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Enfermedad de La Peyronie: una patología en
constante revisión
Dres. Malen Pijoan Molinas1; Martín Piana2; Lelio Zeno3
1
Urología Sanatorio Parque, Sector Andrología
2
Urología - Cirugía General, Sanatorio Parque
Urología, Sanatorio Parque - Profesor Adjunto UNR - Especialista en Urología. Jefe de Servicio de Urología, Sanatorio Parque
Rosario. Argentina
mpijoan @intramed.net
3
Trabajo presentado en Revista Argentina de Sexualidad Humana. 18 Nº 1 - Año 2005.
Resumen
La enfermedad de La Peyronie, también llamada
induración plástica del pene (I.P.P), es un trastorno del
tejido conectivo de etiología desconocida que afecta a la
túnica albugínea del pene. El objetivo de este trabajo es
proveer una actualización bibliográfica del tema
respecto al manejo clínico y terapéutico de estos
pacientes, tratando de describir los fármacos orales y
tópicos ensayados y las tácticas quirúrgicas empleadas.
Abstract
The Peyrone´s disease, which is also called plastic
penis induration, is a connective tissue disorder that
affects the penis albugineous tunic. Actually, its etiology
is an enigma as all the hypothesis are still uncertain.The
aim of this work is to provide a bibliographic update of the
clinic handling and treatment of these patients. We will
describe the already tested oral and local medication
and the surgical technics.
Palabras clave: enfermedad de La Peyronie induración plástica del pene - pene corvo
Key words: Peyrone´s disease - plastic penis
induration - bent penis
Introducción
correspondencia sobre un paciente que consultó a
ambos para contrastar opiniones y que padecía de una
dolencia que bien podía ser Enfermedad de La Peyronie
(4).
La enfermedad de La Peyronie es un trastorno del tejido
conectivo que afecta a la túnica albugínea del pene, sin
extenderse al tejido eréctil adyacente.
Conceptualmente es una cicatriz patológica de la
albugínea que puede ocasionar en estado de reposo
retracción peneana, y en erección curvatura y
retracción. Un porcentaje relativamente bajo de
pacientes presentan asociado disfunción sexual eréctil.
Las alteraciones en la configuración peneana obedecen
al hecho de que la lesión primaria, la placa de fibrosis,
posee características mecánicas distintas a la
albugínea (escasa distensibilidad) (1).
Es un trastorno de etiología, epidemiología e historia
natural desconocidas, a pesar de que existen
referencias documentadas sobre la misma desde
tiempos muy antiguos (2).Hoy día se admite que se trata
de una enfermedad inflamatoria adquirida.
Historia
La enfermedad de La Peyronie fue descrita en un
tratado de trastornos de la eyaculación por Francoise
Gigot de La Peyronie (1678-1747), cirujano de Luis XIV,
en 1753, en un trabajo denominado “algunos obstáculos
que impiden la normal eyaculación del semen”. El caso
descripto correspondía a un sujeto con eyaculación
retrógrada debido a una estenosis uretral. Presentaba
una especie de "cuentas de rosario" (nódulos) que
recorrían toda la cara dorsal del pene y hacían que éste
se incurvara dorsalmente durante la erección (3).
No es la primera referencia que de la misma se tiene, ya
que en 1561, Vesalio y Falopio se intercambiaron
076
El mérito de Francoise Gigot de La Peyronie es
reconocido, y la enfermedad hoy día es conocida por su
nombre, aunque también se puede utilizar terminología
histopatológica y denominarla como: "induración
plástica de los cuerpos cavernosos”, “fibroesclerosis del
pene”, “cavernositis fibrosa”, “esclerosis cavernosa”, “o
esclerosis de la albugínea cavernosa" (5).
En 1879, Paget fue el primero en relacionar esta
afección con la enfermedad de Dupuytren, creyendo
que la gota era la causa común (6).
Epidemiología
Los escasos datos epidemiológicos pueden ser
atribuidos a que la enfermedad no es amenazante para
la vida, y el sujeto que la padece tiende a ocultarla, por
pudor y/o desconocimiento. La enfermedad predomina
en la 4ª a 6ª década de la vida (7).
Etiopatogenia. Historia natural de la enfermedad de
La Peyronie
El origen incierto de este trastorno de la albugínea
peneana, hace que sean numerosos los factores de
riesgo implicados. La mayoría de los autores coinciden
en que la degeneración fibrótica de la túnica albugínea
esta precedida por un fenómeno inflamatorio que podría
estar desencadenado por un proceso vasculítico,
inmunológico, un traumatismo, o una colagenopatía. La
hipótesis más aceptada actualmente se basa en el
hecho de que las placas son el resultado de
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calcificadas. La calcificación de la placa es considerada
como el último período anatopatológico de la
enfermedad, lo cual tiene sentido pronóstico (Figura 1).
enfermedad. Una vez que la placa se ha estabilizado, no
se obtiene beneficio alguno con los tratamientos
médicos, sea cual fuere la sustancia utilizada. En estos
casos el tratamiento ha de ser quirúrgico, si la
morfología peneana dificulta o impide la actividad
sexual del paciente.
Tratamiento médico (13)
Hasta que la lesión se estabiliza, es decir, en la fase
temprana de la enfermedad, se han ensayado una
multitud de drogas para revertir o minimizar la anómala
cicatrización que conduciría a la fibrosis. Ningún
fármaco ha conseguido demostrar fehacientemente
eficacia en el tratamiento de la enfermedad de La
Peyronie. Los tratamientos orales y tópicos ensayados
han sido numerosos, algunos de ellos basados en
mecanismos más que dudosos.
Figura 1: Penegrafía. Placa calcificada.
Ecografía
Método simple y de bajo costo. Con ella podemos
visualizar imágenes hiperecóicas desde 2 milímetros y
medir su diámetro longitudinal y antero posterior. La
presencia de sombras sónicas nos orienta a la
presencia de una calcificación de la placa. Los
transductores ideales deben ser lineales de 10 Mhz. que
permiten una profundidad de 3 cm.
Cavernosografía dinámica con o sin bomba de
infusión
Este estudio tiene su principal indicación en evidenciar
los probables sitios de alteración del mecanismo
córporo-oclusivo, pudiendo además ser de utilidad para
delinear la extensión de la placa, pero rara vez aporta
datos que cambien la decisión terapéutica.
Resonancia Nuclear Magnética
La combinación de campos magnéticos y ondas de
radio frecuencia sin radiaciones ionizantes permite
observar bajo la acción de drogas vasoactivas, la
retracción de la albugínea y la posible infiltración del
septum intracavernoso. Este estudio es muy costoso y
tampoco aporta datos que justifiquen su uso
sistemático.
Biopsia
En individuos jóvenes donde puede existir la posibilidad
de un sarcoma, si la lesión no es característica, una
biopsia puede estar indicada.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad de La Peyronie
depende de la fase en la que se encuentre la
Drogas sistémicas (Ver cuadro nº 1. II Consenso Arg.
de DSE y Sexualidad.)
Vitamina E
Fármaco con propiedades antioxidantes. A dosis de 300
a 600 mg./día vía oral durante más de tres meses es una
de las drogas más empleadas. Su mecanismo de acción
sería derivado de su actividad sobre la regeneración
tisular, por su efecto antifibroblástico, y antihialuronidasa. A pesar de lo expresado, la clave del éxito de
este tratamiento frente a otros radicaría en su inocuidad
y bajo costo, aunque en realidad se carece de evidencia
que justifique su uso.
Tamoxifeno
Antiestrógeno periférico, que en dosis de 40 mg. día,
lograría mejoría sintomática en pacientes que cursen la
fase inflamatoria aguda.
Colchicina
Agente antiinflamatorio por su acción antimitótica
granulocítica, que induciría la actividad de la colagenasa y disminuiría la síntesis de colágeno, efecto que
justificaría su uso. A pesar de esto, la verdadera eficacia
deberá ser demostrada en estudios prospectivos
controlados.
POTABA
El paraminobenzoanto potásico (POTABA) tiene un
efecto antiinflamatorio y fibrinolítico que parece basado
en un aumento de la disponibilidad de oxígeno celular
secundario a la activación de la mono-amino-oxidasa.
Cuadro 1: Drogas sistémicas ensayadas en la enfermedad de La Peyronie
Dosis
Vía
Período
Vitamina E
100 mg 3 veces al día
oral
6 meses
POTABA
12 g /día, 200 mg/ 6 Hs.
oral
6 a 12 meses
Tamoxifeno
20 mg 2 veces/día
oral
no determinado
Colchicina
0,6 a 1,2 mg/d hasta 2,4 mg
oral
5 meses
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Enfermedad de La Peyronie: una patología en constante revisión
traumatismos o micro-traumatismos en pacientes con
predisposición genética.
En su historia natural, hay un primer período de invasión
donde la placa puede progresar en forma silenciosa
denotando lentamente la existencia de la curva o la
retracción del pene, o sintomática, presentando dolor en
la erección o durante la penetración; y un período de
estado, que puede durar meses o años en donde los
síntomas que predominan son los originados por la
fibrosis, tales como la curva, la retracción del pene y los
estrechamientos, llegando en ocasiones a provocar
impotencia. Este período se puede interrumpir por
brotes o progresiones de la enfermedad o menos
frecuentemente por la regresión (8-9). Los períodos de
invasión dolorosa o rebrotes tienen un alto componente
inflamatorio.
Algunos pacientes pueden presentar, además,
asociados con estos síntomas, la retracción de la
aponeurosis palmar (Dupuytren), plantar (Ledderhorse)
y la fibrosis del cartílago del lóbulo de la oreja.
Localizaciones típicas
La placa se localiza con mayor frecuencia en la cara
dorsal del pene, lo que hace que este se curve
dorsalmente en la erección (Figura 2). Las placas
ventrales y laterales son más raras pero su impacto en la
dificultad coital es mayor, ya que la desviación que
producen apartan más al pene del ángulo natural de la
penetración. Si las placas se sitúan en varios sitios
contrapuestos o se insinúan por el tabique pectiniforme
es posible que no se produzcan incurvaciones, aunque
sí un franco acortamiento del pene durante la erección
(11)
Placa de fibrosis
Figura 2: Pene con curvatura dorsal.
Evaluación diagnóstica
La disfunción sexual eréctil no constituye el punto final
de la progresión de la enfermedad de La Peyronie. En
general la fibrosis se limita a la albugínea sin invadir o
reemplazar el tejido eréctil. Si bien se desconoce por
qué algunos pacientes con placas son potentes y otros
no, se supone que el mecanismo por el cual se puede
producir una disfunción eréctil es por alteración del
sistema corporooclusivo en la zona de la placa.
Además, los pacientes con esta afección están
condicionados por diferentes factores orgánicos y/o
psicológicos que pueden ocasionar, por sí mismos,
impotencia (10).
Cuadro clínico
La aparición de una placa fibrótica asintomática, o
asociada en algunos casos con dolor en la erección,
curvatura de diferentes grados o disfunción sexual
eréctil, constituyen las formas habituales de
presentación clínica.
La enfermedad de La Peyronie se debe diferenciar de
otros procesos fibróticos de los cuerpos cavernosos
como son las fibrosis difusas que aumentan la
consistencia del tejido eréctil ocasionado por la
diabetes, la inyección de drogas vasoactivas, las
secuelas del priapismo, como así también con otras
curvaturas peneanas como las observadas en el pene
corvo, la hipospadia, la hepispadia, los tumores
inflamatorios periuretrales y con el infrecuente sarcoma
de los cuerpos cavernosos.
Las cuatro formas de presentación clínica (asintomática, con dolor, curvatura de distintos grados e impotencia) solas, o asociadas entre sí, así como la consideración del período en el cual se encuentra la enfermedad
(de invasión, de estado, de progresión o regresión),
serán tenidos en cuenta para determinar la conducta
terapéutica.
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El interrogatorio estará orientado a conocer el tiempo de
evolución de la enfermedad, sus manifestaciones, su
forma de comienzo (brusco o insidioso), así como las
circunstancias relacionadas con el mismo, como por
ejemplo un traumatismo coital algunas veces recordado
por el paciente.
Exploración física
El examen semiológico del pene constituye el elemento
más importante para el diagnóstico. El pene en estado
de flacidez es completamente normal a la inspección en
la mayoría de los casos. Es la palpación, la que nos
permite determinar el número, tamaño, extensión y
consistencia de las placas/induraciones. La palpación
de nódulos en la cara ventral nos habla de afectación
septal. La uretra nunca se involucra en el proceso.
Foto del pene erecto (auto fotografía)
Técnica propuesta por Kelami en 1983, es sencilla, no
invasiva y destinada a documentar la alteración
morfológica del pene. Con éste en erección, el paciente
o su pareja toman fotografías desde arriba, de frente y
de perfil para objetivar la incurvación en las 3 direcciones del espacio. Especialmente indicadas para aquellos
pacientes que presenten una curva invalidante para la
penetración y en quienes se planee un tratamiento
quirúrgico. Es además, un documento gráfico, que
queda incorporado a la historia del paciente y sirve para
comparar la evolución o el resultado postoperatorio
(12).
Radiografía simple
Destinada a evaluar la situación evolutiva de la placa.
Debe ser realizada preferentemente con técnica de
mamografía (penegrafía), pudiendo observar imágenes
radio-opacas correspondientes a las placas
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Drogas locales. Infiltraciones
El objetivo de esta forma de tratamiento es el de disolver
la placa mediante la inyección directa de drogas. Ver
cuadro nº 2 (II Consenso Arg. de DSE y Sexualidad.)
Verapamilo
La utilidad de los bloqueantes cálcicos, supuestamente
radica en la capacidad de estos para inhibir la secreción
y síntesis de los componentes acelulares de la placa
(colágeno, glicosaminoglicanos y fibronectina). No
existe hasta el momento algún trabajo que evidencie
tales ventajas.
Corticoides
Sus variables resultados incluso con diferentes técnicas
de inyección, no han conseguido demostrar su utilidad
con el paso del tiempo, estando en la actualidad
abandonado su uso.
Colagenasa
El uso de esta enzima no ha conseguido superar la
etapa experimental. Desde los trabajos de Gelbard,
proponiendo la utilización de la colagenasa del
clostridium histoliticum. Su mecanismo de acción es por
lisis selectiva de la fibra colágena.
Interferón alfa-2b
El efecto in vitro del interferón en fibroblastos
provenientes de cultivos celulares derivados de placas
de La Peyronie, fue estudiado por Duncan y cols. El
resultado fue la inhibición de la proliferación
fibroblástica y de la producción de colágeno, así como
un aumento de la producción de colagenasa, sobre todo
por el interferón alfa-2b. A pesar de estos conceptos, no
hay estudios que confirmen su uso en humanos.
Medios físicos
Existen dos alternativas de terapias físicas reconocidas,
el láser de arseniuro de galio y la iontoforesis.
Láser de arseniuro de galio
Durante el período de estado, el láser es un efectivo
antifrótico, aún en estadíos recientes disminuyendo su
efectividad en los períodos de invasión o rebrote. Su
mecanismo de acción es su efecto antiinflamatorio al
reducir la vasculitis perilesional.
Iontoforesis
Estas técnicas se basan en la inducción de la
penetración de sustancias a través de los tejidos, en
base a una corriente eléctrica que permitiría la mejor
penetración de un fármaco.
Otros métodos tales como la magnetoterapia y
radioterapia se encuentran actualmente en discusión en
cuanto a la evaluación de los resultados.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico en el paciente con enfermedad
de La Peyronie está indicado cuando existe una
incapacidad manifiesta para la relación sexual
satisfactoria dado por una incurvación peneana severa,
que dificulta la penetración o produce dolor al paciente o
a su pareja.
Si el paciente conserva la función eréctil estarán
indicadas las intervenciones quirúrgicas de tipo
reconstructivo, con plastias o plicaturas de la túnica
albugínea, o incluso actuaciones sobre la propia placa
de fibrosis con un injerto asociado cubriendo el defecto
creado en la albugínea. Sí el paciente ya no conserva la
función eréctil, una de las opciones quirúrgicas sería la
corrección de la incurvación y el tratamiento de la DSE,
como sí de cualquier otro paciente se tratara, incluyendo
la posibilidad de la colocación de una prótesis de pene,
que puede ir acompañada o no de abrasión de la fibrosis
o de la exéresis de la placa e injerto.
Previo a la indicación de la cirugía y de la valoración de
la capacidad eréctil del paciente, existe un aspecto
crucial en el tratamiento quirúrgico de La Peyronie.
Consiste en demostrar y comprobar, como se ha
mencionado reiteradamente, la estabilización de la
enfermedad. Un paciente en pleno proceso evolutivo de
la enfermedad no debe ser intervenido quirúrgicamente.
Es preciso esperar a que las lesiones estén
estabilizadas, y esto suele suceder aproximadamente al
año o año y medio de haber empezado los síntomas,
generalmente coincidiendo con la desaparición del
dolor (13).
Tratamiento quirúrgico con función
eréctil conservada
Existen dos alternativas: una es respetando la placa de
fibrosis, actuar sobre la albugínea sana, contralateral al
lado afecto, o lo que es lo mismo, acortando el lado
convexo; y otro es intervenir sobre la propia placa de
fibrosis, lo que significa alargar el lado cóncavo. Dentro
de la primera posibilidad, actuando sobre la albugínea
sana y respetando la placa de fibrosis, existen a su vez
dos opciones. Una es realizar una plastia de la
albugínea, llevando a cabo una exéresis de parte de
Cuadro 2: Drogas sistémicas ensayadas en la enfermedad de La Peyronie
Dosis
Vía
Período
Verapamilo
10 mg en 10 cc de diluyente cada 2 a 4 semanas
intralesional
hasta 12 inyecciones
Dexametasona
0,2 a 0,4 mg por placa semanal
intralesional
10 semanas
Triamcinolona
2 mg aplicados 1 vez cada 6 semanas
intralesional
6 inyecciones
Interferón
1 millón Ui
intralesional
3 semanas
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Enfermedad de La Peyronie: una patología en constante revisión
a- Plicaturas y sección de
la albugínea
b- Resección de albugínea
Figura 3: Corporoplastias.
albugínea sana, cerrando el defecto. La segunda opción
es no hacer una plastia sino una plicatura, donde no
existe exéresis de albugínea.
Plastia / plicatura (corporoplastias)
Cualquiera sea la técnica implican el acortamiento de la
cara convexa o más larga del pene. El acortamiento
peneano observado oscila alrededor de l a 2 cm. cada
45° de corrección, eventualidad que debe conocer el
paciente con antelación a la cirugía.
Figura 4: Cirugía correctivas de la placa
de fibrosis.
Nesbit se resecan una o más pastillas de albugínea del
lado convexo (15) (Figura 3 b).
Cirugías correctivas de la placa de fibrosis (P.F)
En estas técnicas la P.F puede seccionarse o resecarse,
en ambos casos se produce un defecto que debe ser
reparado con transferencia de algún tejido (injerto de
dermis, fascia temporal superficial, vena safena
externa, etc.) (16,17) (Figura 4).
Tratamiento quirúrgico con disfunción eréctil
Dentro de la plicaturas se pueden distinguir tres grupos:
A.1. Plicaturas puras: no implican sección o resección
de albugínea y consisten en puntos plicantes con
sepultamiento de albugínea como fuera descripto
originalmente por Kelami (4).
A.2. Plicaturas y sección de la albugínea: en esta
técnica se confeccionan dos colgajos de albugínea que
se transfieren por deslizamiento lateral de los mismos.
Como fuera preconizado por Yachia.(14) (Figura 3 a).
A.3. Resección de albugínea: como fuera descripto por
Bibliografía
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IPP: induración plástica del pene
PF: placa de fibrosis
DSE: disfunción sexual eréctil
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080
Implante protésico peneano
Su objetivo es la corrección de la DSE y
secundariamente la corrección de la curva. El implante
corrige en gran medida la curva no requiriéndose otras
maniobras. Cuando esto no sucede se puede modelar
sobre la prótesis la placa produciendo su fractura, o si
esto no fuera posible o efectivo se secciona la placa con
o sin corrección del defecto creado por la sección (20).
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