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Contenido
Editorial
Escasez de BCG
Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez, M.D.......................................................... 9
Artículos originales
Volumen XXII
Mayo 2013
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
Seguridad y eficacia del bloqueo androgénico intermitente
en el manejo del cáncer de próstata
Danilo Citarella Otero, William Quiroga Matamoros, Jaime Andrés Cajigas
Plata, Wilmer Alberto Agresott Guerra, Andrea Estrada Guerrero................ 11
Perfil orgásmico en universitarias de ciencias de la salud
María Teresa Quintero, Margarita Gómez, Juan Fernando Uribe................. 18
Trastornos de la función eyaculatoria durante 198 meses
de revisión en una consulta de medicina sexual
Juan Fernando Uribe Arcila.................................................................. 30
Prevalencia de disfunción eréctil en pacientes hipertensos del Hospital
Universitario del Caribe
Carlos Andrés Díaz Vera, Carlos Mauro Arias Altamar, Jeniffer Paola
Barrios Celin, Carlos Ballestas Almario................................................... 41
Terapia de sustitución androgénica en pacientes colombianos con
hipogonadismo masculino
César González Encinales, Joseph Sánchez Sánchez................................... 47
¿Es útil la ecografía inguino-escrotal en el paciente con testículo
no palpable?
Yair Cadena González, Fabián Guerrero Celis, Camilo Orjuela Rodríguez,
Gustavo Malo Rodríguez....................................................................... 56
Hallazgos durante exploración escrotal en pacientes pediátricos
con escroto agudo
Carlos Alberto Larios, Luis Alfredo Wadskier Jr., Hernán Alonso Aponte,
Emilio José Marín, Juan Fernando Tejada, Sebastian Buriticá.................... 60
Experiencia en abordaje renal por retroperitoneoscopia. Resultados
perioperatorios
Carlos Alberto Uribe, Federico Gaviria, Diego Alberto Velásquez,
Alejandro Gaviria, María Raquel Hessén, Adrián Ramiro Lopera................ 65
Uso de engrapadores metálicos de titanio en la confección de reservorios
ileales ortotópicos luego de la cistectomía radical: experiencia de 10 años
Alfredo Luiz Garcia Ferrer, João Antonio Pereira-Correia,
Luis Carlos Vilas-Boas, Fernando Pires Vaz............................................. 70
Reportes de casos
Manejo ureteroscópico de cálculos en divertículo calicial: un reto
Endourológico
Carlos Alberto Uribe, Alejandro Gaviria, María Raquel Hessén,
Diego Alberto Velásquez, Adrián Ramiro Lopera....................................... 78
Normas de redacción y presentación de trabajos....................................... 83
Content
Original Articles
Safety and efficacy of intermittent androgen blockade in the treatment of
prostate cancer
Danilo Citarella Otero, William Quiroga Matamoros, Jaime Andrés Cajigas
Plata, Wilmer Alberto Agresott Guerra, Andrea Estrada Guerrero................ 12
Volumen XXII
Orgasmic profile in university females of health sciences
María Teresa Quintero, Margarita Gómez, Juan Fernando Uribe................. 19
Mayo 2013
Ejaculatory function disorders in sexual medicine office review of 198
months
Juan Fernando Uribe Arcila.................................................................. 30
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
Prevalence of erectile dysfunction in hypertensive patients at the Hospital
Universitario del Caribe
Carlos Andrés Díaz Vera, Carlos Mauro Arias Altamar, Jeniffer Paola
Barrios Celin, Carlos Ballestas Almario................................................... 41
Androgen replacement therapy in Colombian patients
with hypogonadism
César González Encinales, Joseph Sánchez Sánchez................................... 48
Is inguinal-scrotal ultrasound useful in patients with nonpalpable testis?
Yair Cadena González, Fabián Guerrero Celis, Camilo Orjuela Rodríguez,
Gustavo Malo Rodríguez....................................................................... 57
Surgical findings in scrotal exploration in pediatric patients with acute
scrotum
Carlos Alberto Larios, Luis Alfredo Wadskier Jr., Hernán Alonso Aponte,
Emilio José Marín, Juan Fernando Tejada, Sebastian Buriticá.................... 61
Experience in renal retroperitoneoscopy approach. Perioperative
outcomes
Carlos Alberto Uribe, Federico Gaviria, Diego Alberto Velásquez,
Alejandro Gaviria, María Raquel Hessén, Adrián Ramiro Lopera................ 65
Use of titanium staples in the construction of orthotopic ileal neobladders
after radical cystectomy: 10 years experience
Alfredo Luiz Garcia Ferrer, João Antonio Pereira-Correia,
Luis Carlos Vilas-Boas, Fernando Pires Vaz............................................. 71
Case Report
Ureteroscopic management of stones in caliceal diverticula: an
Endourological challenge
Carlos Alberto Uribe, Alejandro Gaviria, María Raquel Hessén,
Diego Alberto Velásquez, Adrián Ramiro Lopera....................................... 78
Índice de autores – Author Index
En esta sección se encuentran los diferentes
autores que han publicado en la Revista Colombiana de Urología corresponde al primer fascículo del año 2013. Estos son presentados en
orden alfabético.
In this section you can find the different
authors who have published in the first edition
on 2013 in
. They are presented in alphabetical order.
A
Agresott Guerra Wilmer Alberto.................. 11
Aponte Hernán Alonso................................ 60
Arias Altamar Carlos Mauro........................ 41
M
Malo Rodríguez Gustavo............................. 56
Marí Emilio José.......................................... 60
B
Ballestas Almario Carlos.............................. 41
Barrios Celin Jeniffer Paola.......................... 41
Buriticá Sebastian........................................ 60
O
Orjuela Rodríguez Camilo........................... 56
P
Pereira-Correia João Antonio....................... 70
Pires Vaz Fernando...................................... 70
C
Cadena González Yair................................. 56
Cajigas Plata Jaime Andrés.......................... 11
Citarella Otero Danilo.................................. 11
Q
Quintero María Teresa................................. 18
Quiroga Matamoros William....................... 11
D
Díaz Vera.Carlos Andrés ............................. 41
S
Sánchez Sánchez Joseph.............................. 47
E
Estrada Guerrero Andrea............................. 11
T
Tejada Juan Fernando.................................. 60
Trujillo Carlos Gustavo.................................. 9
G
García Ferrer Alfredo Luiz........................... 70
Gaviria Alejandro...................................65, 78
Gaviria Federico.......................................... 65
Gómez Margarita........................................ 18
González Encinales César............................ 47
Guerrero Celis Fabián.................................. 56
H
Hessén María Raquel..............................65, 78
L
Larios Carlos Alberto................................... 60
Lopera Adrián Ramiro............................65, 78
U
Uribe Arcila Juan Fernando....................18, 30
Uribe Carlos Alberto...............................65, 78
V
Velásquez. Diego Alberto ........................65, 78
Vilas-Boas Luis Carlos................................. 70
W
Wadskier Jr. Luis Alfredo............................. 60
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2011 – 2013
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Comités
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Pereira
Cúcuta
Ibagué
Montería
Valledupar
Neiva
Yopal
Tunja
Editorial
Escasez de BCG
La quimioterapia y la inmunoterapia intravesical han
demostrado su utilidad en el
tratamiento del carcinoma
urotelial de vejiga.
La Asociación Europea
de Urología (EAU), en sus
guías de manejo del carcinoma no músculo-invasivo de vejiga, actualizadas
en marzo de este año, promueven la utilización
de una dosis temprana (en las primeras de 24
horas) de Mitomicina C, Doxorubicina o Epirrubicina, basados en tres estudios que demuestran una disminución de la recurrencia cercana
al 12% cuando se compara con pacientes en
quienes no se utilizó. Aparentemente, el uso de
este tipo de agentes es útil ya que ayuda a liquidar células tumorales circulantes que quedan
después de la resección; así mismo, tienen un
efecto “quimiorresector” sobre células que quedan en el lecho tumoral. No se recomienda su
uso en presencia de perforación vesical o sangrado masivo.
El uso de inmunoterapia con bacilo de Calmette-Guerin (BCG), descrito inicialmente por
nuestro compatriota, el profesor Álvaro Morales, también ha demostrado disminución en la
recurrencia tumoral cuando se ha comparado
con la RTU sola y RTU más quimioterapia.
Más aún, algunos estudios han llegado a demostrar una disminución en el riesgo de progresión
tumoral. Su uso depende del riesgo del paciente.
Es claro que no tiene ninguna utilidad en pacientes de bajo riesgo y que es el medicamento
de elección en aquellos de alto riesgo que no son
candidatos a manejo mediante cistectomía radical, con esquemas de mantenimiento hasta por
tres años. En los pacientes de riesgo intermedio, aunque es clara su utilidad, la presencia de
efectos adversos mayores a aquellos presentados
con la quimioterapia intravesical, hacen que sea
apenas considerada una opción, con esquemas
de mantenimiento hasta por un año.
A mediados de 2012 el laboratorio que proveía la inmensa mayoría de las dosis de BCG
que se usan tanto en nuestro país como en los
Estados Unidos, anunció que la producción de
esta sustancia iba a ser suspendida por un período indefinido. Probablemente se empezaría a
producir nuevamente a finales de 2013.
Las reservas empezaron a disminuir, lo que
puso en jaque a los urólogos que manejan pacientes con esta entidad. Pronto, las grandes
asociaciones urológicas del mundo hicieron recomendaciones de manejo, que resumo en los
párrafos siguientes.
Tanto la Asociación Americana de Urología
como la EAU, reconocen que la BCG es la forma más efectiva para el tratamiento conservador
del carcinoma in situ (Cis) y los tumores Ta–T1
de riesgo intermedio y alto, obviamente luego
de una RTU completa y satisfactoria, incluso
con re-resección cuando esta está indicada.
Revisaron también los resultados con las diferentes cepas; la cepa que se dejó de producir,
Connaught (Sanofi Pasteur), y la siguiente con
mayor número de unidades producidas, TICE
(Merck), no tienen estudios cabeza a cabeza.
Los meta-análisis publicados que estudian las
variaciones de estas y otras cepas disponibles
Editorial
(Frappier, Pasteur, RIVM), no han demostrado
diferencias en la eficacia.
Por este motivo, y aún cuando no hay estudios que revisen las posibles variaciones en la
respuesta a la BCG con el cambio de cepas, una
de las alternativas para el manejo sería utilizar
la TICE. El problema es que, aunque el laboratorio farmacéutico intentó aumentar su producción, ésta no es suficiente para satisfacer el
mercado global y su presencia en nuestro país es
bastante marginal.
En algunos centros también se optó por diluir
las ampollas y utilizar dosis menores del medicamento, solas o con quimioterapia intravesical
adyuvante. Frente a este hecho la AUA fue clara
al recalcar que NO se recomienda esta estrategia
y que se debe utilizar la dosis aprobada.
En pacientes con tumores Ta–T1 de riesgo
alto o intermedio, se podría considerar el uso de
quimioterapia intravesical por un año.
En aquellos jóvenes en buen estado general,
con tumores de alto riesgo y particularmente si
hay Cis, se debe insistir en la realización de cistectomía radical. Si no la aceptan, se debe se-
ñalar que no existen alternativas científicamente
comprobadas para reemplazar la BCG y algunas, como la quimioterapia intravesical, nunca
han demostrado mejoría en la progresión.
Por último, se anota que, mientras se resuelve la crisis, podría considerarse dar mantenimiento solo por un año (no tres) en pacientes de
alto riesgo.
Si bien es cierto que la mejor opción de tratamiento para el cáncer de vejiga no músculoinvasivo es una RTU completa y que en nuestro
país este tipo de tumores no tiene una prevalencia tan alta, estas recomendaciones podrían
ser útiles en casos seleccionados. Es importante
también tener en cuenta que una cistectomía radical, realizada por un experto, no tiene la morbi-mortalidad que podría tener en centros con
un número bajo de casos al año, por lo que la
remisión de estos pacientes a centros de excelencia, tan infrecuente en nuestro país, cobra aún
mayor importancia.
Para los interesados, recomiendo consultar el siguiente vínculo: www.uroweb.org/
news/?act=showfull&aid=469
Carlos Gustavo Trujillo Ordoñez, M.D.
Editor Urología Colombiana
Seguridad y eficacia del bloqueo
androgénico intermitente en el manejo
del cáncer de próstata
Artículo Original
urol.colomb. Vol XXII, No. 1: pp. 11-17, 2013
Danilo Citarella Otero1, William Quiroga Matamoros2, Jaime Andrés Cajigas Plata3,
Wilmer Alberto Agresott Guerra4 y Andrea Estrada Guerrero5
M.D., Especialista en Urología, docente Universidad Militar Nueva Granada,
Hospital Militar Central. [email protected]
M.D., Especialista en Urología, Jefe del Servicio Urología Hospital Militar Central,
docente Universidad Militar Nueva Granada. [email protected]
M.D., Especialista en Urología, Clínica de Marly. [email protected]
M.D., Especialista en Urología, Egresado Universidad Militar Nueva Granada,
Hospital Militar Central. [email protected]
M.D., Residente III nivel Urología, Universidad Militar Nueva Granada,
Hospital Militar Central. [email protected]
Diseño del estudio: observacional analítico
Nivel de evidencia: IIB
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
Resumen
Recibido: 5 de julio de 2011.
Aceptado: 18 de abril de 2013.
11
Revista Urología Colombiana
Objetivo: Establecer el impacto del bloqueo hormonal androgénico intermitente (BAI) con relación a
sus síntomas, seguridad y eficacia en pacientes con cáncer de próstata metastásico o en recaída bioquímica posterior a tratamiento con intención curativa, en comparación con el bloqueo androgénico continuo
(BAC). Materiales y métodos: En un estudio retrospectivo analítico se revisaron 188 historias clínicas de
pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata, desde 1992 hasta 2011, estableciendo las características de
la población sometida a BAI o BAC. En cada grupo se realizó el control oncológico teniendo en cuenta valores del Antígeno Prostático Sérico (PSA), evaluación gammagráfica, progresión a hormono-resistencia y
efectos secundarios. Resultados: Se encontró un 74% de los pacientes en manejo con BAI y un 26,08% con
BAC. El promedio de edad total de la población fue de 73 años. Los valores PSA iniciales fueron de 58,18
con una desviación estándar de 218,11. Los eventos secundarios que con mayor frecuencia se asociaron
con BAI fueron obesidad, oleadas de calor y disminución de la libido. La correlación con eventos secundarios asociados con BAC y BAI en el grupo de pacientes mostró 68% y 13%, respectivamente. Se identificó
hormono-resistencia con mayor frecuencia en el seguimiento a los pacientes sometidos a BAC (9% de la
población) con un tiempo promedio de 36 meses. En el grupo de pacientes sometidos a BAI, el 6,5% de la
población evolucionó a hormono-resistencia con un periodo promedio de 36 meses, sin diferencia significativa con respecto al grupo de BAC (p: 0,345 mediante prueba de Kruskal-Wallis). Conclusiones: El BAI es
una opción terapéutica segura y eficaz en pacientes con cáncer de próstata avanzado, tanto en recaída bioquímica como en casos de metástasis, cuando se compara con el BAC; requiere control periódico de PSA y
gammagrafía ósea, y ofrece buenos resultados en términos de calidad de vida, disminuyendo la frecuencia
de síntomas asociados durante los periodos off de tratamiento.
Citarella D., Quiroga W., Cajigas J., Agresott W., Estrada A.
Palabras clave: Adenocarcinoma de próstata, bloqueo androgénico intermitente, bloqueo androgénico
continuo.
Safety and efficacy of intermittent androgen blockade in the
treatment of prostate cancer
Abstract
Purpose: To establish the impact of intermittent androgen deprivation in terms of symptoms, safety
and efficacy in patients with metastatic prostate cancer or biochemical relapse after curative treatment
compared with continuous androgen deprivation. Materials and methods: A retrospective analytical study
were performed, reviewing medical records of 188 patients diagnosed with prostate cancer, from 1992 until
2011, establishing the characteristics of the population with prostate cancer undergoing intermittent androgen deprivation (IAD) or continous androgen deprivation (CAD). Oncological control with PSA levels and
bone scans was analyzed for each group. Progression to hormone resistance and side effects were recorded.
Results: 74% were managed with IAD, and 26.08% with CAD. The average age of the total population
was 73 years. The initial PSA values were 58.18 with a standard deviation of 218.11. Secondary events that
occurred more frequently associated with hormonal therapy were: obesity, hot flashes and decreased libido.
As for the correlation between secondary events associated with the group of patients with continued hormone blockade and intermittent hormonal blockade, these were presented in 68% and 13% respectively.
The hormone resistance was identified more frequently in the follow-up of patients undergoing CAD in 9%
of the population, with a median time of 36 months. In the group of intermittent androgen blockade only
6.5% of the patients evolved to hormone resistance with an average period of 36 months, no significant
difference with respect to continuous blocking group (p: 0.345 Test of Kruskal-Wallis). Conclusions: The
IAD is a safe and effective therapeutic option for patients with advanced prostate cancer in PSA relapse and
metastatic when compared with CAD, requires periodic monitoring of PSA and bone scan, and provides
good results in terms of quality of life, decreasing the frequency of symptoms associated during off treatment periods.
Keywords: Prostate cancer, intermittent androgen deprivation, continuous androgen deprivation.
Sociedad Colombiana de Urología
12
INTRODUCCIÓN
Los andrógenos juegan un papel fundamental en el desarrollo y progresión del cáncer de
próstata. La testosterona producida en el testículo es convertida a dihidrotestosterona en las
células tumorales; su unión al receptor nuclear
de andrógenos desencadena una respuesta androgénica responsable de la proliferación de las
células tumorales. La deprivación de testosterona utiliza análogos de el factor de liberación
de la hormona luteínica LH-RH o castración
quirúrgica induciendo apoptosis celular, lo que
resulta en un tratamiento clínicamente efectivo
para el cáncer de próstata (1, 3). Sin embargo,
la dehidroepiandrosterona (DHEA) y la androstenediona, producidas por la glándula suprarrenal, suelen ser convertidas en testosterona y
dihidrotestosterona DHT, siendo este el origen
del 5% de la producción androgénica, lo cual es
suficiente para estimular la progresión tumoral.
De esta forma, se ha demostrado la persistencia del 25% de los niveles de testosterona posterior a castración; este fenómeno ha llevado
a la utilización de agentes anti-andrógenos no
esteroideos de acción periférica que, sumados a
los agentes de acción central, constituyen el bloqueo hormonal completo (1, 3).
El papel del bloqueo androgénico en el manejo de cáncer de próstata metastásico ha sido
bien establecido desde la descripción de la teoría
de silogismo biológico formulada por Huggings
y Hodges en 1941 (2). Alrededor del 85% de los
pacientes responden de manera temprana al bloqueo hormonal, y de estos, algunos desarrollan
resistencia a la castración con tasas de sobrevida de 18 meses en promedio para esta etapa de
la enfermedad (1). Se ha documentado un nú-
Seguridad y eficacia del bloqueo androgénico intermitente en el manejo del cáncer de próstata
La introducción del PSA como método de
tamizaje ha llevado a un aumento importante
en el diagnóstico de cáncer de próstata en pacientes jóvenes, con estadios más tempranos
de la enfermedad;así mismo, ha generado un
incremento en el número de tratamientos con
intención curativa en estos pacientes. Debido
a esto, las recaídas tardías de la enfermedad en
pacientes con varios años de control bioquímico
se presentan con frecuencia; estos pacientes se
benefician de una terapia adyuvante debido a su
edad y a la posibilidad de desarrollar las complicaciones propias del carcinoma avanzado de
próstata y los convierten en candidatos a BAI.
Otro escenario que amerita considerar la opción
del tratamiento intermitente es la enfermedad
localmente avanzada de alto riesgo que requiere
terapia adyuvante y la enfermedad metastásica
sin actividad metabólica (1, 4, 5).
Al reconocerse que los andrógenos juegan
un papel crucial en el desarrollo y progresión del
cáncer de próstata, surgió el bloqueo hormonal
continuo (farmacológico o quirúrgico) —reportado por primera vez por Huggins y Hodges en
1941 (2)—como parte del manejo de la enfermedad metastásica, disminuyendo dramáticamente la mortalidad por cáncer de próstata con buena respuesta en términos de control oncológico,
aunque con algún impacto sobre la calidad de
vida de los pacientes sometidos al tratamiento.
Por su parte, el bloqueo hormonal intermitente representa una alternativa que ha mostrado
tasas de efectividad similares a las encontradas
con el bloqueo continuo, pero con mejor tolerancia al tratamiento (4, 5). Hasta el momento
no existen parámetros estandarizados para determinar el tipo de pacientes candidatos a esta
terapia y, en nuestro medio, no se han validado
los resultados encontrados en la literatura mundial; por lo tanto, surge la necesidad de analizar
los factores que interfieren en una respuesta adecuada a esta opción terapéutica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo analítico sobre 188 historias clínicas de pacientes con
diagnóstico de cáncer de próstata contenidas en
13
Revista Urología Colombiana
mero importante de ventajas con el uso del bloqueo hormonal en estos pacientes, tales como
mejoría de los síntomas obstructivos del tracto
urinario bajo, aumento del apetito y del peso,
mejoría del dolor óseo, disminución del riesgo
de fracturas patológicas y del síndrome de compresión medular. Sin embargo, se aprecian efectos adversos como pérdida de la libido, oleadas
de calor, fatiga, ginecomastia, alteración cognitiva, dislipidemia, resistencia a la insulina, obesidad, pérdida muscular, aumento del riesgo de
enfermedad cardiovascular y osteoporosis, entre
otras (4, 5, 7, 8).
El bloqueo hormonal genera cambios en las
células madre llevándolas a un fenotipo no sensible a los andrógenos; esta progresión a la independencia androgénica inicia con el tratamiento
y por ello la interrupción de la deprivación androgénica favorece la restauración del potencial
apoptótico y permite que las células tumorales
conserven su sensibilidad en el momento de reiniciar el tratamiento (10).
El Bloqueo Androgénico Intermitente (BAI)
se constituye en alternativa al Bloqueo Androgénico Continuo (BAC) y un enfoque terapéutico
con resultado oncológico equivalente, que mejora la calidad de vida disminuyendo los efectos
adversos del bloqueo continuo y retrasando la
progresión hacia enfermedad hormonorresistente (9, 10, 11).
Los protocolos de BAI establecen dos ciclos,
periodos en los cuales se administra la medicación (intermitencia on) y periodos en los cuales
ésta se suspende (intermitencia off) con base en
los valores de PSA y testosterona, y se administra hasta la aparición de hormorresistencia (9,
10, 11).
Las series publicadas relacionadas con el
BAI son difíciles de evaluar debido a su heterogeneidad en términos de criterios de inclusión.
Es interesante que casi todos los estudios han
mostrado tres hechos importantes: 1) que el BAI
es, en términos de control oncológico, al menos
similar al bloqueo androgénico continuo (BAC).
2) que aporta un beneficio indi­vidual para el paciente en términos de recuperación de la testosterona, y 3) que el BAI es menos costoso que el
BAC por razones obvias (9, 10, 11).
Citarella D., Quiroga W., Cajigas J., Agresott W., Estrada A.
Sociedad Colombiana de Urología
14
los archivos del servicio de urología del Hospital Militar Central, el Dispensario médico Gilberto Echeverry Mejía del Ejercito Nacional de
Colombia y el Dispensario médico de la Fuerza
Aérea Colombiana, la Clínica Teletón y la Clínica Nueva (Bogotá, Colombia), desde el año
1992 hasta el año 2011. Se incluyeron pacientes
con cáncer de próstata metastásico sin evidencia
de actividad metabólica, y/o recaída bioquímica posterior a tratamiento con intención curativa
en manejo con bloqueo hormonal intermitente
o continuo. Fueron excluidas aquellas historias
de pacientes con estadios hormono-refractarios,
hormono-independientes o con progresión
bioquímica a pesar de bloqueo androgénico
completo (BAC) o en quienes se documentaba
actividad metabólica de metástasis óseas por
gammagrafía.
Se construyó una base de datos de seguimiento que contenía las siguientes variables:
edad, fecha de diagnóstico, tratamiento inicial
con intención curativa, estadio tumoral, grado
de diferenciación tumoral según la escala de
Gleason, valor del antígeno sérico prostático
(PSA) inicial, tipo de bloqueo, motivo y duración del mismo con registro de la duración de
los periodos ON y OFF para los pacientes con
BAI, beneficio clínico por disminución en los
valores de PSA o mejoría de metástasis óseas
documentadas mediante gammagrafía, presencia de síntomas manifestados por los pacientes
y tiempo de progresión hasta hormono-resistencia para cada grupo.
Se realizó un análisis estadístico de tipo
descriptivo para las variables independientes de
carácter ordinal del cual se obtuvieron medidas
de tendencia central, como medias, medianas
y sus correspondientes desviaciones estándar;
además se describieron todas las variables cualitativas y cuantitativas en tablas de frecuencia. Se
aplicó el test de Kolmogorov-Smirnov a la variable edad con el fin de conocer la normalidad.
Las variables de características nominales
dicotómicas se sometieron a prueba de Chi
cuadrado y razón de verosimilitud, IC 95%. Se
tomó como valor de significancia 0,05. Todos
los análisis estadísticos se generaron por medio
del software Epi InfoTM versión 3.5.
RESULTADOS
En la población estudiada de 188 pacientes, en el 74% (139 pacientes) se encontró que
habían sido sometidos a manejo con bloqueo
androgénico intermitente (BAI) y el 26% (48
pacientes) en bloqueo androgénico continuo
(BAC). El promedio de edad de la población
fue de 73 años con un mínimo de 51 años y un
máximo de 88 años.
Dentro de los hallazgos clínicos, el valor
promedio inicial de PSA se encuentró en 58,18
ng/ml con una desviación estándar de 218,11.
Entre los pacientes que recibieron tratamiento
inicial con intención curativa y que presentaron
recaída posterior, 19 recibieron tratamiento con
radioterapia, 64 fueron manejados con prostatectomía radical y la población restante recibió
manejo con bloqueo hormonal con análogos de
LH-RH desde el momento del diagnóstico.
El tiempo promedio de inducción con terapia hormonal para obtener valores de PSA menores de 4 ng/ml antes del inicio de los periodos
de intermitencia fue de 8 meses y entre más bajos fueron los valores de PSA posteriores a la inducción, se constató que los periodos en fase off
fueron más prolongados (p <0,003). Dentro del
período de observación para el grupo en BAI,
los tiempos de intermitencia off y on fueron en
promedio de 7,8 meses con períodos mínimos
de 4 meses y máximos de 12, reiniciando las fases de bloqueo on con valores de PSA superiores
a 4 ng/ml.
En cuanto al control oncológico, el grupo
manejado con bloqueo intermitente presentó
disminución de los niveles de PSA en 59% de
los casos (83 pacientes), 33,8% (47 pacientes)
mostró disminución significativa en los niveles
de PSA y control de enfermedad metastásica de acuerdo a los hallazgos derivados de las
gammagrafías óseas de control. El 7,1% (10 pacientes) de los pacientes presentaron progresión
gammagráfica y bioquímica durante el período
de estudio.
En el grupo manejado con bloqueo continuo, el 39% (19 pacientes) presentó disminución en los niveles de PSA, 39% (19 pacientes)
mostró disminución en los niveles de PSA y
Seguridad y eficacia del bloqueo androgénico intermitente en el manejo del cáncer de próstata
control gammagráfico y 18% (9 pacientes), progresión gammagráfica y bioquímica durante el
período de observación. No se encontró diferencia estadísticamente significativa en cuanto
a la disminución y control gammagráfico de la
enfermedad al comparar BAC y BAI (p= 0,82);
sin embargo, en cuanto a la progresión de la enfermedad, la diferencia fue significativa entre
ambos grupos (p= 0,001) (tabla 1).
Se identificó hormono-resistencia con mayor frecuencia durante el seguimiento de los
pacientes sometidos a BAC (7 individuos) con
un tiempo promedio de 36 meses, un mínimo
de 8 y un máximo de 60. En el grupo de BAI,
12 de 139 pacientes evolucionaron a hormonoresistencia con un periodo promedio de 36 meses luego del inicio del bloqueo hormonal, con
un mínino de 8 meses y un máximo de 36 (p=
0,345 en la prueba de Kruskal-Wallis).
Tabla 1. Control oncológico en términos de disminución en los niveles de PSA
y lesiones gammagráficas en pacientes manejados con BAI y BAC
Bloqueo androgénico
intermitente (BAI)
Bloqueo androgénico
continuo (BAC)
p
Disminución en los niveles de PSA
59% ( 83 pacientes )
39% (19 pacientes)
0,82
Disminución en los niveles de PSA
y mejoría de lesiones gammagráficas
33,8% (47 pacientes)
39% (19 pacientes)
0,82
Progresión gammagráfica y bioquímica
7,1% (10 pacientes)
18% (9 pacientes)
0,001
Control oncológico
Así mismo, se registró la presencia de síntomas manifestados por los pacientes para cada
grupo (BAC y BAI), encontrándolos presentes
en 32 pacientes (66%) de los manejados con
BAC y en 24 pacientes (17%) del grupo manejado con BAI, disminuyendo de forma significativa durante la fase off de tratamiento.
A continuación se expone el porcentaje de la
presencia de síntomas secundarios identificados en los pacientes que fueron sometidos a
Bloqueo continuo e intermitente, encontrando
entre la manifestación más frecuente la disminución de la libido, las oleadas de calor y la
fatiga (tabla 2).
15
Bloqueo intermitente,
n= 24 (17%)
Bloqueo continuo,
n=32 (66%)
Disminución de la libido
3,28 %
4,26%
Oleadas de calor
0,55%
27,66%
Cefalea
0.00%
17,02%
Disfunción eréctil
0.55%
8,51%
Fatiga
0,55%
14,89%
Ginecomastia
0,55%
6,38%
Síntomas
Revista Urología Colombiana
Tabla 2. Síntomas secundarios en pacientes con BAI y BAC
Citarella D., Quiroga W., Cajigas J., Agresott W., Estrada A.
DISCUSIÓN
16
El objetivo del bloqueo androgénico intermitente (BAI) es mejorar la calidad de vida y reducir
los costos asociados al tratamiento sin comprometer la eficacia terapéutica del mismo. Diferentes estudios fase 2 han demostrado la viabilidad
del BAI en la enfermedad metastásica o en la
recurrencia bioquímica, con una tasa de respuesta del PSA y mejoría de los síntomas similar al
bloqueo completo. Uno de los trabajos más importantes (SWOG 9346) aleatorizó 1.134 hombres con cáncer de próstata estadio D2 sometidos
a BAC o BAI tras siete meses de inducción de
bloqueo y una reducción de PSA <4 ng/ml. La
reducción del PSA a <0,2, <4 y >4 ng/ml fue
identificada como un factor pronóstico significativo en relación con la supervivencia, siendo de
75, 44 y 13 meses respectivamente (12, 13).
Se puede inferir que parece ser necesario
un período mínimo de inducción de ocho meses con tratamiento continuo y una reducción
del PSA menor a 4 ng/ml para que el protocolo
tenga éxito. De esta manera, el tratamiento de
aquellos pacientes con cáncer de próstata metastásico o en recaída bioquímica se beneficia del
manejo con bloqueo hormonal intermitente con
un adecuado control oncológico y disminución
importante de los efectos segundarios, mejorando así la adherencia al tratamiento, los costos y
la calidad de vida en estos pacientes.
Sociedad Colombiana de Urología
CONCLUSIONES
El BAI es una opción terapéutica segura y
eficaz, comparable con el BAC en términos de
control oncológico en pacientes con estadios
avanzados de cáncer de próstata, en recaída e
incluso en estadios metastásicos cuando no se
documenta actividad metabólica.
Los pacientes candidatos a BAI deben recibir BAC entre 8 y 12 meses antes del inicio del
BAI, hasta lograr estabilizar los niveles de PSA
por debajo de 4 ng/ml, logrando periodos de
tratamiento off que, durante el período de seguimiento, pueden llegar a 12 meses.
Los pacientes manejados con BAI, requieren control periódico con PSA cada tres meses;
aquellos con cáncer de próstata metastásico requieren gammagrafía ósea con el fin de confirmar inactividad metabólica para considerar el
inicio de la fase off del tratamiento. Sin embargo, esta práctica no se encuentra estandarizada
en las guías de manejo clínico internacionales.
Los hallazgos de este estudio sugieren que la
percepción subjetiva de los efectos secundarios
al tratamiento se registra con menor frecuencia
en los pacientes sometidos a BAI y que en algunos pacientes se retarda la progresión de la
enfermedad a estados resistentes a la castración,
hasta en 18 meses.
Faltan estudios prospectivos, aleatorizados
y multicéntricos que evalúen los índices de calidad de vida para validar la información presentada.
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Artículo Original
urol.colomb. Vol XXII, No. 1: pp. 18-29, 2013
PREMIO FUNDADORES XLVII CONGRESO CAU-COLOMBIA 2012
Perfil orgásmico en universitarias de ciencias
de la salud*
María Teresa Quintero1, Margarita Gómez2 y Juan Fernando Uribe3
Docente de Enfermería. Grupo de investigación Emergencias y Desastres,
Facultad de Enfermería, Universidad de Antioquia1
Docente de Medicina. Grupo de investigación de la práctica de enfermería
en el contexto social –GIPECS–, Facultad de Enfermería, Universidad de Antioquia2
M.D., Urólogo, Medicina Sexual. Medellín, Colombia. [email protected]
* Producto de la investigación “El Orgasmo Femenino en Estudiantes Universitarias de Medellín, Colombia”
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés.
Resumen
Sociedad Colombiana de Urología
18
Introducción: La salud sexual se considera un elemento esencial de bienestar en el ser humano; desde
esta perspectiva, el tema del orgasmo normal, retardado o ausente, es fundamental al estudiar la función y
disfunción sexual femenina. Objetivo: Describir el perfil orgásmico en una población universitaria femenina y los fenómenos asociados. Materiales y métodos: Estudio descriptivo, cuantitativo de 303 mujeres,
entre los 18 y 39 años, pertenecientes a facultades del área de la salud de la Universidad de Antioquia, en
Medellín (Colombia). Para indagar el fenómeno se utilizó una encuesta estructurada no probabilística
con 16 variables. El estudio se hizo respetando los principios éticos y para el análisis exploratorio se usó
el programa SPSSTM versión 18.0. Resultados: Se encontró un 3,3% de anorgasmia y 37% de multiorgásmicas, con 2 (48,73%) o 3 (36,13%) orgasmos. Un 43,6% manifestaron fingir los orgasmos por diferentes
razones. Los estímulos vaginales se dividieron en clitoridianos (57,35%), medio vaginales (19,82%) y vaginales profundos (22,41%). La necesidad de autoestímulo para conseguir el orgasmo fue de 10%; el placer
asociado a la estimulación suprapúbica se encontró en 41,3%; la presencia de microrgasmos o preorgasmos
en 77,6% y la pérdida de orina en un 9,9%. Conclusiones: La anorgasmia de 3% o 1/20 fue muy baja,
adecuada para pacientes jóvenes con una media de edad de 23 años. Menos del 40% de las encuestadas
manifestaron ser multiorgásmicas, lo que refuerza la idea que es un mito. 4/10 de las encuestadas fingen
orgasmos por diferentes razones, lo que amerita realizar un estudio cualitativo que explique este comportamiento en pacientes sanas. Los estímulos vaginales fueron preferentemente clitoridianos como lo reporta
la literatura. La necesidad de autoestímulo para conseguir orgasmo fue muy baja, lo que puede implicar
desconocimiento de técnicas que mejoren la respuesta sexual. El estímulo suprapúbico asociado al orgasmo
es alto, relacionado posiblemente con la vía vagal del estímulo femenino. Los microrgasmos o preorgasmos
ocurren en alto porcentaje de las encuestadas, lo que implica que hacen parte habitual de la “arquitectura
del orgasmo”. La pérdida de orina y otros fenómenos urinarios fueron bajos, concordantes con la edad de
las pacientes, puesto que estos fenómenos son de edades más tardías.
Palabras clave: sexualidad femenina, disfunción sexual femenina, orgasmo.
Recibido: 25 de septiembre de 2012.
Aceptado: 15 de febrero de 2013.
Perfil orgásmico en universitarias de ciencias de la salud
Orgasmic profile in university females of health sciences
Abstract
Introduction: Sexual health is considered one of the elements in the human satisfaction, within this,
normal orgasm, delayed or absent, is a base to study the female sexual function and dysfunction. Purpose:
To describe orgasm and associated phenomena in a female university population. Methods: Descriptive
study of 303 women between 18 and 39 years old, belonging to schools in health area from Universidad de
Antioquia in Medellin, Colombia. To investigate this phenomenon we used a 16 question structured. The
study was conducted in compliance with ethical principles and the exploratory analysis used SPSSTM version
18.0. Results: 3.3% of anorgasmia and 37% of multi-orgasmic, most of these reported having 2 (48.73%) or
3 (36.13%) orgasms. 43.6% said they simulated orgasms for different reasons. The stimuli were divided into
clitoral (57.75%), medium vaginal (19.82%) and deep vaginal (22.41%). Orgasm with self-stimulation was
10%; the pleasure associated with suprapubic stimulation was 41.3%; microrgasms or preorgasms in 77.6%
and urine loss in 9.9%. Conclusions: Anorgasmia was very low, adequate for a very young population with
a mean age of 23 years. Less than 40% of respondents reported mutiorgasm; this reinforces the idea that
it is a myth.4/10 respondents simulate orgasms for different reasons. Further studies are needed to explain
this behavior. Stimuli were preferentially clitoral as reported in literature. The need for self-stimulation to
achieve orgasm was very low (10%), which may implies lack of knowledge about techniques that improve
sexual response. Suprapubic stimulation orgasm was high, possibly related to the female vagal pathways.
Preorgasms or microrgasms occur in high percentage, implying that make a regular part of the “architecture of orgasm”. The loss of urine and other urinary phenomena were low, consistent with age, since these
phenomena are of later ages.
Key words: female sexuality, female sexual dysfunction, orgasm.
La salud sexual se considera uno de los elementos de bienestar en el ser humano; en esta
perpectiva, el orgasmo normal, inhibido (retardado) o ausente, es uno de los pilares fundamentales de la función y disfunción sexual femenina. Múltiples estudios asocian la calidad de
vida con la actividad sexual; sin embargo, son
escasos los estudios específicos que relacionan
una mejor calidad de vida y la ocurrencia de orgasmos. Adicionalmente, la caracterización del
estado “normal” es clave en sexualidad para establecer una base de entendimiento que pudiera
denominarse “puericultura sexual” (1, 2).
Se supone en un modelo ideal de la sexualidad, cada actividad sexual debe concluir en un
orgasmo y que no tener orgasmos es una causa
frecuente de disfunción sexual y, por tanto, de
insatisfacción y alteración de la calidad de vida.
En el estudio más difundido hasta la fecha
(Sexual dysfunction in the United States: prevalence
and predictors, 1999), la disfunción sexual feme-
nina general se estimó en 43% (vs. 31% en hombres) con un 25,72% de problemas del orgasmo,
lo que es una cifra significativa para estos trastornos, muy semejante al resultado (25,50%) obtenido en uno de los pocos estudios colombianos que existen realizado en Bogotá por la Dra.
Sandra García Nader y sus colaboradores (3, 4).
El número y tipo de orgasmos está influido,
además de los factores orgánicos, por etnicidad
e idiosincrasia que hacen muy valiosos los datos
de los estudios locales que apenas se están realizado; además, conlleva mitos sobre la anorgasmia perpetua y el fingimiento que se convierten
en “verdades pseudocientíficas” que deben ser
reevaluadas por investigaciones que aporten datos científicos adicionales a estudios como los
de Laumann o García (3, 4).
De acuerdo a lo anterior, la pregunta de investigación que plantea el estudio es: ¿Cuáles
son los rasgos que caracterizan el orgasmo de
la comunidad femenina que hace parte de tres
facultades del área de la salud de la Universidad
de Antioquia?
19
Revista Urología Colombiana
INTRODUCCIÓN
Quintero M., Gómez M., Uribe J.
Marco teórico
Sociedad Colombiana de Urología
20
Cuando se habla de orgasmo femenino es
muy importante recordar que cada mujer es
única y que dependiendo de su genética y de su
cultura, cada una responde de manera diferente
al estímulo sexual, por lo que no es posible esperar respuestas homogéneas y menos que, en
sujetos de estudio sobre temas de la sexualidad,
las respuestas se distribuyan como si fueran en
una línea recta predecible (5-11).
La definición clásica de orgasmo femenino dice
que consiste en un pico sensorial, variable y transitorio, de intenso placer que crea un estado alterado de conciencia, que inicia usualmente con
salvas de contracciones involuntarias, rítmicas,
de la musculatura pélvica estriada circumvaginal,
con la presencia concomitante de contracciones
uterinas, anales y miotonía; dichas contracciones
resuelven parcial o totalmente la vaso congestión
regional, sexualmente inducida, para devenir
todo ello en una sensación ulterior de bienestar,
relajación y contento (12-14).
Otra dos definiciones complementarias señalan que el orgasmo es un pico de intensidad
de excitación generado por: (a) “[…] estimulación aferente y re-aferente de los receptores
sensoriales visceral y/o somáticos, activado
exógenamente y/o endógenamente”, y/o (b)
“[…] proceso cognitivo de alto orden, seguido
por una liberación y resolución (decremento) de
la excitación”. Sin embargo, debe considerarse
la posibilidad que estas definiciones no tengan
el alcance suficiente para describir el fenómeno
en algunas mujeres y, por tanto, aun teniendo
orgasmos ellas no sean capaces de identificarlo
como tal (15, 16). En este orden de ideas, la definición de desorden orgásmico sería “[…] sensación
marcadamente disminuida en la intensidad de
sensación orgásmica o marcadamente retardada
a pesar de una adecuada estimulación”(17).
La edad es una variable a considerar siempre que se mencionen aspectos relacionados con
el orgasmo. En las edades extremas de comienzo y finalización de la vida sexual es más frecuente que existan problemas relacionados con
cualquiera de los grupos de disfunción sexual,
incluyendo el orgasmo, aunque por motivos di-
ferentes. En la juventud usualmente el problema
se genera por temor o inexperiencia y en el otro
extremo de la vida por alteración del tejido, isquemia o fibrosis. Sin embargo, es la época de la
menopausia la más crítica para el padecimiento
de todo tipo de disfunciones sexuales, incluyendo las del orgasmo (18-21).
Según el FSFI (Female Sexual Function Index)
el dominio de orgasmo está compuesto por tres
sub-dominios: frecuencia, dificultad y satisfacción (22). La frecuencia de los orgasmos es un
tema donde no existe acuerdo, puesto que los
estudios muestran que el porcentaje de mujeres que habitualmente tienen orgasmos en sus
relaciones sexuales es tan variable como de 17
a 41%, lo que puede indicar la influencia de la
etnicidad y aspectos culturales, pero también de
las técnicas para recolectar los datos: en Suramérica, por ejemplo, el porcentaje calculado
para tener “orgasmo siempre” es de 22% en algunos estudios; pero cuando la palabra “siempre” se cambia por “casi siempre” o “algunas
veces”, el resultado es por completo diferente,
con un aumento hasta cifras superiores al 50 %
en las fallas en conseguir orgasmo (21, 22).
La anorgasmia (ausencia completa de orgasmos durante la relación sexual) es un problema
común que afecta un porcentaje estimado entre
24 y 37% de mujeres en todas las edades. En una
revisión de 34 estudios, los porcentajes que incluían anorgasmia, dificultades orgásmicas o desórdenes relacionados con el orgasmo oscilaban
entre 20% hasta 50% (23, 24). En otros estudios
como el SWAN (Study of Women Health Across the
Nation) se utilizó el concepto “placer emocional”
y no el de orgasmo, y lo consideró muy bueno
en 59% y negativo o muy leve en 10% de las entrevistadas (25-27); otros como el “Estudio Global
de Actitudes y Comportamiento Sexual” realizado en
Brasil dividen la imposibilidad para alcanzar el
orgasmo en: frecuente (4,5%), periódica (13% ) u
ocasional (4,5%). La anorgasmia perpetua, completa o definitiva, ha sido un tema poco revisado
y casi no se encuentran cifras específicas para este
trastorno (26, 28).
El número usual de orgasmos durante una
misma relación es variable y, aunque el multiorgasmo puede ser también un mito, en las mu-
Perfil orgásmico en universitarias de ciencias de la salud
taje puede ser tan alto como 75%. Es claro que
esto varía notablemente entre culturas y está
influido por factores externos (33). Heiman y
Meston han concluido que únicamente la recomendación de masturbación dirigida para desórdenes del orgasmo de larga data cumple con
los criterios de un tratamiento bien establecido.
Sin embargo, las mujeres aprenden intuitivamente que el autoestímulo puede ser una vía
eficaz para conseguir el orgasmo, independiente
del desempeño de su pareja. Sorprendentes variaciones en el porcentaje de orgasmos pueden
encontrarse según el nivel cultural y hasta la
profesión de los sujetos de estudio, como las reportadas por Heli Alzate en su peculiar trabajo
con prostitutas vs. otras voluntarias realizado en
Manizales en 1994 que es un hito en la historia
sexológica de Colombia (34-36, 43).
Una nueva definición de microrgasmo es “un
fenómeno breve, de baja intensidad y generación
de placer que antecede al verdadero orgasmo”;
también conocida en la literatura como “preorgasmos”, que lo hacen un concepto atractivo
para revisar en un estudio general como el presente, si las mujeres realmente experimentan estas micro-sensaciones antes del orgasmo, se podría suponer, en un escenario de multiorgasmos,
que las mujeres manejan diferentes intensidades
de sensación. Para múltiples autores el preorgasmo corresponde a una segunda fase de la respuesta sexual, luego del aumento de la tensión
sexual (excitación), que puede ser repetitiva y que
termina en una tercera fase más intensa llamada
orgasmo (teleorgasmo u orgasmo final)(33, 44).
Tener algún fenómeno urinario asociado al
orgasmo (orina, incontinencia, salida abundante de líquido vaginal), pertenece a los fenómenos “paraorgasmo” que cada día cobran mayor
importancia. Hacia el futuro vendrán desarrollos nuevos como los muy interesantes estudios
que relacionan la apnea de sueño o la obesidad
en mujeres con problemas de deseo u orgasmo
inhibido (45, 46).
El manejo o tratamiento de los problemas
del orgasmo tiene pocas alternativas en la actualidad. Las intervenciones se dividen en blandas
(soft) y duras (hard). Las primeras están más relacionadas con terapia sexual y ejercicios. Las
21
Revista Urología Colombiana
jeres es altamente posible, neurológicamente
explicado y bioquímicamente respaldado, por
lo que se constituye en otra variable a analizar
en este trabajo.
La posibilidad que algunas mujeres finjan el
orgasmo ha convertido este subtema en un auténtico mito. Está claro en la literatura que las cifras
varían desde el 20 hasta el 70 %, según la fuente
y que es completamente diferente, si es juzgado
por las mujeres a si lo es por sus parejas. Un portal femenino de Chile encontró un 70 % de fingimiento del orgasmo en 500 mujeres encuestadas.
En el “Informe Hite” que es de corte cualitativo,
quedó claro que la mayoría de los hombres no
saben cuando una mujer tiene un orgasmo y, en
general, las cifras son confusas (29-34).
El tipo de estímulo que la mujer prefiere o necesita para alcanzar un orgasmo varía entre los
sitios de estímulo, con posibilidad de mezclas.
Esto es clave porque el estímulo correcto marca
la diferencia entre conseguir o no el orgasmo,
aun para mujeres sanas. Los sitios reconocidos
son: clitoridianos, medio vaginal, vaginal profundo y otros como los vagales o rectales que
apenas están siendo estudiados y que representan complementos en las zonas erógenas de las
mujeres. El clítoris se caracteriza como la “parte del cuerpo humano más densamente inervada”. El mayor porcentaje de las mujeres (65%
en promedio), experimentan orgasmo por estimulación del clítoris y se reporta que todos los
orgasmos por esta vía siguen el mismo patrón
de reflejo sacro. Para otros autores, desde el mismo Freud, lo han llamado también “orgasmos
inmaduros”, pero este concepto ha sido ampliamente superados en los años recientes. Sipski y
colaboradores han reportado la importancia de
un reflejo sacro intacto para experimentar orgasmo, pero de hecho algunas mujeres necesitan
estímulos sobre el área del pubis o encima de la
vejiga para tener orgasmos, lo que implican la
presencia de un reflejo vagal para un porcentaje
indeterminado de pacientes (33, 35-42).
La autoestimulación puede ser una maniobra útil para conseguir orgasmos con la pareja.
Las cifras de autoestimulación son muy variables según la fuente; si nos atenemos a datos de
autoras como Hite, se encuentra que el porcen-
Quintero M., Gómez M., Uribe J.
segundas, con medicamentos de acción central
o suplementos hormonales. Las recomendaciones sobre desórdenes orgásmicos han tenido
muy pocas modificaciones o ninguna entre las
recomendaciones de manejo publicadas por la
ISSM (International Society of Sexual Medicine) en el 2003 con las vigentes para el año 2012.
Dos conceptos son dominantes en las propuestas de tratamiento: uso de masturbación directa
y suspensión de medicamentos que puedan alterar el orgasmo como los SSRI (inhibidores de
recaptación de serotonina)(47).
Por supuesto, se esperan hacia el futuro medicamentos mejores que impacten sobre los neurotransmisores responsables del orgasmo a nivel cerebral. Los estudios que refuerzan la definición,
percepción e incidencia pueden facilitar, además
de la identificación del problema, tratamientos
adecuados al tipo de población que se estudia y
representa a la comunidad en general.
Objetivos del proyecto
General
Describir el perfil orgásmico en una población universitaria femenina.
Sociedad Colombiana de Urología
22
Específicos
• Caracterizar la población de estudiantes
desde el punto de vista demográfico.
• Describir las características y frecuencia de
los orgasmos en esa población.
• Identificar los tipos de estímulos vaginales
o extravaginales utilizados para lograr el orgasmo.
• Identificar si existe el fenómeno del microrgasmo.
• Cuantificar el fingimiento del orgasmo.
• Cuantificar el porcentaje de anorgasmia en
esta población.
• Describir otros fenómenos asociados al orgasmo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación de corte cuantitativo bajo las exigencias propuestas por los estudios
transaccionales descriptivos, que tienen como objetivo indagar dentro de una población elegida el
número de casos ocurridos en una o más variables
definidas para conocer el comportamiento del fenómeno. El procedimiento consistió en ubicar en
diversas variables a un grupo de personas y proporcionar su descripción. En este tipo de estudios
se puede partir de hipótesis; cuando se parten de
estas, ellas también son descriptivas. La muestra
fue “no probabilística”, pues la elección de las participantes no dependió de la probabilidad obtenida
a partir de un procedimiento mecánico, o con base
en fórmulas, sino de los criterios propuestos en la
investigación (48). Según Sampieri la muestra no
probabilística se diferencia de la probabilística porque los elementos no dependen de la probabilidad
sino de las causas relacionadas con las características del investigador o del que hace la muestra.
Así, la muestra de este estudio estuvo conformada
por estudiantes mujeres matriculadas del cuarto
semestre en adelante, en tres de la facultades que
conforman el área de la salud en la Universidad de
Antioquia (medicina, odontología, enfermería),
que fueran mayores de edad y tuvieran vida sexual
activa, sin importar su tendencia sexual (49).
Se utilizó una encuesta estructurada con 16
preguntas de las cuales 11 tenían respuestas cerradas, cuatro preguntas con opciones mixtas
(abiertas y cerradas) y una pregunta con respuesta abierta. Las preguntas abiertas buscaban
identificar elementos que permitan en el futuro
diseñar una investigación cualitativa sobre el orgasmo (Anexo 1. Encuesta sobre orgasmo femenino en mujeres con vida sexual activa).
Los criterios de excusión fueron: mujeres
menores de edad (18 años) y no tener vida sexual activa. La elección de la muestra se hizo de
acuerdo a los objetivos del estudio, por lo tanto, los resultados no se pueden generalizar para
toda la población.
De acuerdo a la Resolución No. 008430 de
1993 del Ministerio de Salud de Colombia, sobre investigación en salud, el presente estudio se
clasificó como “sin riesgo”, ya que no se realizó,
ni modificó ninguna intervención intencionada
de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participaron
en el estudio; sin embargo, los investigadores
Perfil orgásmico en universitarias de ciencias de la salud
consideramos que era de “mínimo riesgo” dado
que en el cuestionario se abordó un tema muy
íntimo para las mujeres que podría generar sentimientos de vergüenza u otros (50).
Para la recolección de los datos se presentó el
proyecto a las coordinadoras de bienestar de las
facultades del área de la salud a fin de solicitar su
apoyo para el acceso a las estudiantes que ayudaron a ubicar los horarios y las aulas de los grupos
conformados por estudiantes de cuarto semestre
en adelante. En las aulas se presentó la investigación a las estudiantes y se les invitó a que leyeran
el acta de consentimiento informado y el cuestionario; después se les indicó que solo firmaran
el consentimiento quienes estuvieran dispuestas
a participar en el estudio y cumplieran con los
criterios de inclusión. Para garantizar el anonimato todas permanecían en sus puestos con el
instrumento en su poder y pasados 10 minutos se
recogía el material a todo el grupo.
Este trabajo está inscrito en el sistema de
investigación universitaria de la Universidad
de Antioquia. Fue aprobado por el Comité de
Bioética de la Facultad de Enfermería. Para
el procesamiento de datos se utilizaron los siguientes programas: SPSSTM versión 18.0 y ExcelTM versión 2007.
RESULTADOS
Tabla 1. Edad, estado civil e identidad sexual.
N: 303
Frecuencia
Porcentaje (%)
18-25 años
244
81
26-30 años
30
10
Más de 30 años
27
9
Media edad
23 años
Rango de edad
Tabla 2. Experimentación de orgasmos.
N: 303
Frecuencia
Porcentaje (%)
Nunca
10
3,3
Siempre
73
24,3
Casi siempre
131
43,7
Algunas veces
72
24,0
Casi nunca
14
4,7
Figura 1. Experimentación del orgasmo
Tabla 3. Multiorgasmos.
N: 303
Frecuencia
Porcentaje (%)
SI
112
38,6
NO
178
61,4
23
Figura 2. Multiorgasmos.
Solteras
255
84,7
Casadas
29
9,6
Unión libre
17
5,7
Heterosexuales
297
99
Homosexuales
2
0,7
Bisexuales
1
0,3
Identidad sexual
Revista Urología Colombiana
Estado civil
Quintero M., Gómez M., Uribe J.
Tabla 4. Cantidad de orgasmos que alcanza.
N: 303
Frecuencia
Porcentaje
(%)
Porcentaje
válido
(%)
Dos
58
19,1
48,73
Tres
43
14,2
36,13
Cuatro
8
2,6
6,70
Más de
cuatro
10
2,3
8,40
NS/NR
184
60,7
Tabla 6. Tipo de estímulo preferido.
N: 303
Frecuencia
Porcentaje (%)
Clitoridiano
201
57,75
Medio vaginal
69
19,82
Vaginal profundo
78
22,41
Figura 5. Tipo de estímulo preferido.
Figura 3. Cantidad de orgasmos que alcanza.
Tabla 7. Necesidad de auto-estímulo.
Tabla 5. Estímulo del pubis para alcanzar
orgasmo.
24
N: 303
Frecuencia
Porcentaje (%)
SI
125
42,5
NO
169
57,5
N: 303
Frecuencia
Porcentaje (%)
Si
31
10,2
No
246
81,2
NS/NR
26
8,6
Figura 6. Necesidad de auto-estímulo.
Sociedad Colombiana de Urología
Figura 4. Estímulo en el pubis
para alcanzar orgasmo.
Tabla No 8. Presencia de microrgasmos.
N: 303
Frecuencia
Porcentaje (%)
Si
235
77,6
No
43
14,2
NS/NR
25
8,3
Perfil orgásmico en universitarias de ciencias de la salud
Tabla 9. Fenómenos genitourinarios.
N: 303
Frecuencia
Porcentaje (%)
Pérdida de orina
30
9,9
Salida de abundante liquido vaginal
119
39,27
No
134
44,22
NS/NR
20
6,6
Tabla 10. Orgasmos fingidos
N: 303
Frecuencia
Porcentaje (%)
Si
132
43,56
No
150
49,50
NS/NR
21
6,9
Figura 8. Orgasmos fingidos.
DISCUSIÓN
En el estudio se encontró que 3,3% de las
encuestadas manifestaron ser anorgásmicas, lo
que equivale a 1 de cada 20, para una población
con una media de edad de 23 años. Comparado
con otros estudios que estudiaron anorgasmia,
dificultades orgásmicas o desórdenes relacionados con el orgasmo, con cifras variables entre
20% y 50%, este dato puede parecer bajo. No
obstante, debe notarse que las participantes son
muy jóvenes y el porcentaje equivale a las que
contestaron “nunca” cuando se les preguntó por
presencia de orgasmos, en contraste con 24,3%
que manifestaron que “siempre” tenían orgasmos (23, 24, 28).
El 37% manifestaron ser multiorgásmicas
(lo que equivale a 4/10 mujeres); este grupo manifestó tener dos orgasmos (48,73%), tres orgasmos (36,13%), cuatro orgasmos (6,70%), más
de cuatro orgasmos (8,40%). Un dato relevante
es que el 60,4% de encuestadas que manifestaron no ser multiorgásmicas, debe repartirse entre dos grupos disimiles: las que tienen un solo
orgasmo habitual (normal) y las anorgásmicas
(anormal).
La posibilidad que algunas mujeres finjan el
orgasmo varía en la literatura entre el 20 y el
70%, según la fuente. En el presente estudio se
encontró un 43,6% de encuestadas que manifestaron fingir los orgasmos por diferentes razones,
es decir cuatro de cada 10. Es necesario entrar
al terreno de los estudios cualitativos para determinar mejor las causas que llevan a este comportamiento y este módulo del trabajo está en
desarrollo (29-32).
El tipo de estímulo que la mujer prefiere o
necesita para alcanzar un orgasmo varía entre
varios sitios de estímulo, con posibilidad de
mezclas. Los sitios de estímulo vaginal fueron:
clitoridianos (59,46%), medio vaginal (20,41%)
y vaginales profundos (23,07%); según esto en
seis de 10 encuestadas los estímulos vaginales
fueron preferentemente clitoridianos. El placer
asociado a la estimulación suprapúbica se encontró en 41,3%, es decir, que 4/10 encuentran
placer asociado al estímulo suprapúbico o supravesical, lo que refuerza la idea del estímulo
25
Revista Urología Colombiana
Figura 7. Presencia de microrgasmos.
Quintero M., Gómez M., Uribe J.
26
vagal como coadyuvante del estímulo vaginal
(33-40).
La necesidad de auto-estímulo para conseguir el orgasmo fue de 10%. Con respecto a
este tema, se sabe que las variaciones están muy
ligadas a la cultura, puesto que reportes como
el Hite mencionan cifras cercanas al 50 % en
preferencia de auto-estímulo, pero es cierto que
apenas 1/10 de las encuestadas manifestaron
la necesidad de autoestímulo, lo cual es notablemente bajo; también es cierto que este dato
debería estudiarse en poblaciones con edades
mayores (33, 34, 41).
La presencia de microrgasmos o preorgasmos fue reportada en 77,6% de las encuestadas,
es decir en siete a ocho de cada 10, lo que le da
valor a esta percepción, que deberá sin embargo
ser mejor estudiada hacia el futuro, quizás con
investigación cualitativa, puesto que no queda
claro en el presente estudio si estos preorgasmos
o microrgasmos eran los únicos presentes en la
sexualidad de las encuestadas o si antecedían un
orgasmo de mayor intensidad que ocurría al final (33, 34, 42).
Con respecto a fenómenos de “paraorgasmo” como la pérdida de orina y otros eventos
genitourinarios, el 44,2% manifestaron no tener
ningún fenómeno genitourinario. La liberación
de orina ocurrió en un 9,9%, es decir, una de
cada 10, concordante con la edad; la salida de
abundante líquido vaginal fue manifestada por
39,3% de las encuestadas pero este fenómeno de
ninguna manera es anormal, antes bien podría
considerarse un signo de salud endotelial a nivel
genital (43, 44).
Sociedad Colombiana de Urología
Recomendaciones
1. Deben extenderse este tipo de estudios a
otros grupos poblacionales femeninos, puesto que la presente muestra fue obtenida en
un grupo de pacientes jóvenes. Igualmente,
se deberían considerarse niveles educativos
y condiciones sociales contrastantes.
2. Recomendamos realizar un estudio cualitativo complementario para comprender
mejor razones y actitudes de los hallazgos
de este estudio. Ese estudio ya se comenzó
aprovechando el diseño de la encuesta.
3. El desarrollo de un estudio específico con
hombres sobre la comprensión de sexualidad femenina fue una solicitud recurrente
durante la consecución de la muestra.
CONCLUSIONES
1. La anorgasmia de 3% o 1/20 fue muy baja,
adecuada para pacientes jóvenes con una
media de edad de 23 años.
2. Menos del 40% de las encuestadas manifestaron ser mutiorgásmicas, lo que refuerza la
idea que es un mito.
3. 4/10 de las encuestadas fingen orgasmos
por diferentes razones, lo que amerita complementar con un estudio cualitativo que
explique este comportamiento en pacientes
sanas.
4. Los estímulos vaginales fueron preferentemente clitoridianos como lo reporta la literatura.
5. La necesidad de auto-estímulo para conseguir orgasmo fue muy baja, lo que puede
implicar desconocimiento de técnicas que
mejoren la respuesta sexual.
6. El estímulo suprapúbico asociado al orgasmo es alto, relacionado posiblemente con la
vía vagal del estímulo femenino.
7. Los microrgasmos o preorgasmos ocurren
en alto porcentaje de las encuestadas, lo que
implica que hacen parte habitual de la “arquitectura del orgasmo”.
8. La pérdida de orina y otros fenómenos urinarios fueron bajos, concordantes con la
edad de las pacientes, puesto que estos fenómenos son propios de edades más tardías.
Perfil orgásmico en universitarias de ciencias de la salud
ENCUESTA SOBRE ORGASMO FEMENINO
EN MUJERES CON VIDA SEXUAL ACTIVA
1.Edad:
2. Estado civil:
3. Identidad sexual:
a.Heterosexual
b.Homosexual
c.Bisexual
4. De acuerdo con su experiencia, defina el
orgasmo:
5. ¿Experimenta orgasmos en sus relaciones
sexuales?:
a.Siempre
b. Casi siempre
c. Algunas veces
d. Casi nunca
e.Nunca
6. En caso de haber respondido una opción
de Sí (a,b,c,d) a la pregunta número 5, ¿se
considera usted multiorgásmica?
a. Si
b. No
7. Si se considera multiorgásmica, ¿cuántos
orgasmos alcanza a experimentar en una
relación?
a.Dos
b.Tres
c.Cuatro
d. Más de cuatro
8. Algunas mujeres necesitan estímulos sobre
el área del pubis o encima de la vejiga para
alcanzar orgasmos, ¿necesita usted de este
tipo de estímulos?
a. Si
b. No
9. ¿Qué estímulo prefiere o necesita para alcanzar un orgasmo?
a. Clitoridiano o clitoriano (superficial)
b. Medio vaginal (intermedio)
c. Vaginal profundo (profundo)
d. Estímulo en los senos
e. Juguetes__¿Cuál o cuáles? ____________
f. ¿Otras prácticas?__ ¿Cuál o cuáles?_____
g.Indiferente
h. No sabe
10.¿Necesita auto-estimularse (masturbarse)
para conseguir orgasmos con su pareja?
a. Si
b. No
11.¿Utiliza sustancias (alcohol, drogas) para
conseguir orgasmos con su pareja?
a. Si ___ ¿Cuál?______________________
b.No__
12.Al microorgasmo se lo considera como “un
fenómeno breve, de baja intensidad y generación de placer que antecede al verdadero
orgasmo”. ¿Tiene usted microorgasmos?
a. Si
b. No
13.¿Le sucede algún fenómeno genitourinario
asociado al orgasmo?
a. Incontinencia urinaria
b. Abundante líquido vaginal
c. Otro__ ¿Cuál?______________________
d.Ninguno
27
14.¿Ha fingido orgasmos?
a. Si__ ¿Por qué?______________________
b.No__
15.Su relación de pareja es:
a. Menor de un año____
b. De 1 a 2 años____
c. De 3 a 4 años____
d. Más de 4 años____
16.Usted tiene relaciones sexuales:
a. Una vez mensual ___
b. Una vez quincenal ___
c. Una vez por semana ___
d. Dos veces por semana o más ____
Revista Urología Colombiana
ANEXO 1
Quintero M., Gómez M., Uribe J.
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Sociedad Colombiana de Urología
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Artículo Original
urol.colomb. Vol XXII, No. 1: pp. 30-40, 2013
Trastornos de la función eyaculatoria durante
198 meses de revisión en una consulta de
medicina sexual
Juan Fernando Uribe Arcila1
M.D., Urólogo, Medellín, Colombia. [email protected]
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
30
Introducción: Los trastornos de la eyaculación hacen parte de la disfunción sexual masculina y tienen una alta prevalencia. Hay múltiples diagnósticos que trascienden más allá de la eyaculación precoz.
Objetivo: Describir los trastornos eyaculatorios que se presentaron en una consulta de medicina sexual
unificando los posibles diagnósticos bajo la denominación “Trastornos de la función eyaculatoria” (TFE).
Materiales y métodos: Estudio descriptivo de 537 pacientes atendidos durante 198 meses (agosto de 1994
a diciembre de 2011) en una consulta de medicina sexual en Medellín, Colombia; divididos en tres grupos:
TFE de volumen, tiempo y sensación. El subgrupo “eyaculación precoz” se dividió a su vez en primarios
y secundarios. El estudio se hizo respetando los principios éticos con análisis exploratorio de asociaciones
con pruebas chi cuadrado, Fischer y t de student. Resultados: 537 pacientes con trastornos eyaculatorios,
media de 40,1 años; entre éstos, 30 pacientes (7,6%) fueron TFE de volumen (28 con hipoespermia, 2 con
hiperespermia); 488 pacientes (90,87%) presentaron TFE de tiempo (450 con eyaculación precoz y 38 con
eyaculación retardada o aneyaculación) y 19 pacientes (3%) TFE de sensación (12 con eyaculación anhedónica y 7 dolorosa). Del subgrupo de tiempo con eyaculación precoz, 265 pacientes fueron primarios, media
de 35,03 años y 185 secundarios, media de 43,76 años; la diferencia de edad entre ambos grupos fue significativa (p=<0.001). Conclusiones: El concepto “Trastornos de la función eyaculatoria” (TFE) es apropiado
para agrupar los diagnósticos relacionados con la eyaculación dividiéndolos en tres grupos según presenten
disfuciones de volumen, tiempo y sensación; son más frecuentes los trastornos de tiempo (90,87%). Los
diagnósticos diferentes a eyaculación precoz fueron el 16,2% del total.
Sociedad Colombiana de Urología
Palabras clave: Disfunción sexual, eyaculación, trastornos de función eyaculatoria.
Ejaculatory function disorders in sexual medicine office review
of 198 months
Abstract
Introduction: Disorders of ejaculation are a male sexual dysfunction with high prevalence and multiple diagnoses, not only premature ejaculation (PE). Purpose: To describe ejaculatory disorders that were
Recibido: 25 de septiembre de 2012.
Aceptado: 15 de febrero de 2013.
Trastornos de la función eyaculatoria durante 198 meses de revisión en una consulta de medicina sexual
diagnosed during a sexual medicine appointment, unifying diagnoses like “ejaculatory function disorders”.
Methods: A descriptive study of 537 patients who attended a sexual based urologic appointment during 198 months (August 1994 to December 2011), in Medellin, Colombia was perfomed. Ejaculation
disorders were divided into three groups: Volume, time and sensitive problems. The subgroup”premature
ejaculation”was divided into primary and secondary.The study was conducted in compliance with ethical
principles and exploratory analysis was chi square, Fischer and t student tests. Results: 537 patients with
ejaculatory disorders, mean age 40.1 years were included. 30 (7.6%) were volume disorders (28 hyposperm,
2 hypersperm), 488 (90.87%) time disorders (450 premature ejaculation and 38 delayed ejaculation, or anejaculation) and 19 (3%) sensation disorders (12 painful and 7 anhedonic ejaculation). In the subgroup of
“premature ejaculation” 265 were primary (mean age 35.03 years) and 185 secondary (mean age 43,76
years). The age difference between primary and secondary was significant (p = <0.001). Conclusions: The
concept of ejaculatory function disorders is appropriate to collect diagnoses related to ejaculation, dividing
them into three groups: volume, time and sensitive; time patients was more frequent group (90.87%); diagnoses other than PE were 16.2%.
Key words: Sexual dysfunction, ejaculation, ejaculatory function disorders.
Los trastornos de la eyaculación han cobrado gran importancia dentro de la medicina
sexual por ser el problema epidemiológico más
frecuente y gracias a una genuina intención de
los expertos por abordar el tema de la eyaculación de una manera más holística, incluyendo
una amplia variedad de diagnósticos como la
aneyaculación o la hipoespermia que se presentan a menudo en la práctica y que han sido menos estudiados por los expertos. Una de las limitantes mayores, como ocurre con otros temas
de la medicina sexual, reside en la definición
adecuada de las patologías eyaculatorias y en
su clasificación. En el presente trabajo se denominan “Trastornos de la función eyaculatoria”
(TFE) proponiendo este término como una forma de agrupar las variables de esta condición;
en el análisis de la función eyaculatoria humana
existen vacíos por llenar y éste es apenas un esfuerzo inicial para abordar el asunto desde un
enfoque novedoso.
Marco teórico
Con el advenimiento de tratamientos efectivos para la disfunción eréctil, el estudio, las
publicaciones y, especialmente, la consulta de
pacientes que buscan solución a diferentes problemas sexuales, incluyendo trastornos eyaculatorios, ha aumentado considerablemente.
Las disfunciones sexuales masculinas pueden englobarse en tres grupos principales: los
trastornos de la erección, los trastornos del deseo y los trastornos de la eyaculación, siendo
estos últimos epidemiológicamente los de más
alta prevalencia cuando se consideran los pacientes disfuncionales de todas las edades y no
solamente los mayores de 40 años.
Sin embargo cuando se habla de “disfunción
eyaculatoria”, es frecuente que se relacione exclusivamente con el diagnóstico específico de
“eyaculación precoz”, por ser esta condición la
más frecuente; no obstnte,no es la única opción
entre los trastornos que afectan a la eyaculación
y que involucran otros aspectos diferentes al
tiempo.
La palabra “eyaculación” (del latín eyaculari)
significa “expulsar un líquido con fuerza desde un
órgano, cavidad o depósito”. Una definición más
amplia de la eyaculación masculina dice que es
“el transporte rápido del semen a través del tracto reproductivo que termina en una sensación altamente
placentera denominada clímax u orgasmo”; el objetivo último es llevar los espermatozoides donde
tendrán mejor efecto en el canal vaginal de la
pareja; para cumplir con lo anterior, el proceso
de la eyaculación incluye entonces una serie de
eventos neurofisiológicos, musculares y químicos que conducen a que los constituyentes del
semen sean puestos en la uretra posterior y posteriormente eyaculados con fuerza hasta el meato uretral e incluso más allá. (1-3).
31
Revista Urología Colombiana
INTRODUCCIÓN
Uribe J.
Estos son los pasos definidos, según diferentes estudios, del llamado “reflejo eyaculatorio”
que tiene un brazo sensitivo que se origina en
el glande del pene y termina en el cerebro y se
devuelve por el brazo motor hacia el área genital, cerrando el arco del reflejo y comenzando la
siguiente secuencia de procesos (4-17):
Sociedad Colombiana de Urología
32
1. Emisión: Es la primera fase y consiste en la
liberación del fluido seminal desde la próstata y los ductos eyaculatorios en la uretra
posterior por contracción del músculo liso
de la próstata, del músculo liso del conducto
deferente y de la cola del epidídimo.
2. Desarrollo de una cámara de presión: El
volumen a eyacular se acumula en la uretra
posterior; el tamaño de la uretra aumenta
hasta tres veces su calibre y el control volitivo cerebral es mínimo. Este paso se asocia
con la inevitabilidad de la eyaculación.
3. Eyección: Es el transporte del fluido seminal desde la uretra prostática hasta la uretra
anterior y luego a través del meato hasta el
exterior; se acompaña de contracciones clónicas de los músculos estriados periuretrales
y del piso pélvico en salvas de 3 a 5 con ritmo de 0.8 segundos.
4. Orgasmo: Es la sensación placentera asociada con la eyaculación que el individuo
percibe como simultánea; es un evento central que implica la liberación de ciertos neurotransmisores relacionados con una sensación explosiva de bienestar (16, 18-22).
Lo anterior implica que existe una correlación estrecha entre eventos químicos y físicos
que ocurren secuencialmente en el tiempo, separados apenas por milisegundos y que, sin embargo, son percibidos por el paciente como uno
solo simultáneo (18).
La eyaculación precoz es el desorden más
definido y con más literatura disponible. Acogemos la definición de la ISSM (International
Society of Sexual Medicine):“…la eyaculación
que ocurre siempre o casi siempre antes o muy cerca
de un minuto de la penetración vaginal; inhabilidad
para retardar la eyaculación en todas o casi todas las
penetraciones vaginales, con consecuencias personales
negativas, tales como estrés, temor o frustración que
impiden la intimidad sexual”(19).
Con frecuencia los artículos se refieren a los
“desórdenes de la eyaculación” pero sin utilizar una
clasificación definida y sistemática. Cuando se
describen los posibles trastornos, autores como
Glander y Jannini utilizan tres posibilidades:
eyaculación precoz, eyaculación deficiente (retardada y aneyaculación), y eyaculación retrógrada; este último autor (Jannini), sin embargo,
utiliza luego en otras publicaciones una clasificación diferente para los desórdenes de eyaculación dividiéndolos en “de emisión, de eyaculación y del orgasmo” que cubre mejor el espectro
de posibilidades (16, 20-22).
Para otros autores los desórdenes eyaculatorios/orgásmicos incluyen los siguientes diagnósticos: eyaculación prematura, eyaculación
inhibida, aneyaculación, eyaculación retrógrada y anorgasmia; este enfoque considera que los
mecanismos básicos involucrados en una eyaculación normal anterógrada son la emisión, la
eyección y el orgasmo.
Para Ohl (Clínicas Urológicas de Norteamérica) la clasificación de la disfunción eyaculatoria debe ser: eyaculación prematura, aneyaculación neurogénica, eyaculación retrógrada,
causas iatrogénicas, aneyaculación/anorgasmia
idiopática y, una muy particular, la “aperistalsis de los deferentes”, introduciendo algunos
elementos nuevos que no estaban presentes en
clasificación alguna (23, 22).
En las guías de la Asociación Europea de
Urología de 2004 la clasificación propuesta es:
aneyaculación, eyaculación retardada, anorgasmia, eyaculación retrógrada, eyaculación prematura y eyaculación dolorosa. Dicha clasificación presenta las siguientes definiciones:
La aneyaculación es la ausencia completa de
un eyaculado anterógrado o retrogrado. Es causada por una falla en la emisión de semen desde
las vesículas seminales, la próstata o los ductos
eyaculatorios o incluso la uretra. La aneyaculación genuina usualmente se asocia con una
sensación orgásmica normal (24). La eyaculación retardada implica demora en el tiempo para
alcanzar la eyaculación, hasta el punto de convertirse en molesto para el paciente o su pareja;
Trastornos de la función eyaculatoria durante 198 meses de revisión en una consulta de medicina sexual
lación precoz presentan una hipersensibilidad al
receptor 5-HT1A o bien una hiposensibilidad al
receptor 5-HT2C. Falta por esclarecer el papel
de otros receptores como el 5-H2A o el 5-HT3,
o el rol de la oxitocina que además de ser la hormona del “apego”, debe ser inhibida para que
el fenómeno de la emisión-eyaculación ocurra;
lo más probable es que este tipo de reactividad
de los receptores de serotonina esté determinado como algo genético. Pueden existir pacientes con un “Síndrome de hipersensibilidad del
glande” que es un tipo de sensibilidad periférica aumentada que incluye la región ventral del
pene, el glande y el frenillo y que serían mejor
caracterizados con técnicas diagnósticas como
la biotensiometría completando así el grupo de
los eyaculadores precoces primarios (4, 11, 22,
27-32).
La eyaculación precoz secundaria, es decir,
la que aparece en algún momento después del
comienzo de la vida sexual, luego de un período de normalidad, puede generarse por causas
inflamatorias que pueden inducir una salva de
estímulos desordenados desde el nivel periférico
hasta el central y que terminan por desencadenar el fenómeno eyaculatorio anticipadamente.
En estas pueden incluirse infecciones del glande o el prepucio (balanitis y/o balanopostitis),
uretritis, prostatitis y cistitis, así como también
factores de la pareja como el vaginismo, la dispareunia o falta de lubricación en general.
El doctor Marcel Waldinger ha incluido,
además de la eyaculación prematura llamada
“Tipo A” o “lifelong” y la “Tipo B” llamada
‘‘adquirida’’, la existencia de otros dos síndromes que ha llamado: “Natural variable PE” y la
‘‘premature-like ejaculatory dysfunction’’ que intentan abarcar un tanto más del espectro que puede
presentarse realmente en la práctica diaria con
este tipo de pacientes (33-36).
Existe un grupo de trastornos eyaculatorios
que están relacionados con la forma como el
paciente percibe el placer; aunque no son necesariamente antagónicos y, de hecho, no son
tratados así en la literatura, ambos pueden agruparse como parte de un espectro, siendo la eyaculación anorgásmica, anhedónica, “sin placer”
o displacentera uno de los extremos y la eya-
33
Revista Urología Colombiana
cierto tipo de estimulación puede ser necesaria,
como ejemplo el uso de técnicas masturbatorias
sofisticadas. Por su parte, la anorgasmia es la inhabilidad de alcanzar el orgasmo, lo que usualmente está relacionado con aneyaculación;
algunos pacientes reportan esporádicamente
eventos de emisión nocturna de fracciones de
eyaculado que ocurren durante una gran excitación emocional no relacionada con actividad
sexual. La eyaculación retrograda es la ausencia
total o parcial de eyección anterógrada del semen porque este sobrepasa el cuello vesical hacia el interior de la vejiga. La eyaculación precoz
o prematura es la inhabilidad para controlar la
eyaculación por un tiempo suficiente durante la
penetración vaginal; es universalmente aceptado que un adecuado significado de ‘‘suficiente’’
longitud de tiempo no existe, pero los pacientes
no son capaces de mantener el control después
que la penetración vaginal ocurre.
La mayoría de autores están de acuerdo
en el concepto que la eyaculación precoz es el
desorden sexual más frecuente incluyendo los
animales de investigación; es una entidad subdiagnosticada, que impacta negativamente la
calidad de vida de las parejas, con definición
imprecisa, seguimiento confuso y tratamientos
en ciernes o investigación; la incidencia de la
eyaculación precoz (EP) varía entre el 4 y 39%
según diversos autores; no obstante, el sexólogo
americano Kinsey, presentó en 1948 un estudio
con 5.300 pacientes reportando una incidencia
del 75%. Según Waldinger, todo hombre con un
tiempo de latencia inferior a un minuto debería
estar categorizado como eyaculador precoz, lo
que también es válido para el comité ad hoc de
la Sociedad Internacional de Medicina Sexual
reunida en el año 2008 (25, 26).
La eyaculación precoz puede dividirse en
dos tipos: será primaria, es decir que ocurre
desde el principio de la vida sexual, cuando la
causa estriba en una hipersensibilidad central o
periférica a los estímulos. En la hipersensibilidad central existe una alteración de sensibilidad
en los receptores serotoninérgicos puesto que
el neurotransmisor central de la eyaculación es
la serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT); los
estudios muestran que los pacientes con eyacu-
Uribe J.
Sociedad Colombiana de Urología
34
culación dolorosa el otro extremo de máxima
sensación. Es posible que la etiología de ambos
padecimientos tenga muy diversos orígenes, sin
embargo para efectos de clasificación forman un
solo grupo que va desde el “no placer” hasta la
hipersensibilidad (dolor) al eyacular (37).
El estudio MSAM-7 mostró una relación entre eyaculación dolorosa, bajo volumen al eyacular y disfunción eréctil que sin duda deberá
ser estudiada mejor en el futuro, considerando
los factores del envejecimiento (38- 39, 40).
El otro trastorno eyaculatorio relacionado con el tiempo es la eyaculación retardada
cuya máxima expresión es la aneyaculación. El
DSM-IV (Manual de desórdenes mentales) lo
define como “la dificultad recurrente, retardo
en o ausencia de orgasmo luego de un tiempo
de estimulación suficiente” (27). Aunque la causa principal de aneyaculación es la cirugía, instrumentación o intervención de la próstata de
cualquier tipo, se menciona también a los tratamientos farmacológicos con alfa-bloqueadores
tipo tamsulosina, además del uso de inhibidores
de la recaptación de serotonina, como los antidepresivos que fueron excluidos de este trabajo
(41, 42).
Los dos trastornos de volumen (hipo e hiper)
fueron agrupados para este estudio aunque claramente tienen etiologías diferentes. La hiperespermia no se considera como tal una disfunción
sexual. La hipoespermia, en cambio, es un trastorno que puede estar relacionado igualmente
con la disfunción del músculo liso por envejecimiento o arterioesclerosis y con problemas hormonales que alteran la producción y expulsión
del esperma. En este trabajo se consideraron pacientes con eyaculación retrógrada que siempre
cursaron con hipoespermia o aneyaculación.
Existen diferentes cuestionarios diseñados
para evaluar la eyaculación precoz. El Chinese
Index of Premature Ejaculation (CIPE) valora los
cinco ítems siguientes: percepción del tiempo
de eyaculación desde la penetración, habilidad
para prolongar el tiempo del coito, la satisfacción del paciente, la de la pareja, y la ansiedad/
depresión relacionados con la actividad sexual;
ha sido señalado como buen identificador pero
no muy adecuado para seguimiento. El segun-
do test es el Premature Ejaculation Diagnostic Tool
(PEDT) que mide cinco ítems que evalúan: dificultad para retardar la eyaculación, eyaculación
antes que el paciente lo desea, eyaculación con
poca estimulación, frustración relacionada al
eyacular prematuramente y opinión de la pareja sobre la eyaculación. Los expertos dicen que
tiene una excelente sensibilidad y especificidad
que lo hace una buena herramienta diagnóstica
(22, 43-49).
La historia natural de la eyaculación implica
que con la edad aparecen trastornos como la hipoespermia, la eyaculación dolorosa y, quizás,
la eyaculación precoz secundaria, en especial
cuando se relaciona con disfunción eréctil (42).
Sin embargo, aunque el número de opciones
terapéuticas va en aumento, es necesario hacer
más investigación en trastornos de la eyaculación.
Objetivo general
•
Describir los trastornos de la función eyaculatoria (TFE) que se presentan en una consulta de medicina sexual.
Objetivos específicos
•
•
•
•
•
•
Unificar los diagnósticos posibles relacionados con la eyaculación en agrupándolos
bajo la categoría “trastornos de la función
eyaculatoria” (TFE).
Describir los subgrupos básicos de las disfunciones eyaculatorias: tiempo, volumen y
sensación.
Cuantificar los TFE de tiempo y su correlación con la edad.
Subdividir el grupo de los eyaculadores precoces en primarios y secundarios, y relacionarlos con la edad en que ocurren.
Cuantificar los TFE de sensación y correlacionarlos con la edad.
Cuantificar los TFE de volumen y correlacionarlos con la edad.
MATERIALES Y MÉTODOS
En el presente estudio descriptivo retrospectivo, se realizó una revisión de una base de datos
Trastornos de la función eyaculatoria durante 198 meses de revisión en una consulta de medicina sexual
Criterios de inclusión
•
•
•
•
Consulta por algún trastorno de la eyaculación.
Pacientes con y sin disfunción eréctil.
Sin límite de edad.
En eyaculación precoz se incluyeron pacientes que manifestaron un tiempo de latencia
intravaginal de tres minutos o menos; en
eyaculación retardada se incluyeron pacientes con tiempos de latencia mayores de 10
minutos. En ambos casos se precisaba que
el trastorno causara angustia o molestia al
paciente.
5-alfa-reductasa, alfa-metil-dopa, fenotiazinas, tranquilizantes mayores de cualquier
grupo, inhibidores de receptación de serotonina, antidepresivos duales o tricíclicos y
analgésicos opiáceos.
De los pacientes que consultaron por algún
tipo de disfunción sexual, entre agosto de 1994
hasta diciembre de 2011, en un servicio de urología y medicina sexual, se hizo una selección
específica de 537 que habían consultado por
trastornos de la función eyaculatoria (TFE),
asociados o no con otros problemas sexuales
como disfunción eréctil (DE). Este universo de
pacientes fue dividido en tres grupos de trastornos de la función eyaculatoria (TFE) según el
motivo de su consulta, así:
•
Criterios de exclusión
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cirugía de próstata por cualquier vía o técnica.
Cirugía de cuello vesical.
Estrechez de uretra.
Cáncer de próstata sometido a tratamiento
por cualquier modalidad incluyendo cirugía
radical de próstata, radioterapia, braquiterapia u hormonoterapia médica o quirúrgica.
Diagnóstico de infección urinaria o prostatitis en las seis semanas previas al diagnóstico.
Balanitis, meatitis o uretritis no tratadas.
Cirugías pélvicas previas tipo simpatectomías, linfadenectomías o cirugías vasculares.
Traumas pélvicos o medulares previos.
Diagnóstico de vejiga neurogénica de cualquier origen.
Enfermedad neurológica degenerativa de
cualquier tipo.
Diagnóstico previo de Diabetes Mellitus no
controlada.
Uso de medicamentos alfa bloqueadores
tipo tamsulosina, uso de inhibidores de la
Trastornos eyaculatorios de volumen. Espectro de condiciones que varía desde la hipoespermia hasta la hiperespermia. Los pacientes con bajo volumen o hipoespermia se
incluyeron por historia clínica, mientras que
los pacientes con hiperespermia se incluyeron solamente cuando en un espermograma
se encontraron más de 6 cc de volumen de
semen (figura 1).
Figura 1. Espectro de los pacientes
con TFE de volumen.
35
Hiperespermia
Normal
Hipoespermia
•
Trastornos eyaculatorios de tiempo. El espectro de los pacientes agrupados en esta
categoría varió entre la eyaculación precoz
hasta la aneyaculación (que aunque corresponde al máximo grado de la eyaculación
retardada, comparten la misma fisiopatología). Los pacientes de tiempo se clasificaron
Revista Urología Colombiana
que incluyó 1.228 pacientes que habían asistido
a una consulta de sexología en una institución
especializada de la ciudad de Medellín, Colombia, entre el 8 de agosto de 1994 y el 3 de enero
de 2012. Se tomaron pacientes de sexo masculino que cumplieran algunos criterios de inclusión y de exclusión (ver recuadro).
Uribe J.
por su motivo de consulta. Adicionalmente,
el grupo de pacientes con eyaculación precoz se subdividió en primarios y secundarios, según el momento en que comenzó su
disfunción en la vida sexual (figura 2).
Figura 2. Espectro de los pacientes
con TFE de tiempo.
RESULTADOS
En el grupo de 537 pacientes que consultaron se encontraron los siguientes trastornos eyaculatorios (TFE):
•
Retardada
•
Normal
Precoz
•
Trastornos eyaculatorios de sensación.
Los pacientes considerados en esta categoría fueron divididos en un espectro que osciló entre la anorgasmia o eyaculación anhedónica (el no placer), hasta eyaculación
dolorosa en el otro extremo del espectro de
la sensación (figura 3).
Figura 3. Espectro de los pacientes
con TFE de sensación.
36
Anhedonia
Normal
Sociedad Colombiana de Urología
Dolorosa
Para buscar estas asociaciones se empleó la
prueba Chi cuadrado, la prueba de Fischer para
las variables cualitativas y la prueba t de Student
para las variables continuas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p de 0,05
con pruebas de dos colas. Se empleó el programa SPSS 13.0TM para procesar estos análisis.
•
Primer grupo (TFE de volumen): 30 pacientes (7,6%), de los cuales 28 consultaron
por hipoespermia, incluyendo cinco pacientes con eyaculación retrógrada primaria
(4,28%) y 2 pacientes con hiperespermia
(0,93%).
Segundo grupo (TFE de tiempo): 488 pacientes (90,87%) de los cuales 450 pacientes
tuvieron eyaculación precoz (84,9%) y 38
pacientes eyaculación retardada (7,07%) de
los cuales 20 pacientes tuvieron aneyaculación (3,72%).
Tercer grupo (TFE de sensación): 19 pacientes en total, de los cuales 12 tuvieron anorgasmia o anhedonia (1,7%) y siete presentaban eyaculación dolorosa (1,2 %). (Tablas
1 y 2).
La media de edad para los tres grupos de
TFE fue de 40,14 años. La media de edad del
grupo TFE de volumen fue de 46,1 años; la media de edad del grupo TFE de tiempo fue 39,4
años y la media del grupo TFE de sensación fue
otra vez 46,1 años. En el grupo de tiempo, los
pacientes de eyaculación precoz (EP) fueron
subdivididos en 265 pacientes con EP primaria
(EP1) con un promedio de edad a la consulta a
los 35,03 años (DS: 9,79) y 185 con EP secundaria (EP2) con un promedio de edad a la consulta de 43,76 años (DS: 11,78) cuya diferencia
se consideró estadísticamente significativa. El
grupo de los pacientes con mayor edad fue el
de eyaculación retrógrada con 62,2 años, seguida de los pacientes con aneyaculación, mientras
el grupo de los pacientes más jóvenes fue el de
EP1 con 35,03 años (se exceptuaron dos pacientes con hiperespermia que, aunque fue el grupo
más joven, no se consideró significativo). (Tablas 3 y 4).
Trastornos de la función eyaculatoria durante 198 meses de revisión en una consulta de medicina sexual
Tabla 1. Descripción de los pacientes del estudio según grupo, subgrupo,
edad promedio y desviación estándar de la edad (DS)
n: 537
Subgrupos
28
(5,21 %)
Hipoespermia
TFE Volumen
30 pacientes
(5,58%)
Hiperespermia
Hipoespermia
23
4,28
Eyaculación. retrógrada
5
0,93
0,37
450
(83,79%)
38
(7,07%)
Eyaculación retardada o
aneyaculación
TFE Sensación
19 pacientes
(3,53%)
Porcentaje
(%)
2
Eyaculación
prematura primaria o secundaria
TFE Tiempo
488 pacientes
(90,87%)
Subtipos
No. de pacientes
Primaria
265
49,34
Secundaria
185
34,45
Retardada
18
3,35
Aneyaculación
20
3,72
Anorgasmia o eyaculación anhedónica
12
Eyaculación dolorosa
7
1,30
537
100
TOTAL
2,23
Tabla 2. Porcentaje de pacientes según los grupos principales de TFE
Grupos TFE
Frecuencia
Porcentaje (%)
Tiempo
488
90,87
Volumen
30
5,58
Sensación
19
3,53
Total
537
100,0
Tabla 3. Pacientes de TFE de tiempo según edad
N
Media
edad
Edad
mínima
Edad
máxima
Eyaculación precoz primaria
265
35,03
17
66
Eyaculación precoz secundaria
185
43,76
21
72
Revista Urología Colombiana
37
Uribe J.
Tabla 4. Media de edad para tipos y subtipos de TFE
Grupos
TFE Volumen
30 pacientes (5,58%)
Media: 46,1 años
No. de pacientes
28
(5,21%)
2
450
(83,79%)
TFE Tiempo
488 pacientes
(90,87%)
Media: 39,4 años
38
(7,07%)
TFE Sensación
19 pacientes(3,53%)
Media: 46,1 años
12
TOTAL
537
7
DISCUSIÓN
Sociedad Colombiana de Urología
38
Como un dato concordante con múltiples
estudios previos, los TFE relacionados con el
tiempo fueron los más comunes de todos los
que se presentaron (488 pacientes para 90,87 %);
dentro de este grupo, la eyaculación precoz fue
el más común (450 pacientes para 83,79 %) y,
a su vez, la eyaculación precoz primaria fue
el subtipo más frecuente (265 pacientes para
49,34 %).
Sin embargo, del total de 537 pacientes, 87
(16,20%) presentaron alteraciones diferentes de
la eyaculación precoz con patologías que deben
clasificarse adecuadamente y establecer algoritmos de tratamiento.
La segunda patología más frecuente, después de la eyaculación precoz, fue la eyaculación retardada que incluyó la aneyaculación (38
pacientes para 7,07%); la siguiente condición en
Subtipos
Media edad
Hipoespermia
23
42,8
Eyaculación retrógrada
5
62,2
Hiperespermia
2
27
Primaria
265
35,03
Secundaria
185
43,76
Retardada
18
44,7
Aneyaculación
20
49,2
Eyaculación anhedonica
12
46,5
Eyaculación dolorosa
7
45,4
40,14
frecuencia fueron los problemas de bajo volumen con 28 pacientes para 5,21%. Debe aclararse que día a día, el porcentaje de pacientes
de este grupo es mucho mayor, en razón a que
en este estudio no se incluyeron pacientes bajo
el influjo de medicamentos o cirugías de próstata, puesto que hacía parte de los criterios de
exclusión.
La edad de consulta por eyaculación precoz
tuvo un media de 43,76 años para la EP2 vs.
35,03 años en los pacientes de EP1 que es estadísticamente significativa; esto sumado a que en
117 pacientes (63,24%) la EP2 ocurrió luego de
los 40 años, pueden ser un motivo adicional para
relacionar este trastorno con todos los fenómenos asociados al envejecimiento (42). Así mismo,
los otros trastornos relacionados con mayor edad
fueron: la eyaculación retrógrada (62,2 años) y la
aneyaculación (42,37 años), lo que justifica estudios adicionales en estos grupos.
Trastornos de la función eyaculatoria durante 198 meses de revisión en una consulta de medicina sexual
CONCLUSIONES
1. El término “trastornos de la función eyaculatoria” (TFE) puede ser apropiado para
englobar diferentes diagnósticos relacionados con las alteraciones de la eyaculación.
2. Los TFE pueden dividirse en tres grupos
para su estudio: TFE de volumen que incluyen hipoespermia, eyaculación retrógrada e
hiperespermia; TFE de tiempo que incluye
eyaculación precoz, retardada y aneyaculación; y, finalmente, TFE de sensación que
incluye eyaculación anhedónica y dolorosa.
3. El grupo más frecuente de los TFE fueron
los de tiempo, específicamente los trastornos de eyaculación precoz.
4. Los trastornos diferentes a eyaculación precoz se presentaron en un 16,2 % de los pacientes.
5. La eyaculación precoz secundaria (EP2) se
presenta a una edad más avanzada que la
primaria (EP1) y esto implicaría estudios
adicionales hacia el futuro.
6. Son necesarios más estudios para comprender mejor este grupo de patologías.
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39
Revista Urología Colombiana
El presente estudio señala la necesidad de
realizar estudios adicionales de mayor poder
estadístico y, adicionalmente, hacer un esfuerzo
en una clasificación por consenso internacional
de los trastornos, tener cuestionarios validados,
guías de manejo y algoritmos diagnósticos que
redunden en una mejor comprensión de esta
condición.
Uribe J.
Sociedad Colombiana de Urología
40
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Prevalencia de disfunción eréctil en
pacientes hipertensos del Hospital
Universitario del Caribe
Artículo Original
urol.colomb. Vol XXII, No. 1: pp. 41-46, 2013
Carlos Andrés Díaz Vera1, Carlos Mauro Arias Altamar2,
Jeniffer Paola Barrios Celin2, Carlos Ballestas Almario3
M.D., Residente IV año de Urología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. [email protected]
Estudiante de Medicina. VII Semestre. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena2
M.D., Especialista en Urología. Docente de la Sección de Urología, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. Jefe
del Departamento de Urología del Hospital Universitario del Caribe. [email protected]
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés.
Financiación: recursos propios de los autores.
Resumen
Objetivo: Determinar la prevalencia de disfunción eréctil (DE) en pacientes hipertensos que asisten a
la consulta externa del Hospital Universitario del Caribe (Cartagena, Colombia) y sus características clínicas asociadas. Metodología: Se realizó un estudio prospectivo, observacional analítico de corte transversal;
los datos se obtuvieron por medio toma de encuestas que incluyen el IIEF-5. 115 pacientes hipertensos en
tratamiento aceptaron contestarlas y 100 de estos pacientes y cumplieron los criterios de inclusión y de
exclusión. Los datos fueron almacenados y analizados por medio del programa estadístico EPI–INFOTM
versión 3.5.1. Se realizó la comparación de proporciones para variables cualitativas y comparación de
medias o medianas según criterios de normalidad para las cuantitativas. Resultados: En los pacientes evaluados se encontró que la prevalencia de disfunción eréctil fue 69%; además, cuando se correlacionó con
otras características clínicas, se encontró que en los pacientes con edad mayor de 70 años aumenta la DE
(p= 0,0461); por otra parte, los hombres que tiene educación técnica, a pesar de ser hipertensos, tienen un
puntaje normal en el IIEF-5 (p<0.0001). Conclusión: En los pacientes hipertensos que asisten a la consulta
externa del Hospital Universitario del Caribe se observa una gran prevalencia de disfunción eréctil; se considera que la hipertensión por sí misma es el principal factor causal de la DE, seguida por la edad avanzada.
41
Prevalence of erectile dysfunction in hypertensive patients at
the Hospital Universitario del Caribe
Abstract
Purpose: To determine the prevalence of erectile dysfunction (ED) in hypertensive patients attending the Hospital Universitario del Caribe (Cartagena, Colombia) and their associated clinical features.
Methods: We performed a prospective, observational, cross-sectional analytical study. Data was obtained
Recibido: 1 de octubre de 2012.
Aceptado: 26 de abril de 2013.
Revista Urología Colombiana
Palabras clave: hipertensión arterial, disfunción eréctil, prevalencia.
Díaz C., Arias C., Barrios J., Ballestas C.
by applying surveys to subjects, including the IIEF-5. 115 hypertensive patients on treatment agreed to fill
them, and 100 of them met the inclusion and exclusion criteria. Data were stored and analyzed using the
statistical program EPI-INFOTM 3.5.1. We performed a comparison of proportions for qualitative variables
and comparison of means or medians as criteria of normality for the quantitative variables. Results: In
evaluated subjects, a prevalence of erectile dysfunction of 69% was found, and when correlated with other
clinical features, we found that in patients older than 70 years DE increases (p= 0.0461), and men with technical education although being hypertensive, have a normal score on the IIEF-5 (p=<0.0001). Conclusion:
In hypertensive patients attending the external consultation unit of the Hospital Universitario del Caribe
there is a high prevalence of erectile dysfunction, it is considered that hypertension itself is the main causal
factor of ED followed by advanced age.
Key words: hypertension, erectile dysfunction, prevalence.
INTRODUCCIÓN
Sociedad Colombiana de Urología
42
Hasta la década de los años 80, los problemas de erección eran agrupados bajo el término
“impotencia”, lo que se prestaba para frecuentes
confusiones e interpretaciones erróneas por parte del personal de salud, pero sobre todo por la
comunidad en general. Por esta razón en 1992
un panel del National Institute of Health (NIH)
con múltiples asesores expertos en la materia,
decidieron sustituir el término “impotencia” por
el de “disfunción eréctil” (DE) y lo definieron
como la inhabilidad de alcanzar o mantener una
erección que permita el funcionamiento sexual
satisfactorio (1).
Diversas investigaciones han demostrado
la relación entre condiciones variadas y la DE,
como lo son la edad avanzada, la hipertensión,
la Diabetes Mellitus, la insuficiencia renal, la hipercolesterolemia, la falla cardiaca, el síndrome
metabólico, en su gran mayoría alteraciones en
la función endotelial (1-3).
Siendo la hipertensión arterial (HTA) una
enfermedad endotelial crónica muy frecuente, y
coexistiendo con la DE, una patología de manejo casi exclusivo del urólogo, se hace indispensable conocer la frecuencia de esta relación en
nuestra población, ya que diversos estudios han
señalado que la aparición de la DE en estos pacientes podría predecir eventos cardiovasculares
agudos (4-9).
En la actualidad no existen estudios a nivel
nacional o local que permitan estimar la prevalencia de la disfunción eréctil en los pacientes hipertensos. Ante tan clara relación en la literatura
mundial es imprescindible el conocimiento de
esta prevalencia en nuestra población con el fin
de lograr un manejo integral de la enfermedad
endotelial y disminuir la mortalidad por enfermedad cardiovascular relacionada con la HTA.
El objetivo de este trabajo fue determinar la
prevalencia de la DE en los pacientes hipertensos que acuden a consulta externa en el Hospital
Universitario del Caribe analizando los factores
clínicos asociados.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, observacional, analítico de corte transversal evaluando
mediante encuesta a los pacientes de sexo masculino con HTA que asistían a consulta externa
en el Hospital Universitario del Caribe (HUC)
en Cartagena, Colombia.
La encuesta incluyó un consentimiento informado, datos de identificación, edad, escolaridad, estado civil, índice de masa corporal
(IMC), tiempo de evolución de la HTA, antihipertensivos usados, comorbilidad con Diabetes
Mellitus; la medición del grado de disfunción
eréctil se realizó mediante el índice internacional de disfunción eréctil abreviado (IIEF-5, por
sus siglas en inglés) considerando un puntaje de
22-25 sin DE, y de 21 o menos con algún grado
de disfunción eréctil (10).
La muestra se calculó teniendo en cuenta
una prevalencia de DE en hipertensos de 68,3%
en EEUU y un error del estudio del 9%, para un
total de 100 pacientes, los que se lograron encuestar en un periodo de aproximadamente 60
días que correspondieron a los meses de abril y
mayo de 2012.
Prevalencia de disfunción eréctil en pacientes hipertensos del Hospital Universitario del Caribe
Se incluyeron todos los pacientes de sexo
masculino, con edad mayor o igual a 30 años e
hipertensos; fueron excluidos aquellos pacientes con antecedente de trauma raquimedular,
con neoplasias de cualquier origen y los que
tenían algún tratamiento androgénico o antiandrogénico.
Para el análisis de los datos se realizaron tablas y gráficos de frecuencia para las variables
cualitativas, además medidas de tendencia central y de dispersión para las cuantitativas. La
prueba de hipótesis utilizada fueron Chi cuadrado para variables cualitativas y T-Student o U de
Mannwhitney para las cuantitativas.
En la totalidad de los pacientes se encontró
que el 69% tenían algún grado DE; de éstos,
34% era leve, 20% moderada y 15% era severa o
no tenían actividad sexual (figura 1).
Figura 1. Grados de disfunción eréctil en la
población de pacientes con hipertensión
arterial del Hospital Universitario del Caribe.
RESULTADOS
Tabla 1. Características sociodemográficas de
la muestra.
n (%)
Edad promedio ± DE:
60,8 ± 11,9
Estado civil:
Casado
50 (50,0)
Soltero
7 (7,0)
Unión
36 (36,0)
Escolaridad:
Ninguna
20 (20,0)
Primaria
44 (44,0)
Secundaria
23 (23,0)
Técnico
4 (4,0)
Profesional
9 (9,0)
Respecto a la edad, cuando se hace la comparación entre el grupo sin DE y el grupo con
algún grado de DE, no se observa significancia
(p= 0,0662), pero cuando se estratifica por décadas se observa un diferencia estadística en el
grupo de pacientes mayores de 70 años los cuales tenían alta prevalencia de DE (p= 0,0461)
(tabla 2).
La escolaridad fue un factor determinante
de la función eréctil que se hizo significativamente estadístico en los pacientes que tenían un
título técnico, en los que se reportó una disminución en la prevalencia de DE (p <0.0001). El
estado marital no fue un factor determinante en
la prevalencia de DE (tabla 2).
El 100% de los pacientes inició tratamiento con antihipertensivos desde el momento del
diagnóstico; la mediana (Me) de duración del
tratamiento antihipertensivo fue de 42 meses
con un recorrido intercuartílico (RI) . Al comparar esta variable por presencia o no de DE
no se encontró una diferencia significativa (p=
0,6819).
Los pacientes que, además de tener HTA,
sufrían de Diabetes Mellitus, no mostraron
mayor proporción de DE (p=0.3271). De igual
43
Revista Urología Colombiana
Se realizaron un total de 115 encuestas de
las que se descartaron 15 debido a que estaban
incompletas. Un total de 100 pacientes llenaron
adecuadamente las encuestas; la media de edad
de los pacientes encuestados fue 60,8 años, con
una edad mínima de 32 y una máxima de 89
años; los grados de escolaridad más frecuentemente descritos fueron primaria 44%, secundaria 23% y ningún grado 20% (tabla 1).
Díaz C., Arias C., Barrios J., Ballestas C.
Tabla 2. Comparación de las características generales y clínicas por presencia de disfunción eréctil.
Sin disfunción eréctil
n=31
%
Con disfunción eréctil
n=69
%
Valor de p
57,6 ± 10,0
62,3 ± 12,4
0,0662
30-39
3,2
5,8
0,9556
40-49
16,1
11,6
0,7661
50-59
38,7
18,8
0,0606
60-69
29,0
31,9
0,9551
70+
12,9
31,9
0,0461
Ninguna
19,4
20,3
0,9084
Primaria
35,5
47,8
0,2619
Secundaria
19,4
24,6
0,6700
Técnico
12,9
0,0
<0,0001
Profesional
12,9
7,2
0,4334
Casado
54,8
47,8
0,6663
Soltero
3,2
8,7
0,5664
Unión libre
38,7
34,8
0,8803
Viudo
3,2
8,7
0,5664
25,6 ± 3,8
26,5 ± 5,6
0,3918
Sobrepeso/obesidad
38,7
53,6
0,2451
Diabetes
3,2
11,6
0,3271
Promiscuidad
35,5
20,3
0,1696
Ayuda sexual
22,6
20,3
0,9966
48 [12 -93]
36 [24 - 87]
0,6819
IECA
25,8
43,5
0,1433
Diuréticos
32,3
36,2
0,8796
Calcioantagonistas
22,6
31,9
0,4780
Betabloqueadores
35,5
24,6
0,3777
Ara II
61,3
46,4
0,2451
ASA
29,0
34,8
0,8577
Edad media ± DE
Escolaridad
Estado civil
IMC X ± DE
44
Hábitos sexuales
Sociedad Colombiana de Urología
Tiempo de evolución de la HTA Me [RI]
Antihipertensivos
Prevalencia de disfunción eréctil en pacientes hipertensos del Hospital Universitario del Caribe
DISCUSIÓN
La prevalencia de DE en general se ha estimado en los EEUU de 52% según el Massachusetts Male Aging Study realizado en hombres de
40 a 70 años (2). En Latinoamérica, con datos
de un estudio realizado en Colombia, Ecuador
y Venezuela, se reportó una prevalencia de DE
del 53.4. (12).
La enfermedad vascular endotelial es la principal causa de disfunción eréctil , la hipertensión
en el principal factor de riesgo para sufrir de enfermedad vascula. (13-15). Estos principios nos
explican la alta prevalencia de disfunción eréctil
en los pacientes hipertensos del HUC que es del
69%, lo cual coincide con la prevalencia encontrada por Burchardt y cols en E.U.A. que fue del
68.3% (16), lo que ratifica a la HTA como un
frecuente factor de riesgo para desarrollar DE.
Por el contrario, un estudio realizado en
Egipto por Mittawae y cols se reportó una prevalencia 43.2% (17): esta diferencia en la prevalencia podría explicarse por las diferencias sociales, culturales y de estilo de vida nuestros que
son diferentes a los de los habitantes del norte
de África.
La diabetes mellitus ha sido observada en
otros estudios, al sumarse con la HTA muestra
un efecto sinérgico que aumenta la prevalencia
y la severidad de la disfunción erécti. (18), lo
cual no fue observado en nuestro estudio causa, posiblemente, por el tamaño de la muestra y
más aún porque esta no fue estimada teniendo
en cuenta la presencia de diabetes.
La edad avanzada se considera un factor
de riesgo muy importante para DE ya que después de los 70 años se encontraron muy pocos
pacientes sin alteraciones de la función erectiva,
lo que coincide con todos los estudios previos
sobre disfunción erécti. (2, 7, 12, 16, 20-22). este
hallazgo insinúa que el deterioro del endotelio
vascular se acentúa con el proceso normal de
envejecimiento. Un IMC > 25 parece no reper-
cutir en la función eréctil, posiblemente porque
los pacientes hipertensos manejan medidas antropométricas similares, sin embargo, es bien
conocido en la literatura que el sobrepeso y la
obesidad empeoran o incluso ocasionan la hipertensión arterial (18, 23-25). Lo anterior implica que todo paciente con DE debe tener un
seguimiento médico estricto de sus hábitos nutricionales y control de sus cifras tensionales.
Coincidimos con un estudio previo (17, en
el que no se encontró relación entre los grupos
de antihipertensivos tomados y la prevalencia
de DE, esto puede deberse a que el factor que
incide en la aparición de DE es la hipertensión
propiamente dicha y no la medicación, a pesar
de que otros estudios si informaron un empeoramiento de la sintomatología con la ingesta de
beta-bloqueadore. (16, 26). Por lo anterior, sería
necesario verificar esta hipótesis con un estudio
diseñado para tal propósito.
Llama la atención el hecho de que los pacientes con preparación académica de técnicos
presenten una prevalencia de disfunción eréctil menor a la observada en los demás grados
educativos,y se sugiere la realización de estudios posteriores para analizar en profundidad
las variables que rodean esta población con el
fin de verificar los hallazgos descritos.
A pesar de que en la actualidad se dispone
de múltiples medicamentos para el manejo de la
disfunción eréctil, la gran mayoría de pacientes
nunca los han usado, y los que han accedido a
estos no han recibido ningún tipo de consejería
médica previa a pesar de asistir frecuentemente
a control médico de su HTA como se ha observado en otros estudio. (16).
45
CONCLUSIÓN
En nuestra población hipertensa hay una altísima prevalencia de DE, la que se acentúa por
la edad avanzada.
El tiempo sufriendo HTA no fue un factor
determinante para padecer de DE, como no lo
fue tampoco la promiscuidad, el IMC, ni la ingesta de medicamentos antihipertensivoe; ello
sugiere que la HTA por si sola parece ser el factor de riesgo principal para desarrollar DE.
Revista Urología Colombiana
manera, el índice de masa corporal (IMC) no
demostró una relación estadísticamente significativa al comparar los pacientes con un IMC ≤
25 y > 25 obteniéndose una p= 0.2451.
Díaz C., Arias C., Barrios J., Ballestas C.
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Terapia de sustitución androgénica
en pacientes colombianos con
hipogonadismo masculino
Artículo Original
urol.colomb. Vol XXII, No. 1: pp. 47-55, 2013
César González Encinales1 y Joseph Sánchez Sánchez2
M.D., Especialista en Urología y Andrología. Jefe del Servicio de Urología y Andrología del Hospital Central de la Policía
Nacional; Androfértil. Bogotá,[email protected]
M.D., Residente Urología IV año, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. [email protected]
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
Los autores declaran que no tienen conflicto de interés
Resumen
Palabras clave: Hipogonadismo, testosterona, libido, terapia, Andrología, tratamiento médico.
Recibido: 01 de noviembre de 2012.
Aprobado: 22 de abril de 2013.
47
Revista Urología Colombiana
Objetivo: Analizar los resultados del uso de la terapia de sustitución androgénica con undecanoato
de testosterona en pacientes colombianos con hipogonadismo durante el período comprendido entre los
años 2007 y 2009. Metodología: Estudio retrospectivo de 60 pacientes con una mediana de edad de 41.5
(18-81) años y diagnóstico de hipogonadismo sometidos a terapia de sustitución androgénica por espacio
de 12 meses en la consulta de Urología Andrológica en la ciudad de Bogotá, con preguntas dirigidas a la
sintomatología típica del hipogonadismo y la baja de testosterona, evaluando la tolerabilidad y efectividad
del tratamiento en lo relacionado con la función corporal y la esfera psicosexual. Resultados: Del total
de 60 casos el 50% correspondía a pacientes con hipogonadismo primario, el 40% a hipogonadismo de
instauración tardía y el 10% restante a hipogonadismo secundario. Se evaluaron los resultados de la terapia
de sustitución androgénica, observando mejoría en cuanto a los niveles de testosterona (5,79 nmol/l – 23,1
nmo/l), disminución del perímetro abdominal (97,5 cm – 94,7 cm), estabilización del peso (82,4 kg – 80,3
kg), mejoría de síntomas como oleadas de calor, sudoración y alteración del sueño en la mayoría de los
pacientes. Respecto de los efectos en la esfera psicosexual se observó mejoría en el estado de ánimo, libido,
bienestar y función sexual. Se presentaron discretos cambios en el perfil lipídico, hematopoyético, glicémico y prostático, los cuales permanecieron en rangos normales a lo largo del tratamiento, careciendo por
esta razón de significancia clínica. La terapia fue bien tolerada por los pacientes y no se presentó tasa de
abandono durante el tiempo del tratamiento. Conclusiones: La sustitución androgénica produjo adecuadas
concentraciones en los niveles de testosterona sérica, además de una mejoría clínica importante en la esfera
biopsicosexual y cognoscitiva, considerándose por estas razones como un tratamiento seguro y efectivo en
pacientes colombianos con hipogonadismo masculino de cualquier etiología.
González C., Sánchez J.
Androgen replacement therapy in Colombian patients with
hypogonadism
Abstract
Purpose: To analyze the results of the use of androgen replacement therapy with testosterone undecanoate in Colombian patients with hypogonadism during the years 2007 to 2009. Methods: Retrospective
study of 60 patients with a median age of 41.5 (18-81) years, diagnosed with hypogonadism who received
androgenic replacement therapy for 12 months in the Andrology Department between 2007 and 2009 in
Bogota, Colombia. Patients were asked questions referring to the typical symptoms of hypogonadism and
low testosterone, and the tolerability and effectiveness of treatment in relation to body function and psychosexual sphere were evaluated. Results: A total of 60 patients received androgen replacement therapy of
which 50% had primary, 40% late-onset and the remaining 10% secondary hypogonadism. Improvement
was seen in testosterone levels (5.79 nmol/l – 23.1 nmol/l), decreased waist circumference (97.5 cm - 94.7
cm), weight stabilization (82.4 kg - 80.3 kg). Symptoms such as hot flashes, sweating, and sleep disturbances
also improved. In the majority of the patients improvement regarding the psychosexual sphere was seen.
Mood, libido, well being and sexual function improved. Discrete changes in lipidic, hematopoietic, glycemic and prostatic profile were noticed; all of them remained in normal ranges throughout the treatment,
therefore lacking clinical significance. Therapy was well tolerated by patients, none of which stopped therapy during the study. Conclusions: Androgen replacement therapy provided adequate concentrations in
serum testosterone levels and a significant clinical improvement at the cognitive and biopsicosexual fields.
For these reasons it can be considered a safe and effective treatment in Colombian patients with male hypogonadism of any etiology.
Key words: Hypogonadism, testosterone, libido, therapy, Andrology, medical treatment.
INTRODUCCIÓN
Sociedad Colombiana de Urología
48
La testosterona es la principal hormona sexual masculina y es responsable de estimular el
desarrollo de los órganos sexuales masculinos
y las características sexuales secundarias del
hombre (1 ,2, 3). Su producción inadecuada por
parte de los testículos se denomina “hipogonadismo” lo que se asocia con una sintomatología
especifica (4).
El hipogonadismo puede ser congénito o
adquirido o tener causas relacionadas con el hipotálamo, la pituitaria o los testículos (5, 6). Los
síntomas del hipogonadismo masculino son numerosos e incluyen, entre otros: bajo deseo sexual (libido), actividad sexual reducida, disminución de la calidad y frecuencia de la erección;
así mismo, cambios de ánimo concomitantes
con descenso de la actividad intelectual (función cognitiva), fatiga, depresión e irritabilidad
pueden también asociarse con niveles bajos de
testosterona (7).
Otros síntomas típicos relacionados con el
hipogonadismo incluyen perturbaciones del
sueño, disminución de la masa magra del cuerpo con reducción del volumen y fuerza muscular e incremento de la grasa visceral, reducción
del vello corporal, piel seca, anemia y disminución de la densidad mineral ósea que deriva en
osteopenia, osteoporosis e incremento del riesgo de fracturas de hueso (8, 9, 10).
El undecanoato de testosterona es la primera inyección de testosterona de larga duración
en el tratamiento del hipogonadismo masculino
(11). Una ampolla de undecanoato de testosterona contiene 1.000 mg en 4 ml de aceite para
inyección intramuscular en intervalos de 10 a 14
semanas. Después de la administración de undecanoato de testosterona los niveles de testosterona se mantienen dentro del rango fisiológico
aproximadamente por 12 semanas, evitando los
picos supra-fisiológicos y canales subnormales
al final del intervalo de la inyección (12, 13).
Los niveles terapéuticos de testosterona se
alcanzan después de la primera administración.
Una dosis inicial en un periodo corto de seis
semanas (dosis de carga) es efectiva para conseguir rápidamente las condiciones de estado
Terapia de sustitución androgénica en pacientes colombianos con hipogonadismo masculino
•
•
estacionario y también permite evadir períodos
más largos de deficiencia de testosterona en una
fase inicial de la terapia con undecanoato de testosterona (13).
•
METODOLOGÍA
•
1.
2.
3.
4.
¿Cómo califica su deseo sexual (libido)?
¿Cómo califica su bienestar general?
¿Cómo califica su estado de ánimo?
¿Cómo califica su concentración?
Y el menú de respuestas posibles fue:
1.
2.
3.
4.
5.
Muy bajo
Bajo
Moderado
Alto
Muy alto
Los síntomas más destacados que se asocian
con la baja testosterona comprenden oleadas de
calor, sudor excesivo, problemas de sueño, disminución de la fuerza física y disfunción eréctil
(14). La intensidad de estos síntomas fue evaluada subjetivamente por el paciente en cada visita
según la siguiente escala:
•
Al final del periodo de observación del tratamiento se preguntó a los pacientes por una
calificación subjetiva de la satisfacción del tratamiento, la tolerabilidad y la efectividad de éste
de acuerdo con la siguiente clasificación:
¿Cuán satisfecho está con la terapia androgénica
actual?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Muy satisfecho
Satisfecho
Mínimamente satisfecho
Ni satisfecho ni insatisfecho
Un poco insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
¿Cómo califica la tolerabilidad general del tratamiento?
1.
2.
3.
4.
5.
49
Muy buena
Buena
Moderada
Pobre
Muy pobre
Los datos demográficos del paciente fueron documentados en la historia clínica y en el
formato de recolección de información. Se tomaron además parámetros de seguridad como
los signos vitales y en cada visita se realizaron
medidas antropométricas (presión sanguínea,
ritmo cardiaco, peso, circunferencia abdominal
y tacto rectal); la talla se registró en la primera
visita.
Revista Urología Colombiana
Estudio observacional retrospectivo de corte
transversal en 60 pacientes en el que se evaluó
en un mismo momento la exposición a la terapia de sustitución androgénica y el hipogonadismo masculino.
Se obtuvo una mediana de edad de 41,5 (1881) años con diagnóstico de hipogonadismo
sometidos a terapia de sustitución androgénica
en la consulta de Urología Andrológica entre
los años 2007 y 2009 en la ciudad de Bogotá; el
período observacional cubrió cuatro fases de la
aplicación de la terapia de sustitución androgénica correspondiendo a un rango de aproximadamente 12 meses de acuerdo con los intervalos
entre inyecciones, registrando un total de cinco
visitas desde el inicio del tratamiento.
La evaluación subjetiva del paciente comprendió preguntas dirigidas a indagar sobre atributos que típicamente se ven afectados por el
hipogonadismo (14 23):
Ninguna: No han ocurrido los síntomas.
Media: Los síntomas tienen un efecto insignificante en la función normal del paciente.
Moderada: Los síntomas empeoran la función normal del paciente hasta cierto punto.
Severo: Los síntomas tienen un efecto obvio
y severo empeoramiento en la función normal del paciente.
Extremadamente severo: Los síntomas tienen un efecto obvio y un empeoramiento
extremadamente severo en la función normal del paciente.
González C., Sánchez J.
Se ha reportado que la circunferencia abdominal está muy relacionada con la testosterona
total y libre, y constituye un indicador conveniente de la masa grasa intra-abdominal. Por
lo tanto se recomienda evaluar regularmente
la circunferencia abdominal para monitorear el
efecto de la terapia de sustitución androgénica
sobre la obesidad visceral en la práctica clínica
diaria (11).
Los exámenes de laboratorio documentados
fueron: Antígeno Prostático Específico (PSA),
hemoglobina, hematocrito, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, testosterona total, estradiol, FSH y LH.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
En el estudio se presentaron variables continuas (testosterona, peso, circunferencia abdominal, efectos sobre la próstata, efectos sobre
la eritropoyesis, efectos sobre el perfil lipídico y
hemoglobina glicosilada) a las cuales se aplicó
la prueba T para media de dos muestras emparejadas; por su parte, las variables discretas (estado de ánimo, libido, bienestar, función sexual,
disfunción eréctil, función cognoscitiva, sudoración y oleadas de calor) se analizaron mediante
la prueba Chi cuadrado. Los datos se analizaron
con el programa Stata 10TM.
Sociedad Colombiana de Urología
50
Tabla 1. Etiología del hipogonadismo en
pacientes sometidos a terapia de sustitución
androgénica (n= 60).
Total de pacientes con hipogonadismo
Hipogonadismo primario
Orquitis viral
Klinefelter
Atrofia testicular bilateral
Tumores testiculares
Anorquia
Trauma testicular
Hipogonadismo secundario
Hipogonadismo tardío
N: 60
30
17
5
4
2
1
1
6
24
Figura 1. Evolución de los niveles séricos
promedio de testosterona al inicio y al final del
tratamiento con undecanoato de testosterona
como terapia de sustitución.
RESULTADOS
Un total de 60 pacientes fueron sometidos
a la terapia de sustitución androgénica, de los
cuales 50% correspondieron a pacientes con hipogonadismo primario, 40% a hipogonadismo
de instauración tardía y el 10% restante a hipogonadismo secundario (tabla 1).
En todos los pacientes se observó aumento
en los niveles de testosterona la cual presentó
una media de 5,79 nmol/l al inicio del tratamiento y una media, al final del mismo, de 23,1
nmol/l (p=0.005) (figura 1). El perímetro abdominal presentó descenso pasando de una media
inicial de 97,5 cm a 94,7 cm (p=0.00000122) al
final del tratamiento (figura 2). Ambos índices
resultaron estadísticamente significativos.
Figura 2. Reducción paulatina de la
circunferencia abdominal promedio en
pacientes sometidos a sustitución androgénica.
Terapia de sustitución androgénica en pacientes colombianos con hipogonadismo masculino
Figura 3. Reducción del peso promedio en
pacientes en pacientes sometidos a sustitución
androgénica.
Figura 4. Evolución del perfil lipídico promedio
en pacientes sometidos a sustitución
androgénica.
Figura 5. Incremento de los valores hemáticos
(Hto y Hb) promedio en pacientes sometidos a
sustitución androgénica.
En cuanto a la relación entre el uso de suplencia androgénica, el cambio en los niveles de
PSA (p=0,1) y los niveles de hemoglobina glicosilada, no se presentaron mayores diferencias,
evidenciando una estabilización de los niveles
de PSA al inicio y al final del tratamiento (figura 6), en tanto que la hemoglobina glicosilada
presentó un discreto aumento; estos valores no
fueron representativos y carecen de valor estadístico puesto que sólo les fueron practicados a
aquellos pacientes que exhibían factores de riesgo, a los hombres mayores de 45 años para el
nivel de PSA y a los pacientes que tenían diagnóstico de Diabetes Mellitus.
En cuanto a la ocurrencia de oleadas de calor, sintomatología típica del hipogonadismo,
se encontró que 43% de los pacientes referían
la presencia de calor al inicio del tratamiento
con persistencia en el 13% de éstos a pesar del
tratamiento recibido; en cuanto la sudoración,
la presentó 45% de los pacientes al inicio del
tratamiento y al final sólo el 18% de los pacientes referían su persistencia. La alteración del
sueño la refirió el 52% de los pacientes al inicio
del tratamiento pero al final disminuyó a cerca
del 20% de los mismos. En cuanto al síntoma
principal, esto es la disfunción eréctil, el 80% de
los pacientes referían algún grado de disfunción
al inicio de la terapia de sustitución, mientras
que al final del tratamiento fue del 15% evidenciando una mejoría notable en la mayoría de los
pacientes estudiados (figura 7).
51
Revista Urología Colombiana
El peso medio inicial fue de 82,4 kg en la
población analizada, el cual disminuyó a 80,3
kg (p=0,00023) al final del tratamiento (figura
3). En lo relacionado con el perfil lipídico de los
pacientes, el colesterol total presentóo una reducción durante el tratamiento pasando de una
media de 187,6 mg/dl a 183,43 mg/dl (p=0,02).
Por su parte, los triglicéridos no mostraron mayor variación durante el tratamiento pasando
de 139,5 mg/dl a 137,4 mg/dl (p=0.4); lo mismo sucedió con los niveles de colesterol LDL y
HDL que pasaron de una media de 112,3 mg/
dl y 39,1 mg/dl a 112,2 mg/dl y 41,3 mg/dl
(p=0,058 y p=0,0000001) respectivamente (figura 4).
Se constató aumento en los niveles de hemoglobina y hematocrito, cuyas medias iniciales fueron de 14,9 g/dl y 47%, las cuales, al final
del tratamiento, fueron de 15,4 g/dl y 47,6 %
(p=0,000003 y p=0,004) respectivamente (figura 5).
González C., Sánchez J.
Figura 6. Valores promedio de Antígeno
Específico Prostático en pacientes sometidos a
terapia androgénica sustitutiva al inicio y final
del tratamiento.
Figura 7. Evolución comparativa de los síntomas
relativos a disfunción eréctil asociados con el
tratamiento de sustitución androgénica.
Figura 9. Mejoría en la percepción de bienestar
general entre la primera y la última cita de
control.
ANÁLISIS DE RESULTADOS
52
Sociedad Colombiana de Urología
Figura 8. Mejoría en los síntomas asociados
con la libido entre la primera y la última
cita de control.
En lo relacionado con los efectos en la esfera psicosexual, se observó una mejoría significativa en cuanto al estado de ánimo, la libido, el bienestar y la función sexual, síntomas
que presentaban previamente al tratamiento el
48%, 83%, 66% y 29% de los pacientes, respectivamente; la percepción de mejoría se incrementó notablemente al final del tratamiento
(figuras 8 y 9).
En la población estudiada la terapia fue bien
tolerada y no se presentó abandono alguno durante el tiempo que duró el estudio.
El hipogonadismo masculino es una patología común en nuestra población; sin embargo,
con frecuencia no se diagnostica ni se trata. Este
trastorno afecta a cuatro millones de norteamericanos, de los cuales sólo el 5% reciben tratamiento, y su incidencia aumenta de 12% a los
cincuenta años a 50% a los ochenta (12).
Los niveles séricos de testosterona disminuyen de 0,5% a 2,0% por año después de los 50
años relacionado con el envejecimiento en los
hombres (14). Entre las manifestaciones asociadas con el envejecimiento, encontramos la
atrofia muscular, la debilidad, la osteoporosis,
la disminución del funcionamiento sexual, y el
aumento de la masa grasa, entre otros, siendo
similares a los cambios asociados con la defi-
Terapia de sustitución androgénica en pacientes colombianos con hipogonadismo masculino
una sensación de mejoría, tanto objetiva como
subjetiva, en pacientes hipogonádicos una vez
inicia el tratamiento con testosterona (5).
Respecto de la sintomatología referida por el
paciente en la esfera psicosexual, como la libido, el bienestar general, el estado de ánimo y la
concentración, se presentaron cambios positivos
significativos al final del estudio, los cuales se relacionan con la mejoría en los niveles de testosterona; al revisar la literatura se encuentra que el
funcionamiento sexual, la energía, el estado de
ánimo, la libido y la memoria mejoran luego del
inicio de la terapia de testosterona, salvo en un
estudio se encontró que la testosterona mejora
la capacidad espacial, la expresión verbal y la
memoria; no obstante, en esta última puede empeorar junto con la fluidez verbal en pacientes
que recibieron tratamientos con niveles suprafisiológicos de testosterona, si bien al recuperar
los niveles fisiológicos no se encontró efecto negativo alguno sobre la memoria y la fluidez verbal (17,18). La terapia, al reactivar el comportamiento sexual y la libido, lleva a una mejoría en
la función eréctil del paciente (12, 15).
El tratamiento también juega un papel importante en la mejoría de los síntomas corporales referidos por el paciente, como la reducción
de las oleadas de calor, la sudoración, la alteración del sueño, todos síntomas inherentes al
descenso de los niveles de testosterona, los cuales juegan un papel negativo al afectar la calidad
de vida en estos pacientes.
Al hablar de pacientes con hipogonadismo
nos referimos a hombres con tendencia al sobrepeso, obesidad, aumento de la masa grasa y de
la circunferencia abdominal y, por ende, pacientes con mayor riesgo coronario y cardiovascular.
En este estudio encontramos que la población,
luego del inicio de la terapia, presentó disminución de la circunferencia abdominal y del peso,
lo que se traduce en reducción del riesgo cardiovascular para el paciente (12).
No solo el uso de testosterona en nuestros
pacientes se tradujo en disminución del peso
y de la circunferencia abdominal; también se
observó una mejoría discreta en los niveles de
colesterol total, colesterol LDL y un aumento en Colesterol HDL, hecho que se relaciona
53
Revista Urología Colombiana
ciencia de testosterona en los hombres jóvenes.
Además, el sobrepeso y la diabetes también
contribuyen a las alteraciones gonadales en los
hombres. Es por eso que está indicado el uso de
la terapia de reemplazo de testosterona en varones mayores o en aquellos hombres con niveles
de testosterona total menor de 2,0 ng/ml independiente de la sintomatología que presenten
(15).
Al ser una patología que no se diagnostica ni
trata con la frecuencia debida en nuestro país, se
requieren estudios que describan los resultados
del uso de terapia androgénica y por ello se presentan los resultados de la experiencia del uso
de reemplazo de testosterona donde se recopiló
la evolución clínica de un total de 60 pacientes
con hipogonadismo de los cuales cerca del 60%
correspondían a varones con hipogonadismo
primario; dentro de las principales patologías
que condicionaron esta afección se encuentra
que el 46% de estos pacientes presentaron hipogonadismo primario posterior a orquitis viral
que, según la literatura mundial, puede alcanzar
porcentajes que llegan hasta el 60% (9) y un 11%
de pacientes con anorquia secundaria a trauma,
todos estos en población joven menor de 30 años
que, según los hallazgos clínicos, corresponde a
pacientes que experimentan cambios similares a
los del envejecimiento (15) característico de los
pacientes con hipogonadismo tardío, los cuales
en este estudio ascendió al 40% de la población
evaluada; de ahí la importancia del uso de la terapia de reemplazo androgénico en este universo de pacientes.
La terapia de reemplazo con undecanoato
de testosterona busca que los pacientes alcancen
niveles de testosterona en rangos fisiológicos.
En el presente estudio, el nivel de testosterona
aumentó significativamente en un período de
12 meses permaneciendo en rangos normales,
lo cual es coherente con lo reportado en la literatura mundial (16). A su vez, se evidenció una
notable mejoría en la sintomatología típica referida por el paciente respecto al inicio del tratamiento, como es el caso de la disfunción eréctil;
si bien la testosterona no es un medicamento
para tratar esta afección, tener sus niveles en
rango de normalidad influye en el desarrollo de
González C., Sánchez J.
54
con una reducción del riesgo cardiovascular en
estos pacientes, como lo reportan múltiples publicaciones en la literatura mundial (13). En lo
relacionado con los triglicéridos, este estudio registró un leve descenso el cual no fue estadísticamente significativo, por lo que no hay evidencia
suficiente para determinar el efecto de la testosterona sobre los triglicéridos.
Dentro de los cambios encontrados luego
del uso de terapia con testosterona se encontró
aumento importante de los niveles de hemoglobina y hematocrito e incremento discreto en el
nivel de Antígeno Prostático Específico (PSA),
hallazgos que coinciden con lo encontrado en
la literatura mundial, recomendándose por esta
causa la implementación de vigilancia cercana
en estos pacientes durante el tiempo que dure la
sustitución androgénica (19).
El tratamiento de sustitución androgénica
presentó una muy buena adherencia y fue bien
tolerado por todos los pacientes sin presencia de
eventos adversos durante el periodo de realización del estudio.
En resumen, todos los resultados obtenidos
del presente estudio coinciden con la literatura
mundial y sugieren que la terapia de sustitución
androgénica con undecanoato de testosterona
tiene efectos benéficos sobre la composición
corporal, la esfera biopsicosexual, el desempeño
cognoscitivo y la calidad de vida en general de
pacientes con hipogonadismo masculino (15).
CONCLUSIONES
Sociedad Colombiana de Urología
La terapia de sustitución androgénica en pacientes colombianos con hipogonadismo masculino:
1. Obtuvo concentraciones adecuadas de testosterona sérica tras un año de tratamiento .
2. Fue bien tolerada por los paciente con muy
bajas tasas de abandono durante el tiempo
de tratamiento.
3. Mejoró de forma importante la esfera biopsicosexual y cognocitiva en este grupo de
pacientes.
4. Produjo cambios discretos en los perfiles lipídico, hematopoyético, glicémico y prostático,
los cuales permanecieron en rangos normales a lo largo del tratamiento, careciendo por
esta razón de significancia clínica.
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Revista Urología Colombiana
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Artículo Original
urol.colomb. Vol XXII, No. 1: pp. 56-59, 2013
¿Es útil la ecografía inguino-escrotal en el
paciente con testículo no palpable?*
Yair Cadena González1, Fabián Guerrero Celis2, Camilo Orjuela Rodríguez3, Gustavo Malo Rodríguez4
M.D., Urólogo Pediatra, Universidad de Chile. [email protected]
M.D., Residente de Urología, Universidad El Bosque. [email protected]
M.D., Urólogo. Urología Pediátrica. Universidad Nacional de Colombia. [email protected]
M.D., Urólogo. Urología Pediátrica. Universidad Nacional de Colombia. [email protected]
* Estudio realizado en la Fundación Cardioinfantil, el Hospital de la Misericordia y el Hospital
Simón Bolívar, Bogotá D.C., Colombia. No se requirió financiación de ninguna índole en este estudio.
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés.
Resumen
Sociedad Colombiana de Urología
56
Objetivo: Determinar si la ecografía inguino-escrotal tiene utilidad diagnóstica en el estudio inicial del
testículo no descendido (TND) no palpable y determinar su validez para decidir la modalidad de abordaje
quirúrgico: exploración inguinal convencional o laparoscopia diagnóstica. Materiales y métodos: Se realizó revisión retrospectiva de 53 laparoscopias diagnósticas de pacientes con TND no palpable en tres instituciones de salud de Bogotá D.C., realizadas entre junio de 2008 y junio de 2012; se analizaron variables
demográficas, resultados de la ecografía inguinal y hallazgos quirúrgicos. Resultados: Durante el período
de tiempo estudiado, se identificaron un total de 72 TND no palpables correspondientes a 53 pacientes: 19
bilaterales, 15 del lado derecho y 19 izquierdos. La edad media del procedimiento fue de 66.3 meses. De
los 72 testículos en 46 (64%) se encontró testículo intraabdominal, en cuatro (5,5%) vasos difuminados y en
22 (30,5%) vasos entrando en el canal inguinal. Los hallazgos ecográficos mostraron en 17 casos (23,6%)
gónadas en canal inguinal o de localización pélvica baja, de los cuales en 14 casos (82,35%) se encontró
tejido testicular durante la exploración inguinal. De los 22 casos en que se encontraron vasos entrando a
nivel inguinal, en cinco (22,7%) se disponía de ecografía previa que mostraba tejido testicular. La ecografía
no evidenció testículos intraabdominales. Conclusiones: La ecografía inguino-escrotal realizada en una
institución de referencia por radiólogos expertos en ultrasonido pediátrico, es de gran utilidad para detectar
testículo no palpable. La detección ecográfica puede orientar hacia un abordaje inguinal convencional de
manera inicial, ya que en 82,35% se halló tejido testicular durante la exploración inguinal de pacientes que
tenían ecografía previamente positiva para gónada inguinal o pélvica baja, lo cual ahorraría la realización
de laparoscopia diagnóstica en un grupo de pacientes seleccionado.
Palabras clave: testículo no descendido (TND), ecografía inguinal, laparoscopia diagnóstica.
Recibido: 26 de septiembre de 2012.
Aprobado: 18 de abril de 2013.
¿Es útil la ecografía inguino-escrotal en el paciente con testículo no palpable?
Is inguinal-scrotal ultrasound useful in patients with
nonpalpable testis?
Abstract
Purpose : To determine whether inguinal scrotal ultrasound has diagnostic value in the initial approach of non palpable undescended testes (UT) and to determine its validity for the surgical decision
between conventional inguinal exploration and diagnostic laparoscopy. Materials and methods: We performed a retrospective review of 53 patients with diagnostic laparoscopies for nonpalpabe undescended
testis in three health facilities in Bogotá, between June 2008 and June 2012. Demographic characteristics,
ultrasound findings inguinal and surgical findings are reported. Results: During the study period 72 non
palpable UT were found in 53 patients: 19 bilateral, 15 right side and 19 left. The average age of at the
procedure was 66.3 months. Of the 72 testes, 46 (64%) were intra-abdominal testis, 4 (5.5%) blurred vessels
and 22 (30.5%) we found vessels entering the inguinal canal. Ultrasound findings revealed in 17 (23.6%)
of the cases gonads in inguinal canal or pelvic floor location. Testicular tissue was found during the exploration in 14 (82.35%) of them. Of the 22 cases where we found vessels entering the groin, 5 (22.7%) had
previous ultrasound showing testicular tissue. Ultrasound showed no intra-abdominal testes. Conclusions:
Ultrasound inguinal scrotal performed at a reference health institution by pediatric radiologists is useful for
detecting non-palpable testis.Ultrasound detection can guide us toward a conventional inguinal approach
in initially because in our study in a 82.35 % testicular tissue found at groin exploration in patients with previously positive ultrasound or pelvic inguinal gonad low, which would save the performance of diagnostic
laparoscopy in a group of selected patients.
Keywords: undescended testis (UT), inguinal ultrasound, diagnostic laparoscopy.
El testículo no descendido (TND) es la anormalidad congénita más común que afecta los niños recién nacidos; su incidencia es cercana al
3% en los nacidos a término y puede alcanzar
el 30 % en niños prematuros. Cerca de 90 % de
los testículos no descendidos son palpables en
una posición escrotal alta, a nivel del trayecto
inguinal y el 10% restante son testículos no palpables (1, 2).
El manejo del TND palpable se encuentra
claro y estandarizado a nivel mundial, pero existen diferentes tendencias en el manejo del TND
no palpable y no existe una guía o estándar de
cuidado al respecto.
Se han usado diferentes métodos imagenológicos en el estudio del paciente con TND; entre
ellos se encuentran la ultrasonografSe analizaron ía pediátrica de 3dos a laparoscopia diagnostica.ía (US), la resonancia nuclear magnética (RNM) y la tomografía axial computarizada
(TAC); de ellos, la US es ampliamente utilizada.
El examen físico bajo anestesia general es
mandatorio en todos los pacientes llevados a
procedimiento quirúrgico, independientemente
de la técnica de exploración utilizada.
MATERIALES Y MÉTODOS
Realizamos revisión retrospectiva de historial clínico, estudios diagnósticos prequirúrgicos y hallazgos intraoperatorios de 53
pacientes masculinos pediátricos valorados
en el servicio de urología pediátrica de tres
instituciones de salud de Bogotá D.C., con
diagnóstico de testículo no descendido y no
palpable bajo anestesia, que fueron llevados a
laparoscopia diagnóstica entre junio de 2008
y junio de 2012.
RESULTADOS
Se analizaron variables demográficas de 53
pacientes llevados a laparoscopia diagnóstica
para un total de 72 testículos no descendidos
encontrados, (Tabla No. 1). La edad media de
realización del evento quirúrgico en nuestro
estudio fue de 66.3 meses, con un intervalo de
edad entre 10 y 216 meses. La lateralidad predo-
57
Revista Urología Colombiana
INTRODUCCIÓN
Cadena Y., Guerrero F., Orjuela C., Malo G.
minante fue izquierda en proporción inversa a
otras series reportadas en la literatura mundial.
Figura 2. Hallazgos de la ecografía inguinoescrotal en casos de TND con localización
pélvica baja o en el canal inguinal.
Tabla 1. Datos demográficos de 53 pacientes
con TND sometidos a laparoscopia diagnóstica.
Unilateral
derecho
Unilateral
izquierdo
Bilateral
Número
total de
pacientes
53
15
19
19
Número
total de
testículos
72
15
19
38
Se dividieron los hallazgos quirúrgicos en
tres categorías, de las cuales el testículo intraabdominal fue el evento más frecuente con un 64%
en la población estudiada (figura 1).
Figura. 1. Hallazgos intraquirúrgicos
de la laparoscopia diagnóstica.
Figura 3. Hallazgos ecográficos previos a
laparoscopia relativos a vasos entrando al
canal inguinal.
58
Sociedad Colombiana de Urología
El segundo hallazgo más frecuente de la laparoscopia realizada a los 53 pacientes, fueron
vasos entrando al canal inguinal, que correspondían a 22 casos (30,5%) del total de TND
no palpables de nuestro estudio; la exploración
quirúrgica fue realizada en el 100% de este grupo. Se llevó a cabo un análisis retrospectivo, el
cual mostró que en cinco pacientes de este grupo (22,7%) se encontró una ecografía previa que
evidenciaba gónada de localización inguinal o
pélvica baja (figura 3).
Siguiendo un protocolo institucional a todos
los 53 pacientes se les practicó ecografía inguino-escrotal por parte del servicio de radiología;
este método diagnóstico imagenológico detectó,
en 17 casos (23,6%), gónadas ubicadas en el canal inguinal o con localización pélvica baja (figura 2). De este grupo, en 14 casos se realizó
exploración inguinal convencional encontrando
tejido remanente testicular. Por lo tanto, la ecografía inguino-escrotal en nuestro estudio reportó un valor predictivo positivo del 82,35% y un
valor predictivo negativo del 100%.
DISCUSIÓN
La ecografía inguino-escrotal es un método
diagnóstico no invasivo, económico, que no emite radiación ionizante y de fácil disponibilidad
¿Es útil la ecografía inguino-escrotal en el paciente con testículo no palpable?
CONCLUSIONES
La ecografía inguino-escrotal realizada en
una institución de referencia por radiólogos expertos en ultrasonido pediátrico es de gran utilidad para detectar testículo no descendido no
palpable. La detección ecográfica puede orientar
la decisión quirúrgica hacia un abordaje inguinal
convencionalinicial, ya que en el presente estudio se encontró en 82,35% de los casos se detectó
tejido testicular a la exploración inguinal de pacientes que tenían ecografía previamente positiva
para gónada inguinal o pélvica baja, lo cual ahorraría la realización de laparoscopia diagnóstica
en un grupo de pacientes seleccionado.
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59
Revista Urología Colombiana
en la mayoría de instituciones, que es muy útil
en el enfoque diagnóstico de TND no palpable;
no obstante, existe controversia sobre su utilidad
en este tipo de patologías, ya que su sensibilidad y especificidad es de 45% y 78%, respectivamente. Sin embargo, hay divergencias respecto
de estos datos, planteadas por estudios que proyectan hasta en90% y 95% estos valores, como
en la serie presentada por M. Cain en 1996. La
efectividad de la US depende de la experiencia
del radiólogo, del equipo técnico utilizado, de
la población y área corporal a estudiar (3, 4, 5).
La US también es una herramienta útil en el
diagnóstico de TND no palpable en pacientes
con sobrepeso y aquellos que tienen un panículo
adiposo abundante en la región inguinal (6).
La RNM con gadolinio, ha sido catalogada
como de alta precisión en casos de testículos
evanescentes o para diferenciar la localización
intracanalicular de la intraabdominal en pacientes con TND no palpable y con ecografía inguino-escrotal previa no concluyente. Se ha estimado una sensibilidad diagnóstica del 96% y una
especifidad del 100% para estos casos (7). El uso
de la tomografía por emisión de positrones es
aún más debatido en el diagnóstico de TND, se
han realizado hallazgos incidentales de TND en
búsqueda de enfermedad metastásica por otras
condiciones oncológicas (8).
Con el advenimiento tecnológico, el uso de la
laparoscopia diagnóstica y la posibilidad de manejo terapéutico en el mismo acto quirúrgico, la
han convertido en el gold estándar para el manejo
de testículos intraabdominales. En este caso, se
suman las ventajas de una cirugía mínimamente
invasiva, con mínima morbilidad en niños y adolescentes, que permite una adecuada disección
vascular de los vasos gonadales así como la posibilidad de orquidopexia en 1 o 2 tiempos por la
técnica de Fowler-Stephens (FS) (9).
Sin embargo, la orquidopexia por incisión inguinal convencional aún conserva partidarios en
el manejo del testículo intraabdominal (22). La
técnica de FS presenta efectividad que oscila entre
un 80% al 90% de los casos, con resultados satisfactorios al control doppler postquirúrgico (10).
Artículo Original
urol.colomb. Vol XXII, No. 1: pp. 60-64, 2013
Hallazgos durante exploración escrotal en
pacientes pediátricos con escroto agudo
Carlos Alberto Larios1, Luis Alfredo Wadskier Jr.2, Hernán Alonso Aponte3,
Emilio José Marín4, Juan Fernando Tejada5, Sebastian Buriticá6
M.D., Urólogo, Jefe de Servicio de Urología Fundación Universitaria Sanitas,
Hospital Infantil Universitario San José. [email protected]
M.D., Urólogo Hospital San José y Hospital Infantil Universitario San José. [email protected]
M.D., Urólogo Hospital San José. Jefe del Servicio de Urología, Hospital San José. [email protected]
M.D., Residente de Urología de Hospital San José. [email protected]
M.D., Residente de Urología de Hospital San José. [email protected]
Estudiante internado de Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud6
Hospital San José y Hospital Infantil Universitario de San José.
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
Resumen
Sociedad Colombiana de Urología
60
Introducción y objetivo: La torsión testicular es una urgencia frecuente en la población pediátrica que
requiere tratamiento quirúrgico de inmediato con el objetivo único de preservar la función testicular. Por
esta razón, el enfoque de estos paciente debe basarse en una historia clínica completa y un examen físico
detallado, a fin de lograr un diagnóstico oportuno. El objetivo del estudio es describir los hallazgos intraoperatorios en los pacientes pediátricos con diagnóstico de escroto agudo que son llevados a exploración
quirúrgica. Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo en dos instituciones, desde enero
de 2009 a mayo de 2012, que incluyó todos los pacientes menores de 16 años que ingresaron al servicio
de urgencias por dolor testicular y fueron llevados a exploración quirúrgica. Resultados: Ingresaron 78
pacientes con una edad promedio de 12 años (0-15 años), con dolor derecho en 43,5% de los casos y dolor
izquierdo en 56,5%. El tiempo de evolución desde el inicio del dolor hasta la valoración por urología fue
de 32,5 horas (1 hora – 15 días). Se realizó ecografía testicular Doppler en 59 (75,6%) pacientes. De éstos,
en 59 se reportó torsión testicular, en 41 (69,4%), orquiepididimitis en 11 (18,6%), normal en 6 (10,1%), y
torsión de hidátide en un único paciente (1.6%). Durante la exploración quirúrgica de los 78 pacientes, se
evidenció torsión testicular en 60 (76,9%), torsión de hidátide en 11 (14,2%), testículo normal en 5 (6,4%) y
epididimitis aguda en 2 (2,5%). De los 60 pacientes con torsión testicular, 22 (36,6%) requirieron orquidectomía, 27% derecha y 73% izquierda. Del total de los 59 pacientes con ecografía Doppler, se reportó torsión
testicular en 41 pacientes y un hallazgo distinto a torsión testicular en 18; entre estos últimos, 7 tenían
torsión testicular como hallazgo intraoperatorio. El Doppler testicular presentó una sensibilidad de 84% y
una especificidad de 73,3%. El tiempo promedio de evolución del dolor en los pacientes que se llevaron a
orquiectomia fue 63,18 horas. Conclusiones: La torsión testicular en la población pediátrica representa el
76,9% de las causas de escroto agudo, con una incidencia de orquidectomía del 36,6% y un tiempo promedio para este desenlace muy superior a 6 horas. Los hallazgos en la ecografía Doppler no se correlacionan
con los hallazgos intraoperatorios del paciente.
Palabras clave: escroto agudo, exploración escrotal, orquidectomía.
Recibido: 5 de julio de 2011.
Aceptado: 26 de abril de 2013.
Hallazgos durante exploración escrotal en pacientes pediátricos con escroto agudo
Surgical findings in scrotal exploration in pediatric patients
with acute scrotum
Abstract
Purpose: Testicular torsion is a common emergency in pediatric population, which requires immediate surgical treatment in order to preserve testicular function. The treatment decision should be made
based on a complete medical history and careful physical examination, achieving pertinent diagnosis. The
aim of this study is to describe the operative findings in pediatric patients diagnosed with acute scrotum
who were taken to surgical exploration. Methods: A retrospective study was conducted at two medical
centers, from January 2009 to May 2012. We included all patients less than 16 years who were admitted
to the emergency room for acute scrotal pain and were taken to surgical exploration. Results: 78 patients
were included, with an average age of 12 years (0-15 years). Pain was located in the right hemiscrotum in
43.5% of the patients and left in 56.5%. The time from the onset of pain to the urology evaluation was 32.5
hours (1 hour - 15 days). Testicular Doppler ultrasound was performed in 59 (75.6%) of the patients. 41
(69.4%), reported testicular torsion, 11 (18.6%) acute epididymitis, no alteration was seen in in 6 (10.1%),
and hydatyd torsion in one patient (1.6%). During surgical exploration of the 78 patients, testicular torsion
was evident in 60 (76.9%), hydatid torsion in 11 (14.2%), normal testis in 5 (6.4%) and acute epididymitis
in 2 (2.5%). Of the 60 patients with testicular torsion, 22 (36.6%) required orchiectomy, 27% right and 73%
left. Of the 59 patients with Doppler ultrasound, testicular torsion was reported in 41 and another cause
in 18. Of the 18 patients who had a Doppler report different than testicular torsion, 7 had this condition at
surgery. Testicular Doppler sensitivity was 84% and specificity 73.3%. The median time to progression of
pain in patients who had orchiectomy was 63.18 hours. Conclusions: Testicular torsion in the pediatric population accounts for 76.9% of the causes of acute scrotum; 36.6% of the patients needed an orchiectomy.
Pain began more than 6 hours before (in average) in these patients. The Doppler ultrasound findings do not
correlate with intraoperative.
Key words: acute scrotum, scrotal exploration, orquidectomy.
La torsión testicular se define como la rotación del eje longitudinal del cordón espermático
que resulta en la obstrucción del flujo sanguíneo
testicular que produce isquemia del testículo(1).
Esta patología es una urgencia quirúrgica urológica frecuente con una incidencia aproximada de
1 en 4.000 varones (recién nacidos, niños y adolescentes), que requiere intervención quirúrgica
de manera inmediata con el objetivo de preservar el testículo (1, 2). Existen diferentes variables
que determinan la viabilidad testicular en esta
entidad como lo es el tiempo de evolución y el
periodo entre el diagnóstico y el tratamiento (4).
El objetivo primario de la exploración escrotal es evitar la pérdida gonadal para lo cual se requiere un diagnóstico precoz y una exploración
quirúrgica oportuna4-6. En la literatura se ha estimado un tiempo promedio de 4 a 6 horas entre
el inicio del dolor y el tratamiento para lograr la
preservación gonadal (19). Un tiempo mayor a
este prolonga la isquemia y aumenta el riesgo de
daño gonadal (15, 19).
Las entidades más frecuentes que causan escroto agudo son la torsión testicular, la torsión
de hidátide y la orquiepididimitis (7).
El diagnóstico debe basarse en una historia
clínica completa y un examen físico detallado
a fin de conseguir un diagnóstico oportuno y
preciso; en caso que no fuese posible excluir la
torsión testicular como causa del dolor se debe
realizar una exploración quirúrgica (14). En
muchos centros se ha propuesto el uso de la ecografía testicular Doppler como diagnóstico imagenológico de escroto agudo; sin embargo, el reconocimiento temprano y tratamiento oportuno
son elementos de vital importancia para evitar
complicaciones como infarto testicular e infertilidad (3).
El objetivo de este estudio es describir los
hallazgos intraoperatorios en los pacientes pe-
61
Revista Urología Colombiana
INTRODUCCIÓN
Larios C., Wadskier Jr. L., Aponte H., Marín E., Tejada J., Buriticá S.
diátricos con diagnóstico de escroto agudo que
son llevados a exploración quirúrgica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo en dos
instituciones de salud en el período comprendido entre enero de 2009 y mayo de 2012. Se incluyeron todos los pacientes menores de 15 años
que ingresaron al servicio de urgencias por cuadro de dolor testicular y que fueron llevados a
exploración quirúrgica. Se realizó una revisión
de la historia clínica y la descripción quirúrgica, de donde se tomaron los datos. Se decidió la
realización de orquidectomía en todos los testículos que no recuperaron perfusión posterior a
20 minutos.
RESULTADOS
Sociedad Colombiana de Urología
62
Se seleccionaron 78 pacientes menores de 15
años con diagnóstico de escroto agudo que fueron llevados a exploración escrotal en el periodo
comprendido entre enero 2009 y mayo de 2012
en dos centros hospitalarios. Todos fueron llevados a cirugía con una promedio de edad de 12
años (0-15 años). 34 testículos (43,5%) fueron
derechos y 44 (56,5%) izquierdos. El tiempo de
evolución promedio fue de 32,5 horas (1 a 216
horas) (tabla 1).
De los 78 pacientes llevados a exploración
escrotal, 22 fueron llevados a orquiectomía
(28,2%), de los cuales 6 fueron derechas y 16
izquierdas (27,2% y 72,7% respectivamente). El
tiempo promedio entre el inicio del dolor y la
realización de orquiectomía fue de 63,18 horas
( 6 a 216 horas). El promedio de edad de los llevados a orquiectomía fue 12 años ( 0 a 15 años).
De los 22 pacientes que fueron sometidos a orquiectomia, 20 tenían Doppler, de los cuales 18
reportaron torsión testicular y 2 orquiepididimitis (tabla 2).
Del total de 78 pacientes, se les realizó
doppler a 59 pacientes (75,6%). De estos 59,
se reportaron 41 pacientes con torsión testicular, 11 con orquiepididimitis, 6 normal, y 1 con
torsión de la hidátide. (69,5%, 18,7%,10,2% y
1,6%, respectivamente) (tabla 3).
Tabla 1. Características de los pacientes con
escroto agudo.
CARACTERISTICA
Número
78
Lateralidad
Derecha
34 (43,5%)
Izquierda
44 (56,5%)
Promedio
10,5 anos
Mediana
12 anos
Edad
Tiempo
Rango
0 – 15 anos
Promedio
32.5 horas
Tabla 2. Características de los pacientes con
orquiectomía.
CARACTERISTICA
Número
78
Orquiectomia
22 (28,2%)
Derecha
6
Izquierda
16
Tiempo
Promedio
63.19 horas
Edad
Mediana
12 anos (0 – 15 )
Tabla 3. Hallazgos doppler.
CARACTERISTICA
Número
59
Hallazgos doppler
Torsión testicular
41
Orquiepididimitis
11
Torsión de la Hidatide
1
Normal
6
De los 41 pacientes con Doppler positivo
para torsión testicular se observó intraoperatoriamente que 37 pacientes presentaron torsión
testicular, tres torsión de la hidátide y una nor-
Hallazgos durante exploración escrotal en pacientes pediátricos con escroto agudo
DISCUSIÓN
En niños, el dolor testicular agudo es un motivo de consulta al servicio de urgencias (10). La
torsión testicular es una condición que requiere
manejo quirúrgico cuando se diagnostica (11).
La importancia de un tratamiento precoz, es disminuir el infarto testicular y evitar la pérdida del
testículo. Cualquier demora en el diagnóstico aumenta la tasa de infarto testicular (12, 15, 16).
La edad es una característica importante en
el diagnóstico de torsión testicular, dado que la
torsión testicular se presenta mas comúnmente
en adolescentes y recién nacidos, mientras que
la torsión de la hidátide es más común en niños
prepuberales (21-24).
En nuestro estudio, el promedio de edad con
torsión testicular fue de 12 años, similar a la literatura mundial donde reportan un pico de incidencia en la adolescencia. La literatura reporta
que cuando los paciente con torsión testicular
son llevados a exploración escrotal dentro de
las primeras 6 horas (h.) de evolución, logran
en un 100 % la preservación testicular, entre 6 y
12 h. un 70% y si es mas de 12 h. un 20% (8, 9,
13). Tomando en cuenta lo anterior, en nuestro
estudio se observó que 28,2% de los pacientes
requirieron orquiectomía, teniendo la totalidad
de estos evoluciones mayores a 6 horas; lo que
sugiere que, en nuestro medio, el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas hasta la
valoración y manejo quirúrgico es aún prolongado, lo que favorece la orquiectomía.
En la ecografía Doppler se obtuvo una sensibilidad de 84% y una especificidad de 73,3%,
con un valor predictivo positivo de 90% y un
valor predictivo negativo de 61%. En la literatura se observa una sensibilidad de 78-80% y una
especificidad de 76-97% (18, 19, 20, 23). Estos
datos podrían ser considerados como aceptables
en otras enfermedades; sin embargo, teniendo
en cuenta que el error diagnóstico deriva en
la pérdida de un órgano, consideramos que el
Doppler testicular no es útil en esta patología y
,además, podría retardar la toma de decisiones.
CONCLUSIÓN
La torsión testicular en la población pediátrica representa el 76,9% de las causas de escroto agudo, con una incidencia de orquidectomía
del 36,6% y un tiempo promedio para este desenlace muy superior a 6 horas. Los hallazgos en
la ecografía doppler no se correlacionan con los
hallazgos intraoperatorios del paciente. Se recomienda exploración escrotal como tratamiento
oportuno para evitar la pérdida del testículo.
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63
Revista Urología Colombiana
mal (90,3%, 7,3% y 2,4% respectivamente). De
los 11 que se reportó como orquiepididimitis
por doppler se confirmó intraoperatoriamente
en dos. Del resto, cuatro tenían torsión de hidátide y cinco torsión testicular (18,2%, 36,4% y
45,4%, respectivamente). De las seis ecografías
reportadas como normales, se confirmó normalidad en tres pacientes, una torsión de hidátide y
dos torsiones testiculares (50%, 16,7% y 33,3%,
respectivamente).
Se evidenció una sensibilidad del 84% en la
ecografía Doppler testicular, así como, una especificidad de 73,3%, con un valor predictivo
positivo de 90%, un valor predictivo negativo de
61% y razón verosimilitud (LR) 3,14.
En total, se encontraron 60 (79.6%) pacientes con torsión testicular, 11 (14,2%) con torsión
de hidátide, cinco (6,4%) normal y dos (2,5%)
con orquiepididimitis.
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Experiencia en abordaje renal por
retroperitoneoscopia. Resultados perioperatorios
Artículo Original
urol.colomb. Vol XXII, No. 1: pp. 65-69, 2013
Carlos Alberto Uribe1, Federico Gaviria2, Diego Alberto Velásquez3,
Alejandro Gaviria4, María Raquel Hessén5, Adrián Ramiro Lopera6
M.D., Urólogo. Profesor Titular de Urología, Hospital Pablo Tobón Uribe,
Medellín, Colombia. [email protected]
M.D., Urólogo. Profesor Titular de Urología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia. [email protected]
M.D., Residente de Urología. Universidad CES. Medellín, Colombia. [email protected]
M.D., Residente de Urología. Universidad CES. Medellín, Colombia. [email protected]
M.D., Residente de Urología. Universidad CES. Medellín, Colombia. [email protected]
M.D., Residente de Urología. Universidad CES. Medellín, Colombia. [email protected]
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
Resumen
Objetivo: Demostrar que el abordaje renal mediante retroperitoneoscopiaes una técnica quirúrgica reproducible, poco mórbida y con buenos resultados postquirúrgicos. Métodos: Se expone la experiencia del
abordaje renal por retroperitoneoscopia en un grupo de pacientes llevados a cirugía por entidades benignas
(nefrectomía simple, biopsia y destechamiento de quiste renal sintomático). Se evalúan los resultados perioperatorios en términos de tiempo quirúrgico, sangrado, conversión a cirugía abierta, complicaciones intra o
postoperatorias, dolor postoperatorio y estancia hospitalaria. Resultados: Se realizaron 60 procedimientos
qurúrgicos mediante abordaje retroperitoneoscópico entre marzo de 2006 y mayo de 2012: 30 biopsias renales, 11 destechamientos de quiste renal y 19 nefrectomías simples. La edad promedio de los pacientes fue
de 47 años (6 - 82). 37 pacientes de sexo femenino y 23 de sexo masculino. El tiempo operatorio promedio
fue de 78,7 minutos (25 – 230 minutos). La tasa de conversión a cirugía abierta fue de 1,66% (un paciente) y
el tiempo promedio de hospitalización fue de 1,17 días (0 - 4). Ningún paciente requirió transfusión sanguínea. El 45,4% los destechamientos de quiste renal realizados se manejaron ambulatoriamente (5/11) con
buena evolución postoperatoria, la tasa de complicaciones fue del 1,66%, Los requerimientos analgésicos
fueron bajos. Conclusiones: Las técnicas de manejo mínimamente invasivas deben ser el método de elección si no hay contraindicación. El abordaje renal por retroperitoneoscopia es seguro y poco mórbido, con
estancias hospitalarias cortas, poco dolor postoperatorio, baja tasa de complicaciones y ofrece resultados
equiparables a otros abordajes; en la serie reportada los resultados se comparan con otras series publicadas.
65
Experience in renal retroperitoneoscopy approach.
Perioperative outcomes
Abstract
Purpose: To show the experience with retroperitoneoscopic renal approach and its potential advantages over other types of accesses. Methods: We show our experience with retroperitoneoscopic renal
Recibido: 25 de septiembre de 2012.
Aceptado: 22 de abril de 2013.
Revista Urología Colombiana
Palabras clave: Laparoscopia, cirugía, complicaciones, riñón, hemorragia, dolor.
Uribe C., Gaviria F., Velásquez D., Gaviria A., Hessén M., Lopera A.
approach in a group of patients undergoing procedures for benign conditions (simple nephrectomy, renal
biopsy or symptomatic renal cyst unroofing).Perioperative outcomes are assessed in terms of operative
time, bleeding, conversion to open surgery, intra and postoperative complications, postoperative pain and
hospital stay. Results: A total of 60 retroperitoneoscopic procedures performed between March 2006 and
May 2012 are included (30 renal biopsies, 11 renal cyst unroofing and 19 simple nephrectomies). The
mean age of patients was 47 years (6 - 82). 37 female and 23 male. Mean operative time was 78.7 minutes
(25 - 230 minutes), the rate of conversion to open surgery was 1.66% (one patient). Mean hospital stay was
1.17 days (0 - 4). No patient required blood transfusion. 45.4% of renal cyst unroofing was managed as
outpatients (5/11) with good results. The complication rate was 1.66%, and analgesic requirements were
low. Conclusions: Minimally invasive management techniques should be the gold standard in the treatment
of renal conditions. The retroperitoneoscopic approach is safe and has low morbidity. A short hospital stay,
low postoperative pain and low complication rate, provides results comparable to other approaches. In this
group of patients, results are comparable with other published series.
Key words: Laparoscopy, surgery, complications, kidney, hemorrhage, pain.
INTRODUCCIÓN
Sociedad Colombiana de Urología
66
Históricamente el acceso quirúrgico al riñón
ha sido abierto; no obstante, las técnicas mínimamente invasivas han tomado un lugar primordial en el abordaje renal y, en tal sentido,
el acceso lumboscópico o retroperitoneoscópico
ha sido avalado como una opción de abordaje
con buenos resultados perioperatorios comparables con los obtenidos mediante el acceso laparoscópico transperitoneal, y poca morbilidad.
Históricamente el acceso quirúrgico al riñón
ha sido por vía abierta. A partir de la introducción de la nefrectomía laparoscópica tranperitoneal, por Clayman en 1991, (1), las técnicas
mínimamente invasivas han tomado un lugar
primordial en el abordaje renal, pues ofrecen
mejor resultado estético, rápida recuperación y
corta convalecencia (2). Actualmente hay tres
variables aceptadas: laparoscopia transperitoneal, laparoscópica extraperitoneal o lumboscópica y laparoscópica mano asistida, cada una
con sus ventajas y desventajas.
Con la introducción por Gaur (3) del balón
para la creación y acceso al espacio retroperitoneal, el número de nefrectomías por vía retroperitoneal ha aumentado, especialmente en patologías benignas o para el manejo de los quistes
renales sintomáticos. Se han publicado múltiples reportes de abordajes al retroperitoneo para
manejo, no sólo de patologías renales, sino también para tratamiento de múltiples patologías
retroperitoneales como cirugías vasculares, de
páncreas, suprarrenales, estenosis pieloureteral
o simpatectomías (7 - 12).
El abordaje lumboscópico o retroperitoneal
ofrece algunas ventajas sobre el transperitoneal,
entre las que se cuenta un acceso más rápido al
riñón,menor riesgo de lesión de órganos intraabdominales como el hígado, el intestino o el
bazo, se evita el íleo postquirúrgico y permite el
acceso en pacientes con contraindicación para
laparoscopia por cirugías previas abdominales
con sospecha de síndrome adherencial. Como
desventada se menciona un campo operatorio
menor, relaciones anatómicas menos familiares y un riesgo teórico de mayor hipercapnia
por la absorción del CO2 en la grasa retroperitoneal (4, 5).
En esta serie se evalúa de forma retrospectiva la experiencia con de abordaje retroperitoneoscópico en el manejo de pacientes llevados
a nefrectomía simple, biopsia renal o a destechamiento de quistes renales sintomáticos y sus
resultados perioperatorios en un centro hospitalario de cuarto nivel.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se recopilaron, de manera retrospectiva, las
historias clínicas de pacientes llevados a procedimientos urológicos por vía retroperitoneoscópica, todos realizados por dos urólogos (CU,
FG), previa aprobación del Comité de Investigaciones y Ética del hospital. Se realizaron un
total de 60 procedimientos: 30 biopsias renales,
Experiencia en abordaje renal por retroperitoneoscopia. Resultados perioperatorios
Figura 1 (A-D). Elaboración de un balón de
dilatación neumático para disecar el espacio
retroperitoneal: un dedo de guante estéril se
une, mediante un trozo de seda calibre 0, con
una sonda Nelaton 20 Fr y ello se conecta con
un insuflador.
A
67
B
RESULTADOS
Se realizaron 60 procedimientos por abordaje retroperitoneoscópico entre marzo de 2006 y
mayo de 2012 de ellos 30 biopsias renales, 11
C
Revista Urología Colombiana
11 destechamientos de quiste renal y 19 nefrectomías simples.
Técnica quirúrgica. Se realiza una valoración prequirúrgica por anestesia, utilizando
cefalosporinas de 1ra generación como antibiótico profiláctico 30 minutos antes de iniciar el
procedimiento. El paciente se ubica en decúbito
lateral con protección de los sitios de presión. Se
crea un balón de dilatación neumático para disecar el espacio retroperitoneal con un dedo de
guante estéril el cual se une a una sonda Nelaton 20 Fr con la ayuda de una seda 0 y se conecta ésta a un insuflador (figura 1). Posteriormente
se realiza una incisión de 1,5 cm a 2 cm del reborde iliaco con la línea axilar posterior, se diseca el espacio retroperitoneal con el dedo índice
para permitir el ingreso del balón de dilatación
creado previamente, se introduce el balón y se
insufla aire para crear el espacio; a continuación
se pasa la cámara con un lente laparoscópico
de 0° y bajo visión directa se pasan dos puertos
de trabajo de 5 mm bajo el reborde costal para
permitir una adecuada triangulación. Se diseca
la grasa perirrenal y la fascia de Guerota con la
ayuda de un Hook laparoscópico teniendo cuidado de no incidir el peritoneo. Para la nefrectomía se realiza control vascular del hilio renal
con clips metálicos y Hem-o-Locks; para la extracción del espécimen se realiza morcelación
de éste. Para el destechamiento de los quistes se
realiza incisión amplia del quiste con el Hook y
se reseca la pared redundante.
Los resultados perioperatorios se evaluaron
según los siguientes parámetros: tiempo quirúrgico, necesidad de transfusión, tasa de conversión a cirugía abierta, complicaciones intra o
postoperatorias, dolor postoperatorio y estancia
hospitalaria, y los resultados se presentan en términos porcentuales. Todos los pacientes fueron
evaluados a los ocho días postoperatorio y luego
a los tres meses, según la indicación quirúrgica
inicial y los resultados postquirúrgicos.
Uribe C., Gaviria F., Velásquez D., Gaviria A., Hessén M., Lopera A.
Durante el periodo postoperatorio en todos
los pacientes se realizó manejo con analgésico
de mediana potencia (Diclofenaco, Dipirona,
Tramadol), en los casos en los que el paciente
permaneció hospitalizado más de un día (20%)
no se requirieron dosis de rescate o dosis altas
de opiáceos y todos los pacientes fueron dados
de alta con analgesia oral.
D
Tabla 2. Variables perioperatorias logradas
destechamientos de quiste renal y 19 nefrectomías simples, la edad promedio de los pacientes
fue de 47 años (6-82), 37 pacientes de sexo femenino y 23 de sexo masculino (tabla 1).
Tabla 1. Características de los pacientes
Sociedad Colombiana de Urología
68
Edad (años)
Promedio 47 (6 - 82)
Hombre/mujer
37 / 23
Procedimientos
realizados
Biopsia renal: 30
Destechamiento de quiste: 11
Nefrectomía simple: 19
Lado
Izquierdo 39 / Derecho 21
El tiempo operatorio promedio fue de 78,7
minutos (25 – 230), mientras la tasa de conversión a cirugía abierta fue de 1,66% (una paciente que fue programada para nefrectomía por
atrofia renal secundaria a cálculo coraliforme
izquierdo, en quien se realizó conversión debido a presencia de abundante grasa friable en el
hilio renal que dificultaba la disección vascular).
El tiempo promedio de hospitalización fue de
1,17 días (0 - 4). El 45,4% los destechamientos
de quiste renal realizados se manejaron ambulatoriamente (5/11) con buena evolución postoperatoria, en tanto que el tiempo promedio de
hospitalización en los pacientes llevados a nefrectomía fue de 1,10 días. Ningún paciente requirió transfusión sanguínea (tabla 2).
En el postoperatorio inmediato, una paciente presentó dolor neuropático al parecer por
neuropraxia del nervio ileohipogástrico, la cual
requirió valoración y manejo por clínica de alivio del dolor; no se presentaron otras complicaciones durante el seguimiento de los pacientes.
Tiempo operatorio
78,7 minutos (25 – 230
minutos)
Conversión a cirugía abierta
1,66% (un paciente)
Estancia hospitalaria
1,17 días (0 - 4).
Tasa de transfusión
0%
CONCLUSIONES
La decisión de realizar un abordaje lumboscópico depende de la experiencia del cirujano y
de características propias del paciente, teniendo
en cuenta el tamaño del riñón, la presencia de
inflamación perirrenal, anomalías renales como
riñón en herradura o ectopias renales.
En la serie de Gupta y cols (6) que presenta
los resultados de 475 nefrectomías retroperitoneoscópicas, una de las mayores publicadas, reportan una tasa de conversión a cirugía abierta
del 5,8%, con un tiempo operatorio promedio
de 85 minutos, necesidad de transfusión en el
0,8% de los casos y estancia hospitalaria promedio de 3 días.
En la revisión de de Gill y cols (4) se reporta
una incidencia de complicaciones mayores en
el 4,7% de los casos: complicaciones viscerales
en 2,5% y vasculares en 2,2%, con conversión a
cirugía abierta de 6,6%; en esa revisión se realizó una encuesta en 36 centros urológicos y se
encontró una relación entre laparoscopia transperitoneal y retroperitoneoscópica o extraperitoneoscópica de 74:26 en 1993, pero de 49:51 en
1996, reconociendo su importancia en el arsenal
terapéutico urológico y su realización con mayor frecuencia con el paso del tiempo.
Para la creación del espacio retroperitoneal
se suele utilizar un balón de dilatación especial-
Experiencia en abordaje renal por retroperitoneoscopia. Resultados perioperatorios
mente fabricado para este fin. En nuestra experiencia dicho dispositivo fue elaborado con materiales fácilmente disponibles como un dedo de
guante estéril, una sonda Nelaton 20 Fr y una
seda, obteniendo buenos resultados y disminuyendo el costo de este insumo.
En general, el abordaje laparoscópico transperitoneal es el estándar para acceder al riñón,
pero en casos seleccionados, la vía lumboscópica o retroperitoneal ofrece múltiples ventajas, ya
que con la adquisición de experiencia y la familiarización con los límites anatómicos, se convierte en una alternativa segura y adecuada para
estos pacientes.
En esta serie los resultados operatorios fueron buenos, con bajos requerimientos analgésicos, mínima tasa de complicaciones, sin recurrir
a transfusión y baja tasa de conversión a cirugía
abierta, además de estancias hospitalarias cortas; de hecho, el 45,4% de los destechamientos
de quiste renal fueron realizados ambulatoriamente, dato diferencial con relación a otras series publicadas en la literatura.
Por los anteriores argumentos y resultados
lo consideramos un procedimiento viable en el
abordaje renal mínimamente invasivo. En conclusión, el abordaje quirúrgico renal por lumboscopia o retroperitoneoscopia para pacientes
seleccionados es seguro, poco mórbido y ofrece
buenos resultados perioperatorios.
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69
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Artículo Original
urol.colomb. Vol XXII, No. 1: pp. 70-77, 2013
Uso de engrapadores metálicos de titanio
en la confección de reservorios ileales
ortotópicos luego de la cistectomía radical:
experiencia de 10 años
Alfredo Luiz Garcia Ferrer1, João Antonio Pereira-Correia2,
Luis Carlos Vilas-Boas3, Fernando Pires Vaz4
M.D., Residente III año de Urología, Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. [email protected]
M.D., Urólogo, Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, [email protected]
M.D., Urólogo, Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, [email protected]
M.D., Jefe del Servicio de Urología, Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, [email protected]
Servicio de Urología – Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
Los autores declaran que no tienen conflicton de interés
Resumen
Sociedad Colombiana de Urología
70
Introducción: Luego de la cistectomía radical, la confección de un reservorio urinario de origen intestinal aumenta considerablemente el tiempo quirúrgico, principalmente en función de las diversas suturas manuales. Relatamos nuestra experiencia con el uso de engrapadores de titanio en la confección de neovejigas
ileales ortotópicas mediante la técnica de Studer en la última década. Materiales y métodos: Realizamos
un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes operados en el período junio de 2001 a junio de 2011,
sometidos a cistectomía radical, con reconstrucción quirúrgica de neovejigas ileales ortotópicas (técnica de
Studer) usando exclusivamente engrapadores metálicos de titanio. Fueron descritos los datos demográficos
y los datos quirúrgicos. Resultados: El tiempo de seguimiento medio fue de 36 meses y fueron identificados
41 pacientes. El tiempo medio quirúrgico total (cistectomía, linfadenectomía y confección de la neovejiga)
fue de 222 minutos. El volumen medio de sangrado intraoperatorio fue de 400 ml y el tiempo medio de
hospitalización, 5 días. Durante el seguimiento la tasa de complicaciones por litiasis posoperatoria fue de
aproximadamente 2,4%. No hubo complicaciones intraoperatorias ni posoperatorias importantes. Discusión: El uso de engrapadores metálicos de titanio para la confección de la neovejiga ileal ortotópica por la
técnica de Studer, reduce significativamente el tiempo quirúrgico y las morbilidades asociadas. Además de
ser seguro y práctico, este método presenta bajas tasas de complicaciones. Creemos que la utilización de
esta herramienta puede ser considerada y recomendada en los pacientes que son sometidos a cistectomía
radical con derivación urinaria ileal.
Palabras clave: engrapadores, staplers, cistectomía radical, titanio, neovejiga ortotópica.
Recibido: 2 de mayo de 2012.
Aprobado: 15 de febrero de 2013.
Uso de engrapadores metálicos de titanio en la confección de reservorios ileales ortotópicos luego de la cistectomía radical...
Use of titanium staples in the construction of orthotopic ileal
neobladders after radical cystectomy: 10 years experience
Abstract
Introduction: Following radical cystectomy, intestinal construction of a urinary reservoir increases
surgical time considerably, primarily due to the number of manual sutures needed. We describe our experience with titanium staples in the construction of orthotopic ileal neobladders using Studer’s technique
over the last decade. Materials and methods: We conducted a retrospective study of 41 surgical patients
undergoing radical cystectomies between June 2001 and June 2011, performed with surgical reconstruction
of orthotopic ileal neobladders (Studer’s technique) utilizing titanium metal staples exclusively. We present
demographic and surgical data. Results: Our patients had an average follow-up time of 36 months. Average
surgical time was of 222 minutes (cystectomy, lymphadenectomy, and neobladder construction). Average
intra-operative bleeding volume was 400 ml and the average hospital stay was 5 days. The incidence of
postoperative lithiasis during the follow-up period was ~2.4%. There were no significant intra-operative or
postoperative complications. Discussion: The use of titanium metal staples in the construction of orthotopic ileal neobladders using Studer’s technique significantly reduces surgical time and associated comorbidities. This method is safe and practical, and yields offers low incidence of complications. We believe this
technique should be considered and recommended is suitable for patients that undergo radical cystectomy
with ileal urinary diversion.
Keywords: staplers, stapler, radical cystectomy, titanium, orthotopic neobladder.
La cistectomía radical sigue siendo hasta hoy
el tratamiento de elección para el cáncer de vejiga músculo-invasor órgano confinado (1). Desde
los inicios de esta cirugía el desafío ha sido poder
realizar una derivación urinaria que tenga una
baja morbilidad quirúrgica y post-quirúrgica y
que proteja al sistema urinario superior. La decisión sobre el tipo de derivación urinaria que se va
a utilizar depende de varios factores, siendo los
principales: el carácter curativo o paliativo de la
intervención que motivó la necesidad de la derivación, el estado clínico del paciente, su edad, el
medio socioeconómico, la experiencia del equipo
quirúrgico y la preferencia del paciente. Es preferible una derivación menos compleja y simple si
el tratamiento es paliativo o el estado clínico del
paciente no es el óptimo. Cuando la cirugía tiene
un objetivo quirúrgico curativo y las condiciones
del paciente lo permiten, la sustitución vesical
por una neovejiga ortotópica es de primera elección, en función de la futura calidad de vida del
paciente (2).
Los segmentos intestinales de íleon son generalmente los más utilizados con buenos resul-
tados en la confección de reservorios vesicales
luego de una cistectomía radical (3). El éxito de
este procedimiento se encuentra directamente
relacionado con la atención dada a los diversos
detalles técnicos intraoperatorios, al manejo
adecuado de los tejidos utilizados en la reconstrucción del reservorio vesical y a la cautela en
las medidas hemostáticas (4).
La confección propiamente dicha de un reservorio vesical intestinal aumenta aún más el
tiempo quirúrgico de una cistectomía radical,
principalmente debido a las numerosas suturas manuales que se deben realizar. Esto lleva
consigo un aumento en las tasas de morbilidad,
tanto intraoperatorias (hemorragias y hematomas) como posoperatorias inmediatas (óbito,
íleo, sepsis y fístulas urinarias) y complicaciones
posoperatorias tardías (litiasis, infecciones, alteraciones metabólicas y del vaciamiento, estenosis ureterointestinal y uretroneovejiga) en los
pacientes que se someten a este tipo de procedimiento (5, 6). Con el fin de optimizar el tiempo de duración quirúrgico, es evidente que el
uso de engrapadores que sustituyan las suturas
manuales en la confección de la neovejiga han
demostrado altas tasas de éxito y bajos niveles
71
Revista Urología Colombiana
INTRODUCCIÓN
Garcia A., Pereira-Correia J., Vilas-Boas L., Pires F.
de complicaciones posoperatorias relacionadas
con los engrapadores (7).
Entre los engrapadores intestinales más utilizados, los de material absorbible han sido siempre la primera elección debido a su baja probabilidad de formación de cálculo, menor tiempo
quirúrgico y menor tasa de complicaciones.
Estudios recientes sobre diversos procedimientos urológicos convencionales, laparoscópicos
y reconstructivos han demostrado resultados
bastante prometedores en: menor tiempo quirúrgico, baja tasa de formación de litiasis sin aumentar las complicaciones posoperatorias con
la utilización de engrapadores intestinales no
absorbibles constituidos de titanio (8).
En este manuscrito relatamos nuestra experiencia en la última década con el uso de engrapadores metálicos de titanio en adultos sometidos a cistectomía radical y reconstrucción
con neovejiga ortotópica ileal por medio de la
técnica de Studer.
MATERIALES Y MÉTODOS
Sociedad Colombiana de Urología
72
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional. Se llevaron a cabo análisis de las historias clínicas utilizando la base
de datos del Servicio de Urología del Hospital
Federal de los Servidores del Estado (Rio de Janeiro/RJ, Brasil), en el período entre junio de
2001 y jJunio de 2011. Fueron incluidos en el
estudio pacientes con diagnóstico histopatológico de carcinoma urotelial infiltrante (T2-T4),
de acuerdo con la 7a. edición de la clasificación
TNM (9), que fueron sometidos a cistectomía
radical, utilizando como técnica de reconstrucción quirúrgica la neovejiga ileal ortotópica (técnica de Studer) (10) y utilización de engrapadores metálicos de titanio exclusivamente.
Fueron descritos los datos demográficos (edad,
sexo, etnicidad, nacionalidad, residencia) y datos
quirúrgicos (tiempo de la cistectomía, tiempo de
linfanedectomía, tiempo de creación de la neovejiga, tiempo de acompañamiento, complicaciones
intra y extra operatorias, necesidad de transfusión
sanguínea y tiempo de hospitalización).
Luego de ser efectuada la cistectomía radical, la construcción de la neovejiga fue realizada
de acuerdo a la técnica descrita por Studer (10)
y confeccionada utilizando engrapadores metálicos de titanio en todos los casos.
Todos los pacientes fueron acompañados
siguiendo la rutina de evaluación física completa, exámenes de laboratorio (hemograma
completo, función renal, electrolitos, citología
urinaria y cultivo de orina) y exámenes de imagen (cistoscopia, tomografía computarizada
abdominal/pélvica, radiografía de tórax y urografía excretora). Luego de completar un año de
seguimiento, todos los pacientes respondieron
a la versión simplificada (short form) del International Consultation on Incontinence Questionnaire
(ICIQ-SF) validado para la lengua portuguesa
(11, 12).
El acompañamiento fue realizado cada tres
meses durante el 1er. año. A partir del 2º. y hasta el 5º año postoperatorio, el acompañamiento
fue realizado semestral y posteriormente al 5°
año fue de carácter anual (12, 13).
El análisis estadístico de los resultados fue
realizado por medio del software Graphad PrismTM, versión 5 (La Joya, CA, USA). Para la interpretación de los datos continuos fue utilizado
el Test Anova con pos-Test de Turkey; ya para
los datos no continuos, estos fueron analizados
por medio del Test de Kruskal-Wallis. Para el
intervalo de confianza el valor escogido fue de
p<0,05.
El estudio fue realizado de acuerdo a las recomendaciones y aprobación de la comisión de
ética del Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro.
RESULTADOS
Fueron identificados 41 pacientes, 11 de
sexo femenino y 30 de sexo masculino, con edades entre 63 y 88 años (media de 75 años). En el
grupo estudiado, 39 pacientes eran de etnia caucásica (98%) y 2 pacientes afro-descendientes
(2%). Cuarenta pacientes eran de nacionalidad
brasilera y 1 paciente de nacionalidad holandesa con residencia en Brasil. Los datos preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios están expuestos en la tabla 1. Hubo necesidad de
transfusión sanguínea en 16 pacientes (39%).
Uso de engrapadores metálicos de titanio en la confección de reservorios ileales ortotópicos luego de la cistectomía radical...
Datos
Promedio
Rango
Edad (años)
75
63 – 88
Tiempo quirúrgico de la cistectomía (min)
105
80 – 130
Tiempo quirúrgico de la linfanedectomía (min)
65
45 – 95
Tiempo de creación de la
neovejiga (min)
52
45 – 60
Tiempo
(min)
222
170 – 285
Volumen de sangrado intraoperatorio (ml)
400
300 – 600
Tiempo de hospitalización
(días)
5
5 – 10
quirúrgico
total
El diagnóstico histopatológico de la cistectomía en todos los casos fue de carcinoma infiltrante del urotelio de alto grado (T2-T4N01M0), con un estadiamiento distribuido de la
siguiente forma: 35 pacientes (85%) con estadio T2, 5 pacientes (12%) con estadio T3a y 1
paciente (3%) con estadio T4a. La linfadenectomía ampliada fue realizada en todos los pacientes. Hubo compromiso ganglionar (N1) en
un solo paciente (2,5%) el cual fue valorado por
oncología clínica. En todos los casos los márgenes quirúrgicos de uretra y uréteres fueron negativos durante el análisis histopatológico intraoperatorio y postoperatorio. No se presentaron
complicaciones intraoperatorias, relacionadas
con la técnica quirúrgica usada, ni con el uso de
engrapadores metálicos.
El seguimiento de los pacientes varió de 12 a
60 meses (media de 36 meses). Las uretrocistoscopias fueron realizadas cada tres meses durante el 1er. año postoperatorio y no identificaron
la presencia de grapas metálicas en el interior
de la neovejiga en ninguno de los pacientes, una
vez que estaban cubiertas por mucosa intestinal.
La tasa de complicaciones por litiasis posoperatoria fue de aproximadamente 2,4%, que correspondió a la presencia de litiasis (8mm) en la
neovejiga de un solo paciente luego de 36 meses
de acompañamiento; este cálculo se encontraba
libre en la neovejiga y fue fácilmente extraído
endoscópicamente.
No se encontraron alteraciones significativas en los resultados de los exámenes de hemograma y de electrolitos realizados posteriormente durante los seguimientos.
En el examen de urografía excretora realizado en el 6o. mes postoperatorio y repetido cada
12 meses, se observó la integridad del tracto
urinario superior y excreción libre del medio de
contraste venoso. La función renal permaneció
estable con niveles séricos de creatinina y urea
variando entre 1,1 a 1,4 mg/dL (p=0,99) y 45 a
56 mg/dL, (p=0,23) respectivamente.
Con respecto a los resultados de los cultivos
de orina y de citología urinaria, estos fueron
negativos inicialmente y posteriormente un paciente (2,4%) presentó infección urinaria de repetición en la cual se constató litiasis de 8 mm.
La tasa de incontinencia urinaria posoperatoria fue considerada estadísticamente no significativa, con una puntuación media de 0,8 (0 a
5) (p=0,19) en el cuestionario para incontinencia
luego de 1 año de acompañamiento. Una vez
analizados los resultados individualmente, observamos que el ítem “calidad de vida”, tampoco se
alteró de forma significativa, como reveló la puntuación entre 0 y 1 con media 0,24 (p=0,36). No
hubo relatos de retención urinaria o de necesidad
de uso de cateterismo intermitente.
En cuanto a la presencia de fístula urinaria,
se registró filtración urinaria de corta duración
y poca cantidad, la cual no interfirió en la evolución posoperatoria de los pacientes. No se refirió
presencia de fistulas urinarias en el seguimiento
posoperatorio. Tampoco hubo también relatos
de complicaciones inmediatas importantes de
carácter quirúrgico ni complicaciones mayores
hasta el 3er. año de seguimiento, por lo cual no
hubo necesidad de reintervención quirúrgica.
No se presentó recurrencia del tumor luego de
36 meses de acompañamiento medio.
DISCUSIÓN
La técnica de reconstrucción con neovejiga
ileal se remonta al año de 1893 cuando Rosemberg (14) colocó experimentalmente un seg-
73
Revista Urología Colombiana
Tabla 1. Datos preoperatorios, intraoperatórios y
posoperatórios de los pacientes.
Garcia A., Pereira-Correia J., Vilas-Boas L., Pires F.
Sociedad Colombiana de Urología
74
mento de íleo entre los uréteres y la uretra de un
paciente, y a los estudios pioneros de Le Duc y
Camey (15) que describieron el primer caso clínico con neovejigas ortotópicas en 1979. Haumann y colaboradores, en 1988, introdujeron el
reservorio ortotópico ileal destubulizado de baja
presión con buenos resultados postoperatorios
(16). Finalmente, en 1989, Studer y colaboradores describieron por primera vez el uso de reservorio ileal extenso aferente e isoperistáltico con
buenos resultados funcionales (17). Con el pasar
del tiempo, se han diseñado otras técnicas que
utilizan diversos segmentos del tracto gastrointestinal y el íleon; este último ha mostrado ventajas sobre los demás por ser menos contráctil
y con mayor distensibilidad, por lo que proveé
mejor continencia que las vejigas ortotópicas
con intestino grueso. Existe evidencia de que
el colon presenta menor distensibilidad y almacena orina a mayores presiones que el intestino
delgado (18).
Sin duda alguna, las neovejigas intestinales
ortotópicas ofrecen una mejor calidad de vida a
los pacientes que son sometidos a una cistectomía radical (19, 20). Al utilizar los engrapadores, estos aportan rapidez, facilidad y seguridad
al procedimiento quirúrgico con muy buenos
resultados funcionales (21) y con bajas tasas
de complicaciones relacionadas con el método
(22). La razón por la cual nosotros mantenemos
una preferencia por la técnica desarrollada por
Studer y colaboradores para la reconstrucción
de neovejigas, fue motivada por las ventajas que
ofrece esta técnica al reducir la incontinencia
urinaria, la independencia en relación al cateterismo intermitente por parte del paciente, además de la preservación de la función urinaria y
ausencia de mala absorción intestinal o disturbios hidroelectrolíticos que están relacionadas
con otras técnicas de derivación urinaria (19,
21). La acidosis metabólica, complicación inmediata y tardía que es relativamente frecuente en
pacientes sometidos a este tipo de intervención
quirúrgica, fue de 50% y 14% respectivamente,
datos similares a otros valores reportados en diversos estudios (23, 24).
Al revisar la literatura, los estudios en los
cuales fue utilizada la técnica desarrollada por
Studer usando exclusivamente suturas manuales y materiales absorbibles, observamos que en
sus resultados luego de tres años de seguimiento existen datos referentes al tiempo quirúrgico
y al volumen de sangrado intraoperatorio medio que fueron de 340 min y 800 ml, tiempo de
hospitalización y de tiempo de creación de la
neovejiga fueron en promedio de 10 días y 290
min respectivamente, las tasas medias de complicaciones fueron de 14% en relación a sepsis
urinaria, de 8% en relación a estenosis uretral
y de 4% relacionada a litiasis urinaria (25-27).
Castillo y colaboradores describieron tiempos
quirúrgicos de creación de la neovejiga de 73,3
min (40–90) usando sutura manual (28); mientras Fontana y Abreu describieron tiempos de
90 y 67,5 min respectivamente con el uso de engrapadores mecánicos (29- 30).
Al comparar estos datos con los resulltados
obtenidos en nuestro estudio, constatamos una
reducción drástica en los valores de los resultados medios a favor de nuestros pacientes. Con la
utilización de los engrapadores conseguimos reducir nuestro tiempo quirúrgico de creación de
la neovejiga (media de 52 min) sin aumentar la
tasa de complicaciones cuando se compara con
la sutura manual y absorbible. También se observaron resultados similares cuando se comparan nuestros datos con los de otros autores que
utilizaron engrapadores mecánicos (31, 32).
Los beneficios que trae la reducción del
tiempo quirúrgico para los pacientes en nuestro
estudio pueden ser comprobados por la reducción del tiempo de anestesia, mejor control del
sangrado intraoperatorio (400 ml), menor necesidad de transfusión sanguínea (39%) y bajas tasas de complicaciones, las cuales también se reportan en diversas series publicadas (20, 27, 28).
Kolettis y colaboradores (33), compararon
dos grupos (sutura manual vs. engrapador mecánico) y concluyeron que no hay diferencias
significativas en la tasa de complicaciones mayores (33). En nuestra serie, también relatamos
bajas tasas de complicaciones mayores luego de
seguimiento medio de 36 meses.
Sin duda, la mayor preocupación cuando
se utilizan engrapadores de material no absorbibles en la confección de la neovejiga con seg-
Uso de engrapadores metálicos de titanio en la confección de reservorios ileales ortotópicos luego de la cistectomía radical...
sis de los uréteres y no tanto la incidencia de
reflujo urinario, ya que en las grandes series publicadas, la incidencia de estenosis uretral gira
alrededor del 8% (25). Cabe resaltar que en los
casos donde el reflujo urinario está presente, es
evidente una menor incidencia de estenosis uretral; mayores tasas de incidencia de deterioro
del sistema urinario superior son observadas en
los casos donde hay estenosis sin reflujo urinario (38).
La evaluación de la influencia de las técnicas
antirreflujo en la incidencia de estenosis locales
pos-operatoria aún es controversial. Pantuk y
colaboradores describieron un aumento en la incidencia de estenosis uretral cuando se utiliza la
técnica antirreflujo (39). Por su parte, Fontana
y colaboradores reportan una incidencia de 4%
cuando es realizada sin técnica antirreflujo (30).
La preservación del sistema urinario superior,
demostrada mediante urografía excretora realizada a partir del 6° mes de seguimiento, conjuntamente con los niveles séricos normales de
creatinina y urea, evidenciaron la ausencia de
estenosis uréter-neovejiga y ausencia de reflujo
urinario en nuestra serie.
En cuanto a la presencia de fístula urinaria, fue
observada filtración de orina de corta duración y
poca cantidad, la cual no interfirió en la evolución
posoperatoria de los pacientes. Tampoco ocurrieron fístulas urinarias en el seguimiento posoperatorio. Creemos que la evolución satisfactoria de los
pacientes fue debida a la reducción del tiempo quirúrgico durante la creación de la neovejiga al utilizar los engrapadores metálicos y al mayor tiempo
disponible para la realización de las anastomosis
uretro-neovejiga y uretero-neovejiga con utilización de catéteres doble J moldeador en los uréteres
retirados posteriormente.
Resultados de diversas series que compararon la sutura manual/absorbible con el uso de
engrapadores metálicos demostraron que es factible de realizar neovejigas con engrapadores y
reducir el tiempo quirúrgico; sin embargo, en estas mismas series los resultados no demostraron
diferencias estadísticamente significativas en la
tasa de complicaciones relacionadas a fístulas
urinarias, infecciones y tiempo de permanencia
hospitalaria entre los grupos (33, 40-42). Así,
75
Revista Urología Colombiana
mento de íleon es la posible formación de litiasis
en el interior de ella, debido al posible contacto
con las grapas metálicas de titanio con la orina. Anderson y colaboradores identificaron una
incidencia de formación de litiasis urinaria baja
en 50% de los casos con el uso de grapas de titanio en un trabajo experimental con animales
(34). En humanos, las tasas de litiasis urinaria
varía de 0 a 6% con seguimiento oscilando entre
8 y 47 meses (media de 20 meses) (24, 26-29).
Martinez-Pineiro y colaboradores reportan un
50% de formación de litiasis en la neovejiga con
el uso de engrapadores metálicos (35).
En cirugías del tracto urinario superior, el
uso de engrapadores metálicos de titanio ha
demostrado una baja tasa de formación de cálculos. Grubb y colaboradores, por ejemplo, no
identificaron litiasis urinaria postoperatoria en
pacientes sometidos a pieloplastia con engrapadores metálicos luego de 27 meses de seguimiento medio (36).
De acuerdo con los datos citados anteriormente, en nuestro estudio observamos la formación de litiasis vesical en apenas 1 paciente
(2,4%) durante la cistoscopia de control realizada en el segundo año postoperatorio. Este
caso fue fácilmente tratado mediante extracción endoscópica. Esta baja tasa de formación
de litiasis relatada en nuestro estudio puede ser
explicada por la no visualización de las grapas
metálicas de titanio en el interior de la neovejiga durante la 1° cistoscopia de control. Esto
se debe posiblemente a que la mucosa intestinal recubrió este material completamente antes
de los 90 días, determinando así la ausencia de
contacto directo de la grapa de titanio con la
orina. Además, sabemos que el titanio es bien
tolerado en el sistema urinario debido a su resistencia natural a la corrosión, baja toxicidad y
excelente biocompatibilidad con los fluidos y tejidos locales (7, 26). Otros posibles factores que
pueden promover el desarrollo de urolitiasis en
algunos pacientes y descritos en la literatura son
la deshidratación, hipercalciuria, hipersulfaturia
e hipocitraturia (37) no encontrados durante el
acompañamiento de nuestros pacientes.
Otra preocupación en relación a la confección de las neovejigas es la presencia de esteno-
Garcia A., Pereira-Correia J., Vilas-Boas L., Pires F.
en nuestra opinión, la cistectomía radical con
confección de neovejiga ortotópica ileal (por
técnica de Studer) utilizando sutura mecánica
de material no absorbible (titanio) es un procedimiento rápido, fácil, reproducible y seguro en
las manos de cirujanos expertos. Como indicación ideal esta técnica puede ser considerada en
pacientes con expectativa de larga vida, un buen
estado funcional y función renal adecuada. Sin
embargo, se requiere de estudios clínicos randomizados que comparen las dos técnicas para
recomendarla por encima de la técnica convencional, como también para evaluar la real incidencia de litiasis urinaria, fístulas urinarias y
resultados funcionales a largo plazo.
CONCLUSIONES
76
Concluimos que el uso de engrapadores metálicos de titanio para la confección de la neovejiga ileal ortotópica por la técnica de Studer reduce significativamente el tiempo quirúrgico y las
morbilidades asociadas con éste. Además de ser
seguro y práctico, este método no presenta altas
tasas de complicaciones. Creemos que la utilización de esta herramienta puede ser considerada
y recomendada en el futuro próximo como de
uso rutinario en los pacientes que serán sometidos a cistectomía radical con derivación urinaria
ileal. Sin embargo, son necesarios más estudios
clínicos prospectivos y randomizados, que comparen el uso de la sutura mecánica con la sutura
manual, para que se obtenga una conclusión más
consistente desde el punto de vista científico..
Sociedad Colombiana de Urología
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Reporte de Caso
urol.colomb. Vol XXII, No. 1: pp. 78-82, 2013
Manejo ureteroscópico de cálculos en
divertículo calicial: un reto Endourológico
Carlos Alberto Uribe1, Alejandro Gaviria2, María Raquel Hessén3,
Diego Alberto Velásquez4, Adrián Ramiro Lopera5
M.D., Endourólogo, Profesor Titular de Endourología y Laparoscopia,
Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia. [email protected]
M.D., Urólogo, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia. [email protected]
M.D., Residente de Urología. Universidad CES. Medellín, Colombia. [email protected]
M.D., Residente de Urología. Universidad CES. Medellín, Colombia. [email protected]
M.D., Residente de Urología. Universidad CES. Medellín, Colombia. [email protected]
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
Los autores declaran que no tienen conflicto de interés
Resumen
78
Objetivo: Describir el manejo de cálculos en el divertículo calicial mediante aproximación retrograda
con ureteroscopio flexible y láser. Materiales y métodos: Se reporta el caso de paciente masculino de 40
años, con dolor lumbar crónico y episodios de hematuria macroscópica; en estudios de imagen se documenta la presencia de masa litiásica alojada en el divertículo calicial. Resultados: Paciente tratado de manera exitosa con cirugía mínimamente invasiva, libre de cálculos y de manejo ambulatorio. Conclusiones:
La ureteroscopia, la cirugía percutánea y la litotricia extracorpórea han sido usadas para eliminar cálculos
en divertículos caliciales, con diferentes tasas de éxito reportadas en la literatura. La nefrolitotomía percutánea aparece como la mejor opción de manejo. Sin embargo, existen condiciones en las que se prefiere
el abordaje retrógrado ureteroscópico con equipo flexible, como por ejemplo en el caso de divertículos de
localización anterior puesto que, ofrece la posibilidad de implementar una neoinfundibulotomía que dará
un acceso seguro y simple al divertículo, como primer abordaje, o en los casos en que la nefrolitotomía
percutánea no fuese posible.
Sociedad Colombiana de Urología
Palabras clave: Nefrostomía percutánea, riñón, cálculo urinario, litotricia láser, ureteroscopia, cólico
renal.
Ureteroscopic management of stones in caliceal diverticula:
an Endourological challenge
Abstract
Purpose: To report t h e management of calyceal diverticulum stones with retrograde flexible ureteroscope and laser. Methods: A 40 year old patient presents with chronic low back pain and episodes of
gross hematuria. Imaging studies showed the presence of lithiasic mass in a calyceal diverticulum. Results:
Recibido: 25 de septiembre de 2012.
Aprobado: 18 de abril de 2013.
Manejo ureteroscópico de cálculos en divertículo calicial: un reto Endourológico. Reporte de un caso
Patient was successfully treated with minimally invasive surgery. He is stone free. No hospitalization was
required. We had no complications. Conclusions: Ureteroscopy, percutaneous surgery and extracorporeal
lithotripsy have been used for the treatment of stones in caliceal diverticula, with different success rates.
Percutaneous nephrolithotomy appears to be the best management option, however there are cases where
ureteroscopic retrograde approach with flexible equipment is preferred, such as when anterior diverticula
are found, because this approach offers the possibility of performing a neoinfundibulotomy to give and
easy and safe access to the diverticulum. This approach should be the first in anterior diverticula, and is an
alternative when as percutaneous nephrolithotomy was not possible.
Key words: kidney; urinary calculi; nephrostomy percutaneous; lithotripsy laser, ureteroscopy, renal
colic.
Los divertículos caliciales son cavidades
lisas de epitelio no secretor en el parénquima
renal que se comunican con los cálices normales a través de un cuello diverticular (1). La
orina llega al divertículo por flujo pasivo retrogrado del sistema colector adyacente. Son raros
y pueden encontrarse entre 0,21 y 0,6% de los
pacientes a quienes se les realiza imágenes renales. Pueden ser bilaterales en sólo un 3% de
los casos. Los cálculos surgen entre un 9 y un
50% de los divertículos caliciales. Aunque la
gran mayoría son asintomáticos, pueden estar
asociados a dolor, hematuria e infecciones urinarias recurrentes. La obstrucción completa del
cuello del divertículo puede asociarse, además,
con sepsis, abscesos o hipertensión. La causa de
los cálculos en divertículos es controversial pero
se ha demostrado que el mayor componente es
estasis urinaria además de alteraciones metabólicas existentes (2, 3).
Se han descrito múltiples opciones de tratamiento para el manejo de estos cálculos: históricamente se ha usado la cirugía abierta con
nefrectomía parcial, diverticulectomía o destechamiento. Con el surgimiento de las técnicas
mínimamente invasivas, como la ureteroscopia,
la litotripsia extracorpórea, la laparoscopia y
la cirugía percutánea, estos procedimientos se
imponen para el manejo de esta patología. La
nefrolitotomia percutánea es ahora bastante
frecuente como tratamiento de elección; el desarrollo de la ureteroscopia flexible asociada al
holmium láser ha hecho de este un método eficiente, con menor morbilidad. Nuestro objetivo es reportar el caso de un paciente sintomáti-
co con cálculos en divertículo caliceal manejado
de manera exitosa con ureteroscopio flexible y
láser.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se reporta caso de paciente masculino de
40 años, con dolor lumbar crónico y episodios
de hematuria macroscópica. En una urografía excretora en la placa simple se identificó la
presencia de múltiples imágenes litíasicas en
la topografía renal, llamando la atención unas
organizadas formando un conglomerado en lo
que parece ser un divertículo, esta imagen se corrobora en la fase excretora (figuras 1 y 2). Con
estos hallazgos se decide programar al paciente
para procedimiento mínimamente invasivo con
el uso de ureteroscopio flexible y láser. Adicionalmente se determinó dar tratamiento al resto
de cálculos presentes en las cavidades renales.
79
Figura 1. Cálculos en topografía renal en la
placa simple de la urografía excretora.
Revista Urología Colombiana
INTRODUCCIÓN
Uribe C.; Gaviria A.; Hessén M.; Velásquez D.; Lopera A.
Figura 2. Fase excretora de urografía con
cálculo en divertículo.
RESULTADO
Sociedad Colombiana de Urología
80
Bajo anestesia general el procedimiento inició con ureteroscopia flexible. Una vez en cavidades renales, se procedió a la fragmentación
de otros cálculos renales descritos en la placa
simple de abdomen. Luego de la inspección general de las cavidades renales, no se alcanzó a
identificar el orificio del divertículo. Se procedió
entonces a realizar la inyección selectiva de medio de contraste en cada uno de los infundíbulos
observando por fluoroscopia el llenado del divertículo. Se implementó un paso de guía a través del orificio identificado y se corroboró también mediante fluroscopia (figuras 3 y 4); con
láser holmium se realizó la apertura de cuello
de divertículo, se identificaron múltiples cálculos en su interior, se realizó la fragmentación de
los mismos y extracción con canastilla (figuras 5
y 6). Finalmente, se procedió al paso de catéter
“doble J”. En rayos X de control se valoró que el
catéter ureteral se hallaba en posición adecuada
y constató la ausencia de litiasis en la topografía
del divertículo (figura 7).
Procedimiento quirúrgico realizado de manera exitosa con extracción de la masa litiásica
y sin sangrado intraoperatorio; el paciente fue
manejado de manera ambulatoria.
MARCO TEóRICO
Los divertículos caliciales fueron inicialmente descritos en 1941 como un defecto de la em-
Figura 3. Identificacion del orificio del
divertículo calicial.
Figura 4. Paso de guía al divertículo calicial.
Figura 5. Apertura del infundíbulo.
Manejo ureteroscópico de cálculos en divertículo calicial: un reto Endourológico. Reporte de un caso
Figura 7. Cateter “doble J” y ausencia de
litiasis.
briogénesis; la mayoría son hallados de manera
accidental en estudios de imagen renal y su incidencia es escasa, del orden del 0,45% de la población en general (4). Mientras que la mayoría
de los divertículos caliciales son asintomáticos,
algunos pacientes pueden presentar dolor en el
flanco, hematuria, infecciones urinarias recurrentes y, comúnmente, cálculos sintomáticos.
La mayoría de los divertículos caliciales se
localizan en los polos renales, siendo la localización en polo superior la más común en las
series reportadas en la literatura. El diagnóstico
y visualización de los divertículos se hacen por
ayudas de imagen como la tomografía y la urografía excretora.
El objetivo del tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo, además de la extracción de
los cálculos, debe ser lograr exponer el cuello diverticular y ampliarlo para evitar la recurrencia
de la enfermedad litiásica.
Los tratamientos iniciales descritos para el
manejo de cálculos de divertículo calicial fueron
la nefrolitotomía y la nefrectomía parcial abierta.
Gracias al avance en la endourología, el manejo
quirúrgico de esta patología también ha sufrido
cambios. Por un lado, la litotricia extracorpórea
se ha utilizado como tratamiento, con tasas de
éxito muy pobres para remoción de cálculos en
divertículo calicial, exhibiendotasas libres de cálculo que llegan a ser inferiores al 20% (5).
Cuando los estudios intentan comparar la
litotricia extracorpórea con la nefrolitotomía
percutánea en estos pacientes, las tasas libres
de cálculos y la duración de la resolución de la
sintomatología resulta muchísimo más alta en el
grupo de la nefrolitotomía percutánea (6).
La nefrolitotomía percutánea ha demostrado una tasa de éxito que se expresa mediante
una tasa libre de cálculo de más del 90%; es
técnicamente demandante y en contraste con
un abordaje retrogrado, tiene una mayor tasa
de complicaciones. Cuando el divertículo es
anterior, por ejemplo, se requiere un tracto que
compromete una porción mayor de parénquima
renal, aumentando con ello el riesgo de hemorragia, los requerimientos de transfusión, con
aumento de la estancia hospitalaria, entre otras
complicaciones (7).
El abordaje laparoscópico para los casos de
divertículos de localización anterior, aunque tiene indicación, son pocas las series que lo utilizan en la era de la cirugía endourológica.
En 1990, Fush y colaboradores (8) describen
por primera vez la técnica endoscópica retrograda para el manejo de cálculos en divertículo
calicial; ellos expusieron la dificultad para introducir un balón de dilatación ureteral estándar en
divertículos del polo inferior. Esto ha ido cambiando con los avances en los equipos flexibles.
Sejini y colaboradores (9) reportan su serie con
38 casos, tasa de éxito comparable con la ne-
81
Revista Urología Colombiana
Figura 6. Identificación de múltiples cálculos en
divertículo calicial.
Uribe C.; Gaviria A.; Hessén M.; Velásquez D.; Lopera A.
82
frolitotomía percutánea, demostrando además
ser más eficaz que la litotricia extracorpórea
y menos invasiva que el abordaje percutáneo.
Mostraron una tasa libre de cálculos del 81% sin
complicaciones asociadas al procedimiento. El
uso del láser holmium para incidir el cuello del
divertículo, provee una mayor exposición al cálculo y mejora la expulsión espontánea de fragmentos en el postoperatorio. Para ellos continúa
siendo un reto importante el manejo de divertículos en polo inferior, pero logran manejarlos
con éxito. En el seguimiento promedio de 6 meses, los síntomas de los pacientes permanecían
resueltos completamente.
Una combinación de abordaje anterogrado
y retrogrado también ha sido descrita en pacientes con masas litiásicas mayores de 1 cm y
cuello del divertículo muy largo y estrecho; este
abordaje combinado logra reducir tiempo operatorio comparado con la monoterapia (10).
La evidencia entonces propone el abordaje
ureteroscópico con altas posibilidades de éxito en
casos de masas litiásicas pequeñas y en divertículos de localización en polo superior y en tercio
medio renal y, principalmente, anteriores (11).
En otros casos este abordaje también puede ser ofrecido en pacientes con comorbilidades
importantes como disfunción cardiaca y obesidad, donde el riesgo sea mayor que el beneficio
en realizar un abordaje percutáneo (12).
En nuestro caso reportado, el abordaje con
ureteroscopia flexible y fragmentación con láser
fue exitoso, logrando que el paciente esté libre
de cálculos y con resolución de los síntomas.
Sociedad Colombiana de Urología
CONCLUSIÓN
La ureteroscopia, cirugía percutánea y la litotricia extracorpórea han sido usadas en cálculos en divertículos caliciales, con diferentes tasas
de éxito reportadas en la literatura. La nefrolitotomía percutánea aparece como la mejor opción
de manejo, sin embargo existen casos en los
que se prefiere el abordaje retrógrado ureteroscópico con equipo flexible, como por ejemplo,
en el caso de divertículos de localización anterior; además, ofrece la posibilidad de crear una
neoinfundibulotomía que dará un acceso seguro
y simple al divertículo, como primer abordaje o
en los casos en que la nefrolitotomía percutánea
no fuese posible.
La realización de la ureteroscopia flexible
para manejo de cálculos en divertículo caliceal
es efectiva, segura, muy buena opción mínimamente invasiva. Se trata de una técnica reproducible con una tasa libre de cálculos bastante
satisfactoria.
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Introducción
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introducción no se deben incluir los resultados
del trabajo.
Materiales y métodos
Se deberán detallar los métodos, la población y muestra, así como su cálculo. También
las técnicas y los procedimientos seguidos, de
tal manera que puedan ser reproducidos. En
cuanto al análisis de los datos, se deben mencionar las pruebas estadísticas utilizadas y la razón
por la cual fueron usadas.
Resultados
Estos se deberán presentar con una secuencia lógica dentro del texto, junto con las tablas,
figuras o ilustraciones, enfatizando las observaciones más importantes. Los datos organizados
en las tablas o ilustraciones no se deberán repetir en el texto.
Discusión
Se deberá explicar el significado de los resultados y sus limitaciones, incluyendo las implicaciones en investigaciones futuras, pero sin
repetirlos de manera detallada, como se hace en
el aparte de resultados. También se enfatizará
en los aspectos nuevos y relevantes del estudio
y se plantearán conclusiones que se deriven de
los resultados, evitando los planteamientos que
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Agradecimientos
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5) Reporte de caso. Documento que presenta
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las experiencias técnicas y metodológicas
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una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.
6) Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos
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importante a la discusión del tema por parte
de la comunidad científica de referencia.
7) Galería de imágenes médicas: Se recibirán
fotografías de casos clínicos de gran impacto, o que por su poca frecuencia ameriten ser
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colaboración en la cual se revisa la literatura urológica mundial y se emite un resumen
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clínica y epidemiológica. La estructura utilizada generalmente contiene cuatro apartes
importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.
2) Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación desde una
perspectiva analítica, interpretativa o crítica
del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales.
3) Artículo de revisión. Documento resultado
de una investigación donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre
un campo en ciencia o tecnología, con el fin
de dar cuenta de los avances y las tendencias
de desarrollo. Se caracteriza por presentar