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República Bolivariana de Venezuela TOMO I NORMAS PARA EL MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PRIORIZADAS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 1 República Bolivariana de Venezuela Ministro de Salud Dr. Francisco Alejandro Armada Pérez Viceministro de Salud Colectiva Dr. José Rafael Mendoza Garcés Viceministro de Redes de Servicios Dr. Carlos Alvarado González Director General de Programas Dr. Edgar Eduardo Rivera Gallardo Coordinadora del Programa Nacional Salud Cardiovascular Dra. Beatriz Larocca de Rodríguez NORMAS PARA EL MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PRIORIZADAS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES Publicada en el año 2006 2 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas COMITÉ REVISOR: CONTENIDO MINISTERIO DE SALUD Dra. Evelín Escalona de Yánez; Internista / Medicina del trabajo Dra. Beatriz Larocca / Cardióloga General e Infantil Lic. Lennys Rodríguez; Enfermera Dr. José Chique; Epidemiólogo / Psiquiatra Dra. Carmen Luisa Milanés; Nefróloga Dr. Ezequiel Bellorín-Font; Nefrólogo Dra. Aleida Rivas. Internista; Diabetóloga Dra. Betty Plata; Endocrinóloga SOCIEDADES CIENTÍFICAS: Sociedad Venezolana de Cardiología Dr. Emilio Valecillos La Riva. Dr. Guillermo Villoria. Sociedad Venezolana de Endocrinología Dra. Imperia Brajkovich Dra. Ilgora Pizzolante. Sociedad Venezolana de Medicina Familiar Dr. Luis Jaua Marturet. Sociedad Venezolana de Medicina Interna Dr. Luis López Gómez. Sociedad Venezolana de Nefrología Dr. Raúl Carlini. Sociedad Venezolana de Neurología Dr. Mario De Bastos. Dr. Larry Díaz Sociedad Venezolana de Oftalmología Dr. Alejandro Rubín Silva. Sociedad Venezolana de Pediatría Nutrición, Crecimiento y Desarrollo Dra. Carmen Correa. Dra. Olga Figueroa. UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA Departamento de Medicina Preventiva y Social. Escuela de Medicina “Luis Razetti.” Dr. Ángel Millán Cueto OFICINA PANAMERICANA DE LA SALUD Venezuela ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OPS/OMS) Dr. Renato Gusmao. Representante OPS/OMS, Venezuela y Antillas Holandesas. Dr. Mario Valcárcel. Consultor de Crónicas I.- Introducción.II.- Programa Nacional Salud Cardiovascular. 2.1. Bases Legales. 2.2. Misión 2.3. Visión 2.4. Objetivos CAPÍTULO I.HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1.1.- Concepto. 1.2.- Justificación de la Normatización para Manejo y Tratamiento de las Enfermedades Cardiovasculares Priorizadas. 1.2.1.- Epidemiología e impacto de la Hipertensión Arterial en lo Social, Económico y Científico como problema de Salud Pública. 1.2.2.- Epidemiología comparada con otros países. 1.3.- Disposiciones Generales 1.4.- Estrategias de intervención 1.4.1-Componentes de Prevención Prevención Primaria. Prevención Secundaria. Prevención Terciaria. 1.4.2- Componente de Atención • Clasificación y manejo de la Hipertensión Arterial en adultos. • Diagnóstico. • Lineamientos para la Historia Familiar y Clínica de la Hipertensión Arterial. 1.5.- Hipertensión Arterial Secundaria. 1.6.- Síntomas de daño a órganos blancos. 1.7.- Crisis Hipertensiva. Emergencia y Urgencia. 1.8.- Tratamiento No Farmacológico de la HTA. 1.9.- Tratamiento Farmacológico. 1.9.1.- Tratamiento Combinado • Combinación de dos drogas antihipertensivas • Otras combinaciones. 1.9.2.- Elección de las Drogas Antihipertensivas 1.10.-Enfoque terapéutico de la Hipertensión Arterial en grupos especiales. 1.10.1.-Hipertensión Arterial y Embarazo • Clasificación • Causas • Manejo y tratamiento Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 3 • • • • 1.10.2.-Hipertensión Arterial en Niños. Etiología Prevención Diagnóstico Manejo y tratamiento 1.10.3.- Hipertensión Arterial en el Adulto Mayor. 1.10.4.- Hipertensión Arterial y Síndrome Plurimetabólico • Manejo 1.10.5.- Hipertensión Arterial y Diabetes. 1.10.6.- Hipertensión Arterial en Disfunción Renal 1.10.7.- Hipertensión Arterial y Accidente Cerebrovascular (ACV) 1.11.- Hipertensión Arterial Sistólica. 1.12.-Hipertensión Arterial Resistente • Causas - Anexos CAPITULO II.CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 2.1.- Concepto. 2.2.- Epidemiología.2.3.- Clasificación. 2.4.- Población Objeto. 2.5.- Disposiciones Generales. 2.6.- Estrategias de intervención. 2.6.1.- Prevención • Primaria • Secundaria • Terciaria 2.6.2.- Atención. Normas de Manejo: • Pre-hospitalario • De la Emergencia. • De la Hospitalización • Del Egreso • A largo plazo. .- Anexos CAPITULO III.ACCIDENTES CEREBROVASCULARES 3-.1.- Concepto 3.2.- Epidemiología 3.3.- Población Objeto 3.4.- Estrategias de Intervención 3.4.1 Prevención • Primaria • Secundaria • Terciaria 3.4.2 Atención • Pre-hospitalaria • De la Emergencia. • De la Hospitalización • Del Egreso • A largo plazo. 3.5.- Normas de Manejo de Tratamiento específico Ictus o Apoplejía .- Anexos .- Referencias Bibliográficas 4 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas I.- INTRODUCCIÓN El Ministerio de Salud y Desarrollo Social a través de la Dirección General de Salud Poblacional viene adelantando políticas de salud dirigidas fundamentalmente al fortalecimiento de la Atención Primaria en Salud a través de la Misión Barrio Adentro, la ampliación de la cobertura de atención en salud a través de las redes de atención médica tales como: Consultorios, Clínicas y Hospitales del Pueblo. Durante este proceso consideramos igualmente necesario el fortalecimiento de la capacidad de diagnostico y de tratamiento a través de los servicios de salud. En este sentido hemos avanzado con la dotación de las unidades de cardiología en la red hospitalaria a nivel nacional. Igualmente la revisión y actualización de las Normas Técnicas de los programas de salud. Particularmente presentamos mediante este documento, el Tomo I de las NORMAS OFICIALES DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PRIORIZADAS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, CARDIOPAT{IA ISQUÉMICA Y ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES. SEGÚN LOS NIVELES DE ATENCIÓN DEL SISTEMA ÚNICO NACIONAL DE SALUD, en función de la nueva política de salud y los avances técnicos y científicos en el área de la Hipertensión Arterial, de la Cardiopatía Isquémica y de las Enfermedades Cerebrovasculares. La presente contribución amplía y actualiza el Documento “Normatización para el Manejo y Tratamiento de las Enfermedades Cardiovasculares Priorizadas” en el tema de Hipertensión Arterial Sistémica y Cardiopatía Isquémica, publicado por la División de Enfermedades Cardiovasculares del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en el año 1998, vigentes hasta la publicación de las presentes Normas 2004, e incluye las Normas para el Manejo y Tratamiento de las Enfermedades Cerebrovasculares, específicamente los Síndromes clínicos Ictus o apoplejía (ACV). Se espera que este compendio, producto de numerosas sesiones de trabajo, con la participación de las siguientes instituciones u organizaciones: Programa de Salud Cardiovascular del Ministerio de Salud (MS), Comité de Revisión de las Normas del MS, Red de Sociedades Científicas Médicas Venezolanas (RSCMV) y Representantes de las Universidades Nacionales, constituya un instrumento facilitador del proceso de capacitación continua del personal de salud en servicio, a nivel nacional (especialmente los del primer nivel de atención), con el enfoque promocional de calidad de vida y salud y el propósito de mejorar la calidad de atención integral de la población sana, población con factores de riesgo, la afectada por Hipertensión Arterial o por Cardiopatía Hipertensiva e Isquémica, o Enfermedades Cerebrovasculares, con o sin algún grado de discapacidad. Cabe señalar, que siguiendo instrucciones emanadas de la Consultoría Jurídica del Ministerio de Salud (MS), con base en lo establecido en la Ley de Administración Pública en el apartado de la participación social de la gestión pública que establece en el Artículo 136 “Cuando los órganos o entes públicos, en su rol de regulación, propongan la adopción de normas legales, reglamentarias o de otra jerarquía, deberán remitir el anteproyecto para su consulta a las comunidades organizadas y las organizaciones públicas no estadales....”,este documento fue remitido, para la consideración y evaluación pública. Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 5 II.-PROGRAMA NACIONAL SALUD CARDIOVASCULAR 2.1.-BASES LEGALES: La Ponencia Nuevos Campo de Acción de la Salud Pública, presentada en el Primer Congreso Venezolano de Salud Pública, Caracas 1956, reconoció que las Enfermedades Cardiovasculares y el Cáncer constituían problemas de salud pública que requerían atención inmediata. Para abordar el problema el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, designó en 1958 al Dr. José Ignacio Baldó, Médico Jefe de la División de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares, para formular los planes de trabajo correspondientes que se afirmaron sobre la experiencia de la atención de otros problemas de salud, especialmente la T.B.C. Pulmonar y sobre la base de la doctrina sanitaria INTEGRALISTA del Ministerio de Salud (MS), que desde 1936 formaron una medicina preventiva, asistencial y social. En 1959 el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, crea la División de Enfermedades Cardiovasculares, que asume el Programa Nacional de Prevención y Control de las enfermedades cardiovasculares. La Resolución G5-44, MSAS 03.01.90, reformuló los objetivos del programa de la siguiente manera: • El conocimiento de las enfermedades cardiovasculares, cuáles eran las que estaban ocurriendo y a quienes afectaban. • La prevención de esas enfermedades • La atención médica en cada nivel de atención • La rehabilitación de los pacientes • La educación del paciente, de sus familiares y del público para la prevención de las enfermedades cardiovasculares y el cuidado de la salud. El decreto 1.368 de la presidencia de la República de fecha 20 de diciembre de 1990, señala las funciones de la División de Enfermedades Cardiovasculares: Investigar los problemas Cardiovasculares. Establecer las normas de funcionamiento de los Servicios que atienden a los pacientes Cardiovasculares. Supervisar y evaluar el Programa Cardiovascular. A partir del año 1999, LA CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA (1999) establece las bases para desarrollar la naturaleza jurídica y el modelo organizativo del Sector Salud Venezolano. El Artículo 83 establece que la salud es un DERECHO SOCIAL fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará. El Artículo 84 ordena la creación de un SISTEMA PUBLICO NACIONAL DE SALUD, bajo la rectoría del MS, el cual será de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El Artículo 85 dice que el financiamiento del sistema público nacional de salud es obligación del Estado. El Artículo 86 establece que toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio público de carácter no lucrativo, que garantice la salud y asegure protección en diferentes contingencias. Este marco legal establecido ha permitido la formulación de una propuesta de LEY ORGÁNICA DE SALUD, (pendiente su aprobación por la Asamblea Nacional), la cual recoge las orientaciones de política y establece las normas para su institucionalización. Para dar cumplimiento a estos mandatos, se plantea como prioridad la ESTRATEGIA PROMOCIONAL DE CALIDAD DE VIDA Y SALUD, la cual dio un nuevo contenido y direccionalidad a las políticas y acciones, considerando a la salud como expresión individual y colectiva de calidad de vida y bienestar, producto de las determinaciones sociales. Dicha estrategia se operacionaliza mediante el Plan de Equilibrio Social contenido en el PLAN ESTRATÉGICO SOCIAL DE LA NACIÓN (2000-2007), el cual pretende garantizar la atención integral de la población, en particular a los grupos vulnerables en situación de riesgo, tomando en cuenta los derechos sociales, las necesidades sociales, la promoción de calidad de vida y salud, los territorios sociales, las redes sociales y la regulación social. En este sentido, desde el año 2003, en el marco del proceso de reestructuración institucional, el Programa Nacional Salud Cardiovascular queda adscrito al Ámbito Crónico de la Dirección General de Salud Poblacional del Ministerio de Salud (MS), donde se integran las Áreas: Salud Cardiovascular, Salud Endocrino-Metabólica, Salud Renal, Salud Respiratoria, Salud Visual, Oncológica, Neurológica y Reumática, permaneciendo vigente sus doctrinas. Siendo en este ámbito donde se construye con visión integralista, la “Estrategia de Intervención CAREM” (Áreas Cardiovascular, Renal y Endocrino-Matabólica), para la red de atención del Servicio Público Nacional de Salud, a fin de promover la calidad de vida y salud en la población general. Recientemente, se efectuó una revisión de las estrategias de intervención, ajustando el Programa Nacional de Salud Cardiovascular a la política Barrio Adentro, establecida desde el año 2002 por el MS. A partir del mes de diciembre de 2004, el Programa Nacional Salud Cardiovascular se adscribe a la Dirección 6 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas General de Programas del Viceministerio de Salud Colectiva, hasta los momentos actuales. 2.2.- MISIÓN: Planificar, coordinar, integrar y viabilizar el desarrollo del programa cardiovascular en sus aspectos de promoción de la salud, identificación y prevención de factores de riesgo y de enfermedades cardiovasculares, renales y endocrino-metabólicas, en concordancia con los principios, políticas, prioridades y estrategias, establecidas en el MSDS para lograr en la población una atención integral de salud, con un enfoque social, de alta calidad. 2.3.- VISIÓN: Alcanzar óptimas condiciones de vida y reducir al mínimo los factores de riesgo, así como la morbimortalidad cardiovascular de la población venezolana, mediante una acción intersectorial e interprogramática de los programas de salud a nivel nacional con énfasis en los programas de Salud Renal y Endocrino-Metabólica (Iniciativa Cardiovascular, Renal Endocrino-metabólica CAREM). 2.4.- OBJETIVOS.- GENERAL Contribuir a la salud integral de individuos y colectivos, promoviendo la calidad de vida y salud cardiovascular, endocrino-metabólica y renal, desde la etapa de la preconcepción, en toda la población del territorio de Venezuela. - ESPECÍFICOS • • Potenciar capacidades y habilidades en individuos y colectivos mediante la Promoción de la Salud Cardiovascular, Endocrino Metabólica y Renal, para el desarrollo de la autonomía. Fortalecer a nivel nacional la Red de Salud para la atención integral de la población con diagnóstico de enfermedades cardiovasculares, endocrino-metabólicas y renales. • Desarrollar el sistema de vigilancia epidemiológica de problemas de salud, factores protectores de vida y factores de riesgos de estas patologías. • Capacitar al personal de salud (en formación y en servicio) y a los integrantes de las organizaciones comunitarias de salud, en el enfoque integrado de las Áreas de Salud Cardiovascular, Renal y Endocrino-Metabólica (CAREM). • Incentivar la investigación básica-clínica, epidemio- lógica y social, en las áreas de salud cardiovascular, endocrino-metabólica y renal. CAPITULO I LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1.1 -CONCEPTO.Enfermedad crónica que se define como la elevación de los niveles de tensión arterial mayor o igual de 120 mmHg. para la presión arterial Sistólica y 80 mmHg. para la presión arterial Diastólica. En el 90% de los casos de etiología desconocida con o sin daños en órganos blancos según la evolución de la Historia Natural de la Enfermedad. I.2.-JUSTIFICACIÓN DE LA NORMATIZACIÓN PARA MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PRIORIZADAS. Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) continúan siendo una de las principales causas de morbi-letalidad y discapacidad en los países industrializados y en vías de desarrollo, catalogándose como una epidemia en muchas partes del mundo. En Venezuela en los actuales momentos, las ECV continúan representando un problema de salud pública debido a que constituyen la primera causa de mortalidad reportada. Esta tendencia se ha mantenido desde el año 1959. La Hipertensión Arterial Sistémica (HTA) como factor de riesgo cardiovascular tiene un papel cada vez más importante por su alto poder predictivo en la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares, sumando mayor incidencia de enfermedad isquémica cardiaca, cerebro vascular, renal y vascular en general. El éxito en el control de las ECV ha sido moderado a pesar de los programas de prevención y la mejor compresión de la fisiopatología de la ateroesclerosis y de la Hipertensión Arterial Sistémica y del desarrollo de nuevos métodos diagnósticos y de tratamientos avanzados e innovadores. Las razones que explican la expansión epidémica de ECV está dada por: a) Mayor esperanza de vida de la población, aumentando la prevalencia de enfermedades crónicas, predominantemente en la etapa de la vida adulto mayor. b) Mejoras en el saneamiento ambiental, con la declinación de las enfermedades infecciosas. c) Alta ddisponibilidad de alimentos ricos en carbohidratos y grasas saturadas. d) Aumento de los niveles de pobreza en los países en vías de desarrollo. e) Tendencia al sedentarismo por disminución de la actividad física. Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 7 f) Aumento del tabaquismo. g) Crecimiento desordenado de la población urbana, con proliferación de la marginalidad económico-social. h) Aumento de la prevalencia de factores de riesgo para las ECV, tales como: diabetes mellitus, resistencia a la insulina, obesidad. i) Mal manejo del estrés en diferentes ámbitos (laboral, familiar, social, entre otros). 1.2.1.-EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA. La Hipertensión Arterial Sistémica (HTAS) afecta aproximadamente 50 millones de individuos en los Estados Unidos de América y un mil millones de individuos en el resto del mundo, afectando a un 15 a 30 % de la población mundial. Uno de los factores principales para la aparición de la enfermedad cardiovascular y cerebro vascular, según el estudio de Framingham, es la edad: a medida que la población envejece la prevalencia de la HTA aumenta, a menos que se tomen medidas preventivas y tratamientos adecuados. Un individuo que es normotenso a la edad de 55 años tiene un 90 % de posibilidad de estar libre de desarrollar Hipertensión Arterial. La relación entre HTA y el riesgo de enfermedad cardiovascular y eventos cardiovasculares, es consistente e independiente de los otros factores de riesgo cardiovascular, para el incremento de la enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebro vascular y nefropatías. Para los individuos entre 40 a 70 años de edad, cada incremento de 20 mm Hg en la presión sistólica o 10 mm en la presión diastólica, duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular. 1.2.2.--EPIDEMIOLOGÍA COMPARADA CON OTROS PAÍSES nino. En USA varía de acuerdo a los grupos poblacionales, siendo la prevalencia en los individuos blancos no hispánicos de un 24,7 % y para los individuos negros no hispánicos de 28,4 % y en los mexicanos emigrantes: 15,1 %. En otras regiones de Latinoamérica la prevalencia es la siguiente: Paraguay 26,8 %, México 26,5 %, Argentina 28,1%, Brasil 26,8%, Perú 22%, Uruguay 33%. En Venezuela la Hipertensión Arterial, constituye el principal factor para el desarrollo de cardiopatía isquémica y enfermedad cerebro vascular, siendo su prevalencia de 30,4 %, considerándose esta una cifra elevada con respecto a resto de Latinoamérica. En cuanto a la Tasa de Mortalidad (TM) de la HTA con o sin cardiopatía, según cifras oficiales aportados por el Ministerio de Salud y Desarrollo Social para el último quinquenio 1998-2002, el promedio fue de 15,2 defunciones por cada 100.000 Hab. con un predominio en el sexo femenino (15,6) sobre el sexo masculino (14,8) para el período considerado, muy similar a los observados a nivel internacional. 1.3.- DISPOSICIONES GENERALES.1. 2. 3. PREVALENCIA DE HTA EN VENEZUELA Y OTRAS REGIONES DEL MUNDO: En un estudio de 33.000 varones y hembras entre 5 y 19 años de edad, realizado en Venezuela por Fundacredesa en el año 1999, evidencia que la prevalencia de HTA en la población infantil se encuentra entre el percentil 90 a 97 para la Presión Arterial tanto sistólica como diastólica de 10,8 % en varones y 5,6 % en hembras, siendo éstas más elevada en Venezuela que en USA. 4. La situación infantil predice una alta prevalencia de hipertensión arterial sistémica, según estos datos. En los adolescentes, se ha estimado que la prevalencia de hipertensión arterial a nivel Internacional es de un 1 a 3 %. 6. La prevalencia en Canadá es de un 16 % en adultos, siendo de 19 % en el sexo masculino y de un 15 % en el feme- 5. 7. Toda la comunidad deberá recibir educación continua acerca de modificación de estilos de vida y de los factores de riesgos involucrados en la Hipertensión Arterial Sistémica. Se debe considerar Factores de Riesgo (priorizados) para Hipertensión Arterial Sistémica: el consumo excesivo de sal y alcohol, el tabaquismo, la obesidad, los anticonceptivos orales, el mal manejo del estrés, la herencia y el sedentarismo. Deben detectarse cifras de tensión alta y factores de riesgo en la población infantil y adolescente, haciendo énfasis en entrenamiento adecuado de los médicos del I Nivel de atención, siendo el Ministerio de Salud y Desarrollo Social responsable de dotar a los diferentes servicios de los equipos adecuados.(Protocolo Nº 1). Debe detectarse Hipertensión Arterial y Factores de Riesgo en la población que demande Certificado de Salud o Certificado de Medicina Vial y Certificado Médico Escolar.(Protocolo Nº 1). Debe detectarse Hipertensión Arterial y Factores de Riesgo en la población usuaria de los servicios demandantes de asistencia médica por otras causas.(Protocolo Nº 1) Deben realizarse encuestas poblacionales con técnica de muestreo específica para cada grupo etario, en la población no usuaria. Los hipertensos con factores de riesgo cardiovasculares detectados en consultas y/o encuestas poblacionales, deberán ser referidos a la Red de Atención en salud. (Protocolo Nº 2). 8 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Todo paciente con diagnóstico de Hipertensión Esencial Leve, sin factores de riesgo, deberá recibir orientación acerca de las modalidades no farmacológicas, para el manejo de la Hipertensión. Todo paciente hipertenso con o sin factores de riesgo deberá evaluarse cada tres meses una vez que su presión arterial se haya controlado. Todo paciente diagnosticado hipertenso, deberá manejarse según árbol de decisiones anexo. (Protocolo de atención No.3). Todo paciente con diagnóstico de “Emergencia” hipertensiva, debe ser hospitalizado y el Estado debe garantizar el equipamiento y dotación de terapia farmacológica adecuada para el manejo de estos casos. (Protocolo Nº 4). Todo paciente con diagnóstico de Urgencia Hipertensiva deberá controlarse sus cifras tensionales en un lapso no mayor de 24 horas. (Protocolo Nº 4). Todo paciente diagnosticado con hipertensión arterial secundaria debe ser referido a la consulta especializada correspondiente. El equipo de salud debe estimular la práctica rutinaria 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. del ejercicio aeróbico como herramienta para prevenir la Hipertensión Arterial. Informar a los pacientes y sus familiares acerca de la causa de la enfermedad y la manera de evitarla. Fomentar la psico - educación y manejo adecuado del estrés en el hipertenso mediante grupo de autoayuda. Lograr la participación activa del paciente y su entorno familiar en el auto control y adaptación biopsicosocial. Se asume como recomendaciones más importantes para la toma de la presión arterial, las publicadas por la ASOCIACIÓN AMERICANA DEL CORAZÓN (Anexas). Todo paciente hipertenso debe recibir valoración y orientación nutricional. Se deben implementar las normas establecidas en el Cuadro Nº 1, para correlacionar los niveles de servicios y de atención cardiovascular programáticos con los diferentes síndromes clínicos contemplados en la hipertensión arterial. Evaluar el cumplimiento de los objetivos generales específicos según los indicadores de procesos, resultado e impacto expresados en el Cuadro Nº 4. Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 9 1.4.-ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN.• • • • • • Incorporación del componente promocional de calidad de vida y salud en los tres niveles de atención del Sistema Público Nacional de Salud. Detección precoz de la población con riesgo y alteraciones de la salud cardiovascular. Atención Integral a la población con diagnóstico de enfermedades cardiovasculares. Desarrollo del Sistema de Registro de la Morbi-mortalidad, Factores de Riesgo y Factores Protectores en la población general, mediante un Sistema de Vigilancia Convencional y No convencional. Establecimiento del enfoque integrado en las enseñanzas sobre Salud Cardiovascular, Renal y Endocrino-Metabólica (CAREM), en las actividades de capacitación del MSDS dirigidas al personal de salud y a las organizaciones comunitarias. Desarrollo de una política de estímulo para la investigación y difusión de los conocimientos en las Áreas de Salud Cardiovascular. 1.4.1-COMPONENTES DE PREVENCIÓN.- PREVENCIÓN PRIMARIA: Debe llevarse a cabo mediante la estrategia promocional de calidad de vida y salud, fomentando en la población general la adopción de estilo de vida saludable, mediante la comunicación, información y educación de las comunidades, modificando los factores de riesgo involucrados en el desarrollo de la enfermedad. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR E HTA importancia como signo del Sindrome Pluri-metabólico la circunferencia de cintura (CC) > de 102 cm. en el sexo masculino y de 88cms.en el sexo femenino. • Diabetes Mellitus: Sindrome resultante de la deficiencia relativa o absoluta en la producción de insulina en el individuo, con el consecuente trastorno en el metabolismo de los carbohidratos y de los lípidos. Criterios Diagnósticos: Glicemia plasmática en ayunas: 126 mgs/dl. en dos tomas. Glicemia al azar > a 200 mgs/dl. acompañada de síntomas clásicos. Glicemia >200 mgs/dl 2 horas después de una carga de 75 mg, de glucosa. • Inadecuados hábitos alimentarios: Alto consumo de grasas saturadas, azúcares refinados y de algunos electrolitos como cloruro de sodio en exceso y bajo consumo de alimentos ricos en fibras y ácidos grasos polinsaturados. • Estrés: Manejo inadecuado de los factores que lo desencadenan. • Hábito tabáquico: Exposición al tabaco en sus diferentes formas (cigarrillo, tabaco, etc.). La cantidad de cigarrillos/ día y el tiempo de permanencia con el hábito, están directamente relacionados con el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. • Consumo excesivo de alcohol etílico: afecta al sistema circulatorio en forma directa, e indirecta a través de las alteraciones metabólicas que conlleva. Factores de Riesgo No Modificables: • • Conceptualización.Factores de Riesgo Modificables: • Dislipidemias: Trastornos de los lípidos sanguíneos (Colesterol y Trigliceridos), basado en la medición de las fracciones lipídicas en suero sanguíneo ( en ayunas de 10-12 horas) por debajo o por encima de los niveles considerados normales: Colesterol: > 200 mg/dl. Colesterol/LDL :> 130 mg/dl. Colesterol/HDL: para el sexo femenino > 50 mg/dl. y para el masculino > 40mg/dl., Triglicéridos > 150 mg/dl. • Sedentarismo: Ausencia de actividad física aeróbica, regular y programada, definida como 30 o más minutos diarios, cinco o más días a la semana. • Obesidad: definida como índice de masa corporal (IMC) > 30 y sobrepeso entre 25 y 29,9; calculo que se obtiene en la relación de peso (expresado en Kg.) y de la talla (expresada en metros).Se considera de mayor • • Herencia: Determinada por los antecedentes familiares. Aunque estudios reciente sobre el genoma humano no han identificado un gen específico para hipertensión, las evidencias demuestran una relación familiar estadísticamente significativa para esta enfermedad. Edad: Tiempo transcurrido desde el nacimiento. Los Factores de Riesgo Cardiovasculares empiezan a hacerse presente en la etapa prenatal a través de la herencia y el sexo, que junto con los factores de riesgo modificables, hacen en conjunto que se inicie el estímulo dañino que condiciona la aparición de la Enfermedad ateroesclerótica o de la HTA en el adulto. La incidencia de HTA es mayor a medida que envejecemos. Sexo: Condición orgánica que distingue a los hombres de las mujeres. En relación a la HTA, afecta más a las mujeres, pero su efecto es mayor en el sexo masculino hasta la edad de 65 años, posteriormente tiende a causar la muerte por igual en ambos sexos y en las edades mayores de 75 años, la mortalidad es mayor para el sexo femenino. Raza: Grupo Étnico al cual pertenece. Se ha demostrado que la HTA afecta más en los grupos étnicos puros y a los de origen afroamericanos, más que a los blancos; sin embargo en los países latinoamericanos y por ende en Venezuela, existe una mezcla de razas que limitan la observación de diferencias en la aparición de esta patología según los grupos raciales, por lo que no se puede 10 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas precisar en Venezuela la raza como elemento de factor de riesgo. En el ambiente de trabajo existen otras condiciones que también afectan el área cardiovascular: Actividad Laboral, Factores de Riesgo y Condiciones de Trabajo que Provocan Enfermedades Cardiovasculares: En la actividad laboral y considerando el trabajo como un determinante de la salud, se generan condiciones y exposición a diferentes sustancias que pueden aumentar el riesgo cardiovascular, condiciones que entre otras incrementan la Tensión Arterial, como por ejemplo el sedentarismo, las dislipidemias, el tabaquismo entre otras. Exposición laboral a tóxicos que generan alteraciones cardiovasculares Se describen los trastornos tóxicos cardiovasculares: • • • • La exposición a humos de plomo aumenta el riesgo de hipertensión arterial Al igual que exposición a elevadas concentraciones ambientales de disulfuro de carbono y cadmio. La exposición a arsénico se asocia a enfermedades de arterias periféricas. Arritmias en el caso de exposición a hidrocarburos aromáticos y plaguicidas del tipo organofosforado y carbamatos. Estrés laboral y las enfermedades cardiovasculares: • • • El diseño inadecuado de puestos de trabajo que generan sobrecarga física y psíquica. El ruido y las altas temperaturas que generan incremento en las cifras tensionales. Las posturas inadecuadas que exigen ciertas actividades de trabajo, tales como elevación sostenida de miembros superiores por encima del nivel de los hombros, asociadas con sobrecarga cardiovascular, la bipedestación prolongada, asociada a estasis venoso de miembros inferiores y aumento del riesgo para la aparición de varices. Existe la necesidad de promocionar CENTROS DE TRABAJO SALUDABLES, donde se aborden el control de las condiciones de trabajo que incrementan los factores de riesgo cardiovasculares descritos por la literatura. Es necesario implementar en todo centro de trabajo evaluaciones médicas periódicas que permitan orientar adecuadamente a los y las trabajadoras sobre los riesgos cardiovasculares y hacer evaluaciones de la capacidad física de trabajo. Especialmente en el sector salud los trabajadores están expuestos a múltiples factores de riesgo que atentan contra su salud cardiovascular y los cuales son necesarios corregir. OTROS FACTORES A CONSIDERAR COMO MARCADORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR • El estrés laboral representa actualmente un problema importante para la salud, se identifican como factores de estrés en el proceso de trabajo: • Elementos vinculados a la organización del trabajo, tales como, la precaria estabilidad laboral ( contratación a tiempo determinado, o por producción), ausencia de seguridad social, elevados ritmos de trabajo, multiplicidad de tareas, la insatisfacción laboral, bajos salarios, etc. También existen elementos de la organización del trabajo que predisponen al consumo del tabaco, la trasgresión dietética, sedentarismo, la obesidad, las dislipidemias y la diabetes mellitus, como por ejemplo personas que deben trabajar de noche realizando actividades de vigilancia, o con actividades altamente demandantes desde el punto de vista cognitivo. Los trabajadores que deben comer en la calle o en comedores industriales, donde no existe balance en el contenido alimentario. La actividad sedentaria. Los trabajadores que laboran en procesadoras de bebidas alcohólicas y tabacaleras. • • • • • • • • • Micro albuminuria: es un signo de daño de órgano blanco, siendo la proteinuria un signo de enfermedad renal: 30-300 mgs en 24 horas. Aumento de la creatinina sérica:( 107-133 µmol/l, 1,2 –1,5 mg/dl se considera un signo de daño de órgano blanco. Concentraciones mayores de 133 µmol/l y de 1,5 mg/dl como una condición clínica asociada. Proteína C reactiva, de alta sensibilidad como marcador de riesgo, debido a la evidencia creciente de ser un factor predictivo de eventos cardiovasculares, tan fuerte como el colesterol LDL y su asociación con el Síndrome Pluri-metabólico. Lipemia post prandial. > 270 mg/dl de triglicéridos a las 6 horas de la ingesta de un desayuno que contenga 100 grs. de grasa. LDL: modificación de las partículas: Tipo B (pequeñas y densas). Lipoproteína (Lpa) en exceso. Fibrinógeno, PAI-1: Factores trombogénicos. Homocisteina: Niveles aumentados. Anticonceptivos orales, sobre todo para enfermedad cerebrovascular Disfunción endotelial: Comprobada por hiperemia reactiva. Insulino Resistencia: Asociado con el riesgo de enfermedad cardiovascular. Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 11 -PREVENCIÓN SECUNDARIA: -PREVENCIÓN TERCIARIA: Es la intervención que se realiza en la población enferma mediante medidas no farmacológicas como la adopción de estilo de vida saludable, y medidas farmacológicas mediante el arsenal terapéutico: Diuréticos, Beta bloqueantes (BB), calcioantagonístas (CAA), Inhibidores de la Enzima Convertidora (IECA), bloqueantes de los receptores de angiotensina (ARA); debiendo ser oportuna, precoz, y efectiva, mantenida en el tiempo y supervisada por el personal de salud, siguiendo las normas, pautas y procedimientos establecidos por el MSDS, por las Sociedades Médicas Científicas y Comités de Hipertensión Arterial Nacional e Internacional. Persigue disminuir las secuelas posteriores al evento cardiovascular, limitar las discapacidades y realizar la rehabilitación integral oportuna para la pronta reinserción del individuo a la comunidad. En este nivel, también deben seguirse lo establecido en relación a la adopción de estilo de vida saludable. Las estrategias de prevención se muestran en el siguiente gráfico: 1.4.2- COMPONENTE DE ATENCIÓN La Hipertensión Arterial es una entidad que abarca procesos de proliferación, inflamación y daño endotelial, relacionada directamente con el riesgo cardiovascular y cerebrovascular en diferentes grupos poblacionales, etarios y en las poblaciones especiales. 12 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas En este sentido, las clasificaciones establecidas y su correlación con los factores de riesgo cardiovascular representan guías numéricas que están relacionados con daño estructural en los lechos arteriales vasculares, que si no es controlada con medidas no farmacológicas, o con la terapia medicamentosa, conducirá al daño de órganos blanco, como cerebro, riñón, corazón y lechos vasculares, contribuyendo al aumento de la prevalencia de las enfermedades asociadas y a la mortalidad Cardiovascular. CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Actualmente existen las siguientes clasificaciones para el manejo de la HTA en adultos mayores de 18 años: 1) VII Reporte del Comité Conjunto Nacional sobre la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. (7mo. Reporte del JNC, mayo 2002). Tabla 1 2) Lineamientos para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial y la Sociedad Europea de Cardiología 2003. Tabla 2 3) II Consenso Venezolano de Hipertensión Arterial. 2003 Tabla 3 Las normas para el manejo, lineamientos diagnósticos y de tratamiento de las formas clínicas de Hipertensión Arterial, deben ser aplicadas en los diferentes niveles de Atención en Salud, asumiendo la clasificación adoptada por el VII Reporte del JNC, 2002. Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 13 TABLA 1 CLASIFICACIÓN Y MANEJO DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN ADULTOS MAYORES DE 18 AÑOS 14 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas TABLA 2 DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE LA PRESIÓN ARTERIAL Lineamientos para el tratamiento de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de la hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología. Categoría Sistólica Diastólica Óptimo < 120 < 80 Normal 120 – 129 80 – 84 Normal alta 130 – 139 85 – 89 Hipertensión estadio 1(leve) 140 – 159 90 – 99 Hipertensión estadio 2 (Mod.) 160 – 179 100 – 109 Hipertensión estadio 3 (Sev.) > 180 > 110 Hipertensión sistólica aislada > 140 < 90 Cuando las presiones arteriales sistólicas y diastólicas de un paciente caen en diferentes categorías, debe aplicar la LINEAMIENTOS PARA LA HISTORIA CLÍNICA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Se debe obtener una historia familiar amplia prestando especialmente interés a la dislipidemia, obesidad, diabetes mellitus (Sindrome Plurimetabólico), enfermedad coronaria prematura, ictus o enfermedad renal asociada. Obtención de los datos: a) Historia Clínica. b) Medición adecuada de la presión arterial. c) Examen clínico. d) Pruebas de laboratorio. e) Electrocardiograma y Rx de tórax. f) Otros procedimientos especiales de diagnóstico. A) HISTORIA CLÍNICA.La Historia Clínica debe incluir: 1.- Antecedentes hereditarios. 2.- Factores personales, familiares y ambientales que puedan influir en la presión arterial. 3.- Factores de estilo de vida, tales como consumo dietético de grasas animales, exceso de sal, tabaquismo, inactividad física, obesidad, manejo inadecuado del estrés. 4.- Historia pasada o síntomas actuales de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebro vascular o vascular periférica, nefropatía, diabetes mellitus, hiper - uricemia, dislipidemia, bronco espasmo o cualquier otra enfermedad significativa y medicamentos usados para tratar dichas enfermedades. categoría más alta. La hipertensión sistólica aislada también puede clasificarse en estadios 1, estadio 2, estadio 3, de acuerdo a los valores de presión arterial sistólica en los rangos indicados, siempre que los valores diastólicos sean menores de 90. • Journal of Hypertension 2003,21:1011-1053 TABLA 3 CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL II CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2003. Venezuela Categoría Presión Sistólica Presión Diastólica < 120 < 80 Limítrofe 120 – 139 80 – 89 Grado 1 140 – 159 90 – 99 Grado 2 >160 >100 Ideal 5.- Duración y niveles previos de la presión arterial. 6.- Síntomas y signos de causas secundarias de HTA: a) Cerebro y visión: Cefalea, vértigo, trastornos visuales. b) Ataques isquémicos transitorios, déficit sensorial o motor. c) Corazón: dolor isquémico, arritmias (palpitaciones) disnea, edema en tobillos. d) Riñón: Sed, poliuria, nicturia, hematuria. e) Arterias periféricas: extremidades frías, claudicación intermitente. 7.- Terapia antihipertensiva previa, sus resultados y efectos adversos. 8.- Ingesta de drogas o sustancias que puedan aumentar la presión arterial, como: esteroides, anfetaminas, drogadicción, cocaína, anticonceptivos, eritropoyetina, ciclosporina. B) MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Existen variaciones circadianas de la presión arterial, sistémica, variaciones diarias e interdiarias, por lo tanto deben realizarse varias mediciones, sobre todo si está ligeramente aumentada, debiendo individualizarse cada caso en particular, de acuerdo al nivel de presión arterial y de los factores de riesgo cardiovascular asociados. Se han establecido los procedimientos para medir la presión arterial, tanto en los grupos de trabajo nacionales como internacionales. A continuación se presentan los procedimientos para una medida adecuada de la presión arterial. Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 15 Se asume como recomendaciones más importantes para medir la presión arterial la descrita por la Asociación Cardiológica Americana (AHA). • • • • • • • • • • • • • Es necesario anotar de inmediato el dato obtenido. Incluir un período de relajación de por lo menos 5 minutos. El ambiente debe ser calmado y silencioso y el paciente debe estar cómodo ya sea acostado en posición supina o sentado. El brazo debe permanecer sobre un soporte que lo mantenga a la altura del corazón. Se debe utilizar un manguito de tamaño acorde con el diámetro medio del brazo; la banda del manguito debe abarcar el 80% de la circunferencia del brazo en adultos. Palpar la arterial braquial y colocar el manguito de tal forma que la mitad de la banda quede ubicada sobre la arteria. El manguito debe ajustar sin ejercer presión y no estar muy suelto, su borde inferior debe estar localizado 2 cm. por encima de la fosa cubital. El manómetro debe estar localizado de tal forma que la porción media de la barra de mercurio o el reloj anaeróbico esté frente a los ojos del examinador. Inflar el manguito rápidamente hasta 70 mmHg y luego, lentamente cada 10 mmHg. mientras se palpa el pulso radial. Se debe anotar el momento en cual desaparece el pulso al inflar y posteriormente reaparece al desinflar el manómetro (método palpatorio). Este procedimiento permite estimar el nivel al cual se deberá inflar el manómetro cuando se esté determinando la presión por el método auscultatorio. Colocar las olivas del estetoscopio en el canal auditivo y la cabeza del mismo en la posición de la campana (apta para escuchar baja frecuencia). La campana del estetoscopio debe colocarse inmediatamente por encima de la fosa cubital y distal al borde del manguito asegurándose de que sus bordes toquen la piel en toda la circunferencia, pero sin ejercer demasiada presión. No se recomienda colocar la campana por debajo del manguito. Inflar el manguito hasta 20 a 30 mmHg por arriba del nivel anotado por el método palpatorio y desinflar a un ritmo de 2 mmHg por segundo escuchando la aparición de los ruidos de Korotkoff. Tener en cuenta el nivel de aparición de los ruidos rítmicos (fase I), la conversión a un tono más sordo (fase IV) y la desaparición (fase V) de los ruidos de Korotkoff. Posteriormente debe continuarse escuchando cualquier ruido que aparezca por lo menos mientras el manguito se desinfla otros 10 mmHg, y el • • • paciente debe permanecer otros 30 seg. en reposo. La presión sistólica y diastólica debe ser registrada inmediatamente redondeando la cifra (hacia arriba) a los 2 mmHg más cercanos. La determinación debe ser repetida en 30 segundos en caso de no precisar la cifra en un primer intento registrando la fecha, hora y condiciones del registro así como la identificación clara del paciente. La determinación de T.A. debe ser repetida en posición sentado, acostado y de pie. C) EXAMEN CLÍNICO. - - Debe incluir: La medida apropiada de la presión arterial, con verificación en el brazo contra lateral. Evaluación del fondo de ojo. Determinar el índice de masa corporal. (Peso/ Talla²). Medida de la circunferencia abdominal. Auscultación del cuello, abdomen y regiones inguinales, buscando soplos. Palpación de la glándula tiroides. Examen cardiovascular y pulmonar completo: Corazón: características del latido apexiano, ubicación, ritmo cardiaco, galope ventricular, cuarto y tercer ruido. Estertores pulmonares, Hipertensión Veno-Capilar Pulmonar. Edema gravitacional. Examen del abdomen, determinando palpación renal, latidos aórticos anormales y soplos. Palpación de las extremidades inferiores, determinando la presencia de pulsos, edema y trastornos tróficos. - HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y FONDO DE OJO La oftalmoscopia directa o examen del fondo de ojo constituye un método complementario de diagnóstico, no invasivo de fácil ejecución, que debe ser realizada por todo estudiante de medicina, médico general o especialista, que evalúe pacientes con Hipertensión arterial. Mediante la observación directa de las estructuras oculares no sólo es posible detectar patologías o anormalidades inherentes al ojo, sino también alteraciones sistémicas como diabetes, hipertensión arterial o procesos neurológicos. Para llegar a sacar provecho de todos los beneficios que este procedimiento puede aportar, es fundamental el conocimiento y correcto manejo del oftalmoscopio directo. El oftalmoscopio directo es un instrumento, que básicamente consta de un sistema de iluminación y un sistema óptico. La iluminación se logra a través de un orificio en la parte central de un espejo angulado, aprovechando los medios transparentes del ojo y el sistema óptico dado por un disco de lentes, (disco de Reckos) que permite corregir 16 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas las diferencias dióptricas entre el paciente y el examinador, para lograr el enfoque directo sobre las estructuras internas del ojo. Al examinar el fondo de ojo del paciente hipertenso, podremos encontrar alteraciones hipertensivas en la retina, coroides y el disco óptico. Enfermedades asociadas como la Diabetes ofrecen características clínicas específicas, que se superponen y pueden predominar en el cuadro clínico del paciente. La respuesta de los vasos retinianos a la HTA es variable y dependerá de varios factores, siendo el más importante el grado y duración de la HTA y la presencia de enfermedades asociadas como diabetes, enfermedad renal y/o enfermedades del tejido conectivo. La frecuencia de Retinopatía Hipertensiva entre los pacientes hipertensos No diabéticos es de un 0.8 a 7.8%. El uso del oftalmoscopio directo es fácil de aprender y todo médico que realiza atención primaria debe usarlo. TÉCNICAS DE EXAMEN: Para llevar a cabo una buena evaluación oftalmoscópica, la habitación deberá tener una iluminación débil. El examen en condiciones óptimas debe realizarse con la pupila dilatada, para evaluar el polo posterior donde encontramos la papila óptica, la mácula y los vasos retinianos. La siguiente secuencia puede tenerse en cuenta para obtener buenos resultados en el estudio: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Para el examen del ojo derecho, el examinador se ubica a la derecha del paciente, idealmente ambos sentados a la misma altura o en su defecto ambos de pie o incluso con el paciente acostado. Comenzar el examen con la apertura pequeña de luz y la intensidad mediana. Tomar el oftalmoscopio con la mano derecha, en forma vertical, y colocarlo frente al ojo derecho propio, con el dedo índice sobre el borde del disco de lentes, para cambiarlos fácilmente de ser necesario. Solicitar al paciente que mire algún punto fijo ubicado a la distancia, por encima de su hombro derecho. Colocar el oftalmoscopio a unos 15 cm. del paciente y unos 20° hacia la derecha de éste. Se ilumina la pupila del paciente; en ese momento debiera percibirse el reflejo rojo del fondo de ojo. Coloque su mano izquierda en la cabeza del paciente y sosteniendo con un dedo el párpado superior. Acérquese al paciente cuidadosamente, a una distancia de 3-5 cm. debiera visualizar la papila óptica. Si no logra hacer foco con claridad, rote el disco de lentes con el dedo índice hasta divisar la papila claramente y proceda con el examen. 7. Determine las características de la papila (color, bordes, superficie). 8. Determine las características de los vasos desde su emergencia a nivel de la papila, recorriendo su trayecto hasta la porción más periférica que pueda, observando el brillo arteriolar de los vasos, la relación arteriovenosa, el ángulo de las bifurcaciones arteriolares, el trayecto de los vasos y las características de los cruces A/V. 9. Examine por último el área macular, pidiéndole al paciente que mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio. 10. Para examinar el ojo izquierdo repita el procedimiento tomando el oftalmoscopio con la mano izquierda y colocándose a la izquierda del paciente. Los hallazgos clínicos en la vasculatura retiniana inducidos por Hipertensión arterial, son: 1. 2. 3. 4. 5. Estrechez Arteriolar (focal ó difusa) Cambios en los cruces Arteriovenosos Esclerosis Arteriolar Tortuosidad Arteriolar Incremento en los ángulos de cruces AV La estrechez arteriolar es uno de los signos mas frecuentes y tempranos, la cual depende del incremento del tono de la pared vascular iniciado por mecanismos de autorregulación: fase vaso constrictiva. El grado de estrechez focal o difusa, dependerá de la condición inicial de los vasos. Vasos con áreas de esclerosis local, con pérdida del tono muscular tenderán a dilatarse explicando la estrechez focal de los vasos con buen tono y buena respuesta autorregulatoria. Los cambios vistos al fondo de ojo secundario a HTA son las alteraciones ocurridas en la retina como consecuencia de los cambios isquémicos de la enfermedad. Los hallazgos clínicos de la Retinopatía Hipertensiva: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hemorragias intraretinianas: superficiales en llama o profundas en mancha. Edema de retina, Edema macular. Exudados duros. Manchas blanco algodonosas: áreas localizadas de isquemia de la capa interna de la retina. Pérdida de la capa de fibras nerviosas. Envainamiento periarteriolar por trasudados CAMBIOS ARTERIOSCLEROTICOS Los cambios escleróticos los observamos dentro de la pared vascular. La pared arteriolar normalmente no es visible, Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 17 solo se observa gracias a la columna de sangre con un reflejo central dado por la luz del oftalmoscopio. Al engrosarse la pared, el reflejo de luz se hace mas difuso, se obscurece parcialmente la columna de eritrocitos, dándole un color amarillento como el cobre. Al progresar eventualmente se pierde la columna de sangre y da el aspecto de hilo de plata. En los cruces A/V, la arteriola y la vénula comparten una adventicia, con los cambios progresivos ocurrirá una modificación del calibre de la vénula, o pinzamiento, para ir progresando y rectificando el cruce. Al progresar se lesiona el endotelio, ocasionando cambios exudativos. El cierre capilar, la oclusión arteriolar a nivel de la retina y la coroides, ocasionan isquemia dando lugar a la fase exudativa. CLASIFICACION DE LA RETINOPATIA HIPERTENSIVA En un intento de correlacionar los cambios al fondo de ojo con la enfermedad sistémica han surgido varios sistemas de clasificación. El primer gran esquema fue la Clasificación de Keith y colaboradores, diseñada para correlacionar la sobrevida de los pacientes con retinopatía hipertensiva en 5 años. Un esquema mas completo fue descrito por Schei Harold en 1953, quien estableció 5 grados, separando los cambios por retinopatía hipertensiva y por esclerosis arteriolar. 1. Clasificación de Keith-Wagener-Barker: Grupo Descripción 1.- Leve a moderada estrechez y esclerosis de las arterias. 2.- Esclerosis moderada a marcada de las arteriolas con exageración del reflejo de la luz; cambios compresivos AV o estrechez generalizadas o focal de las arteriolas. 3.- Estrechez arteriolar y constricción focal, edema de retina, manchas blanco algodonosas y hemorragias. 4.- Grupo 3 más papiledema. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA RETINOPATÍA HIPERTENSIVA: • • • • • • • • • Oclusión de Arteria Central de la Retina Oclusión de Rama de Arteria de la Retina Oclusión de Vena Central de la Retina Oclusión de Rama Venosa de la Retina Macroaneurisma Formación de Membranas Epiretinianas Neovascularizacion de la Retina Hemorragia Vítrea Edema Macular Cistoide Las oclusiones de vena o arteria y la formación de macroaneurismas son las complicaciones mas frecuentes encontradas. D) PRUEBAS DE LABORATORIO.Las pruebas de laboratorio básicas recomendadas antes de iniciar la terapia antihipertensiva incluyen: Hematología. Glicemia. Urea y Creatinina. Perfil lipídico, que incluya colesterol total, LDL, HDL, VLDL, triglicéridos. Electrolitos séricos. Examen de orina. E) ELECTROCARDIOGRAMA Y RX DE TÓRAX.F) PRUEBAS OPCIONALES.Incluyen: Determinación de la excreción de albúmina en orina. Determinación de la relación albúmina- creatinina. Depuración de creatinina. Electrolitos en orina. Monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA). Por lo general no se indican más pruebas amplias para causas identificables a menos que no se logre el control de la presión arterial. G) PRUEBAS RECOMENDADAS PARA HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMPLICADA: Pruebas de función cardiaca, renal y cerebral. Ecocardiograma- Doppler. Eco Abdominal. Doppler carotideo y femoral. 1.5- HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA.a) Historia familiar de enfermedad renal ( riñón poliquístico ). b) Enfermedad renal y renovascular, infección renal o del tracto urinario, hematuria, abuso de analgésicos, enfermedad renal parenquimatosa. c) Ingesta de drogas o sustancias : anticonceptivos orales, gotas nasales, cocaína, anfetamina, esteroides, AINEs, eritropoyetina, ciclosporina. d) Descarte de feocromocitoma : Manifestado por episodios de sudoración, cefalea, ansiedad, rubor, palpitaciones en personas jóvenes. e) Episodios de debilidad muscular y tetania : aldosteronismo f) Sindrome de Cushing. g) HTA inducida por el embarazo. Pre-eclampsia y Eclampsia. 18 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas h) HTA congénita: Coartación de la aorta. i) Enfermedad tiroidea y para-tiroidea. díaca aguda con edema pulmonar agudo. Infarto reciente del miocardio .Angina inestable. 1.6.- SIGNOS DE DAÑO A ORGANOS BLANDOS • • • • • Corazón: Hipertrofia, angina o infarto, insuficiencia cardíaca. Cerebro: Ataque vascular cerebral o isquemia transitoria Enfermedad renal crónica Retinopatía Hipertensiva: Fondo de ojo alterado : las hemorragias, exudados y papiledema se mantienen como condiciones clínicas asociadas. Arterias periféricas : ausencia o reducción de pulsos, o asimetría de los pulsos, extremidades frías, lesiones tróficas cutáneas por isquemia. 4.- Pre-eclampsia y eclampsia; Hipertensión arterial severa asociada al embarazo. 5.- Entidades clínicas asociadas a niveles aumentados de catecolaminas: A- Feocromocitoma (crisis) B- Interacción de alimentos o drogas: (tiramina) con inhibidores de la Monoamina – oxidasa. C- Hipertensión de rebote seguida de la omisión de agentes antihipertensivos como los beta-bloqueantes, clonidina y metildopa. 6.- Casos de hipertensión inducida por drogas -Sobredosis con drogas simpaticomiméticas con acción similar: Acido Lisérgico (LSD), cocaina, fenil–propanolamina, bronco-ditatadores con acción simpaticomimética. 7.- Trauma craneal. 8.- Hipertensión post operatoria a cirugía de revascularización aorto – coronaria. 9.- Sangramiento post operatorio a nivel de las suturas arteriales asociado a hipertensión arterial severa. 1.7.- CRISIS HIPERTENSIVA.- Emergencia y Urgencia La Crisis Hipertensiva , constituye una emergencia que debe ser reconocida por los médicos que laboran en nuestras redes de servicios, ameritando ser diagnosticada y tratada de inmediato ya que de no ser así , puede conducir a problemas cardiovasculares y vasculocerebrales graves que ponen en peligro la vida del paciente . Se debe establecer la diferencia con la Urgencia Hipertensiva, que es la situación que incluye al paciente con hipertensión arterial severa subclínica que cursa con cifras de tensión arterial elevadas en el rango de >220 mm Hg para la sistólica y de >125 mm Hg para la diastólica, más disfunción progresiva de órganos blanco, que usualmente no requiere de terapia por via parenteral, a diferencia de la crisis hipertensiva que requiere la reducción inmediata de la presión arterial con el fin de evitar un grado elevado de morbiletalidad, si no es tratada oportunamente. La Crisis Hipertensiva incluyen las siguientes entidades clínicas: 1.- Encefalopatía Hipertensiva. 2.- Algunos casos de hipertensión arterial maligna. 3.- Hipertensión arterial severa en asociación con complicaciones agudas: Cerebrovascular: Hemorragia Subaracnoidea -Infarto cerebral aterotrombótico con hipertensión arterial severa. Renal: Insuficiencia renal rápidamente progresiva. Cardíaca: Disección aórtica aguda, insuficiencia car- - Habitualmente está indicada la hospitalización en un medio con cuidados de motitoreo estricto, identificando el daño de órganos blanco y así mismo iniciando los estudios para descartar hipertensión arterial secundaria. El tratamiento por via parenteral, se ha visto enriquecido por el uso de nuevos y efectivos medicamentos: el Nitroprusiato de sodio es el agente de elección en las emergencias o crisis hipertensivas debido a su rápido inicio de acción, siendo necesario el monitoreo de la presión arterial. Ante la presencia de isquemia miocárdica se usa la nitroglicerina vía endovenosa o los betabloqueantes. Los pacientes con síndromes hipertensivos agudos menos severos pueden frecuentemente ser tratados por vía oral, ya que no es necesaria la disminución abrupta de la presión arterial en pacientes asintomáticos, pudiendo ser utilizada la clonidina, captopril y nifedipina vía sublingual, ésta última debe ser usada con precaución en pacientes con Accidente Vasculocerebrales Agudos (ACV) y en los cuadros coronarios agudos. Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 19 1.8.-TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA PRESIÓN ARTERIAL Modificaciones en el estilo de vida para el manejo de la hipertensión arterial sistémica Tabla Nº 4 Modificación Recomendación Reducción Aprox. de la TAS, rango Reducción de peso. Mantener el peso corporal normal (IMC 18.5 - 24.9) 5 – 20 mmHg/pérdida de peso de 10 Kg. Adopción de planes de alimentación. Dieta rica en frutas, vegetales, productos lácteos bajos en grasa saturada, total. 8 – 14 mmHg. Reducción del sodio dietético. Reducir la ingesta de sodio dietético a no más de 100 mEq/l (2.4 g. de sodio o 6 g de cloruro de sodio) 2 – 8 mmHg. Actividad física. Realizar una actividad física aeróbica regular tales como caminata vigorosa (por los menos 30 min. al día, la mayoría de los días de la semana) 4 – 9 mmHg. Consumo limitado a no más de 2 tragos al día (1 oz. de vino o 3 ml. de etanol (ej. 24 oz. de cerveza, 10 oz. de vino o 3 oz. de Whisky de 80 grados) en la mayoría de los hombres y no más de un trago al día en las mujeres y personas de peso más liviano. 2 – 4 mmHg. Moderación en el consumo de alcohol. Abreviaturas: IMC, índice de masa corporal calculado como peso en kilogramos dividido por el cuadro de la estatura en metro; TA, presión arterial. • Para la reducción del riesgo cardiovascular total, abandonar el hábito tabáquico. Los efectos de implementar estas modificaciones depende de la voluntad individual y del tiempo. 7mo Reporte del JNC JAMA 21 de mayo 2002. Vol. 289. 20 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas 1.9.-TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS ALTERACIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL.Las evidencias de numerosos trabajos han demostrado que la disminución de la presión arterial con las diferentes drogas del arsenal terapéutico disponible, reducen las complicaciones generadas por la hipertensión arterial. Siendo las metas de la terapia antihipertensiva la reducción de la mortalidad y morbilidad cardio–vasculo-cerebral y renal, tratando tanto la presión sistólica como la diastólica para así, alcanzar presiones arteriales menores de 140-90 mmHg y en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad renal alcanzar cifras de presión arterial de 130- 80 mmHg. Se dispone actualmente del siguiente arsenal terapéutico : • Diuréticos: (Tabla Nº 5a ) a) Tiazidicos y sulfamidicos b) Diuréticos de asa c) Antagonistas de la Aldosterona • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECA.(Tabla Nº 5b) • Inhibidores bloqueadores de los receptores de angiotensina ARA 1 (Tabla Nº 5c) • Calcio antagonistas (Tabla Nº 5d). a) Calcio antagonistas no dihidropiridinicos b) Calcio antagonistas dihidropiridinicos • Agentes beta bloqueadores : (Tablas Nº 5e) a) Beta bloqueadores b) Beta bloqueadores con actividad simpático mimética intrínseca c) Combinados con efecto alfa y beta. • Bloqueadores alfa (Tabla 5f). • Antihipertensivos de acción central : alfa 2 agonistas y otras drogas de acción central • Vasodilatadores directos (Tabla 5f). 1.9.1.-TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO COMBINADO.-Combinaciones de Dos Drogas Antihipertensivas: Se utilizan actualmente las siguientes combinaciones: (Tabla Nº 6 ) • Diurético y beta bloqueantes . • Diurético e inhibidor de la ECA o antagonista de los receptores de angiotensina . • Antagonistas del calcio ( dihidropiridinicos ) y beta bloqueantes . • Antagonista del calcio e inhibidor de la ECA o antagonista de los receptores de angiotensina • Antagonista del calcio y diuréticos • Alfa bloqueante y beta bloqueante . - Otras combinaciones: • Agentes de acción central, incluyendo agonista de los receptores adrenérgicos alfa 2 y moduladores de • • • • • • • los receptores imidazolidinicos con inhibidores de la ECA -antagonistas de los receptores de angiotensina y en muchos casos pueden ser requeridas tres a cuatro drogas La terapia antihipertensiva debe iniciarse gradualmente, debiendo obtenerse el beneficio terapéutico de manera progresiva durante varias semanas , siendo probable que en los pacientes estadio 1, la mono terapia sea efectiva con mayor frecuencia , en cambio con niveles más elevados de presión arterial en los estadios 2, 3 ameritaran terapia combinada La terapéutica utilizando diuréticos del tipo de la hidroclorotiazida ha sido la base de la terapia en la mayoría de los trabajos publicados recientemente, los diuréticos aumentan la eficacia antihipertensiva de las múltiples drogas antihipertensivas y a pesar de éstos hallazgos son subutilizados. Actualmente las tiazidas se usan como terapia inicial en la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial, bien sea solas o en combinación con los otros agentes antihipertensivos: los de acción central, los agonistas de los receptores alfa 2 y los moduladores de los receptores imidazolínicos que también pueden ser útiles en la terapia combinada. Con la ventaja de que si una de las combinaciones no es tolerada, o está contraindicada, puede seleccionarse otra clase de agente antihipertensivo . Una vez iniciada la terapia farmacológica el paciente debe ser seguido con el fin de ajustar las dosis , programado las visitas de acuerdo al estadio de la hipertensión arterial , la comorbilidad asociada y los factores de riesgo cardiovasculares, ya que se ha demostrado evidencias de que las clases de drogas específicas pueden diferir en algún efecto o en grupos especiales , por ejemplo: En el paciente isquémico asociado a hipertensión arterial el medicamento de elección, si no existen contraindicaciones, son los beta bloqueadores. Paciente post infarto del miocardio han demostrado que son de utilidad la combinación de IECA, antagonistas de la aldosterona y beta bloqueadores. En Pacientes diabéticos, los IECA, ARA y Diuréticos tiazídicos han demostrada la reducción de la morbilidad y mortalidad cardio vasculo cerebral y renal. -MEDICAMENTOS ESENCIALES DE USO CARDIOVASCULAR (Antihipertensivos y diuréticos), DECLARADOS EN GACETA OFICIAL Nº 468, NOVIEMBRE 2002. (Tabla Nº 5). 1.9.2- ELECCIÓN DE LAS DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS.De acuerdo a los lineamientos para el tratamiento de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea 2003 la elección de las drogas se verán influenciada por los siguientes factores: Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 21 • • • • • Los principales beneficios de la terapia antihipertensiva se deben a la disminución de la presión arterial, per se. También existe evidencia de que las clases de drogas específicas pueden diferir en algún efecto o en grupos especiales de pacientes. Las drogas no son iguales en términos de los trastornos adversos, particularmente en cada paciente. Las principales clases de agentes antihipertensivos: diuréticos, beta Bloqueantes, antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, Antagonistas de los receptores de angiotensina, son adecuadas para el inicio y mantenimiento de la terapia . El énfasis de identificar las drogas de primera cla- • se a utilizar es probablemente anticuado, debido a la necesidad de utilizar dos o más drogas en combinación a fin de alcanzar la presión arterial meta. Dentro del conjunto de evidencias disponibles, la elección de la drogas se verá influenciada por muchos factores, tales como : • Experiencia previa del paciente con agentes antihipertensivos: • Costo de las drogas. • Perfil de riesgo, presencia o ausencia de daño de órganos blanco, enfermedad renal o cardiovascular clínica o diabetes. • Medicamento según el tipo de paciente. 22 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas 1.10.- ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN GRUPOS ESPECIALES.1.10.1.- HTA Y EMBARAZO.En las mujeres los anticonceptivos orales pueden aumentar la tensión arterial y el riesgo de hipertensión aumenta dependiendo de la duración del uso. Por esa razón, debe ser supervisada regularmente la Tensión Arterial. Así mismo, llevarse a cabo un seguimiento cuidadoso a las mujeres con hipertensión que quedan embarazadas, debido a mayores riesgos para la madre y el feto. En muchos países entre las primeras causas de morbi mortalidad en las embarazadas y etapa perinatal está la hipertensión arterial, tanto en los países en vías de desarrollo como los industrializados. La presión arterial normalmente es menor en la embarazada, siendo alrededor de 105/60 mm Hg. hasta el final del segundo trimestre y durante el tercero asciende lentamente aproximándose a los valores basales los que alcanzan después del parto. Esta fluctuación ocurre tanto en las mujeres normotensas como en las previamente hipertensas y aquellas que desarrollan hipertensión específica del embarazo. La reducción fisiológica de la presión arterial durante el embarazo puede ocultar una hipertensión arterial leve o moderada existente previamente al embarazo. Cifras tensionales de 120/80 mm Hg. en forma repetida durante el primer o segundo trimestre de embarazo, deberán ser interpretadas como presiones limítrofes y alertar al médico sobre una eventual aparición de hipertensión arterial. La definición de hipertensión en el embarazo no es uniforme. Se utiliza para incluir un aumento en la presión arterial durante el segundo trimestre con respecto a una lectura inicial en el primer trimestre, o a niveles previos del embarazo, actualmente se prefiere una definición basada en los valores absolutos de la presión arterial: Presión arterial sistólica > 140 mm Hg. o Presión arterial diastolita > 90 mm Hg. Criterios Diagnósticos de HTA en el Embarazo: Presión Arterial durante el embarazo de 140/90 (2 mediciones en 6 horas). Aumento durante el embarazo de la PAS/PAD en 30/15 mm Hg. o mas, en relación con la presión basal. 2º Trimestre: PAD > 80 mm Hg. / 3ª Trimestre: PAD > 85 mm Hg. -Clasificación de la Hipertensión Arterial en el Embarazo.• Hipertensión preexistente: En este caso la paciente ya tenía diagnóstico de HTA antes del embarazo. Se define como una presión arterial > 140/90 mm Hg. que precede al embarazo o se desarrolla antes de las 20 semanas de gestación y normalmente persiste por más de 42 días después del parto. Está asociada a proteinuria. • Hipertensión gestacional o inducida por el embarazo: Se diagnostica durante el 3º trimestre del embarazo, no presenta proteinuria por lo que no se desarrolla pre-eclampsia. Las pacientes no registran antecedentes de HTA antes del embarazo y se normaliza su presión arterial al final del mismo, resolviéndose a los 45 días después del parto. Ocurre aproximadamente en el 25% de las primigestas y su frecuencia disminuye en embarazos sub-siguientes. Tiene usualmente buen pronóstico. • Preeclampsia: El diagnóstico depende de la presencia de proteinuria ( > 300 mg/l o > 500 mg/24 horas o tira reactiva > 2 + ) acompañada de un aumento de la T.A. por encima de 140/90 mm Hg. en la segunda mitad del embarazo. Ocurre aproximadamente en el 5% de los embarazos en primigestas, disminuyendo en los embarazos sub siguientes. Es frecuente en embarazos múltiples, en diabéticas y mujeres de medio socioeconómico bajo, con mayor pico en las adolescentes. Tiene peor pronóstico. • Eclampsia: Constituye una emergencia obstétrica con un alto riesgo de mortalidad feto-materna. Además de la HTA y la proteinuria, hay habitualmente edema. Entre sus complicaciones mas serias se encuentran: convulsiones por edema cerebral, insuficiencia renal aguda, edema agudo del pulmón y la coagulación intravascular diseminada. • Hipertensión pre-existente más hipertensión gestacional sobrepuesta con proteinuria: Asociada al empeoramiento ulterior de la presión arterial y excresión de proteinas > 3g/día en la recolección de orina a las 24 horas después de 20 semanas de gestación. • Hipertensión antenatal inclasificable: HTA con o sin manifestaciones sistémicas. En caso de que se haya registrado la PA después de 20 semanas de gestación. Es necesaria la re-evaluación a los 42 días después del parto. Si la HTA se resuelve, para entonces, la condición debe ser reclasificada como hipertensión gestacional con o sin proteinuria, si no se resuelve, se reclasifica como HTA pre-existente. Se presenta edema en el 60% de los embarazos normales, no utilizándose en el diagnóstico de pre-eclampsia. - Causas de HTA en el Embarazo. • • Pre-eclampsia, Eclampsia. Hipertensión arterial crónica esencial o secundaria. Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 23 • • Hipertensión arterial crónica con pre-eclampsia agregada. Hipertensión tardía y transitoria (gestacional). - Manejo de la HTA en el Embarazo.• El conocimiento de las cifras de T.A de la mujer antes del embarazo es de gran utilidad cuando se efectúa este diagnóstico, ya que permite focalizar la investigación y tratamiento con mayor precisión. • El manejo depende de: cifras de T.A, tiempo gestacional y presencia de factores de riesgo materno fetal asociados. • La H.T.A Leve en el embarazo con cifras de T.A. menores a 140-149 mmHg para la sistólica / 90-99 mmHg para la diastólica, detectada antes de la semana 20 de gestación, deberá ser tratada sin drogas, ya que no se ha demostrado un aumento de la mortalidad perinatal en este grupo. • El tratamiento no farmacológico consiste en: supervisión estrecha, limitación de las actividades, cortos períodos de reposo en cama en posición lateral izquierda, dieta normal. • Si las cifras de T.A son mayores a 150/100 mm Hg. deberá comenzar tratamiento farmacológico con soporte neonatal realizándose todas las investigaciones apropiadas. • El tratamiento con alfa metil dopa, beta bloqueantes (pindolol, labetalol) y vasodilatadores son las drogas mas usadas para la seguridad del feto. • Al momento de seleccionar el tratamiento farmacológico hay que tomar en cuenta que la hipotensión puede alterar la perfusión útero-placentaria y poner en peligro el desarrollo fetal. • Si la pre-eclampsia se desarrolla hacia el fin del embarazo, deberá considerarse la posibilidad de inducción del parto en las siguientes condiciones: o Embarazo mayor de 36 semanas de gestación con signos de madurez fetal. o Si después de 24 a 48 horas de hospitalización y tratamiento, la PAD se mantiene en 110 mmHg. o más, cualquiera que sea la madurez del feto. o Presencia de signos de eclampsia inminente. o Aparición de elementos de coagulopatía intravascular diseminada. o Cuando las cifras de proteinuria y uricemia van en aumento. 1.9.2.-HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN NIÑOS.Se define como Hipertensión Arterial (HTA) en niños, los valores por encima del percentil 95 para edad y sexo, repetido en más de 3 veces y en diferentes ocasiones (ver gráficos recomendados para Venezuela. Anexos), y cuya etiología puede ser: renal, cardiovascular, endocrinológica, tumoral o esencial. Anteriormente, la hipertensión arterial (HTA) en niños sólo se diagnosticaba cuando presentaban complicaciones, o cuando eran portadores de enfermedades renales crónicas que, obviamente, era necesario consignarlas como parte del control. Recientemente, estudios realizados han permitido señalar lo siguiente: La importancia del papel del pediatra en la prevención de la HTA esencial del adulto. Que existe HTA esencial en niños, no necesariamente hipertensión secundaria. Que los mecanismos que la inician pueden actuar “in útero” o en la primera infancia y en las edades sucesivas son influenciados por aspectos medioambientales negativos. Estudios epidemiológicos estiman que, en la niñez, los factores hereditarios corresponden al 60% y los ambientales al 40%. Con la edad, los factores ambientales sobrepasan los hereditarios. Los valores de tensión arterial (TA) en niños son estables desde el 2º mes de vida hasta los 6 años de edad; a partir de esta edad se inicia una elevación de la sistólica y la diastólica que se mantiene hasta la adolescencia. Existe correlación de TA de padres a hijos, la cual se detecta desde los primeros años de vida. ETIOLOGÍA.De acuerdo con la edad del paciente, de una manera general, la hipertensión arterial puede relacionarse así: • En recién nacidos y lactantes puede ser secundaria a trombosis vasculares renales, HTA renovascular, coartación aórtica, malformaciones del desarrollo del parénquima renal y la displasia broncopulmonar. • En preescolares y escolares: coartación aórtica, enfermedades del parénquima renal, glomerulonefritis y pielonefritis crónicas y patologías renovasculares son las más comunes. • En el niño mayor de 6 años: las nefropatías, lesiones renovasculares y la HTA esencial, en la cual tiene importancia el factor Nutrición: Si es delgado, generalmente es secundaria. Si el paciente es obeso y presenta elevaciones moderadas de HTA (se encuentra en 20-30% de los casos), requiere ser controlado previamente, a través de orientaciones dietéticas, antes de practicarle otros estudios. 24 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - PREVENCIÓN.Las estrategias para la prevención de la HTA deben dirigirse al riesgo general de enfermedad cardio-vascular y no sólo al de presión arterial elevada. Ya que la obesidad tiene una correlación estrecha con la HTA y enfermedad cardiovascular del adulto, la prevención se basa en: - Promoción de lactancia materna óptima (6 meses exclusiva y mantenerla hasta los 2 años y más). Estudios recientes indican que la lactancia materna óptima mantiene bajos niveles de TA en la infancia y contribuye a disminuir la HTA en la población. - Alimentación complementaria, oportuna, inocua y adecuada. - Luego, guiarse con la pirámide de alimentación. - Ofrecer alimentos variados de acuerdo a la pirámide. - Equilibrio entre ingesta y gasto calórico para obtener un peso para la talla normal, lo que implica: • • • • • • • • Ingesta abundante en cereales, vegetales y frutas. Moderado consumo de cloruro de sodio e hidratos de carbono. A partir de los 2 años, 30% de las calorías deben estar representadas por grasas totales, con menos de 10% de grasas saturadas, 10% de poliinsaturadas y el resto, de monosaturadas y no más de 300 mg de colesterol diario. Incrementar la actividad física. Tomar, en forma rutinaria, la TA en niños mayores de 3 años de edad, y utilizar un brazalete adecuado a la edad y tamaño del brazo. Eliminar los hábitos tabáquicos del grupo familiar. Uso racional de anticonceptivos orales. Se recomienda la práctica rutinaria de armonía intrafamiliar e interfamiliar, que permitan disminuir el estrés en los niños. DIAGNÓSTICO DEL NIÑO HIPERTENSO.En la actualidad, la toma de TA no es un hábito rutinario en la realización del examen físico pediátrico. Sin embargo, debe tomarse TA en todo niño mayor de 3 años de edad. Se recomienda la realización de una Historia Clínica Integral, que permita detectar factores de riesgo y un examen físico completo que oriente hacia la etiología de la HTA. Las pruebas diagnósticas complementarias incluyen: Hematología Completa, Orina y Urocultivo, Electrolitos, Urea, Creatinina y Ácido Úrico. Rx de Tórax, ECG. Se recomienda estudios especializados ante la sospecha de etiología renal (que es la mas frecuente dentro de la HTA secundaria): ecografía renal, urografía, gammagrafía renal, angiografía renal, Eco-doppler, actividad periférica de renina plasmática. TRATAMIENTO.El tratamiento de la HTA pediátrica se basa, en primer lugar, en el establecimiento de la etiología de la misma. Se pueden utilizar métodos terapéuticos farmacológicos o no farmacológicos: Tratamiento No Farmacológico incluye: -Modificación del estilo de vida, no sólo en pacientes hipertensos, sino también en aquellos con TA normal/alta (Percentiles 90-95), y también como terapia complementaria en pacientes con tratamiento farmacológico. Estas medidas incluyen: - Reducción de peso. - Aumento de la actividad física. - Intervención dietética (calorías adecuadas, adecuación de ingesta de grasas: 30% totales, con <10% de grasas saturadas, disminución de sodio, adecuación de calcio, potasio y magnesio). - Disminución del estrés. El Tratamiento Farmacológico en el niño: Debe ser individualizado ya que la HTA es secundaria en el 70% de los casos y obedece a mecanismos fisiopatólogicos diferentes en cada paciente. Se recomienda, en lo posible, utilizar un sólo medicamento y su elección depende de las condiciones del paciente. Ej., si tiene problemas bronquiales obstructivos, debe evitarse el uso de bloqueadores βadrenérgicos. Si tiene hipopotasemia, no utilizar diuréticos. Lo ideal es manejar, en forma adecuada, una droga de cada tipo: diuréticos, βbloqueadores, inhibidor de enzima convertidora, vasodilatador directo, bloqueador de los canales de calcio. Se debe conocer bien sus efectos secundarios, contraindicaciones y asociaciones más adecuadas. (Ver Medicamentos usados en niños. Tabla Nº 8). 1.9.3.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ADULTO MAYOR.El registro de la presión arterial debe obtenerse en condiciones absolutamente basales, ya que en este grupo, por la distensibilidad arterial disminuida, cualquier factor presor determina significativa elevación de la presión arterial. En una primera atención, debe registrarse la presión arterial en ambos brazos, por haber en este grupo etario frecuentes diferencias significativas (por procesos obstructivos ateroescleróticos proximales) debiendo considerarse el mayor valor como representativo de los niveles sistémicos. Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 25 Es aconsejable observar las variaciones que experimenta la presión arterial con los cambios de posición antes y después del tratamiento, tratando de pesquisar ortostatismo espontáneo o iatrogénico, que de ser severo expone al paciente al peligro de isquemia. La existencia de presión diferencial superior a 80 mmHg. se observa habitualmente, dentro del contexto ateroesclerótico, apareciendo habitualmente otros signos como: arco senil, arterias retinianas estrechas y brillantes, cruces arteriovenosos patológicos, soplos carotídeos y/o abdominales, arterias endurecidas y flexuosas, calcificación aórtica, entre otras. Los beta bloqueantes: descartando las contraindicaciones, los efectos colaterales son muy escasos pero se ha observado que la respuesta hipotensora es inversamente proporcional a la edad. La clonidina: en edades extremas se ha observado buena respuesta en dosis bajas. Inhibidores de la enzima convertidora IECA: debe iniciarse tratamiento a dosis muy bajas, siendo cautelosa su administración con uso previo de diurético debido a la restricción de sodio. Tiene especial indicación en presencia de insuficiencia cardiaca. En el anciano es necesario descartar la pseudo-hipertensión dada por una arteria braquial rígida y calcificada. Los calcio antagonistas: particularmente efectivos para el tratamiento de la hipertensión arterial sistólica. En el estudio de la presión arterial elevada en el anciano se deben evaluar las lesiones en órganos blanco. Este grupo etario, por las características fisiológicas del envejecimiento, tiene mayor labilidad a accidentes cerebrovasculares, cardiopatía isquémica coronaria, retinopatía y neuropatía. Además la evaluación, va dirigida a identificar las causas más comunes de esa entidad. La metil dopa y la reserpina: muestran adecuada eficacia, producen efectos depresivos con mayor frecuencia en este grupo etareo por lo que debe evitarse. TERAPÉUTICA.Los pacientes de edad avanzadas con HTA se benefician del tratamiento antihipertensivo en términos de la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. El inicio de tratamiento debe seguir los lineamientos generales, pero debe ser individualizado según las condiciones del paciente. Debe llevarse a cabo la medición de la P.A. en postura erguida, para excluir a los pacientes con hipotensión postural marcada debido al tratamiento y para evaluar los efectos posturales del mismo. Muchos pacientes ancianos tendrán otros factores de riesgo, daño de órgano blanco y condiciones cardiovasculares asociadas, para los cuales debe monitorizarse la elección de la primera droga. Muchos pacientes requieren mas de una droga para controlar la P. A. La terapia debe iniciarse con las modificaciones del estilo de vida, de igual forma que el resto de la población con presión arterial elevada. Diferentes estudios van dirigidos al uso de medicamentos de acción prolongada, que requieren de una dosis en 24 horas, evitando así errores en la medicación, relacionado a los trastornos cognitivos y de memoria asociados. Las tiazidas: considerados los fármacos de primera línea cuando la función renal lo permite. Su eficacia es elevada, debe monitorear el potasio plasmático, uricemia, y glicemia. La hipertensión arterial en ancianos aumenta significativamente el riesgo de insuficiencia cardiaca, coronaria y de ACV. La hipertensión sistólica es ampliamente reconocida como factor de riesgo cardiovascular. La hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma o evidenciada por ecocardiografía, es de mal pronóstico, con elevada mortalidad. 1.10.4- HTA Y SÍNDROME METABÓLICO.El Síndrome Plurimetabólico se define como un grupo de alteraciones metabólicas y clínicas consideradas cada una de ellas como riesgo cardiovascular, con una tendencia a agregarse conformando un sindrome que se conoce como Sindrome Metabólico. Los criterios mayores para el Tercer Informe del Panel de Expertos del Programa de Educación Nacional de Colesterol, sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en los Adultos. Panel de Tratamiento de Adultos (ATP III); se basan en la presencia de HTA, hipertrigliceridemia, disminución de HDL, aumento de la circunferencia abdominal y alteraciones de la glucosa. La prevalencia en EUA y en México es de un 30% siendo la población más afectada la latina y la afro-americana. La presencia del síndrome está relacionada a un aumento de 3 veces del riesgo de enfermedad coronaria, infarto miocardio, accidente cerebrovascular y reducción de la sobrevida particularmente por aumento de la mortalidad cardiovascular. La pesquisa de este síndrome es importante ya que conlleva a una intervención temprana para prevención de la enfermedad arterioesclerótica, basada en cambios del estilo de vida. 26 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas La intervención farmacológica será de acuerdo a las variables alteradas, contándose con el uso de antihipertensivos, hipolipemiantes y/o sensibilizadores de insulina. Según la Organización Mundial de la Salud una persona con tolerancia glucosada anormal o diabetes tiene síndrome metabólico en presencia de por lo menos 2 elementos de los mencionados como criterios mayores y una persona con tolerancia glucosada normal tiene síndrome metabólico si llena por lo menos dos criterios en adición a insulino-resistencia. La Insulino-resistencia es un común denominador del sindrome en el 90% de los casos. Es una condición donde existe un defecto en la acción de la insulina en 3 órganos principales que son: tejido adiposo, muscular y hepático, con un aumento compensador de insulina. En un alto porcentaje de pacientes hipertensos hay una resistencia a la insulina. El riesgo relativo de enfermedad coronaria en personas con intolerancia a la glucosa es dos veces mayor que en las personas sanas; personas con glicemia en ayunas alterada también experimentan un aumento del riesgo cardiovascular y de complicaciones microvasculares, de manera que este estado, debe ser considerado una enfermedad, requiriendo intervención terapéutica. Paciente con sospecha diagnostica: 1) Identificar los factores de riesgo. 2) Examen físico: a) Medir la circunferencia de la cintura: < 102 cm en el hombre y < 88 cm en la mujer b) Calcular el índice de masa corporal (IMC= peso/talla2). c) Buscar Acantosis Nigricans (cuello, axila, ingles, cintura, articulaciones interfalángicas. d) Medir la tensión arterial 3) Examenes de laboratorio: - Medir glucemia, colesterol total, HDL-c, LDLc, triglicéridos, microalbuminuria. - La prueba de tolerancia oral a la glucosa (75 grs de glucosa y medida de la glucosa a las 2 horas) se realiza para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa o diabetes. - Si se dispone de un laboratorio estandarizado se mide insulina basal y 2 horas post-carga de glucosa. MANEJO DEL PACIENTE CON SÍNDROME METÁBOLICO a) Implementar cambios de estilo de vida en el plan nutricional. b) Elaborar plan de ejercicio y actividad física c) Manejo de factores de riesgo modificables. d) Tratamiento farmacológico en el manejo de la dislipidemia, ya sea con estatinas o fibratos según el caso. e) Indicar tratamiento de la insulino-resistencia con metformina rosiglitazona. f) Indicar tratamiento en los casos de obesidad mórbida con sibrutamida y/o orlistat según el caso. g) Indicar tratamiento si la diabetes está establecida, con agentes hipoglicimiantes orales o insulina. En el caso de glicemia en ayunas alterada o déficit a la tolerancia de los hidratos de carbono intensificar los cambios hacia un estilo de vida saludable y estudiar cuidadosamente, los casos a recibir tratamiento farmacológico. 1.10.5.- HTA Y DIABETES.La prevalencia de presión arterial elevada es de 1,5 a 2 veces mayor, en pacientes con diabetes en comparación con los no diabéticos. La diabetes mellitus tipo 1 está asociada a la HTA, solo cuando aparece albuminuria, o con temprana nefropatía. Los pacientes con HTA y Diabetes están expuestos a complicaciones derivadas de enfermedad macro vascular y micro vascular, resultando en un incremento a padecer de muerte súbita, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, accidente cerebro vascular y enfermedad oclusiva vascular periférica. La Diabetes Mellitus y la Hipertensión Arterial coexisten frecuentemente dado que ambas se asocian a dislipidemias. El tratamiento de esta combinación de patologías ha sido objeto de mucha discusión y controversia. El control de la hipertensión, la reducción de peso, el manejo de las dislipidemias y la cesación del habito de fumar, son particularmente importantes en este grupo. Deben fomentarse medidas no farmacológicas en todos los Diabéticos tipo 2, independientemente de la presión arterial existente. La presión arterial meta, dirigida durante la terapia conductual o farmacológica es inferior a 130/80 mmHg. y para lograrla se requerirá con mayor frecuencia terapia combinada, a base de los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los receptores de Angiotensina (ARA) y los Calcio Antagonistas. Los tratamientos basados en inhibidores de la ECA o en ARA, afectan favorablemente la progresión de la nefropatía diabética y reducen la albuminuria, demostrándose que los ARA reducen la progresión de macro y micro albuminuria. Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 27 La proteinuria detectada en los análisis comunes de orina o la micro albuminuria (30 a 300 mg/24 horas) son claros marcadores de riesgo a evolución de insuficiencia renal. Se recomienda utilizar todos los agentes antihipertensivos eficaces y bien tolerados, en combinación. La evidencia demuestra que la inclusión de los Inhibidores de la ECA en la Diabetes tipo 1 y antagonista de los receptores de angiotensina en la tipo 2 actúa como renoprotección. 1.10.6.- HTA EN DISFUNCIÓN RENAL.DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: CRITERIOS • Daño renal por 3 meses, determinado por anormalidad funcional o estructural del riñon, con o sin disminución de la filtración glomerular (FG). • fg < 60 ml/min/1.73m², con o sin daño renal. ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO DESCRIPCION FILTRACIÓN GLOMERULAR (FG) ml/min/1.73 m² 1 Daño renal con ↑ FG o FG normal ≥ 90 2 Daño renal con ↓ FG leve 60-89 3 ↓ FG moderada 30-59 4 ↓ FG severa 15-29 5 Falla renal < 15 o en diálisis METAS A OBTENER CON EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. • Disminución de la presión arterial de manera intensiva a pacientes hipertensos con trastorno de la función renal y por ende disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular. • Disminución de la disfunción endotelial. • Enlentecimiento de la progresión de la enfermedad renal ( disminución de filtración glomerular < 2ml/min/1.73 m²/año). • Disminución de la proteinuria a valores cercanos a lo normal, de ser posible. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA. Fuente: Programa Nacional Salud Renal, MSDS. Tipo de Enfermedad Nefropatía diabética Enfemedad renal no diabética con proteina total/creatinina ≥200 mg en muestra parcial de orina Enfemedad renal no diabética con proteina total/creatinina <200 mg en muestra parcial de orina Enfermedad renal en receptores de trasplante renal PA óptima Tratamiento de primera mmHg elección Otro tratamiento para disminuir riesgo de enfermedad cardiovascular y/o controlar la presión arterial <130/80 Inhibidores de la enzima convertidora (IECA) ó Bloqueadores de receptor de Angiotensina Preferir diuréticos antes de betabloqueadores o bloqueadores de los canales de calcio. <130/80 Inhibidores de la enzima convertidora (IECA) Preferir diuréticos antes de betabloqueadores o bloqueadores de los canales de calcio. <130/80 Sin preferencia Preferir diuréticos antes de Inhibidores de la enzima convertidora (IECA), bloqueadores de receptor de Angiotensina, betabloqueadores o bloqueadores de los canales de calcio. <130/80 Sin preferencia Bloqueadores de los canales de calcio, diuréticos, betabloqueadores, Inhibidores de la enzima onvertidota (IECA), bloqueadores de receptor de Angiotensina. 28 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas 1.10.7.- HTA Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV).- es disminuir la Presión Sistólica a 160 mm de Hg o menos, a fin de disminuir eventos adversos cardiovasculares. En pacientes hipertensos con ACV agudo se deberá suspender el tratamiento antihipertensivo hasta que se estabilice el cuadro clínico, pero si hay elevación severa de la PAS > de 180 mmHg. y la PAD > 105 mmHg, debe recibir medicación antihipertensiva bajo estricta vigilancia. Es apropiado controlar la TA a niveles intermedios (160/100 mmHg.), hasta que las condiciones hayan mejorado, ya que en estos casos se pierde la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral. Como consecuencia, cualquier reducción de TA puede reducir la perfusión cerebral y extender así el área isquémica. En condiciones clínicas estables, se recomienda el uso de IECAs más Indapamida, a juicio del médico tratante, para disminuir la recurrencia de ictus y eventos cardiovasculares. Manejo: • Diuréticos a dosis bajas • Betabloqueantes 1.11.- HTA SISTÓLICA.Su etiología está relacionada íntimamente con la edad. Numerosos trabajos han demostrado el claro beneficio que ejerce la terapia antihipertensiva en este grupo cuya meta 1.12.- HTA RESISTENTE.La Hipertensión puede ser clasificada como resistente al tratamiento, o refractaria, cuando un plan terapéutico que ha incluido cambios en el estilo de vida y la prescripción de mas de 3 drogas en dosis adecuadas han fallado en disminuir los valores de presión arterial elevadas. - CAUSAS DE HTA RESISTENTE: - Causa secundaria insospechada. - Adherencia pobre al plan terapéutico. - Ingesta contínua de drogas que aumentan la presión arterial. - Imposibilidad de modificar el estilo de vida. - Sobrecarga de volumen. Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 29 ANEXOS 30 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas Protocolo de Atención Nº 1 POBLACION GENERAL NIVEL I ATENCION PRIMARIA • • SANA ENCUESTA DE PESQUISA > 30 AÑOS ENCUESTA DE F.R. POBLACION INFANTO-JUVENIL MENOS DE 2 FACTORES DE RIESGO para enfermedades Cardiovasculares, Renales y/o Endocrino-metabólicas • • • CON DOS O MÁS FACTORES RIESGO para enfermedades Cardiovasculares, Renales y/o Endocrino-metabólicas. SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD HISTORIA INTEGRAL EDUCACION PARA LA SALUD EVALUACION INTEGRAL ANUAL • • • CON EVIDENCIA DE ENFERMEDAD ELABORACION DE HISTORIA INTEGRAL SOLICITUD DE EXAMEN DE LABORATORIO INDICACIONES NO FARMACOLOGICAS Y FARMACOLOGICAS SEGÚN PROTOCOLO Nº 2 NIVEL II CLINICAS POPULARES Pruebas DE LAB. Protocolo de Atención Nº 2 ENFERMA DIABETES OBESIDAD GLICEMIA PLASMATICA 200 mg / dl 126 mg / dl AL AZAR AYUNAS (DIAGNOSTICO (DIAGNOS- DE DIABETES) TICO DE EVALUACION DIABETES) DE EMERGENCIA SEGUIR COMPLICACION MEJORIA HIPERTENSION ARTERIAL (HTA) (I.M.C.> 25 Y/O CIRCUNF. ABDOMINAL ♀ > 88 cm. ♂ > 102 cm.) (TA > 120 / 80 mm. Hg. ) - EDUCACION PARA LA SALUD - EXAMENES DE LABORATORIO SE COMPENSA NO SE COMPENSA OBSERVACION HASTA 72 HORAS E.C.G POBLACION GENERAL NIVEL II CLINICAS POPULARES < 126mg. / dl AYUNAS RX TORAX TRATAMIENTO SEGÚN PROTOCOLO Nº 3 NO SE COMPENSA SE COMPENSA CONTRA REFERENCIA AL CONSULTORIO PUPULAR NIVEL III - HOSPITALES DEL PUEBLO Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 31 Protocolo de Atención Nº 3 Árbol de Decisiones para Manejo de la Hipertensión Arterial Hipertensión Arterial Sintomático Asintomático Elecciones Farmacológicas Iniciales HAS sin indicaciones prioritarias HAS Estadio I TA S. > 140-150 mmhg ó TA D. > 90-99 mmhg Diuréticos tiazídicos IECA, BRA, BB, CAA ó combinaciones HAS con indicaciones prioritarias HAS Estadio II TA S > 160 mmhg ó TA D > 100 mmhg Combinación de 2 drogas para la mayoría diuréticos más IECA, BRA, BB, CAA Drogas para las indicaciones prioritarias Ver Tabla Otras drogas antihpertensivas y diuréticos IECA, BRA, BB, CAA No se alcanzó la TA meta OPTIMIZAR LA DOSIFICACION O AGREGAR DROGAS ADICIONALES HASTA LOGRAR LA TENSION META. CONSIDERAR LA OPCION DE CONSULTAR UN ESPECIALISTA 32 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas Protocolo de Atención Nº 4 PROTOCOLO PARA CRISIS HIPERTENSIVA CRISIS HIPERTENSIVA Criterios para la Urgencia Hipertensiva • P.A. Diastólica > 120 mmhg • No hay daño a órgano blanco Ubicar al paciente en un ambiente tranquilo por 30 a 45 minutos Nueva medición de TA. Mejora: • Egreso con Tto. • Control por programa de HTA. • Consulta al II Nivel. • nivel (Internista) I.M. • Nitroglicerina • Labetalol I.C.C. • Nitroprusiato • Furosemida Criterios para Emergencia Hipertensiva • P.A. Diastólica con daño a órgano blanco • Encefalopatía Hipertensiva, ACV, IC, IM • Angina Inestable, Edema agudo de Pulmón • Disección Aórtica, IRA • Puede verse en H.T.A Secundaria maligna, No Mejoró: • Mantener de 24 a 48 hrs. en observación a cargo del II nivel • • • • • • Hipertensión severa mal tratada Monitoreo Cardiaco (Ritmo - TA) ECG (en el II nivel) Vía Venosa - Oxigeno Asegurar traslado a III Nivel (Hospital) Iniciar Tratamiento farmacológico Coartación Aortica A.C.V. • Otros • Nitroprusiato • Anticonvulsinante Labetalol Encefalopatía • Nitroprusiato • Labetalol Eclampsia • Hidralazina • Nitroprusiato Referir al Nivel III Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 33 CUADRO Nº 1 NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS FORMAS CLÍNICAS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEGÚN NIVELES DE ATENCIÓN MÉDICA En el siguiente cuadro se presentan dichas normas: Niveles de Atención RED DE ATENCIÓN PRIMARIA I RED DE ESPECIALIDADES II RED DE HOSPITALIZACIÓN III Formas Clínicas Consultorios Populares Clínicas Populares Hospitales del Pueblo PreHipertensión Aplicación de la Encuesta de Factores de Riesgo. Historia clínica Realizar estudios básicos: ECG Radiología Laboratorio. Referir al Nivel I Atención de complicaciones. Hipertensión E stadio I Historia clínica: Control de cifras de T.A según Protocolo Nº3. Control trimestral una vez controlada la presión arterial. Referir para estudio IDEM + realizar estudios básicos: ECG Radiología Laboratorio Referir en caso de hipertensión complicada para exploración avanzada. IDEM + hipertensión complicada: Evaluación pronostica: Laboratorio especializado Holter MAPA Ecocardiograma Historia clínica: Control de cifras de T.A según Protocolo Nº 3. Control trimestral una vez controlada la presión arterial. Referir para estudio IDEM + realizar estudios básicos: ECG Radiología Laboratorio Referir en caso de hipertensión complicada para exploración avanzada. IDEM + hipertensión complicada: Evaluación pronostica: Laboratorio especializado Holter MAPA Ecocardiograma Historia clínica. Control de cifras de T.A. Medidas generales. Referencia a nivel jerárquico superior. (Protocolo Nº 4) Historia Clínica, control de cifras de T.A. Medidas generales y específicas según cuadro NH° 2 evaluación etiológica y lesiones a órganos blancos. Referir en casos refractarios o deficiencia de tecnología diagnóstica, posterior a resolución de la crisis. IDEM + Evaluación completa e integral de lesiones. 120-139/80-89 mm Hg Con o sin sintomatología 140-159/ 90-99 mm Hg Hipertensión E stadio I I >160/>100 mm Hg Urgencia Hipertensiva Y Emergencia Hipertensiva 34 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas TABLA 5 MEDICAMENTOS ESENCIALES DE USO CARDIOVASCULAR (ANTIHIPERTENSIVOS Y DIURÉTICOS) MSDS Por resolución Nº 468 del 25 de noviembre de 2002, en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgánica de Salud y el Art. 7 de la Ley de Medicamentos, se declaró como medicamentos esenciales para el área cardiovascular los siguientes: Descripción ..................................................... Presentación ...................................... Vía Administración Diuréticos Espironolactona ................................................ 25 y 100 mgs/tab. ..........................................Vía Oral (VO) Furosemida ....................................................... Amp de 20 mgs .............................................. Vía parenteral Furosemida ....................................................... 40mgs/tab ....................................................................... VO Hidroclorotiazida ............................................... 25 mgs/tab ...................................................................... VO Beta-bloqueantes Metropolol ......................................................... 100mgs/grageas ............................................................. VO Atenolol ............................................................. 50 y 100 mgs/tab ............................................................ VO Medicamentos de Acción Central Clonidina ........................................................... 0,15 mgs/ml. .................................................Vía Parenteral Alfa-Metildopa ................................................... 250 y 500 mgs/tab. ......................................................... VO Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs) Enalapril ........................................................... 5 y 10 mgs/tab. ............................................................... VO Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA I) Losartán ............................................................ 50 mgs/tab. ..................................................................... VO Calcioantagonístas Nifedipina .......................................................... 10mgs/cápsulas Sub-lingual (SL) .......................................................................... 20 mgs/comprimidos. ...................................................... VO Amlodipina ........................................................ 5 mgs/tab. ..................................................................... VO Verapamil .......................................................... 40 y 80 mgs/grageas. ..................................................... VO Verapamil .......................................................... 5mgs/2ml ampollas ........................................Vía Parenteral Drogas en situaciones especiales Nitroglicerina ..................................................... 5mgs/ml.ampollas ..........................................Vía Parenteral Nitroprusiato de Sodio ...................................... 50 mgs/ampollas ............................................Vía Parenteral Fentolamina ...................................................... 5 mgs/ampollas ..............................................Vía Parenteral Drogas en situaciones especiales Nitroglicerina ..................................................... 5mgs/ml.ampollas ..........................................Vía Parenteral Nitroprusiato de Sodio ...................................... 50 mgs/ampollas ............................................Vía Parenteral Fentolamina ...................................................... 5 mgs/ampollas ..............................................Vía Parenteral Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 35 TABLA 6 COMBINACION DE DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS TIPO DE COMBINACIÓN PRINCIPIO ACTIVO Beta Bloqueantes + Diuréticos Atenolol +clortalidona tenoretic ( 50-12,5 y 100- 25) Ziac Bisoprolol +HCT Viskaldix Pindolol + Clopamida Moduretic Amilorida +HCT Aldactazida Espironolactona-HCT (25-25 ) IECA Y CAA Tarka Trandolapril + Verapamil IECA y Diuréticos Corenitec Enalapril +HCT ( 2-180 ) Lisiletic (10-25 y 20 12,5 ) Lisinopril+HCT (20-12.5 ) Preterax Perindopril + Indapamida Accuretic Quinapril ( 2- 0,625 ) ARA + DIURETICOS (20-12,5) Coaprovel Ibesartan-HCT Izar Valsartan . HCT Diovan HCT Losartan.HCT ( 150-12,5 y 300-12,) (50-12,5 y 100-25 ) 36 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas Tabla Nº: 7 Directrices para la selección de terapia inicial individualizada, basada en consideraciones especiales para el manejo y tratamiento de la HTA, División de Enfermedades Cardiovasculares 1998 Cardiovascular Situación Clínica Preferido Angina de pecho Beta bloqueadores antagonista de calcio Utilizar con preocupación Bradicardia / bloqueo cardiaco enfermedad del seno Betabloqueadores Labetalol Verapamil Diltiazem Míocardiopatía Hipertensiva con difusión diastólica Betabloqueadores Diltiazem Verapamil Amlodipina Circulación Hiperdinamica Betabloqueadores Vasodilatadores directos Enfermedad vascular periférica Betabloqueadores IECA Bloqueantes de canales de calcio Urgencia (reducción de la presión en horas o días sin necesidad de hospitalización en cuidados intensivos Diuréticos inhibidores de la E.C.A. Bloqueantes alfa Hidralacina Minoxidil Calcioantagonista Agentes ahorradores de potasio Suplementos de potasio Precoz (creatinina en suero < 2,5 mg/dl) Avanzada (creatinina en suero < 2,5 mg/dl) Contraindicados total o parcialmente Vasos dilatadores directos Diureticos de asa Inhibidor de la ECA antagonistas del calcio Diazoxido Labetalol Nitroprusiato Inhividores de ECA Agentes ahorradores de potasio Suplemento de potasio Controlar el potasio en suero Hacer seguimiento de la función renal comprobar si hay efectos de Hipotensión Postural Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 37 TABLA 7 a.- Otras Situaciones clínicas Hipertensión acelerada o maligna, o infarto agudo de miocardio con hipertensión severa Terapia Precauciones Inhibidor de la ECA Beta bloqueantes Diuréticos o nitroprusiato (IV) Cuando se utilizan debe ponerse especial atención en el seguimiento de los niveles de potasio. Nitroprusiato (IV) Diuréticos de ASA Inhibidor de la ECA Controlar los niveles de potasio Véase más arriba Diuréticos de ASA Controlar los niveles de potasio. Postoperatoria (por ejemplo, bypass coronario, aneurisma disecante, hipotensión) Nitroprusiato (IV) Camsilato de Trimetefán (IV) Controlar la aparición de Ileo Paralítico. Encefalopatía hipertensiva Nitroprusiato de sodio (IV) Emergencia Hipertensiva Insuficiencia ventricular izquierda Crisis por feocromocitoma Labetalol (IV) Fentolamina (IV) con Betabloqueante (para arritmias cardiacas) Controlar la retensión de líquidos Otros síndromes de exceso de catecolaminas Retirada de la clonidina Alimentos que contienen tiramina e inhibidor de la monoamina exidasa Tratar como la crisis por feocromocitoma (o reinstaurar la clonidina en casos de reiterada de la clonidina). Guanetidina o guanadrel e imipramina o desipramina Eclampsia Sulfato de magnesio Nifedipina Puede causar vómitos Crisis presoras con glomerulonefritis aguda (con oliguria o anuria) Hemodiálisis (si la furosemida y el diazóxido no resultan) Controlar el potasio en suero Hipertensión asociada a la ciclosporina Nifedipina Labetalol Verapamil + Diltiazem 38 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas TABLA 7b.- Otras situaciones clínicas Preferido Asma / EPOC Bloqueantes de los canales de Calcio Preeclampsía Metildopa Hidralacina Utilizar con precaución Contraindicado total o parcialmente Betabloqueadores labetalol Diurético Inhibidores de la ECA Depresión Agonista alfa 2 Dislipidemia Betabloqueadores Enfermedad Hepática Labetalol Reserpina Metildopa Fuente: Adul Clinical Cardiology Self Assessment Program (ACCSAP. ACC. AHA.ACP) CONTINUACION: Protocolo de atención Nº 2 (viene de la página 33) POBLACION GENERAL Enfermedad Renal Crónica ESTADIO 1 ESTADIO 2 ESTADIO 3 ESTADIO 4 ESTADIO 5 Diagnosticar y tratar, tratar la comorbilidad, retardar la progresión, reducir el riesgo cardiovascular Estimar la progresión. Tratar la comorbilidad, Retardar la Progresión. Referir al nefrólogo Evaluar y tratar complicaciones. Referir al nefrólogo. Preparar para tratamiento sustitutivo renal. (Diálisis programada) Referir al nefrólogo. Referir al nefrólogo. Diálisis CONTRAREFERENCIA NIVEL III Hospitales del Pueblo Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 39 GRAFICOS DE PERCENTILES PRESION ARTERIAL EN NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES Gráfico Nº 01 40 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas GRAFICOS DE PERCENTILES PRESION ARTERIAL EN NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES Gráfico Nº 02 Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 41 GRAFICOS DE PERCENTILES PRESION ARTERIAL EN NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES Gráfico Nº 03 42 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas GRAFICOS DE PERCENTILES PRESION ARTERIAL EN NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES Gráfico Nº 04 Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 43 CUADRO 4.- INDICADORES DE EVALUACIÓN.PROCESO RESULTADOS IMPACTO N° de personal capacitado en el manejo adecuado de los casos de hipertensión arterial N° de casos atendidos adecuadamente Tasa de mortalidad por Hipertensión Arterial N° de establecimientos de salud con personal capacitado en el manejo adecuado casos de hipertensión arterial. N° de urgencias hipertensivas resueltas Tasa de mortalidad por Hipertensión Arterial con y sin Cardiopatía N° de establecimientos dotados con medicamentos anti-hipertensivos. N° de emergencias hipertensivas referidas y/o resueltas Tasa de mortalidad por urgencias hipertensivas N° de establecimientos supervisados semestralmente N° de hipertensos complicados Tasa de mortalidad por hipertensión más cardiopatía isquémica. N° de fichas epidemiológicas enviadas a la Coordinación Nacional. N° de hipertensos con y sin cardiopatía Número de discapacitados como complicación de la hipertensión arterial (hemiplejia). N° de encuestas realizadas sobre factores de riesgo para hipertensión arterial. N° de hipertensos en programa formal de rehabilitación Tasa de morbilidad según sexo y grupo de edades. N° de informes enviados N° de hipertensos con y sin factores de riesgo para hipertensión arterial N° de pacientes que abandonan el tratamiento. Fuente: Archivos de la Coordinación Nacional del Programa Salud Cardiovascular - MSDS. 44 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas CAPITULO II CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 2.1 - CONCEPTO.Es la afección miocárdica originada por un desequilibrio entre el flujo sanguíneo coronario y las necesidades miocárdicas, causado por alteración de la circulación coronaria. (OMS). 2.2.- EPIDEMIOLOGÍA.La cardiopatía isquémica es una patología que tiene alta prevalencia en la población adulta, afectando generalmente al grupo de personas que constituye la fuerza laboral, repercutiendo por ende en el ámbito familiar por los diferentes desajustes a los cuales conlleva, además de los diferentes grados de discapacidad tanto física, psícológica y social, con importantes implicaciones en el ámbito económico-social. A nivel mundial, la cardiopatía isquémica constituye una de las enfermedades más frecuentes, representando en algunos países la principal causa de muerte dentro de las enfermedades cardiovasculares. En Venezuela, el porcentaje de cardiopatía isquémica en los servicios (consulta ambulatoria) sobrepasa al 20%, representando en cierta forma, expresión parcial de la demanda de atención.(Ascardio2001). Con respecto a la mortalidad, la Cardiopatía Isquémica representa la 1ª causa de muerte en el país. La Tasa de Mortalidad (TM) por cada 100.000 habitantes, en el período 1996-2002 fue en promedio de 65,2, con predominio evidente en el sexo masculino (77,0) con respecto al sexo femenino (53,2). Estos datos permiten sustentar la importancia de la cardiopatía isquémica como problema de salud pública, por lo que el personal de salud conjuntamente con las comunidades, debe participar activamente en la PROMOCIÓN DE LA SALUD CARDIOVASCULAR, además de PREVENCIÓN Y CONTROL de esta patología, comenzando acciones promocionales de calidad de vida y salud desde la etapa pre-concepcional, infancia, adolescencia y juventud, previniendo la aparición de la enfermedad en la etapa de vida adulta y atendiendo integral, oportuna y con calidad, a la población enferma hasta su rehabilitación física, psicológica y social. 2.3.- CLASIFICACIÓN: • Infarto con elevación del segmento ST. • Sin elevación del segmento ST. • Infarto del Ventrículo Derecho. Angina de pecho: Se considera el diagnostico de angina cuando se aprecia dolor torácico retroesternal, típico de isquemia coronaria en pacientes con o sin antecedentes previos de enfermedad coronaria y ante la presencia de factores de riesgo. Angina Estable: Dolor con esfuerzo de menos de 20 minutos de duración de leve a moderada intensidad con ECG normal en reposo y con cambios durante la crisis. Angina Inestable: Dolor en reposo o al esfuerzo de más de 20 minutos de duración, de intensidad moderada a muy intensa que puede cursar con elctrocardiograma (ECG) normal o con cambios del segmento S-T y Onda T (con la crisis dolorosa) en el electrocardiograma, sin curva enzimática de necrosis miocárdica. La angina de pecho inestable es un síndrome clínico intermedio entre la angina estable y el infarto agudo del miocardio, con incremento del riesgo de muerte súbita o la aparición de necrosis miocárdica. Comprende los siguientes síndromes: • 2.2.1.- Angina de primera aparición • 2.2.2.- Empeoramiento del patrón anginoso • 2.2.3.-Angor post-infarto Vasoespástica o Prinzmetal: En reposo, preferentemente matutina: con variabilidad circadiana, con una duración menor de 20 minutos y elevación del segmento ST en el ECG. No será considerado en el capítulo la isquemia silente ni la muerte súbita 2.4.- POBLACIÓN OBJETO: Toda la población para la promoción primaria, con énfasis en la infancia y la juventud. Ambos sexos con antecedentes de infarto del miocardio o angina de pecho para la prevención secundaria y terciaria. 2.5.- DISPOSICIONES GENERALES.- SINDROMES CLINICOS: Infarto del Miocardio: dolor típico para Cardiopatía Isquémica, con alteraciones electocardiográficas irreversibles y curva enzimática inequívoca para necrosis miocárdica. 1.- Toda la población deberá recibir promoción y educación en salud, sobre el problema de salud pública que representa la cardiopatía isquémica, sus factores de riesgo y medidas de prevención en coordinación con los programas educacativos (Proyecto de Escuelas Promotoras de Salud) y estrategias específicas dirigidas a los adultos excluidos Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 45 de los programas de educación formal. 2.- Se deben considerar factores de riesgo priorizados para cardiopatía isquémica: hipertensión arterial sistémica, alto consumo de grasas y alcohol, tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, vida sedentaria, colesterol, mal manejo del estrés y otros factores no tradicionales como Homocisteina elevada. 3.- Todo individuo con factores de riesgo modificables y antecedentes heredo-familiares positivos para la cardiopatía isquémica, debe practicarse chequeo cardiológico anualmente y cuando el especialista lo indique. 4.- Todos lo individuos que resulten con factores de riesgo positivos para la cardiopatía isquémica, detectados en el certificado de salud o de medicina vial, deben ser referidos a la Red de Atención en Salud.(Cuadro Nº 1). 5.-Se deben implementar como medida de intervención individual y poblacional la Estrategia Integrada “CAREM” (Cardiovascular, Renal y Endocrino-Metabólico) para la reducción de la mortalidad por Enfermedades Crónicas, de alto costo. 6.-Todos los individuos que reciban atención en los diferentes servicios por causas no cardiovasculares y se les detecte factores de riesgo para cardiopatía isquémica, deben ser referidos a la Red de Atención en Salud Cardiovascular. 7.-Todo dolor torácico de localización retroesternal, irradiado a cuello y/o miembro superior izquierdo, de carácter opresivo o urente, de duración mayor de 20 minutos o más, con o sin alteraciones electrocardiográficas y/o concomitantes; debe ser considerado dolor típico para cardiopatía isquémica. 8.-El diagnóstico oportuno de cardiopatía isquémica de todo paciente que consulte por dolor torácico debe realizarse en los primeros veinte minutos. 9.-Todo dolor torácico típico de cardiopatía isquémica deberá manejarse con medidas específicas y generales expresadas según esta norma (Protocolo Nº1). 10.-A todo paciente con dolor atípico (no coronario) deberá descartársele cardiopatía isquémica. 11.-Todo paciente con diagnóstico de cardiopatía isquémica debe ser referido al nivel de atención jerárquico que garantice el manejo idóneo del paciente y deberá recibir atención en hospitalización, en un centro que garantice su manejo apropiado. 12.-Todo paciente con diagnóstico de infarto del miocardio agudo debe ser sometido a las siguientes normas de manejo y tratamiento específico: Se asume las normas de manejo y tratamiento de la ASOCIACIÓN AMERICANA DEL CORAZÓN Y EL COLEGIO AMERICANO DEL CORAZÓN y de la SOCIEDAD VENEZOLANA DE CARDIOLOGÍA. 13.- Se debe evaluar el cumplimiento de los objetivos generales y específicos según los indicadores de proceso, resultados e impacto expresados en el Cuadro No. 2. 2.6.- ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN.- Descritas en la Sección 1.4 del Capítulo I, Hipertensión Arterial. 2.6.1.- PREVENCIÓN PRIMARIA: Dirigida a la población sana o con factores de riesgo. Consiste en la promoción de los factores protectores de vida y la prevención de los factores de riesgo modificables, descritos ampliamente en el Capítulo I de Hipertensión Arterial. SECUNDARIA: Dirigida a la población con enfermedad coronaria. Debe realizarse mediante acciones orientadas a la educación tanto del personal de salud en servicio para optimizar la atención, como al individuo su familia y a las comunidades, a fin de prevenir las complicaciones de la enfermedad. NORMAS DE PREVENCIÓN SECUNDARIA.a) Controlar los factores de riesgos modificables: • Tabaquismo • Obesidad • Dislipidemia • Hipertensión • Diabetes • Manejo del estrés b) Iniciar un Programa de ejercicios individualizado y asesorar al paciente con relación a la actividad física diaria. 46 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas c) Administrar de acuerdo al requerimiento de cada caso: TERAPIA Antiagregantes plaquetarios (Aspirina, en caso de contraindicación absoluta: Ticlopidina, Clopidogrel). INDICACIONES Iniciar inmediatamente después del Infarto al Miocardio (IM) y mantener indefinidamente. En pacientes con falla sistólica o con Fracción de Eyección (FE) <40% y en todo paciente con cuadro agudo o crónico. Inhibidores de la ECA Como terapia inicial en ausencia de contraindicaciones en pacientes con IM previo, reciente o complicados con Insuficiencia Cardíaca Grado Funcional III. Betabloqueantes Antagonistas del Calcio Cuando está contraindicado el uso de betabloqueantes Estatinas -Como protector endotelial, independientemente del valor del LDLc. - Paciente con LDLc ≥130 mgf/dl. Nitratos (de acción prolongada) Alivio de los síntomas y mejorar la tolerancia al ejercicio Paciente con alto riesgo embólico, en los primeros 3 meses del evento agudo: Insuficiencia Cardíaca Congestiva, Trombos intracavitarios, Aneurismas, Fibrilación Auricular, Trombosis venosa profunda, Trombo-enbolísmo pulmonar. Anticoagulantes Antiarrítmicos Control de taquiarritmias. Terapia Hormonal de Remplazo Paciente post-menopáusicas que recibían la terapia de remplazo hormonal previo al evento agudo. No administrar en quienes no la recibían previamente. Fuente: Guía para la prevención secundaria del paciente con Enfermedad Coronaria. SVC. FVC. Caracas 2001. A.- MANEJO PRE-HOSPITALARIO PREVENCIÓN TERCIARIA.Persigue disminuir las secuelas posteriores al evento cardiovascular, limitar las discapacidades y realizar la Rehabilitación Integral oportuna para la pronta inserción del individuo a la comunidad. En este nivel, también deben seguirse lo establecido en relación a la adopción de estilo de vida saludable. • Todo paciente con diagnóstico de infarto del miocardio debe ser tratado inicialmente de acuerdo a las medidas generales y específicas contenidas en la norma descritas en el árbol de decisiones anexo (Protocolo Nº1). • Debe asegurarse el traslado del paciente a servicios médicos de emergencia con personal entrenado que posea equipos de resucitación cardiopulmonar. • Para efecto de indicación de Trombolisis debe considerarse el “tiempo útil”: lapso desde el inicio del dolor torácico con cambios electrocardiográficos típicos y la atención médica. Tiempo ideal: no mayor de 6 horas, ya que la efectividad de la trombolísis es inversamente proporcional al tiempo del evento coronario agudo. Tiempo máximo: no mayor de 12 horas. 2.6.2.- ATENCIÓN. NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO ESPECÍFICO PARA INFARTO DEL MIOCARDIO (Aplicación de la tecnología). A.- Pre-Hospitalaria B.- De la Emergencia C.- De Hospitalización D.-De Egreso E.-De Manejo a Largo Plazo Primeras 24 horas Posterior a 24 horas Preparación para egreso Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 47 • Deberá considerarse la trombolisis pre-hospitalaria, cuando el paciente con criterio para Trombolísis se encuentre distante del centro de atención idoneo y el tiempo de traslado se estime mayor de 12 horas. • Todo paciente seleccionado a recibir terapia trombolítica debe ser manejado según protocolo de Terapia Trombolítica anexo. • El paciente y sus familiares debe recibir información de su enfermedad. • No utilizar medicamentos por vía intramuscular en pacientes en quienes se sospecha la presencia de cardiopatía isquémica aguda. trolada con tratamiento. • Punción reciente de un vaso arterial no compresible. • Antecedente de retinopatía Diabética. • Embarazo o primera semana de post- parto. PRECAUCION EN: • Accidente cerebrovascular hemorrágico de más de 6 meses de evolución • Maniobras de resucitación cardiopulmonar de más de 15 minutos • Insuficiencia renal o hepática grave • Ulcus gástrico, gastritis activa • Endocarditis infecciosa • Antecedentes de TBC pulmonar cavitaria activa. • Mayores de 70 años, por el riesgo de ACV SE ASUME ESQUEMA DE TERAPIA TROMBOLITICA PUBLICADO POR LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE CARDIOLOGÍA. COMITÉ DE REPERFUSIÓN.- - AGENTE TROMBOLITICO: - ESQUEMA DE TERAPIA TROMBOLITICA Estreptoquinasa: 1.5 millones de unidades disuelta en 100 a 250 cc. de solución de dextrosa al 5% o fisiológica EV a pasar en 60 minutos. Administrar por vía periférica. INDICACIONES: • Pacientes mayores de 18 años. Elevación del segmento ST en dos o más derivaciones electrocardiográficas, que no cede con vasodilatadores coronarios: Nitroglicerina. • Presencia de bloqueo de rama izquierda de aparición reciente acompañado de síntomas. • Duración del dolor mayor de 30 minutos. • Hasta las 6 horas de evolución del dolor la indicación es absoluta. • Existen datos que sugieren la indicación hasta las 12 horas de evolución del dolor. • Después de 12 horas no existe beneficio con la terapia trombolítica. LA ESTREPTOQUINASA (STK) Iniciar dosis de aspirina: 300mg VO (si no existe contraindicación) antes de la trombolisis. No se justifica el uso de esteroides ni antihistamínicos previo a la trombolisis. - MEDICACIÓN POST-TROMBOLISIS: • • • PACIENTES QUE NO TIENEN INDICACION ACTUAL DE TROMBOLISIS: • • • Infarto no Q (subendocárdico) Angina inestable Infarto tipo Q más de 12 horas de evolución CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: • Hemorragia activa. • Disección aórtica. • Antecedente de accidente cerebrovascular hemorrágico. • Accidente cerebrovascular embólico o isquémico de < 6 meses de evolución. • Cirugía mayor o traumatismo importante en los últimos 3 meses. • Traumatismo craneoencefálico. • Pancreatitis aguda. • Hipertensión arterial > 200/120 mmHg, no con- Acido Acetilsalisílico: 100 mgs/día. Heparina: No está indicada después del uso de estreptoquinasa si la reperfusión no fue exitosa. Warfarina: Sólo en pacientes con indicación de anticoagulación para prevención secundaria postinfarto, no durante el uso de los agentes trombolíticos. - CONTROLES PRE Y POST TROMBOLISIS : • Monitoreo del ritmo cardiaco contínuo por 48 horas. • EKG pre y post trombolisis y a las 6 horas posterior al evento coronario agudo y luego diario. Pre-trombolisis, realizar pruebas de laboratorio: Hb, Htto. CKMb, PT, PTT, INR,Tipiaje, Electrolitos, Glicemia, Creatinina. • Inmediato post-trombolisis: no pedir laboratorio • A las 6 horas: CPK-CkMb. • A las 18 horas: CPK-CkMb. • A las 24 y 48 horas: PT, PTT. • Si se administra heparina, control de PPT a las 6 horas y seguimiento de acuerdo a los niveles de coagulación. 48 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - CRITERIOS DE REPERFUSION.1.- Alivio o desaparición de los síntomas. 2.- Reducción del supra-desnivel del segmento ST. 3.- Pico precoz de enzimas cardiacas CPK, CkMb. 4.- Arrítmias de reperfusión: ritmo idioventricular acelerado, bradicardia sinusal, desaparición súbita de bloqueos AV o bloqueos de rama. • Atropina, en bradicardia sinusal sintomática o bloqueo A.V. o marcapaso transitorio. • Balón de contrapulsación en pacientes con choque cardiogénico refractario a otras medidas y según la clasificación del choque. • Coronariografía a ser considerada para determinar la posibilidad de terapia revascularizadora. • Marcapaso temporal según indicación. • Intervención quirúrgica según indicación. • Rehabilitación cardiovascular precoz. B.- MANEJO EN LAS EMERGENCIAS - Todo paciente que acuda a un servicio de emergencia por dolor torácico debe ser manejado como prioridad y deberá recibir además de las medidas generales y específicas, atención especializada para decisión de conductas posteriores. -MARCADORES BIOQUIMICOS DE INFLAMACION Y NECROSIS MIOCARDICA C.- NORMAS DE MANEJO EN HOSPITALIZACIÓN - Todo paciente que reciba atención en hospitalización deberá ser manejado con: • Monitorización contínua. • Electrocardiograma seriado. • Confirmación diagnóstica con marcadores séricos de necrosis (CkMB y Troponina). • Reposo físico mínimo las primeras 12 horas en posición semisentada, oxigenoterapia. • Alivio del dolor y de la ansiedad (ver algoritmo). • Nitroglicerina Endovenosa cuando no exista contraindicación. • Diuréticos y agentes reductores de la post-carga para la insuficiencia cardiaca. • Aspirina a altas dosis (650mgs C/4-6 horas) en el dolor torácico recurrente atribuido a pericarditis o Ibuprofeno: 1.200- 1.800 mgs/d. • Estatinas a altas dosis: Sinvastatina 40-80 mgs/d. • Expansores del volumen intravascular y agentes inotrópicos (en casos de infarto del miocardio ventricular derecho con disfunción, o tendencia a hipotensión) con monitorización hemodinámica. • Cardioversión directa en casos de fibrilación auricular aguda. • Digitálicos o β-bloqueantes en taquiarrítmia auricular en ausencia de cardioversión electrica. Los marcadores bioquímicos aportan al clínico de un importante medio para la evaluación de los cuadros coronarios agudos, la evidencia actual es que el proceso ateroesclerótico, en los cuadros agudos coronarios tienen un mecanismo fisiopatológico que implican reacciones de inflamación, trombosis y necrosis y así la reacción inflamatoria promueve la fisura o erosión de la placa exponiendo el material trombogénico tales como el colágeno a los elementos formes de la sangre, siguiendo la activación y adhesión plaquetaria, con la puesta en marcha del mecanismo de la coagulación y la formación del trombo, y si éste es oclusivo, se produce la necrosis miocárdica con la liberación de enzimas contenidas en la célula cardíaca, estableciéndose el diagnóstico de infarto agudo del miocardio. El aumento de los niveles séricos de marcadores bioquímicos de inflamación o necrosis están relacionados con el curso evolutivo de la enfermedad isquémica aguda, bien sea por la aparición de eventos adversos, mayor tiempo de hospitalización, más necesidad de procedimientos de revascularización o muerte súbita. A) MARCADORES DE INFLAMACIÓN PROTEÍNA C REACTIVA: El rol importante de la inflamación en la angina inestable ha sido planteado en base a los estudios de anatomía patológica, el aumento de los niveles de Proteina C Reactiva (PCR) en pacientes sin evidencia de necrosis miocárdica (con CKMB y Troponinas (TnT normales) han sido relacionados con mayor incidencia de fenómenos adversos tempranos y tardios. Niveles mayores de 3 mg/lt se ha propuesto como un predictor a largo plazo de eventos cardíacos. Hay que tomar en cuenta los factores que modifican la PCR como: Inflamación en otros sistemas, edad, cigarrillo, historia de infarto del miocardio, masa corporal, fracción de eyección baja, por esta razón la PCR no sería un marcador Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 49 específico de la inflamación de la placa en pacientes con infarto agudo del miocardio o angina inestable, ya que otros estudios han fallado en lograr demostrar la relación entre eventos adversos recientes e incremento de la PCR. FIBRINOGENO: En vista de la aceptación general que la trombosis intracoronaria después de la disrupción de la placa es la responsable de los cuadros agudos coronarios, la activación del mecanismo homeostático de la coagulación, resultan en niveles elevados de marcadores bioquímicos de trombosis, existen evidencias que sugieren la relación entre la activación del sistema de coagulación y pronóstico: Una evidencia indirecta sería la relación entre un estado de hipercoagulabilidad y la evolución en los cuadros coronarios agudos. Varios estudios epidemiológicos a gran escala en individuos sanos, en sobrevivientes de infarto del miocardio y en pacientes con angina inestable, han considerada la relación entre el incremento de las proteínas plasmáticas responsables de la coagulación plasmática y la enfermedad ateroesclerótica, así niveles altos de factor VII o del fibrinógeno plasmático predicen el desarrollo de cardiopatía isquémica, mayor riesgo de infarto fatal del miocardio, o cuadros de angina inestable, otros piensan que el imbalance por la reducción de las defensas de anticoagulación estaría asociado a mayores eventos cardíacos. La Antitrombina ATIII sistema inhibitorio de la coagulación, es un mecanismo potente de defensa frente a la trombosis y niveles bajos estarían asociados con riesgo cardíaco. La Formula blanca y contaje y la VSG no son recomendables por su baja sensibilidad. B) MARCADORES DE NECROSIS MIOCARDICA Al producirse la necrosis de la célula miocárdica, se pierde la integridad de la membrana celular y se liberan al torrente sanguíneo enzimas y otras sustancias intracelulares, que siguen un patrón temporal, pudiendo elevarse precozmente o tardíamente y mantener su nivel anormal en sangre en forma variable, con determinada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de necrosis miocárdica. Los niveles normales no descartan que el paciente está desarrollando un cuadro coronario agudo, de allí la importancia de la clínica en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica aguda y la determinación seriada de los marcadores de necrosis en correlación con la clínica y los cambios agudos electrocardiográficos La determinación de los marcadores de necrosis tiene importancia para el diagnóstico del infarto del miocardio, la estratificación del riesgo, la toma de conductas como trombolisis y la evaluación del estado post reperfusión post trombolisis, la evaluación del reinfarto o su extensión y la estimación de la cantidad de tejido necrosado. Los marcadores de necrosis se pueden clasificar en Marcadores convencionales: CK, CKMB. Marcadores de necrosis no selectivos: LDH, TGO, TGP, AAT. y marcadores más sensibles: Troponinas, Mioglobina. MARCADORES BIOQUÍMICOS DE NECROSIS MÁS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS: Creatina – Kinasa total (CK), Creatina – Kinasa MB, CKMB las Isoformas de la MB, las Transaminasas Oxalo Acética (TGO) y Pirúvica, (TGP) la Deshidrogenasa Láctica (LDH ), la Mioglobina ( Mb ) y las Troproninas. TRANSAMINASAS: se elevan a las 8 a 12 horas del comienzo de los síntomas y de la necrosis, con su mayor concentración pico a las 18 y 36 horas y con retorno a su valor normal a los 3 a 4 días. La CK total es un marcador de necrosis con sensibilidad relativa y no es específico para el miocardio ya que el músculo esquelético contiene altas concentraciones de CK, éste marcador se eleva a las 6 horas del comienzo de los síntomas con su concentración pico a las 24 horas, retornando a su valor normal a los 3 a 4 días. La CKMB es uno de los marcadores más ampliamente usados con mayor sensibilidad y especifidad, sin embargo también esta presente en el músculo esquelético y no es diagnóstica sino entre 6 y 11 horas del comienzo de los síntomas con su máximo aumento a las 24 horas y retorno al rango normal entre 48 a 72 horas con una sensibilidad del 55 a 60 % y mayor especificidad que las transaminasas y LDH. Las Isoformas de CK: CKMB2 isoforma tisular de CKMM, aumentan más precozmente entre una a seis horas del inicio del dolor con retorno a su valor normal a las 38 horas, con mayor sensibilidad diagnóstica. Actualmente se disponen de pruebas de rápida determinación de CKMB, con la técnica de anticuerpos monoclonales, combinadas en un mismo test, con la determinación simultanea de mioglobina y troponinas, aumentando así la especificidad, sensibilidad y rapidez del diagnóstico del cuadro coronario agudo. La LDH, deshidrogenasa láctica aumenta entre 24 a 48 horas del comienzo de los síntomas con concentración pico a los 3 a 6 días y con retorno a su valor normal entre 8 a 14 días. Mioglobina: es un marcador que se eleva precozmente entre una a cuatro horas del inicio del dolor, con un aumento máximo a las 6 a 7 horas y con retorno a su valor normal a las 24 horas, aumentando la sensibilidad diagnóstica. Actualmente existen test diagnósticos de fácil realización al lado del paciente, realizados por el médico o el bioanalista en la emergencia, que combinan su determinación con CKMB, tomando muestran de sangre total o suero del pulpejo del dedo sin el requisito de instrumentación de laboratorio o refrigeración y con temperatura ambiente normal., lográndose obtener el resultado en 20 minutos, la determinación simultanea de los marcadores de necrosis, mediante la técnica de banda de papel, y anticuerpos monoclonales aumenta la sensibilidad y especificidad y el tiempo precoz de diagnóstico. Tabla Nº 1. Existen otras condiciones clínicas que elevan estas enzimas como todas las condiciones clinicas que implican necrosis de tejidos: Accidentes cerebrovasculares , tromboembolismo trauma muscular, miopatías ,ejercicio extremo, 50 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas inyecciones intramusculares, pancreatitis, infarto intestinal, posterior a la cardioversión eléctrica y desfibrilación, cirugia cardíaca y no cardíaca, hepatopatías, insuficiencia cardíaca, sobre todo la insuficiencia cardíaca derecha el hipotiroidismo, la miopatía por hipotiroidismo y la insuficiencia renal crónica. TROPONINAS: Las troponinas son proteínas de peso molecular entre 22.500 a 33.000 Daltons (D). Consisten en tres subunidades, las troponina C la cual se une al calcio, la I (TnI) la cual se une a la actina e inhibe la interacción actina miocina y la T (TnT) la cual se une a la tropomiocina. La interacción entre ellas, regula la contracción miocardica en el sarcómero. El proceso contráctil es mediado por el ion calcio, tanto en el músculo esquelético, como en el cardiaco. Hay sustento de especificidad cardiaca, ya que los genes que codifican la secuencia de aminoácidos cardíaca y muscular no son los mismos, resultando en isoformas diferentes. Esto permitió el desarrollo de anticuerpos monoclonales específicos, con baja reactividad cruzada a las isoformas esqueléticas. Estas proteínas están unidas íntimamente al aparato contráctil, y ante la trombosis intraluminal coronaria, un pequeño pool de troponina citosólica pasa a la circulación, por lo tanto en personas sanas está ausente en la sangre o está presente en concentraciones extremadamente bajas, imposibles de detectar por inmuno ensayo. Los niveles al inico del dolor son detectables entre las 3 y 6 horas, e implica necrosis miocárdica. La máxima concentración para la cTnl se observa a las 24 horas y el retorno a su rango normal a los 5 a 10 días, mientras que la cTnT alcanza su máxima concentración es entre las 12 y 48 horas y el retorno a su rango normal se logra entre 5 y 14 días. La positividad de la prueba, así como los incrementos progresivos en determinaciones seriadas, se correlaciona con mayores eventos adversos cardiovasculares, mayor tiempo de hospitalización y mayores procedimientos de revascularización. El Estudio FRISC demostró que el máximo nivel de troponina T obtenida dentro de las primeras 24 horas identifica a los pacientes con enfermedad arterial coronaria inestable en tres grupos: I) Bajo riesgo > 0,06 ug/l, riego intermedio: 006 a 018 ug/l y alto riesgo > de 018 ug/l En los tres grupos la incidencia de infarto o muerte en cinco meses de seguimiento fue de 4,3 % / 10,5 % y 16 % respectivamente (p > 00001) TABLA Nº 1.CARACTERÍSTICAS DE LOS MARCADORES BIOQUIMICOS DE NECROSIS MIOCARDICA MARCADOR PESO BIOQUIMICO MOLECULAR ESPECIFICIDAD CARDIACA DEPENDENCIA DE LA FUNCION RENAL AUEMNTO PRECOZ DURACIÓN DE LA ELEVACION MIOGLOBINA 18.000 NO SI 1-3 HORAS 12-24 HORAS CKT 85.000 NO NO 4-8 HORAS 36-48 HORAS CK-MB 85.000 ++ S1 3-4 HORAS 24-36 HORAS SUB TIPOS MB 85.000 ++ NO 2-4 HORS 16-24 HORAS TROPONINA T CARDIACA 37.000 ++++ SI 3-4 HORAS 10-14 DIAS TROPONINA I CARDIACA 23.500 ++++ SI 4-6 HORAS 4-7 DIAS FUENTE: Robert H. Christenson. et a Cardiac markers in the assessment of acute coronary syndromes Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 51 futuros. • Respuesta tensional al ejercicio. • Motivación para incluir en el programa formal de rehabilitación cardiaca. PROTOCOLO DE ATENCIÓN PARA PACIENTES CON INFARTO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (NO Q).• • Heparina No Fraccionada o Heparina de Bajo Peso Molecular, la cual es utilizada también en pacientes que no recibieron Terapia Trombolítica por cualquier contraindicación. (ENOXAPARINA: 1 mgs por Kg de peso, BID S/C). Inhibidores de la Glicoproteina IIb IIIa:uso en el infarto no Q sin elevación del ST en pacientes con angina inestable alto riesgo, isquemia refractaria que no tiene mayores contraindicaciones debidas a riesgo de sangramiento. D.- NORMAS DE PREPARACION PARA EL EGRESO DEL HOSPITAL • Condiciones para considerar el egreso: a.- Estabilidad clínica: Ausencia de dolor mínimo durante los días de su estancia. b.- Estabilidad electrocardiográfica: Segmento ST menor de 1 mv del punto J c.- Estabilidad Bioquímica: Enzimas cardiacas dentro de límites normales o con curva con tendencia a la normalidad. • Prueba de esfuerzo (Estratificación de riesgo). Según el caso: a.- Al 4º día en el infarto no complicado. (Protocolo modificado). b.- Al 7º día en los casos con más limitaciones. Evaluar: • Ecocardiograma - Doppler al tercer día • Holter en caso de arritmia y/o disfunción diastólica • Indicación de cateterismo: instrucciones específicas post operatoria y/o de revascularización percutánea, en los casos que se decida realizar la misma. E.- NORMAS DE MANEJO A LARGO PLAZO: • • • • • • Aspirina (ASA): 80 – 160 mg VO/día o Clopidogrel-75mg diarios en caso de contraindicación del ASA. β-bloqueantes (cuando no exista contraindicación) Inhibidores de la ECA o ARA1 (en pacientes con disfunción sistólica). Vasodilatadores coronarios. Anticoagulantes cuando esté indicado. Educación en: o Mantenimiento del peso ideal o Cesación del tabaquismo o Dieta baja en grasas saturadas y colesterol. Estatinas en pacientes con LDL aumentado (VN: <130 mgs/dl) y colesterol mayor de 200 mg/dl a pesar de la dieta, siendo la meta reducir por debajo de 100 mg/dl las LDL y/o colesterol total por debajo de 150 mg/dl. o Motivación y referencia para incluir en programa formal de rehabilitación cardíaca. Apoyo psicoterapéutico. • Capacidad Funcional y habilidad para desarrollar tareas en la casa y el trabajo. • Eficacia terapéutica. • Identificación de riesgos de eventos cardíacos 52 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas CUADRO 1 NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES CLINICOS INFARTO AL MIOCARDIO Y ANGOR PECTORIS, SEGÚN NIVELES DE ATENCIÓN NIVELES DE ATENCIÓN SÍNDROME CLINICO Infarto del Miocardio Y Angina inestable I CONSULTORIOS POPULARES II CLÍNICAS POPULARES Diagnóstico Estabilización Referencia precoz UCI por 72 horas. Trombolisis. Referencia al estabilizar Iniciar tratamiento con ASA o Clopidogrel Trombolísis a considerar Angina estable Diagnóstico Tratamiento y seguimiento Evaluación ampliada, electrocardiograma laboratorio y radiología III HOSPITALES DEL PUEBLO UCC: trombolísis. Evaluación pronóstica (Eco, ECG de señales promediadas, Holter,Prueba de Esfuerzo, Hemodinamia, Cirugía Cardiovascular,Re habilita-ción Cardiaca) Confirmación diagnóstica. Tratamiento Contrarreferencia al Nivel I para seguimiento. Evaluación pronóstica Prueba de esfuerzo Ecocardiograma Hemodinamia Cirugía cardiovascular Fuente: Archivos de la Coordinación Nacional del Programa Salud Cardiovascular MS. Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 53 PROTOCOLO Nº 1 MANEJO POR NIVELES DE ATENCIÓN ARBOL DE DICISIONES PARA EL MANEJO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR TORACICO TIPICO PARA LA CARDIOPATIA ISQUÉMICA DOLOR MEDIDAS ESPECIFICAS MEDIDAS GENERALES ASA 300mgs VO masticada Venoclisis Laxantes Antiacidos Solución 0,45% 500cc EV a 7 gotas x 1 min. 21cc/hora Realizar Electrocardiograma O2 húmedo 5 lts. mascarilla o caracter nasal Reposo absoluto en cama semisentada NIVEL I NIVEL II Analgélsicos Morfina Diluir 1 amp. En 9cc Solución 0.9% Pasar 2 a 5 mg cada 15 a 30 minutos Sedación Meperidina Benzodiazepina acción larga Diazepan 5 mg VO BID Acción Corta Antiagregantes Plaquetarios (cuando estén indicados Clopidrogrel 300mg inicial 7mg diarios por 6 a 12 meses Vasodilatadores Coronarios Dinitrato de isorbide Nitroglicerina EV 5 mg SL repetir dosis si es necesario hasta 2 veces con intervalos de 10 min. Atenolol IV: diluir 1 amp. en 20cc de Sol./ estabilizar FC= 60 x min. Iniciar VO a las 2 horas IECA Enalapril dosis según tolerancia del paciente (Enalapril 5-10mg VO C/12 VIGILAR TENSION ARTERIAL NIVEL III Referir al centro de atención cardiovascular idóneo (en tiempo útil*), que cuente con los recursos adecuados para el manejo de este tipo de patología (laboratorio, RX Tórax, Ecocardiograma, ECG) * Ver normas de manejo pre-hospitalario 54 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas CUADRO NO. 2 CARDIOPATIA ISQUEMICA: INFARTO DEL MIOCARDIO INDICADORES PROCESO RESULTADOS No. de personal capacitado en el manejo y tratamiento adecuado de los casos de cardiopatía isquémica. IMPACTO % de casos tratados con éxito Tasa de mortalidad por infarto (sobrevivientes). del miocardio No. de establecimientos de salud con personal capacitado en el manejo de casos de cardiopatía isquémica. Cobertura programática (80%). Tasa de mortalidad por infarto agudo del miocardio en las primeras 6 horas. No. de establecimientos con suministros oportunos. % de infartados con trombolisis. Tasa de mortalidad por infarto del miocardio pre-hospitalaria. No. de hospitales dotados con trombolíticos. % de infartados con trombolisis exitosa. Tasa de mortalidad por infarto del miocardio después de las primeras 6 horas. No. de establecimientos supervisados semestralmente % de infartados que accedieron a los servicios en tiempo útil. Tasa de mortalidad por infarto del miocardio agudo con y sin trombolisis. No. de fichas epidemiológicas enviadas al Nivel Central del MSDS. % de infartos en programa formal de rehabilitación cardiaca. Tasa de morbilidad por Enfermedades Cardiovasculares. No. de encuestas sobre factores de riesgo enviados % de infartos con complicaciones. Tasa de morbilidad por infarto del miocardio. Tasa de morbilidad por angina inestable. Tasa de morbilidad según grupos de edad. Tasa de morbilidad según sexo. Fuente: Archivos de la Coordinación Nacional del Programa Salud Cardiovascular / MS. Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 55 CAPITULO III ACCIDENTES CEREBROVASCULARES (ACV) 3.1.-CONCEPTO.Déficit neurológico focal agudo, debido a una causa vascular, generalmente un infarto cerebral o una hemorragia cerebral intraparenquimatosa. 3.2.-EPIDEMIOLOGÍA.Este tipo de enfermedad, altamente discapacitante, está directamente relacionada con la prevalencia de la Hipertensión Arterial. En Venezuela, la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares, ha tenido una tendencia estable en el período 1996-2002, ubicándose el rango de la Tasa de Mortalidad (TM) por esta causa entre 32,4 y 34,5 defunciones por cada 100.000 Hab. Para el año 2002 la TM registrada fue de 32,4 defun- ciones por cada 100.000 Hab., con evidente predominio para el sexo femenino (33,7 def. por c/100.000 mujeres) con respecto al sexo masculino (31,1 def. por c/100.000 hombres), tendencia mantenida durante el período señalado anteriormente. Los estados Trujillo, Sucre, Táchira, Dtto. Metropolitano, Mérida y Nueva. Esparta son los primeros seis estados con más alta tasa de mortalidad total. 3.3.-POBLACIÓN OBJETO.Toda la población para la promoción y prevención primaria, con énfasis en la infancia y la juventud. Ambos sexos con antecedentes de hipertensión arterial, para la prevención secundaria y terciaria. 3.4.- ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN.3.4.1.- PREVENCIÓN. PREVENCIÓN PRIMARIA: prevención de los factores de riesgo modificables. FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: A) CARACTERÍSTICAS PERSONALES Y HÁBITOS 1) DEFINITIVOS a) Hábito de fumar b) Consumo de Alcohol c) Inactividad física d) Edad e) Sexo f) Raza g) Factor familiar 2) POSIBLES a) Anticonceptivos orales b)Dieta rica grasa animal c) Uso de drogas d) Elevación del colesterol e) Obesidad B) ENFERMEDADES 1)DEFINITIVAS a) Hipertensión arterial. b) Cardiopatia. c) Ataque isquémico transitorio. d) Hematocrito elevado. e) Diabetes mellitas. f) Drepanocitosis. g) Fibrinógeno elevado. h) Migraña. 2 )POSIBLES a) Hiperuricemia. b) Hipotiroidismo. 56 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas PREVENCIÓN SECUNDARIA: B.-MANEJO EN LAS EMERGENCIAS: Dirigida a la población con Enfermedad Cerebrovascular. Debe realizarse mediante acciones orientadas a la educación tanto del personal de salud en servicio para optimizar la atención, como al individuo su familia y a las comunidades, a fin de prevenir las complicaciones de la enfermedad. Todo paciente que acuda a un servicio de emergencia con sospecha de apoplejía debe ser manejado como prioridad y deberá ser evaluado y tratado de acuerdo a las pautas de evaluación y tratamiento de enfermedades cerebrovasculares. Se asumen las Pautas de Evaluación y Tratamiento de la Sociedad Venezolana de Neurología, que comprenden en Emergencia los siguientes pasos: PREVENCIÓN TERCIARIA.Persigue disminuir las secuelas posteriores al evento cerebrovascular, limitar las discapacidades y realizar la Rehabilitación Integral oportuna para la pronta inserción del individuo a la comunidad. En este nivel, también deben seguirse lo establecido en relación a la adopción de estilo de vida saludable. • 3.4.2.- ATENCIÓN.- • • • • • NORMAS DE MANEJO DE TRATAMIENTO ESPECÌFICO ICTUS O APOPLEJIA A. Pre- Hospitalaria B. De la Emergencia D. De Hospitalización C. De Egreso D. De Manejo a Largo Plazo Primeras 24 horas Posterior a 24 horas Preparación para egreso • A.- MANEJO PRE-HOSPITALARIO.• • • • Todo paciente con diagnóstico o sospecha de ECV aguda debe ser tratado inicialmente de acuerdo a las medidas generales y específicas contenidas en la presente norma. El publico en general y el personal paramédico en especial debe conocer los síntomas característicos de esta afección a fin reconocerla como una emergencia. Debe asegurarse el traslado del paciente a Servicios Médicos de Emergencia con personal entrenado y con dotación adecuada para atender esta patología. Durante el traslado se deberá asegurar la permeabilidad de la vía aérea, tomar una vía e iniciar hidratación con solución salina al 0,9 %, control de signos vitales, recordando no administrar medicación antihipertensiva a menos que la TA supere los 220 /120 mm de Hg. o exista alguna afección concomitante como Infarto del Miocardio (IM), disección de la aorta o edema pulmonar agudo. Notificar de inmediato al hospital donde se refiere al paciente. • Realizar Historia clínica y examen físico con énfasis en área neurológica, funciones vitales y examen cardiovascular. Debe valorarse la presencia de factores de riesgo tanto modificables como no modificables, a fin de incluir su manejo en la fase aguda o prevenir un segundo evento. Evaluar deglución y disfagia. Realizar a todos los pacientes: Rx Tórax EKG Laboratorio que incluya como mínimo: − Hematología completa − Glicemia − Urea y creatinina − Electrolitos séricos − PT, PTT, fibrinógeno, − Evaluación de Función Respiratoria con oximetría y/o gases arteriales en aquellos casos que lo requieran. Realizar TAC de Cráneo: la cual nos informará de inmediato sobre el tipo de lesión: Isquémica o hemorrágica. Realizar evaluación cardiovascular, a fin de diagnosticar patología potencialmente cardioembólica, y/o presencia de cardiopatia isquémica. PAUTAS GENERALES DE TRATAMIENTO EN FASE AGUDA. Protección y mantenimiento de vía aérea permeable y con adecuada oxigenación. Se recomienda el uso de O2 solo en casos de hipoxemia comprobada. Su uso rutinario no esta demostrado como útil. En pacientes con trastornos de conciencia, hipoventilación y/o dificultad en manejo de secreciones se recomienda la intubación endotraqueal con apoyo ventilatorio. Hidratación: Se recomienda la utilización de soluciones isotónicas. Dado que la hiperglicemia ha sido demostrada como perjudicial para la evolución del paciente con ECV (Nivel III) se recomienda el uso de solución fisioló- Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 57 gica al 0,9% a100 cc x hora, garantizando de 2.000 a 2.500cc de ingresos al día. En pacientes con cardiopatía congestiva se recomienda cantidades menores (alrededor de 1.500 cc o mantener PVC entre 8 y 10 cms de H2O). Iniciar alimentación vía oral cuando el paciente no presente trastornos de conciencia, vómitos o disfagia severa y se detecte peristaltismo intestinal (ruidos hidroaéreos). En esos casos se recomienda el uso de sonda nasogástrica a fin de prevenir neumonía por aspiración. Debe iniciarse alimentación enteral o parenteral en las primeras 24-48 horas, respetando las normas básicas tales como posición del paciente, velocidad y cantidad de alimentación, consistencia de la dieta. Manejo de la presión arterial: Dado que los pacientes con apoplejía han perdido la capacidad de autorregulación del Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC), éste depende fundamentalmente de la presión arterial, por lo que descensos bruscos de la misma pueden llevar al aumento de la lesión dado que acentúa la hipoperfusión. Así, se recomienda no indicar tratamiento hipotensor en las primeras 24- 48 h salvo que las cifras superen los 220 mmHg para la sistólica y 120 mmHg para la diastólica o exista una Presión Arterial Media de 130 mmHg o más. En casos en que sobrepase estas cifras se recomienda el uso de Captopril sublingual 12,5 mgs o iniciar Nitroprusiato de sodio en infusión continua (dosis inicial 0,5–10 ug/kg/min). Debe realizarse monitoreo continuo con ajuste de dosis según respuesta para evitar el descenso de la TA mayor a 10-20%; debe realizarse en ambiente de UTI. Con cifras por debajo de las mencionadas se iniciará en los días subsiguientes el tratamiento adecuado para cada paciente. Se recomienda no usar α-metildopa ni clonidina por ser depresores del SNC. Manejo de la glicemia: la hiperglicemia deben ser tratada con prontitud hasta lograr cifras de glicemia normales, pues la misma empeora el pronóstico y de allí la recomendación de no usar soluciones glucosadas. Protección gástrica a fin de evitar sangramiento digestivo usando inhibidores de la bomba de ácido o de receptores H2, inicialmente vía IV y pasando luego a VO al superarse fase aguda. Prevenir trombosis venosa profunda de miembros inferiores y embolismo pulmonar: uso de Heparina o Heparinoides vía SC, uso de medias antiembólicas, y movilización precoz del paciente. Prevenir escaras de decúbito: movilización precoz y frecuente del paciente, protección de los puntos de presión ósea más frecuentes, uso de colchón antiescaras u otros dispositivos protectores. Evitar en lo posible sondaje vesical a fin de prevenir infecciones urinarias. Usar pañales desechables o recolectores tipo preservativo. Mantener seco al paciente. Si es necesario, realizar sondaje en condiciones de asepsia. Tratar en forma efectiva y rápida la fiebre, pues la misma aumenta el tamaño de la lesión. Investigar causas posibles para tratamiento específico. Tratar enfermedades de base y cualquier complicación que se presente Iniciar en todos los casos rehabilitación en forma precoz (Nivel I) con un programa adecuado al déficit: Incluye Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Terapia del Lenguaje y Terapia Neuro-psicológica/Cognitiva. No está recomendado uso de vasodilatadores, neuroprotectores, hemodilución, o esteroides ya que su uso en clínica no ha mostrado ser de beneficio, y en algunos casos ha contribuido a mayor numero de complicaciones o mortalidad. (Nivel I). C.- TRATAMIENTO ESPECIFICO DE REPERFUSION Recomendamos las normas para terapia trombolitica aprobadas por la Sociedad Venezolana de Neurología a realizar sólo en Centros o Unidades de Ictus que cuenten con toda la capacidad e infraestructura para garantizar su realización cumpliendo todas las normas de seguridad y criterios que se exponen a continuación: TERAPIA TROMBOLÍTICA: a). Criterios de Inclusión: • EVC isquémica de menos de tres horas de evolución. • TAC de cráneo sin evidencia de lesión aguda o reciente. • Edad mayor de 18 y menor de 80 años. b). Criterios de exclusión: • Tensión arterial sistólica mayor de 185 mm de Hg o diastólica mayor de 110 mmHg, medida en 3 ocasiones con intervalos de 10 minutos. • Rápida mejoría neurológica. • Convulsiones al instalarse el déficit. • Hemorragia cerebral previa o sospecha de Hemorragia Sub Aracnoidea. • EVC o trauma craneal 3 meses antes de la enfermedad actual. • Cirugía mayor en los últimos 14 días. • Infarto de miocardio reciente. • Evidencia de pericarditis, endocarditis, embolismo séptico, embarazo reciente, lactancia o enfermedad inflamatoria del colon. • INR mayor de 1,7. • Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los últimos 21 días. • Uso de anticoagulantes orales. • Plaquetas en número menor de 100.000/ mm3. • Glucosa menor de 50 o mayor de 400 mg/dl. • Uso de heparina en las últimas 48 horas o 58 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas • • PTT prolongado. Punción arterial o Biopsia en la última semana. Uso de alcohol o drogas de abuso. De cumplirse con estos criterios y antes de pasar tres horas desde el inicio del déficit, se administrará el tratamiento IV con Activador del Plaminógeno Tisular (rt-PA) a la dosis de 0,9 mg por Kg, a pasar en una hora y con el 10 % de la dosis total como bolo inicial. D.- NORMAS DE MANEJO EN HOSPITALIZACIÓN.• • • • • • • • • • • • • • • • Todo paciente con ictus debe ser hospitalizado. Completar la evaluación realizada en Emergencia con Exámenes de Laboratorio: colesterol y sus fracciones, triglicéridos, pruebas hepáticas, serología para Chagas y sífilis. En pacientes jóvenes o sin factores de riesgo precisar uso de drogas, solicitar pruebas inmunológicas: Seguimiento neurológico y cardiovascular continúo. Evaluación cardiovascular incluyendo Doppler carotideo y vertebral, ecocardiograma y en caso de arritmia: Holter. Movilizar al paciente, cambio posición en cama cada 3-4 horas y/o movilizarlo fuera de cama. Iniciare fisioterapia. Continuar con medidas de prevención de trombosis venosa, escara y bronco-aspiración y protección gástrica. Iniciar alimentación vía oral o por sonda según evaluación de disfagia. Realizar todas las evaluaciones necesarias a fin de establecer etiología. Tratar todos los factores de riesgo diagnosticados en cada paciente. Utilizar antiagregantes plaquetarios en los casos de Ictus Aterotrombóticos. Utilizar anticoagulación en los casos de ictus isquémico de origen cardioembólica. Pacientes con ataques isquémicos transitorios recibirán antiagregantes. Si la causa es por ateroesclerosis carotidea, con niveles de obstrucción entre 70 y 99 % se plantea la posibilidad de endarterectomía. En ictus hemorrágico tratar condiciones generales y factores de riesgo. En estos casos solicitar Angiografía en caso de Hematomas en pacientes jóvenes, no hipertensos sin causa clara de hemorragia o en hematomas lobares. El tratamiento quirúrgico de las hemorragias intraparenquimatosas sólo esta indicado en: Hematomas cerebelosos con compromiso de conciencia o compresión de IV ventrículo, Hematomas lobares mayores de 210 cms. y deterioro clínico y en casos de Hidrocefalia obstructiva. E.- NORMAS DE PREPARACIÓN PARA EL EGRESO DEL HOSPITAL. CONDICIONES PARA CONSIDERAR EL EGRESO.• • • Estabilidad clínica: No amerita asistencia ventilatoria o medicación intravenosa, estable hemodinamicamente. Diagnóstico establecido. Incluido en un programa de rehabilitación. F.- NORMAS DE MANEJO A LARGO PLAZO: • • • • Aspirina: 160 – 325 mgs VO/día. ó Ticlopidina: 250 mgs VO BID o Clopidogrel 75 mgs día .en los pacientes con apoplejía isquémica aterotrombótica. Anticoagulación crónica en pacientes con apoplejía cardio-embólica en especial Fibrilación Aurícular. Tratamiento y control de todos los factores de riesgo determinados en el paciente Educación en: − Mantenimiento del peso ideal. − Cesación de tabaquismo. − Consumos de alimentos bajos en grasas saturadas y colesterol. − Motivación y referencia para Programa formal de Rehabilitación. − Apoyo Psicoterapéutico. 3.5.- ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL (EVC) EN NIÑOS Y ADOLESCENTES La EVC en niños es bastante menos frecuente que en el adulto (2,5 casos/100.000 niños/año y 100 casos /100.000 adultos/año, lo que lleva a no pensar efectivamente en esta posibilidad, trayendo como consecuencia el subdiagnóstico de ésta entidad. Sin embargo, el ictus puede tener un impacto muy serio y también puede ser el primer signo de una enfermedad sistémica en el niño. Más del 75% de los niños que presentan ictus arterial agudo, son diagnosticados 24 horas después del inicio de los síntomas. Además, el 10% de los niños con un primer ictus arterial isquémico ha tenido un ataque isquémico transitorio o aún, un ictus arterial previo. Tradicionalmente el ictus isquémico se ha considerado idiopático y de buen pronóstico, con un bajo riesgo de recurrencia y buena recuperación de la función motora y Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 59 desempeño escolar; no obstante, no han sido extensamente investigados en la creencia de que su manejo no alterará su curso. Sin embargo, la mortalidad es significativa y la morbilidad y riesgo de recurrencia son considerables, aunque ninguno de estos parámetros ha sido definido desde el punto de vista epidemiológico. Además, actualmente hay evidencias de que los resultados neurológicos pueden ser mejorados, al menos en algunos subgrupos, por un manejo apropiado a nivel de emergencia y particularmente, la recurrencia puede ser prevenible. El diagnóstico etiológico preciso es de particular importancia para estos niños, porque algunas de las condiciones subyacentes son tratables. La distinción más importante entre EVC en niños y adultos, es la variedad de condiciones que causan EVC en los primeros (ver Tabla I). A pesar del progreso en las técnicas de diagnóstico las cuales hacen posible un diagnóstico rápido, no invasivo, muchos médicos todavía saben muy poco acerca de ésta entidad en niños. Esta falta de conocimiento contribuye a retardar el diagnóstico y en el futuro cercano se hará más difícil el uso de agentes trombolíticos u otros tratamientos que requieran un diagnóstico precoz. El aumento en el conocimiento de estos trastornos por la población y en especial por el personal de salud, mejorará potencialmente la accesibilidad a pacientes pediátricos con ictus, a nuevas formas de agentes trombolíticos y neuroprotectores. RECOMENDACIONES: - Identificación precoz de los Factores de Riesgo Modificables y el abordaje oportuno de los factores de riesgo subyacentes para reducir la posibilidad de recurrencia en el adulto. - Se justifica una extensa investigación para factores de riesgo modificables, debido a que algunos factores de riesgo pueden tener efecto acumulativo, aún en niños con factores de riesgo conocido, que algunas veces necesitan ser evaluados para otras condiciones. (Ej. Angiografía cerebral para niños con infartos o hemorragias inexplicables, ya que 1/3 de estos niños tendrán algún tipo de anomalía vascular congénita potencialmente tratable, como aneurisma). - Lamentablemente no contamos con cifras de ictus en niños en nuestro país y sería interesante implementar normas para el estudio de la prevalencia, a la vez que realizar una campaña educativa a nivel de las comunidades y del personal de salud, para aumentar el conocimiento en ésta área. 60 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas TABLA 1 FACTORES DE RIESGO DE ICTUS EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA (MODIFICADA DE ROACH) Cardiopatías congénitas Defecto del tabique ventricular Comunicación interauricular Persistencia del conducto arterioso Estenosis aórtica Estenosis de la válvula mitral Prolapso de la válvula mitral Coartación de la aorta Rabdomioma cardíaco Malformación cardiaca compleja Cardiopatías Adquiridas Endocarditis Infecciosa Fiebre reumática Arritmia Prótesis valvular Endocarditis de Libman-Sacks Cardiomiopatía Miocarditis Mixoma auricular Enfermedad Vascular Sistémica Hipertensión sistémica Hipotensión sistémica Hipernatremia Síndrome vena cava superior Diabetes Vasculitis Meningitis Infección sistémica Sida Síndrome de Behcet Lupus eritematoso sistémico Poliarteritis nodosa Angeitis granulomatosa Arteritis de Takayasu Varicela Artritis reumatoide Dermatomiositis Síndrome de Kawasaki Enfermedad inflamatoria intestinal Adicción a drogas (cocaina, amfetaminas) Enfermedad mixta de tejido conectivo Angeítis cerebral primaria Síndrome hemolítico urémico Síndrome de Sneddon Vasculopatías Disección arterial espontánea Síndrome de Ehler-Danlos tipo IV Síndrome moya-moya Enfermedad de Fabry Neurofibromatosis Pseudoxantoma elástico Síndrome de Down Síndrome de Noonan Síndrome asociado a libedo reticularis congénito Trastornos Vasoespásticos Hemiplegia alternante Migraña Vasoespasmo cerebral debido a hemorragia subaracnoidea/ retiniano primario. Trastornos Metabólicos Homocistinuria Acidemia isovalérica Acidemia metilmalónica y propiónica Deficiencia de ornitina transcarbamilasa Enfermedad de Menkes Trastornos hematológicos y coagulopatías Hemoglobinopatías (falciforme, Hemoglobina S, C) Púrpura trombocitopénica inmune Púrpura trombocitopénica trombótica Trombocitosis Policitemia Coagulación intravascular diseminada Anemia de Fanconi Sepsis Leucemia u otras neoplasias Defectos congénitos de la coagulación Anticonceptivos orales Embarazo y período post parto Deficiencia de antitrombina III Deficiencias de proteínas S y C Deficiencia congénita de C2 sérico Disfunción hepática con defectos de coagulación Deficiencia de vitamina K Lupus anticoagulante Anticuerpos anticardiolipina Anomalías estructurales del sistema vascular cerebral Displasia fibromuscular arterial Agenesia o hipoplasia de las arterias carótidas o vertebrales Malformación arteriovenosa Telangiectasia hemorrágica hereditaria Síndrome de Sturge-Weber Aneurisma intracraneal Traumatismos Trauma de la arteria cervical Síndrome del niño maltratado Embolismo graso o aéreo Embolismo por cuerpo extraño Oclusión vertebral por rotación cervical Disección arterial postraumática Trauma intraoral Fistula carótido-cavernosa postraumática Defecto de la coagulación con mínimo trauma Embolismo de líquido amniótico Trauma penetrante cerebral Iatrogénico Anticoagulación Arteriografía Balón de angioplastia Transplante de médula ósea Cirugía cardíaca Ligamiento de carótida Quimioterapia con trombocitopenia Manipulación quiropráctica Cateterismos arteriales * Modified from Roach and Riela. Pediatric Cerebrovascular Disorders, New York. Futura Publishing Co., 1995. Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 61 CUADRO N° 1.- NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LOS SINDROMES CLINICOS ICTUS O APOPLEJIA (ACV) SEGÚN NIVELES DE ATENCION NIVELES DE ATENCION NIVEL I CONSULTORIOS POPULARES NIVEL II CLÍNICAS POPULARES NIVEL III HOSPITALES DEL PUEBLO SINDROME CLINICO Unidad de Ictus: - CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA - DIAGNOSTICO APOPLEJÍA O ICTUS - ESTABILIZACION - REFERENCIA PRECOZ - EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO - CASOS NO TRATABLES CON TROMBOLISIS - REFERENCIA AL ESTABILIZAR - EVALUACION - TROMBOLISIS SI CUMPLE CRITERIOS. - EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO A LARGO PLAZO SEGÚN ETIOLOGIA - REHABILITACION. - APOYO PSICOTERAPÉUTICO - SEGUIMIENTO 62 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas BIBLIOGRAFÍA.• Normatización para el manejo y tratamiento de las Enfermedades Cardiovasculares Priorizadas. 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Diseño de portada: Ana Beatriz Rodríguez Larocca Diagramación: Antonio Peña, Dirección de Comunicación Corporativa del Ministerio de Salud Material impreso en los talleres del Ministerio de Salud Caracas, Venezuela - Enero de 2006 Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 65