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Fecha actualización: 20/09/16
Hipertensión arterial esencial
1
JOSÉ Mª ALCAZAR
, ANNA OLIVERAS2, LUIS Mª ORTE MARTÍNEZ3, SARA JIMÉNEZ4, JULIÁN SEGURA5
1
Jefe del Servicio de Nefrología (Jubilado). Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
2. Unidad de Hipertensión Arterial. Departamento de Nefrología. Hospital del Mar. Universidad
Autónoma de Barcelona. Barcelona
3
3. Médico Adjunto. Servicio Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
4
4. F.E.A. Servicio Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
5
2. Unidad de Hipertensión Arterial. Departamento de Nefrología. Hospital Universitario 12 de
Octubre. Madrid
2
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
La Hipertensión Arterial (HTA) es una elevación continua de la presión arterial (PA) por encima de unos límites establecidos,
identiﬁcados desde un punto de vista epidemiológico como un importante factor de riesgo cardiovascular para la población general.
Un gran número de estudios observacionales han demostrado que la morbilidad y mortalidad cardiovascular tiene una relación continua
con las cifras de PA sistólica y diastólica [1] [2], aunque menos signiﬁcativa para los episodios coronarios que para los accidentes
vasculares cerebrales. Sin embargo, en algunos países de Europa, el riesgo de muerte en pacientes con cifras elevadas de PA guarda
relación con los episodios coronarios [3] (European cardiovascular research statistic, 2012).
Tanto las cifras de PA sistólica como diastólica muestran una relación independiente con la insuﬁciencia cardiaca, la arteriopatía
periférica y la insuﬁciencia renal. Por la tanto, la hipertensión arterial se debe considerar un factor de riesgo importante de
enfermedades cardiovasculares [4] [5].
En la (Tabla 1), se establecen las distintas categorías en relación con las cifras de PA. La reciente guía de 2013 de la ESH/ESC [6],
mantiene la misma clasiﬁcación aceptada desde 2003 [7], con pequeñas matizaciones que aparecen a pie de tabla. Con relación a la
guía del Joint National Committee (JNC 7) publicada en 2003 [8], se eliminó el término “prehipertension”, englobándolo en la categoría
de Normal, para todos los pacientes con cifras comprendidas entre 120-129 mmHg de presión sistólica y 80-84 mHg de diastólica.
La hipertensión sistólica aislada ha de graduarse con arreglo a los valores de PA sistólica en los intervalos indicados, siempre que la
presión diastólica sea
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Las diﬁcultades para medir la PA en una persona se derivan por un lado de su gran variabilidad, ya que se modiﬁca por múltiples
situaciones externas e internas del paciente. Y por otro lado, de las limitaciones en la precisión de la medida indirecta, lo que acentúa el
problema.
El diagnóstico de HTA debe basarse en al menos dos determinaciones de PA por visita y como mínimo en 2 ó 3 visitas; en algunos
casos, con cifras de PA muy elevadas, el diagnóstico puede hacerse con la toma efectuada en una sola visita.
El objetivo de este apartado es proporcionar una orientación rápida sobre las diferentes técnicas de medida, sus ventajas, limitaciones
e indicaciones.
Medida de la PA en la consulta
La medida debe hacerse en la consulta con el sujeto en reposo físico y mental. En la (Tabla 2), se recogen las condiciones más
importantes para una correcta lectura.
La mayoría de los sujetos, durante la medida de la PA experimenta una elevación transitoria de la misma; situación conocida como
reacción de alerta o 'fenómeno de bata blanca'. La respuesta es inconsciente y depende en parte del tipo de persona que efectúa la
medida. La reacción de alerta no puede evitarse, pero puede, en muchas ocasiones, reducirse con una técnica más correcta, ya que
tiende a disminuir después de varias tomas repetidas.
Aún siguiendo con estas recomendaciones, entre un 20-25% de los sujetos presenta hipertensión aislada en la consulta (hipertensión de
bata blanca).
El patrón de referencia en la medida de la PA sigue siendo su registro en la consulta mediante aparatos automáticos o semiautomáticos
tipo oscilométrico u auscultatorios, que requieren validación previa [9].
Automedida la presión arterial en el domicilio (AMPA)
La técnica de la AMPA se ha generalizado gracias al desarrollo de dispositivos de medida de la PA que permiten que sea el propio
paciente el que realice la medida en su casa [10].
En la actualidad se reconoce que el registro obtenido con AMPA se correlaciona mejor con la afectación de los órganos diana y la
presencia de factores de riesgo cardiovascular asociados a la hipertensión.
Los aparatos disponibles en el mercado para ser considerados ﬁables deben superar el protocolo establecido por la Sociedad Europea
de Hipertensión [11] [12].
Los dispositivos de muñeca son menos recomendables, con independencia de su ﬁabilidad, debido a la posición del brazo y a la
oclusión incompleta de las arterias del antebrazo; tampoco se recomiendan los aparatos que registran la presión capilar del dedo.
Los valores normales de PA domiciliaria son inferiores a los registrados en la consulta (Tabla 3).
Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)
La MAPApermite obtener un gran número de registros automáticos de la PA a lo largo de todo el día en el medio habitual del enfermo,
incluidos el periodo de sueño nocturno o siesta, y el despertar (Tabla 4). Las cifras obtenidas son también inferiores a las de la consulta
y se aproximan a las de la automedida. El diagnóstico de HTA con MAPA depende del periodo de tiempo considerado para el análisis.
Este método de medida complementa, pero no sustituye, a la información obtenida con una determinación convencional en la consulta.
La MAPA está indicada sobre todo en situaciones especiales (Tabla 5).
RIESGO CARDIOVASCULAR (RCV)
A ﬁnales del siglo XX las cifras de PA solo se tenían en cuenta para el manejo global e indicación del tratamiento. Esta ﬁlosofía de
abordaje cambió a partir de las guías ESH/ESC [6] [7], en las que se preconizó que el diagnóstico y tratamiento de la HTA debía
establecerse después de una correcta cuantiﬁcación del riesgo cardiovascular. A ﬁn de cuentas, la presentación en un mismo enfermo
de cifras elevadas de PA y uno o varios factores de riesgo cardiovascular aumenta de modo signiﬁcativo la morbi-mortalidad
cardiovascular y global. (www.escardio.org).
En la (Tabla 6) se recogen las variables clínicas más frecuentes que se deben utilizar para estratiﬁcar el riesgo cardiovascular. A partir
de estas variables se asigna el riesgo, cualitativo, aproximado de morbimortalidad de origen cardiovascular para los siguientes 10 años
de vida del paciente.
La Guía ESH/ESC de 2013 en su estratiﬁcación del riesgo cardiovascular (Tabla 7) [6] no aporta grandes cambios en relación a la
anterior [7] y suprime la primera columna de presión arterial “Normal” (PAS 120-129 ó PAD 80-84 mmHg). Utiliza los términos de
“riesgo bajo”, “moderado”, “alto” o “muy alto”, que son análogos al grado creciente de riesgo cardiovascular total calculado por el
modelo de Framingham o SCORE (www.escardio.org).
FISIOPATOLOGÍA DE LA HTA
Mecanismos patogénicos de la HTA
La ﬁsiopatología de la HTA esencial es compleja y no completamente conocida, ya que no hay una única causa que dé lugar a la HTA,
sino que son múltiples las vías y mecanismos por los que ésta puede establecerse. El conocimiento de, al menos, los más relevantes y
mejor estudiados, nos permitirá entender un poco mejor el origen de la HTA, los modos de perpetuación de la misma, y por tanto las
posibilidades de prevención y tratamiento.
Utilizando términos hemodinámicos sencillos, los determinantes de la PA vienen proporcionados por la ley de Ohm modiﬁcada por la
dinámica de ﬂuidos (presión = ﬂujo x resistencia), teniendo en cuenta que el ﬂujo sanguíneo depende del gasto cardiaco y la volemia,
mientras que la resistencia está determinada principalmente por el estado contráctil de las pequeñas arterias y arteriolas de todo el
organismo. Estos componentes de la PA están sometidos a un conjunto de mecanismos reguladores, y cada uno de ellos es un
potencial objetivo terapéutico en la HTA. Una elevación mantenida de la PA es el resultado ﬁnal de uno o más mecanismos reguladores,
de la afectación a su vez de múltiples sistemas ﬁsiológicos, los que a través de vías ﬁnales comunes están en el origen de la HTA.
De una forma didáctica, y de acuerdo con lo sugerido por algunos autores como Coﬀman [14], los principales mecanismos patogénicos
de la HTA se podrían agrupar en:
•
Regulación de la excreción de sodio por los riñones.
•
Procesos contráctiles en el árbol vascular.
•
Actividad del sistema nervioso central y del sistema nervioso simpático (SNS).
•
Vías de respuesta inmune e inﬂamatoria.
•
Microambientes cutáneos que afectan la disposición del sodio de la dieta y su impacto sobre el volumen del líquido extracelular.
A continuación se examinan todos estos mecanismos, con la ﬁnalidad de ver la implicación de cada uno de ellos en el proceso de
regulación de la PA y, por tanto, de poder entender como su alteración puede dar lugar al desarrollo y establecimiento de la HTA.
Regulación de la excreción de sodio por los riñones
Hace más de 40 años, Guyton y sus colaboradores [15], señalaron que el riñón podía tener un papel central en el control de la PA. Sus
acciones serían importantes a corto plazo, por la capacidad renal de responder rápidamente con la llamada “natriuresis de presión”, es
decir el rápido incremento en la excreción urinaria de sodio en respuesta a elevaciones de la PA, proporcionando de esta manera un
mecanismo importante para reducir la volemia y devolver las presiones sistémicas a los valores de normalidad con independencia de la
causa inicial de estas elevaciones. A largo plazo probablemente también tenga un papel fundamental, de manera que una función renal
excretora deﬁciente sería un requisito permisivo para el incremento sostenido crónico de la PA. La validez de las hipótesis de Guyton
han sido ampliamente cuestionadas y debatidas, pero en cualquier caso existe evidencia sólida que respalda el papel crucial de los
mecanismos de excreción renal de sodio en el control de la PA. A nivel experimental existen numerosos trabajos que han dado soporte
a esta teoría; así se ha mostrado que el túbulo proximal es un componente clave de un sistema renina-angiotensina intrarrenal
regulado de forma independiente, siendo una fuente de angiotensinógeno y angiotensina II (Ang II) que puede, en consecuencia, inﬂuir
en gran manera en la función de la nefrona y en el control de la PA. Se postula así que en un modelo de HTA dependiente de Ang II, el
riñón mantiene la formación de Ang II intrarrenal, estimula la formación de angiotensinógeno en el túbulo proximal y lo libera a los
segmentos distales de la nefrona, presentando además incremento de renina en el conducto colector y estimulación del enzima
convertidor de angiotensina tubular [16].
Más allá de los estudios experimentales, es importante ver la correlación con lo que sucede a nivel clínico. Así, si se atienen a las
evidencias en la situación más extrema de la HTA, esto es, la HTA resistente, diferentes autores han aportado datos similares,
aseverando que el 90% de estos pacientes tienen un volumen plasmático expandido [17], que dos de cada tres pacientes con HTA
resistente tienen actividad de renina plasmática disminuida [18], o constatando que la mayoría de pacientes con HTA resistente tienen
un consumo de sal más elevado que la población general, con un promedio de ingesta de sal en la dieta superior a los 10 g al día [19].
Una de las evidencias clínicas más recientes la tenemos en el trabajo de Pimenta y col. [20], donde 12 pacientes con HTA resistente
fueron sometidos a un estudio cruzado aleatorizado en el que durante 7 días recibieron una dieta muy pobre en sodio (50 mmol/día) o,
alternativamente, muy rica en sodio (250 mmol/día), y tras un periodo de lavado de 2 semanas recibieron la otra dieta. La
monitorización ambulatoria de PA de 24h mostró una diferencia global de 22.7 mmHg para la PA sistólica diurna y de 9.6 mmHg para la
PA diastólica diurna, siendo la PA más elevada al ﬁnal del periodo de dieta muy rica en sodio. Paralelamente a los cambios en la PA se
objetivó que al ﬁnal del periodo de dieta muy pobre en sodio se producía una disminución del peso corporal, así como del péptido
natriurético cerebral y un incremento en la actividad de renina plasmática, todo ello sugestivo de una reducción en el volumen
intravascular.
Estos y otros estudios sugieren que la reducción en el aporte de sodio por un lado, y la inhibición efectiva de la reabsorción de sodio en
el túbulo proximal renal por otro, podrían ser estrategias terapéuticas útiles para el tratamiento de la HTA.
Procesos contráctiles en el árbol vascular
En clara relación con el punto anterior, y centrándose más en las alteraciones a nivel celular y molecular que podrían resultar del
desequilibrio en el balance del sodio, parece ser que el endotelio podría actuar como un “sensor de sal” que respondería a cambios en
las concentraciones de sodio y de potasio y del ﬂujo transepitelial de estos iones mediante la alteración en la producción de TGF
(transforming growth factor), un factor de crecimiento ﬁbrogénico que modiﬁca la función endotelial y del músculo liso y promueve la
rigidez arterial, así como del óxido nítrico (ON), un vasodilatador que a la vez sirve como un potencial contrarrestador de TGF-, y de
algunas citoquinas derivadas de macrófagos, como VEGF-C (vascular endothelium growth factor-C) y TNF (tumor necrosis factor).
A su vez, las especies reactivas de oxígeno, resultantes del estrés oxidativo que se produce a este nivel, pueden también actuar
directamente sobre el endotelio y el músculo liso vascular y contribuir a la sal-sensibilidad. Todas estas alteraciones modiﬁcarían la
relación entre célula endotelial y célula muscular lisa vascular, favoreciendo el desarrollo de procesos contráctiles del sistema vascular
diferentes al estado basal y que, por tanto, podrían ser determinantes en las alteraciones de la PA [21].
En circunstancias normales, el óxido nítrico (ON) es producido por eNOS (endothelial nitric oxid syntasa) en la célula endotelial
utilizando L-arginina como sustrato y BH4 (tetrahidrobiopterina) como cofactor. En estas condiciones, eNOS es inhibida por ADMA
(asymmetrical dimethylarginine), que a su vez es inhibida por DDAH (dimethylarginine dimethylaminohydrolase). La acción
vasodilatadora de ON se contrarresta por los efectos vasoconstrictores de Ang II y endotelina-1 sobre las células del músculo liso
vascular. Sin embargo, en circunstancias de estrés oxidativo, las especies reactivas de oxígeno interaccionan con: 1) BH4, resultando
en una disminución de la actividad de eNOS y una producción de ON disminuida; 2) DDAH, dando lugar a la acumulación de ADMA e
inhibición de la producción de ON por eNOS; 3) el propio ON, resultando en la producción del radical peroxinitrito y más especies
reactivas de oxígeno. Además, endotelina-1 y Ang II incrementan la producción de especies reactivas de oxígeno vía NADPH oxidasa. El
efecto acumulativo de todos estos factores hace que, en circunstancias de estrés oxidativo, se favorezca la vasoconstricción
[22] (Figura 1).
Ahondando un poco más en los mecanismos potenciales de HTA asociada a la disfunción endotelial, existen publicaciones recientes que
sugieren que en la HTA, además del mencionado aumento en la producción de especies reactivas de oxígeno por parte de la
mitocondria y NADPH oxidasa en el endotelio vascular, también se produce inﬂamación local y sistémica, dando lugar a un incremento
en el factor 3 del complemento activado (C3) y el consiguiente aumento de daño vascular en relación con la inﬂamación y con una
disminución en la actividad de células progenitoras endoteliales. El exceso de estrés oxidativo y de inﬂamación resultantes dará lugar a
disfunción vasomotora endotelio-dependiente. La disfunción endotelial, a su vez, puede empeorar la HTA, perpetuando el círculo vicioso
entre HTA y disfunción endotelial [23] (Figura 2).
Por otro lado, se sabe que el tono vascular está regulado por un número de mediadores hormonales, muchos de los cuales actúan a
través de los receptores acoplados a proteína G y las vías de señalización asociadas a los mismos. Entre ellos se encuentra el receptor
AT1 de angiotensina II. Por vías distintas activan ROCK (Rho-associated protein kinase) en las células del músculo liso vascular, el cual
afecta el tono vascular controlando la fosforilación de cadenas ligeras de miosina [1]. Estos estudios refuerzan la importancia de las vías
vasculares en la patogénesis de la HTA, identiﬁcando su papel crucial pero previamente insospechado en la HTA sodio-dependiente. A
la vez, es importante tener en cuenta que los intermediarios de estas vías deberían considerarse dianas potenciales interesantes para
el tratamiento de la HTA.
Actividad del sistema nervioso central y del sistema nervioso
simpático (SNS)
Aunque en su momento se creyó que el sistema nervioso simpático (SNS) sólo ejercía un control minuto a minuto sobre el sistema
circulatorio y no tenía ningún papel en la patogénesis de la HTA, este concepto es erróneo. Existen actualmente pocas dudas de que los
nervios simpáticos renales son fundamentales tanto en la patogénesis de la HTA experimental como de la HTA esencial, a través de sus
acciones sobre la liberación de renina, la tasa de ﬁltración glomerular y la reabsorción tubular renal de sodio [24] [25]. En la (Figura 3)
se pueden ver de forma muy esquematizada algunos de los mecanismos y mediadores más importantes que intervienen en la génesis
de la HTA debida a hiperactividad del SNS.
El ﬂujo nervioso simpático central se origina en el centro vasomotor localizado en los núcleos del tronco cerebral, desde donde se
transmite a todos los vasos sanguíneos. El núcleo del tracto solitario en el tronco cerebral es la clave que regula el tono autónomo;
recibe y procesa las señales procedentes de la periferia y modula los ﬂujos simpático y parasimpático. Las ﬁbras nerviosas simpáticas
salen de la columna vertebral a través de los nervios espinales. Las ﬁbras nerviosas postganglionares siguen el trayecto del suministro
arterial a sus órganos diana, donde las neuronas se ramiﬁcan y desarrollan varicosidades que contienen gránulos. El principal
neurotransmisor nervioso simpático, la norepinefrina (NE), puede ser liberado en cada varicosidad y afectar las células diana uniéndose
a los receptores α- y β-adrenérgicos post-sinápticos. El tono simpático en los órganos terminales está controlado por el ﬂujo simpático
regional. El SNS contribuye al control de la PA mediante variaciones en el gasto cardíaco, las resistencias vasculares periféricas y la
función renal.
Estas acciones del SNS sobre el control cardiovascular normal se producen tanto a corto como a largo plazo. En la regulación a corto
plazo de la PA, están implicados múltiples mecanismos entre los que cabe destacar el sistema baroreceptor arterial, los baroreceptores
cardiopulmonares y el sistema quimioreceptor El control de la PA a largo plazo, el que más nos interesa aquí, se produce en sujetos
sanos especialmente a través de la regulación del balance entre sal y agua a través de los efectos del SNS sobre la secreción de renina
y la reabsorción tubular renal de sodio. La alteración de la función renal es probablemente un requisito previo indispensable en el
desarrollo de los distintos estados hipertensivos. El balance entre sodio y agua es esencial para el control a largo plazo de la PA.
Diversas alteraciones a nivel renal pueden favorecer le persistencia de una PA elevada para mantener este equilibrio. Existen distintas
formas de disfunción renal que pueden contribuir al desarrollo del estado hipertensivo, como el aumento de la resistencia vascular
renal, el incremento en la retención de sodio y agua, y la liberación elevada de renina, catecolaminas u otras sustancias vasoactivas. La
extensa inervación simpática del riñón parece ser importante en la regulación ﬁsiológica de las distintas funciones renales. Así, el
aumento de la actividad simpática nerviosa renal da lugar a vasoconstricción renal, con descenso de la tasa de ﬁltración glomerular y
ﬂujo sanguíneo renal, y aumento de la resistencia vascular renal; incremento en la reabsorción tubular renal de sodio y agua a través
de la nefrona; y aumento en la liberación renal de renina y NE. DiBona G. [26],describió cómo aumentos graduales en la actividad
nerviosa simpática renal regulan los tres principales neuroefectores renales, esto es, las células granulares yuxtaglomerulares
contenedoras de renina, el túbulo y la vasculatura de resistencia arterial. De esta manera, la inervación simpática renal podría ser el
intermediario fundamental entre el SNS y el riñón en la HTA. Esta hipótesis se ha visto reforzada por el resultado de estudios realizados
tanto en modelos experimentales de hipertensión en animales como en humanos, en los que se ha demostrado que existe un aumento
en la actividad del sistema simpático renal antes o al inicio de la HTA, así como que la denervación renal [27] (aferente y eferente al
mismo tiempo) previene o atenúa la HTA (Figura 4).
No hay que olvidar que el SNS está implicado en la ﬁsiopatología de otros trastornos, además de la HTA. Así, la hiperactividad simpática
se ha relacionado con los trastornos del metabolismo hidrocarbonado, con la obesidad, con el estrés mental o con el síndrome de apnea
obstructiva del sueño (SAOS), entre otros. En algunos casos los mecanismos patogénicos pueden ser bidireccionales entre estos
trastornos y la hiperactividad simpática, como en el caso de la obesidad, y el origen y la perpetuación de la HTA puede encontrarse en
ambos. En la (Figura 5) se apuntan algunas de las posibles vías por las que la hiperactividad simpática y la HTA se relacionan entre ellas
y con estas enfermedades. Otras veces se desconoce el mecanismo exacto por el que se produce la hiperactividad del SNS, como sería
el posible origen genético de la misma.
Las vías de respuesta inmune e inﬂamatoria
La posible implicación de los sistemas inmunitario e inﬂamatorio en la patogénesis de la HTA está todavía poco estudiada. Sin embargo,
algunos investigadores describen el posible papel de la inmunidad adaptativa en la HTA [28]. Así, en esta hipótesis de trabajo se
propone que, en primer lugar, los estímulos hipertensivos, como Ang II, la sal y las especies reactivas de oxígeno, afectarían el sistema
nervioso central, los riñones y el sistema vascular. Como ya se ha comentado, los efectos de Ang II y la sal tienen sus acciones
predominantes incrementando el ﬂujo aferente simpático e, indirectamente, afectando el riñón y los vasos, dando lugar a la retención
de sodio y agua y a vasoconstricción. Esto daría lugar a HTA leve, con valores de PA sistólica de aproximadamente 135 mmHg (prehipertensión). Este ambiente pre-hipertensivo favorecería la formación de neo-antígenos que serían procesados por células
presentadoras de antígenos y que llevarían a la activación de células T. Las células T activadas inﬁltrarían los vasos y riñones,
favoreciendo la disfunción endotelial, la vasoconstricción y retención de sal y agua subsiguientes y, en último término, la HTA severa.
Microambientes cutáneos que afectan la disposición del sodio de la dieta y su impacto
sobre el volumen líquido extracelular
Guyton propuso que el sodio se disponía en un modelo consistente en tres compartimentos, el intracelular, y los espacios intravascular
e intersticial, comprendiendo estos dos últimos la mayor parte del ﬂuido extracelular. Presumiblemente, los volúmenes de los espacios
intravascular e intersticial estarían en equilibrio. Puesto que el sodio es un catión mayor en el ﬂuido extracelular, el déﬁcit en la
excreción de sodio llevaría directamente a una expansión del mismo, promoviendo el incremento de la PA. Recientemente, algunos
estudios sugieren que el intersticio de la piel sería otro compartimento distinto para la distribución del sodio, actuando como un
reservorio dinámico que tamponaría el impacto de la acumulación de sodio sobre el volumen intravascular y la PA. El exceso de sal en
la dieta llevaría a una acumulación de sodio en el intersticio subdérmico a concentraciones hipertónicas a través de interacciones con
proteoglicanos. A su vez, los macrófagos serían estimulados por este estado hipertónico, secretando VEGF-C (vascular endothelium
growth factor – C) para promover la expansión de los vasos linfáticos, los cuales amortiguarían y, por tanto, contrarrestarían, el
incremento de PA [29].
Resumen
Se han revisado a grandes rasgos los principales mecanismos que conducen a la HTA, principalmente la regulación de la excreción
renal de sodio, los procesos contráctiles de los vasos arteriales que regulan el tono de los mismos, y la actividad del sistema nervioso
simpático. En este capítulo se apunta también alguna otra línea de investigación que puede complementar estos mecanismos ya
conocidos, como podrían ser las vías inmunológica e inﬂamatoria, así como la posibilidad de que existan reservorios subdérmicos para
la sal que ofrecerían otra vía para la regulación de la PA. Se debe tener en cuenta que la HTA es generalmente multifactorial, por lo que
en un mismo individuo encontraremos la implicación de todos o varios de esos mecanismos en mayor o menor grado. La posibilidad de
identiﬁcar el mecanismo patogénico predominante en un sujeto determinado parece fundamental para dirigir mejor la estrategia
terapéutica. En cualquier caso, la coexistencia de estos mecanismos, cuando no se consigue contrarrestar de forma adecuada y con la
precocidad necesaria, acaba dando lugar a cambios estructurales de remodelado vascular, que pueden ser responsables en último
término de la perpetuación de la HTA (Figura 6).
GENÉTICA
En la inmensa mayoría de los casos (95%), la HTA no depende de una causa única, sino que es de origen poligénico y multifactorial.
Muy pocos casos de HTA tienen como causa la mutación de un gen único.
Hasta el momento se han identiﬁcado unos 150 loci cromosómicos que alojan genes directa o indirectamente relacionados con la
hipertensión [30] [31]. Estos genes codiﬁcan proteínas que actúan en varios de los mecanismos ﬁsiopatológicos determinantes de la
hipertensión: reabsorción de sodio y volemia, contractibilidad miocárdica, resistencias vasculares. Los genes más importantes son los
relacionados con el sistema renina-angiotensina-aldosterona, y también los que intervienen en el manejo renal de sodio.
El gen del angiotensinógeno se ubica en el cromosoma 1, y puede presentar alguna variante (polimorﬁsmos) en su secuencia
de nucleótidos en un porcentaje variable de la población que resultan en un polipéptido levemente distinto; las formas más
comunes son M235T y T174M. Ambas diferencias se hallan en diversas poblaciones y se relacionan con mayor incidencia de
HTA en quienes las portan.
La presencia del alelo M235T conﬁere un riesgo relativo de sufrir infarto de miocardio.
El gen que codiﬁca renina está también en el cromosoma 1, en un locus diferente al del angiotensinogeno. En este sistema
interviene el gen del receptor de renina, llamado ATP6AP2, que se ubica en el cromosoma X. La renina unida a su receptor
induce un ritmo de formación de angiotensina I cuatro veces mayor que la que produce la renina soluble. Al mismo tiempo, la
estimulación de la renina activa los genes ERK1 y ERK2 que se relacionan con obesidad y con hipertroﬁa cardiaca.
El gen ECA tiene dos posibles variantes: I (inserción) o D (deleción), referidos a la presencia o ausencia de un fragmento de 287
pares de bases en el intrón 16 del gen. La presencia del alelo D se relaciona con mayor actividad plasmática de la ECA,
especialmente en homocigotos DD. Este genotipo (DD), representa un factor de riesgo para enfermedad coronaria y accidente
cerebro vascular.
La angiotensina II interactúa con dos tipos de receptores de la superﬁcie celular, tipo 1 y 2, codiﬁcados por los genes AGTR1 y
AGTR2; el primero es más importante, ya que su expresión más aumentada produce hipertroﬁa miocárdica e hipertensión.
El gen de la aldosterona (CYP11B2), con el polimorﬁsmo 344C/T aumenta la incidencia de hipertensión y de riesgo de infarto
cerebral.
El gen ADD1 situado en el cromosoma 4p, codiﬁca una proteína llamada aducina, que se encuentra en la membrana celular;
interviene en el cotrasporte Na-K-Cl y la Na-K-ATPasa e incrementa la reabsorción de sodio a nivel renal. El polimorﬁsmo G460W
del gen de la aducina 1 es más frecuente en la población hipertensa que en la normotensa. Se ha observado que algunos
pacientes hipertensos con este polimorﬁsmo, tienen mayor respuesta hipotensora a la restricción de sodio y a los fármacos
diuréticos.
Aunque múltiples genes han sido implicados, ninguno ha sido claramente involucrado en la patogenia de la HTA esencial. Un posible
mecanismo es la implicación de varios genes en el manejo renal de sodio; este tipo de sujetos tendrían diﬁcultad en la excreción renal
de sodio, lo que llevaría a una expansión del volumen extracelular e hipertensión arterial a largo plazo.
A diferencia de estas alteraciones poligénicas se han descrito formas monogénicas de hipertensión. El perﬁl de estos pacientes es de
edad muy joven, incluso niños y adolescentes con cifras bajas de potasio. Ejemplo de ello son: el Hiperaldosteronismo familiar tipo
1 y 2; el síndrome de exceso de mineralcorticoides; y el síndrome de Liddle.
CLÍNICA DE LA HIPERTENSIÓN
La HTA es un proceso dinámico que puede desencadenar repercusión vascular y visceral a múltiples niveles, lo que conlleva diferentes
grados de expresión clínica. Este extenso abanico de síntomas y signos en el hipertenso, lo reﬁeren pacientes que, a veces, sólo tienen
en común la elevación de la presión arterial. Desde un punto de vista didáctico, la revisión de las manifestaciones clínicas de la HTA se
debe abordar teniendo en cuenta la asociación o no de complicaciones, y/o los síntomas colaterales al empleo de fármacos.
Clínica en la HTA esencial no complicada
La HTA leve, grado 1, así como la HTA con cifras más elevadas, pero no complicada, suelen cursar de modo totalmente asintomático. Su
diagnóstico es en la mayoría de las ocasiones casual, de ahí que se haya etiquetado a la HTA como el “asesino silencioso”.
De toda la sintomatología atribuible a la hipertensión, el síntoma más constante es la cefalea, que aparece en el 50% de los pacientes
que conocen su enfermedad y en el 18% de la población hipertensa que la ignora. La forma de presentación es persistente, con
localización frontal y occipital (en casco), que en ocasiones despierta al sujeto en la primera hora de la mañana. La cefalea no parece
guardar ninguna relación con las cifras de presión arterial; sin embargo, la prevalencia de la cefalea disminuye con el control de la
presión arterial, independientemente del fármaco utilizado.
La presencia simultánea de palpitaciones, molestia torácica, mareo, aturdimiento, etc. suele ser inespecíﬁca y reﬂejaría cuadros de
ansiedad asociados.
La incidencia de HTA es más elevada en pacientes con apnea obstructiva del sueño. Suelen ser sujetos obesos que reﬁeren
somnolencia diurna, frecuentes ronquidos nocturnos y sueño irregular.
De igual forma, los pacientes con clara obesidad (IMC >30) y aumento del perímetro abdominal, además de la alteración del perﬁl
metabólico, suelen tener cifras elevadas de presión arterial [6] [7].
Clínica en la HTA complicada
La mayoría de los síntomas y signos signiﬁcativos que reﬁere el hipertenso son debidos a la afectación acompañante de los órganos
diana, y su intensidad guarda relación directa con el grado de esta repercusión visceral. En general, las manifestaciones clínicas de la
HTA pueden tener un sustrato hipertensivo o aterosclerótico según el tipo de complicaciones, aunque lo más frecuente es encontrar
patología mixta, lo que puede dar lugar a una sintomatología abigarrada [32] [33].
Repercusión cardiaca
La HTA produce hipertroﬁa ventricular, que puede conducir a disfunción sistólica, asintomática en su comienzo, pero que en su
evolución tórpida puede cursar clínicamente con episodios de insuﬁciencia cardiaca congestiva.
El desarrollo de aterosclerosis de los vasos coronarios condicionará la aparición de cardiopatía isquémica clínica, que se manifestará por
ángor o infarto agudo de miocardio. Todo este sustrato patológico facilitará la aparición de arritmias supraventriculares o ventriculares,
con sintomatología variable desde palpitaciones leves hasta síncope, e incluso muerte súbita.
Hipertroﬁa ventricular izquierda(HVI): la detección de HVI en la población hipertensa se asocia a un aumento de la incidencia de
morbilidad y mortalidad cardiovascular. La prevalencia de HVI aumenta con la edad y supera el 50% en la población hipertensa leve o
moderada.
Enfermedad coronaria: El aumento de la incidencia de isquemia miocárdica en el paciente hipertenso, puede resultar de un disbalance
entre las necesidades metabólicas del ventrículo izquierdo y un ﬂujo coronario inadecuado. El ángor o angina de pecho, deﬁnida como
dolor precordial precipitado por el ejercicio, el ambiente o el estrés, es considerado como la manifestación clásica de la isquemia
miocárdica.
Arritmias: La ﬁbrilación auricular es la arritmia supraventricular que más se correlaciona con la HVI. La frecuencia de extrasístoles
ventriculares complejos aumenta con la intensidad de la HVI. La predisposición a arritmias ventriculares guarda más relación con los
cambios estructurales de las ﬁbras miocárdicas.
Repercusión en vasos arteriales
Las grandes arterias, carótidas, aorta y sector iliaco pueden afectarse en la población hipertensa. Desde el punto de vista clínico, la
sintomatología isquémica está en relación directa con el territorio y grado de afectación, siendo la claudicación intermitente la más
común [34], y la más grave la disección aórtica, en el seno de una emergencia hipertensiva.
Enfermedad vascular periférica(EVP): se correlaciona directamente con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular. En la actualidad
se utiliza el índice tobillo-brazo (cociente entre la presión arterial sistólica registrada a nivel del maléolo y en la arteria humeral) para
identiﬁcar la afectación vascular. Con dicha metodología se reﬁere EVP en el 5% de la población hipertensa.
Disfunción eréctil: aparece clínicamente en el contexto de la disfunción endotelial hipertensiva. Es frecuente en sujetos con
hipertensión arterial por encima de 60 años, bien a causa del propio daño endotelial o secundario a los fármacos hipotensores. Existen
varios estudios que revisan la prevalencia de problemas sexuales en el hipertenso, con un rango que va desde el 7,6-44,2% en
pacientes sin tratamiento y del 9,0-57,9% en hipertensos tratados.
Repercusión cerebral
Entre las repercusiones más frecuentes de la HTA sobre el sistema nervioso central, con manifestaciones clínicas especíﬁcas y origen
de discapacidad neurológica residual, destacan:
Isquemia cerebral transitoria: La sintomatología se traduce en un déﬁcit focal transitorio, de predominio motor o sensitivo, en el
territorio de la arteria carótida o vertebrobasilar, con debilidad, parestesia, disfasia, disartria o diplopía. Sus causas más
frecuentes son estenosis o trombosis arteriales por placas ateroscleróticas.
Infartos cerebrales: El 50% se producen en pacientes hipertensos, y la sintomatología que producen es variable dependiendo
de su localización y extensión.
Infartos lacunares: Representan el 15-20% de las lesiones cerebrales isquémicas y no son especíﬁcas de la hipertensión. Dado
que las lesiones son pequeñas y localizadas en profundidad no suelen ser sintomáticos. Su repetición (infartos lacunares
múltiples) desencadena demencia vascular.
Hemorragias cerebrales: Suponen el 10-15% de los ictus y su principal factor etiológico es la acción directa de la HTA. El cuadro
clínico depende de la localización especíﬁca y de las manifestaciones secundarias de la hipertensión intracraneal.
Hemorragias subaracnoideas: La causa más frecuente de forma espontánea, es una hemorragia cerebral con apertura al
sistema ventricular o al espacio subaracnoideo. En otras ocasiones, son rupturas de aneurismas saculares, que aparecen en
pacientes hipertensos en un 30%.
ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE HIPERTENSO
Una vez conﬁrmado el diagnóstico de HTA el estudio posterior del hipertenso debe dirigirse a:
Establecer la severidad de la HTA.
Detectar y cuantiﬁcar la presencia de factores de riesgo cardiovascular.
Valorar el grado de repercusión visceral presente.
Descartar la existencia de causas secundarias de HTA.
Estudio básico del paciente hipertenso
Anamnesis dirigida: además de realizar una anamnesis completa, como en cualquier paciente, hay que hacer especial hincapié en el
interrogatorio sobre los siguientes aspectos [35] [36]:
Antecedentes familiares de HTA, enfermedad renal (riñón poliquístico), enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica
prematura, accidente cerebrovascular), diabetes mellitus, gota.
Antecedentes o síntomas actuales de enfermedad coronaria, insuﬁciencia cardiaca, ictus o enfermedad vascular periférica y
presencia de patología relacionada con riesgo cardiovascular (RCV) elevado (diabetes, dislipemia, obesidad, gota).
Evaluación cuidadosa de los factores relativos al estilo de vida: consumo de sal, grasas y alcohol, cuantiﬁcación de tabaquismo
y actividad física, aumento de peso desde el comienzo de la vida adulta.
Factores personales, psicosociales y ambientales que pudieran inﬂuir en la evolución, cumplimiento y respuesta al tratamiento
antihipertensivo (ansiedad, entorno familiar y laboral, forma de preparación de las comidas, capacidad para leer instrucciones,
necesidad de cuidadores, etc.). Se debe preguntar también si el paciente ronca, sobre todo en presencia de HTA refractaria,
signo clave en el despistaje del síndrome de apnea del sueño.
Síntomas relacionados con posibles causas secundarias de HTA: patología renal, endocrina, consumo de fármacos/sustancias
(anticonceptivos orales, AINEs, esteroides, ciclosporina, eritropoyetina, vasoconstrictores nasales, anfetaminas, cocaína, regaliz,
carbenoxolona).
Historia previa de HTA, situación en el tiempo del comienzo de la misma, tratamientos antihipertensivos prescritos y efectos
secundarios, si los hubiere, y grado de control de la tensión arterial obtenido.
Exploración física: deberá ser completa, debiendo destacarse los siguientes puntos:
Medida de la PA en decúbito o sentado y en bipedestación, con la metodología anteriormente comentada. En pacientes jóvenes
hay que ampliar la toma de presión arterial a ambos brazos.
2
Medidas antropométricas: talla (T), peso (P) e índice de masa corporal (IMC= P [en kg]/T [en m], existiendo si IMC ≥ 25, y
obesidad si ≥ 30) y perímetro abdominal (valores normales: hombre < 102 cm; mujer < 88 cm).
Lesiones cutáneas de neuroﬁbromatosis o vasculitis.
Cuello: palpación y auscultación de carótidas, exploración tiroidea, y valoración de la presión venosa yugular.
Auscultación cardiaca (ritmo, frecuencia, soplos, extratonos) y pulmonar (crepitantes, broncoespasmo).
Abdomen: masas (riñones poliquísticos) y soplos abdominales.
Extremidades: edema, pulsos periféricos y soplos.
Déﬁcit en pares craneales o pérdida de fuerza y/o sensibilidad.
Fondo de ojo (retinopatía grados I a IV).
Exploraciones complementarias básicas,encaminadas a completar el perﬁl de RCV, detectar la presencia o ausencia de lesión en
órganos diana, y a buscar una posible HTA secundaria. Aunque es objeto de debate, como mínimo deben solicitarse en el estudio
sistemático:
Analítica de sangre: hemograma elemental, creatinina, glucemia en ayunas, ácido úrico, colesterol (total, HDLc y LDLc),
triglicéridos e ionograma. La creatinina es una medida poco precisa de la función renal, pero permite estimar el aclaramiento de
creatinina e identiﬁcar a pacientes con disminución del ﬁltrado glomerular y aumento del RCV.
Analítica de orina: microalbuminuria/ proteinuria, y sedimento urinario.
Electrocardiograma
En determinadas circunstancias, es recomendable ampliar estas exploraciones con: radiografía de tórax; ecografía abdominal (valorar
tamaño de siluetas renales); ecocardiografía (en HTA refractaria, repercusión clínica cardiaca o sospecha de hipertroﬁa ventricular
izquierda); índice tobillo/brazo; prueba de tolerancia a la glucosa (si glucemia basal > 100 mg/dl); MAPA y/o AMPA; estudios más
especíﬁcos en búsqueda de una causa secundaria de la HTA. No está demostrada la utilidad de generalizar la determinación de proteína
C reactiva u otros marcadores inﬂamatorios vasculares.
Búsqueda de afectación subclínica de órganos diana
La detección de RCV o lesiones en órganos diana en una fase previa a la aparición de clínica, y la consiguiente posibilidad de
intervención precoz, conlleva la posibilidad de inﬂuir sobre el curso continuo de la enfermedad vascular. Por ello, y según la
disponibilidad de cada equipo diagnóstico, es recomendable incorporar los siguientes métodos en la ampliación del estudio básico del
hipertenso:
Microalbuminuria o “albuminuria de bajo grado”: es un marcador precoz de riesgo para desarrollar no solo enfermedad renal
clínica (proteinuria y/o insuﬁciencia renal), sobre todo en nefropatía diabética, sino también enfermedad y mortalidad cardiovascular.
En el hipertenso, la microalbuminuria predice la aparición de episodios cardiovasculares y mortalidad incluso en niveles por debajo de
los considerados normales.
Se deﬁne como microalbuminuria a valores entre 30-300 mg/24 horas (30 - 299 mg/gr creatinina, en muestra de orina de primera hora
de la mañana), conﬁrmados en al menos 2 de 3 determinaciones consecutivas, separadas por 2-3 meses, y en ausencia de factores con
efecto conocido sobre la determinación urinaria de albúmina (infección urinaria, insuﬁciencia cardíaca congestiva, ejercicio, ﬁebre,
deﬁciente control glucémico, ﬂujo vaginal, etc.). La tira Micral-test, puede ser de gran utilidad para una detección sistemática.
2
Estimación de la ﬁltración glomerular: La enfermedad renal crónica (ERC) deﬁnida como ﬁltrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m o
presencia de daño renal (albuminuria, hematuria, alteraciones histológicas o de pruebas de imagen) de forma persistente durante al
menos 3 meses, es un factor de riesgo vascular independiente, aditivo, tratable y potencialmente prevenible. El riesgo de
morbimortalidad cardiovascular aumenta con el estadio evolutivo de la ERC y es muy superior al riesgo de progresión a insuﬁciencia
renal avanzada per se. Por lo tanto, es recomendable su detección y control en el contexto de la valoración y manejo global del riesgo
vascular. Además, el conocimiento de la función renal en hipertensos con ERC oculta permitirá evitar la iatrogenia, sobre todo en la
asociación no controlada de fármacos que retienen potasio (IECAs, ARAII, diuréticos ahorradores de potasio, AINEs, betabloqueantes).
La determinación de creatinina sérica no debe ser utilizada como único parámetro para evaluar la función renal. La estimación del
ﬁltrado glomerular (FG) a través de ecuaciones es el mejor índice disponible en la práctica clínica para evaluar la función renal. La
medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora la estimación con fórmulas, salvo en los
casos de: peso corporal extremo (IMC < 19 kg/m2 ó > 35 kg/m2), alteración importante en la masa muscular (amputaciones, pérdida de
masa muscular, enfermedades musculares o parálisis), insuﬁciencia renal aguda, embarazo, hepatopatía grave, edema generalizado o
ascitis.
Ecocardiografía: proporciona mayor sensibilidad que el electrocardiograma para detectar hipertroﬁa ventricular izquierda, aportando
además otros muchos datos que predicen mejor el RCV en el hipertenso, como la función sistólica ventricular izquierda, la fracción de
eyección, y el llenado diastólico del ventrículo izquierdo.
Eco-doppler carotídeo, con determinación del grosor íntima-media, y la presencia y tipo de placa aterosclerótica a nivel de la
bifurcación y/o carótida interna. Estas alteraciones son frecuentes en hipertensos no tratados y sin lesión en órganos diana, lo que
permite una mejor estratiﬁcación del riesgo. A diferencia del índice tobillo-brazo, que se correlaciona muy bien con clínica
aterosclerótica periférica o coronaria establecida, el grosor íntima-media carotideo permite detectar cambios más tempranos.
Velocidad de la onda del pulso carotídeo-femoral, que proporciona un evaluación general no invasiva y exacta de la rigidez
arterial, y tiene un valor predictivo independiente para mortalidad cardiovascular o de cualquier causa, ictus y episodios coronarios en
hipertensos esenciales no complicados.
Fondo de ojo, única exploración en la que se pueden visualizar de modo directo las arteriolas. Bien por observación directa, o
mediante fotografía retiniana digitalizada, el estrechamiento arteriolar focal o general y la presencia de cruces venosos (grados 1 y 2 de
Keith-Wagener) pueden preceder a la aparición de lesión visceral en la HTA.
Resonancia magnética cerebral, útil en la detección de lesiones cerebrales asintomáticas, como son pequeños infartos lacunares,
microhemorragias y lesiones de sustancia blanca, frecuentes en la población general, pero con una prevalencia aumentada en el
hipertenso, en el que se asocian a un mayor riesgo de ictus, deterioro cognitivo y demencia.
SEGUIMIENTO DEL HIPERTENSO
En la fase de inicio del tratamiento, el hipertenso debe ser visitado con frecuencia (p. ej. cada 2-4 semanas) con el ﬁn de educarlo sobre
la signiﬁcación de la HTA y el RCV, reforzar el cumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas, y ajustar o modiﬁcar las dosis de los
fármacos en función del control de la presión arterial o la aparición de efectos secundarios.
En pacientes bien controlados y con un RCV bajo se pueden efectuar revisiones con una periodicidad semestral, acortando este periodo
de modo individualizado, en función de las cifras tensionales o la comorbilidad asociada (enfermedades crónicas, complicaciones
cardiovasculares o presencia de factores de riesgo).
Toda revisión debe tener como objetivo el mantener un adecuado control de todos los factores de RCV reversibles y valorar el estado de
las lesiones orgánicas y, por lo tanto, debe incluir: medida de la presión arterial, peso e IMC, perímetro abdominal, frecuencia cardiaca,
cumplimiento terapéutico, efectos secundarios y posibles complicaciones, determinaciones analíticas básicas, y refuerzo de medidas de
educación sanitaria (tabaco, alcohol, sobrepeso y vida sedentaria).
DERIVACIÓN DEL HIPERTENSO A UNIDADES ESPECIALIZADAS
En determinadas circunstancias se aconseja enviar al hipertenso a una Unidad Especializada para completar el estudio o seguimiento,
sobre todo en:
Sospecha de HTA secundaria
Hipertensión refractaria
Hipertensión maligna
Hipertensión de aparición súbita
Complicaciones orgánicas severas asociadas
Indicación de técnicas no disponibles
TRATAMIENTO
La HTA constituye hoy día un problema de salud pública de primera magnitud, tanto por su elevada prevalencia como por el incremento
asociado de complicaciones cardiovasculares y renales. De hecho, se ha identiﬁcado como el principal factor de riesgo asociado a
mortalidad y la tercera causa de discapacidad. Un dato adicional sobre la relevancia de la HTA como problema de salud pública es el
incremento estimado de su prevalencia en los próximos años. Concretamente, en el año 2000 la prevalencia de HTA en la población
adulta era del 26.4%. Se estima que en 2025 esa prevalencia será del 29.0%. En cifras absolutas, este incremento supondrá pasar de
los 972 millones de hipertensos en 2000 a 1.560 millones en 2025 en todo el mundo, lo que supone un aumento aproximado del 60%
[37].
Esta elevada prevalencia de la HTA no sería un problema si la mayor parte de los pacientes hipertensos mostrará un adecuado control.
Nada más lejos de la realidad.
En 2004, Wolf-Maier et al [38], comparaban el porcentaje de pacientes hipertensos diagnosticados, tratados y controlados en diversos
países europeos, entre ellos España, EE.UU. y Canadá. Dicho trabajo mostraba que, en población entre 35 y 64 años, el 66% de los
hipertensos en EE.UU. tenía sus niveles de presión arterial por debajo de 160/95 mmHg, frente a un 49% en Canadá y un 23-38% en
Europa. Cuando el control tensional se deﬁnía por niveles de presión por debajo de 140/90 mmHg, esos porcentajes eran del 29% en
EE.UU., 17% en Canadá, y no llegaba al 10% en Europa.
En nuestro país se han realizado numerosos estudios que analizan el grado de control de la HTA. En cohortes de pacientes hipertensos
atendidos en centros sanitarios, los porcentajes de control se han incrementado progresivamente, tal como muestran los distintos
cortes transversales del estudio Controlpres [10]. El último corte de dicho estudio realizado en 2003 mostraba un porcentaje de
hipertensos tratados y controlados del 38.8%, lo que suponía un incremento del 25% en el grado de control en un periodo de 9 años.
Igualmente, el estudio PRESCAP ha analizado el grado de control de los pacientes hipertensos atendidos en Atención Primaria en tres
cortes transversales realizados en 2002, 2006 y 2010, observando unos porcentajes de control del 36.1%, 41.4% y del 46.3%,
respectivamente [39].
De forma similar, se ha descrito el porcentaje de pacientes hipertensos tratados y controlados atendidos en unidades especializadas en
hipertensión [40]. El estudio CLUE mostró que dicho porcentaje era del 42%. Debe señalarse que todos los estudios citados deﬁnen el
control de la hipertensión como unos niveles de presión arterial inferiores a 140 mmHg de presión sistólica e inferiores a 90 mmHg de
diastólica. Obviamente, al analizar los subgrupos de pacientes de mayor riesgo, como por ejemplo los diabéticos, y utilizar una
deﬁnición de control más estricta (<130/80 mmHg), los porcentajes observados disminuyen de forma marcada.
Sin duda, el control de la hipertensión arterial ha mejorado de forma paralela al desarrollo y disponibilidad de nuevos grupos de
fármacos antihipertensivos (Tabla 8). En este artículo se revisan los avances conseguidos en el control de la hipertensión arterial, en los
que el uso de fármacos antihipertensivos ha tenido un papel clave, y las futuras opciones terapéuticas dirigidas a mejorar más aún
dicho control tensional [41].
Grupos de fármacos antihipertensivos Diuréticos
Los diuréticos fueron uno de los primeros grupos de fármacos antihipertensivos que se desarrollaron. Inicialmente se prescribían a dosis
más elevadas; más recientemente se emplean a dosis más bajas en el tratamiento de la HTA, hecho que contribuye a minimizar sus
efectos secundarios. La (Tabla 9) recoge las dosis recomendadas y la duración de acción de los diuréticos. Los diuréticos se diferencian
por su estructura química y por el lugar de acción principal en la nefrona. Las tiazidas actúan en la porción inicial del túbulo
contorneado distal. Si hay cierto grado de insuﬁciencia renal (creatinina plasmática superior a 1.5 mg/dl o ﬁltrado glomerular inferior a
40 ml/min), es probable que el efecto de las tiazidas sea escaso, por lo que se requerirán diuréticos de asa, cuya acción se realiza en la
rama ascendente del asa de Henle. Por su parte, los diuréticos ahorradores de potasio actúan en la porción terminal del túbulo
contorneado distal e inicio del túbulo colector.
Tiazidas
Las tiazidas actúan inhibiendo el cotransporte sodio-cloro en la membrana luminal del segmento inicial del túbulo contorneado distal,
donde se reabsorbe el 5-8% del sodio ﬁltrado. Por todo ello, disminuyen el volumen de líquido extracelular y plasmático, y desciende el
gasto cardiaco. Además, aumentan notablemente la eliminación de potasio porque, al incrementar la carga de sodio en el túbulo distal,
aumenta su posibilidad de intercambio con potasio. Por último, y a diferencia de los diuréticos de asa, reducen la eliminación urinaria
de calcio.
Las tiazidas administradas en monoterapia tienen una eﬁcacia antihipertensiva similar a la de otros antihipertensivos [42]. Los sujetos
de raza negra y los ancianos responden mejor a los diuréticos que los pacientes de otras razas o más jóvenes, posiblemente porque
tienen menor sensibilidad a la renina. Los diuréticos potencian los efectos de todos los antihipertensivos [43], debido a la disminución
del volumen circulante. Aparte de su acción hipotensora, inhiben la secreción tubular de ácido úrico en el túbulo contorneado proximal,
produciendo hiperuricemia. Además, reducen la tolerancia a la glucosa, por lo que favorecen la hiperglucemia. Este fenómeno se
relaciona con la reducción de la secreción de insulina o el bloqueo parcial de la utilización de glucosa.
Las reacciones adversas de las tiazidas derivan fundamentalmente de sus acciones renales: hiponatremia, hipocloremia,
hipomagnesemia e hipopotasemia. La más frecuente es la hipopotasemia, acompañada de alcalosis metabólica. Dicha hipopotasemia
puede en ocasiones favorecer la aparición de arritmias ventriculares y muerte súbita. También se aumenta la incidencia de
hiperuricemia, que puede acompañarse de crisis gotosas. Igualmente, se ha descrito que pueden producir hiperlipidemia,
especialmente a dosis elevadas, superiores a 50 mg de hidroclorotiazida. Asimismo, la disfunción eréctil puede ser más frecuente con el
uso de diuréticos que con otros fármacos.
La dosis diaria recomendada de tiazidas se ha ido reduciendo progresivamente, desde cifras tan elevadas como 200 mg/día de
hidroclorotiazida en los años sesenta, a 12.5-25 mg en la actualidad. En los hipertensos con buena función renal, la mayor parte del
efecto antihipertensivo se obtiene con estas dosis, con menos efectos secundarios.
Bloqueantes de la Aldosterona
La aldosterona es un mineralocorticoide que provoca HTA cuando está presente en cantidades excesivas, lo que constituye el síndrome
de hiperaldosteronismo primario (ver Hipertensión secundaria). El bloqueo de esta hormona ha adquirido relevancia en la medicina
clínica, tanto por la reducción de presión arterial como por otros efectos organo protectores a nivel cardiaco, cerebral, renal y vascular.
La espironolactona se ha utilizado en monoterapia para tratar la hipertensión arterial. También como ahorrador de potasio en
combinación con una tiazida. Constituye el tratamiento principal para el hiperaldosteronismo secundario a hiperplasia suprarrenal. Más
recientemente, se ha observado que controla eﬁcazmente a pacientes con hipertensión resistente [44]. Por su parte, la eplerenona
tiene un efecto antihipertensivo similar a los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina o los antagonistas del calcio.
Ahorradores de Potasio
Tanto amilorida como triamtereno inhiben de forma directa la reabsorción de sodio por los canales de sodio epiteliales en el túbulo
distal renal. Al no tener un potente efecto natriurético, se utilizan casi exclusivamente en asociación con tiazidas que, al liberar más
sodio en los lugares de acción de los ahorradores de potasio, aumentan su efecto ahorrador y, al mismo tiempo, contrarrestan la
hipopotasemia inducida por la tiazida.
La amilorida se ha utilizado también como tratamiento médico del hiperaldosteronismo primario en pacientes que no toleraban los
bloqueantes de aldosterona y en el síndrome de Liddle. Sus efectos secundarios más frecuentes son las náuseas, ﬂatulencia y
exantema, y el más grave la hiperpotasemia.
Inhibidores adrenérgicos
Betabloqueantes
Los betabloqueantes constituyen el segundo grupo de antihipertensivos después de los diuréticos. Producen una inhibición competitiva
de los receptores betaadrenérgicos, lo que conlleva una disminución de la presión arterial a través de diversos mecanismos, como la
reducción del gasto cardiaco, la disminución de la liberación de renina, reducción de ﬂujo nervioso simpático central, bloqueo
presináptico que inhibe la liberación de catecolaminas y una probable disminución de la resistencia vascular periférica.
Desde la aparición del propranolol, este grupo de fármacos antihipertensivos ha crecido de forma considerable. Estos fármacos se
pueden clasiﬁcar en función de su selectividad relativa por los receptores β1 cardiacos, la presencia de actividad simpaticomimética
intrínseca, y su liposolubilidad (Tabla 10).
Todos los betabloqueantes antagonizan de forma competitiva los receptores β1 cardiacos, pero varían en su grado de bloqueo de
receptores β2 extracardiacos. Se admite que una mayor cardioselectividad se acompaña de menos efectos extracardiacos, si bien
ningún betabloqueante es cardioselectivo puro. La actividad simpaticomimética intrínseca, también conocida como actividad agonista
parcial, puede asociarse clínicamente a ciertos beneﬁcios clínicos, como menos bradicardia, menos broncoespasmo, menos descenso
del ﬂujo sanguíneo periférico y menos alteración del perﬁl lipídico. Por último, la mayor liposolubilidad se relaciona con una mayor
facilidad de captación y metabolismo en el hígado. Los menos liposolubles presentan una vida media más larga y una acción más
duradera.
La mayor parte de los betabloqueantes, administrados a las dosis recomendadas, presentan una eﬁcacia antihipertensiva similar.
Además de su efecto antihipertensivo, existen varias indicaciones especíﬁcas para los betabloqueantes, como la enfermedad coronaria,
la insuﬁciencia cardiaca congestiva [45] y la miocardiopatía hipertróﬁca obstructiva.
Los efectos secundarios más frecuentes en los pacientes tratados con betabloqueantes son la astenia, disminución de la capacidad de
esfuerzo, ganancia de peso, disminución de la sensibilidad a la insulina, aparición de diabetes, aumento de los triglicéridos y descenso
del colesterol HDL. Además, en pacientes diabéticos, el bloqueo beta enmascara los síntoma de una hipoglucemia y retrasa su
recuperación. Otros efectos secundarios descritos son depresión, disfunción sexual, deterioro cognitivo y empeoramiento de la
vasculopatía periférica y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Alfabloqueantes
El bloqueo de los receptores alfa vasculares produce vasodilatación, más arteriolar que venosa, e hipotensión mantenida. Los
alfabloqueantes no selectivos, fenoxibenzamina y fentolamina, se utilizan casi exclusivamente en el tratamiento médico del
feocromocitoma. El bloqueo selectivo de los receptores α1 postsinápticos es el efecto principal de la prazosina, compartido con
doxazosina y terazosina. La prazosina tiene una vida media de 3 horas, mientras que doxazosina y terazosina, al ser menos
liposolubles, tienen una acción más prolongada.
La eﬁcacia antihipertensiva de doxazosina y terazosina es similar a la de otros grupos de fármacos antihipertensivos, como los
diuréticos, betabloqueantes, inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina o calcioantagonistas. La dosis inicial debe ser de
1-2 mg, con un aumento progresivo, debido al efecto hipotensor de la primera dosis, si bien las formulaciones de liberación prolongada
han minimizado este efecto secundario.
Además de su efecto antihipertensivo, doxazosina, tamsulosina y terazosina mejoran los síntomas de la hipertroﬁa benigna de próstata.
Por otra parte, se ha comprobado que los alfabloqueantes mejoran el perﬁl lipídico y la sensibilidad a la insulina.
Los efectos secundarios más frecuentes de los alfabloqueantes son la cefalea, somnolencia y astenia. Además, favorecen la retención
de volumen, por lo que se recomienda el uso combinado con un diurético. Precisamente este efecto motivó que en el estudio ALLHAT se
suspendiera la rama de tratamiento activo con doxazosina, justiﬁcando este hecho en un aumento de los casos de insuﬁciencia
cardiaca, lo que ha limitado el uso posterior de dicho fármaco [46].
Alfa-beta-bloqueantes
Cabe destacar aquí el labetalol, en el que predomina el bloqueo de los receptores alfa-1 y el carvedilol, con menos efecto sobre alfa-1,
pero con gran capacidad vasodilatadora directa por la generación de óxido nítrico.
El bloqueo combinado alfa y beta del labetalol se acompaña de un descenso de la PA, secundaria a la disminución de la resistencia
vascular periférica. El labetalol se utiliza como antihipertensivo administrado a dosis iniciales de 100 mg dos veces al día, con una dosis
máxima diaria de 1200 mg. También se utiliza en el tratamiento de las urgencias hipertensivas y la hipertensión durante el embarazo.
Por su parte, el carvedilol se utiliza principalmente en la insuﬁciencia cardiaca y, en menor medida, como antihipertensivo. El carvedilol
produce una vasodilatación dependiente de la liberación de óxido nítrico en el endotelio. Se utiliza a dosis iniciales de 6.25 mg dos
veces al día, con una dosis máxima de 25 mg cada 12 horas.
El efecto secundario más frecuente de labetalol es la hipotensión ortostática sintomática, especialmente durante el tratamiento inicial a
dosis elevadas.
Agonistas centrales
La metildopa fue el fármaco más utilizado después de los diuréticos en la década de los sesenta y setenta, hasta la entrada de los
betabloqueantes. La metildopa es el derivado alfametilado de la dopa, el precursor natural de la dopamina y la noradrenalina. Su
mecanismo de acción consiste en la formación de metilnoradrenalina, que actúa como un potente agonista de los receptores
adrenérgicos alfa en el sistema nervioso central [47]. Su efecto hipotensor se alcanza a las cuatro horas después de una dosis, y puede
persistir parcialmente hasta 24 horas. El tratamiento se debe iniciar con 250 mg dos veces al día, con una dosis máxima diaria de 3000
mg. En pacientes con insuﬁciencia renal hay que reducir la dosis a la mitad. Su uso principal en la actualidad es la hipertensión durante
el embarazo. La hipotensión postural y la retención hidrosalina son sus efectos secundarios más frecuentes, seguidos por la alteración
de la función reticuloendotelial y una serie de alteraciones inmunitarias, que cursan con ﬁebre y disfunción hepática, entre otros
muchos.
La clonidina actúa a nivel central en los receptores alfa-2 y los receptores de imidazolina. Tras su administración oral, su efecto
antihipertensivo se inicia a los 30 minutos, con un máximo a las 2-4 horas, y una duración del efecto de 8-12 horas. La dosis inicial
puede ser de 0.075 mg dos veces al día, con una dosis máxima diaria de 1.2 mg. Se utiliza habitualmente en dosis horarias múltiples de
0.1-0.2 mg. Sus efectos secundarios más importantes son la sedación y la sequedad de boca. Si se suspende bruscamente se puede
producir un síndrome de rebote o de supresión de la medicación, que reﬂeja el restablecimiento rápido de la secreción de
catecolaminas suprimida durante el tratamiento.
Vasodilatadores directos
La hidralazina produce una relajación del músculo liso de las arteriolas periféricas, reduciendo la resistencia vascular y la PA. Además,
induce vasodilatación arteriolar al evitar la oxidación del óxido nítrico. Junto con la vasodilatación periférica, se produce un aumento de
la frecuencia cardiaca, del volumen sistólico y del gasto cardiaco. La dosis de inicio es de 25 mg dos veces al día, con una dosis máxima
diaria de 200 mg. Sus efectos secundarios más importantes se deben a la activación simpática reﬂeja, una reacción pseudolúpica y a
trastornos inespecíﬁcos. Destacan la cefalea, rubefacción y la taquicardia, que pueden minimizarse con el uso de un inhibidor
adrenérgico. También puede producir anorexia, nauseas, vómitos y diarrea, parestesias, temblor y calambres musculares.
Por su parte, el minoxidil es más potente que la hidralazina, tiene una acción más duradera, e induce diversas reacciones por
vasodilatación arteriolar directa en un grado también mayor. Requiere el uso asociado de diuréticos de asa y bloqueantes adrenérgicos.
El minoxidil produce una relajación del músculo liso mediante la apertura de canales de potasio sensibles a ATP. Se administra a dosis
única diaria entre 2.5 y 80 mg. Su efecto secundario más frecuente es el hirsutismo, relacionado con su efecto vasodilatador y no con
efectos hormonales. También produce expansión del volumen de líquido corporal y, en un 3% de los tratados con minoxidil, se produce
derrame pericárdico.
Antagonistas del calcio
Los antagonistas del calcio se utilizaron inicialmente como antianginosos en los años setenta, y como antihipertensivos en los ochenta.
Es una clase de fármacos muy heterogénea, en la que podemos separar tres grupos: una benzotiazepina, el diltiazem; una
fenilalquilamina, el verapamil; y el amplio grupo de las dihidropiridinas, con diferencias importantes en su estructura y efectos
cardiovasculares (Tabla 11) y (Tabla 12). Aunque sus principales efectos antihipertensivos están mediados por el bloqueo de los canales
de calcio de tipo L, en los últimos años se han ido describiendo otros subtipos de canales de calcio, por los que los antagonistas del
calcio presentan diferente grado de especiﬁcidad [48].
Aunque las principales diferencias se observan entre los antagonistas del calcio dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos, también se
han descrito diferencias relevantes entre los primeros. Una de las diferencias más importantes es la duración de su acción. Los más
antiguos presentan acción más corta, y se describieron descensos bruscos de la presión arterial, que no se observaban con los de
duración de acción más prolongada. Este fenómeno se solventó con la aparición de sistemas de liberación especiales. En conjunto, su
eﬁcacia antihipertensiva es similar y aportan una protección frente a episodios cardiovasculares equivalente a la de otros grupos, con la
excepción del desarrollo de insuﬁciencia cardiaca. No obstante, su comprobada eﬁcacia antihipertensiva, su neutralidad metabólica y
su fácil combinación con otros grupos, sitúan a los antagonistas del calcio como una herramienta de gran utilidad en el tratamiento de
la hipertensión arterial [49] [50].
Los efectos secundarios de los antagonistas del calcio están relacionados con su efecto vasodilatador: cefalea, rubefacción, edema
maleolar. La (Tabla 13) muestra los diferentes efectos secundarios de los antagonistas del calcio. Los efectos asociados a la
vasodilatación son más frecuentes con las dihidropiridinas, especialmente el edema maleolar, que no depende de retención hídrica y,
por tanto, no mejora con diuréticos. La utilización de las dihidropiridinas de última generación, con mayor lipoﬁlia, se asocia con una
menor incidencia de dicho edema. Asimismo, el uso combinado de una dihidropiridina con un fármaco que bloquee el sistema reninaangiotensina-aldosterona también minimiza el edema asociado a la vasodilatación [50]. También se ha descrito hiperplasia gingival,
especialmente con la administración de dihidropiridinas.
Inhibidores del enzima de conversión
El primer inhibidor de la ECA (IECA) fue la teprotida, que disminuía los niveles de presión arterial tras su administración intravenosa, y el
primer IECA eﬁcaz por vía oral, el captopril. Desde entonces, se han desarrollado diferentes IECA, que pueden clasiﬁcarse en tres
subgrupos según su estructura química, ya que se diferencian en el ligando del ion zinc de la ECA: sulﬁdrilo, carboxilo y fosforilo.
También presentan diferencias en su dosiﬁcación, duración de acción y vía de eliminación (Tabla 14).
El mecanismo responsable de la disminución de la presión arterial por los IECA es la reducción de la concentración de angiotensina II
circulante, con la consiguiente disminución de la vasoconstricción inducida por ella. No obstante, se ha descrito un fenómeno de escape
de angiotensina II, en parte debido a la liberación de más renina, libre del mecanismo de retroalimentación y la existencia de vías no
clásicas de síntesis de angiotensina.
Hoy día los IECA constituyen uno de los grupos de fármacos antihipertensivos más prescritos, tanto en monoterapia como en
combinación, especialmente con hidroclorotiazida y con antagonistas del calcio. Además de su indicación para el tratamiento de la
hipertensión arterial, los IECA se han recomendado en los pacientes con enfermedad coronaria diagnosticada, tanto hipertensos como
no hipertensos, debido a los resultados favorables de los estudios HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) y EUROPA (European
Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril), en los que bien ramipril o perindopril mostraron reducciones signiﬁcativas de las
complicaciones cardiovasculares. Asimismo, se han recomendado en pacientes postinfarto de miocardio, y en la insuﬁciencia cardiaca
congestiva. Por otra parte, también se han utilizado con éxito en el retraso de la progresión de la lesión renal en pacientes con
nefropatía (ver Insuﬁciencia renal crónica).
El efecto secundario más frecuente de los IECA es una tos seca, no productiva. También pueden producir broncoespasmo. Se ha
descrito una incidencia de estos efectos secundarios del 12.3% y del 5.5% respectivamente [51]. Este efecto secundario es más
frecuentes en ancianos, mujeres y en la raza negra. Se supone que el mecanismo de la tos es un aumento de la bradiquinina,
secundario a la disminución de su degradación por la inhibición de la ECA. Los IECA también pueden producir angioedema en un
0.1-0.2% de los pacientes, habitualmente en un plazo de horas. El 10% de los pacientes tratados con IECA sufren hiperpotasemia,
consecuencia de una disminución de la perfusión renal, de la producción de aldosterona y de la función tubular renal. Asimismo, puede
observarse un incremento a corto plazo de la creatinina plasmática de hasta un 30% en los primeros meses de utilización de IECA, que
no suele requerir la suspensión del fármaco. Un mayor deterioro de la función renal puede producirse en presencia de insuﬁciencia
cardiaca congestiva, hipovolemia o estenosis bilateral de arterial renal. Otros efectos secundarios son la interferencia con la
eritrocitosis, leucopenia, disgeusia y exantema. Los IECA están contraindicados en el segundo y tercer trimestre del embarazo por
producir daño y muerte fetal.
Antagonistas de los receptores de angiotensina
El primer antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA), la saralasina, mostró su capacidad para disminuir la presión arterial
incluso antes que los IECA. No obstante, su uso se limitó al ámbito experimental ya que sólo estaba disponible por vía intravenosa.
Los antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II desplazan a ésta del receptor especíﬁco, antagonizando todos sus efectos
conocidos, con una disminución de la resistencia periférica. Su eﬁcacia antihipertensiva es similar, si bien algunos requieren la
administración de dos dosis al día debido a su corta vida media (Tabla 15). Los ARA se pueden combinar con otros fármacos
antihipertensivos para incrementar el efecto de reducción de la presión arterial.
Además de su eﬁcacia antihipertensiva, los ARA se han utilizado con éxito en estudios de nefroprotección de pacientes diabéticos tipo 2
, pacientes hipertensos con hipertroﬁa ventricular izquierda y pacientes con insuﬁciencia cardiaca.
Los ARA presentan el perﬁl de tolerabilidad más favorable de todos los grupos de antihipertensivos, ya que es superponible a placebo.
La incidencia de tos es muy inferior a la observada con IECA, aunque se ha descrito algún caso de angioedema. También se ha descrito
hiperpotasemia, más frecuente en pacientes con insuﬁciencia renal previa, o deterioro de la función renal, sobre todo en pacientes con
deterioro de la perfusión renal. Al igual que los IECA, los ARA están contraindicados durante el embarazo.
Inhibidores directos de renina
La angiotensina II es el principal efector del sistema renina-angiotensina. Se sintetiza a partir de la transformación del angiotensinógeno
en angiotensina I, reacción mediada por una peptidasa, más conocida como renina. La inhibición de la renina ha sido motivo de
investigación desde hace años, si bien se ha visto limitada por la ausencia de fármacos activos por vía oral. El primer representante de
este grupo de fármacos es aliskiren, un inhibidor no peptídico selectivo de la renina, activo por vía oral, que bloquea el sistema reninaangiotensina en su fase inicial, en la conversión de angiotensinógeno a angiotensina I. Aliskiren tiene un perﬁl farmacocinético
favorable, en el que destaca su larga vida media y su elevado índice TP. Se administra en una dosis única de 150-300 mg al día [53]. Su
eﬁcacia antihipertensiva es similar a la de otros grupos farmacológicos, y su perﬁl de tolerabilidad es similar a placebo, con la
excepción de la aparición de diarrea, descrita con dosis superiores a las disponibles en práctica clínica. No obstante, su uso se ha visto
muy reducido tras la publicación de los resultados del estudio ALTITUDE, en el que se observó que añadir aliskiren a una terapia
estándar con IECA o ARA2, en pacientes diabéticos tipo 2 con alto riesgo cardiovascular y renal no reducía dicho riesgo en comparación
con placebo, e incluso se relacionaba con una mayor tasa de complicaciones [54].
Otros fármacos en fase de experimentación
Existen varios fármacos en fases avanzadas de investigación, como los antagonistas de la endotelina o los inhibidores de la
vasopeptidasa. En concreto, los antagonistas de la endotelina han demostrado su capacidad para inhibir la vasoconstricción inducida
por ésta, si bien tienen un efecto antihipertensivo débil. No obstante, en pacientes con hipertensión y diabetes se ha objetivado la
presencia de una elevada concentración de endotelina plasmática. Esto ha llevado a postular el posible beneﬁcio del bloqueo de los
receptores de endotelina en estos pacientes con hipertensión resistente. En ese sentido, la administración de darusentán 50 mg/día
añadido a la medicación antihipertensiva previa en pacientes con hipertensión resistente se acompaña de una disminución signiﬁcativa
de la presión arterial clínica y ambulatoria [55].
Por su parte, el principal representante de los inhibidores de la vasopeptidasa fue el omapatrilato, que inhibía simultáneamente la
endopeptidasa y la ECA y que tuvo que ser retirado, por un incremento de la incidencia de angioedema, cuando ya se encontraba en
una fase muy avanzada de su desarrollo [56]. También se ha descrito como estrategia terapéutica eﬁcaz el doble bloqueo de la
endopeptidasa y del receptor AT1 de angiotensina. El ejemplo más representativo de dicha opción es el LCZ696, que ya ha demostrado
su utilidad en pacientes con hipertensión arterial leve-moderada. En la actualidad se están investigando otros fármacos de este grupo,
especialmente el SLV-306, que, al inhibir simultáneamente la enzima de conversión de endotelina y la endopeptidasa neutra, causa
vasodilatación y disminución de la presión arterial.
Objetivos del tratamiento antihipertensivo
El objetivo principal del tratamiento del paciente hipertenso es alcanzar la máxima reducción del riesgo de morbilidad y mortalidad
cardiovascular a largo plazo. Esto requiere un tratamiento de todos los factores de riesgo reversibles identiﬁcados, como el tabaquismo,
la dislipidemia, la obesidad abdominal y la diabetes, así como el tratamiento apropiado de las enfermedades clínicas asociadas y de la
elevación de la PA.
La PA debe reducirse de forma general a valores inferiores a 140/90 mmHg en todos los pacientes hipertensos. La reducción de la
presión arterial por debajo de 130/80 mmHg en los pacientes diabéticos (ver Nefropatia diabética) y en aquellos pacientes de riesgo
alto o muy alto, así como en los que presentan enfermedades clínicas asociadas (ictus, infarto de miocardio, insuﬁciencia renal) ha sido
motivo de controversia en los últimos años [35] [57], debido a la publicación de diversos trabajos que no mostraban beneﬁcios
asociados a dicha reducción. No obstante, la American Diabetes Association [58] recomienda un objetivo de presión arterial sistólica
inferior a 130 mmHg en pacientes diabéticos jóvenes. Por su parte, la última edición de las guías KDIGO sobre Evaluación y Manejo de
la insuﬁciencia renal crónica (ver Insuﬁciencia renal crónica), se recomienda un objetivo de control tensional general ≤140/≤90 mmHg
si el cociente albúmina/creatinina es < 30mg/g. Si dicho cociente es ≥ 30mg/g, se sugiere un objetivo más estricto ≤130/≤80 mmHg
[59]. Para alcanzar con mayor facilidad estos objetivos de control, el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse antes de que se
desarrolle una lesión cardiovascular signiﬁcativa.
Tratamiento antihipertensivo Cambios del estilo de vida
Las modiﬁcaciones del estilo de vida deben instaurarse en todos los pacientes, incluidos los que tienen una presión arterial normal alta
y los que necesitan tratamiento farmacológico. El objetivo es reducir la PA, controlar otros factores de riesgo y trastornos clínicos y
reducir el número de dosis de fármacos antihipertensivos que luego se podrían tener que utilizar. Las medidas de estilo de vida sobre
las que hay amplio acuerdo para la reducción de la presión arterial o el riesgo cardiovascular, y que se deben considerar en todos los
pacientes aparecen recogidas en la (Tabla 16).
Abandono del consumo de tabaco
El tabaquismo causa un aumento agudo de la PA y la frecuencia cardiaca, que persisten durante más de 15 min después de fumar un
cigarrillo. Es probable que el mecanismo sea una estimulación central y de las terminaciones nerviosas del sistema nervioso simpático
que originan un aumento de las catecolaminas plasmáticas paralelo al aumento de la presión arterial.
El tabaquismo es un potente factor de riesgo cardiovascular y, probablemente, dejar de fumar sea el cambio del estilo de vida más
efectivo para la prevención de un gran número de enfermedades cardiovasculares. Por tanto, a los hipertensos fumadores se les debe
recomendar que abandonen el consumo de tabaco. Cuando sea necesario, cabe considerar la administración sustitutiva de nicotina o
un tratamiento farmacológico coadyuvante.
Moderación del consumo de alcohol
La relación entre el consumo de alcohol, los valores de PA y la prevalencia de la hipertensión es lineal en las poblaciones. El alcohol
atenúa los efectos del tratamiento con fármacos antihipertensivos, pero este efecto es al menos parcialmente reversible en 1-2
semanas al moderar el consumo de alcohol. Diversos estudios sobre la reducción del consumo de alcohol han mostrado una reducción
signiﬁcativa de la presión arterial sistólica y diastólica. A los varones hipertensos que consumen alcohol se les debe aconsejar que
limiten este consumo a no más de 20-30 g de etanol al día.
Restricción de sodio
El consumo de sal en la dieta contribuye a elevar la presión arterial y a la prevalencia de la hipertensión. La reducción del consumo de
sodio en 80-100 mmol (4,7-5,8 g de cloruro sódico) al día, respecto a un consumo inicial de alrededor de 180 mmol (10,5 g de cloruro
sódico) reduce la presión arterial en una media de 4-6 mmHg, aunque con una gran variabilidad entre distintos pacientes. La restricción
de sodio puede tener un efecto antihipertensivo superior si se combina con otras recomendaciones relativas a la dieta y puede permitir
una reducción de las dosis y el número de fármacos antihipertensivos. El efecto de la restricción de sodio en la presión arterial es mayor
en los individuos de raza negra, los de mediana edad y los ancianos, así como en los individuos con hipertensión, diabetes mellitus o
enfermedad renal crónica, es decir, los grupos que tienen menor capacidad de respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Otros cambios de la dieta
En la última década, se ha planteado que un aumento del consumo de potasio y un patrón de alimentación basado en la dieta DASH
(una dieta rica en frutas, hortalizas y productos lácteos con poca grasa, y con un contenido reducido de colesterol, grasas saturadas y
grasas totales) tiene también un efecto de reducción de la presión arterial. Se debe aconsejar a los pacientes hipertensos que
consuman más frutas y hortalizas (4-5 raciones ó 300 g de hortalizas al día) y más pescado y reduzcan el consumo de grasas saturadas
y colesterol.
Reducción del peso corporal
Es bien sabido que el peso corporal está directamente relacionado con la PA y que el exceso de grasa corporal predispone a un
aumento de los niveles de PA. La reducción del peso corporal reduce la PA en los individuos obesos y tiene efectos beneﬁciosos sobre
otros factores de riesgo asociados, como la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus, la hiperlipidemia, la hipertroﬁa ventricular
izquierda y la apnea obstructiva durante el sueño. Una reducción de peso modesta, con o sin reducción del sodio, puede prevenir la
hipertensión en los individuos con sobrepeso que tienen una presión arterial normal, y puede facilitar una reducción escalonada de la
medicación e incluso su suspensión.
Dado que en individuos de mediana edad, el peso corporal presenta a menudo un aumento progresivo (0,5-1,5 kg al año), la
estabilización del peso puede considerarse también un objetivo que es útil alcanzar.
Ejercicio físico
La falta de actividad física es un predictor potente de la mortalidad cardiovascular, independiente de la PA y otros factores de riesgo. El
ejercicio de resistencia aerobio dinámico reduce la presión arterial sistólica y diastólica en reposo en 3,0/2,4 mmHg y la presión arterial
ambulatoria diurna en 3,3/3,5 mmHg. La reducción de la presión arterial en reposo es más pronunciada en el grupo de pacientes
hipertensos (–6,9/–4,9 mmHg) que en los normotensos (–1,9/–1,6 mmHg). Así pues, a los pacientes sedentarios se les debe recomendar
que realicen ejercicio de intensidad moderada de manera regular, por ejemplo, 30-45 min/día. El tipo de ejercicio debe ser
principalmente una actividad física de tipo continuo (caminar, correr, nadar) [60].
Tratamiento farmacológico
Elección de los fármacos antihipertensivos
El gran número de ensayos aleatorizados del tratamiento antihipertensivo, tanto para comparar un tratamiento activo con placebo
como para comparar diferentes pautas de tratamiento basadas en compuestos distintos, conﬁrman que: a) los principales efectos
beneﬁciosos del tratamiento antihipertensivo se deben a la reducción de la presión arterial en sí, y son en gran parte independientes de
los fármacos utilizados, y b) los diuréticos tiazídicos (así como clortalidona e indapamida), los betabloqueantes, los antagonistas del
calcio, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina
(ARA) pueden reducir suﬁcientemente la PA y causar una disminución signiﬁcativa e importante de los episodios cardiovasculares. Así
pues, todos estos fármacos son adecuados como tratamiento antihipertensivo de inicio y de mantenimiento en monoterapia o en
ciertas combinaciones de ellos. Cada una de las clases recomendadas puede tener ciertas propiedades, ventajas y limitaciones
especíﬁcas, de manera que los médicos puedan elegir los más apropiados en cada paciente individual (Tabla 17) y (Tabla 18).
De manera general, la elección o la evitación de determinados fármacos debe tener en cuenta diversos factores: a) la experiencia
previa, favorable o desfavorable, de cada paciente con una determinada clase de compuestos, tanto en relación con la reducción de la
PA como en cuanto a los efectos secundarios; b) el efecto de los fármacos en los factores de riesgo cardiovascular en relación con el
perﬁl de riesgo cardiovascular de cada paciente; c) la presencia de lesiones subclínicas de órganos, enfermedad cardiovascular clínica,
enfermedad renal o diabetes, d) la presencia de otros trastornos que pueden limitar el uso de determinadas clases de fármacos
antihipertensivos; e) la posibilidad de interacciones con fármacos utilizados para otros trastornos del paciente, y f) el coste de los
fármacos, ya sea para el propio paciente, o para el sistema de salud. Sin embargo, las consideraciones de coste no deben predominar
nunca sobre la eﬁcacia, la tolerancia y la protección del paciente individual. Los médicos deben dar preferencia a los fármacos que
tienen un efecto de larga duración y una capacidad documentada de reducir eﬁcazmente la presión arterial durante 24 h con una sola
administración diaria. La simpliﬁcación del tratamiento mejora su cumplimiento, mientras que un control efectivo de la presión arterial
durante las 24 h tiene una importancia pronóstica adicional a la del control de la presión arterial en la consulta [61].
Esquema terapéutico: Monoterapia versus combinación de fármacos
El tratamiento puede iniciarse con un solo fármaco, que debe administrarse inicialmente a una dosis baja. Si no se controla la presión
arterial, puede utilizarse una dosis plena del fármaco inicial o puede pasarse a un fármaco de una clase diferente. Este enfoque de
«monoterapia secuencial» puede permitir identiﬁcar el fármaco al que cada paciente concreto responde mejor en cuanto a eﬁcacia y
tolerabilidad. Sin embargo, aunque la tasa de pacientes respondedores (reducción de la presión arterial sistólica y diastólica ≥ 20 y ≥
10 mmHg, respectivamente) a cualquier fármaco en monoterapia es de aproximadamente un 50%, la capacidad de cualquier fármaco
utilizado solo de alcanzar el objetivo de presión arterial (< 140/90 mmHg) no supera un 20-30% del total de la población hipertensa,
excepto en los individuos con hipertensión de grado 1.
En la mayor parte de los ensayos, la combinación de dos o más fármacos ha sido la pauta de tratamiento más ampliamente utilizada
para reducir la PA de manera efectiva y alcanzar el objetivo predeterminado. Se ha observado que el uso de un tratamiento combinado
es necesario aún con más frecuencia en los pacientes diabéticos, renales y de alto riesgo, y en general siempre que se pretenda
obtener valores de presión arterial más bajos. La posibilidad de un tratamiento con 2 fármacos como alternativa a la monoterapia como
abordaje terapéutico de primera elección tiene las siguientes ventajas: a) al utilizar la combinación, tanto el primero como el segundo
fármaco pueden administrarse a dosis bajas, con las que es mucho más probable evitar efectos secundarios, en comparación con una
monoterapia a dosis plenas; b) se puede evitar la frustración de una búsqueda repetitiva y sin resultado de monoterapias efectivas en
pacientes con valores de presión arterial muy altos o con lesiones de órganos; c)
la simpliﬁcación del tratamiento optimiza el
cumplimiento, y d) iniciar el tratamiento con una combinación de 2 fármacos puede permitir alcanzar los objetivos de presión arterial
antes que con monoterapia. Esto último puede tener una importancia crucial en pacientes de alto riesgo en quienes el tratamiento
combinado debe considerarse de primera elección, en especial cuando hay un riesgo cardiovascular alto, es decir, en individuos en los
que la presión arterial está muy por encima del umbral de hipertensión (p. ej., más de 20 mmHg de valor sistólico ó 10 mmHg del
diastólico), o cuando grados más leves de elevación de la presión arterial se asocian a múltiples factores de riesgo, lesiones subclínicas
de órganos, diabetes, enfermedad renal o enfermedad cardiovascular asociada [6] (Figura 7).
Se pueden combinar fármacos antihipertensivos de diferentes clases si: a) tienen mecanismos de acción diferentes y complementarios;
b) hay evidencia de que el efecto antihipertensivo del tratamiento combinado es superior al de cualquiera de los componentes de la
combinación por sí solo, y c) la combinación puede tener un perﬁl de tolerabilidad favorable, de tal manera que los mecanismos de
acción complementarios de los componentes reduzcan al mínimo sus efectos secundarios individuales. Las combinaciones de 2
fármacos efectivas y bien toleradas se indican con una línea gruesa continua en el diagrama de la (Figura 8) [6] [7].
La combinación de un diurético tiazídico y un betabloqueante es una combinación consolidada con el tiempo, que se ha utilizado con
éxito en muchos ensayos controlados con placebo y con fármacos activos, pero ahora disponemos de evidencias de que estos fármacos
tienen efectos metabólicos negativos. Así pues, esta combinación, aunque todavía válida como alternativa terapéutica, debe evitarse
en los pacientes con síndrome metabólico y cuando haya riesgo elevado de aparición de diabetes. La combinación de una tiazida y un
diurético ahorrador de potasio (amilorida, triamtereno o espironolactona) se ha utilizado ampliamente durante años para prevenir la
pérdida de potasio asociada a la administración de tiazidas, con lo que posiblemente se reduzca la incidencia de muerte súbita,
previniendo la intolerancia a la glucosa y reduciendo también la incidencia de diabetes asociada a la hipopotasemia inducida por las
tiazidas. La combinación de un IECA y un antagonista de los receptores de la angiotensina ha sido objeto de atención en estudios
recientes. Se ha descrito que su combinación tiene un efecto de reducción de la presión arterial algo superior y un efecto
antiproteinúrico más pronunciado que el de cualquiera de los componentes tanto en la nefropatía diabética como no diabética. También
se ha demostrado que esta combinación mejora la supervivencia en la insuﬁciencia cardiaca. No obstante, el estudio ONTARGET
(Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) ha demostrado recientemente que la
administración de un IECA, ramipril, o un ARA, el telmisartán, se acompaña de una similar reducción de complicaciones
cardiovasculares en pacientes de alto riesgo, y que la combinación de ambos no muestra beneﬁcios adicionales.
Por último, actualmente están ampliamente difundidas las combinaciones de 2 fármacos en un solo comprimido, generalmente a dosis
bajas (pero a veces tanto a dosis bajas como a dosis altas), en especial las de un ARA con un diurético tiazídico o un IECA con un
diurético tiazídico o con un antagonista del calcio, un betabloqueante con un diurético y una tiazida con un diurético ahorrador de
potasio. Aunque las dosis ﬁjas de los componentes limitan la ﬂexibilidad en las estrategias de aumento y reducción del tratamiento, las
combinaciones a dosis ﬁjas reducen el número de comprimidos que el paciente debe tomar, y esto tiene una cierta ventaja en cuanto al
cumplimiento del tratamiento [61]. Las combinaciones a dosis ﬁjas pueden utilizarse para sustituir las basadas en preparados distintos
que han permitido controlar satisfactoriamente la PA, pero cuando se emplean a dosis bajas, pueden utilizarse como primer paso del
tratamiento, siempre que esté indicado un uso inicial de 2 fármacos en vez de una monoterapia. Debe resaltarse que las combinaciones
de 2 fármacos no son siempre capaces de controlar la PA y puede ser necesario el uso de 3 ó 4 fármacos en diversos pacientes, en
especial los que presenten una enfermedad renal u otros tipos de hipertensión complicada.

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