Download Calidad de vida en pacientes con desórdenes venosos crónicos y

Revista Colombiana
de Cirugía Vascular
JUNTA DIRECTIVA
2012-2014
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
Volumen 13 No. 1 ·
Marzo de 2013
·
ISSN No. 0124-7018
Daniel Eduardo Indaburu Lizarralde
Presidente
EDITOR
Juan Guillermo Barrera Carvajal
Vicepresidente
Giovanni García M.
MACACV, FACS, MSVS, CELA, CVHH
Wilson Cristóbal Ganem Fuentes
Secretario
Gabriel Fernando Mejía Villate
Secretario suplente
Luis Gerardo Cadavid Velásquez
Fiscal médico
Julio Naranjo Gálvez
Tesorero
Juan Agustín Varela Cubides
Tesorero suplente
Vocales principales
Julieta Duque Botero
Romualdo Fonseca Arrieta
Juan Fernando Muñoz Meza
Carlos Iván Reyes Suárez
Adelma Sofia Hoyos Usta
Vocales suplentes
José Andrés Uribe Múnera
Reinaldo Mario Carrillo Vilar
Jorge Adalberto Marquez Rodríguez
Camilo Espinel Ortiz
Diego Rivera Arbeláez
Ex presidentes
Gabriel Bayona Afanador
Rafael Humberto Garrido Solano
Luis Felipe Gómez Isaza
Ignacio Ucrós Díaz
Alberto Muñoz Hoyos
Rubén Villarreal Vargas
Diego Fajardo Saavedra
Giovanni García Martínez
Rafael Riveros Dueñas
Guillermo Poveda Rodríguez
Jorge Ulloa Dominguéz
Luis Orlando Rodríguez Charry
Álvaro Murcia Gómez
Camilo Cabrera Polanía
Luis Gerardo Cadavid Gómez
Alberto Villegas Hernández
Bernardo Tirado Plata
COmITé CIENTífICO EDITORIAl
Fidel A. Cano R.
Andrés Duque
Luis G. Cadavid G.
Alejandro Latorre
Diego Fajardo S.
Álvaro Murcia
Aquiles González
Alberto Muñoz H.
Francisco Gómez P.
Álvaro Sanabria
Luis Alberto Marín
Heinz Hiller
Norman D. Pizano R.
Ignacio Ucrós
Rafael Riveros
Dimas Badel
Felipe Gómez I.
Juan G. Barrera
Ignacio Tobón A.
Rubén Villarreal V.
CONSUlTORES EN El EXTERIOR
William Quiñones B. - USA
Albrecht Krämer Sch - CHILE
Gregorio A. Sicard - USA
Arno Von Ristow - BRASIL
Frank J. Criado - USA
Luis A. Sánchez - USA
Hugo A. Gelabert - USA
David Feliciano - USA
Luis M. Ferreira - ARGENTINA
Eric R. Frykberg - USA
Marcelo Cerezo - ARGENTINA
Carlos Vaquero P. - ESPAÑA
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
Teléfonos: 637 80 46 - 317 668 60 91
www.asovascular.com
[email protected]
Diseño diagramación e impresión
Fundación Cultural Javeriana de Artes Gráficas – JAVEGRAF
El contenido conceptual de los artículos incluidos en la Revista
es responsabilidad de los autores
Técnica propia del tratamiento de safena interna insuficiente causada por perforante de tipo Hunter insuficiente
CONTENIDO
EDITORIAL
Giovanni García Martínez .......................................................................................................................
9
INDICACIONES A LOS AUTORES......................................................................................................
11
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Calidad de vida en pacientes con desórdenes venosos crónicos y su relación
con la clasificación clínica CEAP
Juliana Buitrago Jaramillo, Oriana Ibeth Rodríguez Flórez, Paola Andrea Rojas Pulgarín,
Henry Alexander Ruiz Basto .............................................................................................................
13
Opciones técnicas en la oclusión de la vena safena mayor con radiofrecuencia (closure fast)
Juan Guillermo Barrera Carvajal, Camilo Espinel Ortiz, Adriana Sofía Murcia,
Silvia Andrea Amado González ...............................................................................................................
25
Tratamiento híbrido de la incompetencia de safena mayor con espuma y radiofrecuencia:
experiencia inicial
Jorge Hernando Ulloa, Heinz Hiller, Samira Alí, Jairo Ramírez .........................................................
29
REPORTE DE CASOS
Disección aislada de la arteria iliaca común –Reporte de un caso y revisión de la literatura–
José Andrés Uribe Múnera, Alejandro González Ospina, René Fernando Timarán Rodríguez,
Claudia Paola Ordóñez Tello, Giovanni García Martínez ....................................................................
35
El problema del trauma poplíteo. Reporte de serie de casos
Luis Alejandro Nieto Bonilla, Gabriel Fernando Mejía Villate, Luis Fernando García Valencia,
Carlos Alberto Arias Páez, Eugenia López Salazar, Edison Peña Niño ...............................................
41
REVISIÓN DE TEMA
Aneurismas para-anastomoticos (APP)
Giovanni García Martínez, Walter Romero Espitia ..............................................................................
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
49
7
César Carmelino, Juan A. Flores, Reyna Boggiano
8
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Técnica propia del tratamiento de safena interna insuficiente causada por perforante de tipo Hunter insuficiente
EDITOrIal
Ley 100, 20 años después
Desde que se promulgo la Ley de Seguridad Social en Salud en Colombia, se supo desde el
comienzo que existían grandes inconvenientes para poner en funcionamiento dicha ley. Lo peor fue
haber permitido la intermediación en su práctica práctica cotidiana por lo cual hubo una lucha de
intereses económicos entre las más poderosas empresas promotoras de salud del país. Sin importar
la calidad en la prestación de los servicios, ellas se blindaron para restringir los buenos servicios que
debían prestar en especial los relacionados con aquellas enfermedades que se consideraban de alto
costo. Aparecio la figura de la “tutela” como tabla de salvación para muchos enfermos, por muchos
inconvenientes presentados, durante todos estos años, se ha planteado la necesidad de reformar la Ley
100. La Asociación Colombiana de Sociedades Ciéntificas ha estado muy activa en los últimos años,
tratando de acompañar al gremio médico para lograr medidas sustanciales en la reforma que se ha
venido proponiendo hace varios años. Por fin en Junio de este año es aprobada la Ley Estatutaria de
la Salud, y faltando el control previo de la Corte Constitucional y la sanción presidencial, ya hay voces
inconformes con esta reforma, además de conceptos desfavorables, por parte del mismo gobierno,
la Dra. Sandra Morelli, Contralora de la República llamó la atención sobre un artículo, según el cual,
si bien es cierto que debe existir en el país un plan integral para ofrecer servicios de salud a todos
los colombianos, éste tiene que tener en cuenta la sostenibilidad fiscal, es decir, quedan dudas si
entonces no se tienen los recursos económicos como se pretende garantizar la atención integral a
todos los colombianos.
Anota asi mismo, que no hay un sistema único de información, y sólo hasta ahora se va a realizar.
El gobierno colombiano destina 45.5 billones de pesos para la atención de los colombianos en materia
de salud. Hay una serie de activos que se han adquirido con la plata de la salud y aunque hay acciones
para recuperarla y no se ha podido hacer. Por otro lado el Ministro de Salud, Alejandro Gaviria dice
que los más importante es que se cree un plan integral que beneficie a todos los colombianos y se
elimine el POS; se faculta al gobierno para reglamentar el costo de los medicamentos, y se mantiene
lo dicho en la Ley 100 con respecto a que no se puede negar el servicio de urgencias, no parecen muy
claros los cambios sustanciales que nos dice el gobierno, si no hay plata no habrá garantía. Lastima
que no se haya eliminado la intermediación financiera en salud y con la intermediación laboral, que
la misma Corte Constitucional ha declarado ilegal.
Aún falta el control previo de la Corte Constitucional antes de pasar a sanción presidencial.
Amanecerá y veremos.
Editor
Giovanni García Martínez
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
9
César Carmelino, Juan A. Flores, Reyna Boggiano
10
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Técnica propia del tratamiento de safena interna insuficiente causada por perforante de tipo Hunter insuficiente
Indicaciones a los autores
1.
La Revista Colombiana de CIRUGÍA VASCULAR
es el órgano oficial de la Asociación Colombiana de
Angiología y Cirugía Vascular, la cual publica artículos
originales relacionados con la cirugía vascular, la
angiología, el intervencionismo vascular y temas
relacionados, previa aprobación del comité editorial,
el cual puede realizar algunas modificaciones de
forma con el fin de presentarlos convenientemente.
2. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados con
exclusividad a la “Revista Colombiana de CIRUGÍA
VASCULAR”. Su reproducción total o parcial debe
contar con la aprobación del editor, dando además
crédito a la publicación original.
3. Los trabajos deben ser remitidos a la “Revista
Colombiana de CIRUGÍA VASCULAR”. “Asociación
Colombiana de Angiología y Cirugía Vascular”.
Calle 2ª Sur No. 46 - 55 Cons. 529, Medellín Colombia. E-mail: [email protected] o a info@
asovascular.com y entregados en original, tamaño
carta, en papel blanco, empleando una sola cara
de éste y a doble espacio, guardando un margen
izquierdo de 4 cm y otro de 2 cm a la derecha;
deben venir en CD, en el que se indiquen nombre
del programa y versión. Su texto no debe exceder
de 10 páginas, salvo para las revisiones del tema
y para algunos trabajos especiales que serán
estudiados por el comité editorial, quien autorizará
su edición en una o varias publicaciones.
Cada trabajo vendrá acompañado de una carta
del autor principal en la que se exprese que ha
sido leído y aprobado por todos los autores, e
igualmente informar si ha sido sometido parcial
o totalmente a estudio por parte de otra revista.
El autor debe guardar copia de todo el material
enviado.
4. Los trabajos se deben presentar divididos en
secciones y de acuerdo con la siguiente secuencia:
En la primera página:
a. Título corto, claro y que refleje el contenido
del mismo. En algunos casos se puede agregar
un subtítulo con miras a aclarar algún concepto
importante:
b. Nombres completos del autor o autores, seguidos
de uno o dos títulos académicos y de uno o dos
cargos o dignidades; institución en la que se ha
desarrollado el trabajo, ciudad y país.
c. Palabras clave: 4 a 8 palabras o frases de 2 ó 3
palabras que ayuden a clasificar el artículo según
los términos de la lista de encabezamiento de
materia médica.
d. El resumen no debe llevar más de 250 palabras
como máximo y debe incluir introducción,
métodos, resultados y conclusiones. En hoja aparte
el mismo resumen debe ser escrito en inglés.
e. El texto debe incluir introducción, material y
métodos, resultados y discusión; las abreviaturas
se deben explicar y limitar su uso.
f.
Agradecimientos: se incluirán contribuciones que
necesiten agradecimiento, pero no justifiquen
autoría, como el apoyo general dado por el director
de un departamento. Otros ejemplos incluyen a
consejeros científicos, revisores, recolectores de
datos, mecanógrafos, etc.
5. Las referencias bibliográficas se enumeran de
acuerdo con el orden de aparición y se escriben a
doble espacio.
a. En caso de revistas: apellidos o iniciales del nombre
del autor y sus colaboradores (si son más de 5
pueden escribirse, después de los tres primeros,
“et al.” o “y col.”); título completo del artículo;
nombre de la revista abreviado según estilo del
Index Medicus; año y mes de la publicación (este
último en abreviatura de tres letras); volumen y
número de la edición (este último entre paréntesis),
páginas inicial y final.
b. Para el uso de mayúsculas y puntuación, siga
este ejemplo: Singh K. Lessells D, Adams C,
et al: Presentation of endometriosis to general
surgeon: a 10 years experience. Br J Surg 1995;
82: 1349-51.
c. En caso de libros: apellidos e iniciales de los
nombres de todos los autores; título del libro,
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
11
César Carmelino, Juan A. Flores, Reyna Boggiano
edición, ciudad, casa editora, año de publicación.
Ejemplo: Sherlock DS. Diseases of the liver and
biliary system. 7th Ed. Oxford. Blackwell Scientific
Publication, 1985.
En caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales
de los nombres de los autores del capítulo, en
el idioma original; autores o editores del libro,
precedidos de la preposición En, o In cuando es
en inglés: título del libro, edición, ciudad, casa
editora, páginas inicial y final precedidas de una p
minúscula. Ejemplo: Kurzer A, Agudelo G: Trauma
de cabeza y cuello, facial y de tejidos blandos. En:
Olarte F, Aristizábal H, Restrepo J, eds., CIRUGÍA,
1a. ed. Medellín, UdeA, 1983; pp. 311-2.
6. Las referencias bibliográficas deben anotarse
mediante la inclusión en el texto, entre paréntesis,
del número que corresponde al de la referencia
transcrita al final. Cuando aquéllas incluyan dos o
más números de éstos, irán separados por medio
de comas; ej. (4, 8, 12). Si tales números son más
de dos, pero consecutivos, sólo se anotarán el
primero y el último de ellos, separados por un
guión; ej. (4, 6, 10-18); o bien (12-19).
7. Las tablas y cuadros se denominan tablas, se
presentarán en hojas separadas y deberán llevar
numeración arábiga de acuerdo con el número
de aparición y ojalá no excedan de 5 por cada
trabajo. El título y leyenda correspondiente pueden
estar en la parte inferior o superior de la tabla,
y las notas, cuando las haya en la parte inferior.
Para los símbolos y unidades, se acoge el Sistema
Internacional de Unidades SI. Las abreviaturas y
siglas sólo pueden usarse después de que la palabra
o frase que representan haya sido escrita en forma
12
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
completa seguida por un paréntesis en el cual se
transcribe la abreviatura o sigla correspondiente.
Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se
denominan figuras: se enumeran según el orden
de aparición y sus leyendas se escriben en la parte
inferior, y se presentan en hojas separadas.
Las fotografías clínicas, las radiografías, piezas
quirúrgicas, biopsias, etc., ojalá no excedan de 5
por trabajo. Cuando se desee que se impriman
fotografías en color, el costo correspondiente será
cubierto por el autor. Todas las ilustraciones deben
elaborarse profesionalmente y enumerarse con
cifras arábigas.
El diagrama o “algoritmo” se titulará en la parte
superior como Diagrama de Variables o de Flujo.
El comité editorial se reserva el derecho de limitar
el número de figuras y tablas.
8. Se consideran novedades aquellos trabajos que
contienen una revisión de los adelantos científicos
recientes.
9. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre
algún material previamente publicado en la Revista
Colombiana de CIRUGÍA VASCULAR, u opiniones
personales que se consideren de interés inmediato
para la medicina.
10. La revista no asume ninguna responsabilidad por
las ideas expuestas por los autores, quienes son los
responsables de las mismas.
11. Para referencias bibliográficas, la abreviatura de
la Revista Colombiana de cirugía vascular es: Rev
Col Cir Vasc.
Artículo de Investigación
Calidad de vida en pacientes
con desórdenes venosos crónicos y su relación
con la clasificación clínica CEAP
Juliana Buitrago Jaramillo*, Oriana Ibeth Rodríguez Flórez**, Paola Andrea Rojas Pulgarín**,
Henry Alexander Ruiz Basto**
Resumen
Actualmente, en Colombia hay poca información sobre medición de la calidad de vida en pacientes con
desórdenes venosos crónicos pese a su alta prevalencia.
Métodos. Se incluyeron pacientes con diagnóstico confirmado, a los cuales les fue aplicado el formato
validado al español, Freiburger Lebensqualitats assessment questionnaire (FLQA), para medir calidad de
vida y se buscó asociación con la severidad de la enfermedad según la clasificación CEAP.
Resultados. Una queja frecuente fue el dolor en los miembros inferiores frecuentemente o siempre en
la semana previa (44,6%). Más de un 20% mostró afección de las actividades de la vida diaria y fue
importante la insatisfacción por el estado en que está su enfermedad (para nada satisfecho=20,1%).
Cansancio frecuente o siempre refirieron casi la mitad de los pacientes (47,6%); pesadez y edema una
tercera parte (32,8% y 30,4% respectivamente); sentirse acomplejado por tener venas visibles, un 34,3%
y temor a una ruptura venosa, un 47,1%.
En general, no se pudo encontrar una clara tendencia entre la clasificación CEAP componente clínico de
la enfermedad y la afección de la calidad de vida en sus diferentes dimensiones. Se hallaron asociaciones
significativas en algunos componentes de las dimensiones vida diaria, vida social, satisfacción, y problema
venoso, pero no en la dimensión como tal.
Conclusiones. Los desórdenes venosos crónicos sí afectan de manera importante la calidad de vida
independiente de la severidad de la enfermedad, y más atención debería prestarse a las soluciones en el
actual sistema de prestación de servicios de salud.
Palabras clave: calidad de vida, calidad de vida relacionada con la salud, insuficiencia venosa, cuestionario.
*
**
Cirujana. Docente Universidad Tecnológica de Pereira, coordinadora Grupo de Investigación en Ciencias Quirúrgicas, UTP.
Estudiantes programa Medicina, Universidad Tecnológica de Pereira.
Vº 13 / Nº 1 / Bogotá, Colombia / 13-23 /Marzo / 2013 / ISSN 0124-7018
Juliana Buitrago Jaramillo, Oriana Ibeth Rodríguez Flórez, Paola Andrea Rojas Pulgarín, Henry Alexander Ruiz Basto
Abstract
Currently, in Colombia there is no information about measurement of quality of life in patients with
chronic venous disorders despite high prevalence.
Methods. Freiburger Lebensqualitats assessment questionnaire was applied to patients with confirmed
diagnosis in order to measure quality of life and its association with clinical grading performed with
CEAP classification.
Results. A frequent complain was pain in lower extremities frequently or always in the (44,6%). More
than 20% showed negative impact on activities of daily living and it was important dissatisfaction
because of state of disease (not at all satisfied=20,1%). Frequent tiredness or always was reported by
half of patients (47,6%); heaviness and edema, a third (32,8% y 30,4% respectively); feel self-conscious
because of having visible veins, 34,3% fear of venous rupture, 47,1%.
Demonstrable association between CEAP classification and quality of life impact could not be seen. There
were significant associations in some components of daily life, social life, satisfaction and venous problems,
but not in the dimension as a whole.
Conclusions. Chronic venous disorders do affect quality of life in an important way, despite of severity
of disease. More attention should be paid to the solutions in the health system.
Key words: quality of life, health related quality of life, venous insufficiency, questionnaire.
Introducción
Los desórdenes venosos crónicos (DVC) son la entidad
flebológica más prevalente en todo el mundo. Afectan,
sin discriminar, a personas de ambos géneros, diferentes razas, situadas en ubicaciones geográficas opuestas
e inmersas en diversos contextos socioculturales y su
incremento en relación directa con la edad está ampliamente demostrado.
La historia natural de los DVC se caracteriza por
cronicidad, recidivas y recaídas, comprometiendo las
actividades de la vida diaria, bienestar del paciente, y
calidad de vida durante todo su tiempo de vida (1); por
su alta morbilidad y complicaciones potencialmente
mortales, impacta también el presupuesto destinado a
cubrir los problemas de salud, de tal manera, que en
algunos países europeos, se calcula que hasta un 2%
del presupuesto total, se invierte en el tratamiento de
la enfermedad (2).
Pese a su alta prevalencia, morbilidad y costos, el
efecto sobre la función diaria y la calidad de vida, está
pobremente documentado en diferentes comunidades
y especialmente, en referencia a las perspectivas y consideraciones que los pacientes tienen sobre su problema.
Adicionalmente, los síntomas y quejas varían a través
14
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
del espectro de condiciones que el término “desórdenes
venosos crónicos”, incluye.
Porque la apreciación e impacto sobre las dimensiones incluidas en la definición de calidad de vida,
por parte de los pacientes cambia culturalmente, vale
la pena medir y reportar este impacto en comunidades
específicas y entender cuáles son las dimensiones más
afectadas, para luego definir el papel de la terapia,
médica, quirúrgica, física, un tratamiento que sea clínicamente importante de acuerdo con las perspectivas
del paciente y no necesariamente o exclusivamente,
del médico tratante; principalmente, si consideramos
que terapias tales como los flebotónicos y las medias
de compresión no están cubiertas por los servicios de
salud pública.
Los tratamientos empleados para los DVC, no necesariamente se correlacionan con los síntomas, motivo de
consulta o la clasificación clínica y es una recomendación
actual, que los resultados de los diversos tratamientos
sean evaluados en términos de afección de la calidad
de vida o modificación de esa afección, con miras a
tener un punto de comparación estándar entre estudios
similares; no obstante, la afección de la calidad de vida
en sus diversas dimensiones y su asociación con la clasificación clínica permanece escasamente documentada.
Calidad de vida en pacientes con desórdenes venosos crónicos y su relación con la clasificación clínica CEAP
Este estudio tuvo como meta principal evaluar el
impacto de los DVC sobre la calidad de vida, en una
población con el diagnóstico confirmado y su relación
con la severidad de la enfermedad de acuerdo con la
clasificación clínica CEAP.
Material y métodos
Este es un estudio observacional transversal de corte analítico, en el cual se incluyó una población de 204 pacientes,
provenientes de un centro de referencia de cirugía vascular
periférica, con diagnóstico de DVC confirmado por un
especialista en cirugía vascular periférica y estadificados
según la clasificación CEAP, a los que se les evaluó el impacto que su enfermedad tenía sobre la calidad de vida y
sus diferentes dimensiones y se analizó si había correlación
entre este impacto y la severidad de la enfermedad.
La muestra
Se incluyó una muestra por conveniencia de pacientes
consecutivos que se presentaron consultando por DVC,
que fueran mayores de 18 años y aceptaran participar.
Se excluyeron los pacientes que presentaban concomitantemente enfermedad arterial obstructiva crónica
de MMII demostrada por índice tobillo-brazo < 0.9,
ausencia de pulsos distales, o clasificados con este diagnóstico como Fontaine II, III y IV y aquellos con artrosis
y neuropatía de MMII incapacitante.
Aspectos éticos
Este estudio fue aprobado por el comité de ética de
la institución a la que pertenecían los pacientes. La
totalidad de los participantes aceptó hacerlo previo
consentimiento informado.
El instrumento
Se empleó la versión validada al español colombiano,
del formato Freiburger Lebensqualitats assessment
questionnaire (FLQA) (3), el cual es un instrumento específico para evaluar calidad de vida en pacientes con
problemas venosos (4). La aplicación del instrumento se
realizó mediante una entrevista previo consentimiento
informado del paciente.
El instrumento FLQA validado consta de 8 dimensiones que son: molestias físicas, vida diaria, vida social,
estado de salud mental, tratamiento de su problema
venoso, satisfacción, problema venoso y úlcera venosa.
Severidad de la enfermedad
Para evaluar la severidad de la enfermedad se empleó
la clasificación CEAP (5), en su componente clínico,
independiente del hallazgo funcional, aunque a la
gran mayoría se le había practicado ultrasonografía
venosa de MMII, la cual se registró y correlacionó; los
elementos etiológicos y patofisiológicos de la clasificación no fueron registrados. También se registraron datos
sociodemográficos. Para comparar con la afectación de
la calidad de vida, se tomó la extremidad con mayor
severidad de la enfermedad por paciente.
Aspectos estadísticos
La información fue recolectada en una base de datos de
Excell y los resultados fueron analizados en el paquete
estadístico STATA 8.0. Los datos fueron expresados
en medias ± desviación estándar y rangos. Se buscó
asociación entre variables empleando comparación de
medias, con chi cuadrado y se tomó como estadísticamente significativa una p<0,05.
Resultados
La muestra
La muestra estuvo constituida por 204 pacientes. El rango
de edad estuvo comprendido entre los 35 y los 90 años,
con una media de 63 años (desviación estándar=10,7).
La gran mayoría de pacientes eran mujeres (88,2%),
pertenecían al estrato socioeconómico 3 (42,7%) y
residían en el área urbana (92,2%); casi la mitad de los
pacientes, eran casados (46,6%) y en el sistema de salud,
pertenecían al régimen contributivo el 98,5%.
Clasificación clínica de los desórdenes
venosos crónicos (CEAP)
Dentro de la muestra de pacientes y al clasificar según
el componente clínico de la clasificación CEAP, había
pacientes en todos los rangos de severidad, pero tanto
en miembro inferior derecho como en miembro inferior
izquierdo la mayoría pertenecían al CEAP 2 y 3 (figura
1). En la tabla 1 puede verse la distribución de la severidad de la enfermedad de acuerdo con edad y género de
los pacientes. Para efectos del análisis, se tomó el CEAP
mayor de los dos MMII, el cual se encontró distribuido
con adecuada representación para todas las categorías,
excepto para los CEAP 1 que solamente fueron el 4,4%
del total (figura 2).
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
15
Juliana Buitrago Jaramillo, Oriana Ibeth Rodríguez Flórez, Paola Andrea Rojas Pulgarín, Henry Alexander Ruiz Basto
C
E
A
P
PORCENTAJE
Figura 1. Severidad de los DVC en una muestra de pacientes
de un centro de referencia en Cirugía Vascular Periférica y de
acuerdo con la extremidad afectada.
Figura 2. Distribución de la severidad de los DVC por paciente,
tomando la extremidad más afectada, en una muestra de
pacientes de un centro de referencia de cirugía vascular periférica.
Tabla 1
Clasificación clínica CEAP de una muestra de pacientes con diagnóstico confirmado de DVC,
y su distribución por género y edad.
CEAP
Clasificación CEAP. componente clínico
Variables
CEAP 1
CEAP 2
CEAP 3
CEAP 4
CEAP 5
CEAP 6
Género
n
n
%
n
n
%
n
%
n
%
%
%
Total
n
%
Hombre
2
8,3
8
33,3
1
4,2
3
12,5
3
12,5
7
29,2
24
11,8
Mujer
7
3,9
46
25,6
51
28,3
20
11,1
23
12,8
33
18,3
180
88,2
Total
9
4,4
54
26,5
52
25,5
23
11,3
26
12,7
40
19,6
204
100
< 50 años
1
4,4
5
21,7
10
43,5
1
4,3
0
0
6
26,1
23
11,3
50-60 años
4
6,9
21
36,2
9
15.5
8
13,8
8
13,8
8
13,8
58
28,4
61-70 años
3
4,3
17
23,9
17
23,9
10
14,1
9
12,7
15
21,1
71
34,8
71-80 años
1
2,3
9
20,9
13
20,2
2
4,7
8
18,6
10
23,3
43
21,1
>80 años
0
0
2
22,2
3
33,3
2
22,3
1
11,1
1
11,1
9
4,4
Total
9
4,4
54
26,5
52
25,5
23
11,3
26
12,7
40
19,6
204
100
p
0,18
Edad
Ultrasonografía
En 89,3% de los pacientes a los que se les realizó Ultrasonografía de MMII, se pudo demostrar insuficiencia
de vena safena mayor, o de vena safena menor o de
perforantes. Además, se encontró una asociación significativa estadísticamente entre la clasificación CEAP
y la presencia de reflujo en el sistema superficial o de
perforantes (p<0,001). A excepción de las pacientes
clínicamente CEAP1, en los cuales no se encontró reflujo, en las demás categorías, la mayoría de los pacientes
presentaban reflujo así: CEAP2:93%, CEAP3:88,9%,
CEAP4:95,2%, CEAP5:95,7% y CEAP6:93,6%.
16
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
0,381
Calidad de vida según el FLQA
validado al español
Se empleó el formato Freiburger Lebensqualitats Assessment Questionnaire (FLQA) validado al español
de Colombia. El formato consta de 8 dimensiones que
son: molestias físicas, vida diaria, vida social, estado
de salud mental, tratamiento del problema venoso,
satisfacción, problema venoso y úlcera venosa. Cada
una de estas dimensiones contempla varios aspectos
(ver formato anexo). Para las dimensiones molestias
físicas, vida diaria, vida social, estado de salud mental,
problema venoso y úlcera venosa las opciones fueron
Calidad de vida en pacientes con desórdenes venosos crónicos y su relación con la clasificación clínica CEAP
1=Nunca, 2=Rara vez, 3=Algunas veces, 4=Frecuentemente y 5=Siempre. Para las dimensiones
tratamiento del problema venoso y satisfacción las
opciones fueron 1=Para nada, 2=A veces, 3=Moderadamente, 4=Mucho y 5=Muchísimo. Las quejas
más frecuentes de todo el formato fueron el dolor en
los MMII siempre en la semana previa (30,4%) y la
insatisfacción por el estado en que está su enfermedad
(para nada satisfecho=20,1%).
Dimensión molestias físicas
La dimensión en general tuvo una media de 2,18
(DS 0,36). De los siete aspectos explorados en esta
dimensión, una tercera parte de los pacientes refirieron presentar dolor en las piernas frecuentemente
(14,2%) o siempre (30,4%). Menos del 10% de los
pacientes refirieron siempre haber experimentado los
otros síntomas como problemas respiratorios o para
dormir, sensación de debilidad, cefalea y sensación
urente en piel. Al evaluar las preguntas dependiendo
de la severidad de la enfermedad se encontró que en
todos los estadios de severidad se refirió dolor, y el más
alto promedio de la dimensión fue expresado por los
pacientes clasificados como CEAP1 (X=3,7 DS=1,71).
y CEAP6 (X=3,5 DS=1,1).
Al evaluar si había alguna asociación entre las molestias físicas y la clasificación CEAP no se encontró
ninguna variable estadísticamente significativa. Incluso
se encontró que los pacientes CEAP 1 fueron los que
más frecuentemente presentaron problemas para
dormir y cefalea, pero sin que hubiese una asociación
estadísticamente significativa.
Dimensión vida diaria
En esta dimensión que exploró problemas para realizar
compras y otras actividades, incluidos los quehaceres
en la casa y las actividades en tiempo libre se encontró
que más del 20% de los pacientes manifestaron tener
problemas (23,5%), no poder realizar los deberes en
la casa en forma adecuada (25%) o estar limitados en
sus actividades de tiempo libre (23%) frecuentemente
o siempre. Los puntajes de mayor afección se presentaron en los grupos CEAP6 (X=2,8 DS=1,37) en los
tres aspectos examinados. Al evaluar su relación con
la clasificación CEAP únicamente mostró asociación
significativa el aspecto de “los deberes en la casa o en
el trabajo no pueden ser realizados en forma adecuada”
con una p=0,048.
Dimensión vida social
Esta dimensión exploró aspectos tales como el contacto
con los demás, la relación de pareja o estar retraído;
más del 60% de los pacientes manifestaron nunca tener
afección en ninguno de los tres aspectos explorados;
sin embargo, el puntaje de mayor afección en todas las
opciones estuvo originado en pacientes CEAP6, es decir,
los pacientes con úlcera venosa en forma significativa en
relación con los pacientes sin úlcera (p<0,001). Se halló
significancia en la limitación al contacto con los demás
(p=0,034) cuando se miraron los aspectos en forma individual y su relación con la severidad de la enfermedad.
Estado de salud mental
En esta dimensión se realizaron preguntas acerca de
si se estaba estresado, de mal genio, preocupado,
exhausto, fatigado, impotente, o por el contrario se
estaba calmado, con energía, y activo. No se encontró
ninguna tendencia en esta dimensión de acuerdo con
la severidad de la enfermedad, en donde incluso los
pacientes CEAP1 reportaron estar estresados con mayor
frecuencia que los demás.
Dimensión satisfacción
Un importante porcentaje de pacientes manifestó
estar muy insatisfecho con el estado en que está su
enfermedad (20,1%). Hubo una clara diferencia en la
forma como los pacientes estuvieron satisfechos con sus
amigos (p=0,018) y con su salud en general (p=0,081)
dependiendo de la severidad de la enfermedad. En
la dimensión en general, no se pudo identificar una
tendencia entre severidad y satisfacción. El grupo más
insatisfecho con el estado de su enfermedad fueron
los pacientes clasificados como CEAP3, pero no hubo
diferencias significativas.
Dimensión problema venoso
Evaluó los aspectos relacionados con cansancio, pesadez, edema, complejo por tener venas visibles y temor
a una ruptura venosa. Cansancio frecuente o siempre
refirieron casi la mitad de los pacientes (47,6%); pesadez
y edema una tercera parte (32,8% y 30,4% respectivamente); sentirse acomplejado por tener venas visibles,
un 34,3% y temor a una ruptura venosa, un 47,1%. En
esta dimensión hubo relación significativa entre la severidad y la pesadez (p=0,027) y la severidad y el edema
(p=0,016). Los pacientes CEAP1 manifestaron estar más
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
17
Juliana Buitrago Jaramillo, Oriana Ibeth Rodríguez Flórez, Paola Andrea Rojas Pulgarín, Henry Alexander Ruiz Basto
Tabla 2.
Consolidado de la encuesta aplicando el FLQA para calidad de vida en una muestra de pacientes con DVC.
FLQA para evaluar calidad de vida en pacientes con DVC
Molestias físicas
Dolor en las piernas
Problemas respiratorios
Sensación de debilidad
Problemas para dormir
Dolores de cabeza
Sensación de ardor en la piel
Sensación de dolor en la piel
Las siguientes preguntas se relacionan con su bienestar físico.
Con qué frecuencia ha notado usted en la semana previa
Nunca
Raras veces
Algunas
veces
Frecuentemente
Siempre
n
53
14
46
29
62
%
26
6,9
22,6
14,2
30,4
n
171
15
12
6
0
%
83,8
7,3
5,9
2,9
0
n
114
26
44
14
6
%
55,9
12,7
21,6
6,9
2,9
n
105
20
46
21
12
%
51,4
9,8
22,6
10,3
5,9
n
114
36
38
14
1
%
56,2
17,7
18,7
6,9
0,5
n
106
9
46
27
16
%
52
4,4
22,6
13,2
7,8
n
112
4
45
24
19
%
54,9
1,96
22,1
11,8
9,3
Las siguientes preguntas hacen referencia a su vida diaria
Vida diaria
Tengo problemas al realizar
compras y otras actividades
prácticas
Mis deberes en la casa o en el
trabajo no pueden ser realizados
de una forma adecuada
Las actividades de mi tiempo
libre son limitadas debido a mi
enfermedad
Nunca
Raras veces
Algunas
veces
Frecuentemente
Siempre
n
95
16
45
41
7
%
46,6
7,8
22,1
20,1
3,4
n
93
22
38
44
7
%
45,6
10,8
18,6
21,6
3,4
n
85
26
46
37
10
%
41,7
12,8
22,5
18,1
4,9
Las siguientes preguntas hacen referencia a su vida social y familiar en la semana pasada
Vida social
El contacto con los demás fue
limitado
Tuve problemas con mi pareja
o mi familia
Pasa menos tiempo con otras
personas, está retraído
18
Nunca
Raras veces
Algunas
veces
Frecuentemente
Siempre
n
139
13
28
22
2
%
68,1
6,4
13,7
10,8
1
n
172
13
12
1
0
%
84,3
6,4
5,9
3,4
0
n
140
13
33
15
3
%
68,6
6,4
16,2
7,3
1,5
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Calidad de vida en pacientes con desórdenes venosos crónicos y su relación con la clasificación clínica CEAP
Estado de salud mental
Estresado e irritado
De mal genio
Preocupado
Con energía
Exhausto o agotado
Activo, con resistencia, con
aguante
Fatigado
Desamparado, impotente,
imposibilitado, o desvalido
Tranquilo, calmado
Tratamiento de su
problema venoso
Estresante
El tratamiento consume mucho
tiempo
Requiero ayuda de otros para
seguir el tratamiento
Las siguientes preguntas están relacionadas a su salud mental. Con qué frecuencia en la
última semana se ha sentido
Nunca
Raras veces
Algunas
veces
Frecuentemente
Siempre
n
76
25
57
32
14
%
37,3
12,2
27,9
15,7
6,9
n
103
17
53
26
5
%
50,5
8,3
26
12,7
2,5
n
49
25
56
52
22
%
24
12,2
27,5
25,5
10,8
n
5
26
39
93
41
%
2,5
12,7
19,1
45,6
20,1
n
45
75
49
30
5
%
22
36,8
24
14,7
2,5
n
5
23
50
89
37
%
2,5
11,3
24,5
43,6
18,1
n
48
72
63
19
2
%
23,5
35,3
30,9
9,3
1
n
131
17
39
15
2
%
64,2
8,3
19,1
7,4
1
n
3
23
50
85
43
%
1,5
11,3
24,5
41,7
21
Si usted tuvo problemas venosos y recibió tratamiento durante la semana anterior,
¿cómo fue esa experiencia con relación al tratamiento?
Para nada
A veces
Moderadamente
Mucho
Muchísimo
NO aplica
n
44
18
17
23
25
77
%
34,6
8,8
8,3
11,3
12,3
37,7
n
47
25
22
27
6
77
%
23
12,3
10,8
13,2
2,9
37,8
n
80
19
9
16
3
77
%
39,2
9,3
4,4
7,8
1,5
37,8
Qué tan satisfecho estuvo usted durante la semana pasada con…
Satisfacción
Las actividades que desarrolló
en su tiempo libre
Sus amigos
Para Nada
Algo
Moderadamente
Mucho
Muchísimo
n
5
22
101
62
14
%
2,4
10,8
49,5
30,4
6,9
n
4
12
80
97
11
%
2
5,9
39,2
47,5
5,4
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
19
Juliana Buitrago Jaramillo, Oriana Ibeth Rodríguez Flórez, Paola Andrea Rojas Pulgarín, Henry Alexander Ruiz Basto
Qué tan satisfecho estuvo usted durante la semana pasada con…
Satisfacción
Su bienestar físico
Su capacidad de contribuir y
ser útil
Su salud en general
El estado en que está su
enfermedad
Para Nada
Moderadamente
Algo
Mucho
Muchísimo
n
9
20
113
56
6
%
4,4
9,8
55,4
27,5
2,9
n
5
14
70
94
21
%
2,4
6,9
34,3
46,1
10,3
n
8
31
108
53
4
%
3,9
15,2
52,9
26
2
n
41
49
67
32
15
%
20,1
24
32,8
15,7
7,4
Con qué frecuencia la semana pasada sintió…
Problema venoso
Cansancio en las piernas
Pesadez en las piernas
Hinchazón en las piernas/pies
Complejo por tener venas
visibles
Temor de que se le rompiera
una vena
Nunca
Rara vez
Algunas
veces
Frecuentemente
Siempre
n
48
20
39
42
55
%
23,5
9,8
19,1
20,6
27
n
82
14
41
36
31
%
40,2
6,9
20,1
17,6
15,2
n
77
22
43
31
31
%
37,7
10,8
21,1
15,2
15,2
n
99
13
22
41
29
%
48,5
6,4
10,8
20,1
14,2
n
59
14
35
63
33
%
28,9
6,8
17,2
30,9
16,2
Con qué frecuencia la semana pasada…
Úlcera venosa
Sintió mal olor en la úlcera
Presentó secreción molesta
Afectó su vida y desempeño
sexual
Piquiña en las piernas
20
Nunca
Rara vez
Algunas
veces
Frecuentemente
Siempre
NO aplica
n
29
3
0
4
1
167
%
14,2
1,5
0
1,9
0,5
81,9
n
17
3
6
9
2
167
%
8,3
1,5
2,9
4,4
1
81,9
n
14
6
4
10
3
167
%
6,9
2,9
1,9
4,9
1,5
81,9
n
7
3
9
9
9
167
%
3,4
1,5
4,4
4,4
4,4
81,9
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Calidad de vida en pacientes con desórdenes venosos crónicos y su relación con la clasificación clínica CEAP
frecuentemente acomplejados por tener venas visibles,
pero no hubo significancia. Cansancio, pesadez y temor
a la varicorragia fueron los aspectos que se presentaron
con mayor frecuencia, aunque no hubo tendencia por
grupos de severidad de la enfermedad.
En general, no se pudo encontrar una clara tendencia
entre la clasificación CEAP componente clínico de la
enfermedad y la afección de la calidad de vida en sus
diferentes dimensiones. Se hallaron asociaciones significativas en algunos componentes de las dimensiones
vida diaria, vida social, satisfacción, y problema venoso,
pero no en la dimensión como tal.
Discusión
La medición de la afección de la calidad de vida relacionada con la salud ha ganado sustancial interés en las
últimas décadas. Numerosos instrumentos genéricos y
específicos están siendo validados a los diferentes idiomas y contextos socioculturales, especialmente porque
hay la recomendación de que los diferentes tratamientos
sean evaluados en términos de su impacto sobre la calidad de vida, con la finalidad de que los resultados sean
más comparables (6). Sin embargo, la literatura sobre la
manera cómo los desórdenes venosos crónicos afectan
la calidad de vida en diferentes contextos socioculturales es escasa y aún más escasa es la evaluación de la
correlación entre la severidad de la enfermedad y la
afección de la calidad de vida, paso obligado antes de
evaluar si el tratamiento en verdad produjo un cambio
en la calidad de vida del paciente.
Los instrumentos específicos son populares por su
alta sensibilidad (6). Este estudio empleó un instrumento
validado, específico para la enfermedad venosa, con
la finalidad de identificar los principales componentes
afectados dependiendo del grado de severidad de la
enfermedad, algo que en Colombia no se había realizado previamente.
Estudios previos han demostrado que la calidad de
vida se ve afectada en pacientes con “venas varicosas”
(7-9); no obstante, los demás componentes de severidad
del problema según la clasificación CEAP en su componente clínico parece estar insuficientemente explorada,
pese a su relevancia.
De otro lado, es importante entender las quejas y
síntomas del paciente a diferencia de la mirada objetiva
del médico tratante, porque parecen no correlacionarse
adecuadamente. Un estudio piloto Italiano, involucró
104 pacientes que fueron evaluados empleando el
formato genérico SF-36, y los específicos CIVIQ-2,
Euro-QoL 5D y la escala análoga visual encontrando un
perfil normal para los pacientes CEAP 1 y 2, una peor
calidad de vida en pacientes CEAP 3 para ítems físicos,
dolor y salud en general, una peor calidad de vida para
los pacientes CEAP 4, incluyendo los ítems físicos, de
salud mental y emocionales, así como para los CEAP
5 y 6 para los ítems físicos, de funcionamiento y salud
general. No encontraron una tendencia en relación a
mayor severidad, mayor lesión a la calidad de vida, pues
por ejemplo los pacientes CEAP 4 tuvieron mejores ítems
físicos y emocionales (10). Concluyen afección de la
calidad de vida desde que se inicia el edema, en contradicción a nuestros hallazgos, en los que los pacientes
CEAP 2 si mostraron afección importante de la calidad
de vida y al compararlos con otros estados de severidad
en múltiples aspectos en los que no hubo diferencias
significativas entre la clasificación CEAP y la afección
de la calidad de vida. En nuestro estudio, se empleó un
formato diferente, pero también específico, conteniendo ítems similares; sin embargo, no se pudo encontrar
tampoco una tendencia sostenida entre la severidad de
la enfermedad y la lesión de las diferentes dimensiones
en términos generales. Nuestros hallazgos para los ítems
físicos, el dolor, los problemas de funcionamiento y la
salud en general coinciden en mostrarse afectados en los
diferentes estadios de severidad de la enfermedad. No
obstante, no encontramos afecciones en la salud mental
como las descritas en este estudio italiano.
En 2003, Kaplan et al. (11) realizaron un estudio en
la población de San Diego incluyendo 2404 sujetos y
lograron demostrar afección de la calidad de vida en sus
componentes físicos pero no en los mentales, tal como
el hallazgo de la presente investigación. Desafortunadamente, Kaplan et al. No emplearon la clasificación
CEAP sino una evaluación visual y ultrasonográfica
de severidad, que no es estándar y que no permite
comparaciones con el estudio actual. Adicionalmente,
emplearon el instrumento genérico SF-36, pero se correlacionó con los hallazgos de este estudio realizado
con un instrumento específico.
Un estudio realizado en Brasil (12) empleando el
formato genérico SF-36 encontró correlación entre
las características física y funcionales y la clasificación
CEAP, aunque para efectos del análisis y por una
muestra pequeña (n=50) los autores dividieron la
clasificación CEAP en dos grupos: Grupo 1=CEAP1, 2
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
21
Juliana Buitrago Jaramillo, Oriana Ibeth Rodríguez Flórez, Paola Andrea Rojas Pulgarín, Henry Alexander Ruiz Basto
y 3 y Grupo 2=CEAP 4, 5 y 6. Pese a esto demuestra
alteraciones físicas y funcionales tal como las demostradas en nuestro estudio.
El más reciente estudio publicado con 561 pacientes empleó diversos formatos entre genéricos y
específicos (SF-36, EuroQoL 5D, Aberdeen Varicose
Vein Questionnaire) y evaluaron su asociación con la
severidad de la enfermedad mediante la clasificación
CEAP y el índice de severidad clínica venosa (VCSS).
Los pacientes CEAP1 fueron tomados como grupo
control. Encontraron una fuerte y significativa correlación entre la severidad de la enfermedad y la calidad
de vida. El impacto se demostró en los componentes
físicos, funcionales, la salud en general y la vitalidad.
Los pacientes CEAP1 no tuvieron demostrable afección
de calidad de vida cuando se compararon con los
CEAP0. Tampoco encontraron apreciable diferencia
entre los CEAP 2, 3 y 4 al igual que en nuestro estudio. Sí demostraron un efecto negativo de las “venas
varicosas” al igual que lo hallado en nuestro estudio,
incluso comparable a los pacientes con úlcera venosa,
destacando la necesidad de intervención en este grupo.
En concordancia con el estudio anterior, los pacientes
CEAP 2 tenían alteraciones predominantemente físicas
más que mentales.
Las dimensiones mentales podrían estar más estrechamente asociadas al componente estético; sin embargo, de destacar en nuestros hallazgos, que los pacientes
CEAP 1 no mostraron alteraciones significativas en sus
ítems mentales, pero sí, definitivamente, evidenciaron
una afección de la calidad de vida en los ítems físicos
y funcionales, incluido el dolor que para esta categoría
específica fue reportado en un 55,6% como siempre
presente en la semana previa.
Es claro que no hay un consenso en todos los aspectos, posiblemente porque no hay un instrumento
que permita evaluar los grados de severidad en forma
linear y comparativa con la calidad de vida y que
permita estandarizaciones. Tampoco hay correlación
entre la presencia o ausencia de síntomas y el grado
de severidad de la enfermedad para la mayoría de los
que están incluidos dentro de los formatos de calidad
de vida, incluso los específicos.
La afección en la dimensión “vida social” no está
mencionada en los estudios publicados en forma específica, pero esta investigación evidenció un deterioro
importante en los pacientes con úlcera venosa.
22
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
En conclusión, los desórdenes venosos crónicos
sí afectan la calidad de vida en forma importante. En
nuestro medio, los pacientes CEAP 1 tienen reales
molestias físicas que deben ser estudiadas más a fondo
y los servicios de prestación de salud y los médicos
deberíamos poder escuchar mucho más a un paciente
y dar respuesta a sus necesidades, aunque al examen
físico lo único que se vean sean telangiectasias. El dolor
es el síntoma predominante en todas las categorías y
solo por esta razón los desórdenes venosos crónicos
con su altísima prevalencia, deberían tener prioridad en
las agendas de salud. Así mismo, deberían replantearse
los tratamientos que se encuentran cubiertos por el
plan obligatorio de salud, toda vez que el tratamiento
de oro de los desórdenes venosos crónicos, las medias
de compresión, y que los flebotónicos, de importancia
en el manejo del dolor y del edema, no se encuentran
cubiertos. Este estudio logró demostrar el impacto, que
sobre la calidad de vida, tienen los desórdenes venosos
crónicos, independiente de la severidad de la enfermedad y no logró encontrar una relación entre la severidad
y mayor afección de la calidad de vida, destacando el
hecho de que menor severidad de la enfermedad no
necesariamente significa menor afección de la calidad
de vida del paciente.
Bibliografía
1.
Herber OR, Schnepp W, Rieger MA. A systematic review
on the impact of leg ulceration on patients quality of life,
Health and Quality of Life Outcomes, Health and Quality
of Life Outcomes. 2007,5:44.
2.
Ruckley CV. Socioeconomic impact of chronic venous
insufficiency and leg ulcers. Angiology. 1997;48:67-69.
3.
Bastidas GF, Buitrago J, Lagos M, Martínez JW, Lasso VM,
Marín C, Melo EM, Ramírez N. Validación al español de
un instrumento para medir la calidad de vida en pacientes
con desórdenes venosos crónicos. Rev Col Cir Vasc.
2011;11(2):11-22.
4.
Augustin M, Lange S, Wenninger K, Seidenglanz K, Amon
U, Zschocke I. Validation of a comprehensive Freiburg
Life Quality Assessment (FLQA) core questionnaire and
development of a threshold system. Eur J Dermatol.
2004;14:107-113.
5.
Poter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous
disease: an update. International Consensus Committee
on Chronic Venous Disease. J Vasc Surg. 1995;21:635.
6.
Carradice D, Mazari FA, Samuel N, Allgar V, Hatfield J, and
Chetter IC. Modelling the effect of venous disease on quality
of life. British Journal of Surgery. 2011;98:1089-1098.
7.
Garratt AM, MacDonald LM, Ruta DA, Russell IT,
Buckingham JK, Krukowski ZH. Towards measurement
Calidad de vida en pacientes con desórdenes venosos crónicos y su relación con la clasificación clínica CEAP
of outcome for patients with varicose veins. Qual Health
Care. 1993;2:5-10.
8.
Smith JJ, Garratt AM, Guest M, Greenhalgh RM, Davies AH.
Evaluating and improving health-related quality of life in
patients with varicose veins. J Vasc Surg. 1999;30:710-719.
9.
Garratt AM, Ruta DA, Abdalla MI, Russell IT. Responsiveness
of the SF-36 and a condition-specific measure of health for
patients with varicose veins. Qual Life Res. 1996;5:223-234.
10.
Andreozzi GM, Cordova R, Scomparin MA, Martini R,
D’Eri A, Andreozzi F. Quality of life in chronic venous
insufficiency. An Italian pilot study of the Triveneto Region.
International Angiology. 2005;24(3):272-277.
11.
Kaplan RM, Criqui MH, Denenberg JO, Bergan J, Fronek
A. Quality of life in patients with chronic venous disease:
San Diego population study. Journal of Vasc Surg .
2003;37(5):1047-1053.
12.
Moura RM, Gonçalves GS, Navarro TP, Britto RR, Dias
RC. Relationship between quality of life and the CEAP
clinical classification in chronic venous disease. Correlação
entre classificação clínica CEAP e qualidade de vida na
doença venosa crónica. Rev Bras Fisioter São Carlos.
2010;14(2):99-105.
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
23
Artículo de Investigación
Opciones técnicas en la oclusión de la vena
safena mayor con radiofrecuencia
(closure fast)
Juan Guillermo Barrera Carvajal*, Camilo Espinel Ortiz**, Adriana Sofía Murcia***,
Silvia Andrea Amado González****
Resumen
Introducción: Las nuevas técnicas de oclusión endovenosa de la vena safena mayor se han posicionado en
el mundo como alternativas equiparables a la safenectomía “stripping” en el tratamiento de la insuficiencia
venosa. Nuestra institución ha acumulado experiencia en los últimos dos años con el uso de la oclusión
endovascular con radiofrecuencia como manejo de la insuficiencia de la safena mayor, implementando
opciones técnicas que incluyen la venodisección de la safena mayor, su punción percutánea o el avance
retrógrado del catéter a través del cayado de la safena seccionada.
Objetivo: Presentar los resultados del manejo endovascular de la insuficiencia de la vena safena mayor,
describir las modalidades técnicas implementadas y resaltar sus beneficios.
Materiales y métodos: Se presenta un estudio retrospectivo descriptivo de una serie de casos desde febrero
de 2011 hasta enero de 2013 con descripción de las variables demográficas y los resultados quirúrgicos
en términos de técnica quirúrgica utilizada, duración del procedimiento, complicaciones, reinicio de las
actividades cotidianas y dolor posoperatorio. Todos los pacientes fueron llevados a cirugía bajo técnica
anestésica regional o general a criterio del anestesiólogo, manteniendo el mismo protocolo que la institución
cumple para cirugía convencional de várices, aclarando que se adiciona técnica de tumescencia perisafena
sin anestésico para cirugía de radiofrecuencia. En todos los pacientes se realizó ligadura alta del cayado y
sus colaterales. Las diferentes opciones técnicas según las condiciones particulares de cada paciente, son,
primero: venodisección infrapatelar de safena interna en tercio proximal de pierna para punción y avance
de catéter de radiofrecuencia; segundo: punción percutánea guiada por dúplex color de safena mayor en
tercio proximal de la pierna para avance de catéter de radiofrecuencia por técnica de Seldinger; tercero:
cayadectomía con avance retrógrado de catéter desde la ingle hacia distal en la pierna a través de vena
safena mayor, evitando acceso infrapatelar.
*
**
***
****
Jefe Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular. Fundación Cardiovascular de Colombia.
Cirujano vascular y endovascular. Fundación Cardiovascular de Colombia.
Médica asistente. Departamento Cirugía. Fundación Cardiovascular de Colombia.
Médica S.S.O. Servicio Cirugía Vascular. Fundación Cardiovascular de Colombia.
Vº 13 / Nº 1 / Bogotá, Colombia / 25-28 /Marzo / 2013 / ISSN 0124-7018
Juan Guillermo Barrera Carvajal, Camilo Espinel Ortiz, Adriana Sofía Murcia, Silvia Andrea Amado González
Resultados: Se llevaron a cirugía 26 pacientes con un promedio de edad de 56 años (35-82), de los cuales
21 eran mujeres (76%). La técnica quirúrgica utilizada, según se describe en materiales, fue: primera 4
pacientes (15%), segunda 19 pacientes (73%) y tercera 3 pacientes (11%). La duración promedio de las
cirugías fue de 54 minutos (45-65). El tiempo promedio necesario para el reinicio de las actividades cotidianas
fue de 2 días (1-3). El dolor posoperatorio inmediato fue clasificado por los pacientes como leve (2/10) en
la escala visual análoga. No se presentaron complicaciones en el posoperatorio inmediato. Reingresaron
3 pacientes (11%), dos al primer día posoperatorio por cefalea y náuseas menores, el tercer paciente al día
octavo día posoperatorio por infección de sitio operatorio que se trató con antibióticos sin secuelas.
Conclusión: La oclusión endovenosa de la vena safena mayor con radiofrecuencia (closure fast) es un
método seguro, efectivo y de baja morbilidad. Se describen varias opciones de acceso y avance de catéter a
través de la vena safena mayor, en el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial de la safena mayor,
ninguna de las tres opciones técnicas afecta el tiempo quirúrgico del procedimiento y han sido planteadas
como viables a criterio del cirujano. Esta técnica permite a los pacientes el rápido reinicio de sus actividades
laborales y es equiparable a las técnicas convencionales existentes con menor dolor y menor incapacidad.
Palabras clave: insuficiencia venosa, oclusión por catéter, tratamiento de radiofrecuencia pulsada.
Abstract
Introduction. The latest techniques for intravascular ablation of the great saphenous vein have arisen
as new techniques comparable to the varicose vein stripping for the treatment of venous insufficiency. In
the tast two years, our institution has gathered experience in radiofrecuency intravascular ablation for
the management of great saphenous vein insufficiency, applying other techniques that include the vein
dissection of the internal saphenous vein, its percutaneous puncture, or the retrograde advance of the
catheter through the arch of the dissected saphenous vein.
Objectives: Presented the results of the intravascular management for great saphenous vein insufficiency,
describe the implemented techniques, and acknowlegde its benefits.
Materials and methods: Descriptive restrospective study of a case series registered within february 2011
and january 2013, taking into account demographic variables and surgical results in terms of the technique
used, duration of the procedure, complications, daily activities initiation, and postoperative pain, All the
patients underwent the procedure with regional or general anesthesia based on the anesthsiologist concept,
guarantying the same institutional protocol for surgical management of varicose disease in combination
with peri-saphenous tumescent technique for radiofrecuency surgery. Ligature of the saphenous arch
and collaterals was performed in all the patients. The technical options depending of the individual
characteristics of each patient are: first, infrapatellar vein dissection of the proximal portion of the internal
saphenous vein to advance the radiofrecuency catheter; second, percutaneous duplex-guided puncture of
the proximal portion of the internal saphenous vein to advance the radiofrecuency catheter by Seldinger
technique; thirt, arch disecction with retrograde advance of the catheter from the groin to the leg distally
through the internal saphenous vein, avoiding an infrapateller access.
Results: A total of 26 patients underwent surgical procedure, with an average age of 56 years (35-82),
21 of them were women (76%), The surgical techniques used, as described above, were: first technique in
3 patients (11%). The average duration of the procedures was 54 minutes (45-65). Average time required
before initiation of daily activities was 2 days (1-3). The inmediate postoperative pain was classified as
“mild” (2/10 - visual analogue scale). No complications were presented in the immediate postoperative
period. 3 patients were readmitted (11%), 2 of them in the first postoperative day due to minor headache
and nausea; the third patient arrived on the eighth postoperative day due to surgical site infection that
was treated with antibiotic and without consequences.
Conclusion: The intravascular radiofrecuency ablation of the great saphenous vein (Closure fast) is a
save, effective, and low-morbidity method. Multiple access and catheter advancing techniques have been
26
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Opciones técnicas en la oclusión de la vena safena mayor con radiofrecuencia (closure fast)
described for the treatment of superficial venous insufficiency of the great saphenous vein. None of them
has showed changes in the procedure duration and have been raised as viable based on the surgeon concept.
This technique has allowed a fast initiation of daily activities after the procedure, and is comparable to
the existing conventional techniques, with less pain and less incapacity.
Key words: venous insufficiency, catheter ablation, pulsed radiofrequency treatment.
Introducción
La insuficiencia venosa es la enfermedad vascular más
común, alcanzando una alta prevalencia en la población
colombiana, con tendencia al ascenso, teniendo en
cuenta el incremento en factores de riesgo como sobrepeso, obesidad y exposición a terapias hormonales.
En nuestra consulta se presentan con altísima frecuencia pacientes en edad laboral en busca de manejo
para enfermedad varicosa, siendo de gran importancia el
tiempo de incapacidad y el reinicio de la vida cotidiana.
La técnica usual hasta hace algunos años era la
safenovaricectomía, que implica la ligadura proximal y
distal de safena mayor y la escisión de venas varicosas,
con posterior stripping (extracción de safena mayor
mediante flebótomo).
La aparición de oclusión por radiofrecuencia abre
una ventana de posibilidades de manejo endovascular
para la enfermedad varicosa, evitando el stripping, pues
logra mediante temperaturas moderadas la obliteración
de la safena mayor que implica menor morbilidad dada
por hematomas y lesión de nervio safeno, riesgo de
infección y disminuye el tiempo de reinicio de actividades laborales.
En nuestra Institución realizamos la cirugía abierta y
endovascular. En este artículo presentamos la experiencia de dos años en oclusión por radiofrecuencia, tres
opciones técnicas y la evolución posoperatoria.
Objetivo
Presentar los resultados del manejo endovascular de la
insuficiencia de la vena safena mayor, describir las modalidades técnicas implementadas y resaltar sus beneficios.
Materiales y métodos
Se presenta un estudio retrospectivo descriptivo de
una serie de casos desde febrero de 2011 hasta enero
de 2013. Todos los pacientes fueron llevados a cirugía
bajo técnica anestésica regional o general a criterio del
anestesiólogo, manteniendo el mismo protocolo que la
institución cumple para cirugía convencional de várices
(a todos se les realizó previamente dúplex color confirmando encontrarse entre 3 y 6 de la clasificación CEAP
(clínica, etiológica, anatómica y patológica), aclarando
que se adiciona técnica de tumescencia perisafena sin
anestésico para cirugía de radiofrecuencia. En todos los
pacientes se realizó ligadura alta del cayado y sus colaterales. Las diferentes opciones técnicas según las condiciones particulares de cada paciente, son, primero:
venodisección infrapatelar de safena interna en tercio
proximal de pierna para punción y avance de catéter de
radiofrecuencia; segundo: punción percutánea guiada
por dúplex color de safena interna en tercio proximal
de la pierna para avance de catéter de radiofrecuencia
por técnica de Seldinger; tercero: cayadectomía con
avance retrógrado de catéter desde la ingle hacia distal
en la pierna a través de vena safena interna, evitando
acceso infrapatelar.
Resultados
Se operaron 26 pacientes, de los cuales 21 eran mujeres (80%). El promedio de edad de las mujeres fue
58 años (35-80) y de los hombres de 59 años (35-82).
Trece pacientes (50%) tenían índice de masa corporal
mayor de 25. En cuanto a las intervenciones quirúrgicas previas, solamente siete mujeres tenían antecedente de varicectomía de la misma extremidad y/o
contralateral, o safenovaricectomía contralateral. Siete
pacientes (27%) refirieron antecedentes familiares de
enfermedad varicosa de miembros inferiores. 85% de
las mujeres habían tenido al menos una gestación y
66% de estas en el rango de uno a tres embarazos. Dos
mujeres (9%) habían recibido terapia anticonceptiva
hormonal.
Según las técnicas quirúrgicas descritas en métodos,
y utilizadas en este grupo, en 4 pacientes (15%) se
decidió la primera técnica, en 19 pacientes (73%) la
segunda y en 3 pacientes (11%) la tercera.
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
27
Juan Guillermo Barrera Carvajal, Camilo Espinel Ortiz, Adriana Sofía Murcia, Silvia Andrea Amado González
La duración promedio de la cirugía fue de 54
minutos (45-65). En un paciente se realizó oclusión
bilateral por radiofrecuencia sin complicaciones. Una
paciente fue hospitalizada por dos días para monitoreo hemodinámico por hipotensión intraoperatoria de
difícil control.
Se presentaron 3 reingresos (11%), dos de ellos al
día siguiente del procedimiento, uno por cefalea y otro
por náuseas menores; el tercero consultó a los 16 días
posteriores al egreso por dolor leve a moderado de
sitio operatorio que se manejó adecuadamente con
analgésicos. Un paciente presentó celulitis en la extremidad intervenida que se trató satisfactoriamente con
antibioticoterapia oral de forma ambulatoria.
El tiempo promedio necesario para el reinicio de las
actividades cotidianas fue de 2 días (1-3). El dolor posoperatorio inmediato fue clasificado por los pacientes
como leve (2/10) en la escala visual análoga.
Discusión
La insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores
es una patología frecuente con síntomas persistentes
hasta generar incapacidad y secuelas en la población
laboralmente activa. La depuración de la técnica
quirúrgica en la cirugía convencional ha mejorado la
calidad de vida de estos pacientes, pero aun preocupan la incapacidad laboral prolongada y las secuelas
definitivas, como neuropatía infrapatelar, hematoma
calcificado y edema persistente como consecuencia de
la safenectomía. Las nuevas técnicas de oclusión de la
safena interna han logrado contrarrestar las consecuencias anteriormente descritas, disminuyendo el dolor,
el edema y la neuropatía posoperatoria, permitiendo
acortar el tiempo de espera para la incorporación a las
actividades cotidianas. Nuestro grupo quirúrgico, ante
la falta de evidencia a largo plazo, sigue realizando la
ligadura alta del cayado de la safena con ligadura selectiva de colaterales para prevenir la reproducción de
las várices por remanentes persistentes que se vuelven
insuficientes, además disminuimos el riesgo de progresión del trombo luego de la oclusión al sistema profundo al haber seccionado previamente la safena a este
nivel. La competencia en ultrasonografía ha permitido
desarrollar alternativas técnicas para el paso del catéter
de radiofrecuencia, por lo que ya no realizamos venodisección de la safena mayor en pierna, sino punción
28
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
percutánea guiada por dúplex color y por técnica de
Seldinger, paso de guía, introductor y catéter. El hecho
de tener disecada la vena safena mayor en el cayado
ha permitido el avance retrógrado del catéter, el cual
se logra a través de las válvulas insuficientes evitando
la punción infrapatelar. La técnica de oclusión con radiofrecuencia es segura, genera mínima incomodidad y
por lo tanto incapacidad al paciente. El entrenamiento
por parte del cirujano vascular periférico en técnicas de
ultrasonografía es fundamental para un adecuado uso
de esta tecnología.
Por tanto, se requiere la realización de estudios
aleatorizados para cada técnica que permitan evaluar
su impacto en cuanto a tiempo quirúrgico, dolor posoperatorio y reincorporación a la vida laboral.
Conclusión
La oclusión endovenosa de la vena safena mayor con
radiofrecuencia (closure fast) es un método seguro,
efectivo y de baja morbilidad en nuestra institución.
Se describen varias opciones de acceso y avance del
catéter a través de la vena safena mayor, que no afectan el tiempo quirúrgico del procedimiento y han sido
planteadas como viables a criterio del cirujano. Esta
técnica permite a los pacientes el rápido reinicio de
sus actividades laborales y es equiparable a las técnicas
convencionales existentes con menor dolor y menor
incapacidad. Las complicaciones descritas guardan
mayor relación con el proceso de anestesia que con el
procedimiento quirúrgico propio.
Bibliografía
1.
Bustamante Y, Ramírez G. Comparación de varicosafenectomía convencional vs. ablación endovascular con
radiofrecuencia. Rev Col Cir Vasc. 2012;12(2):8-22.
2.
Zúñiga JM, Hingorani A, Ascher E, et al. Short-term outcome analysis of radiofrequency ablation using Closure Plus vs.
ClosureFast catheters in the treatment of incompetent great
saphenous vein. J Vasc Surg. 2012 Apr;55(4):1048-1051.
3.
Lohr J, Kulwicki A. Radiofrequency ablation: evolution of
a treatment. Semin Vasc Surg. 2010 Jun;23(2):90-100.
4.
Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of
patients with varicose veins and associated chronic venous
diseases: clinical practice guidelines of the Society for
Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc
Surg. 2011 May;53(5 Suppl):2S-48S.
Artículo de Investigación
Tratamiento híbrido de la incompetencia de
safena mayor con espuma y radiofrecuencia:
experiencia inicial
Jorge Hernando Ulloa, MD, FACS*, Heinz Hiller, MD, FRCS**, Samira Alí, MD***,
Jairo Ramírez, MD, FACS****
Resumen
Marco teórico: En el tratamiento de la incompetencia de la safena mayor (SM) la radiofrecuencia (RF)
y el láser se han asociado a neuralgia y otras complicaciones debido a extensión de la lesión térmica.
Estas técnicas requieren anestesia tumescente y tienen una desventaja mayor frente al manejo de troncos
tortuosos debido a la rigidez del catéter y fibras. La escleroterapia con espuma abre un nuevo horizonte
en el tratamiento de venas más complejas, alcanzando sin dolor las dilataciones epifasciales; pero existe
preocupación acerca de si esta técnica en el manejo troncular, eleva la posibilidad de una reapertura de la
unión safenofemoral (USF). Nuestro grupo desarrolló un abordaje que une los beneficios de la oclusión
térmica y la escleroespuma.
Métodos: Se incluyeron 46 pacientes con clasificación CEAP de C2-C4, 39 mujeres, edad media: 58.4
con incompetencia y tortuosidad de la SM documentado por ecografía dúplex. El manejo híbrido se realizó
mediante acceso percutáneo ecoasistido de la SM con el catéter corto de RF VNUS ClosureFAST, 2 cm
distal a la USF y bajo anestesia infiltrativa, se llevó a cabo la oclusión térmica de la USF y SM subyacente.
Previo a la extracción del catéter, se inyectaron 8 cc de espuma de Cloruro de Lapidio al 1% en todos los
casos (tasa de preparación con técnica de Tessari de 4:1). En todos los casos se utilizó como agente gaseoso
una mezcla fisiológica especialmente preparada para este fin de 70% CO2 y 30% O2.
Se realizó masaje hacia distal con el transductor lineal para esparcir uniformemente la espuma. El
seguimiento se llevó a cabo durante 6 meses e incluyó dúplex de segmento tratado para establecer la
oclusión de la SM y USF.
*
**
***
****
Cirujano vascular. Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor de Cirugía Vascular. Universidad del Bosque. Bogotá, Colombia.
Cirujano vascular. Clínica del Rosario. Medellín, Colombia.
Cirujano vascular. Clínica Centro Fundación Cardiotorácica. Barranquilla, Colombia.
Jefe de Cirugía Vascular. Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor de Cirugía Vascular. Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia.
Vº 13 / Nº 1 / Bogotá, Colombia / 29-34 /Marzo / 2013 / ISSN 0124-7018
Jorge Hernando Ulloa, Heinz Hiller, Samira Alí, Jairo Ramírez
Resultados: 44 pacientes completaron el seguimiento. Hubo 2 pérdidas de registro por emigración a
otras zonas de difícil seguimiento. No se presentaron complicaciones mayores. Siete pacientes reportaron
dolor en el área inguinal en el posoperatorio inmediato. Dos pacientes presentaron flebitis superficial en
la pierna que requirió microtrombectomía. 41 pacientes se les detectó oclusión de la SM y USF al sexto
mes posoperatorio y 3 requirieron una segunda dosis de espuma en el segmento recanalizado.
Conclusiones: Este es un reporte preliminar de un procedimiento híbrido que involucra el uso de energía
térmica para ocluir completamente la USF y tratar en el mismo tiempo quirúrgico la SM y dilataciones
epifasciales asociadas, sin la necesidad de utilizar energía térmica en el tronco safeno o el uso de flebectomía
complementaria. Este procedimiento combina lo mejor de las dos técnicas, minimizando sus desventajas y
potenciando sus ventajas. La tasa de oclusión parece prometedora pero un mayor seguimiento es necesario
para poder establecer su verdadero alcance.
Palabras clave: várices, espuma, safena, radiofrecuencia.
Abstract
Background: Treating of Great saphenous vein (GSV) incompetence, radiofrequency (RF) and LASER
have been associated to neuralgia and other complications due to the extension of the thermal injury. These
techniques require anesthesia and have a major disadvantage in the management of tortuous trunks due
to the stiffness of the catheter. Foam sclerotherapy opened a new trend in the treatment of larger veins,
painlessly reaching varicosities, but the treatment of the GSV, raises the possibility of a quick reopening of
the saphenofemoral junction (SFJ). Our group developed an approach that merges the benefits of thermal
injury and foam sclerotherapy.
Methods: 46 patients classified as C2-C4 (CEAP classification), 39 female, mean age: 58.4 with
incompetence and tortuosity of GSV where included in this study. Two patients were lost during
follow-up. Hybrid procedure was performed using ultrasound guided percutaneous access of GSV
with a new short RF catheter (VNUS Closure FAST) distal to the SFJ under local anesthesia. Thermal
occlusion of the saphenofemoral junction (SFJ) and GSV subjacent segment was achieved. Just before
retrieving the device, we injected 8cc of Lapidium Chloride foam1% (Sklerol, ICV Pharma, Colombia),
using physiologic gas (70%CO2/30%O2); a gentle massage was done with the transducer to spread
the foam distally.
Duplex ultrasound was carried out to assess GSV and SFJ occlusion; follow-up completed 6 months.
Results: 44 patients completed the follow-up period. There were no major complications. Seven
patients reported pain in the groin area immediately after the procedure. Two cases presented with
superficial phlebitis in the calf due to lack of compression and required microthrombectomy. 41 patients
had their GSV and SFJ occluded at 6 months demonstrated by duplex ultrasound and 3 required a
second foam dose.
Conclusions: This is a preliminary report of a hybrid procedure that involves use of thermal energy to
completely occlude the SFJ and treat at the same time the GSV and associated varicosities, without the need
for further thermal usage of the venous trunk or the use of phlebectomy. This hybrid procedure combines
the best of this two techniques, minimizing their disadvantages and potentiating their advantages. The
occlusion rate seems promising but further studies should evaluate it´s effectiveness in time.
Key words: varicose veins, foam, saphenous vein, radiofrequency.
30
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Tratamiento híbrido de la incompetencia de safena mayor con espuma y radiofrecuencia: experiencia inicial
Introducción
La cirugía venosa ha sufrido una transformación dramática en los últimos 15 años, dejando ya de lado la
tradicional varicosafenectomía, cuyos lineamientos
ya pronto cumplirán 100 años (9). A finales del siglo
pasado, aparecen novedosas técnicas endoluminales
basadas en la oclusión térmica, mediante el uso de radiofrecuencia (RF) y láser, que excluyen de la circulación
al tronco venoso afectado sin necesidad de incisiones,
tornando el procedimiento quirúrgico en un procedimiento mínimamente invasivo (4, 18).
Estas nuevas técnicas abren la frontera del tratamiento de la enfermedad venosa que venía estable por
mucho tiempo y comienzan a aparecer otros métodos
como la espuma esclerosante, inyección de cianoacrilato en la unión safeno femoral o vapor de agua que a
través de un catéter introducido ecográficamente que
genera una lesión química resultando en un sellamiento
de la luz (7, 16, 26).
Al haber una menor manipulación de tejidos y un
menor traumatismo, baja la respuesta angiogénica posintervención reduciendo la posibilidad de recidiva, que
en los procedimientos quirúrgicos muestran tasas que
superan el 50% de los casos a 5 años (17, 21). Al mismo
tiempo, el carácter ambulatorio de las intervenciones
endovasculares reduce los costos y favorece un pronto
retorno a las actividades diarias del paciente al disminuir
drásticamente la morbilidad (10).
infrageniculares donde es mayor la presencia de derivaciones de la insuficiencia a uno o varios plexos epifasciales de la pierna (14, 31). Es en estos casos donde
la espuma esclerosante tiene un papel importante. Esta
herramienta ha evolucionado desde la escleroterapia
tradicional con líquido a una nueva forma farmacéutica
que propone ventajas en vasos más grandes que las
telangiectasias, ofreciendo una independencia entre el
diámetro del vaso y la concentración del esclerosante
(35, 30). Esto ha permitido que la escleroespuma pueda ser utilizada como una herramienta terapéutica en
grandes troncos (1, 2). La literatura científica muestra
resultados interesantes al respecto, aunque continúa
la duda de si este manejo es suficiente y no presentará
una recidiva alta al ser comparada con una técnica un
poco más agresiva como es la RF que altera la media
y adventicia mediante la termo-obliteración (8, 20).
Nuestro grupo ha venido trabajando desde la aparición de las técnicas de oclusión térmicas ecoasistidas y
de oclusión química a finales del siglo XX. Un raciocinio
interesante nos permite asociar fácilmente las ventajas
de las dos técnicas para maximizar su efecto. En este
estudio se presenta nuestra experiencia con RF y escleroespuma en un mismo tiempo de intervención. La
oclusión térmica de la USF y la SM, inmediatamente
subyacente, seguido de una inyección ecoasistida por
la misma vía en el resto de SM y plexos epifasciales
asociados, permite concebir una oclusión más efectiva
del tronco safeno afectado, sin la utilización de anestesia tumescente en la fascia safena o la transmisión de
energía térmica al tronco de la SM que potencialmente
pueda afectar estructuras nerviosas adyacentes o añadir
incomodidad al procedimiento (11, 5, 6, 27, 29, 34).
La dificultad de franquear tortuosidades o segmentos
muy dilatados del vaso, son fácilmente manejables con
la espuma esclerosante que se aplica mediante paso por
el mismo catéter, previo a su extracción de la luz. La
espuma actúa independiente del diámetro del vaso, y no
repara en la presencia de tortuosidades, las cuales son
llenadas sin dificultad con una sola inyección (33, 28, 7).
El láser y la RF son los métodos más populares dentro
de las técnicas endoluminales y se establecen como el
estándar de manejo para la incompetencia de safena
según el American Venous Forum (22) y la Sociedad de
Cirugía Vascular Alemana. Sin embargo, el catéter o la
fibra óptica que se utilizan para transmitir la energía
térmica, presentan un grado de rigidez que no permite
una fácil navegabilidad en zonas de tortuosidad. Adicionalmente si el tronco safeno muestra una dilatación
importante la temperatura a utilizar debe variar y la tasa
de oclusión tiende a bajar (23, 24, 32).
Materiales y métodos
En nuestra experiencia es muy frecuente encontrar
troncos safenos que presentan tortuosidades o grandes
dilataciones, sobre todo en pacientes que consultan
tardíamente, requiriendo un segundo y hasta tercer
acceso ecoasistido para poderlas franquear. En casos
más severos se utiliza la flebectomía ambulatoria como
complemento terapéutico, sobre todo en los segmentos
Durante el primer semestre de 2012 se incluyeron 46
pacientes en el estudio de casos. Los criterios de inclusión fueron edad entre los 25 y los 80 años, de ambos
géneros, con capacidad de firmar el consentimiento
informado. Los criterios de exclusión fueron pacientes
con cirugía de venas previa, uso de anticoagulantes
orales, pacientes con trombosis venosa profunda previa,
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
31
Jorge Hernando Ulloa, Heinz Hiller, Samira Alí, Jairo Ramírez
con trauma en las piernas, y pacientes con ausencia de
reflujo venoso o dilatación en la SM.
El estudio se documentó de forma prospectiva
durante 6 meses para cada paciente. El seguimiento
ecográfico en consulta se dio a las dos semanas, 3 meses
y a los 6 meses. Adicionalmente se anotaron todas las
complicaciones presentadas.
Este estudio es de carácter prospectivo y de serie de
casos por lo cual solo se realizó análisis de frecuencias
y de presentación de complicaciones caso por caso.
El procedimiento se realizó de la misma manera en
los 46 pacientes.
Mediante el uso de la técnica descrita por Seldinger
y bajo anestesia local se canaliza la SF a nivel de la
rodilla con un introductor 7 F, para evitar lesionar el
nervio safeno que emerge a este nivel. El catéter de RF
se avanza ecográficamente hasta un punto 2 cm distal a
la USF. Luego se coloca anestesia tumescente alrededor
de la SM mediante guía ecográfica hasta lograr aislar la
SM en todo su recorrido, utilizando la técnica de vena
flotante de Bergan. Se aplica la oclusión térmica como
es descrita por el fabricante, en el trayecto canalizado.
Previo al retiro del introductor se infiltra el resto de la
SM con 8 cc de Sklerol al 1% en forma de espuma, y
se esparce la misma hacia distal para lograr una penetración en la SM distal y sus tributarias.
Al final se retira el introductor, se coloca micropore
en el sitio de la punción y se le coloca al paciente una
media elastocompresiva clase II, la cual deben utilizar
por 48 horas continuas. Adicionalmente a los pacientes
se les pido deambular por 20 minutos posteriores al
tratamiento al procedimiento y realizar su vida normalmente sin guardar reposo.
Se realizó seguimiento ecográfico realizado por el mismo cirujano que intervino al paciente, a la segunda semana
del posoperatorio, tercer y sexto mes. La finalidad de este
seguimiento, era verificar la presencia o no de oclusión
de la unión safenofemoral y de la safena mayor tratada.
Resultados
Se reclutaron 46 pacientes, obteniéndose registro completo del seguimiento en 44. Se perdieron dos pacientes
por dificultad en realizar los controles pues viajaron
fuera de la zona de seguimiento.
32
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Se reportaron dos casos de dolor inguinal y del
trayecto safeno en muslo, que ameritó manejo con
analgésico intramuscular no esteroideo en forma de
monodosis, a los 2 y 3 días del tratamiento respectivamente. Se presentó en la primera visita de seguimiento,
siete casos de flebitis superficial dada por dolor no
incapacitante, eritema y tumoración sobre plexos epifasciales de cara medial de la pierna en todos los casos,
que requirieron trombectomía en consultorio.
41 pacientes mostraron oclusión de la safena mayor
y de la unión safenofemoral al sexto mes de realizado
el procedimiento. 3 casos requirieron un segundo procedimiento solo con espuma en similar forma que la
realizada en el procedimiento primario, sin utilización
de radiofrecuencia.
Discusión
La radiofrecuencia ha demostrado ser un excelente
método en el tratamiento de la enfermedad venosa
troncular (15). Su principio, afín a otras técnicas termoablativas, ofrece la seguridad de una fácil obliteración de
la luz de la safena mayor. Entre sus desventajas presenta
una indiscriminada quemadura de la adventicia y eventualmente de las estructuras nerviosas adyacentes, dado
que requiere anestesia tumescente o de cualquier otro
tipo (25). Hay que recordar que a la íntima venosa no
posee inervación y por lo tanto, la presencia de dolor
se explica por alteración de la capa más externa del
vaso, un efecto no deseado por el cirujano vascular. Los
costos, aunque en descenso, siguen siendo un ítem a
considerar en nuestro medio. Los estudios comparativos muestran a la radiofrecuencia tan o mejor que la
cirugía convencional; al ser una técnica endoluminal, el
concepto de neoflebogénesis se anula y por lo tanto la
recidiva debería ser mínima, lo que la ha posicionado
a este procedimiento como el estándar de oro en el
manejo de la enfermedad troncular por el American
Venous Forum (22).
Por otro lado, la espuma esclerosante, un método
sumamente costo-efectivo al alcance del paciente de
nuestro medio, ha mostrado un resurgir en el manejo
de la enfermedad troncular, presentándose como una
alternativa a otras costosas técnicas endoluminales (3).
Las posibles complicaciones trombóticas y embólicas,
así como la liberación de factores endoteliales inflamatorios, son su mayor desventaja (12). Debe ser manejada con suma precaución y por manos capacitadas
para solventar cualquier complicación que se pueda
Tratamiento híbrido de la incompetencia de safena mayor con espuma y radiofrecuencia: experiencia inicial
presentar, enfatizando nosotros que es una técnica de
uso privativo y exclusivo del cirujano vascular.
El uso de gases fisiológicos ha mostrado una sustancial
reducción en las reacciones adversas presentadas después de estas sesiones, razón por la cual, nuestro grupo
utiliza una mezcla especial de CO2/O2 en una proporción de 70%/30% que ha minimizado los fosfenos, tos,
opresión torácica y otros fenómenos que se presentaban más frecuentemente con aire ambiente (19). En la
actualidad está en curso un análisis de interleukina-6 y
PCR para determinar objetivamente esta apreciación.
La sinergia de estas dos técnicas, oclusión térmica
de la safena mayor con radiofrecuencia, tratando de
garantizar de este modo un sellamiento de la unión safenofemoral, aunando la capacidad de desplazamiento
de la espuma esclerosante en la afluentes tortuosas y
dilatadas donde el paso de un catéter se hace engorroso
y sin sentido, permite que se realice en un solo tiempo
y sin perder el carácter de mínima invasión y carácter
ambulatorio que busca hoy en día el paciente.
Sigue siendo un motivo de incomodidad el dolor
posoperatorio de la radiofrecuencia que, pese a que es
sustancialmente menor al presentado con otras técnicas
endoluminales de oclusión térmica, amerita revisión.
La flebitis, por su parte, es una variable a tener en
cuenta en el manejo de espuma esclerosante, muy
dependiente del uso y calidad de la media elastocompresiva, encontrando nuestro grupo una mayor adherencia al tratamiento y por lo tanto una menor tasa de
complicaciones, al utilizarse soportes de gradiente de
presión de clase II, hasta el muslo y de microfibra, muy
tolerables en un país predominantemente cálido y con
una mayor facilidad de colocación más acorde con la
fisiomorfología de la colombiana promedio, de baja
estatura y cadera y muslo próvido.
Una tasa de oclusión del 93% a los 6 meses, es sumamente racional y deseable; obviamente, un seguimiento
tan corto no es premonitorio de persistencia de esta cifra
a 5 ó 10 años, obligándonos como grupo académico
a continuar reportando responsable y verazmente el
seguimiento futuro.
Tampoco nos impacienta la presencia de un 6,8%
de no oclusión que requiere una segunda sesión ambulatoria y en consultorio de microespuma esclerosante ecoasistida. Este es un procedimiento fácilmente
planteable al paciente y muy tolerable. La oclusión
después de este procedimiento se demuestra con una
imagen hipoecóica intraluminal en la safena mayor, con
presencia de ecos heterogéneos después de la segunda
semana de realizado el procedimiento, no dolorosa a la
maniobra de compresión sobre el vaso y sin presencia
de flujo al análisis color.
La unión de estas dos técnicas endoluminales ecoasistidas, aportan un margen de seguridad mayor al cirujano vascular y una tasa de oclusión alta. Es necesario
continuar con el seguimiento y determinar en una seria
más extensa, si vale la pena esta asociación.
Bibliografía
1.
Abstracts from the 2012 American Venous Forum
Annual Meeting Ulloa JH. Occlusion Rate with Foam
Sclerotherapy for the Treatment of Greater Saphenous Vein
Incompetence: A Multicentric Study of 3170 Cases. J Vasc
Surg. 2012;55(1):297.
2.
Bradbury AW, Bate G, Oang K. Ultrasound-Guided Foam
Sclerotherapy is a Safe and Clinically Effective Treatment for
Superficial Venous Reflux. J Vasc Surg. 2010;52(4):939-945.
3.
Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC. 2nd. European
Consensus Meeting on Foam sclerotherapy 2006,Tegernsee, Germany. Vasa. 2008;37(suppl 71):1-29.
4.
Chandler JG, Schuller- Petrovicc S, Sessa C. Treatment of
Primary Venous Insufficiency by Endovenous Saphenous
Vein Obliteration. Vasc Endovasc Surg. 2000;3(34):201-214.
5.
Das SK, Shanaz M, Sahoo N. Experience with Radiofrequency Closure of Varicose Veins (VNUS). Phlebology.
20(2):82-86.
6.
Fassiadis N, Holdstock JM, Whiteley MS. Endoluminal
Radiofrequency Ablation of a Long Saphenous Vein (VNUS
Closure): A Minimally Invasive Management of Varicose
Veins. Min Invas Ther. 2003;12(1):91-94.
7.
Frullini A, Cavezzi A. Echosclerose par Mousse de
Tetradecyl-sulfate de Sodium et de Polidocanol: Deux
annes déxperience. Phlebologie. 2000;4(53):442-467.
8.
Geroulakos G. Foam Sclerotherapy for the Management of
Varicose Veins: A Critical Reapprisal. Phlebolymphology.
2006;13(4):202-207.
9.
Colt GH. Babcock´s Extraction Operation for Varicose
Veins. Br J Surg. 1920;32(8):486-492.
10.
Gohel MS, Epstein DM, Davies AH. Cost Effectiveness of
Traditional and Endovenous Treatments for Varicose Veins.
Br J Surg. 2010;97(12):1815-1823.
11.
Hinchliffe RJ, Beech A. A Prospective Randomized
Controlled Trial of VNUS Closure versus Surgery for the
Treatment of Recurrent Long Saphenous Varicose Veins.
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;31(2):212-218.
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
33
Jorge Hernando Ulloa, Heinz Hiller, Samira Alí, Jairo Ramírez
12.
Bergan JJ. The Vein Book. Elsevier Academic Press. 2007.
13.
Guex JJ. Complications and side-effects of foam sclerotherapy. Phlebology. 2009;24:270-274.
14.
Oguzkurt L. Ultrasonographic Anatomy of the Lower Extremity Superficial Veins. Diag Interv Radiol. 2012;18:423-430.
15.
Kabnick LS. Rutherford’s vascular surgery. 7th ed.:
Saunders. 2010.
16.
Min RJ, Almeida JI, McLean DJ. Novel Vein Closure
Procedure Using a Proprietary Cyanoacrylate Adhesive:
30-day Swine Model Results. Phlebology. 2012;6(1):3-6.
17.
Jones L, Braithwaite BD, Selwyn D. Neovascularization is
the Principal Cause of Varicose Vein Recurrence: Results of
a Randomised Trial of Stripping the Long Saphenous Vein.
Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996; 12(4):442-445.
18.
Min RJ, Zimmet SE, Isaacs MN. Endovenous Laser Treatment of the Incompetente Greater Saphenous Vein. J Vasc
Interven Radiology. 2001;10(12):1167-1171.
19.
Morrison N, Neuhardt DL, Rogers CR, McEownr J. Comparisons of side effects using air and carbondioxide foam
for endovenous chemical ablation. J Vasc Surg. 2008;
47:830-836.
20.
Nesbitt C, Eifell RK, Coyne P. Endovenous Ablation
(Radiofrequency and Laser) and Foam Sclerotherapy versus
Conventionl Surgery for Great Saphenous Vein Varices.
Cochrane Database Syst Rev. 2011;5(10):CD005624.
21.
Nyamekye I, Shephard NA, Davies B. Clinicopathological
Evidence that Neovascularization is a Cause of Recurrent
Varicose Veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998;5(15):412-415.
22.
Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing M, Gillespie D. The
care of patients with varicose veins and associated
chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of
the Society for Vascular Surgery and the American Venous
Forum. Journal of Vascular Surgery. 2011 May;53, Issue 5,
Supplement:2S-48S.
23.
34
Proebstle TM, Gül D, Lehr HA. Infrequent Early Recanalization of Greater Saphenous Vein After Endovenous
Laser Treatment. J Vasc Surg. 2003;3838(3):511-516.
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
24.
Proebstle TM KFGDea, Proebstle TM, Krummenauer F,
Gül D. Nonocclusion and Early Reopening of the Great
Saphenous Vein After Endovenous Laser Treatment is
Fluence Dependant. Dermatol Surg. 2004;30(2):174-178.
25.
Proebstle TM VBAJGOLCPOea, Proebstle TM, Vago B, Alm
J, Göckeritz O, Lebard V. Treatment of the incompetent
great saphenous vein by endovenous radiofrequency
powered segmental thermal ablation: first clinical
experience. J Vasc Surg. 2008;47:151-156.
26.
Milleret R. Obliteration of Varicose Veins with Superheated
Steam. Phlebology. 2011;19(4):174-181.
27.
Puggion A, Karla M, Carmo M. Endovenous Laser Therapy
and Radiofrequency Ablation of the Great Saphenous Vein:
Analysis of Early Efficacy and Complications. J Vasc Surg.
2005;42:488-493.
28.
Simkin R. Tratado de Patología Venosa y Linfática.:
Medrano. 2008.
29.
Shepherd AC, Gohel MS, Brown LC. Randomized Clinical
Trial of VNUS Closure FAST Radiofrequency Ablation versus
Laser for Varicose Veins. Br J Surg. 2010;97(6):810-818.
30.
Stücker M, Kobus S, Altmeyex P. Review of Published
Information on Foam Sclerotherapy. Dermatol Surg.
2010;36(52):983-992.
31.
Suzi Su-Hsin C, Shri Kumar P. Long Saphenous Vein and its
Anatomical Variations. Aust J Ultras Med. 2009;12(1):28-31.
32.
Theivacumar NS, Dellagrammaticas D, Bealex RJ. Factors
Influencing the Effectiveness of Endovenous Laser Ablation
in the Treatment of Greater Saphenous Vein Reflux. Eur J
Vasc Endovasc Surg. 2008;35(1):119-123.
33.
Ulloa J, Ulloa JH. Escleroespuma. Distribuna. 2007.
34.
Van den Bos R, Arends L, Kockaert M. Endovenous
Therapies of Lower Extremity Varicosities: A Meta-Analysis.
J Vasc Surg. 2009;49(1):230-239.
35.
Yamaki T, Nozaki M, Sakura H. Prospective Randomized
Efficacy of Ultrasound-Guided Foam Sclerotherapy
Compared with Ultrasound-Guided Liquid Sclerotherapy
in the Treatment of Symptomatic Venous Malformations.
J Vasc Surg. 2008;47(3):578-584.
Reporte de casos
Disección aislada de la arteria iliaca común
–Reporte de un caso y revisión de la literatura–
José Andrés Uribe Múnera*, Alejandro González Ospina**, René Fernando Timarán Rodríguez*,
Claudia Paola Ordóñez Tello***, Giovanni García Martínez****
Resumen
La disección de la aorta abdominal con extensión hacia las arterias iliacas comunes es un evento frecuente,
por el contrario la de la arteria iliaca común o sus ramas, en forma aislada, es una entidad de aparición
inusual (1). Se presenta un caso de disección aislada de la arteria ilíaca común con dilatación aneurismática
secundaria y extensión a la iliaca interna homolateral que tuvimos en nuestra institución. Se reporta el
tratamiento ofrecido y se hace una revisión sobre el tema.
Palabras clave: disección, aislada, arteria iliaca, diagnóstico y tratamiento.s.
Abstract
The abdominal aortie disecction with extension to comun iliac arteries is a frequently event, but in the
comun iliac artery or its branches, in separate form, it is an entity of rare presentation. Is presented a
case of comun iliac artery disecction with extension to ipsilateral internal iliac artery how a singular
clinical case that we had in our institution. It is reported the management made and it is presented a
review about this topic.
Key words: disecction, aislada, iliac artery, diagnóstic and tratamiento.
*
Profesor de cirugía vascular. Universidad de Antioquia. Cirujano vascular. Hospital Universitario de San Vicente Fundación. Miembro
activo de la ACACV.
** Residente de tercer año cirugía general. Universidad de Antioquia.
*** Cirujano vascular. Hospital Universitario de San Vicente Fundación. Miembro activo de la ACACV.
**** Profesor y jefe de cirugía vascular. Universidad de Antioquia. Hospital Universitario de San Vicente Fundación. Miembro activo de la
ACACV.
Institución: Servicio de cirugía vascular. Universidad de Antioquia y Hospital Universitario de San Vicente Fundación.
Correspondencia:
[email protected]
Vº 13 / Nº 1 / Bogotá, Colombia / 35-40 /Marzo / 2013 / ISSN 0124-7018
José Andrés Uribe Múnera, Alejandro González Ospina, René Fernando Timarán Rodríguez, et al.
Descripción del caso
En el servicio de Cirugía Vascular del Hospital Universitario de San Vicente Fundación y de la Universidad
de Antioquia, Medellín, Colombia, se prestó atención
a una paciente de sexo femenino, de 54 años de edad,
quien consultó por 6 días de dolor continuo, progresivo
en hipocondrio y flanco derechos, irradiado al dorso y al
hombro del mismo lado, asociado a vómito alimentario
en varias oportunidades. Había presentado esta sintomatología en otras ocasiones. No refería trauma previo
u otro factor desencadenante. Negaba la presencia de
claudicación, dolor en las ingles o en los genitales, tabaquismo, enfermedades del colágeno u otra alteración.
Como positivo, solo litiasis de las vías urinarias altas, hipertensión arterial de fácil manejo, e histerectomía abdominal por hemorragia uterina anormal. Como hallazgos
al examen físico: dolor a la palpación del hipocondrio
derecho, sin signos de irritación peritoneal. En forma
incidental se encontró una masa pulsátil de 2-3 cm de
diámetro, no dolorosa en fosa iliaca derecha. No hubo
trastornos en las amilasas séricas, las pruebas hepáticas,
los reactantes de fase aguda, el estudio hematológico ni
en el parcial de orina. La ecografía abdominal descartó
alteraciones hepatobiliares, mientras la endoscopia
digestiva superior reportó una gastritis crónica antral.
En la tomografía contrastada de abdomen se demostró
una litiasis pequeña calicial derecha y otros tres cálculos
intraparenquimatosos renales izquierda. Como hallazgo
incidental se encontró una disección crónica de la arteria
iliaca común derecha en sus dos tercios inferiores que
llegaba hasta su bifurcación sin precisar si se extendía a
sus ramas y con dilatación aneurismática asociada de 18
mm de diámetro. La aorta tenía 18 mm de diámetro sin
lesiones, iliaca común izquierda sana de 9 mm de diámetro (Figura 1). No hubo otros hallazgos anormales en
Figura 1a
Figura 1b
Figura 1c
Figura 1d
Figura 1. Imágenes tomográficas, identificación de disección de arteria ilíaca derecha, con diámetro similar al de la aorta.
36
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Disección aislada de la arteria iliaca común. -Reporte de un caso y revisión de la literatura-
dicha tomografía. Una vez mejoró de su sintomatología,
se decidió corregir por vía abierta las alteraciones que se
encontraron en la arteria iliaca común derecha, dado su
riesgo potencial de ruptura y muerte secundaria, pero
entendiendo que no era la causa de su sintomatología.
En cirugía, realizada el 04/05/2011 por abordaje extraperitoneal en flanco y fosa iliaca, derechas, se tuvo como
hallazgos: disección crónica de la arteria iliaca común
derecha que iniciaba a 2 cm de su origen, pero con dilatación aneurismática de la misma en toda su longitud
(20 mm de diámetro) y con extensión de dicha disección
a la arteria iliaca interna homolateral. Los diámetros de
la iliaca externa derecha, aorta e iliaca común izquierda
fueron de 8 mm, 20 mm y 10 mm, en forma respectiva,
y no presentaban ninguna anomalía macroscópica. Se
realizó resección de la arteria iliaca común derecha,
remplazo con prótesis de dacrón (8 mm x 15 cm) desde
el origen en la aorta en forma lateroterminal y distal a la
externa, terminoterminal, y ligadura de la hipogástrica
derecha. No hubo complicaciones tempranas de importancia, se da de alta al noveno día postoperatorio. El
estudio histopatológico del espécimen quirúrgico reporto
solo ateroesclerosis. Durante el seguimiento ambulatorio
no ha presentado manifestaciones clínicas relacionadas
con su motivo de consulta, con las alteraciones vasculares
descritas ni con la cirugía practicada. Una angiotomografía de control (con multidetectores), un año después de
la intervención, no evidencia alteraciones en la aorta o
Figura 2a
las ilíacas, excepto la ligadura de la hipogástrica derecha,
como se había reportado previamente (Figura 2).
Discusión
La disección de las arterias periféricas es infrecuente.
Los casos que se reportan comprometen la mayoría de
las veces las arterias renales, coronarias o esplácnicas.
Los casos que comprometen las arterias por debajo de
la bifurcación aórtica son escasos o anecdóticos. Entre
las causas de estos, tenemos: el trauma por agentes
externos (2-4), microtraumas repetitivos asociados al
ejercicio (5-7), ateroesclerosis (1, 8, 9), displasia fibromuscular (10, 11), enfermedades del colágeno (12),
trasplantes viscerales (por la manipulación de las arterias
iliacas durante el implante) (13-16), lesiones iatrogénicas
asociadas al diagnóstico y la intervención endovascular,
o mucho menos frecuente por cirugías abiertas (17).
Ocasionalmente, se puede ver sobreposición de causas
como por ejemplo un trauma en un paciente con aterosclerosis previa. En algunos casos, a pesar de realizar
múltiples investigaciones, no se logra identificar los
factores predisponentes o el agente etiológico (18-20).
La mayoría de información disponible sobre la disección aislada de la arteria iliaca común, o de la externa,
proviene de reportes de casos o de pequeñas series, lo
que hace difícil tener datos claros sobre su epidemiolo-
Figura 2b
Figura 2. Angiotomografía tomada un año después de la corrección de la disección. En la 2a se observa una reconstrucción multiplanar
y en la 2b una reconstrucción 3D. No hay evidencia de nuevas disecciones. Se visualiza exclusión de la arteria iliaca interna derecha
dada la ligadura quirúrgica a nivel de su origen.
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
37
José Andrés Uribe Múnera, Alejandro González Ospina, René Fernando Timarán Rodríguez, et al.
gía, presentación clínica, diagnóstico, y en especial del
tratamiento. Generalmente, este tipo de lesiones tienden
a presentar manifestaciones clínicas. Debido al efecto
estenótico u oclusivo que produce la disección sobre el
flujo sanguíneo, puede haber isquemia aguda o crónica
de la extremidad, donde el síntoma cardinal sería el dolor
de reposo o la claudicación. También, la disección tiene el
potencial de ocasionar una dilatación progresiva de la arteria, cuya manifestación sería dolor abdominal y/o lumbar.
O, la disección por sí misma o la dilatación aneurismática,
conllevar a ruptura de la arteria con abdomen agudo y/o
choque hipovolémico como manifestación secundaria
(19-21). El caso que se presenta no tenía manifestaciones
clínicas asociadas a la disección, se consideró como un hallazgo incidental durante el estudio de su dolor abdominal.
El tratamiento propuesto, la mayoría de las veces,
en los casos o series disponibles en la literatura, apunta
a la intervención, por vía endovascular o quirúrgica,
haciendo terapia expectante o vigilante, solo en algunos
pacientes muy seleccionados (tabla 1) (1, 2, 4, 6-9, 12,
13, 17-19, 20-22-25).
Tabla 1
Reporte de casos y series sobre disección de arteria iliaca común en orden cronológico de aparición
Autor
Etiología
Edad
(años)
Hallazgos clínicos
Tratamiento
Resultados
Seguimiento
Herskowitz et al22, 1990
Trauma
31
Pulsos periféricos
disminuidos
Médico
Sin
complicaciones
2 meses
Declemy S et al1, 1991
Aterosclerosis
52
Claudicación
intermitente
Quirúrgico
NR
NR
Merkus JW et al13, 1992
Trasplante renal
33
Insuficiencia renal
crónica
Quirúrgico
Estenosis y
oclusion
16 años
Sanad ML et al25, 1998
Cirugía
62
Isquemia aguda
Quirúrgico
Sin
complicaciones
7 dias
Bosio PM et al24, 1998
Posparto
39
Choque por ruptura
Quirúrgico
Sin
complicaciones
1 año
Lyden SP2, 2001
Trauma
44
Isquemia aguda
Endovascular
(Stent)
Muerte por
lesión en SNC
6 dias
Teh LG et al6, 2003
Ejercicio
60
Claudicación
Endovascular
(stent)
Sin
complicaciones
2 meses
Honjo O et al9, 2004
Displasia fibromuscular
30
Choque por ruptura
Quirúrgico
Muerte
Muerte
intraoperatoria
Savolainen H et al7, 2004
Ejercicio
42
Isquemia aguda
Quirúrgico
Diseccion
contralateral y
de aorta
6 meses
Onal B et al21, 2005
21 (65.6%)
aterosclerosis
11 (34.4%) iatrogenia
Todos sintomáticos
Endovascular
Permeabilidad
primaria:
1 año 97%
2 años 90%
3-55 meses
Kwak HS et al18, 2006
NR
39
Dolor
Endovascular
(Stent)
Sin
complicaciones
2 años
Kwon SH et al19, 2006
NR
51
Claudicacion
Endovascular
(Stent)
Sin
complicaciones
6 meses
Teebken OE et al4, 2008
Trauma
18
Shock
Quirúrgico
Sin
complicaciones
3 meses
Penn DE et al12, 2008
Ehlers-Danlos
20
Dolor
Médico
NR
NR
Lee AD et al , 2011
NR
61
Isquemia aguda
Endovascular
(Stent)
NR
NR
Stone PA et al17, 2011
Post EVAR
77
Hallazgo en EVAR
Endovascular
(Stent)
Sin
complicaciones
1 mes
Gao F et al8, 2012
Aterosclerosis
59
Dolor
Endovascular
(EVAR)
Sin
complicaciones
3 meses
20
Mediana
63
NR: no reportada, EVAR (endovascular aneurysms repair): reparación endovascular del aneurisma de aorta abdominal
38
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Disección aislada de la arteria iliaca común. -Reporte de un caso y revisión de la literatura-
El tratamiento no intervencionista se ha ofrecido a
pacientes que presentan un riesgo alto de morbilidad
y/o mortalidad asociado a la terapia endovascular o
quirúrgica, o en quienes prima el tratamiento de otras
lesiones sobre las periféricas. También, en pacientes
con disecciones bilaterales, generalmente se ofrece
inicialmente terapéutica a una de ellas, y en un tiempo posterior a la otra. El tratamiento expectante debe
incluir el control de los factores de riesgo o de aquellos
que permitan la progresión de la lesión y/o faciliten la
dilatación aneurismática de la arteria (12, 22).
En los reportes de la literatura, hasta mediados de
los años noventa, se realizó tratamiento quirúrgico a las
disecciones de la arteria iliaca, dada la poca experiencia
que se tenía con el abordaje endovascular. Posteriormente, aparecen informes sobre la corrección por esta
vía. Debido a lo reciente de este tipo de intervención,
no existen datos sobre sus resultados a largo plazo, lo
cual es un problema, pues muchos de los pacientes con
esta entidad presentan una esperanza de vida larga.
Además, la población afectada representa un porcentaje importante que es productiva económicamente,
o algunos de ellos son atletas o personas muy activas
físicamente, lo que hace que la localización de estos
dispositivos endovasculares origine un estrés continuo
sobre los materiales, fatiga y falla de los mismos. Debido
a todo esto, no es posible predecir el comportamiento a
largo plazo, en términos de durabilidad, permeabilidad
y seguridad para el paciente con este tipo de terapia.
Hay varios reportes en la literatura sobre la intervención endovascular en esta entidad, con seguimientos
inferiores a 3 años, que demuestran beneficios en muchos casos individuales, en términos de control de los
síntomas, de revascularización exitosa, y permeabilidad
adecuada en los controles radiológicos (21, 23). La serie
más grande presenta 30 pacientes sintomáticos con 32
lesiones arteriales, 65,6% de origen aterosclerótico y el
resto, iatrogénico. La mayoría fueron del sexo masculino
(96%), con una mediana de la edad de 63 años, y con
la hipertensión arterial, el tabaquismo y la diabetes
mellitus como los factores de riesgo más frecuentes. El
59% de las lesiones se presentaron en la arteria iliaca
común, el resto en la externa. Todos se trataron exitosamente por vía endovascular con stent desnudos. No
hubo complicaciones asociadas al procedimiento y en
el seguimiento a 1 y 2 años, la permeabilidad primaria
de la reconstrucción fue del 97 y 90%, respectivamente
(21). También, hay muchos reportes sobre casos aislados
con buenos resultados a corto y mediano plazo (2, 6,
8, 17-20).
Con respecto al manejo quirúrgico, se han descrito
abordajes tanto transperitoneales como extraperitoneales con muy buenos resultados a corto, mediano y largo
plazo, en términos de complicaciones, permeablidad
del injerto y supervivencia del paciente (1, 4, 7, 9, 13,
24, 25). Los primeros, se utilizan en casos de cirugía
urgente o cuando se requiere la aproximación a otras
estructuras intraabdominales por alguna indicación
específica (incluida la aorta abdominal) (11, 24). La
mayoría de casos no urgentes, se han abordado en
forma exitosa por vía retroperitoneal, así la disección se
extienda proximalmente, dado que generalmente no se
requiere intervención a dicho nivel. Los procedimientos
utilizados son: endarterectomía, con o sin angioplastia, o
la resección y el remplazo del segmento comprometido
con injertos sintéticos. Los injertos venosos autólogos se
han descrito en forma anecdótica, dada la discrepancia
de calibres entre los vasos iliacos y la vena safena mayor.
Por ejemplo, Teebken y colaboradores, prefirieron el uso
de vena safena mayor para la sustitución del segmento
resecado (4, 10).
Se puede realizar cambio de una estrategia terapéutica a otra, cuando falla la que se ha escogido. Cook y
colaboradores reportan el caso de un paciente que fue
llevado a angioplastia percutánea transluminal, pero
por una posible dilatación de la falsa luz, tuvieron que
realizar una corrección de la disección con resección
de la misma y remplazo con un injerto (23). Teh y
colaboradores, presentan el caso de un receptor de un
trasplante renal que fue llevado a endarterectomía por
disección de la arteria iliaca externa. No fue posible
restaurar el flujo de manera adecuada a la extremidad
y al riñón trasplantado. Se tuvo que recurrir a un stent
el cual se avanzó desde la iliaca contralateral, logrando
superar el problema (6).
En la paciente que se presenta se optó por la corrección quirúrgica con base a: la edad, buena clase
funcional, la ausencia de comorbilidades concurrentes
importantes, a excepción de la hipertensión arterial, y
los hallazgos anatómicos. La dilatación aneurismática
de la iliaca común, con diámetro similar al de la aorta,
hubiera implicado la instalación de una endoprótesis
aórtica bifurcada, finalizando en la iliaca común a la
izquierda y en la externa a la derecha, para poder
excluir la disección de la arteria hipogástrica del lado
afectado. La intervención realizada fue segura y eficaz
en la corrección de las anomalías descritas, ha tenido
buenos resultados en el tiempo, y permitirá disminuir
las complicaciones asociadas futuras, basados en los
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
39
José Andrés Uribe Múnera, Alejandro González Ospina, René Fernando Timarán Rodríguez, et al.
resultados de cirugías similares que se hacen para alteraciones obstructivas y/o aneurismáticas en los sectores
aórtico y/o iliaco.
13.
Merkus JW, Dun GC, Reinaerts HH, Huysmans FT. Iliac
artery dissection after renal transplantation. Nephrol Dial
Transplant. 1992;7(12):1242-1245.
14.
Esteban RJ, Sánchez D, González F, Bravo JA, Asensio
C. Spontaneous iliac artery dissection in a kidney
transplantation treated with an endovascular stent. Nephrol
Dial Transplant. 1999;14(6):1610.
15.
Delles C, Wittmann M, Renders L, Kunzendorf U, Böhner
C, Wutke R et al. Restoration of renal allograft function by
endovascular stenting of an iliac artery dissection. Nephrol
Dial Transplant. 2002;17(6):1116-1118.
16.
Kimura T, Saito T, Tsuchiya T, Kenjo A, Anazawa T, Abè
T et al. Treatment of external iliac artery dissection
with endovascular stent placement in a patient with
simultaneous pancreas and kidney transplantation.
Transplant Proc. 2005;37(8):3572-3573.
17.
Stone PA, Campbell JE, Hass SM, Jain A, Kazmi H. Kissing
iliac artery stent technique for salvage of hypogastric
artery occlusion secondary to iliac artery dissection during
endovascular aneurysm repair. Vasc Endovasc Surg.
2011;45(2):174-177.
18.
Kwak HS, Han YM, Chung GH, Yu HC, Jeong YJ. Isolated
spontaneous dissection of the common iliac artery:
percutaneous stent placement in two patients. Cardiovasc
Intervent Radiol. 2006;29(5):883-885.
19.
Kwon SH, Oh JH. Successful interventional treatment of a
spontaneous right common iliac artery dissection extending
retrogradely into the left external iliac artery. J Vasc Interv
Radiol. 2006;17(4):717-721.
20.
Lee AD, Mori AM. Iliac artery dissection on noncontrast
CT. Vasc Endovasc Surg. 2011;45(8):747-748.
21.
Onal B, Ilgit ET, Akpek S, Erbas G, Akkaya A. Endovascular
treatment of obstructive iliac artery dissections. Acta Radiol.
2005;46(4):359-365.
22.
Herskowitz MM, Sclafani SJ. Acute traumatic dissection of
the common iliac arteries with spontaneous healing: case
report. Cardiovasc Interv Radiol. 1990;13(6):364-366.
23.
Cook PS, Erdoes LS, Selzer PM, Rivera FJ, Palmaz JC.
Dissection of the external iliac artery in highly trained
athletes. J Vasc Surg. 1995;22(2):173-177.
24.
Bosio PM, Barry-Kinsella C, O’Keane C, O’Malley K.
Spontaneous iliac artery dissection in a healthy postpartum
woman. J Obstet Gynaecol. 1998;18(1):88-89.
25.
Sanad ML, Parr NJ, Blair SD. Common iliac artery dissection
following modified nephroureterectomy. Br J Urol.
1998;82:144.
Bibliografía
1.
2.
Declemy S, Kreitmann P, Popoff G, Diaz F. Spontaneous
dissecting aneurysm of the common iliac artery. Ann Vasc
Surg. 1991;5(6):549-551.
Lyden SP, Srivastava SD, Waldman DL, Green RM. Common
iliac artery dissection after blunt trauma: case report
of endovascular repair and literature review. J Trauma.
2001;50(2):339-342.
3.
Scheerlinck TA, Van den Brande P. Post-traumatic intima
dissection and thrombosis of the external iliac artery in
sportsman. Eur J Vasc Surg. 1994;8(5):645-647.
4.
Teebken OE, Lotz J, Gänsslen A, Pichlmaier AM.
Bilateral iliac artery dissection following severe complex
unstable pelvic fracture. Interact Cardiovasc Thorac Surg.
2008;7(3):515-516.
5.
Sedivy P, El Samman K, Slais M, Abtova E. A spontaneous
isolated dissection of the external iliac artery in a roofer.
Bratisl Lek Listy. 2011;112(7):407-409.
6.
Teh LG, Sieunarine K, Van Schie G, Vasudevan T.
Spontaneous common iliac artery dissection after exercise.
J Endovasc Ther. 2003;10(1):163-166.
7.
Savolainen H, Heller G, Fleischmann A, Widmer
MK, Carrel TP, Schmidli J. Spontaneous dissection of
common iliac artery. A case report. Vasc Endovasc Surg.
2004;38(3):263-265.
8.
Gao F, Chen J, Guan J, Zeng Q, Lin FM. A spontaneous
dissecting abdominal aneurysm originating from the iliac
artery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012;23(3):e21-e22.
9.
Hirai S, Hamanaka Y, Mitsui N, Isaka M, Kobayashi T.
Spontaneous and isolated dissection of the external
iliac artery: a case report. Ann Thorac Cardiovasc Surg.
2002;8(3):180-182.
10.
Thevenet A, Latil JL, Albat B. Fibromuscular disease of the
external iliac artery. Ann Vasc Surg. 1992;6(3):199-204.
11.
Honjo O, Yamada Y, Kuroko Y, Kushida Y, Une D, Hioki
K. Spontaneous dissection and rupture of common
iliac artery in a patient with fibromuscular dysplasia: a
case report and review of the literature on iliac artery
dissections secondary to fibromuscular dysplasia. J Vasc
Surg. 2004;40(5):1032-1036.
12.
40
Penn DE, Gist A, Axon RN. Spontaneous renal artery
thrombosis and common iliac artery dissection in a previously
healthy young adult. South Med J. 2008;101(12):12631265.
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Reporte de casos
El problema del trauma poplíteo.
Reporte de serie de casos
Luis Alejandro Nieto Bonilla*, Gabriel Fernando Mejía Villate*, Luis Fernando García Valencia*,
Carlos Alberto Arias Páez*, Eugenia López Salazar**, Edison Peña Niño**
Resumen
Introducción: El escenario del trauma representa una serie de retos quirúrgicos que pueden desencadenar
el error en cualquier cirujano experimentado. El trauma poplíteo en particular se presenta como un reto
por la dificultad técnica que puede llevar a la pérdida de la extremidad generando gran morbilidad.
Métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de una serie de casos de trauma poplíteo intervenidos
inicialmente en un 2º. nivel y remitidos para cirugía vascular a un centro de referencia de trauma militar.
Se realiza una descripción de los casos clínicos y una revisión del protocolo de manejo en estos pacientes.
Resultados: En el primer paciente se presenta una fractura abierta y gran avulsión de tejidos blandos. Se
diagnostica con arteriografía intraoperatoria, trauma poplíteo. Se realiza derivación femoro-poplítea. El
paciente evoluciona con un sangrado al 6 día por dehiscencia de la anastomosis y en relación a infección
del injerto vascular. Finalmente debe amputarse. Los dos casos restantes fueron previamente intervenidos
en otra institución y tenían indicación de fasciotomía la cual se realizó de manera incompleta llevándolos a
desarrollar síndrome compartimental con secuelas irreversibles. El primero de ellos requirió amputación.
El segundo caso terminó con anestesia total de la extremidad.
Conclusión: El trauma poplíteo es un reto para el cirujano vascular. Dependiendo del tipo de lesión,
se debe realizar un tratamiento oportuno y completo previniendo así complicaciones como el síndrome
compartimental. Procedimientos como la arteriografía intraoperatoria, el lavado exhaustivo de las heridas y
las fasciotomías deben estar siempre presentes en la mente del cirujano al enfrentarse a este tipo de trauma.
Palabras clave: Trauma poplíteo, lesión vascular, fasciotomías, abordaje quirúrgico poplíteo.
*
**
Cirugía Vascular y Angiología. UMNG - Hospital Militar Central.
Residente Cirugía Vascular y Angiología. UMNG - Hospital Militar Central.
Institución: Hospital Militar Central - Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá.
Vº 13 / Nº 1 / Bogotá, Colombia / 41-48 /Marzo / 2013 / ISSN 0124-7018
Luis Alejandro Nieto Bonilla, Gabriel Fernando Mejía Villate, Luis Fernando García Valencia, et al.
Abstract
Background: The scene of trauma represent a surgical series of challenges that can carry a mistake in
any experienced surgeon. The popliteal trauma in particular is presented as a surgical challenge for the
technical difficulty that can lead to limb loss causing significant morbidity.
Materials and methods: We conducted a retrospective review of a series of popliteal trauma cases initially
operated on a 2 level hospital and then referred for vascular surgery in a 4 level center for military trauma.
We describe the clinical cases and make a review of the management protocol for these patients.
Results: One patient has an open fracture and large avulsion of soft tissue. In the surgery has diagnosis
by arteriography of popliteal trauma. Is performed femoro-popliteal bypass. The patient develops a bleeding
complication 6 days for anastomotic leakage in relation to vascular graft infection. Finally it should be
amputee. The two remaining cases were previously operated in another institution and had an indication
of fasciotomy, which was performed incompletely leading them to develop compartment syndrome with
irreversible consequences. The first patient was amputee. The second case resulted in anesthesia of the limb.
Conclusions: The popliteal trauma is a challenge for any vascular surgeon. Depending on the type of
injury should receive a prompt and complete treatment thus preventing complications such as compartment
syndrome. Procedures such as intraoperative angiography, thorough washing of the wounds and
fasciotomies should be always on the mind of the surgeon always with this type of trauma.
Key words: Compartimental syndrome, fasciotomy, popliteal trauma, shunt, bypass fempop, saphena,
military trauma, high energy trauma, one shot arteriography.
Introducción
Presentación de casos clínicos
El trauma en general trata de una serie de retos quirúrgicos que pueden desencadenar el error en cualquier
cirujano experimentado, dependiendo de las circunstancias. El trauma poplíteo en particular puede ofrecer
escenarios donde la oportunidad de error es apremiante, inclusive en manos experimentadas, y el error en
estos casos lleva inexorablemente, en la mayoría de
ellos, a la pérdida de la extremidad, lo cual, teniendo
en cuenta la población joven que afecta, es devastador
en términos del individuo y en términos de la sociedad
donde ese individuo trabaja y produce.
Caso 1.
La intención de este escrito es describir los principales errores en el manejo del trauma poplíteo que se
reciben en un centro de referencia de trauma militar,
además de describir los derroteros exactos con los que
se realizan dichas intervenciones en nuestro servicio.
Pensamos en mencionar desde lo evidente hasta lo que
realizamos como protocolo dentro de nuestro servicio,
en forma particular.
Paciente de 32 años que en accidente de tránsito sufre
trauma contundente en miembro inferior izquierdo, en
calidad de conductor de moto. Es recibido en centro de
segundo nivel donde se documenta fractura abierta III C,
con gran avulsión de tejidos blandos, afectando principalmente el tercio distal del muslo. Se remite a cuarto nivel
con manejo dado por afrontamiento parcial de la gran
avulsión descrita en el muslo, llegando a dicho centro 12
horas después del evento. Al ingreso llega con una extremidad con llenado capilar adecuado, normotérmica,
pero sin pulsos y con un doppler inicial por radiología
que menciona: “flujo trifásico por tibial anterior”.
Ortopedia pasa al paciente para estabilización de
la fractura y se llama intraoperatoriamente a cirugía
vascular dado que con la movilización de la extremidad, la pierna se tornaba por momentos moteada y
con livideces.
A la valoración se encuentra un muslo severamente
afectado por la avulsión descrita, siendo posible llegar
muy fácilmente a los vasos poplíteos por el mismo sitio
42
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
El problema del trauma poplíteo. Reporte de serie de casos
de la fractura abierta, sin requerir disecciones amplias,
se encuentra también una herida sucia, con escaso
material extraño, propio del sitio del trauma (fibras
vegetales y tierra). Se realiza disección proximal y se
toma arteriografía intraoperatoria con los resultados de
la figura 1, donde se evidencia amputación del flujo de
la arteria poplítea en segunda porción, en relación al
punto de fractura.
Caso 2.
Paciente de 19 años de edad, soldado profesional, que
en combate, recibe herida de arteria y vena poplítea
izquierdas, a las 6 horas es intervenido enuna institución
de segundo nivel, por un cirujano vascular que le realiza
una reconstrucción de 4 cm de segunda porción de arteria poplítea con vena autóloga invertida de extremidad
ipsilateral (en el cuello de pie estaba la incisión de la
safenectomía), y realiza dos fasciotomías, la mayor de
ellas de 4 cm. Se hospitaliza en el sitio donde realizan
la intervención y allí permanece durante 3 días, donde
evoluciona con isquemia de la extremidad. Se remite
al 4 día a nuestro servicio.
Al ingreso es valorado por el servicio de vascular,
quienes encuentran extremidad hipotérmica con escasas livideces y llenado capilar distal de 2 segundos, con
dolor intenso en pierna, hipoestesias generalizadas que
no son posible definir adecuadamente como anestesia
en bota, pero con pie caído. Dada la expectativa tan
grande de la familia con relación al salvamento de la
extremidad, y a que tenía llenado capilar distal, se decidió no plantear de entrada la amputación, y se llevó
a exploración quirúrgica, con la idea de una probable
amputación temprana.
Figura 1. Arteriografía intraoperatoria. Oclusión de arteria
poplítea 2a porción en relación a fractura de fémur.
Se decide realizar un puente femoropoplíteo desde
el Hunter hasta la tercera porción de poplítea con vena
autóloga invertida, de extremidad contralateral. Con
adecuada permeabilidad y pulsos distales luego del
procedimiento, se realiza lavado con 6000 cc de solución salina normal (SSN) tibia, y materiales bactericidas,
además se realizan fasciostomías amplias de los cuatro
compartimentos de la extremidad, y se pasa a plan de
lavados cada 2 días.
Al sexto día POP, el paciente realiza dehiscencia de
anastomosis proximal, con sangrado severo, que se interpreta como infección del injerto; en una primera oportunidad se rehace la anastomosis, pero a las 8 horas realiza
nuevo sangrado severo, que obliga a la ligadura de la arteria, y a las 48 horas requiere amputación supracondílea.
En cirugía se encuentra síndrome compartimental
instaurado, con necrosis muscular de todos los compartimentos, con injerto vascular trombosado y redundante;
se interconsulta intraoperatoriamente al servicio de
prótesis y amputados del hospital, y se decide realizar
fasciotomías y realizar amputación a las 24 horas, una
vez el paciente autoriza la realización del mismo.
Caso 3.
Paciente de 32 años de edad, soldado profesional, quien
recibe herida por proyectil de alta velocidad, en combate,
con orificio de entrada en tercio distal y cara interna del
muslo izquierdo, sin salida; es operado en una institución
de segundo nivel, realizándose injerto autólogo invertido
con vena safena mayor contra lateral, remplazando segmento de 5 cm de arteria poplítea en segunda porción.
Se realizaron fasciotomías pequeñas (ver figura 1), y se
suturó sitio de entrada del proyectil; luego de cirugía se
remite paciente, llegando al servicio 10 horas después
del procedimiento. No hubo compromiso óseo.
A la llegada se encuentra paciente con extremidad
perfundida, dolorosa, y con compromiso neurológico
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
43
Luis Alejandro Nieto Bonilla, Gabriel Fernando Mejía Villate, Luis Fernando García Valencia, et al.
parcial, aumento de presiones de compartimentos musculares, y con fasciotomías francamente incompletas,
con herniación de músculos por sitios de incisiones.
Se decide llevar a cirugía para corrección de síndrome compartimental y revisión de injertos vasculares.
Se encuentra injerto permeable con venas poplíteas
ligadas, y safena mayor indemne, se completan fasciotomías, y se colocan bolsas de fasciostomías según
protocolo del servicio.
3. El desconocimiento de donde tomar los injertos
de vena.
4. La idea de solucionar la disrupción de la arteria
poplítea en el sitio exacto de la lesión, que en la
mayoría de los casos es la segunda porción de la
poplítea, haciendo que el acceso sea mucho más
difícil, y sometiendo al paciente a mayor daño de
tejidos de movimiento vitales para la rehabilitación,
solo en el abordaje.
5. El no realizar adecuados lavados en las heridas que
lo ameritan, dado el tiempo prolongado de traslado.
6. El desconocimiento de la posibilidad e realizar
“shunts” como medidas de control de daños.
7. En un caso se observó sutura de piel de herida de
tiro de fusil, con bordes quemados y necróticos, por
parte de cirujano general, lo que evidencia un desconocimiento grande acerca del trauma de proyectil
de arma de fuego de alta velocidad.
Figura 2. Ingreso. Obsérvese sutura de piel de herida de fusil,
y “minifasciotomías”
La evolución es adecuada, con buena perfusión
distal. Tolera el cierre de fasciostomías con la ayuda
de sistema VAC. Finalmente queda con compromiso
neurológico dado por pie caído e hipoestesias en bota,
con propiocepción parcialmente conservada.
Discusión
Es muy importante entender el problema del trauma
poplíteo como el compromiso de un punto muy crítico de la circulación, tanto arterial como venosa, que
muy fácilmente puede comprometer la viabilidad de
la extremidad. En esta serie de cosas de nuestro actuar
cotidiano, hemos querido evidenciar las oportunidades
de error más comúnmente observadas, las cuales enumeramos a continuación:
1. Demasiado tiempo en los traslados de los pacientes.
2. El concepto de muchos cirujanos acerca de la posibilidad de realizar fasciotomías pequeñas, quizá
pensando en las implicaciones estéticas.
44
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Hacemos énfasis en el manejo de las fasciotomías
por parte del cirujano general y de muchos cirujanos
vasculares de experiencia, donde observamos una
preocupación importante por las heridas pequeñas, las
cuales más del 90% de los casos con compromiso de
arteria y de vena, con tiempos de evolución entre 4 ó
más horas, han llevado a la pérdida de la extremidad.
Anatómicamente la zona poplítea es un puente
entre dos estructuras, que como tal, infiere un punto
frágil en cuanto a circulación se refiere, y más si se está
manejando traumas de alta energía. Allí la colateralidad arterial y venosa presenta una “cintura”, que hace
especialmente vulnerable a la pierna, de allí que los
síndromes compartimentales se presenten por excelencia en los compartimentos de la pierna, mucho más
que en otras regiones de la anatomía.
Esta es la razón según la cual muchos cirujanos de trauma aconsejamos el uso de fasciotomías en forma liberal,
casi profiláctica. En este punto anotamos que muchas
escuelas han tendido a abandonar este concepto, dada la
diferencia de la cantidad de energía de un caso a otro, y a
que se trata de centros donde se aprecia trauma civil más
que el militar, o trauma cerrado más que el penetrante.
Creemos que nuestra realidad es lo suficientemente
contundente como para seguir con nuestra recomen-
El problema del trauma poplíteo. Reporte de serie de casos
dación inicial de fasciotomías amplias, realizadas
liberalmente.
Un ítem relevante es la preocupación de los cirujanos tratantes acerca de heridas pequeñas en trauma,
en particular cuando se trata de la realización de fasciotomías; en todos los casos se observó fasciotomías en
una sola cara de la pierna con heridas pequeñas y con
la liberación solo de un compartimento, en todos los
casos solo se liberó el compartimento posterior en forma
muy corta y parcial. Especulamos que se trata de un
concepto exagerado de consideraciones estéticas sobre
las exigencias fisiológicas del control de un síndrome de
compartimento. Siempre hay que tener en cuenta que
se trata de una cirugía de salvamento de extremidad.
heridas por onda explosiva y con cargas múltiples
requieren indispensablemente, además de la misma
agresividad en el manejo, de arteriografías, en muchos casos, intraoperatorias (one shot).
También se observa una preocupación por los reparos en la segunda porción de los vasos poplíteos afectados, con una disección muy amplia del área anexa a
la segunda porción de la arteria poplítea, con daño en
algunos casos de estructuras de inserción vitales para
la rápida y adecuada rehabilitación del movimiento de
péndulo de la pierna, esencial para la deambulación.
Propuesta de protocolo de manejo
1. El trauma que no es penetrante requiere de un manejo simultáneo con ortopedia, esto es, en el mismo
acto operatorio, sea que se haga primero la fijación,
y luego el puente, o viceversa, siempre en el marco
fisiológico de un paciente que tolere el procedimiento, y con la clara idea de individualizar cada caso.
Cuando esta no es la condición preferimos realizar
“shunt” de la lesión, llevar a un proceso de reanimación en el contexto de la cirugía de control de daños,
y posteriormente realizar el manejo definitivo.
2. El trauma penetrante debe clasificarse según la
cantidad de energía que haya transmitido a los tejidos, es claro que un trauma cortopunzante es un
lado del espectro que probablemente se escape a
los derroteros fijos de esta revisión. De otro lado se
tienen las heridas por proyectiles de arma de fuego,
los cuales varían ampliamente según el ámbito en
que ocurran los hechos. En el plano civil, las velocidades máximas de los proyectiles no sobrepasaran
los 500 metros por segundo, lo que supone una
mayor posibilidad de sobrevida de la extremidad.
Las heridas por armas de cañones largos infieren una
gran cantidad de energía transferida a los tejidos, lo
que supone mayor agresividad en el manejo. Las
Figura 3. Arteriografía de única inyección
3. Pare el problema técnico del reparo en segunda
porción de poplítea, proponemos tratarlo, sin necesidad de manejo en el sitio exacto de la lesión,
especialmente cuando se trata de proyectiles de
alta velocidad, pues la destrucción del sitio supone
desvitalización importante de los tejidos blandos que
soportan el contexto de una revascularización, aumentando las posibilidades de fallo de la anastomosis
por infección, o porque físicamente no hay cómo
cubrirla. Es por esto que preferimos realizar puentes,
construyendo una revascularización desde el canal
de Hunter hasta la tercera porción de la poplítea.
4. Es claro que el injerto ideal es aquel que se realiza
con vena safena mayor contralateral, por lo general
tomada del muslo contralateral, pues este sitio en
donde se encuentra, por lo general, safenas de tamaño relativamente adecuado para resolver la lesión.
Enfáticamente sugerimos “NUNCA”, tomar safena
mayor de la misma extremidad, pues esta estructura
es vital para el drenaje venoso de una extremidad
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
45
Luis Alejandro Nieto Bonilla, Gabriel Fernando Mejía Villate, Luis Fernando García Valencia, et al.
con un trauma tan comprometedor como el vascular
poplíteo, y muy probablemente es un seguro frente
a la resolución de un síndrome compartimental.
es allí donde se producen la mayoría de las lesiones
por pie caído, dado que es un sitio anatómicamente
muy “atrapable”, situación que lo hace muy vulnerable al aumento de presión. Los compartimentos
posteriores se deben liberar ampliamente desde sus
perspectivas medial y externa. Algunos cirujanos
del servicio quedan tranquilos cuando sus dedos se
tocan desde una herida a la otra; sin embargo, no
lo recomendamos en primera instancia, dados los
sangrados venosos extensos que esta maniobra produce. El objetivo de las incisiones, no es abrir la piel
solamente, es disecar e incidir sobre las aponeurosis
externas de los paquetes musculares, teniendo un
especial cuidado de no lesionar el tronco venoso
safeno mayor, y el nervio safeno al realizar la disección y los cortes.
Figura 4. Marcas de toma de injerto Safeno en paciente sin trauma.
5. Para la realización de las anastomosis tanto proximal
como la distal, recomendamos la forma latero terminal y término lateral, esto con el fin de preservar la
mayor colateralidad posible.
Figura 6. Fasciotomía que toleró cierre, primera intención.
Figura 5. Anastomosis lateral, distal al Hunter.
6. La mención más importante de este artículo debe
hacerse frente a la forma de realizar las fasciotomías. Una vez terminada la revascularización, es el
momento para abrir ampliamente la piel, tomando
como ejes inferiores los maléolos, y llevando las
heridas longitudinales a lo largo de TODA la pierna.
Debe haber plena seguridad en la identificación de
la división del compartimento anterior y el posterior,
en las heridas externas, liberando adecuadamente el
paquete muscular del compartimento anterior, pues
46
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
7. Recomendamos ampliamente el uso de las fasciostomías, esto es el cubrimiento de las heridas de
fasciotomías con bolsas de viaflex, a semejanza de
las laparostomías, sin dejar de mencionar que esta
técnica paisa, creada por el doctor Salinas cirujano
cardiovascular y de trauma del Hospital San Vicente de Paúl en Medellín, es una de las técnicas más
brillantes para el cuidado de estos pacientes, pues
permite espaciar un poco los lavados, además que
crea condiciones adecuadas para la granulación de
las heridas, esto pensando en cierres de segunda
intención, o por medio de injertos de piel, o también
con la ayuda de sistemas de succión tipo VAC.
8. El uso de shunts, debe estar siempre en la mente de
quienes manejan politraumatismos con compromiso
fisiológico extremo, esto es, pacientes politransfundidos, en acidosis metabólica profunda o disfunción
El problema del trauma poplíteo. Reporte de serie de casos
ácidobase severa, siempre enmarcados en el plan
de lavados extremos de las heridas abiertas, y con
cubrimiento adecuado de las estructuras vasculares
expuestas ya sea por la disección quirúrgica, como
por el trauma mismo. Estos cortocircuitos, pueden
dar una perfusión aceptable hasta por 12 horas
luego del evento, lo cual puede cubrir los largos
tiempos de traslado en forma apenas aceptable.
También nos parece una decisión aceptable cuando
el cirujano no se siente con capacidad de realizar
adecuadamente una anastomosis, sea por falta de
insumos, o por falta de experiencia en la realización de la misma, pues al llegar al centro de tercer
nivel, si llega con el resto de manejo propuesto
adecuadamente hecho, tendremos una extremidad
no sometida a isquemias extensas, y con compartimentos adecuadamente liberados, haciendo mucho
más fácil el manejo definitivo, tanto de reanimación
como el quirúrgico.
Conclusión
Los derroteros del tratamiento quirúrgico del trauma de
vasos poplíteos, son tan claros como básicos, y no tienen
elementos nuevos, es menester que cualquier cirujano
que esté en primera línea de manejo, los conozca y los
aplique con celeridad y seguridad; cualquier cambio
en la técnica debe realizarse basado en una muy sólida
experiencia, lo cual no suele ser muy común, por lo que
sugerimos ser tan agresivos como ortodoxos a la hora
de su manejo. Solo de esta manera podemos tener una
mayor oportunidad de éxito en un campo tan minado
como el que tocamos.
7.
Armstrong K, Sfeir R, et al. politleal, vascular injuries
and war: Are Beirut And New Orleans similar? J Trauma.
1988;28:836-839.
8.
Ashworth EM, Dalsin MC, et al. Lower extremiti vascular
trauma a comprehensive aggressive approach. J Trauma.
1988;28: 329-336.
9.
Feliciano DV, Herskowitz K, et al. Management of vascular
injuries in the lower extremities. J Trauma. 1988;28:319-328.
10.
Feliciano et al. Extraanatomic bypass for peripheral arterial
injuries. Am J Surg. 1990.
11.
Peck JJ, Eatsmann AB, popliteal vascular trauma: a
communitiy experience. Arch Surg. 1990;125:1339-1334.
12.
Cargile. JS III, Hunt GF, Acute trauma of the femoral artery
and vein. J Trauma. 1992;32:364.
13.
Padberg FT, Rubelowsky JJ. Infrapopliteal arterial injurie
prompt revascularization affords optimal limb salvage. J
Vasc Surg. 1992;16:877-885.
14.
Trooskin SZ, Sclafani S, The management of vascular
injuries of the extremitie associated with civilian firearms.
SG&O. 1993;176:350-354.
15.
Degiainis E, Levy RD. Arterial gunshot injuries of the
extremities: a south African experience. J Trauma.
1995;39:570-575.
16.
Meltone et al. Popliteal artery trauma:systemic anticoagulation
and intraoperative trombolisis improves limb salvage. Ann
Surg. 1997.
17.
Fry WR, Smith RS, The success of Duplex ultrasonographic
scanning in diagnosis of extremity vascular proximity
trauma. Arch Surg. 1993;128:1368-1372.
18.
Knudson MM, Lewis FR, The role of duplex ultrasound
arterial imaging in patients with penetrating extremity
trauma. Arch Surg. 1993;128:1033-1038.
19.
Frykberg ER, Vinnes FS, The natural history of clinically
occult arterial injuries: a prospective evaluation. J Trauma.
1989;29:577-583.
20.
Francis H, Thal ER. Vascular proximitie is it a valid indication
for arteriography in asymptomatic patients? J Trauma.
1991;31:512-514.
21.
Frykberg ER, Dennis JW. The reliability of physical
examination in the evaluation of penetrating extremity
trauma for vascular injury results at one year. J Trauma.
1991;31:502-511.
22.
Johansen K Lynch.K. Non invasive vascular test reliably
exclude occult arterial trauma in the injuried extremities.
J Trauma. 1991;31:515-521.
23.
Anderson RJ, Hobson RW, Reduced dependency on
arteriography for penetrating extremitie trauma: influence
of Wound location and noninvasive vascular studies. J
Trauma. 1990;30:1059-1065.
24.
Martin LC, Mckynney MG. Management of lower extremity
arterial trauma arterial trauma. J Trauma. 1994;37:591-597.
Bibliografía
1.
Reichle FA, Golsorkhi M. Diagnosis and Manegement of
penetrating arterial and venous injuries in the extremities.
Am J Surg. 1980;140:365-367.
2.
Shah DM, Leather RP, et al. Polytetrafluorethylene graft in
the rapid reconstruction of acute contaminated peripheral
vascular injuries. Am J Surg. 1984;148:229-233.
3.
Feliciano DV, Mattox KL, et al. Five year experience with
PTFE grafts in vascular wounds. J Trauma. 1985;25:71-82.
4.
Meyer JP, Lim LT, et al. Peripheral vascular trauma from close
range shotgun injuries. Arch Surg. 1985;120.1126-1131.
5.
Mezoian JO, Doyle JE et al. A comprehensive aproach to
extremitie vascular trauma. Arch surg 120: 80’1-805, 1985.
6.
Withmann GR, McCrosckey BL, et al. Traumatic popliteal
and trifurcation vascular injuries, determinan of functional
limb salvage. Am J Surg. 1987;154:681-684.
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
47
Luis Alejandro Nieto Bonilla, Gabriel Fernando Mejía Villate, Luis Fernando García Valencia, et al.
25
Richardson JD, Vitale GC. Penetrating arterial trauma: analysis
of missed vascular injuries. Arch Surg. 1987;122:678-683.
42.
Poole GV, Agnew SG, the mangled lower extremity: can
salvage be predicted? Ann Surg. 1994;60:50-55.
26.
Stain SC, Yellin AE. Selective Management nonocclusive
arterial injuries. Arch Surg. 1989;124:1136-1141.
43.
27.
Feliciano DV, Cruse PA. Delayed diagnosis of arterial
injuries. Am J Surg. 1987;154:579-584.
Attebery LR, Dennis JM. Changing patterns of arterial
injuries associated with fractures and dislocations. J Ann
Col Surg. 1996;183:377-383.
44.
28.
Frykberg ER, Crump JM. A reassessment of the role
of ateriography in penetrating proximity trauma: A
prospective study. J Trauma. 1989;29:1041-1052.
Snyder WH. Vascular injuries near the knee and update series
and overview of the problem Surgery. 1982;91:502-506.
45
Keeley. SB Snyder WH. Arterial injuries Bellow the knee:
51 patients with 82 injuries. J Trauma. 1983;23:285-292.
29.
Rodhes, Moore. Am J Roent. 1987;149:613-619.
46.
30.
Sirinek KR, Gaskill HV. Exclussion Angiographic with
possible vascular injuries of the extremities a better use
for trauma center resources. Surgery. 1983;94:598-603.
Russell WL Sailors DM. Limb salvage Vs traumatic
amputation: A decision based on a seven part predictive
index. Ann Surg. 1991;213:473-481.
47.
31.
Meissner M, Paun M. duplex scanning for arterial trauma.
Am J Surg. 1991;161:552-555.
Swetnam JA, Hardin WD. Succesful management of
trifurcation injuries Am Surg. 1986;52:585-587.
48.
32.
Schwartz M, Weaver F. The utility of color flow doppler
examination in penetrating extremity arterial trauma. Am
Surg. 1993;59:375-378.
Bondgard FS, White GH. Manegement strategic of complex
extremity injuries. Ann J Surg. 1989;158:151-155.
49.
33.
Bergstein JM, Blair JF. Pitfalls in the use of color flow duplex
ultrasound for screnning of suspected arterial injuries in
penetrated extremities. J Trauma. 1992;33:395-402.
Norman J, Gahtan V. Occult vascular injuries following
gunshot wounds resulting inlong bone fractures of the
extremities. Ann Surg. 1995;61:146-150.
50.
34.
Bynoe RP, Miles WS, Noninvassive diagnosis of vascular trauma
by duplex ultrasonography. J Vasc Surg. 1991;14:346-352.
Johansen K, Daines m, Howey T, et al. Objective criteria
accurately predict amputation following lower extremity
trauma. J Trauma. 1990;30:568.
35.
Menzoian JO, Doyle JE. Evaluation and manegement
of vascular injuries of the extremities. Arch Surg .
1983;118:93-95.
36.
Gómez GA, Kreis DJ. Suspected vascular trauma of the
extremities: The role of arteriography in proximity Injuries.
J Trauma. 1986;26:1005-1008.
37.
Dennis Jw, Veldens HC. Validation of nonoperative
management of occult vascular injuries and accuracy
of physical examinaltion alone in penetrating proximity
trauma.Five to ten year follow up. J Trauma. 1997;43:196.
38.
Carrillo EH Spain DA, Alternatives in tha manegement
of penetrating injuries to the iliac vessels. J Trauma.
1997;43:196.
39.
Drost TF, Rosemurgy. AS. Outcome of treatment of
combined ortopedic and arterial trauma to the lower
extremity. J Trauma. 1989;29:1331-1334.
40.
41.
48
51.. Bickell WH, WallMJ, Pepe PE, et al. Immediateversus
delayed fluid resuscitation for hipotensive patienteswith
penetrating torso injuries. N Engl J Med. 1994;331:11051109.
52.
Bickell WH, Brutting SP, Millnamow GA, et al. The
detrimental effects of intravenous crystalloid after
aortotomy in swine. Surgery. 1991;110:529-536.
53.
Coran AG, Ballantine TV, Horowitz DL, et al. the effect of
cristaloid resuscitation in hemorrhagic shock on acid-base
balance: a comparison between normal saline and ringer´s
lacatate solutions. Surgery. 1971;69:874-880.
54.
Edwards JW, Bergstein JM, Karp DL, et al: penetrating
proximity injuries – the role of the duplex scanning: a
prospective study. J Vasc Technol. 1993;17:225-261.
55.
Bergtein JM, Blair JF, Edwards J, et al. Pitfalls in the use of
color-flow duplex ultrasound for screnning of suspected
arterial injuries in penetrates extremities. J Trauma.
1993;33:395-402.
Bishara RA, Paasch AR, Improved results in the treatment
of the civilian vascular injuries associated with fractures
and dislocations. J Vasc Surg. 1986;3:707-711.
56.
Sorrel K, Demasi R, Delayed vascular injury: The value of
follow upcolor flow duplex ultrasonography. J Vasc Technol.
1991;20:93-98.
Howe HR, Poole GV salvege of lower exttremities followed
combined orthopedic and vascular trauma: a predictive
salvage index. Am Surg. 1987;53:205-208.
57.
Forensis. 1999. Datos para la vida: Instituto Nacional de
Medicina Legal y Ciencias Forenses. Primera edición.
Bogotá, Editorial Panamericana. 2000:1-124.
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Revisión de tema
Aneurismas para-anastomoticos
(APP)
Giovanni García Martínez*, Walter Romero Espitia**
Resumen
El riesgo de los aneurismas para-anastomoticos (APA) son la rotura, el sangrado y la erosión en las
estructuras circundantes del vaso afectado. Debido a su baja incidencia, pocos síntomas y el desarrollo
tardío. Los APA a diferencia de la reparación electiva abierta, se asocian con una alta morbilidad y mortalidad
perioperatorias. Esta revisión presenta los cambios, las causas, diagnóstico y la manejo de esta entidad.
Palabras claves: aneurismas, pseudoaneurisma, aneurisma para-anastomótico, endoprótesis.
Sumary
The risk of para-anastomotic aneurysms (PPA) are rupture, bleeding and erosion into surrounding
structures of the affected vessel. Because of its low incidence, few symptoms and the late development,
the are PPA unlike open elective repair these aneurysms is associated with high perioperative morbidity
and mortality. This review presents the changes, causes, diagnostic and management of this entity.
Key words: aneurysm, pseudoaneurysm, para-anastomotic aneurysm, endogratf.
*
**
Cirujano Vascular y endovascular. Profesor y jefe de Cirugía Vascular. Universidad de Antioquia. Hospital San Vicente de Paúl. Medellín.
Residente de cirugía general. Universidad de Antioquia. Medellín.
Vº 13 / Nº 1 / Bogotá, Colombia / 49-55 /Marzo / 2013 / ISSN 0124-7018
Giovanni García Martínez, Walter Romero Espitia
Introducción
Los aneurismas para-anastomoticos (APA) comprenden los verdaderos y falsos aneurisma que pueden
desarrollarse prácticamente en cualquier momento
después de la reconstrucción vascular abierta para la
enfermedad aneurismática u oclusiva. Desde el uso de
la primera prótesis aórtica en 1952, transcurrieron 4
años para que Claytor et al, reportaran el primer caso
de aneurismas para-anastomoticos (APP), asumiéndose
en un principio factores relacionados con los materiales
usados para las reparaciones y posteriormente detalles
degenerativos, técnicos, inflamatorios y mecánicos (1,
2, 3). Estos aneurismas presentan una incidencia baja y
a veces poco reportada por tratarse de una complicación tardía, además los síntomas que, la gran mayoría,
pasan desapercibidos y se diagnostican incidentalmente
en el seguimiento postoperatorio de los pacientes. Al
momento no existen guías de manejo y cada paciente
debe ser individualizado, ya sea para tratamiento abierto
o endovascular. En estas circunstancias el tratamiento
endovascular podría ofrecer ventajas potenciales.
Incidencia
La incidencia de APA ha cambiando a través de la
historia; en el pasado fue de 3-24%, pero en la época
actual, posterior al empleo de nuevos materiales de
suturas e injertos, la incidencia es de 1,4 - 4%. Los
sitios más frecuentes afectados son la arteria femoral
con 13,6%, la aorta abdominal 4,8% y la arteria iliaca
3%. En las series de Plate, Kalman, Van Den Akker y
Edwars ( 4,5) se puede observar que los psedoaneurismas son más frecuentes que los verdaderos aneurismas
paranastomóticos.
Complicaciones
Dentro de las complicaciones mas frecuentes están la
ruptura y el sangrado agudo, la trombosis, los embolismos, efectos de masa, la erosión a estructura adyacentes
y, en el caso de aneurismas gigantes, la coagulopatia
de consumo.
Patogénesis
Estas lesiones ocurren exclusivamente entre el injerto
protésico y una arteria nativa. En el principio de la era
vascular, hasta finales de los años 60s, la primera causa
se relacionaba con la disrupción del material de sutura
pues el mas frecuente usado en esa época era la seda.
50
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Con la aparición de materiales no absorbibles monofilamentosos y con mayor fuerza tensil como el nylon,
el polietileno y el polipropileno esta situación, cambió
(1,4,5) Entre los principales factores relacionados se
encuentran: degeneración de la pared arterial, hipertensión, el uso activo de cigarrillo, desproporción entre
injerto vascular y la arteria nativa, fuerzas a lo largo de
la línea de sutura, fatiga vibratoria de la anastomosis y
la infeccion (3,5,6,7). Uno de los factores más importantes y que más influye es la infección. En el estudio
de Ylonen, el uso activo de cigarrillo e infección en el
sitio operatorio inguinal, se asoció a un riesgo relativo
de 5,38 (IC 95% CI: 1,62-17,90) y 9,04 (IC 95% CI:
2,76 a 29,26) respectivamente (6).
La infección es uno de los principales factores,
encontrándose gérmnes en cultivos de injertos, al
momento de su retiro, en el 60% de ellos, siendo mas
frecuentes el stafilococo coagulasa negativo, S. aureus
meticilino resistente, Enteroccocus y P. auroginosa. (5,8)
En el estudio de Downs et al, se extrajeron 26 injertos de
pacientes con APA, se les realizó estudios morfológicos,
histológicos y de microscopia electrónica. Aunque no
habían casos con clínica de infección, en 20 casos por
medio de microscopia electrónica, se documentó la
presencia de bacterias. (7).
En la degeneración de la pared arterial, parece que
ocurre una reducción y posterior ausencia de fibras
en la capa media, remplazo de las células musculares
por tejido conectivo fibroso; este parece ser el mecanismo relacionado con la formación de aneurismas
verdaderos (5).
Dentro de los errores técnicos se encuentran la escasa incorporación de la pared arterial sana en la linea
de sutura, tensión del injerto, el inadecuado uso de los
materiales, tamaño de la sutura y el agarre inadvertido
de la sutura con las pinzas o el portaagujas. El estrés mecánico parece estar relacionado con el tipo de material,
PFTE y Dacrón; cuando ocurre dilatación del injerto
este puede trasmitir tensión a la línea de sutura y en el
caso de anastomosis, el ángulo que se forma entre la
anastomosis latero - terminal (3,5).
La hipertensión, el cigarrillo y la hiperlipidemia son
factores importantes en el desarrollo de la ateroesclerosis;
ésta puede facilitar la falla de la anastomosis con efectos locales sobre la integridad de la pared de la arteria
nativa. La anticogulación puede complicar la evolución
postoperatoria por la formación de hematomas. Procesos
Aneurismas para-anastomoticos (APP)
inflamatorios sistémicos como la enfermedad de Behcet
pueden complicar la evolución postoperatoria, con la
formación de APP entre un 30 y 50% de los pacientes,
a causa de una vasculitis crónica y fragilidad de la pared
arterial. Entre otras, hay que tener en cuenta la alteración
de tejidos conectivos como en el Ehler Danlos (3,5).
Diagnóstico
Dependiendo de su localización, los APA pueden ser
asintomáticos, a veces se diagnóstican incidentalmente en seguimientos postoperatorios, como el caso de
masas palpables en la región femoral. Demarche y
colaboradores encontraron que de 142 de aneurismas
femorales, el 64% fueron masas pulsátiles asintomáticas,
19% presentaron isquemia aguda, 9% masas inguinales
dolorosas y 7% hemorragia aguda (9).
Imaginología
Entre los estudios más solicitados, se encuentran la ultrasonografia, la tomografía computarizada (TC), la arteriografía y la resonancia magnética (RM). La angiotomografia
parece ser la mejor ayuda diagnóstica, pues define la
extensión de la APP, determina la relación con los vasos
viscerales, identifica lesiones oclusivas de los vasos viscerales, identifica signos de infección. Después del período
postoperatorio temprano, la persistencia o expansión de
tejido blando alrededor del injerto, la presencia de líquido
y gas, son los hallazgos clásicos de infección del injerto,
con una sensibilidad de 94% y especificidad del 85% (10).
El único estudio que compara los diferentes métodos de
diagnóstico imaginológico fue realizado por Bastounis et
al, donde la sensibilidad de todos los métodos fue del
100% y la especificidad fue del 74,2% para el ultrasonido,
el 59,8% para la TC no contrastada, 85,4% para la TC
contratada y el 99% para la angiografías con sustracción
digital. El doppler color y la RM fueron 100% específicas
para descartar aneurismas aórticos anastomóticas, en una
comparación de la precisión, el costo estimado, la seguridad y la disponibilidad de cada método en el que el color
Doppler parecía ser el método diagnóstico de elección para
identificar los aneurismas aórticos anastomóticas después
de la reparación de aneurisma aórtico abdominal (11).
La arteriografía ha venido en desuso, no es confiable
debido a su incapacidad para identificar aneurismas
anastomóticos oscurecidos por trombos y porque métodos no invasivos permiten evaluar con mayor precisión
el tamaño del aneurismas, y su principal uso parece
estar relegado al manejo endovascular (3).
Tratamiento
Actualmente no existen guías de manejos y al momento
de decidir un tratamiento este debe ser individualizado y se debe tener en cuenta el tamaño, localización,
estado funcional del paciente, verificar si se trata de un
aneurisma verdadero o un pseudoaneurisma y si se está
en presencia de un proceso infeccioso.
APP de la aorta abdominal
Son más comunes los verdaderos en el caso de patología
aneurismática y más frecuentes los pseudoaneurismas
en el caso de enfermedad oclusiva (1,2,3). Ocurren
hasta en un 2% de los paciente con injerto aórtico y se
manifiestan con dolor de espalda, ruptura, hemorragia,
trombosis, embolismo y erosiones a estructuras adyacentes como al duodeno o la vena cava (3,5). Dentro de
las recomendaciones que se tienen en el seguimiento
postoperatorio de reparaciones de aneurismas de la aorta abdominal el ultrasonido dúplex color y la tomografía
computarizada son de utilidad, en intervalos regulares
a los 5, 10 y 15 años, dado lo tardío de la aparición de
los APA (12).
Las indicaciones de intervención se describen en
la figura 1. Se debe tener en la cuenta que aquellos
APA sintomáticos y que tengan infección, deberán ser
tratados ya sea por métodos quirúrgicos convencionales
o endovasculares.
Aneurismas para-anastomoticos
AP sintomáticos
Intervenir todos
AP asintomáticos
AP infectados
Intervenir todos
Aneurismas
verdaderos
Pseudoaneurismas
Criterios de
intervención
aneurismas
primario de
aorta infrarenal
Intervenir todos
Figura 1.
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
51
Giovanni García Martínez, Walter Romero Espitia
La primera opción sigue siendo la quirúrgica abierta,
para ello y existen principalmente dos abordajes. El primer abordaje es el transabdominal con rotación visceral
medial (figura 2), este abordaje es más familiar para la
mayoría de cirujanos, proporciona un acceso adecuado
para el pinzamiento aórtico supracelíaco, suprarrenal o
infrarenal. Su principal desventaja son las adherencias
presentes en cirugía previas. El segundo abordaje es el
retroperitoneal (figura 3), preferible cuando se busca
un control supra celíaco o suprarrenal, evita las adherencias en el caso de abdómenes hostiles, teniendo
como desventaja el abordaje limitado para la disección
de la arteria iliaca derecha y la arteria renal derecha.
Cuando nos enfrentamos a un APA verdadero se siguen
los mismos principios que para un aneurisma primario,
con control proximal y distal, resección del segmento
aneurismático y anastomosis termino - terminal entre
arteria nativa y el injerto vascular (figura 4). En el caso
de pseudoaneurismas el control proximal y distal es
necesario, posterior apertura del saco aneurismático
y se puede reparar la línea de sutura o remplazo del
injerto (Figura 5) (3,5).
Figura 2. Abordaje transabdominal.
Figura 4. Corrección con resección y anastomosis término-terminal.
52
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
Figura 3. Abordaje retroperitoneal.
Aneurismas para-anastomoticos (APP)
Figura 5. Apertura de seudoaneurismas, pinzamiento y control.
Tratamiento endovascular de APP
de la aorta abdominal
como los presentados en la tabla 1, muestran la baja
mortalidad del procedimiento. La principal desventaja
es la no posibilidad de realizar estudios microbiológicos.
Aunque el tratamiento endovascular ha venido ganando
auge, sigue siendo por ahora ,una alternativa al tratamiento abierto. Lindblay et al, en 1996 presentaron el primer
caso de utilización eficaz de una técnica endovascular
para el tratamiento de un aneurisma anastomótico aórtico
(13). Actualmente, la bibliografía disponible sobre este
tema sigue siendo escasa y muchos de estos estudios
son pequeñas series de casos. Aun así los resultados en
los últimos 20 años han sido alentadores, como en el
estudio de Sachdev y col, 53 pacientes fueron llevados
a reparación de APP de la aorta abdominal y la arterias
iliacas, encontrándose una tasa de éxito del 98%, se
identificaron endofugas en 6 pacientes y la mortalidad
global, en un seguimiento de 18 meses, fue del 49% y se
asoció significativamente con la edad en el momento del
tratamiento endovascular (P = 0,03) (14). Otros estudios
El tratamiento sigue los mismos principios de la
reparación endovascular de aneurismas de la aorta
infrarenal, teniendo una adecuada zona proximal y
distal de aterrizaje y un cuello mínimo de 1 cm en la
aorta abdominal y los vasos iliacos. En el caso de APA
aislados, una extensión simple puede ser colocada transfemoralmente. Si se trata de aneurismas distales, como
condición, el injerto proximal no debe estar demasiado
dilatado para permitir adecuado sellamiento proximal
con un injerto bifurcado, dejado justo debajo de las
arterias renales y extendiéndose en cada arteria ilíaca
más allá del APA. En el caso de una zona de aterrizaje
demasiado corta o con compromiso de vasos viscerales y
renales las opciones incluirían endoprotesis fenestradas
o la técnica de chimenea (3,13,16).
Tabla 1
Resultados de reparación endovascular de AP de la aorta abdominal
Año
Pacientes (n)
Éxito (%)
Mortalidad
(n/total (%))
Complicaciones
(n/total (%))
Morissey
2001
28
97
1
4
Lagana
2007
21
100
0
1
Piffaretti
2007
19
100
0
1
Van Herwaarden
2004
14
100
0
2
Autor
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
53
Giovanni García Martínez, Walter Romero Espitia
APA de la arteria femoral
Estos representan el 80% de los APA en cirugía vascular
y comprometen del 1,5 al 3% de todas las anastomosis
femorales. La mayoría de los casos se diagnostican como
una masa pulsátil asintomática en el 44% de los casos,
menos de 10% requieren intervención quirúrgica.
del aneurisma, desbridamiento del área perinjerto y
revascularización extraanatómica, evitando la zona
infectada es el tratamiento de elección (figura 7). El
manejo endovascular no es una opción, ya que seria a
través de la articulación de la cadera (5,18).
Estos deben ser controlados hasta que tienen una
tasa de crecimiento significativa o el tamaño es de 2,5
cm. Si son pequeños (<2,5 cm) y asintomáticos, son
objeto de tratamiento conservador con controles periódicos con ecografía; se considera que son candidatos
para la cirugía cuando produzcan síntomas. Los APA infectados siempre deben ser corregidos quirúrgicamente
acompañados de un tratamiento con antibióticos (18).
En el caso de APA libre de la infección, el tratamiento
es la resección del aneurisma con anastomosis termino - terminal con revascularización proximal y distal
(figura 6). En el caso de APP infectados la resección
Figura 7. Revascularización extra-anatómica.
Figura 6. Resección de APA y reconstrucción vascular.
APA de la arteria iliaca
Esta también puede encontrarse de manera incidental
en el seguimiento postoperatorio, pueden erosionar el
intestino delgado, el colon ,diferente a los de la aorta
abdominal que lo hacer al duodeno. La compresión
de la vena ilíaca puede conducir a edemas de las extremidades inferiores o a trombosis venosa profunda,
también la reacción desmoplásica alrededor de la
anastomosis puede provocar la obstrucción ureteral y
la hidronefrosis.
54
Revista Colombiana de Cirugía Vascular
La indicación para la reparación incluyen la presencia de síntomas, la presencia de complicaciones y un
tamaño de 2,5 a 3 cm. Se puede realizar tratamiento
endovascular, siguiendo los principios de la reparación
de aneurismas primarios. No existe contraindicación
para la embolización de la arteria ilíaca interna y en el
caso de ruptura , podría ser manejado según la experiencia del cirujano.
Aneurismas para-anastomoticos (APP)
Conclusiones
Los APA son una complicación de baja incidencia, pero
de elevada complejidad y mortalidad. Muchas veces
diagnosticado en forma incidental. El mejor método
para evaluar su localización, extensión, infección y planeamiento quirúrgico es la TC. Dentro de los posibles
tratamientos, sigue siendo el abierto o convencional,
como el estándar, pero en casos seleccionados en
que la cirugía abierta represente un riesgo elevado, el
tratamiento endovascular de los APA aorto iliacos no
infectados es factible.
infections involving the femoral artery. J Vasc Surg. 2013
Mar;57(3):700-5.
9.
Demarche M, Waltregny D, van Damme H, Limet R.
Femoral anastomotic aneurysms: pathogenic factors,
clinical presentations and treatment. A study of 142 cases.
Cardiovasc Surg. 1999 Apr;7(3):315-22.
10.
Orton DF, LeVeen RF, Saigh JA, Culp WC, Fidler JL, et al.
Aortic prosthetic graft infections: radiologic manifestations
and implications for management. Radiographics. 2000
Jul-Aug;20(4):977-93.
11.
Bastounis E, Georgopoulos S, Maltezos C, Balas P. The
validity of current vascular imaging methods in the
evaluation of aortic anastomotic aneurysms developing
after abdominal aortic aneurysm repair.Ann Vasc Surg.
1996 Nov;10(6):537-45.
12.
F.L. Moll et al.Management of Abdominal Aortic Aneurysms.
Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1eS58
13.
Lindblay B, Ivancev K, Chuter Tam, Malina M, Brunkwall J,
Risberg B. Endovascular exclusion of juxtarenal anastomotic
pseudoaneurysm. Eur J Endovasc Surg 1996; 12: 116-8.
Bibliografìa
1.
Richardson J, McDowell H. Anastomotic Aneurysms
Following Arterial Grafting: A 10- Year experience.Ann
Surg. 1976. Vol 184; No.2: 179-182.
2.
Satiani B, Kazmers M, Evans W. Anastomotic arterial
aneurysms. Ann surg. 1980. Vol. 192;5.: 674-682.
3.
Haimovici H.Vascular surgery. 7th Ed. Wiley Blackwell. 2012.
14.
4.
Van den Akker PJ, Brand R, van Schilfgaarde R, van
Bockel, JH, Terpstra JL. False aneurysms after prosthetic
reconstructions for aortoiliac obstructive disease. Ann Surg
1989;210: 658-66.
Sachdev, Ulka, Donald T, Baril, Morrissey, Nicholas J,
Silverberg, Daniel et al. Endovascular repair of paraanastomotic aortic Aneurysms. J Vasc Surg 2007;46:636-641.
15.
Morrissey NJ, Yano OJ, Soundararajan K, Eisen L, McArthur
C, et al. Endovascular repair of para-anastomotic aneurysms
of the aorta and iliac arteries: preferred treatment for a
complex problem.J Vasc Surg. 2001 Sep;34(3):503-12.
16.
Van Herwaarden JA, Waasdorp EJ, Bendermacher BL,
van den Berg JC, Teijink JA, Moll FL. Endovascular repair
of paraanastomotic aneurysms after previous open aortic
prosthetic reconstruction. Ann Vasc Surg 2004;18:280-286.
17.
Bosch J, Waasdorp E, Vries JP, Moll F.The durability of
endovascular repair of para-anastomotic aneurysms
after previous open aortic reconstruction.J Vasc Surg
2011;54:1571-9.
18.
Liapis CD. Vascular surgery. European Manual of medicine.
Springer. 1st Ed. 2007.
5.
Rutherford R. Vascular surgery. 7 th Ed. Elsevier Health
Sciences. 2010.
6.
Ylonen K, Biancari F, Leo E, Rainio P, Salmela E, Lahtinen
J, et al. Predictors of development of anastomotic femoral
pseudoaneurysms after aortobifemoral reconstruction for
abdominal aortic aneurysm. Am J Surg 2004;187:83-7.
7.
Downs AR, Guzman R, Formichi M, Courbier R, Jausseran
JM, Branchereau A, et al. Etiology of prosthetic anastomotic
false aneurysms: pathologic and structural evaluation in 26
cases. Can J Surg. 1991 Feb;34(1):53-8.
8.
Siracuse JJ, Nandivada P, Giles KA, Hamdan AD, Wyers
MC, et al. Ten-year experience with prosthetic graft
Volumen 13 Nº 1 - Marzo de 2013
55
EVENTOS ACADÉMICOS NACIONALES 2013
ASOVASCULAR desarrollará durante el año 2013 los siguientes eventos de educación
médica dirigidos a especialistas y médicos generales, internos y estudiantes, en las distintas
áreas del manejo de la patología vascular tanto en la parte quirúrgica como médica
SIMPOSIO REGIONAL
NORORIENTAL
Valledupar, Septiembre 14 y 15
SIMPOSIO REGIONAL
SUROCCIDENTE
Cali,Noviembre 9
SIMPOSIO REGIONAL CARIBE
Barranquilla, Agosto 24
6 SIMPOSIO COLOMBIANO DE FLEBOLOGÍA
Julio 17 al 20, Bucaramanga Club Campestre
¿Problemas Vasculares?
No dude
BUSQUE A UN CIRUJANO VASCULAR
Asociación Colombiana
de Angiología
y Cirugía Vascular
ESTAMOS EN TODO EL PAÍS - Teléfono: (1) 637 80 46
[email protected] - www.asovascular.com