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Angustia de P ánico Pánico Desaf íos Cl ínicos Desafíos Clínicos Dr. Sergio Gloger [email protected] Viña del Mar, 7 de Septiembre de 2007 SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL “I have lived a terrible life most of which never happened” Mi vida ha sido terrible y en su mayor parte nunca ocurrió realmente Mark Twain Sociedad Chilena de Salud Mental Evolución a largo plazo del TP 3 años con clomipramina 9 Recaída inmediata 37 % 9 Recaída mediano plazo 43 % 9 Asintomático 20 % V. Gentil, 2001 Sociedad Chilena de Salud Mental Trastorno de P ánico Pánico Desaf íos actuales Desafíos 9 Mejorar la eficacia terapéutica a través de búsqueda activa y tratamiento eficaz de: • Síntomas residuales • Comorbilidad • Factores de riesgo Sociedad Chilena de Salud Mental Prevalencia de Trastornos Mentales NCS – R: vida y 12 meses 0 trastorno de pánico 5 estrés postraumático T. obsesivo compulsivo trastorno depresivo mayor trastorno bipolar I - II dependencia alcohol 20 25 30 35 40 vida 45 50 12 meses 12,1 6,8 5,7 3 6,8 3,5 1 1,6 16,6 6,7 2,6 1,3 3,9 5,4 28,8 18,1 cualquier t. ansioso 20,8 9,5 cualquier trastorno anímico cualquier uso sustancias 15 4,7 2,7 fobia social ansiedad generalizada 10 14,6 3,8 cualquier trastorno 26,2 46,4 Kessler, R. C., W. T. Chiu, et al. (2005). "Prevalence, Severity, and Comorbidity of 12-Month DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication." Arch Gen Psychiatry 62(6): 617-627. Kessler, R. C., P. Berglund, et al. (2005). "Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication." Arch Gen Psychiatry 62(6): 593-602. Sociedad Chilena de Salud Mental Comorbilidad Depresión-Ansiedad Prioridad temporal Kessler, R. C., P. Berglund, et al. (2003). "The Epidemiology of Major Depressive Disorder: Results From the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R).“ JAMA 289(23): 3095-3105. Sociedad Chilena de Salud Mental Comorbilidad de los Trastornos por Ansiedad con Depresión 48% de pacientes con PTSD Sobre el 65% de los pacientes con trastorno de pánico Estrés Postraumatico Trastorno de pánico Depresión Trastorno Ansiedad social 34%-70% de los pacientes con ansiedad social Kessler 1995; DSM-IV-TR 2000; Stein 2000; Van Ameringen 1991; Rasmussen 2000. Sociedad Chilena de Salud Mental OCD 67% de los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo Trastornos de ansiedad - Impacto económico El costo de los trastornos por ansiedad en US se ha estimado en US$42.3 billones (1990) El costo de la depresión en US se ha estimado en U$43.7 billones (1990) Costos directos =$37 billones Costos indirectos=$5.3 indirectos=$5.3 billones Mortalidad 3% Costos totales en trabajo (Productividad y ausentismo) Fármacos 10% 2% 54% 31% Tratamiento psiquiátrico Tratamiento médico No psiquiátrico Greenberg, P. E., T. Sisitsky, et al. (1999). "The economic burden of anxiety disorders in the 1990s." J Clin Psychiatry 60(7): 427-35 Sociedad Chilena de Salud Mental Trastornos de Ansiedad y del Animo Impacto económico El costo de los trastornos por ansiedad en USA se ha estimado en US$42.3 billones (1990) El costo de la depresió depresión en US se ha estimado en U$43.7 billones (1990) % 100 90 80 70 60 87% 72% 50 40 30 20 10 0 28% 13% Trastornos Ansiosos costos directos Depresión costos indirectos Greenberg, P. E., T. Sisitsky, et al. (1999). "The economic burden of anxiety disorders in the 1990s." J Clin Psychiatry 60(7): 427-35 Sociedad Chilena de Salud Mental Trastornos por Ansiedad Epidemiología y sus consecuencias 9 Prevalencia de vida (28,8%) y puntual (18.1%) muy altas 9 Prevalencia en aumento 9 Edad de inicio muy temprana 9 Alta cronicidad o recurrencia 9 Discapacidad funcional importante 9 Inicio primario y alta comorbilidad 9 Altos costos económicos y sociales Sociedad Chilena de Salud Mental Trastornos por Ansiedad Factores de baja detección en atención primaria 9 Poco tiempo disponible 9 Falta de familiaridad con los diagnósticos 9 Motivación variable del médico por problemas de salud mental (Soykan, A. and B. Oncu (2003). "Which GP deals better with depressed patients in primary care in Kastamonu, Turkey: the impacts of 'interest in psychiatry' and 'continuous medical education'." Fam Pract 20(5): 558-62. 9 El paciente cuenta lo que cree le interesa a su médico Weich, S., G. Lewis, et al. (1995). "Somatic presentation of psychiatric morbidity in general practice." Br J Gen Pract 45(392): 143-7 9 Atribución de los síntomas al contexto Chew-Graham, C. A., S. Mullin, et al. (2002). "Managing depression in primary care: another example of the inverse care law?" Fam Pract 19(6): 632-7 9 Formas de presentación variadas y que ocultan la causa 9 Estilos atribucionales de los pacientes “engañan” a los médicos Sociedad Chilena de Salud Mental Factores asociados con Angustia de origen orgánico 9 Inicio de síntomas después de los 35 años 9 Ausencia de historia personal o familiar de un trastorno por ansiedad 9 Ausencia de historia en la infancia de angustia significativa, fobias o ansiedad de separación 9 Ausencia de eventos vitales significativos que se asocien a la aparición o aumento de los síntomas de ansiedad 9 Ausencia de conductas de evitación 9 Pobre respuesta a tratamientos usuales Modificado de Rosenbaum, 1996 Sociedad Chilena de Salud Mental El paciente con Sx Ansiosos Miedos, preocupación, pánico, evitación, Pensamientos y conductas repetidas e “intrusas”, Quejas somáticas no explicadas Síntomas de presentación: Si los Sx se deben a: Condició Condición médica general o tratamiento Alcohol o privació privación de sustancias Otros T. Psiquiá Psiquiátricos primarios p. ej. Depresió Depresión, Reacciones de ajuste y psicosis Si no, Orientar el tratamiento hacia la condición presente Trastorno Ansioso Primario Sx Miedo y evitación de situaciones sociales Dg Ansiedad Social Ansiedad relacionada con re-experimentar eventos traumáticos Estrés Post Traumático Sociedad Chilena de Salud Mental Ataques de pánico recurrentes + ansiedad anticipatoria + conductas de evitación Angustia de Pánico Preocupación, ansiedad y tensión excesiva e invasiva Ansiedad Generalizada Crisis de P ánico Pánico Definici ón Definición 9 EPISODIOS SUBITOS DE INTENSO TEMOR • Experiencia nueva, sorpresiva, distintiva, límite • Vivencia psicológicamente traumática, ”la peor de mi vida” • Pérdida de control: denominador común 9 MAXIMA INTENSIDAD EN MINUTOS • Distinguir la crisis de los síntomas residuales 9 SINTOMAS FISICOS INTENSOS • Se asocian al temor de catástrofe inminente CONCEPTO: ANGUSTIA DE PANICO vs ANGUSTIA NO PANICO Sociedad Chilena de Salud Mental Trastorno de Pánico Perfil temporal de los síntomas Conductas de evitación intensidad Crisis de pánico mayores Crisis de pánico menores Ansiedad anticipatoria Sociedad Chilena de Salud Mental tiempo Trastorno de P ánico Pánico Desaf íos futuros Desafíos 9 Mejorar la eficacia terapéutica con énfasis en búsqueda activa y tratamiento eficaz de: • Síntomas residuales • Comorbilidad • Factores de riesgo Sociedad Chilena de Salud Mental Trastorno de P ánico Pánico Desaf íos futuros Desafíos Síntomas residuales Sociedad Chilena de Salud Mental Síntomas residuales Trastorno de Pánico Conductas de evitación intensidad Crisis de pánico mayores Crisis de pánico menores Ansiedad anticipatoria Sociedad Chilena de Salud Mental tiempo Trastorno de Pánico Pánico Crisis menores o limitadas 9 Crisis con síntomas limitados DSM-IV • definición por número de síntomas 9 Crisis menores o limitadas • definición por intensidad: crisis de sintomatología completa y de intensidad leve. Mantención subjetiva del control – crisis abortivas, “la pude controlar”. CONCEPTO: Crisis menores pasan desapercibidas y perpetúan la ansiedad anticipatoria Sociedad Chilena de Salud Mental Trastorno de P ánico Pánico Desaf íos futuros Desafíos Comorbilidad Sociedad Chilena de Salud Mental Comorbilidad del TP Enfermedad física 9 PVM*, disautonomía 9 Disfunción tiroidea* 9Migraña* 9Cistitis intersticial* 9Enfermedad celíaca 9Hiperlaxitud articular 9 Alergias 9 Colon irritable y úlcera péptica 9 Trastornos vestibulares 9 Asma bronquial y enfermedades respiratorias 9 EEG con anormalidades *Sindrome gené genético del cromosoma 13? M Weissman Arch Gen Psychiatry 2004 Sociedad Chilena de Salud Mental Comorbilidad del TP Principales condiciones psiquiátricas 9 Trastornos por ansiedad 9 Enfermedades del ánimo Depresión mayor Bipolaridad Espectro Bipolar - Inestabilidad Anímica 9 Suicidabilidad 9 Antecedentes familiares 9 Abandono – maltrato temprano Sociedad Chilena de Salud Mental Comorbilidad Bipolaridad-Ansiedad STEP-BD, 500 pacientes Simon N, Anxiety Comorbidity in Bipolar Disoder, Am J Psychiatry, Dec 2004 Sociedad Chilena de Salud Mental Comorbilidad Bipolaridad-Ansiedad STEP-BD, 500 pacientes Eutimia en últimos 2 años Sociedad Chilena de Salud Mental Comorbilidad Bipolaridad-Ansiedad STEP-BD, 500 pacientes Intentos de Suicidio Sociedad Chilena de Salud Mental Trastorno de P ánico Pánico Desaf íos futuros Desafíos Factores de riesgo Sociedad Chilena de Salud Mental Factores de riesgo en el TP 9 Consumo de sustancias • Alcohol • Anorexígenos • Cafeína • Tabaco • Marihuana • Cocaína 9 Síndrome de privación 9 Privación de sueño 9 Ejercicio físico extenuante Sociedad Chilena de Salud Mental Hipótesis Biológico-Biográfica de la Angustia de Pánico 9 Biología Modulación anormalmente sensible del “circuito del miedo” – núcleo central de la amígdala- 9 Genética En gemelos homocigótos el 60% de los hermanos de casos índice desarrolla TP 9 Ambiente Angustia de separación generalmente precede el inicio de las crisis y se encuentra como antecedente biográfico Sociedad Chilena de Salud Mental Hipótesis Biológico-Biográfica de la Angustia de Pánico La presencia de mayor susceptibilidad biológico-genética en el circuito del miedo – amígdala –, en conjunto con eventos biográficos generadores de angustia de separación, se asocian a un mayor riesgo de enfermar de trastorno de pánico Sociedad Chilena de Salud Mental Tratamiento del TP Objetivos del Tratamiento 9 Respuesta reducción de síntomas 9 Remisión del episodio mórbido 9 Prevención de recaídas y recurrencia Sociedad Chilena de Salud Mental Focalización en 9 Ataques de pánico mayores 9 Ataques de pánico leves o limitados 9 Ansiedad anticipatoria 9 Conductas evitativas 9 Comorbilidad 9 Factores de riesgo Farmacoterapia Farmacoterapia del TPA 9ISRS: Sertralina Citalopram Fluvoxamine Paroxetina Fluoxetina Escitalopram 9BDZ: Alprazolam Clonazepam 9TCC: Clomipramina Imipramina 9IMAO: Fenelzina Isocarboxacida 9Otras: Venlafaxina Reboxetina Gabapentina Mirtazepina Valproato Antag. CRF Sociedad Chilena de Salud Mental Tratamiento Combinado Ventajas 9 Amplio espectro de acción 9 Inicio precoz del efecto 9 Control de la ansiedad situacional y de cada crisis 9 Menores dosis de cada fármaco 9 Control del posible efecto adverso serotoninérgico 9 Apoyo farmacológico a la confrontación de conductas fóbicas 9 Tratamiento de eventual comorbilidad Sociedad Chilena de Salud Mental Tratamiento Combinado Restricciones 9Antidepresivos en espectro bipolar del ánimo 9Historia de abuso/dependencia de BDZ 9Intolerancia conocida Benzodiazepinas: sedación excesiva, respuestas paradójicas, interferencia en la memoria Antidepresivos: excitabilidad/aumento de crisis de panico, efectos marcados en la sexualidad Sociedad Chilena de Salud Mental Farmacoterapia Farmacoterapia del TPA Esquema Tipo Fármaco (mg) Clonazepam + Paroxetina / Clomipramina Dosis inicial 0.5 - 1.5 5 5 Tratamiento 1.5* 40** 50*** (1.0-3.0) (20-60) (25-100) *Rosenbaum,1997; **Ballenger,1998 ***Gloger,1989 Sociedad Chilena de Salud Mental Tratamiento Continuo Combinado Combinado 9 Amplio uso en contraste con guías sugeridas 9 Apoyo formal de opinión de expertos 9 Estudios de mejor respuesta en el corto plazo 9 BDZ (CNZ o ALP) + SSRI o SNRI o CMI Mejora el Cumplimiento Sociedad Chilena de Salud Mental Continuo 9 Seguro • Sobreestimación del riesgo de Abuso/Dependencia • Reducción espontánea de dosis en seguimientos naturalísticos 9 Eficaz • Promueve la confrontación de temores • Disminuye los síntomas residuales Promueve la Remisión Intervenciones Psicoterapéuticas 9 Educación: fenomenología de los síntomas, construcción de hipótesis biológico-biográfica 9 Talleres psicoeducativos 9 Confrontación conductual de temores fóbicos 9 Psicoterapia cognitivo conductual/procesal-sistémica 9 Terapia sistémica-familiar 9 Psicoterapia de orientación psicoanalítica Sociedad Chilena de Salud Mental RESUMEN • El trastorno de pánico es una enfermedad de sustrato biológico y psicológico-ambiental conjuntas • Los mejores resultados terapéuticos de largo plazo se asocian a la remisión completa de los síntomas • La remisión completa de los síntomas se asocia al tratamiento eficaz de los síntomas medulares y sus complicaciones, de la comorbilidad y de los factores de riesgo • El tratamiento comprende educación, farmacoterapia y psicoterapia • Los mejores resultados terapéuticos están asociados a mejorar la adherencia al tratamiento • El objetivo del tratamiento es la remisión y no sólo la respuesta sintomática Sociedad Chilena de Salud Mental
