Download Resección de placa con técnica preservadora de albugínea para la

Resección de placa con técnica preservadora
de albugínea para la corrección de la
curvatura en la enfermedad de peyronie.
Primer caso en Colombia en el cual se utiliza
esta técnica
Reporte de caso
urol.colomb. Vol XXII, No. 3: pp. 71-76, 2013
Germán Buitrago 1
MD, urólogo, coordinador de medicina sexual en la Fuerza Aérea Colombiana, [email protected] 1
Diseño del estudio: observacional
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
Introducción: entre las últimas técnicas descritas para corregir la angulación peneana en la enfermedad de Peyronie esta la resección de la placa osificada con preservación de la túnica albugínea, una técnica
por considerar en la corrección de curvaturas de más de 60 grados. Caso clínico: un hombre de 73 años
hipertenso, con disfunción eréctil que respondía a sildenafil con una curvatura peneana dorsal de 90 grados
que le dificultaba la actividad sexual, fue llevado a cirugía, se le realizó una resección de placa con preservación de albugínea más plicatura de 24 puntos; en el posoperatorio se le formuló pentoxifilina para evitar
la formación de una nueva placa. Se logró corregir la curvatura, mantener la sensibilidad genital y mantener
la erección farmacológica, hubo que pasar de medicación oral a terapia intracavernosa para obtener una
erección completa; con el resultado quirúrgico se logra la satisfacción del paciente. Conclusión: la técnica
quirúrgica empleada fue exitosa pero en la actualidad hacen falta más estudios para comparar la efectividad
de las diversas técnicas que buscan corregir las curvaturas con ángulos de más de 60 grados.
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Palabras clave: induración peneana, enfermedades del pene, erección peneana, prótesis peneana.
Abstract
Introduction: Plaque excision with tunica albuginea sparing technique in peyronies disease, is one of
the latest techniques described for the correction of the penile curvatures. This technique could be a good
option in the correction of curvatures of more than 60 degrees. Clinical case: A 73 year old hypertensive
man with erectile dysfunction in treatment with sildenafil, had a dorsal penile curvature of 90 degrees
Recibido: 11 de febrero de 2013
Aceptado: 05 de noviembre de 2013
Revista Urología Colombiana
Plaque excision with tunica albuginea sparing technique,
in peyronies disease. First case using this technique
in Colombia: A Case Report
Buitrago G.
which complicate his sexual activity. We made the peyronie’s plaque excision with tunica albuginea sparing
technique and plicature using 24 points. In postoperative time the patient received pentoxifylline to avoid
the formation of a new plate. The penile curvature was corrected, the genital sensibility was preserved, the
pharmacological erection was preserved, but intracavernous therapy was needed. The patient became satisfied with results. Conclusions: The surgical technique was successful, but current literature is not enough
to compare the effectiveness of different techniques in correction of the penile curvature, to correct angles
of more than 60 degrees.
Key words: Penile induration, penile diseases, penile erection, penile prostheses.
Introducción
Se han descrito diversas técnicas para corregir la curvatura del pene en la enfermedad de
Peyronie. En marzo de 2010 Michael Eisemberg, Tom F. Lue et al., publicaron en el BJU
International una serie en la que describen su
técnica de resección de la placa osificada con
preservación de la túnica albugínea, una novedosa técnica que podría ser una buena alternativa en pacientes con curvaturas de más de 60
grados de angulación.
Caso clínico
Sociedad Colombiana de Urología
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Paciente de 73 años de edad que consultó
por presentar desde hacía seis años curva dorsal del pene con la erección que le dificultaba
el acto sexual; tenía adicionalmente disfunción
eréctil. Se evaluó en la consulta con el cuestionario Sexual Health Inventory for Men (SHIM)
obteniendo un puntaje de 5 que lo clasificó en
disfunción eréctil severa, no obstante tomaba 50
mg de sildenafil con lo que manifestaba obtener
erecciones suficientemente firmes para la penetración. Entre los antecedentes médicos relevantes se encontró diagnóstico de hipertensión arterial y de nefropatía hipertensiva en manejo con
losartán 50 mg cada 12 horas y amlodipino 10
mg día, y antecedente quirúrgico de resección
transuretral de próstata hacía 7 años. A la revisión por sistemas manifestó orinar bien y practicar ejercicio tan solo 10 minutos 3 veces por
semana. Al examen físico se encontró tensión
arterial de 130/70, índice de masa corporal de
28, perímetro abdominal de 98 cm; al examen
genital en el pene se palpaba una placa hacia el
dorso de los cuerpos cavernosos y la sensibilidad
genital se encontró normal. Los paraclínicos
reportaron creatinina, glicemia, testosterona y
perfil lipídico dentro de los rangos normales, el
ultrasonido peneano reportó la presencia de una
placa fibrótica de 26 x 9 x 3 mm hacia el dorso
del pene.
El paciente fue llevado a cirugía, la técnica
utilizada para corregir la curvatura en este caso
se basó en la publicada por Eisemberg y Lue
(1), la cual se describe a continuación: previo al
lavado quirúrgico se induce la erección inyectando 20 mcg de alprostadil intracavernoso, se
localiza la posición de la placa y se identifica
la curvatura y la angulación (figura 1). Se realiza una incisión longitudinal ventral hasta llegar
a la albugínea, se apartan las ramas de los paquetes neurovasculares laterales hacia cada lado
desde el reborde del cuerpo esponjoso hasta la
1 y hasta las 11. Se colocan puntos de plicatura
con técnica de 16 o de 24 puntos (figura 2). La
placa es palpada y lateralmente junto a ella se
realiza una incisión longitudinal de la albugínea
1 cm más larga que la longitud de la placa para
facilitar la manipulación de la misma. Con una
hoja de bisturí No. 15 se separa el tejido eréctil
de la placa rasurándola. La placa es separada de
la túnica albugínea utilizando magnificación de
la imagen con microscopio y aumento de 2,5x
(figura 3). Se reseca la placa y se realiza corpororrafia con puntos separados de vicryl 4 ceros
para evitar el acortamiento en la línea de sutura.
Se induce nuevamente la erección inyectando
solución salina en el pene para verificar la corrección de la curvatura y descartar la presencia
de fugas (figura 4). La placa resecada es enviada
a patología (figura 5). La patología reportó fibrosis con neoformación ósea (enfermedad de
Peyronie).
Resección de placa con técnica preservadora de albugínea para la corrección de la curvatura en la enfermedad de peyronie...
En el posoperatorio se formuló pentoxifilina
400 mg cada 8 horas durante seis meses como
lo describen los autores para disminuir el riesgo
de formación de nueva placa fibrótica. Se indicó
esperar ocho semanas para tener coito o masturbación.
El paciente presentó una buena evolución
posoperatoria, al examen se detectan las cicatrices al palpar los cuerpos cavernosos por el
procedimiento quirúrgico pero no se palpa presencia de placas; al cuarto mes posoperatorio se
ha mantenido corregida la curvatura dorsal, hay
una ligera desviación del pene hacia la izquierda, similar a las desviaciones habituales y no le
genera incomodidad al paciente. Se preservó la
sensibilidad genital pero el paciente no logró
obtener erecciones suficientemente rígidas para
la penetración con medicación oral. Se obtuvo
buena erección con la aplicación intracavernosa de 20 mcg de alprostadil, medicamento que
el paciente obtiene fácilmente en su sistema de
salud. El paciente manifestó que mejoró su vida
sexual y su satisfacción con los resultados del
procedimiento quirúrgico.
Figura 1.
Figura 2.
Marco teórico
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Figura 3.
Revista Urología Colombiana
En 1973, François de la Peyronie describió
esta enfermedad al encontrar una placa fibrótica
en el pene que producía la desviación del mismo, la cual se acentuaba durante la erección (2).
La etiología de la enfermedad es desconocida.
Sin embargo, la hipótesis más aceptada es que
se produce secundaria a trauma o a lesiones microvasculares (3). La enfermedad de Peyronie
inicia con un proceso agudo inflamatorio; la inflamación aguda se caracteriza por incremento
en la proliferación de fibroblastos en la túnica albugínea, algunos de los cuales se diferencian en
miofibroblastos, se forman grandes depósitos de
colágeno, de fibrina y se fragmenta la elastina.
Una prolongada respuesta inflamatoria produce
la remodelación del tejido conectivo generando
una densa placa fibrótica (3-6).
Las comorbilidades más comúnmente asociadas y factores de riesgo son diabetes, hipertensión, dislipidemia, cardiopatía isquémica, disfunción eréctil, tabaquismo y excesivo
Buitrago G.
Figura 4.
Figura 5.
Discusión
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Sociedad Colombiana de Urología
plicatura al lado contralateral de la placa para
corregir la curvatura (2). Desde entonces, varios
autores han descrito diversas técnicas de plicaturas contralaterales con o sin incisión de la albugínea y técnicas con incisión o con escisión
de la placa cubriéndola con parches autólogos o
heterólogos (16-19). No obstante, en las técnicas
en las que se incide o reseca la placa se debe
disecar el paquete neurovascular dorsal del pene
o el cuerpo esponjoso y esto puede producir alteración de la sensibilidad del pene que genera
gran malestar en la vida sexual de los pacientes
y se asocia con dificultad para obtener la erección (1) Las tasas de éxito cosmético de estas
cirugías oscilan entre un 86 a 96%, y llegan a
alterar la sensibilidad del pene entre un 10 y
21% de los casos (20-22). Kalsin, en un seguimiento a cinco años en pacientes en quienes se
utilizó parche venoso reportó disfunción eréctil
de novo en un 22% de los casos (23). La opción
de realizar únicamente plicatura contralateral
ha demostrado ser efectiva evitando la manipulación del paquete neurovascular dorsal y sus
efectos sobre la sensibilidad y la calidad de la
erección; no obstante, en los casos de grandes
placas osificadas con curvaturas importantes las
técnicas de plicatura generalmente resultan ser
insuficientes (1).
c­ onsumo de alcohol (7-10). La contractura de
Dupuytren es más común en pacientes con enfermedad de Peyronie y afecta entre un 9 y 39%
de estos pacientes (11-14). Sin embargo, aún no
hay claridad acerca de cómo contribuyen estos
factores asociados a la fisiopatología de la enfermedad de Peyronie (2). También se ha descrito el incremento en el riesgo para desarrollar
enfermedad de Peyronie en hombres que han
requerido manipulación uretral del pene como
cateterismo uretral, cistoscopia o resección transuretral de próstata (12). Y se ha encontrado
mayor asociación de la enfermedad en hombres
jóvenes caucásicos después de cirugías pélvicas
radicales como la prostatectomía radical (15).
Nesbitt fue el pionero en la técnica quirúrgica que lleva su nombre al incidir y realizar una
La enfermedad de peyronie es una condición que afecta ostensiblemente la calidad de la
vida sexual de los pacientes que la padecen, una
vez se estabiliza la enfermedad el tratamiento
conservador es inefectivo. Los criterios de estabilización de la enfermedad son mejoría del
dolor, detención del deterioro de la deformidad
y pueden encontrarse además calcificaciones en
la placa al evaluarla mediante ultrasonido. En
esa fase está indicado el manejo quirúrgico, si el
paciente presenta disfunción eréctil que no responde a farmacoterapia está indicada la colocación de prótesis peneana con o sin procedimientos adicionales como remodelación, plicaturas
o colocación de parches. En ausencia de disfunción eréctil, o cuando hay respuesta a farmacoterapia, si la angulación que genera la placa es
Resección de placa con técnica preservadora de albugínea para la corrección de la curvatura en la enfermedad de peyronie...
para evaluar la efectividad de la técnica en razón
de su edad y los múltiples factores de riesgo para
disfunción eréctil: la hipertensión, la nefropatía
hipertensiva, el sobrepeso y el sedentarismo; independiente de esto el paciente manifiesta sentirse satisfecho con los resultados. La satisfacción
del paciente es lo que en principio siempre buscamos y fue lo que finalmente logramos obtener.
Conclusiones
Las diferentes técnicas de resección o de
incisión de la placa, con o sin preservación de
la albugínea, para corregir con mayor eficacia
curvaturas con ángulos de más de 60 grados son
cirugías que han demostrado ser exitosas, pero
a su vez técnicamente son más complejas que
las solas plicaturas y por consiguiente pueden
tener más efectos adversos. Es necesario realizar
estudios con mayor número de pacientes que la
serie de casos publicada, con pacientes mejor
seleccionados y con seguimiento a largo plazo
para poder determinar la efectividad de la técnica en comparación con las otras utilizadas para
corregir estas curvaturas.
Agradecimientos
Un especial agradecimiento a los directores
de la Dirección de Sanidad FAC y del Dispensario Médico de la Fuerza Aérea Colombiana
por el apoyo brindado que ha permitido el crecimiento y fortalecimiento de la Medicina Sexual
en nuestro centro y en nuestra Fuerza, esto a su
vez ha redundado en la mejoría de la calidad de
vida de muchos de nuestros usuarios. Así mismo, agradezco al personal de salas de cirugía
por la colaboración recibida en la realización de
este procedimiento quirúrgico.
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Revista Urología Colombiana
menor de 60 grados se puede corregir mediante
técnicas de plicatura, pero en curvaturas complejas o con ángulos mayores de 60 grados generalmente la plicatura es insuficiente por lo que la
recomendación es la incisión o la resección de la
placa (2). Las técnicas de incisión o de resección
convencional requieren la disección del plexo
neurovascular dorsal y la colocación de parches
autólogos o heterólogos. La manipulación del
paquete neurovascular dorsal puede producir
neuroapraxia del pene con disconfort del paciente o disfunción eréctil posoperatoria (1).
Las técnicas de incisión de la placa con
colocación de parche generalmente requieren
plicaturas adyuvantes al inducir la erección intraoperatoria para enderezar el pene, por este
motivo los autores de esta técnica argumentan
la resección de la placa junto con la plicatura
para obtener mejores resultados.
Michael Eisemberg et al., publicaron en marzo de 2010 una serie de 12 casos de pacientes con
un promedio de edad de 53 años más o menos
7 años, con curvaturas entre 10 y 90 grados con
una mediana de 60 grados; estos resecaron placas
entre 1 y 5 cm de longitud con una mediana de
2 cm, en un seguimiento entre 2,1 y 14,5 meses
con un promedio de 6,7 meses, no tuvieron datos
de seguimiento de 2 pacientes, de los 10 pacientes
seguidos 7 evolucionaron satisfactoriamente y 3
tuvieron recidiva en la curva de los cuales uno
consideró una nueva cirugía. Esta serie tiene un
número muy pequeño de casos, un seguimiento
muy corto y toman casos de curvaturas de poca
angulación que podrían mejorar con la sola plicatura; no obstante, la técnica es muy llamativa
y vale la pena considerarla en curvaturas con
ángulos de más de 60 grados. Hasta el momento en nuestro país no se ha publicado, ni se ha
presentado en los espacios académicos de la Sociedad Colombiana de Urología la corrección de
curvaturas peneanas mediante esta técnica. El
paciente de este caso, en los cuatro meses que
lleva de realizada la cirugía, ha presentado una
buena evolución en lo referente a la corrección de
la curva y a la preservación de la sensibilidad; sin
embargo, tuvo que pasar de medicación oral a terapia intracavernosa para el tratamiento de la disfunción eréctil, por tanto, no es el paciente ideal
Buitrago G.
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