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HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La hipertensión arterial (HTA) es uno de los más importantes factores de riesgo
cardiovascular.
Es la responsable de una de cada tres muertes por cualquier causa y una de cada dos
por enfermedades cardiovasculares.
Cuanto mayor es la presión arterial mayor es la probabilidad de de infarto de
miocardio, insuficiencia cardiaca ictus y enfermedad renal. Siendo la responsable de
esta situación más la presión arterial sistólica que la diastólica.
La presencia de otros factores de riesgo cardiovascular multiplica el riego
cardiovascular global es los hipertensos, por lo que es necesario determinar la
presencia de diabetes, dislipemia, hábito tabáquico, obesidad, síndrome metabólico,
hipertrofia ventricular izquierda, afectación renal y enfermedad cardiovascular, para
poder calcular y realizar la intervenciones necesarias en relación a la intensidad de
afectación, como recomienda la Guía de las Sociedades de Hipertensión y
cardiología del año 2007
(CLICK GUIA)
ETIOPATOGENIA
La hipertensión arterial (HTA) tiene la siguiente distribución patogénica como causa de
la enfermedad:
92 – 94% esencial
2 – 3% de origen renal,
0,3% de origen endocrina, y
0,2 % por otra causas.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
La hipertensión arterial (HTA) se define como una elevación continuada y persistente
de la presión arterial por encima de los límites considerados como normales.
NO HAY UNA LINEA DIVISORIA ENTRE HTA NORMAL O ELEVADA, por lo que se han
establecido niveles arbitrarios para definir personas con mayor riesgo de padecer una
complicación cardiovascular o que se beneficiarían del tratamiento médico y, por
tanto, ha de tenerse en cuenta:
Presión diastólica,
Presión sistólica (valora la influencia de la TA sobre la morbilidad cardiovascular),
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Edad,
Sexo,
Raza y,
Co-morbilidad (obesidad, tabaco, sedentarismo, dislipemia, perímetro abdominal)
Clasificación de los niveles de presión de presión arterial. Guías Europeas (2007)
Óptima: <120 / <80
Normal: <130 / <85
Normal alta: 130 -139 / 85 – 89
Hipertensión:
Grado I (leve): 140-159 / 90-99
Grado II (moderada): 160-179 / 100-109
Grado III (grave) : >/= 180 / >/= 110
Hipertensión sistólica aislada: >/= 140 / <90.
Esta clasificación de la tensión arterial es útil para adultos, a partir de los 18 años que,
no utilizan antihipertensivos y no sufren problemas agudos; cuando las presiones
sistólica y sistólica caen en categorías distintas, se utiliza la mayor para la clasificación
global.
Procedimiento para la medición de la presión arterial.
Condiciones
Antes de tomar la tensión el paciente deberá de orinar.
El paciente deberá estar en posición sentada o supina durante 5 minutos antes de
empezar.
Posición del brazo apoyado a nivel del corazón
En los pacientes mayores de 65 años o diabéticos se deberá medir la tensión arterial
en posición de pie tras 2 minutos de ortostatismo.
La Tensión arterial ha de medirse, por lo menos dos veces, separadas por dos minutos,
en dos exploraciones diferentes, usando el brazo donde hayamos hallado la tensión
más alta en la primera visita.
Definiciones de alteraciones en la Hipertensión:
La HTA “de bata blanca” (10-20%) la presenta el grupo de personas cuya tensión
arterial es mayor cuando la mide un profesional en una consulta que cuando la mide
en casa.
En pacientes difíciles de clasificar es útil medir la TA durante un período de 12 a 24
horas mientras el individuo realiza las actividades habituales y durante el sueño: MAPA
(medida ambulatoria de la presión arterial). Aun así el MAPA es el método de
referencia para el diagnóstico y evaluación correcta de los pacientes hipertensos.
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El Hipertenso “lábil” presenta cifras de tensión arterial de modo ocasional pero, no
siempre en el intervalo de HTA.
La Hipertensión Acelerada, se define como el incremento creciente y significativo de la
tensión arterial en un enfermo con HTA previa, acompañado de signos de daño
vascular en el oftalmoscopio sin edema de papila.
CLÍNICA:
La mayoría de los enfermos con hipertensión son asintomáticos y sólo se reconocen en
el curso de una exploración física.
Sí un paciente acude al médico por síntomas, estos suelen incluirse en alguna de estas
tres categorías:
1. Propios del aumento de la presión arterial;
2. Por la vasculopatía hipertensiva y,
3. Propios de la enfermedad de base en caso de hipertensión secundaria.
Propios del aumento de la tensión arterial
La cefalea sólo es característica de la hipertensión grave, suele localizarse en la
región occipital y se manifiesta por la mañana al despertarse y, suele remitir
espontáneamente en el curso de algunas horas;
Otros síntomas son: mareos, palpitaciones, cansancio frecuente e impotencia.
Síntomas que indican afectación vascular
Son: epistaxis, hematuria, visión borrosa por alteraciones retinianas, episodios de
debilidad o mareos por isquemia cerebral transitoria, angina de pecho y disnea
por insuficiencia cardíaca.
Síntomas en relación con la enfermedad de base,
Pueden ser: poliuria, polidipsia, y debilidad muscular causadas por
hipopotasemia sí es por hiperaldosteronismo 2º o aumento de peso, y labilidad
emocional en enfermos de Cushing.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO
Historia clínica:
Los antecedentes familiares de HTA asociado a un aumento intermitente de la tensión
en el pasado sugieren HTA Esencial.
Exploración física:
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Debe incluir valoración del aspecto general, comparación de las tensiones arteriales
en ambos miembros superiores en decúbito y de pie. La elevación de la TA diastólica
al pasar del decúbito a la posición de pie es compatible con la HTA esencial, el
descenso, en ausencia de tratamiento antihipertensivo, sugiere algún tipo de
hipertensión 2ª.
La oftalmoscopia proporciona datos acertados de la duración de la HTA y su
pronóstico (es útil la clasificación de Keith – Wagener – Barrer)
Deben:
Palparse y auscultarse las carótidas (buscar estenosis, obstrucción);
Auscultación cardíaca (buscando datos de HVI, datos de descompensación
cardíaca);
Exploración abdominal, es la auscultación de soplos procedentes de la arteria
renal, el abdomen debe palparse para descartar un aneurisma abdominal o un
aumento del tamaño de los riñones (enfermedad poliquística);
Palparse los pulsos femorales (si están disminuidos o presentan un retraso con
respecto a los radiales debe medirse la TA en MMII).
Laboratorio:
Básico de orina (proteinas, glucosa, sangre),
Sangre: Hematocrito, leucocitos, K+ sérico, creatinina sérica, glucemia en ayunas,
colesterol total, TSH (T3 y T4, si proceden), colesterol total y sus fracciones HDL y LDL y
triglicéridos, calcio y fosfato séricos.
Las exploraciones complementarias deben incluir:
Un Electrocardiograma (EKG),
Un Ecocardiograma (más sensible para definir la presencia de HVI que, constituye
un factor adicional de de riesgo cardiovascular),
Una Radiografía de tórax (alargamiento o dilatación de la aorta).
Y una Medida ambulatoria de la tensión arterial (MAPA)
Las medidas de TA de forma ambulatoria son de utilidad para el diagnóstico de
HTA de “bata blanca” y valorar la TA resistente a los tratamientos, además
constituye un factor pronóstico de eventos cardiovasculares en el futuro así, una
TA >/= 135 mmHg o mayor duplica el riesgo cardiovascular. Sí no hay descenso
nocturno, las lecturas se correlacionan con prevalencia y grave daño orgánico
en sujetos hipertensos.
En el caso de valorar la posibilidad de presentar una hipertensión secundaria
deberemos solicitar, dependiendo de la sospecha
Origen renovascular: gammagrafía renal con isótopos radiactivos, estudios de
flujo con Doppler doble y angiografía;
Feocromocitoma: análisis de orina de 24 horas en busca de creatinina,
metanefrinas y catecolaminas;
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Síndrome de Cushing: prueba de supresión de con DXA o cortisol y creatinina en
orina de 24 horas,
Aldosteronismo 1ario: aldosterona plasmática, índice de actividad de la renina.
VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE HIPERTENSO
La valoración global del riesgo cardiovascular (o probabilidad de presentar un evento
cardiovascular coronario o cerebrovascular) en un periodo de 10 años, normalmente,
se ha convertido en un elemento clave en la prevención primaria de la enfermedad
cardiovascular. Presenta interés porque posibilita una valoración conjunta de los
distintos factores de riesgo cardiovascular y permite la estimación del riesgo para
adaptar la modalidad e intensidad del tratamiento y la periodicidad del seguimiento.
Para ilustrarlo utilizaremos las guías europeas para el manejo de la hipertensión arterial
2007.
GUIA EUROPEA PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2007
Objetivos de presión arterial
Tratamiento individualizado basado en 2
criterios:
Riesgo cardiovascular (RCV)
Cifras de presión arterial
Población general
< 140/90 mm Hg
Diabéticos y pacientes
de riesgo muy alto
< 130/80 mm Hg
Calculo del RCV en base a los factores de riesgo existentes, presencia de lesión orgánica subclínica (LOS) y
patología asociada
Factores de riesgo
Lesión orgánica
subclinica
Diabetes mellitus
Enfermedad CV o
nefropatía establecida
Cifras de Ta sistólica y
diastólica
HVI
electrocardiográfica
(Sokolow-Lyon > 38
mm; Cornell >2440
mm/ms ó HVi
ecocardiográfica*
(IMVI V >125 g/m2, M >
110 g/m2).
Glucemia en ayunas >=
126 mg/dl en
determinaciones
repetidas
Enfermedad
cerebrovascular: ictus
isquémico, hemorragia
cerebral, accidente
isquémico transitorio.
Engrosamiento de la
pared de la carótida
(EIM > 0,9 mm) o placa
Nota: el conjunto de tres
de cinco factores de
riesgo entre
obesidad abdominal,
alteración de la
glucemia en ayunas;
TA >= 130/85 mm Hg,
colesterol-HDl bajo
y TG elevados indica la
presencia de síndrome
metabólico
Cifras de presión diferencial
( en ancianos)
Edad (V>55 años; M >65
años)
Tabaquismo
Dislipemia: CT > 190 mg/dl
ó C-LDL Z 115 mg/dl ó CHDL V < 40 mg/dl, M < 46
mg/dl ó TG > 150 mg/dl
Glucemia en ayunas 103125 mg/dl
Prueba de sobrecarga de
glucosa anormal
Velocidad de la onda
de pulso carotideo
femoral > 12 m/s
Índice de PA de
tobillo/brazo < 0,9
Obesidad abdominal
(perímetro de cintura V >
102, M > 88 cm).
Aumento ligero de la
creatinina plasmática
V 1,3-1,5 mg/dl, M 1,21,4 mg/dl
Antecedentes familiares de
enfermedad CV prematura
(V < 55 años, M < 65 años)
Filtrado glomerular
bajo** (< 60 ml/min
1,73 m2) o
Glucemia después de
una sobrecarga > 198
mg/dl
Cardiopatía: Infarto de
miocardio, angina,
revascularización
coronaria, insuficiencia
cardiaca
Nefropatía: nefropatía
diabética, insuficiencia
renal (creatinina sérica
V > 133, M > 124 umol/l),
proteinuria (> 300 mg/24
h)
Artropatía periférica
Retinopatía avanzada:
hemorragias o
exudados, edema de
papila
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aclaramiento de
creatinina *** < 60
ml/min
Microalbuminuria 30300 mg/24 h o
cociente albuminocreatinina V >= 22;
M>= 33 mg/g de
creatinina.
CV = enfermedad cardiovascular, EIM = espesor de la intima media, M = Mujeres, V =
Varones, * = riesgo máximo con la HVI (hipertrofia del ventrículo izquierdo) concéntrica,
** = fórmula MDRD, *** = fórmula de Cockroft Gault, mayor IMVI (índica de masa del
ventrículo izquierdo) con un cociente de la pared/radio >=0,42
Calculo del riesgo cardiovascular
Otros factores
de riesgo,
Lesión
orgánica
subclínica o
enfermedad.
PAS 120-129 ó
PAD 90-84
Sin otros
factores de
riesgo.
Riesgo medio
1-2 factores de
riesgo.
3 ó más
factores de
riesgo,
Síndrome
metabólico,
Lesión
orgánica
subclínica ó
diabetes
Enfermedad
Cardiovascular
o nefropatía
establecida
Normal
En el límite alto
de la
normalidad
HTA de grado I
HTA de grado 2
HTA de grado 3
PAS 140 – 159 ó
PAD 90-99
PAS 160-179 ó
PAD 100-109
PAS>= 180 ó
PAD > 110
Riesgo medio
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
alto
Riesgo
añadido bajo
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
muy alto
Riesgo
añadido
moderado
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido
muy alto
Riesgo
añadido muy
alto
Riesgo añadido
muy alto
Riesgo añadido
muy alto
Riesgo añadido
muy alto
Riesgo añadido
muy alto
PAS 130-139 ó
PAD 85-89
(Clicar calculadora)
Riesgo bajo, moderado, alto y muy alto alude al riesgo a los 10 años de presentar un
episodio cardiovascular mortal o no mortal. El término “añadido” indica que, en todas
las categorías, el riesgo es mayor que el riesgo medio.
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Individuos de riesgo alto o muy alto
Presión arterial sistólica > 180 mm Hg y/o presión arterial diastólica > 110 mm Hg.
Presión arterial sistólica > 160 mm Hg y/o presión arterial diastólica baja (< 70 mm
Hg).
Diabetes mellitus.
Síndrome metabólico.
Tres factores de riesgo cardiovascular
Una o varias de las siguientes lesiones subclínicas de órgano diana:
Hipertrofia del ventrículo izquierdo electrocardiográfica o ecocardiográfica.
Signos ecográficos de engrosamiento de la pared o presencia de una placa
en carótida.
Aumento de la rigidez arterial.
Aumento moderado de la creatinina plasmática.
Reducción de la filtración glomerular o el aclaramiento de creatinina
estimados.
Microalbuminuria o proteinuria
Enfermedad cardiovascular o renal establecida
TRATAMIENTO
El principal objetivo del tratamiento en los pacientes con hipertensión arterial es reducir
la morbi-mortalidad cardiovascular asociada al aumento de la presión arterial.
Los objetivos de presión arterial en individuos hipertensos son:
Objetivo general del tratamiento antihipertensivo (> de 18 años) PA < 140/90mmHg.
Pacientes < 55 años (intentar alcanzar la PA óptima)
PA < 120/80 mmHg.
Pacientes de alto riesgo
PA < 130/80 mmHg
Diabetes mellitus
Enfermedad renal crónica
Enfermedad cardiovascular (ACV o enfermedad coronaria)
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Pacientes con cifras de proteinuria superior a 1 gramo/día
PA < 125/75 mmHg.
Tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial
Los cambios en el estilo de vida, de manera gradual, deberían ser considerados en
todos los pacientes con tensión normal-alta e hipertensión
Modificaciones en el estilo de vida para el manejo de la hipertensión arterial
Abandono del tabaco
Reducción de peso
Dieta
Rica en frutas, verduras y bajo contenido en grasa saturadas)
Reducción de sal (dieta baja en sal menos de 2,4 gramos/día)
Actividad física (ejercicio aeróbico, caminar ligero 30 minutos al día)
Moderar el consumo de alcohol (máximo 2 bebidas al día)
Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial.
Principios del tratamiento.
El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riego
cardiovascular.
Cualquier fármaco de los cinco grupos principales (diuréticos, betabloqueantes,
calcioantagonistas, IECA y ARA II) es válido para el inicio del tratamiento.
Comenzar el tratamiento con una dosis baja del fármaco elegido.
Planificar una reducción gradual de la presión arterial.
Comprobar la respuesta en un plazo de 4-6 semanas.
En caso de respuesta insuficiente o efectos adversos, se optará por cambiar de
grupo de fármacos.
Utilizar fármacos de acción prolongada que sean eficaces durante 24 horas y en
dosis única diaria.
La elección de un determinado fármaco será individualizada para cada paciente.
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El objetivo terapéutico será alcanzar y mantener los niveles de presión arterial <
140/90 mmHg (en pacientes de riesgo cardiovascular < 130/80 mmHg).
La tasa de respuesta a monoterapia suele ser del 50 %.
La mayoría de los pacientes (por sus niveles de presión arterial o por su riesgo
cardiovascular) van a precisar el uso de combinaciones para alcanzar objetivos de
presión arterial. En estos casos se debe comenzar con combinaciones de dos
fármacos a dosis bajas.
El tratamiento se mantendrá de forma indefinida.
Tratamiento Farmacológico de la hipertensión arterial ante distintas situaciones
clínicas
SITUACIÓN CLINICA
GRUPOS FARMACOLOGICOS
Ictus previo
Diuréticos, Betabloqueantes, Calcioantagonistas,
IECA, ARA II.
Infarto de miocardio previo
Betabloqueantes, IECA, ARA II.
Angor
Betabloqueantes, Calcioantagonistas.
Insuficiencia cardiaca
Diuréticos, Betabloqueantes, Calcioantagonistas,
IECA, ARA II, antialdosteronicos
FA recurrente
ARAII, IECA.
FA permanente
Betabloqueantes, calcioantagonistas (no
dihidrpiridínicos).
Fallo renal/proteinuria
IECA, ARA II, Diuréticos de asa
Arteriopatía periférica
Calcioantagonistas
HTA sitólica aislada (ancianos)
Diuréticos, calcioantagonistas.
Síndrome metabólico
IECA, ARA II, Calcioantagonista
Diabetes mellitus
IECA, ARA II
Embarazo
Calcioantagonistas, metildopa, betabloqueantes
Etnia negra
Diuréticos, Calcioantagonistas.
Glaucoma
Betabloqueantes
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Bibliografía
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2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the
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Sociedad Española de Hipertensión- Liga Española para la lucha contra la Hipertensión
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SEMERGEN DoC. Documentos clínicos SEMERGEN. Área Cardiovascular. Factores de
riesgo cardiovascular. Madrid: Edicomplet; 2008