Download Ejercicio para personas con Patología

EJERCICIO
F ~ S I C OY
PATOLOG~A
Prólogo
OSTEOARTICUL
1. Introducción a conceptos deportivos
2. Definición, prevalencia y etiopatogenia de las enfermedades
osbeoarticulares con mayor presencia en el mundo occidental
3. Efecto del deporte y del ejercicio físico
sobre las enfermedades osteoarticulares
11
.l
4. Normas específicas de prescripción de ejercicio físico
en distintas enfermedades osteoarticulares
a) Artritis reumatoide
b) Espondilitis anquilosante
c) Artrosis
d) Dolor de espalda
e) Osteoporosis
f) Fibromialgia reumática
5. Prescripción de ejercicio fisico adaptado a la enfermedad
o&eoarticular
a) Ejercicio de resistencia aeróbica
b) Ejercicio de fuerza
c) Ejercicio de flexibilidad
d) Nuevas perspectivas de ejercicio físico adaptado
a la patología osteoarticular
e) Hábitos higiénicos posturales en patología osteoarticular
Bibliografía
1
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i
I
I
.I
El
deporte es un fenómeno social que ha movido pasiones en las personas
desde la época antigua, no hay más que recordar el papel que el deportista tenía
en la Grecia clásica y los honores que recibían tanto él como su ciudad. En la
actualidad sigue manteniéndose esta situación, pero además, en las sociedades
desarrolladas, un número creciente d e personas, y con un cada vez mayor abanico de edades, se incorpora a su práctica por muchos motivos, entre ellos el mejorar su salud.
Esta mejora del estado de salud procurada por el deporte y el ejercicio se da
tanto en su vertiente de promoción d e la salud como en la prevención y recuperación d e la enfermedad. Todo ello hace que tanto los pacientes como los médicos se preocupen cada día más en conocer los conceptos generales y los beneficios que el ejercicio físico aporta al cuerpo y acercarse a sus bases fisiológicas.
En este sentido, el presente texto cobre la faceta d e divulgación general que se
propone con una explicación sencilla y comprensible de lo qué es y debe ser el
ejercicio físico en la patología osteoarticular. En la consecución d e este objetivo,
aparte de las explicaciones ofrecidas, también ayudan de forma notable las tablas
y figuras que lo acompañan, muchas de ellas basadas en recomendaciones de
organizaciones con reconocido prestigio científico o métodos de probada eficacia terapéutica.
Tras una introducción general, que nos muestra los principales conceptos que
debemos conocer como recursos energéticos según el tipo de esfuerzo, conceptos de entrenamiento, conocimientos que hay que tener a la hora d e prescribir o
realizar ejercicios d e acuerdo con su repercusión cardiovascular, y en qué categoría se encuadra cada tipo d e deporte practicado o que podamos recomendar a
nuestros pacientes, algo muy necesario para no incurrir en riesgos evitables.
También nos orienta en lo que es una sesión de ejercicio, en el volumen y en
la frecuencia recomendable según la condición personal del que lo practica.
seguidamente, la autora nos guía por la definición, concepto y prevalencia de
las principales enfermedades reumáticas para situar de forma adecuada el
tema y a continuación nos adentra en el efecto del deporte y del ejercicio físico sobre las enfermedades osteoarticulares. En los diferentes apartados, el
lector encontrará datos útiles sobre los efectos del ejercicio en cuanto a mejorar la forma física y capacidad cardiovascular de los pacientes, gasto de energía, mejora de la movilidad, control del dolor, aumento de la fuerza, ganancia
de masa ósea y demás efectos beneficiosos sobre la salud, todo ello organizado de una forma clara y precisa para cada una d e las enfermedades seleccionadas.
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A continuación, en el capítulo de normas específicas de prescripción del ejercicio físico en las distintasenfermedades osteoarticulares, se expone de forma
más detallada el cómo, cuántoy qué deporte O ejercicio hacer según la clase
funcional y la situación de cada paciente o enfermedad. Los conceptos son
claros e incluyen muchas de las actividades al uso en nuestra población general.
Finalmente, en la última parte se dan normas de las diferentes modalidades
de ejercicios: de resistencia, de fuerza, de flexibilidad, y una serie de nuevas
perspectivas sobre el ejercicio físico y hábitos higiénicos posturales muy útiles
en patología osteoarticular.
En resumen, se puede decir que la lectura es rápida y fácil, se obtienen ideas
claras y de ayuda sobre los beneficios que el ejercicio y la cada vez más compleja actividad deportiva ofrecen a nuestra población. La situación de salud
basal y de preparación que cada una de estas actividades requiere y las recomendaciones adaptadas a cada tipo de enfermedad existentes en la literatura o recomendadas por los expertos y las sociedades científicas.
Dr. Eugenio de Miguel
Reumatólogo. Servicio de Reurnatología
Hospital Universitario La Paz
Madrid
~NTRODUCCIÓN
A CONCEPTOS DEPORTIVOS
I
l
i
El deporte está considerado como uno de
los fenómenos sociales más importantes del
mundo contemporáneo. Apareció como
consecuencia de la institucionalización y la
reglamentación de diferentes formas Iúdicas
tradicionales y se convirtió rápidamente en
un medio indispensable de una mejor utilización del tiempo libre, teniendo un grado d e
presencia importante en nuestras vidas.
La magia del deporte nos atrae, tanto a
espectadores como a practicantes. Esta atracción existe porque en el deporte volcamos
mucho entusiasmo e ilusiones y hasta alguna
frustración, es decir, parte de nuestras vidas.
Por decirlo así, el deporte es una representación d e la vida cotidiana, aunque en forma
de juego (19, 28, 58).
Los estudios realizados desde la perspectiva
funcionalista para entender por qué la gente
se introduce en el mundo de la práctica
deportiva nos indican que son las habilidades
y características d e las personas, la influencia
de la familia y amigos; la existencia de oportunidades, experimentar éxito y divertirnos,
lo que nos incita a la práctica deportiva. Pero
sin duda, el valor sobreañadido o asociado
de la práctica deportiva con el de salud o
buena forma física, como un bien u objetivo a
perseguir, para afrontar mejor nuestro trabajo
o actividad cotidiana, es lo que está en la
base de la indicación o prescripción de ejercicio físico en personas sanas y con enfermedades crónicas (19, 28, 58).
La salud que perseguimos no sólo es la física, sino la salud mental, o la fortaleza para
afrontar las situaciones difíciles. resistir la
presión y sobreponerse a las dificultades, lo
podemos conseguir con un deporte planificado y bien prescrito. Cada día más investigaciones nos hablan de los efectos beneficiosos del ejercicio físico sobre diferentes sistemas orgánicos, de su ayuda en la prevención de distintas enfermedades, especialmente las de tipo cardiovascular, y como
coadyudante al tratamiento farmacológico y
no farmacológico de otras (20, 66).
Es por esto que el concepto d e prescripción
d e ejercicio ha empezado a primar, sobre
todo en el ámbito médico, como un proceso
por el cual a una persona sana o enferma se
le recomienda un régimen de actividad física
individualizado y adecuado a sus necesidades, a diferencia del concepto clásico d e
prescribir o recetar un fármaco, un tratamiento o un procedimiento (58).
El ejercicio físico se ha visto que es muy efectivo en los procesos en los que hay daño articular; éste se ofrece tanto como alternativa
terapéutica, mejora de los resultados farmacológicos, arma precisa en la prevención de
estas enfermedades reumáticas y, lo más
importante, el mejor "bastón" para mejorar
su calidad de vida.
Para poder realizar esta prescripción, en el
ámbito de la medicina del deporte hay que
repasar unos conocimientos básicos de la
adaptación del organismo al esfuerzo físico y
conocer los diferentes sistemas por los que
el organismo capta energia en función del
esfuerzo físico.
1.1. SISTEMAS ENERGÉTICOSY UTILIZACIÓN
SEGÚNEL ESFUERZO
El organismo está diseñado para moverse y
poder realizar todo tipo de actividades con los
fines más diversos; para esto el cuerpo humano es una central de energía sofisticada que
produce energía y permite así que sus células
funcionen (41).
Durante la realización de ejercicio se desencadenan en el organismo una serie de modificaciones fisiológicas, tanto de forma inmediata
como permanente, y también de forma diferente según se trate de un individuo de vida
sedentaria o de una persona entrenada regularmente (6, 37), destinadas a:
Disponer de 7-12 kilocalorías de energía
necesaria para la contracción muscular (gracias al desdoblamiento de ATP en ADP) (37).
Ofrecer más oxígeno al músculo que realiza
el esfuerzo, actuando a su vez sobre la recogida de oxígeno de los alvéolos del aire inspirado y su posterior transporte por la sangre a los tejidos (2, 26, 62).
La principal fuente de energía para la contracción del músculo es el ATP. Esta molécula de
ATP a través de transformaciones energéticas
se convierte en energia cinética. La energía se
obtiene cuando el ATP es hidrolizado en ADP
y fosfato inorgánicoy se utiliza en las proteínas
miofibrilares en el complejo actina-miosina a
través de cuatro sistemas energéticos (4, 10,
59, 60).
a) Sistema del fosfágeno: Una de las fuentes
inmediatas de obtención de energía mediado por la enzima creatinquinasa y el sistema
de la adenilciclasa (4, 37, 38.60).
b) Glicólisis anaerobia: Siendo la glucosa el
substrato, la formación neta de ATP se limi-
Figura 1. Posibilidades de suministro de energía en función del tiempo.
ta a dos moléculas de ATP por cada molécula de glucosa; la utilización de 180 g de
glucógeno, en ausencia de oxígeno, nos va
a permitir disponer de 3 ATP de manera
inmediata. Las reservas de glucógeno se
acumulan principalmente en dos sitios:
hígado y músculo (4, 8,36, 37.38, 55).
C) Fosforilación oxidativa: A través de esta
vía, la más generosa energéticamente de
las tres, se obtienen 39 ATP en presencia
de oxígeno útil (3 ATP por la glucogenolisis y 36 de la propia oxidación aeróbica de
las mitocondrias) para la oxidación de 180
g de glucógeno (4, 8, 24, 37, 38).
2 .... ;
................................................................................................................................
Minuto y medie a tres minutos
30 reg a 1 minuto y medio
Mar de tres minutos
d) Oxidación d e los ácidos grasos: Por
medio de este sistema energético, puramente aeróbico, se oxidan los ácidos grasos que se hallan almacenados en el organismo en forma de triglicéridos (tres moléculas de ácidos grasos y una de glicerina)
(32, 36).
Los substratos energéticos utilizados varían
con el esfuerzo físico. No es solamente la
sucesión de una serie de sistemas energéticos que "se encienden" y "se apagan", sino
más bien una mezcla continua con superposición de cada modo de transferencia energética con predominio de un tipo de fuente
energética (32). Basándonos en la duración
del esfuerzo realizado, podemos establecer
cuatro diferentes grupos:
Ejercicios de menos de treinta segundos.
La energia se obtiene predominantemente del sistema del fosfágeno. Esta fuente
energética es mínima en personas de
edad avanzada (38). Aunque todos los
deportes requieren de la utilización de los
fosfatos de alta energía, muchas actividades dependen casi exclusivamente de
este medio de transferencia, tales como el
fútbol americano, la halterofilia, determinadas modalidades del atletismo, el béisbol y el voleibol (32).
Ejercicios de treinta segundos a minuto y
medio. La energia predominante en este
caso es la glicólisis anaerobia (32, 38). Tal
Metabolismo anaeróbico
es el caso de las carreras de 400 metros o
410 metros vallas.
Ejercicios de minuto y medio a tres minutos. Donde la predominancia energética
de la glicólisis anaerobia deja paso a la
fosforilización oxidativa (32.38). En este
grupo se incluye las pruebas de 800
metros, 1.500 metros, e inclusive de 3.000
metros.
8
Ejercicios de más de tres minutos, Donde
prácticamente toda la energía la
mas de la fosforilización oxidativa y de la
oxidación de 10s ácidos grasas (32, 38).
Este es el sistema energético predqminantemente utilizado en maratón o pruebas ciclistas de ruta.
1.II.CONCEPTOS DE ENTRENAMIENTO:
Todas las actividades que realiza el organismo sirven de estímulo para el mantenimiento o mejora del funcionamiento de sus células, de tal forma que cuantas más actividades
realiza, mayor grado de funcionamiento
adquiere en la etapa de crecimiento y menor
grado de declinación se produce en la etapa
de involución o envejecimiento. Hipócrates
de Cos ya lo indicaba en su "Corpus
1
Metabolismo aer6bico
Hippocraticum": "Todas aquellas partes del
cuerpo que tienen una función, si se usan
con moderación y se ejercitan en el trabajo
para el que están hechas, se conservan
sanas, bien desarrolladas y envejecen lentamente, pero si no se usan y se dejan holgazanear, se convierten en enfermizas, defectuosas en su crecimiento y envejecen antes
de hora" (58).
En la actualidad sabemos que 10s efectos de
la actividad física son múltiples y abarcan
tanto al individuo en general como a diferentes sistemas tanto cardiovasculares como
musculares, metabólicos, etc. Uno de los
efectos de la actividad es la mejora de las
cualidades físicas (41).
Las cualidades físicas básicas son el conjunto
de aptitudes de la persona que la posibilitan
fisiológica y mecánicamente para la realización de cualquier actividad física.
De forma general, se consideran cuatro las
cualidades físicas básicas: la resistencia, la
fuerza, la flexibilidad y la velocidad (31, 43).
A) La resistencia: es la capacidad psicofísica
de una persona para resistir la fatiga.
Figura 2- Las cualidades físicas básicas y su modificación con la edad
en un individuo sano sedentario
% Como
máximo
individual
ciencias biológicas, psicológicas y pedagóración tras una estimulación eficaz con el fin de
poder soportar de nuevo una carga parecida.
gicas. Estas guías y reglas que sistemáticamente dirigen el proceso global d e entreQue iexista~ unai variedad
~ de
i
~ 3. ~
~
~de cargas así
namiento se conocen como ~
y continuidad,
~
~~~d~~ellosse~ relacionan~ como repetitividad
~
~ sin olvidar- ~
nos d e la periodificación, individualidad,
entre sí y garantizan la aplicación correcta
alternancia. modelación y regeneración (13,
de todo el proceso de entrenamiento,
aun21*
22, 31, 43).
que son variables para cada autor (31).
Dentro d e estos principios hay dos aspec1.111. PRESCRIPCION DE EJERCICIO:
tos, unos de carácter pedagógico como la
participación activa, evidencia, accesibiliSe entiende como componentes del entrenadad y sistemática, y otros d e carácter biolómiento las magnitudes que determinan o
gico, tales como:
dosifican el propio entrenamiento y que van a
constituir las parcelas fundamentales d e toda
1. Que el nivel d e estimulación de la carga
prescripción d e ejercicio y dentro d e ellas
sea adecuado. Éste tiene que superar el
debemos distinguir tipo, sesión, volumen,
umbral d e movilización o umbral crítico de
frecuencia e intensidad de ejercicio (13, 41).
entrenamiento del deportista d e lo contrario
Resistencia
V e l o c i d a d
-----#Fuerza
Flexibilidad
I
i
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i
-
no tendría efecto el entrenamiento.
B) La fuerza: es la capacidad de superar o
contrarrestar fuerzas mediante la actividad muscular.
gresar con posterioridad, hacia la condición
física específica, dentro del marco d e un proceso d e entrenamiento a largo plazo (31,43).
C) La flexibilidad: es la cualidad física básica
que, con base en la movilidad articular,
extensibilidad y elasticidad muscular, ofrece el máximo recorrido de las articulaciones en posiciones diversas, permitiendo al
individuo realizar acciones motoras con la
mayor agilidad y destreza posibles.
El entrenamiento se define como un proceso
planificado y complejo, que en el caso del
ejercicio consiste en organizar la cantidad y
la intensidad del ejercicio para que las cargas
progresivas estimulen los procesos fisiológicos d e supercompensación del organismo,
favorezcan el desarrollo de las diferentes
capacidades Y así Promover Y consolidar el
rendimiento deportivo. Es decir, entrenamiento es igual a adaptación biológica (13).
D) La velocidad: es la capacidad motriz para
realizar actividades motoras en condicio.
nes dadas en el tiempo mínimo.
En ninguna actividad física estas cualidades
aparecen de forma pura y aislada, sino más
bien interrelacionadas entre sí. Cada vez que
se realiza un ejercicio se precisa siempre d e
una fuerza, se ejecuta con una velocidad
determinada con una amplitud (flexibilidad)
dada y en un tiempo (resistencia) también
determinado (31.43).
La evolución y desarrollo de las mismas van a
conformar en principio la condición física
general d e la persona, para evolucionar y pro-
Esta adaptación biológica, fruto del entrenamiento, va a ejercer unos efectos en el organismo humano tanto d e forma inmediata
(variaciones bioquímicas y morfofuncionales
después de la ejecución del ejercicio) como
de forma permanente o como efectos acumulativos (variaciones que aparecen después d e un largo periodo de entrenamiento)
(13, 21, 22).
2. Que sea tenida en cuenta la relación entre la
estimulación y el periodo de descanso posterior. Es necesario un cierto tiempo d e recupe-
a) Tipo de ejercicio:
Los tipos d e deportes pueden ser clasificados según muy diferentes variables pero
desde el punto d e vista d e prescripción de
Cuadro 1. Modalidades de ejercicios en referencia a intensídad y tipo d e trabajo. Según
clasificación d e deportes. JH Mitchell Co-Chairman. B. Maron. Co-Chairman and SE Eptern
Co-Chairmain. J. A m Colleg Cardiol 1985;6: 1189-1 190. (46).
CLASIFICACI~N
1. DEPORTES DE MODERADA
O ALTA REPERCUSI~N
CARDIOVASCULAR
1
1
i
!
1
La teoría y metodología de entrenamiento
tiene sus propios principios basados en las
l
Deportes aeróbicos con participación muscular dinámica:
Atletismo (pruebas de fondo), baloncesto. balonmano, ciclismo
de ruta, esquí de fondo, fútbol, hockey hielo, hierba y patines,
rugby, tenis y triatlón.
11. Deportes anaeróbicos con participación muscular mixta (isornétrica y dinámica):
Atletismo (velocidad), artes marciales: karate, judo, badminton,
ciclocross, esquí alpino, fútbol americano, natación sincronizada,
motocross, pentatlón moderno, squash, waterpolo y voleibol.
111. Deportes aeróbico-anaeróbicocon participación muscular mixta:
Bicicleta de montaña, boxeo, ciclismo pista, patinaje velocidad,
piragüismo y remo.
1
l
TIPOS Y CARACTER~STICAS
l.
2, DEPORTESDE MODERADA
REPERCUSI~N
CARDIOVASCULAR
3. DEPORTES DE LIGERA O
BAJA REPERCUSIÓN
CARDIOVASCULAR
l.
Deportes aeróbicos con participación muscular dinámica:
Treking.
II. Deportes anaeróbicos con participación muscular isornétrica:
Motociclismo, surf y vela.
Bolos, golf, tiro con arco.
I
Cuadro 2. Clasificación de tipos d e deporte en función del grado de destreza (34).
GRUPO
EJEMPLOS
DESTREZA
1
De nivel bajo e intensidad constante
Caminar, correr, pedalear
2
De nivel medio e intensidad medianamente constante
Nadar, esquiar, remar, patinar
3
De nivel alto e intensidad altamente variable
Baloncesto, fútbol, deportes
de raqueta
ejercicio resulta más práctico clasificarlos en
función de la intensidad y el tipo d e trabajo
realizado (57, 58):
Este tipo de clasificaciones a veces son insuficientes y conviene recalificar los deportes
según el grado de destreza necesario para
su realización (41).
b) Sesión de ejercicio:
Toda sesión de ejercicio debe ser estructurada en tres segmentos indispensables para la
realización de un ejercicio con las mejores
garantías y con el fin de evitar efectos adversos. Estos segmentos son: a) el calentamient o (donde el organismo se prepara progresivamente para el trabajo a realizar); b) parte
principal del ejercicio (con unas características que posteriormente se van a desarrollar),
y C) vuelta a la calma o periodo d e enfriamiento (13, 41).
C)Volumen del ejercicio:
Es el componente cuantitativo de la planificación deportiva. La noción de volumen
implica la cantidad total de actividad ejecutada en el entrenamiento. Son partes integrantes del volumen de entrenamiento tanto
el tiempo y duración del ejercicio como la
distancia recorrida, la carga indicada y el
número de repeticiones de un ejercicio (13).
Es muy importante que sea lo suficientemente adecuadacomo para producir
gasto
calórico de unos 1.200 kilojulios. Esto se
puede conseguir:
Con ejercicios cortos de 5-10 minutos a
intensidades mayores del 90% del VO, máx.
1
I
La frecuencia cardiaca es la meior forma de
determinarla, ya que guarda relación con el
VO, máx. La frecuencia cardiaca máxima declina con la edad y tiene diferencias individuales.
Sus valores los obtenemos de la prueba d e
esfuerzo o de la fórmula Fc. máx.= 220-edad
(41). El American College Sport Medicine recomienda intensidad basada en:
Con esfuerzos a intensidades más bajas
pero con una duración d e 20 a 60 minutos
(41). En este caso se debe empezar realizand o sesiones d e 12-15 minutos, hasta llegar a
los 20 minutos. En las personas muy desentrenadas se pueden iniciar pausas d e descanso para posteriormente irlas reduciendo
a medida que mejora el estado d e forma física (41).
- M)-90%frecuencia cardiaca máxima.
50-85% del VO, máx. o frecuencia cardiaca d e reserva.
- 40-50% del VO, máx. con nivel d e forma
física muy bajo (12, 13, 41, 50).
-
d) Frecuencia del ejercicio:
Por frecuencia del ejercicio nos referimos a
las unidades d e entrenamiento semanales
(13). Así:
La intensidad se puede prescribir también,
entre un porcentaje mínimo y máximo de la
frecuencia cardiaca máxima, utilizando el
siguiente algoritmo:
Cuadro 3. Pautas genéricas d e sesiones d e
entrenamiento semanales.
Límite mínimo: (Fc d e reserva x 0,5) + Fc
sentado.
Límite máximo: (Fc d e reserva x 0.85) +
Fc sentado.
Fc d e reserva= FC max- FC sentada (12,
13, 41, 50, 51).
NIVEL
Principiantes
Avanzados
Alto nivel
Si esto mismo lo referimos en función d e los
METS (MET= cantidad d e oxígeno consumid o por sujeto en reposo) que presenta un
paciente, podríamos indicar lo siguiente:
Podemos establecer entonces cuatro zonas
d e intensidad d e entrenamiento basadas en
la frecuencia cardiaca (12, 13).
-
Cuadro 4. Tabla indicativa de intensidad d e
ejercicio en función de la frecuencia cardiaca.
Pacientes con <3 METS deben realizar
sesiones múltiples cortas diarias.
- Pacientes con 3-5 METS deben realizar 1 a
2 sesiones a la semana.
- Pacientes con >5 METS sería aconsejable la
realización de 3-5 sesiones a la semana (12).
e) Intensidad del ejercicio:
La intensidad es el componente cuantitativo
del entrenamiento, pudiéndose considerar
Figura 3. Ejemplo de una sesión d e
entrenamiento ajustado a la frecuencia
cardiaca de una persona de 20 años (11).
1
(este tipo de ejercicio conlleva a mayores
riesgos)
SESIONES
415 sesiones
6/8 sesiones
8/12 sesiones
también como la cantidad de trabajo d e
entrenamiento realizado por unidad d e tiempo. Es el componente más difícil d e prescribir y d e determinar. Los factores que lo delimitan son: nivel d e forma física, presencia d e
medicación, riesgo de complicaciones, preferencias individuales y objetivos del programa (13).
t
i
zona
Tipo de
intensidad
Frecuencia
cardiacalmin.
1
baja
120-150
1
2
media
150-170
I
3
alta
170-185
1
4
máxima
>185
t
DEFINICIÓN,
PREVALENCIA
Y ETIOPATOGENIA
DE LAS ENFERMEDADES
OSTEOARTICULARES
-CON MAYOR PRESENCIA
EN EL M U N D O OCCIDENTAL
- - -
Existen en la actualidad más d e 100 enfermedades reumáticas que varían en los grados d e afectación articular y sistémica.
Dentro de ellas se engloban un conjunto d e
enfermedades crónicas con diferentes grados d e afectación articular y en órganos y sistemas. Las articulaciones más frecuentement e afectadas son: manos, muñecas, pies,
rodillas, caderas, columna cervical y lumbar
(35).
La patología base consiste en una inflamación de la articulación desencadenada por
erosiones, desgarros o desgastes, por lo que
aparece una dificultad para movilizar la articulación y dolor que puede afectar finalmente a la musculatura adyacente (35).
En cualquiera d e los casos nos encontramos
ante un paciente con una enfermedad crónica (con afectación articular y sistémica), con
necesidad d e tratamiento farmacológico
continuado no curativo y con tendencia a
producir incapacidades o limitaciones. Todo
esto afecta al aspecto psicológico del
paciente, haciéndole perder la autoestima y
confianza. Por tanto, el plan terapéutico d e
estos pacientes no sólo deberá incluir una
prescripción farmacológica adecuada, sino
también una prescripción de ejercicio, unas
recomendaciones higiénico posturales y
unas adaptaciones y ayudas técnicas para
cada tipo de patología (35).
Estos procesos reumáticos presentan una
alta incidencia y prevalencia en todo el
mundo, lo que les convierte en un problema
sanitario d e primer orden, con implicaciones
sociales y económicas evidentes (47).
Tal y como describen Minor y Kay (35), los
dos tipos más comunes de enfermedades
articulares son la artrosis u osteoartritis y la
artritis reumatoide. Otras, con elevada presencia en la población mundial, son la
espondilitis anquilosante, osteoporosis,
dolor lumbar y la fibromialgia reumática.
La artritis reumatoide es una enfermedad
inflamatoria sistémica autoinmune, d e etiología desconocida, con elevada prevalencia en
la población general y que cursa como una
poliartritis crónica destructiva con inflamación d e la membrana sinovial como d e la articulación. En su patogenia participan respuestas tanto de inmunidad innata como
adaptativa, debido a una producción aumentada d e algunas citoquinas proinflamatorias.
La formación de un tejido invasivo derivado
de la producción d e sinoviocitos activados
(pannus) destruye el cartílago y el hueso a
través de la producción de las metoproteasas (18, 49).
Esta destrucción del cartílago impide la
movilidad y facilita la vulnerabilidad d e la
articulación ante cualquier lesión e inclusive
con la actividad cotidiana. Todo este proceso
facilita la aparición de deformidades articulares posteriores, sobre todo en articulaciones
periféricas con distribución más o menos
simétrica y dentro d e un curso variable. Las
articulaciones más frecuentemente afectadas son la interfalángicas proximales, meta-
carpo-falángicas, tarso-metatarsianas, caderas, columna cervical, codos y hombros
(47,49).
Para su diagnóstico es necesario cumplir un
mínimo d e cuatro criterios durante al menos
seis semanas, d e entre los siguientes: rigidez
matutina, artritis d e tres o más áreas articulares, artritis en las articulaciones d e la mano,
artritis simétrica, nódulos reumatoideos, factor reumatoide positivo (80%) y alteraciones
radiológicas típicas (erosiones o descalcificaciones óseas inequívocas) (47).
Figura 4. Imagen de una articulación normal y otra con los efectos de la osteoartrosis. Tomado de Anderson B, Burke E, Pearl
B. Estar en forma. El programa más eficaz
para ganar fuerza, flexibilidad y resistencia.
E d Integral 2003. 5" Ed. Barcelona.
La espondilitis anquilosante es un proceso
inflamatorio del raquis d e causa desconocida, incluido dentro d e las espondilopatías y
que afecta principalmente al esqueleto axial
(cadera, hombros, articulaciones sacroiliacas
y columna vertebral), y con menos frecuencia
a las articulaciones periféricas y estructuras
extrarticulares (la manifestación más frecuente es la uveítis anterior aguda) (25, 47).
La artritis reumatoide es relativamente frecuente, llegando a afectar al 1% d e la población (47).
Artrosis es el término utilizado habitualmente en nuestro medio para designar la degeneración del cartílago y las demás alteraciones que se derivan de ella (a veces se utilizan
como términos equivalentes las expresiones
osteoartritis, osteoartrosis o enfermedad
articular degenerativa), siendo la segunda
causa d e incapacidad permanente, después
(34).
d e las enfermedades cardiovascu~~res
La artrosis n o es una enfermedad sistémica,
sino el resultado d e un grupo heterogéneo
d e factores mecánicos y biológicos que
desestabilizan el acoplamiento normal entre
la degradación y la síntesis d e los condrocitos d e la matriz extracelular del cartílago articular y del hueso subcondral. Esto produce
manifestaciones clínicas, cambios patológicos y signos radiológicos comunes (7,34,47)
(figura 4)
Todos estos factores conllevan un desgaste
del cartílago que produce roces, dificultad y
dolor al movimiento, realizando un feedback negativo porque conlleva dolor (15).
Entre los factores que conducen a la degeneración articular tenemos los genéticos,
ambientales, metabólicos y traumáticos. El
conjunto d e varios factores, asociado a cambios bioquimicos en el cartílago articular y
membrana sinovial, y en conjunción con fac-
con una prevalencia del 0,3-1,2% y una incidencia anual del 0,03%. Es mayor en mujeres
que en hombres y más en zonas urbanas que
en zonas rurales (18). La prevalencia d e la
artrosis en España es d e un 4% y sus principales factores d e riesgo son la edad, el sexo,
la obesidad y la carga genética (7).
Artiwlad6n normal
Mmbdnorul
Artiuiladón wteoarbiüca
tores genéticos, conllevan al desarrollo y a la
evolución de la enfermedad. Algunos autores han llegado a postular el porcentaje d e
contribución de los diferentes factores d e
riesgo en el desarrollo d e la enfermedad atribuyendo un 40% a la carga d e trabajo, un
55% a la participación deportiva y un 15% al
sobrepeso corporal (7.47).
La osteoartrosis tiene una alta incidencia y
afecta a millones d e personas anualmente,
siendo la más frecuente causa d e artritis en
Estados Unidos. En este país la padecen el
M)% d e los mayores d e 50 años, cifra que
alcanza el 70-80% por encima d e los 75 años
(47). Enfermedad de distribución universal,
Esta enfermedad presenta una alta relación
con el antígeno d e histocompatibilidad HLA27 (90% de los pacientes). En la columna
cursa con la formación d e un tejido d e granulación d e carácter inflamatorio en la
médula ósea subcondral, con osificación
endocondral secundaria (sindesmofitos) que
sigue creciendo y acaban formando un
puente entre los cuerpos vertebrales, Ilegand o a la anquilosis d e la articulación (47).
La evolución d e la enfermedad produce una
disminución d e la flexibilidad d e la columna,
desapareciendo la lordosis lumbar y aumentando la cifosis dorsal. El aumento d e la cifosis dorsal, el dolor costal y la calcificación d e
estas estructuras, nos lleva a una limitación
d e la movilidad d e la caja torácica y puede
afectar al sistema respiratorio (47).
La prevalencia d e esta enfermedad en
Estados Unidos alcanza a 129 pacientes por
cada 100.000 habitantes (47).
Podemos definir osteoporosis como una
enfermedad sistémica del esqueleto que se
caracteriza por una acentuada pérdida d e
masa ósea en el esqueleto, ya sea por una
disminución d e la formación ósea o por un
aumento d e la resorción normal del mismo.
D e cualquier modo, el resultado es una debilidad ósea y menor resistencia del hueso a
soportar cargas, lo que conlleva a fracturas,
que afectan sobre todo a columna, cuello
femoral y radio y ante traumatismos desproporcionadamente pequeños. Algunos autores denominan osteoporosis a la simple pérdida d e masa ósea, mientras que otros prefieren designar a este fenómeno "osteopenia" reservando el término de osteoporosis
para las situaciones en que ya se han establecido las fracturas. Por tanto, la existencia
de osteoporosis supondría por definición, la
existencia de osteopenia (5, 34) (figura 5).
Figura 5. Imagen de la evolución natural del
fémur. Tomado de Anderson B, Burke E,
Pearl B. Estar en forma. El programa más
eficaz para ganar fuerza, flexibilidad y resistencia. Ed Integral 2003. 5" Ed. Barcelona.
@
19.34 iM
@
cree que puede ser debido a un déficit de
vitamina D con un hiperparatiroidismo secundario. La pérdida es de hueso trabecular y
cortical y afecta más a cadera y vértebra.
Secundaria: En algunos tipos como la diabética o la corticoidea, el factor predominante
es un déficit de formación ósea y, por tanto,
se beneficiará del ejercicio físico como herramienta terapéutica.
La osteoporosis se encuentra relacionada
con la edad, sexo femenino, historia familiar
positiva, menopausia prematura, no haber
tenido hijos, consumo excesivo d e tabaco y
alcohol y dietas pobres en calcio (5, 34). Las
razas blanca y amarilla son las que más padecen de osteoporosis, siendo un hallazgo raro
en la raza negra. Las denominadas involutivas, postmenopáusica o tipo I y senil o tipo II,
se consideran hoy como uno de los problemas más importantes de la salud a nivel
mundial (48). Podemos decir que la incidencia y prevalencia dependen, en gran parte,
de los criterios que se tomaron para definir la
enfermedad, así hay trabajos que señalan
que más d e un 50% de las mujeres a los 50
años presentan alteraciones radiológicas
vertebrales sugerentes d e osteoporosis (48).
Mediante estudios realizados con biopsia
ósea en individuos fallecidos de accidente se
encontró osteoporosis en un 25% de las
mujeres y en un 15% de los hombres mayores de 45 años. Mediante estudios radiológicos de columna vertebral, la prevalencia de
la osteoporosis vertebral aumenta con la
edad y varía según las zonas de estudio, así
en Estados Unidos y en mujeres mayores de
65 años la prevalencia de fracturas vertebrales es de un 27% (48).
e--@: z 2
Fémur
Secd6n transversal del femur
Dentro de la osteoporosis podemos encontramos con diferentes tipos, tales como (34):
Involutiva: Debida a la edad.
Postmeno~ausiao tipo 1: Por aumento del
turnover óseo secundario a la deprivación
gonadal; la pérdida es mayor en hueso trabecular y afecta sobre todo a vértebra y
muñeca.
Senil o ti00 II. Por exceso de la pérdida fisiológica de masa ósea debida a la edad. Se
Esto la ha llevado a ser uno d e los problemas
de salud d e mayor importancia en los últimos años, aunque no por l o referido a la
enfermedad ósea en sí, sino a las consecuencias que acarrea a las personas que la
padecen, estamos hablando de las fracturas
óseas. Su importancia recae en la gran incidencia y al gran coste sanitario anual, convirtiéndose en un serio problema de salud
pública (5).
El dolor lumbar o dolor de espalda afecta al
70-80% de la población general en algún
momento de la vida. En la mayoría d e los
casos (90%)se debe a trastornos mecánicos
de la columna lumbar. La duración media de
un episodio de dolor lumbar es de 4 a 6
semanas; si persiste durante más tiempo
hablamos de dolor de espalda crónico. La
causa es generalmente benigna y el grado
de discapacidad muy variable (3, 34).
Afecta a individuos de todas las edades con
una predilección por las personas en la cuarta, quinta y sexta décadas de su vida. Tiende
a producirse de manera aguda y por lo general después de alguna clase de esfuerzo físico (9). En las sociedades donde las personas
realizan trabajos más físicos y no permanecen tanto tiempo o sentadas, los problemas
de espalda prácticamente son nulos (3).
Se desconoce la causa exacta del dolor, pero
probablemente se debe a una irritación nerviosa que afecta a los músculos, fascias, articulaciones facetarias, periostio o ligamentos
de la región lumbar (9).
Los pacientes con lumbago tienden a quejarse de dolor limitado a la parte baja d e la
espalda. Por lo general es bilateral, no existe
irradiación a las caderas o por debajo d e las
rodillas y no hay parestesias generalmente.
Los pacientes a menudo se quejan de limitación de la movilidad y de dificultades para
realizar la vida diaria (9)
Los síntomas se pueden resumir, por tanto,
del siguiente modo:
Dolor: debe identificarse su localización y
referencia a extremidades inferiores, si irradia a pierna, talón o pie indica irritación de
las raíces nerviosas L4, L5 ó Si; si no lo hace
por debajo de la rodilla, es un síntoma
común de dolor de espalda mecánico,
pero no ciático. El dolor mecánico varía
también con la postura y la actividad.
Parestesias: referidas al área de distribución de la raíz nerviosa afecta, pudiendo
ser muy molestas y único síntoma.
Rigidez: secundaria al dolor y espasmo
muscular.
Síntomas urinarios: indican compresión
nerviosa de la cola de caballo secundaria
a prolapso central de un disco intervertebral, y debería considerarse una urgencia
quirúrgica.
Trastornos intestinales: el estreñimiento
puede ser secundario a compresión
medular, aunque es relativamente infrecuente (34).
La fibromialgia reumática es una enfermedad que cursa con dolor, rigidez en el cuello,
hombros y caderas y fatiga muscular, sin
afectación inflamatoria articular, y que se
caracteriza por dolor generalizado durante
tres meses y dolor a la palpación en once o
más de dieciocho puntos hipersensibles
específicos, que se sitúan en la base del cuello, flexura de los codos, caderas y rodillas.
Otros signos clínicos han estado asociados a
la FM, como son las alteraciones del sueño,
fatiga crónica, rigidez matinal, ansiedad y
depresión (47).
La etiología d e esta enfermedad es desconocida, sin embargo se cree que factores
ambientales y genéticos juegan un papel
importante en la enfermedad.
El diagnóstico puede resultar complicado, ya
que dentro d e los síndromes que cursan con
dolor en partes blandas se solapan diferentes enfermedades que presentan síntomas y
signos comunes o bien pertenecen a una
misma entidad con distintas manifestaciones, como puede ser el síndrome de fatiga
crónica y el síndrome de dolor rniofascial
(47).
Afecta principalmente a mujeres en un 80%
entre 20 y 55 años, con una prevalencia que
alcanza al 1% de la población en los Estados
Unidos (47). La importancia de esta dolencia
radica en la limitada calidad de vida que presentan estos pacientes.
EFECTO
DEL DEPORTE
Y DEL OERCICIO F~SICO
SOBRE LAS
ENFERMEDADES
OSTEOARTICULARES
Por actividad física entendemos cualquier
movimiento corporal realizado por los músculos esqueléticos que produce un gasto d e
energía. La actividad física está presente en
todo lo que una persona hace durante las 24
horas del día, salvo dormir o reposar (67).
Deporte, sin embargo, es la categoría del
ejercicio físico que lleva implícita la competición con otras personas o con uno mismo. En
el deporte, el sujeto hace trabajar a su organismo en los entrenamientos, con el objetivo
d e llevar los límites d e su capacidad de
esfuerzo un poco más lejos y rendir cada vez
más en las competiciones (67).
Forma física se define como el conjunto de
atributos que las personas tienen o adquieren y que se relacionan con la capacidad
para realizar actividad física, siendo el resultado d e su conducta. Es la capacidad para
hacer frente a todas las actividades que se
realizan durante las 24 horas del día, o la
capacidad para realizar trabajo físico (67).
Es importante haber expuesto estas definiciones para que tengamos en cuenta que los
efectos de la actividad física y el deporte van
a producir efectos dispares sobre las enfermedades osteoarticulares. Sin embargo, no
quedará duda alguna, después de lo que
vamos a mostrar, sobre los efectos beneficiosos, d e una buena forma física para afrontar
estas enfermedades.
Los objetivos del ejercicio físico en la artritis
reumatoide, son principalmente restaurar la
movilidad articular, controlar el dolor y aumentar la fuerza muscular, además d e obtener
beneficios generales para la salud (47).
Diversos estudios muestran que el ejercicio
físico d e tipo aeróbico, especialmente las
variedades de bajo impacto o exentas d e
impacto, es bueno y deseable para los
pacientes con artritis reumatoide. Además,
cada vez existen más evidencias d e que el
entrenamiento cardiovascular contribuye n o
sólo a la forma física, sino también al incremento d e la autosuficiencia y a la disminución y control del dolor y la rigidez articular
con un aumento del rango del movimiento
articular. Los estudios han demostrado que
los pacientes con artritis reumatoide y con
una mala condición física pueden participar
en programas d e ejercicio aeróbico de baja
intensidad sin exacerbar su enfermedad. Los
pacientes mejoran su estado funcional, su
energía cotidiana y diversos aspectos subjetivos que podrían tener un impacto positivo
sobre la calidad d e vida (40, 47).
ción respiratoria, aumentando la movilidad y
flexibilidad de la columna y controlando el
dolor (47).
Por esto, el ejercicio físico es una d e las piedras angulares en el tratamiento y control d e
la espondilitis anquilosante. N o obstante,
para obtener los beneficios deseados, es
importante que el paciente sea persistente
en su realización y sea instruido sobre el tipo
d e ejercicio, siendo deseable un adecuado
control y seguimiento por un especialista (47).
Es importante tener en cuenta que la artrosis
es un proceso evolutivo, no un proceso adquirido, por tanto, toda actuación sobre los factores de riesgo puede modificar el curso d e la
enfermedad. El ejercicio físico puede contribuir a mejorarla o empeorarla (47).
En la artritis reumatoide hay que tener en
cuenta que la enfermedad activa puede perjudicar la función articular para la práctica del
ejercicio y que a su vez puede verse agravada por el propio ejercicio, por lo que es
necesario combinar periodos d e ejercicio
con reposo, modificaciones en el puesto d e
trabajo e incluso el cambio d e ocupación, y
tenerlo en cuenta a la hora de prescribir el
tipo d e ejercicio y deporte a realizar por el
paciente (47).
El ejercicio produce ventajas en los pacientes con artrosis y puede retrasar la necesidad
d e tomar analgésicos, porque ayuda a reducir el dolor y la rigidez, además de aumentar
la flexibilidad, la fuerza muscular, la tolerancia
y la sensación de bienestar. Por otra parte, el
ejercicio ayuda a reducir el peso y a mantenerlo como factor d e riesgo de desarrollo d e
la artrosis (63).
En los pacientes con espondilitis anquilosante, el ejercicio es fundamental para mantener y recuperar la flexibilidad d e la columna vertebral y del resto d e articulaciones
afectadas (53).
Los objetivos que persigue una prescripción
pautada de ejercicio físico en un paciente con
espondilitis anquilosante, son conseguir el
mantenimiento d e la máxima movilidad
esquelética, prevenir las deformidades y mantener la capacidad aeróbica, además de obtener beneficios generales sobre la salud (47).
El ejercicio físico se ha demostrado efectivo
en el control d e los síntomas d e estos
pacientes, mejorando la evolución de la propia enfermedad, así como la capacidad física
y la resistencia aeróbica, beneficiando la fun-
'
petición y con cargas d e repetición, alteraciones anatómicas previas no corregidas,
cirugía o meniscectomía previas, rotura previa del ligamento cruzado anterior d e la rodilla, la mala rehabilitación o el reintegro prematuro a la práctica deportiva y comenzar
tardíamente la práctica d e deportes de riesg o (7, 47). N o obstante, el riesgo de osteoartritis va asociado al alto nivel d e competición
y depende d e la frecuencia, el tipo y la intensidad del ejercicio (47).
Lo que no se ha encontrado han sido diferencias entre hombres y mujeres, entre el
riesgo d e padecer artrosis y la práctica
deportiva intensa (47).
N o obstante, es preciso destacar que, aunque en los diversos estudios reseñados, se
establece una relación entre el deporte y los
factores de riesgo mencionados, algunos
autores han encontrado una relación tan
clara, si se estudian conjuntamente otros factores d e riesgo n o directamente relacionados con la práctica deportiva, como son la
edad, la masa corporal, la ocupación y los
años d e práctica (47).
Al riesgo d e padecer artrosis con el ejercicio
contribuyen además de la intensidad, el tipo
d e ejercicio a realizar, los deportes que
soportan más cargas, los deportes de equipo
y pista (baloncesto, balonmano, fútbol,
rugby, tenis), presentan más riesgo cuando
se practican intensamente, presentando, por
tanto, menos riesgo su práctica recreacional
(47).
Aunque n o existen indicios importantes d e
los beneficios del ejercicio en la artrosis, el
análisis d e ensayos clínicos ha indicado que
los ejercicios de la cadera o la rodilla benefician a algunos pacientes. Un estudio ha revelado que los pacientes que seguían un programa d e ejercicios d e resistencia o aeróbic
sufrían una menor invalidez, dolor y tenían
una mejor capacidad para realizar tareas físicas que los grupos controles. El paciente
debería esforzarse por hacer con frecuencia
sesiones d e ejercicio guiado por fisioterapeutas o instructores acreditados (63).
Los deportes que presentan menos riesgo
d e padecer artrosis son la carrera, el ciclismo
y la natación, problema que también aumenta con la práctica intensa. De todos ellos, la
natación es el deporte con menos riesgo
osteoarticular (47).
El deporte está incluido en todos los estudios epidemiológicos como un factor d e
riesgo en el desarrollo d e la artrosis, debido
a diversos mecanismos relacionados con su
práctica, tales como el deporte d e alta com-
La localización d e la afectación articular en la
artrosis va a estar en relación con las cargas a
las que se someten las articulaciones con los
distintos deportes que realizamos. En los
deportes de fuerza como la halterofilia, las arti-
culaciones más afectadas son la columna y las
rodillas. En el rugby se afecta la rodilla principalmente. En el fútbol y en la carrera d e
fondo, las articulaciones más afectadas son la
cadera, la rodilla y el tobillo. En la gimnasia. el
hombro, el codo, la cadera y la muñeca. En el
boxeo, las articulaciones carpo-metacarpiana
y metacarpo-falángicas. Finalmente, en el
ciclismo, el tobillo y la rodilla (47).
El mismo Wolf ya anticipó en 1892 que la
inactividad por la falta de presión y tensión
que el músculo transmite al hueso daba
lugar a la osteoporosis por desuso (14).
De todos los factores que influyen en el desarrollo del esqueleto (mecánicos, hormonales
y nutricionales), los mecánicos son los más
importantes y sobre los que más se puede
incidir ya que dependen de la actividad fisica
e influyen en el remodelamiento óseo,
haciendo que el esqueleto se vaya adaptando a sus cargas y necesidades. Hay varios
estudios que demuestran una estrecha relación entre la cantidad de masa ósea y la
práctica de ejercicio físico, tales como que
para un mismo individuo la masa ósea del
lado dominante es mayor que en el lado no
dominante (5, 34, 42).
Del mismo modo, estudios recientes sugieren una estrecha relación entre la cantidad
de masa ósea y el índice de masa magra. Por
otra parte, el tipo de ejercicio parece ser un
factor trascendental ya que se ha visto que
ejercicios demasiado intensos (atletas) pueden ocasionar osteopenias y fracturas de
estrés, así, una carga continua y aumentada
sobre un hueso justifica su mayor densidad,
como demuestra el aumento de masa ósea a
nivel del calcáneo en maratonianos y obesos
(34.42).
En lo que respecta a la dieta y su relación con
el ejercicio, se ha visto que la asociación de un
suplemento adecuado de calcio incrementa
significativamente la masa ósea (34.42).
Parece ser que el ejercicio regular puede
retrasar la edad en que comienza la pérdida
decir, la realización de ejercicio físico influye
en la región o regiones sometidas a carga,
tomando el trabajo isométrico como alternancia Útil para aumentar la masa ósea en
determinadas localizaciones (5).
de masa ósea y también, el momento en que
la osteopenia es lo suficientemente significativa como para hacerse clínica. Sin embargo,
no hay pruebas concluyentes que afirmen
que un programa de ejercicio pueda sustituir
a la terapia hormonal como tratamiento preventivo en premenopáusicas (34).
Todo esto nos demuestra que el hueso de
los buenos deportistas es más fuerte, pero lo
es a nivel de los huesos sometidos a mayor
carga, no siendo diferente en el resto del
esqueleto (14).
El mecanismo aceptado para explicar la
adaptación del tejido óseo a las fuerzas que
debe soportar, sugiere que las deformidades
producidas por estas fuerzas de tensión,
compresión o cizallamiento son captadas
por las células óseas, los osteocitos, que originan la respuesta para la adaptación correspondiente. La aplicación de la fuerza desplaza el líquido intersticial en el interior de los
canalículos óseos, produciendo una deformidad mecánica en las paredes celulares o
induciendo un cambio de potenciales en las
mismas. En ambos casos se provoca la liberación de sustancias (citoquinasa, prostaglandinas, factores de crecimiento, óxido
nítrico) que modifican la actividad de los
osteoblastos (5).
Son numerosos los autores que han orientado sus investigaciones al análisis comparativo de los efectos que diferentes disciplinas
deportivas tiene sobre la masa ósea de los
deportistas, en función de su mayor o menor
repercusión sobre la densidad de masa ósea
y su implicación con la carga o impacto de la
misma, tales como (5,14, 34): Matsumoto y
cols., Courteix y cols., Fehling y cols., Taafee
y cols., Henderson, White, Eximan, Martin,
Del Río y Roig, Lewis y Modelsky, Orwoll y
cols., Heinrich y cols., Curl, Aloia y cols.,
Bellver y Pujol, Nilsson y Westlin y Jones y
cols.
Según nos muestran estos autores, los deportes de mayor impacto son los más recomendables para disminuir el riesgo de padecer
osteoporosis en el futuro, siendo la natación
la menos aconsejada en estas edades para el
aumento de la densidad de masa ósea. Por
otro lado, es importante señalar el carácter
locorregional que tiene la práctica de actividad física sobre el sistema esquelético, es
Pero en el campo de la salud ósea es de
mucho mayor interés conocer qué pasa con
el resto de la población cuando practica
deporte o cualquier actividad fisica general,
y si el ejercicio puede mejorar la masa ósea
cuando está disminuida o, si por lo menos
puede conservarla. En un estudio en el que
se midió la actividad por medio de un cuestionario, no se observaron diferencias en la
cortical de los metacarpianos entre mujeres
activas e inactivas de 60 a 69 años (17). Sin
embargo, sí se encontraron diferencias en el
estudio realizado por Block y cols. sobre el
pico de masa ósea tras un programa de ejercicios vigoroso de 6 horas durante dos años,
especialmente en la masa ósea lumbar (14).
Los estudios realizados en los años noventa
corroboraron los trabajos anteriores en el
sentido de la estrecha relación existente
entre la respuesta ósea y el grado de cumplimiento en la actividad fisica. Destaca el bajo
nivel de practicantes en los niveles de ejercicio vigoroso a partir de los 50 años de edad;
además, los hombres hacen de 2 a 3 veces
más de ejercicio vigoroso que las mujeres
(14).
,
Sobre el entrenamiento de fuerza y su repercusión sobre la masa ósea, distintas investigaciones han visto que es aconsejable empezar
con entrenamientos de fuerza a intensidades
bajas y con muchas repeticiones para ir
aumentando progresivamente hasta conseguir mantener un entrenamiento de fuerza lo
suficientemente intenso como para que tenga
repercusión sobre la masa ósea (30).
l
La cuestión más importante es si el incremento de la actividad física puede reducir las
pérdidas óseas relacionadas con la edad,
cuestión que ha sido abordada por un cierto
número de investigaciones. Margulies y cols.
informaron que el contenido mineral óseo
de la tibia se incrementaba con 14 semanas
de entrenamiento físico intenso en 268 hombres jóvenes. Sin embargo, el entrenamiento
fue tan intenso que muchos experimentaron
fractura de estrés (40).
Esto indica que en el lado contrario una actividad física muy vigorosa puede ocasionar, o
incrementar, desarreglos menstruales. Los
trastornos del ciclo menstrual, particularmente la amenorrea, ocasionan una disminución de la masa ósea y un mayor número de
fracturas de estrés (14).
Diversos estudios realizados en mujeres han
puesto de manifiesto que las mujeres postmenopáusicas sanas que hacen ejercicio tienen mayor masa ósea, aumentos del calcio
corporal total, disminución de las pérdidas
óseas y aumento de la densidad ósea (40).
En estas edades, cobra mayor importancia el
estar sujeto a un ritmo de vida activo que a
uno pasivo, de tal forma que la realización de
un ejercicio físico regular podría reducir el
riesgo de fractura (Deal, 1997), por este motivo se hace especialmente importante en
edades avanzadas el aconsejar la inclusión
en los programas de prevención y tratamiento de la osteoporosis a través de la actividad
física (5).
Existen estudios que demuestran que la densidad de masa ósea está relacionada directamente con el ejercicio, con un aumento significativo de la densidad de masa ósea en
mujeres con estilo de vida activo, principalmente durante los años de la menopausia
(Stillman y cols., 1986) y esta actividad puede
disminuir el riesgo de fractura, no sólo manteniendo la masa ósea, sino también estimulando las habilidades neuromusculares que
pueden ayudar a deducir las caídas y el
impacto que éstas producen en el hueso (5).
Smith y cols. informaron de incrementos no
significativos en el contenido mineral óseo y
en la relación entre el contenido mineral
óseo y la anchura del radio después de tres
años de ejercicio en mujeres de la tercera
edad (edad media de 82 años); los anteriores
parámetros declinaron en el grupo control, y
la diferencia entre los grupos era significativa. De igual manera, el contenido mineral
óseo del calcáneo de mujeres (edad media
72 años) que entrenaron durante 9 meses, no
mejoró significativamente, pero sí fue bastante más alto que el grupo control al final
del estudio (40).
La investigación sobre la inmovilización y la
ingravidez indica la importancia que tiene el
estrés mecánico en el mantenimiento del sistema esquelético. La comparación de los
efectos de las actividades en las que se
soporta peso y la natación muestra que el
hecho de que el sistema esquelético tenga
que soportar peso da como resultado un
efecto significativo en el mantenimiento del
mineral óseo de la columna y la cadera (40).
Por tanto, las actividades en las que se
soporta peso tales como caminar, correr y
jugar deportes de raqueta son más efectivas
para mantener la integridad del cuello del
fémur y de la columna, que otras actividades
en las que no se soporta peso o las de
impacto bajo pueden ayudar a fortalecer o
proteger el hueso a través del aumento de la
fuerza del músculo (40).
Todavía no ha sido delineada la relación específica entre el tipo, la intensidad, la duración y
la frecuencia del ejercicio y la respuesta ósea.
No obstante, parece que 2 ó 3 horas de entrenamiento a la semana pueden reducir o revertir significativamente la pérdida mineral de
hueso en el envejecimiento de la mujer (40).
Se atribuye a Willian Gowers el mérito de ser
el primero en reconocer la importancia de la
actividad física en el tratamiento y prevención
del dolor de espalda en la zona lumbar (16).
No sólo el reposo en cama no es efectivo,
sino que hoy en día numerosos expertos
creen que provoca el deterioro de los sistemas muscular y cardiovascular (3).
Para fortalecer la espalda existen dos zonas
básicas que deben ejercitarse que son los
músculos inferiores de la espalda y los músculos abdominales. Fortalecer los músculos y
los ligamentos de la parte inferior de la
espalda otorgará a la columna la resistencia
que necesita para un funcionamiento sin
lesiones. Unos músculos abdominales fuertes reducen el estrés en la parte inferior de la
espalda, al repartirse la carga (3).
También es posible la aparición de la lumbalgia en los deportistas que compiten, aunque es relativamente raro. Sin embargo,
cuando ocurre, puede incapacitar a un
deportista o limitar su capacidad para competir con efectividad durante un espacio de
tiempo significativo (40).
Como la mayoría de los deportistas están bien
entrenados, con buen tono en los músculos
abdominales y en los paravertebrales, pocos
experimentan lumbalgia por sobrecarga postural (el tipo más común en la población general). Los problemas lumbares en los deportistas bien entrenados tienden más bien a estar
relacionados con el deporte que practican (40).
En los deportes de contacto como el fútbol,
rugby, baloncesto, hockey y fútbol americano, el traumatismo directo puede ser causa
significativa de lumbalgia (40). Los deportes
que requieren entrenamiento de pesas significativo hasta el esfuerzo máximo, tales como
el fútbol americano, el culturismo y la halterofilia, pueden aumentar la carga sobre la
columna lumbar y predisponer al deportista
a problemas lumbares (40).
Los objetivos del ejercicio físico en la fibromialgia reumática son principalmente conseguir la reducción del dolor, mejorar la fatiga, disminuir el impacto sobre las actividades de la vida diaria y controlar los cuadros
clínicos asociados: mejorar el ciclo vigiliasueño, disminuir la ansiedad y la depresión,
además de obtener beneficios generales
sobre la salud (47).
El ejercicio físico aeróbico se ha demostrado
efectivo en el control de los síntomas de los
I
l
j
i
!
pacientes con fibromialgia, disminuyendo el
impacto sobre las actividades de la vida diaria, reduciendo los puntos sensibles, mejorando la capacidadfísica y la resistencia aeróbica,
mejorando la fatiga, controlando el dolor y
mejorando la depresión y la ansiedad (47).
Es importante tener en cuenta que el ejercicio no se ha demostrado tan efectivo en los
pacientes con síndromes solapados, como el
síndrome de fatiga crónica, llegando incluso
a empeorar los síntomas, por lo que se hace
un diagnóstico correcto y un programa de
ejercicios individualizado y supervisado. El
temor de los pacientes al empeoramiento de
los síntomas con la práctica del ejercicio ha
llevado a complicar la puesta en marcha de
dichos programas (47).
Esto no significa que el ejercicio físico sea la
panacea y la cura para todos los enfermos
afectos de fibromialgia; cada paciente es un
caso distinto, pero sí se ha detectado que es
junto con el tratamiento con antidepresivos,
infiltraciones y terapias psicológicas, la mejor
forma de aliviar los síntomas que acompañan
a esta enfermedad (47).
NORM
u
ESPEC~FICAS
DE PRESCRIPCIÓN
DE EJERCICIO F~SICO
EN DISTINTAS
ENFERMEDADES
OSTEOARTICULARES
En los últimos años, y dentro del ámbito de
la reumatología, se está asistiendo a un cambio espectacular sobre los planteamientos
de la implicación terapéutica del ejercicio
físico y el deporte sobre las enfermedades
osteoarticulares.
El ejercicio es una actividad beneficiosa para
el enfermo reumático, ya que como consecuencia de su afectación articular. tiende a
ser menos activo. La realización de ejercicio
físico de forma regular va a servir para mejorar su capacidad cardiaca y respiratoria
(especialmente en la espondilitis anquilosante), así como, a nivel psicológico, para
aumentar su autoestima, disminuir la ansiedad, mejorar el estado de ánimo, mejorar el
equilibrio emocional y aumentar la distracción. Por lo que respecta al aparato locomotor, el ejercicio físico disminuye la rigidez
muscular y articular debido a una serie de
factores, tales como el aumento de la movilidad articular, la mejorar de la fuerza y resistencia muscular y la mejora de la flexibilidad
(34).
Según señalan Minor y Kay (34). la indicación
de la realización de ejercicio en un enfermo
con afectación reumática va a estar determinada tanto por la afectación sistémica y locoregional de la enfermedad, como por su respuesta al ejercicio, ya que un ejercicio inadecuado o mal practicado puede originar lesiones o agravar otras preexistentes. Por este
motivo, y sobre todo en enfermos reumáticos, debe haber una adecuación perfecta
entre la actividad física que se va a desarrollar y el estado del aparato locomotor, con el
fin de que el resultado sea favorable; siendo
por tanto fundamental la existencia de una
técnica correcta de progresión y ejecución
del gesto deportivo.
La posibilidad de existir una afectación d e la
función cardiaca y pulmonar, además d e la
posible presencia de vasculitis, obliga a que
todo paciente reumático que se inicia en el
ejercicio sea valorado por un médico especialista, tanto desde el punto de vista del
aparato locomotor como cardiovascular (34).
Antes de la prescripción de ejercicio físico es
conveniente realizar un reconocimiento
médico deportivo, donde se incluvan las
siguientes pruebas: un historial médicodeportivo de actividades deportivas previas
e historial médico de las articulaciones afectadas y tratamiento mantenido, un examen
físico detallado, un electrocardiograma d e
12 derivaciones, prueba de esfuerzo máxima
o submáxima (dependiendo del nivel d e
forma física del paciente) monitorizada electrocardiográficamente y con control d e la
tensión arteria1 para cada escalón d e esfuerzo, analítica de sangre y orina, un test de
awreciación wsicolóaica del dolor con el fin
d'e determinar el pgtencial para la práctica
deportiva, pruebas d e fuerza muscular,
determinación de la flexibilidad y un análisis
de la estática de la marcha (1, 23, 34, 67).
La prescripción de ejercicio deberá ser personalizada considerando la historia clínica
del paciente y de la articulación afectada, el
grado de deterioro, la movilidad actual y
anterior, el estado de los músculos satélites,
el número de brotes inflamatorios en la articulación, la situación actual de la misma, etc.
Se habrá de realizar un programa detallando
las actividades físico-deportivas indicadas,
así como el ritmo e intensidad d e ejecución.
Se valorará el uso de ortesis rigidas o semirigidas para las correcciones biomecánicas
d e tobillo y rodilla. Además, como en toda
prescripción de ejercicio, es aconsejable
realizar una exhaustiva fase previa d e calentamiento de las articulaciones y músculos
que van a ser sometidos a esfuerzo físico
(34).
Cuando se prescribe ejercicio físico en
pacientes reumáticos, Bolware y Byrd (8) y
Minor y Kay (34), aconsejan una serie d e
dos por el fisioterapeuta. Incorporar la
práctica d e ejercicio a la rutina diaria. Éste
se realizará con calentamiento previo y
ejercicios d e estiramientos posteriores,
incluso en épocas d e actividad inflamatoria.
recomendaciones que en muchos casos son
coincidentes con la práctica d e actividad física en personas sanas; éstas son las siguientes:
1. Se deben de usar prendas cómodas y
amplias, y que no oprima, para facilitar la
realización del ejercicio. El calzado debe
ser flexible, con suela gruesa y adherente
y con capacidad d e absorción d e la carga.
Los calcetines deben d e ser de algodón
grueso y que permitan transpirar.
A modo de resumen, exponemos en el cuadro 5 las normas generales de prescripción
de ejercicio en enfermedades reumáticas.
La prescripción d e ejercicio, una vez tenidos
en cuenta estos consejos previos, debe estar
adaptada a la enfermedad d e base del
paciente, tal como exponemos a continuación:
2. En lo que respecta al ejercicio, éste será
regular. constante y progresivo en intensidad y duración, así como d e bajo impacto. Hay que evitar posturas estáticas mantenidas en el tiempo. Es mejor comenzar
con programas a intensidades muy pequeñas y d e muy poca duración, inclusive se
puede dividir el plan de ejercicio en varias
sesiones a lo largo del día. Los objetivos
serán a corto plazo, no a largo.
A) ARTRITIS REUMATOIDE:
En la artritis reumatoide los ejercicios deben
d e hacer énfasis en la mejora del movimient o o flexibilidad d e la articulación, la fuerza
3. En cuanto al tipo de ejercicio hay que elegir uno apropiado al paciente y pautado
en intensidad, duración y frecuencia. Se
debe d e controlar el pulso y el tiempo de
recuperación, y cesar el ejercicio si se nota
dolor, fatiga o mareo. N o realizar ejercicio
que provoque dolor persistente durante
más d e dos horas en cualquier parte del
cuerpo. Lo ideal es hacer el ejercicio al
aire libre; si se hace en espacios cerrados,
éstos deben estar bien ventilados.
Por otra parte, la Asociación Americana d e
Reumatología ha dividido a los pacientes en
cuatros clases según su capacidad funcional
para realizar deporte (3, 33, 34):
Clase 1 v 2: En general pueden realizar cualquier tipo d e ejercicio a excepción d e aquellos que representen un estrés importante
para la rodilla o articulación afectada, tales
como los de alto impacto como correr sobre
asfalto o aeróbic con steps (figura 6).Pueden
ser adecuadas las gimnasias suaves, máquinas d e ejercicio. bicicleta, remo, trotar o
andar sobre superficies no duras.
Cuadro 5.- Normas generales d e prescripción d e ejercicio físico en enfermedades reumáticas.
según e l Colegio Americano d e Medicina del Deporte
4. En lo que respecta a los momentos álgidos de la enfermedad, se debe evitar la
ingesta d e analgésicos que puedan
enmascarar el dolor mientras se realiza el
ejercicio, además se corre el riesgo de
producir un fallo renal agudo por inhibición d e las prostaglandinas. En caso de
fase de alta incidencia d e inflamación de
alguna articulación, habrá que evitar los
ejercicios que representen una carga
importante para la misma. Realizar en
estos casos ejercicios en descarga,
moviendo suavemente la articulación
hasta llegar al final del recorrido natural
d e ella o a través d e estiramientos realiza-
d e la musculatura adyacente y la resistencia
aeróbica. Esto se obtendrá para la flexibilidad a través d e ejercicios de estiramientos
adaptados, la fuerza por medio d e ejercicios
con bandas elásticas, isométricos y diferentes tipos d e gimnasias, y la resistencia
mediante ejercicios aeróbicos d e moderada
intensidad y medio o bajo impacto (3).
1
1
i
TIPOS
DEPORTESIEJERCICIOS
PAUTA
Aeróbicos: Para aumentar el consumo máximo de oxígeno, pico
máximo y resistencia.
Deportes que utilicen músculos
grandes como andar, bicicleta,
piscina, gimnasia acuática y danza
sin impacto.
4040% de la Fc. max.
3-5 díaslsemana
20-30 minlsesión
Realizando un aumento progresivo
de la sesión de trabajo y con calentamiento previo
Fuerza: Para aumentar la contracción máxima y la potencia
Circuitos' de entrenamiento de
fuerza sin peso, máquinas de
fuerza, isométricos, bandas elásticas, Pilates
El límite de peso vendrá determinado por la tolerancia al dolor
2-3 series de 10 repeticiones
2-3 díaslsemanas (20-40 min)
Flexibilidad: Para aumentar el
rango de las articulaciones y descender las lesiones asociadas
Stretching
1-2 sesiones por día
Funcionales: Para mantener las
actividades de la vida diaria, vuelta al trabajo y mejorar la calidad
de vida.
Todos aquellas ejercicios específicos que mejoren el equilibrio,
destreza, resistencia, coordinación. psicomotricidad, respiración
y relajación.
Figura 6. Aeróbic con steps.
B) ESPONDlLlTlS ANQUILOSANTE:
En estos pacientes el ejercicio es fundamental para mantener y recuperar la flexibilidad
de la columna vertebral y del resto de articulaciones (53). Estos pacientes deben realizar
ejercicios de flexibilidad de la columna, caja
torácica y articulaciones afectadas, para evitar o corregir la cifosis dorsal y el flexo de las
caderas (53).
Clase 2 v 3: Pueden realizar bicicleta, empezando con un nivel bajo y continuo como 25
minutos a 25-75 vatios, 3 veces por semana.
D e s ~ u é sde varias semanas (5 ó 6), pueden
auientar la intensidad y disminuir la duración. También pueden andar e incluso correr
suavemente, comenzando por 15-30 minutos
a paso cómodo y después de varias semanas (5 ó 6). pueden ir aumentando el tiempo
y la rapidez de la marcha.
Clase 3 v 4: La natación y el remo evitan la
sobrecarga de articulaciones de extremidades inferiores. El entrenamiento isométrico es
posible en estas fases ya que en él se encuentra restringido el movimiento articular y, por
tanto, no se produce dolor. La hidrocinesiterapia y la gimnasia acuática también son aplicables en estadios avanzados, ya que, al perderse el efecto de la gravedad, el paciente experimenta alivio del dolor, relajación muscular y
mejora de la movilidad. Esta técnica favorece
una potenciación de la musculatura de forma
progresiva, ya que, además de la resistencia
que proporciona la propia agua, se puede
aumentar utilizando objetos como tablas o
aletas que favorezcan la realización de los
movimientos. Otro factor importante a tener
en cuenta es la temperatura del agua, que al
estar templada disminuye la rigidez muscular
producida por el agua fría.
También podrían estar indicados otros métodos de rehabilitación con poleas o bandas
elásticas y pesas de poca carga, que eviten el
trabajo de la articulación contra la fuerza de la
gravedad (3, 33, 34).
También se pueden beneficiar de la hidrocinesiterapia y la gimnasia acuática para
aumentar el arco de movimiento de la espalda. No están indicados los ejercicios en
suelo que produzcan dolor e impacto en el
esqueleto axial (53).
En este caso no se pueden olvidar los ejercicios respiratorios para mejorar la inspiración
y mantener las vías aéreas libres y permeables. Los movimientos básicos son los ejercicios musculares (diafragmáticos y costales),
ya que con ellos mejoran la tos y la expectoración, además de facilitar el drenaje postural. Una buena opción sería a través del
método Pilates y del Tai-chi (52, 56).
C) ARTROSIS:
El ejercicio, en esta enfermedad, desempaña
un importante papel en la protección de la
articulación porque incrementa la fuerza
muscular y mejora el flujo sanguíneo en la
articulación, la nutrición del cartílago y el
rango de movilidad articular (7).
Por este motivo, fortalecer la musculatura
próxima a la articulación (el cuádriceps en la
rodilla o abductores o extensores en la cadera) con ejercicios isométricos es también
beneficioso. El empleo de calzado adecuado
pude ayudar a mitigar el dolor d e las articulaciones de las extremidades inferiores. En
ocasiones se puede aprovechar para corregir
alteraciones de la alineación incorporando al
calzado unas sencillas cuñas laterales. El
calor y el frío aplicados de diferente forma
pueden ser útiles para el dolor ocasionado
por la artrosis (7).
Los tres mejores tipos de ejercicios para
pacientes con artrosis son los que mejoran el
arco de movimiento d e la articulación, de
fuerza resistencia y los de resistencia.
1. Para mejorar el arco de movimiento de la
articulación, los ejercicios de flexibilidad
aumentan el número de movimientos de
la articulación y el músculo. En general, se
trata de ejercicios d e estiramiento. Los
mejores ejemplos son el Yoga y el Tai-chi,
que se centran en la flexibilidad, el equilibro y la respiración apropiada. Así mismo,
disminuyen los niveles de estrés, ayudan a
reducir la presión arteria1 y pueden tener
incluso efectos beneficiosos en los niveles
de colesterol (17, 39).
2. Los ejercicios isométricos (contraer el
músculo contra una resistencia sin producir desplazamiento) son una muy buena
opción para mejorar la fuerza resistencia
de los músculos adyacentes a las articulaciones artrósicas. El entrenamiento isométrico aumenta la fuerza muscular mientras
que quema grasas y ayuda a mantener la
densidad ósea. Algunos expertos animan
a los pacientes a hacer hincapié en reforzar los músculos de las piernas como primer paso del tratamiento, incluso antes
de tomar analgésicos. El problema es que
los pacientes, al disminuir el dolor por el
consumo de fármacos que actúan sobre el
dolor, pueden usar en exceso las rodillas,
las cuales no tienen el tejido muscular lo
suficientemente fuerte como para proteger a las articularciones de daños posteriores (23).
3. También son importantes los ejercicios de
resistencia aeróbica para el aparato cardiovascular, para ayudar a controlar el
peso y mejorar la funcionalidad general
del organismo. Hay que tener en cuenta
que se trata de una enfermedad degenerativa de las articulaciones y que el
sobreúso desgastará más la articulación.
Por tanto, los ejercicios más indicados
serán los aeróbicos, que facilitan quemar
grasa y, por tanto, disminuir el peso;
teniendo como resultado la disminución
de la sobrecarga articular. Esto puede
reducir la inflamación en algunas articulaciones al disminuir el peso del cuerpo y
producir menor impacto. Hacer ejercicios
d e bajo impacto también ayuda a estabilizar y a sostener la articulación (los pacientes con artrosis deberían evitar los deportes de alto impacto, como lo son el jogging
en asfalto, el tenis en cemento y el squash).
Es beneficioso ir en bicicleta (mejor la estática), y muy recomendable nadar, gimnasia
acuática o gimnasias suaves para las personas con artrosis (15, 34, 64).
D) DOLOR DE ESPALDA:
Se atribuye a Willian Gowers el mérito de ser
el primero en reconocer la importancia de la
actividad física en el tratamiento y prevención del dolor y lesiones lumbares. Tal y
como señalan Foster y Fulton, Gowers creía,
en 1904, que el lumbago estaba causado por
la inflamación del tejido conectivo de los
músculos lumbares y sugería que el lumbago
y el reumatismo muscular en general podían
ser cortados de raíz en su comienzo mediante ejercicios activos. Así, desde hace casi un
siglo, los ejercicios son una forma estándar
de tratamiento en el cuidado y prevención
del dolor y lesiones lumbares (16).
La clave para eliminar el dolor de espalda es
prevenir su aparición; entre los factores involucrados están la educación sobre el cuidado
de la espalda y la disposición corporal, técnicas apropiadas de levantamiento, cambios
en el puesto d e trabajo a favor de la ergonomía, control de peso, ejercicio y reducción
del estrés (3).
Los pacientes con dolor lumbar suelen tener
una condición física deficiente, lo que implica la existencia de poca fuerza, mala flexibilidad y baja resistencia de los músculos de la
región lumbar, abdominal y pélvica. Además
de estar desentrenados, también suelen presentar problemas de sobrepeso. En estos
casos, el ejercicio sirve para mejorar y corregir estas deficiencias (16).
Describir un programa de ejercicios para el
tratamiento y prevención del dolor lumbar es
una tarea difícil, ya que además de conocer
el ejercicio físico, es necesario conocer otra
serie de factores, tales como las distintas
causas del dolor lumbar y saber seleccionar
las pruebas de capacidad funcional más adecuadas y fidedignas para poder prescribir los
ejercicios específicos que el paciente necesita. Una correcta prescripción incluye no sólo
la selección de los ejercicios específicos, sino
que además se tiene que dar información
detallada al paciente de aspectos tan relevantes como la frecuencia, duración y progresión de los mismos, estableciendo un
seguimiento con el fin de evaluar la efectividad del programa propuesto y valorar la
posible reincorporación laboral O a la práctica deportiva (16).
Para fortalecer la espalda existen dos zonas
básicas que deben ejercitane, que son los
músculos inferiores de la espalda y los músculos abdominales. Fortalecer los músculos y los
ligamentos de la parte inferior de la espalda
otorgará a la columna la resistencia que necesita para un funcionamiento sin lesiones. Unos
músculos abdominales fuertes reducen el
estrés en la parte inferior de la espalda al
repartirse la carga (3).
Los ejercicios que estiran la parte inferior de
la espalda y los músculos de las piernas son
altamente beneficiosos.Al reducir o eliminar
la rigidez de estos músculos, los estiramientos pueden aliviar la tensión que contribuye
al dolor de espalda. Los músculos flexibles y
relajados poseen una mejor condición para
mantener los movimientos dinámicos a los
que está sujeta la espalda (3).
Piense en los músculos abdominales y en los
de la espalda como una sola unidad. Desarrolle
estos músculos para aumentar la condición física de todo el cuerpo y aminorar los problemas
de espalda. Preste más atención a los estiramientos y al fortalecimiento de la espalda y de
los abdominales, y conseguirá que la sección
media de su cuerpo esté en forma (3)
Para recuperar unos niveles adecuados de
fuerza muscular, flexibilidad y resistencia, y
así disminuir el dolor lumbar, el paciente
debe de seguir un programa pautado de
ejercicio físico que tendrá en cuenta los
siguientes aspectos:
cir dolor lumbar si no se realizan adecuadamente. Sin embargo, son los más usados
entre la población atlética porque buscan
mejorar la fuerza del tronco y su rendimiento
(figura 8).
C) Los que usan máquinas específicas para
mejorar la resistencia. Para realizar estos
ejercicios es necesario usar aparatos que
pueden producir efectos indeseados por mal
uso o conservación. Sin embargo, son muy
utilizados en centros de rehabilitación y gimnasios.
El grado de sujeción y elasticidad que se
proporciona a la columna es dependiente de
la fuerza muscular; unos músculosflexibles y
fuertes resisten el espasmo doloroso y la tensión crónica. Los individuos que poseen niveles altos de fortaleza muscular están menos
predispuestos a lesiones de espalda. Los
pacientes con dolor de espalda crónico han
demostrado niveles disminuidos de fuerza
de flexión del tronco, en la extensión del
tronco, en la inclinación lateral y en la rotación del tronco, cuando se compara con
sujeto sano (16).
Figura 7. Ejercicios de abdominales con la
fuerza de la gravedad.
La mayoría del déficit de fuerza que se
encuentra en la zona lumbar depende de los
músculos extensores del tronco, y esto
adquiere mayor significado cuando normalmente son más potentes que los flexores. De
este modo, los ejercicios de fortalecimiento
suelen incidir en los músculos que participan
en la extensión del tronco, principalmente
erectores de la columna lumbar. En caso de
lesión radicular con pérdida de fuerza en la
musculatura de extremidad inferior, también
se trabaja ésta (16).
Figura 8. Ejercicios de abdominales que
usan barras y pesas para crear resistencia.
Es por esto que nuevos métodos de entrenamiento o gimnasias, como el Pilates, tienen en cuenta estos aspectos y se perfilan
como los nuevos métodos de ayuda a la
mejora de la patología lumbar. Sirva como
ejemplo algunas figuras de ejercicios de
Pilates para mejorar la resistencia abdominal
(52, 56) (figuras 9a y 9b).
Con respecto a la flexibilidad, la mayoría de
los pacientes con dolor lumbar han demostrado una limitación significativa en el rango
Figura 9a. Ejercicio de abdominales (método Pilates) con aparatos.
Para Foster y Fulton (16). los tipos de ejercicios que ayudan a aumentar la fuerza de los
músculos extensores lumbares se pueden
clasificar en función del modo por el cual
proporcionan resistencia a los músculos ejercitados:
a) Los que usan la fuerza de gravedad con e l
propio cuerpo. Son los denominados ejercicios libres y que aprovechan la fuerza de la
gravedad de la cabeza, extremidades superiores e inferiores (figura 7).
b) Los que usan barras y pesas para crear
resistencia. En este tipo de ejercicios se les
suma una resistencia sobreañadida como
barras y pesas. Tienen posibilidad de produ-
Foster y Fulton estudiaron las limitaciones
que presentaban estos ejercicios, resumiéndolo en lo siguiente: los músculos extensores
lumbares, para aumentar la fuerza no tienen
que aumentar la resistencia vencida sino que
tienen que aumentar el número de abdominales realizados y cambios en la disposición,
los ejercicios lumbares sólo deben ser realizados compensatoriamente a los abdominales realizados y en casos muy determinados y
que la limitación principal de los ejercicios
previamente mencionados es que fallan en la
estabilización efectiva de la pelvis, necesaria
para minimizar la contribución de los músculos extensores de la cadera, principalmente
isquiotibiales y glúteos, realizando éstos la
mayoría del trabajo (16,34).
!
I
mantenimiento prolongado de posturas.
Otros estudios apoyan el uso de ejercicios de
resistencia que incluyan también los músculos
abdominales (16, 34).
Figura 9b. Ejercicios de abdominales (método Pilates) libres.
El dolor de espalda, a través de un aumento
de la inactividad, a menudo conducen a una
pérdida de la forma aeróbica, de forma que la
inactividad puede predisponer a una pérdida
total de condición y ganancia de peso,
aumentando el riesgo y reincidencia de lesión.
El aumento de peso muchas veces conduce a
desplazamientos inadecuados de la columna
lumbar, especialmente en hombres, al producirse el mayor acúmulo graso en la zona abdominal. El ejercicio aeróbico puede prevenir
muchos de estos efectos y mejorar la salud
global, pudiendo considerarse como una
medida general importante en el tratamiento
y prevención del dolor lumbar (16, 34).
I
1
total de varios movimientos de tronco y pelvis,
y frecuentemente con contracturas en los
isquiotibiales. Presentan niveles bajos de
recorrido articular total en la flexión-extensión
del tronco, inclinación lateral y rotación (16).
Está indicado un adecuado nivel de ejercicios
de estiramientos que flexibilicen y den movilidad a la columna, sin sobrecargarla y facilitar
alteraciones lumbares (16). Dentro de ellos
tenemos ejercicios de stretching, que producen muy buenos resultados sobre las molestias lumbares (52, 56) (figura 10).
Una función importante de la musculatura del
tronco es el mantenimiento de la postura, su
sobrecarga prolongada causa fatiga de la
musculatura extensora; para ello es necesario
presentar un grado adecuado de resistencia
aeróbica. Diversas fuentes han recomendado
el uso de ejercicios para aumentar la resistencia de estos músculos, así como para prevenir
lesiones y aliviar el dolor ocasionado por el
Figura
La actividad aeróbica de caminar, bicicleta,
natación, se inicia después de que el programa de fortalecimiento esté planeado con una
frecuencia de 3-4 veces por semana, durante
20 minutos (34).
ratorios y disminuir la rigidez de la caja torácica, mejorar la función cardiovascular, el equilibrio y estática del paciente, ayudar a mantener una buena postura con fortalecimiento de
la musculatura abdominal, prevenir los dolores y las deformidades vertebrales y aumentar
el arco de movilidad articular de los segmentos vertebrales que presenten rigidez (34, 42).
Dentro del conjunto de medidas se deben
evitar movilizaciones forzadas de las articulaciones, sobre todo las rotaciones y la carga
excesiva de pesos en el miembro correspondiente, así como no practicar ejercicios que
incluyan saltos o torsiones vigorosas y excesivas que puedan provocar fracturas; de la
misma forma, se deben evitar los esfuerzos
intensos, los movimientos sin protección,
levantar pesos en posiciones forzadas, etc.
(34, 42).
Los programas de ejercicio para pacientes
osteoporóticos deben ir encaminados en tres
áreas diferentes de actuación tales como terapéutica, rehabilitadora y preventiva tanto de
actitudes posturales, prevención de caídas y
actividad física y deportiva (34, 42).
E) ml
- Ejercicios de stretching (postura
del gato)
La corriplicación más temida de la osteoporosis sonI las fracturas localizadas con más frecuenci,a en cuello femoral, columna lumbar y
muñeca. Debido a la mayor fragilidad del
hueso osteoporótico, estas fracturas se pueden colnsiderar como espontáneas, ya que se
produc:en con mínimos traumatismos, movimientos bruscos, o con un simple tropiezo o
resbalón. Una mayor práctica de actividad física realizada de forma continuada, dentro de
límites moderados y formando parte de un
estilo de vida más activo, sirve de estímulo
para el remodelado óseo y, por tanto, mejora
la protección frente a la fractura osteoporótica (34, 42).
1
i
El objetivo que persigue la práctica de ejercicio físico regular y pautado en la osteoporosis
se puede resumir en lo siguiente: eliminar el
sedentarismo, mejorar la capacidad respiratoria al mejorar la fuerza de los músculos respi-
Dentro del planteamiento terapéutico, el
dolor agudo, generalmente producido por
una fractura, exige reposo total durante 1 ó 2
semanas como máximo para evitar el efecto
de la inmovilización sobre la pérdida de masa
ósea. Éste se complementará con medidas
adecuadas que eviten las contracturasy la tensión unidimensional excesiva sobre el hueso.
Además, puede ser útil la aplicación de calor
superficial y masajes suaves (34, 42). Sin
embargo, el dolor crónico debe ser tratado
con medidas que corrijan la postura y ejercicios adaptados individualmente teniendo en
cuenta los objetivos y las normas generales.
Por lo que respecta al programa de ejercicio
físico, la National Osteoporosis Foundation
recomienda, para el tratamiento y prevención de la osteopenia y la osteoporosis, la
práctica regular de actividad física aeróbica,
en sesiones de 45-60 minutos de duración y
durante 4 días por semana (34). teniendo en
cuenta fortalecer los músculos abdominales
y extensores de la espalda, contraindicar
ejercicios que conlleven riesgo de caída, realizar ejercicios en medio acuático para mejorar la movilidad articular, fortalecer los músculos de las piernas y mejorar la dieta con
vitamina D y calcio.
El tratamiento rehabilitador debe ir encaminado a mantener o devolver el mayor grado
de capacidad funcional e independencia al
paciente osteoporótico, cumpliendo unos
objetivos y normas generales. Cuentan, además, con otras herramientas útiles, como la
termoterapia, electroterapia, mesoterapia,
mecanoterapia, hidroterapia, etc. (34, 42).
Cualquier programa de rehabilitación debe
incluir la enseñanza y práctica de ejercicios
abdomino-diafragmáticos con potenciación
de la musculatura abdominal y movilización
del diafragma. Así conseguiremos una respiración coordinada toracocostal alta, con relajación de la musculatura ce~icotorácicaa la
vez que se moviliza el aire residual de las
bases pulmonares (34, 42).
Las medidas preventivas deben ir encaminadas fundamentalmente a evitar la complicación más temida, que son las fracturas localizadas con más frecuencia en cuello de fémur,
columna vertebral y muñeca (fractura de
Colles) (34,42). Para ello, hemos de insistir en
unos hábitos higiénicos posturales (que
exponemos en otro apartado), prevención
de caídas (con ejercicios de equilibrio, mejora de las barreras arquitectónicas y normas
en domicilio) y una prescripción pautada de
ejercicio físico.
La prescripción de actividad física en edades
avanzadas debe hacerse con precaución, ya
que es en estas edades, cuando más riesgo
de complicaciones se puede producir. Los
ejercicios con carga o de impacto son los que
más favorecen a la masa ósea, pero se debe
tener presente que estos tipos de ejercicios
pueden llegar a estar contraindicados para un
colectivo de edad avanzada, donde el riesgo
de fractura es mayor debido a la osteoporosis
y a la disminución de las habilidades neuromotoras. Aunque se dé prioridad a los ejercicios de fuerza, es conveniente que éstos se
realicen de forma adaptada (5).
Otros autores recomiendan el trabajo aeróbico como posible alternativa para contrarestar
los efectos de la osteoporosis. además de los
muchos beneficios que aportan estos ejercicios a nivel del sistema cardiorrespiratorio,
etc.) (5).
Por lo indicado anteriormente, se pueden
prescribir diferentes protocolos de ejercicios
o actividades físicas en función de las características óseas y la condición física inicial de
las personas que van a tomar parte en un
programa preventivo contra los riesgos de la
osteoporosis, de esta forma (5, 34) se pueden dividir en:
a) Grupos de personas que presentan (después de un reconocimiento médico previo y una densitometría ósea) una buena
constitución ósea y no están afectados
por la osteoporosis. Este colectivo estará
capacitado para ejercitarse con un trabajo
de impacto, es decir, un protocolo de
ejercicios donde se incluirán, entre otros,
ejercicios de saltos y recepciones pero en
suelo blando y en una parte de la sesión,
así como ejercicios de fuerza muscular,
insistiendo en las zonas más proclives a
padecer fracturas (cadera, columna vertebral, etc.).
El programa de actividad, en resumen,
para este tipo de paciente osteoporótico
deberá incluir al menos cuatro clases diferentes de ejercicios. Éstos se deberán realizar en sesiones de 45-60 minutos, durant e 4 días a la semana y alcanzando niveles
aeróbicos adecuados. Por lo que respecta
a la frecuencia cardiaca, se puede alcanzar
hasta el 70-80% de la frecuencia cardiaca
máxima para el individuo.
b) Grupos de personas donde los signos
osteoporóticos están instaurados. Los
ejercicios de fuerza cobrarán un mayor
protagonismo y se alternarán con ejerci-
cios de resistencia aeróbica, variando de
intensidades. El trabajo de fuerza podrá
realizarse en circuitos, donde cada miembro del grupo se ejercitará de forma independiente y acorde con sus posibilidades.
Se utilizará el trabajo de fuerza isométrica
para incidir sobre zonas concretas del sistema esquelético cuando la localización
de la patología lo requiera. Los ejercicios
de resistencia aeróbica podrán ser caminar, trote suave, etc. siendo la intensidad
de éstos progresiva.
En este caso, el plan de ejercicios que se
introducirá muy paulatinamente en las primeras semanas, incluirá ejercicios respiratorios, isométricos y de relajación, durante 15, 5 y 5 minutos, respectivamente. Al
cabo de un mes de efectuar estos ejercicios con regularidad se puede empezar a
introducir ejercicios de corrección de
deformidades y abdominales durante 510 minutos, junto con las anteriores series.
Es muy aconsejable el repetir los ejercicios respiratorios e isométricos al comienzo y al final de la sesión.
Con este programa, a los 6 meses se estará en condiciones de ejecutar una gran
cantidad de ejercicios recomendados y
con una duración aproximada de 10 minutos de ejercicios respiratorios, 5 de isométricos, 15 de abdominales y terminar con 5
minutos de isométricos, 5 de respiratorios
y de relajación, al año podrá empezar con
ejercicios aeróbicos como la bicicleta ergométrica, trote suave y otro tipo de ejercicios. Los resultados obviamente van a estar
directamente relacionados con la motivación y el cumplimiento de cada individuo.
C) Grupo de personas que se han visto afectadas por alguna fractura ósea o cuyo riesg o de padecerla es alto. Para éstos,
siguiendo a Bellver y Pujol (1997), habrá
que tener en cuenta unas consideraciones
especiales, es decir, se deberá vigilar principalmente la posibilidad de caídas con la
práctica de una actividad. Los ejercicios
en el agua constituyen alternativas segu-
ras, puesto que el individuo se concentra
en el ejercicio sin riesgo de caer.
Cuando se trata de ejercicios en el agua no se
hace referencia a la práctica de la natación
con sus estilos, sino a la posibilidad del trabajo en piscina en bipedestación a diferentes
profundidades. Con este tipo de ejercicios,
también se pueden ver beneficiados aquellos
individuos con sobrepeso que presenten
osteoporosisy que la práctica fuera del medio
acuático les puede resultar perjudicial, debido a sus deficiencias motoras. Esta alternativa
acuática puede eliminar los factores desfavorables que producen la inactividad o inmovilidad en este tipo de colectivo (5, 33).
Otros deportes que también son altamente
aconsejables, pero al exigir de técnicas especiales para su ejecución, material y equipo
adecuado (generalmente costoso), instalaciones concretas y otros inconvenientes,
hacen más dificil su práctica. Se tratan del
golf, badminton, esquí de fondo, tiro con
arco o pistola, tenis, ping-pong, equitación,
etc. Todos ellos desarrollan la capacidad, la
coordinación, habilidad y reflejos, pero exigen experiencia anterior y conocimiento de
la técnica. Otros juegos válidos son la caza,
pesca, baile de salón, bolos, petanca, yoga,
Tai-chi, etc. (34).
Si es importante conocer los ejercicios que
deben realizarse, más importante quizás es
sabercuáles son los que están contraindicados. En general, deben evitarse los ejercicios
forzados en cualquier movimiento articular
que puedan facilitar la aparición de una fractura, tales como las rotaciones forzadas en
hombros, muñecas, caderas y columna (42,
46). En el cuadro 6 se reflejan los ejercicios
aconsejables y no aconsejables en la osteoporosis, según los criterios de Parreño
Rodriguez (42).
A modo de resumen, las normas de prescripción de ejercicio físico para la osteoporosis
indicadas por el Colegio Americano de
Medicina del Deporte, son las expuestas en
el cuadro 7 (1, 27, 34)
F) FlBROMlALGlA REUMÁTICA:
todas ellas. Es por esto que trabajan de
manera meditativa la atención de la mente y
En la fibromialgia se recomienda sobre todo
el ejercicio aeróbico, aunque también se
hayan obtenido beneficios con programas
de ejercicio de fuerza. Los ejercicios con cargas deben realizarse a baja intensidad, evitando las cargas repetitivas, ya que el ejercicio de alta intensidad y el esfuerzo muscular
repetitivo puede empeorar o desencadenar
los síntomas (47).
la respiración consciente de modo coordinad o y armonizando mente, emoción y cuerpo,
y por ende mejorando el estado mental del
enfermo con fibromialgia reumática (61). Si
se realizan además con música, los resultados son esperanzadores tanto en la astenia
como en la fatiga crónica.
Cuadro 6. Deportes aconsejables y n o aconsejables en la osteoporosis.
I
r
Deportes no aconsejables
Deportes aconsejables
Marcha
Esquí náutico y de velocidad
Esquí de medio fondo
Surf
Golf
Fútbol
Cicloturismo
Baloncesto
Tiro con pistola
Voley
Tiro con arco
Judo y artes marciales
Caza
Automovilismo
Pesca
Motorismo
Ping-pong
Atletismo: saltos
Tenis
Remo
Las actividades recomendadas incluyen la
marcha, la bicicleta estática, la natación en
agua caliente, la gimnasia acuática y las gimnasias suaves. El programa debe ser progresivo e individualizado. Podemos incluir trabajo de fuerza con bajas cargas y pocas repeticiones y estiramientos pasivos de la musculatura implicada. Tanto el ejercicio como el
descanso juegan un papel importante en su
tratamiento (47).
Bolos
Petanca y deportes tradicionales
Cuadro 7.- Normas de prescripción de ejercicio para osteoporosis del Colegio Americano de
Medicina del Deporte (1,27).
TIPOS
DEPORTESIEJERCICIOS
PAUTA
Aeróbicos: Mantienen y mejoran
la capacidad funcional
Marcha
Footing
Natación, gimnasia acuática
Ciclismo
40-70°% Fc max.
3-5 diaslsemana
20-30 min/sesión
Fuerza: disminuyen el riesgo d e
complicaciones
Mancuernas, bandas elásticas.
Ejercicios isométricos
Máquinas de musculación
Ejercicios en suelo
Pilates
50% de 1 repetición máxima o ;
d e 3 repeticiones máximas.
2-3 series de 8 repeticiones
2 diaslsemanas (20-40 min)
Flexibilidad mantienen y mejoran
la movilidad articular
Estiramientos, stretching
Ejercicio sentado
Tai-chi
5-7 díaslsem
Funcionales: mantienen las actividades de la vida diaria
Equilibrio
Destreza
Resistencia
Coordinación
Psicomotricidad
Respiración
Relajación
!
I
,
El ejercicio también ayuda a combatir el
aumento de peso y la osteoporosis que
puede resultar de tomar corticosteroides
como tratamiento farmacológico, pero asegúrese de no excederse con el ejercicio y de
descansar y dormir lo suficiente.
Los ejercicios de estiramiento son muy importantes en esta enfermedad, para evitar espasmos musculares y ayudar a aliviar la tensión y
de los músculos. El tipo de estiramiento debe
de ser como el que se realiza en yoga o antes
de una clase de ejercicio aeróbico. Además
de estiramientos es importante mantener un
programa de actividad aeróbica, aumentándolo gradualmente, que puede incluir natación y el uso de bicicletas ergométricas. Es
importante comenzar muy despacio y
aumentar la actividad gradualmente hasta
llegar a 20 minutos de actividad aeróbica a
paso moderado, de tres a cuatro veces a la
semana (61).
I
El uso de las gimnasias suaves como el
Chikung, el Tai-chi chuan o el yoga, y hasta el
propio método Pilates, basan su atención en
la respiración como piezas fundamentales de
PRESCRIPCIÓN
1 9
DE
EJERCICIO F~SICO
ADAPTADO A LA
ENFERMEDAD
OSTEOAüilCULAR
A) EJERCICIO DE RESISTENCIA AERÓBICA
(12, 17, 23, 36, 29, 34, 50, 58)
Respecto a los tipos de ejercicios que mejoran la resistencia cardiovascular y de más
fácil aplicación en todo tipo de pacientes, la
carrera a pie es el más solicitado y extendido, por no necesitar de grandes equipaciones, sin rivales, no necesitar del conocimiento de técnicas especiales y la intensidad y
duración pueden graduarse con facilidad.
Otras modalidades de ejercicio con una
buena relación coste/beneficio son la bicicleta ergométrica, el remoergómetro y la marcha (sin embargo, con ésta no se consigue
un gasto calórico alto). La natación, y en
especial la gimnasia acuática, son los mejores deportes para mejorar la resistencia con
elevada afectación articular o elevado peso.
En los pacientes con dolor lumbar, la actividad aeróbica de caminar, bicicleta, y natación, se debe de iniciar después del programa de fortalecimiento de la zona lumbar. El
programa de mejora de la resistencia aeróbica se planeará con una frecuencia de 3-4
veces por semana y durante, como mínimo,
20 minutos.
Pero no todos los deportes se pueden realizar a una intensidad constante, por esto
adjuntamos un cuadro indicativo de distintos
deportes que son útiles para mejorar la resistencia cardiovascular pero clasificados en
función de una serie de variables d e intensidad y nivel de destreza (cuadro 8)
Para realizar este entrenamiento aeróbico e
incrementar la resistencia cardiovascular, es
necesario observar algunas normas básicas
con el fin de evitar lesiones y que el trabajo
no sea extenuante y nos obligue a abandonar su práctica.
Se utilizará cualquier tipo de ejercicio en el
que se pongan en acción grandes masas
musculares: andar-andar trotar, trotar-correr,
correr en terreno blando, bicicleta estática,
excursionismo, etc. Lógicamente, la intensidad, duración, etc., de estas actividades
estarán adaptadas a la edad y condición física de cada uno.
Se controlarán periódicamente las pulsaciones, las cuales conformará con exactitud
el índice de esfuerzo que se está realizando.
Progresivamente se irá comprobando cómo
la frecuencia cardiaca no aumenta y, sin
embargo, se realiza la misma cantidad de
ejercicio, esto es un síntoma d e adaptación
cardiovascular al esfuerzo.
B) EJERCICIO DE FUERZA
Deberán evitarse todos aquellos esfuerzos
mantenidos que eleven la frecuencia cardiaca por encima de las 160 pulsaciones /min o
en función de la frecuencia cardiaca máxima
menos la edad, o teniendo en cuenta la frecuencia cardiaca de reserva. Esto se tendrá
que tener especialmente en cuenta en las
personas que inician la realización d e un
deporte.
El entrenamiento para aumentar la fuerza ha
experimentado un notable incremento en su
popularidad durante la pasada década. Los
atletas de elite ya la habían empleado para
mejorar su fuerza y tamaño muscular y ahora
los deportistas aficionados lo usan para mejorar su condición física.
Si la actividad elegida para la mejora de la
resistencia es la marcha o carrera habrá que
vigilar que el terreno por donde se practica
no sea excesivamente duro y que el calzado
que se utiliza sea el adecuado. Esto evitará
problemas en las extremidades inferiores.
Hay un determinado número d e personas
que a pesar de seguir todos los consejos y
normas que se dan para la realización correcta de una actividad física, no logran progresar con el ritmo que ellos quisieran. Entre las
causas de esto están el peso corporal elevad o y la falta de coordinación. Una buena
opción son los deportes acuáticos.
Cuadro 8.- Clasificación de distintos deportes que ayudan a mejorar la resistencia cardiorrespiratoria
1
GRUPO
2
3
1
MODALIDAD
1
UTILIDAD
1
EJEMPLOS
pueden
a una
intensidad constante y de
gasto energético bajo.
Deseables para un control más preciso de la intensidaddel esfuerzo
Caminar
Correr
Bolos
Tiro con arco
Bicicleta estática
Remoergómetro
Actividades en las que la tasa
de gasto energético está altamente relacionada con la destreza, pero pueden proporcionar una intensidad constante
para el paciente
También en la etapa inicial del
entrenamiento físico, teniendo en
cuenta el nivel de destreza
Ciclismo
Esquí de fondo
Golf
Patinar
Gimnasia suave
Baile
Actividades en las que la destreza y la intensidaddel esfuerzo son altamente variables
Proporciona interacciónde grupo y
variedad en el ejercicio
Baloncesto
Fútbol
Deportes de raqueta
Hockey hierba
1
(17,23, 29, 30, 34, 45, 54):
Su campo de aplicación ha sido muy amplio
usado en diferentes actividades como:
i
l
5
i
1. Tratamiento de lesiones deportivas.
2. Control d e peso.
3. Osteoporosis.
4. Mejora d e la condición física.
5. Tratamiento de las lumbalgias.
6. Disminuir los factores d e riesgo cardiovascular
7. Control de estrés y ciertas alteraciones
psicológicas.
Se piensa que el entrenamiento para aumentar la fuerza es uno de los pilares básicos en
los que se debe basar todo programa bien
compensado para mejorar la condición fisica. Los parámetros usuales del ejercicio
aeróbico (intensidad, duración y frecuencia)
se emplean también cuando se realiza un
programa d e ejercicios para el desarrollo d e
la fuerza y resistencia muscular.
Existe una amplia gama d e programas d e
métodos, equipamiento, metodología y ejercicios para aumentar la fuerza. Los sistemas
d e entrenamiento de la fuerza se pueden
clasificar en isométricos, isotónicos, isocinéticos y formas de ejercicio pasivo.
En el ejercicio de fuerza isométrico o contracciones estáticas, el músculo mantiene
una longitud constante cuando se aplica una
resistencia, no produciéndose ningún cambio en la posición articular. Estos ejercicios
están especialmente indicados en algunos
pacientes con osteoporosis.
Se define como ejercicio d e fuerza isotónico aquel que se realiza a tensión constante.
Estas contracciones dinámicas se producen
a l o largo d e una amplitud de movimiento
contra resistencia. N o se fija la velocidad y
éste se divide en fase concéntrica y excéntrica.
Hay una variedad d e métodos y equipamientos para el ejercicio isotónico: 1) pesas; 2)
resistencias fijas; 3) utilización d e cables y
poleas; 4) máquinas d e resistencia constante
y variable; 5) aparatos que emplean una
resistencia elástica, hidráulica o robótica. Las
bandas elásticas son muy adecuadas para
trabajar la fuerza de resistencia en estos
pacientes.
Se define como ejercicio d e fuerza isocinético como la contracción realizada a una velocidad constante con una resistencia variable.
La velocidad de movimiento es controlada y
la resistencia es proporcional a la fuerza ejercida en cada punto a lo largo del recorrido
articular completo.
Todos estos ejercicios de fuerza, independientemente del tipo y del método utilizado
se deben realizar guardando unas normas
generales para que no produzca perjuicio en
la salud del paciente o deportista y tales
rnmn.
1. Realizar al principio más entrenamiento
general.
2. Realizar calentamiento previo.
3. A l finalizar el ejercicio y entre series realizar ejercicios d e estiramiento.
4. Empezar siempre por ejercicios que
ejerciten los grandes grupos musculares.
5. Hay que trabajar siempre agonista y
antagonista.
6. Los incrementos d e carga d e trabajo se
harán de forma piramidal.
A continuación se exponen figuras d e ejercicios d e musculación, adecuados para el
paciente con enfermedad osteoarticular,
para trabajar diferentes grupos musculares
tanto con pesas como con bandas elásticas,
e incluso ejercicios isométricos para los
pacientes con osteoporosis en estado avanzado:
Figura 10. Ejercicios de pectorales, brazos y hombros con bandas elásticas.
Figura 1 1. Ejercicios d e abdominales y de parte superior e inferior d e la espalda
con bandas, con el peso del cuerpo y máquinas.
Figura 12. Ejercicios de piernas con bandas, con el peso del cuerpo y máquinas.
Figura 13. Ejercicios isométricos
i
Un buen programa de entrenamiento de
fuerza-resistencia de la zona lumbar y para
realizar durante un total de 12 a 20 semanas,
con una frecuencia de una o dos veces por
semana, sería el siguiente:
1. Musculatura de la pared anterior del
abdomen, con tres tipos de ejercicios:
Elevación de las piernas con fijación de
la parte superior del cuerpo. Trabaja
sobre todo la parte inferior del recto anterior del abdomen, de forma isométrica,
aumentando el tono muscular de la pared
abdominal. Si se realiza flexionando las
piernas sobre las caderas, además, intervienen el cuádriceps y el psoas iliaco, que
tracciona sobre la lordosis lumbar, y para
evitar que ésta sea excesiva, conviene elevar la cabeza y los hombros al realizarlos.
Elevación del tronco con fijación de las
extremidades inferiores. Se trabaja en
condiciones más dinámicas, con la porción superior del recto anterior del abdomen y con mayor esfuerzo, por tanto más
eficazmente. Al flexionar y elevar el tronco
en decúbito supino y con las extremidades bloqueadas y extendidas, el cuádriceps y el psoas iliaco ayudan a la musculatura abdominal. Si se flexionan las piernas se reduce la intervención del psoas;
si, además, las piernas están elevadas verticalmente, se excluye también la participación del cuádriceps. No se deben realizar sobre un plano inclinado, ya que se
crea una fuerte tracción lumbar.
Elevaciónsimultánea de tronco y piernas.
Como regla general no se deben emplear
esfuerzos máximos, recomendándose ejercicios con un número de repeticiones de 6 a 10
por serie.
2. Musculatura lateral del tronco:
Realizar de pie flexionando el tronco
hacia ambos lados, con distintas posiciones
de brazos y piernas, trabajando músculos
oblicuos y transversos.
Sentado con las piernas separadas y
estiradas, inclinando lateralmente el tronco, trabajando también oblicuos y transversos.
Tendido lateralmente, elevando lateralmente el tronco.
Colgado de una espaldera, balanceándose lateralmente con las piernas flexionadas o extendidas.
Tendido en prono con las caderas apoyadas en un plinto y los pies sujetos en las
espalderas, flexionando el tronco lateralmente. Además de transversos y oblicuos,
se trabajan los lumbares.
C) EJERCICIO DE FLEXIBILIDAD (23, 39, 44):
Muchos fisioterapeutas, entrenadores de
atletismo y médicos deportivos, consideran
la flexibilidad como uno de los objetivos primordiales de los programas de acondicionamiento de los atletas y de todo tipo de
paciente que realiza un programa de acondicionamiento físico regular y con especial
importancia para los enfermos afectos de
patología osteoarticular.
La flexibilidad puede definirse como el arco
de movimiento de una articulación o de una
serie de articulaciones y depende de los
músculos, los tendones, los ligamentos y las
estructuras óseas.
Pero hay veces que existe más arco de movimiento en una articulación por su solicitación
específica en el deporte en relación con el
conjunto de las articulaciones.
Sobre la flexibilidad influyen diversos factores como:
A) Aparato cápsulo-ligamentoso.
B) Tono muscular: la hipertonía de un individuo hipertónico no consigue relajar su
musculatura y le impide realizar todo el
movimiento en su amplitud.
C) El contacto con partes blandas: un exceso
de volumen limita la amplitud de los movimientos.
D)La edad los niños son más elásticos.
E) El sexo: las mujeres son más flexibles.
Fl La temperatura ambiental y e l clima: en
días fríos y húmedos disminuye la flexibilidad.
G ) Grado y tipo de actividad desarrollada: un
grado adecuado de ejercicio logra mayores niveles de movilidad.
H) Estado emocional: el estrés aumenta la
contracción del músculo.
Los tres principales métodos, entre otros, y
que nos van a permitir mejorar la flexibilidad
son el estiramiento balística, el estiramiento
estático y la facilitación propioceptiva. El
estiramiento estático es el preferido, por ser
el más simple y fácil de aprender.
Al realizar los ejercicios de estiramiento
deben involucrarse las articulaciones de todo
el organismo tales como las caderas, rodillas,
tobillos, hombros y columna, y se deben de
elegir el número suficiente y precedido de un
calentamiento. Para que su práctica sea inocua es necesario tener en cuenta unas normas
de realización, tales como:
1) El estiramiento no es un concurso; cada
uno debe de llegar a su nivel.
2) El mejor método es la sensación producida por el estiramiento mantenido.
3) Cuando uno realiza un estiramiento y
siente sensación de tirantez, entonces se
mantiene la postura hasta que disminuye
el dolor; entonces es cuando se vuelve a
estirar y se mantiene otros 15-30 segundos. Así es como se debe de realizar. Si
tenemos sensación de tirantez excesiva,
no lo estamos haciendo bien. Este es el
principio de estiramiento más importante
y principal.
4) Es muy importante mantener relajado el
resto del cuerpo.
5) La respiración debe de ser lenta, profunda
y rítmica.
6) El estiramiento no es un ejercicio y, por
tanto, no hay que sufrir para mejorar.
7) Si se hace entrenamiento de fuerza, el
estiramiento debe ser intercalado entre
cada serie.
A continuación se exponen figuras de ejercicios de estiramientos de diferentes grupos
musculares:
Figura 14.- Ejercicios de estiramiento
de los músculos de las piernas.
Figura 15. Ejercicios de estiramiento
de los músculos laterales del tronco
y de la cadera
Figura 16. Ejercicios de estiramiento
de los músculos gemelos
y dorsiflexores.
l
D) NUEVAS PEWECTIVAS DE EJERCICIO HSIco ADAPTA- A LA PATOLOG~AOSTEOARTICULAR:
Como ya hemos indicado anteriormente, el
uso de las gimnasias suaves como el
Chikung, el Tai-chi chuan o el yoga, y hasta el
propio método Pilates, basan su atención en
la respiración como piezas fundamentales de
todas ellas. Es por esto que trabajan de
manera meditativa la atención de la mente y
la respiración consciente de modo coordinado y armonizando mente, emoción y cuerpo,
y por ende mejorando el estado mental de
muchos enfermos.
El método Pilates ha sido de gran ayuda para
muchas personas, no sólo porque mejora el
aspecto corporal del que lo practica sino
porque además ayuda a pensar positivamente, aumentar la vitalidad, mejorar el equilibrio y conseguir una sensación de bienestar
(52, 56, 61).
El método Pilates fue concebido originalmente por Joseph H. Pilates, nacido en
Alemania en 1880 y que dedicó toda su vida
al estudio de la fisiología humana y las
distintas formas de reforzarla y mejorarla. El
objetivo es conseguir una mente equilibrada y corregir cualquier debilidad física. Se
basa en el conceoto de fuerza constituido
por los abdomiAales, región lumbar, las
nalgas y la cara interna de los muslos (52,
56, 61).
Los beneficios del método Pilates suponen
mejoras en la elasticidad, la alineación del
cuerpo, la atención mental, la gestión adecuadada del estrés y las formas y posturas
corporales (52, 56.61).
A continuación exponemos imágenes de un
programa básico de Pilates (figura 18).
La gimnasia acuática, así como los ejercicios
físicos efectuados en el agua, son al mismo
Figura 18. Ejercicios básicos de Pilates.
Figura 17. Ejercicios de estiramiento de la parte baja de la espalda, parte superior de la
misma y los hombros.
I
FLEXI~N
ABDOMINAL ALTA
RODAR
LAS
CADERAS
BALANCEO
DE LA PELVIS
HOMBROS
Posició~NEUTRAL O BASICA
tiempo muy tonificantes y suaves, lo que les
hace adecuados para muchos pacientes. Las
ventajas de este tipo de ejercicio las podríamos resumir en las siguientes (33):
1. En las personas con artritis, la gimnasia
acuática produce una disminución de la
fuerza de gravedad y hace que los movimientos resulten menos dolorosos.
2. La gimnasia acuática puede modificar las
posturas incorrectas.
3. El impacto en el suelo con el movimiento
dentro del agua se amortigua. El agua
también ejerce un efecto de masaje terapéutico.
4. Durante la fase de elevación, los vasos
sanguíneos se dilatan al disminuir la presión de agua y en la fase de inmersión, los
vasos se contraen. Esto es muy útil para
los trastornos linfáticos y los problemas de
retorno venoso.
5. El movimiento del agua activa también el
drenaje linfático.
A continuación exponemos imágenes de
gimnasia acuática (figura 19).
E)
BITO OS HIGIÉNICOS POSTURALES
EN
.
-
PATOLOG¡A OSTEOARTICUKR
(14,34,42)
Las actitudes e higiene posturales intentan
corregir las posiciones cifóticas e hiperlordóticas forzadas que producen compresiones
en los bordes anteriores de los cuerpos ver-
tebrales, causando dolor y fracturas por
aplastamiento. Estas lesiones son las culpables de la clínica dolorosa y del cambio en la
localización del centro de gravedad, lo que
aumenta el riesgo de caída. Autores como
Farrerons Minguela, Parreño Rodríguez y
Rapado y Díaz Curiel enumeran una serie de
normas, que se describen a continuación y se
exponen en forma de figura, con el fin de
evitar estas complicaciones:
!
I
!
1
En bipedestación, apoyar un pie alternativamente en un taburete y bascular la pelvis para relajar la musculatura.
En sedestación, utilizar una silla recta,
dura, con respaldo poco inclinado, no
excesivamente baja, y con los apoyabrazos a una altura adecuada para no forzar
la postura. Sentarse con las caderas en
ligera flexión y los pies apoyados en el
suelo o en un peque60 soporte manteniendo la espalda y el cuello en línea recta
y un poco adelantada con respecto a las
caderas, la espalda debe estar totalmente
apoyada en el respaldo.
En decúbito, utilizar colchón duro y almohada baja. La postura ideal es el decúbito
supino con apoyo debajo de las rodillas,
manteniéndolas en ligera flexión. En decúbit0 lateral, flexionar también las rodillas o
al menos la que queda por encima. El
decúbito prono es el menos aconsejable.
Para levantar un peso del suelo, flexionar
las caderas y rodillas manteniendo la
Figura 19. Ejercicios básicos de gimnasia acuática.
11
!
espalda erguida vertical o en ligera flexión, sin rotaciones y con la musculatura
abdominal contraída. Mantener el objeto
lo más cerca posible del cuerpo.
mente y aprovechando el propio peso del
cuerpo como fuerza adicional. De todas
formas, es preferible apoyar la espalda en
el objeto y empujar con las piernas.
Para coger objetos situados a una altura
superior a la cabeza, utilizar una escalerilla
que permita tener el objeto a la altura del
pecho, cargando el peso sobre las rodillas, que estarán en ligera flexión.
Las actitudes e higiene posturales correctas
e incorrectas las podemos ver resumidas en
la figura 20.
El traslado de objetos pesados se hará
sujetándolos con ambas manos pegadas
el pecho o bien sobre la cabeza, apoyados sobre la cresta ilíaca, colgados a la
espalda como una mochila o bien repartiendo el peso en ambas manos.
Objetos demasiados pesados será preferible empujarlos o arrastrarlos que Ilevarlos a cuestas. Empujar supone una sobrecarga menor para la columna que arrastrar. Se habrá de empujar con los pies
separados y uno más adelantado que
otro, contrayendo los abdominales activa-
También es importante realizar ejercicios de
corrección postura1tanto en posición de pie
como sentada:
Sentado en silla dura, vascular la pelvis
con contracción de abdominales y espalda recta. mantener esta postura durante
15 a 20 segundos y relajar. Repetirlo en
sesiones de 5 a 10 minutos.
En bipedestación, la espalda totalmente
apoyada en una pared y los pies separados de la misma 25 a 30 cm. Repetir el
ejercicio y pauta como en la posición sentada.
Fisura 20. Hábitos hiqiénicos posturales