Download Reliance Standard Life Insurance Company: Plan de cobertura

Reliance Standard Life Insurance Company: Plan de cobertura básica esencial
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Período de cobertura: 1/1/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Empleados y dependientes cubiertos | Tipo de plan: Preventivo
Este es solo un resumen. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o los
términos completos de la póliza llamando al 1-866-375-0775.
Preguntas importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Qué es el deducible
general?
$0 por individuo/$0 por familia
Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cuánto debe pagar por los
servicios que cubre el plan.
¿Hay otros deducibles para
No.
servicios específicos?
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe
consultar el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cuánto debe
pagar por los servicios que cubre el plan.
¿Hay un límite de
gastos de bolsillo?
No.
No existe un límite en lo que usted puede pagar durante un período de cobertura
por su parte del costo de los servicios cubiertos.
¿Cuáles son los gastos
que no cuentan para el
límite de gastos de
bolsillo?
Este plan no tiene un límite de gastos de
No corresponde, porque no existe un límite de gastos de bolsillo.
bolsillo.
¿Hay un límite anual
general para lo que
paga el plan?
No.
El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan
para servicios cubiertos específicos, como los servicios preventivos recomendados.
¿Tiene este plan una red de No.
proveedores?
Usted tiene la libertad de ir a cualquier médico matriculado o a cualquier hospital
certificado.
¿Necesito una remisión
para ver un especialista?
No. No necesita una remisión para ver a
un especialista.
Usted puede ver al especialista que elija sin necesidad de obtener un permiso del plan.
Sí.
Algunos servicios que el plan no cubre se enumeran en la página 3. Consulte los
documentos del plan o la póliza para obtener información adicional sobre los
servicios excluidos.
¿Hay algún servicio que
el plan no cubra?
Preguntas: Llame al 1-866-375-0775.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario, consulte el glosario en
www.cciio.cms.gov o llame al 1-866-375-0775 y pida una copia.
1 de 7
Reliance Standard Life Insurance Company: Plan de cobertura básica esencial
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos comunes
Si se atiende en una
clínica o el consultorio
del proveedor médico
Los servicios que podría necesitar
Si necesita un
medicamento
anticonceptivo
Para más información
sobre la cobertura de
recetas médicas, llame
al 1-866-375-0775.
Si le hacen una cirugía
ambulatoria
Si necesita atención
inmediata
Si lo admiten en un
hospital
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso de
sustancias
Sus costos
Atención preventiva anual
$0
Vacunas
$0
Controles generales de salud
$0
Tratamiento de una lesión o enfermedad
Si tiene que hacerse un
examen
Período de cobertura: 1/1/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Empleados y dependientes cubiertos | Tipo de plan: Preventivo
No cubierto
Examen para detectar VIH
Examen de cáncer colorrectal para adultos mayores de
50 años
$0
Medicamentos anticonceptivos genéricos
$0
$0
Exclusiones y limitaciones
Limitado a la atención preventiva
recomendada.
No cubierto, el plan se limita a la atención
preventiva únicamente.
Limitado a la atención preventiva
recomendada.
Limitado a la atención preventiva
recomendada.
Medicamentos anticonceptivos de marca
Arancel del centro (centro quirúrgico ambulatorio)
Tarifa del médico/cirujano
Servicios de la sala de emergencias
Traslado médico de emergencia
$50
No cubierto
No cubierto, el plan se limita a la atención
preventiva únicamente.
No cubierto
No cubierto, el plan se limita a la atención
preventiva únicamente.
No cubierto
No cubierto, el plan se limita a la atención
preventiva únicamente.
Cuidado urgente
Arancel del hospital (habitación)
Tarifa del médico/cirujano
Examen para detectar depresión y asesoramiento para
adultos
Asesoramiento y pruebas para detectar el abuso del
alcohol
Servicios de salud mental y del comportamiento para
pacientes ambulatorios
Servicios de abuso de sustancias para pacientes
internados
$0
$0
No cubierto
Preguntas: Llame al 1-866-375-0775.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario, consulte el glosario en
www.cciio.cms.gov o llame al 1-866-375-0775 y pida una copia.
Limitado a la atención preventiva
recomendada.
No cubierto, el plan se limita a la atención
preventiva únicamente.
2 de 7
Reliance Standard Life Insurance Company: Plan de cobertura básica esencial
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos comunes
Si está embarazada
Período de cobertura: 1/1/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Empleados y dependientes cubiertos | Tipo de plan: Preventivo
Los servicios que podría necesitar
Sus costos
Exclusiones y limitaciones
Examen para detectar anemia de rutina para mujeres
embarazadas
$0
Limitado a la atención preventiva
recomendada.
No cubierto
No cubierto, el plan se limita a la atención
preventiva únicamente.
No cubierto
No cubierto, el plan se limita a la atención
preventiva únicamente.
Parto y todos los servicios de internación
Cuidado de la salud en el hogar
Servicios de rehabilitación
Si necesita servicios de
recuperación u otras
necesidades especiales
Servicios de recuperación de las habilidades
Cuidado de enfermería especializada
Equipo médico duradero
Cuidado de hospicio
Examen de la vista
Si su hijo necesita
servicios dentales o de la Anteojos
vista
Consulta dental
$0
No cubierto
No cubierto
Limitado a la atención preventiva
recomendada.
No cubierto, el plan se limita a la atención
preventiva únicamente.
Ninguna
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para obtener más información sobre los servicios
excluidos.)
 Servicios de salud preventiva que no
 Audífonos.
 Cuidado de rutina de la vista (adultos).
cumplen con los requisitos de la Ley de
 Tratamiento para la infertilidad.
 Cuidado de rutina para los pies.
Cuidado de Salud Asequible.
 Cuidado a largo plazo.
 Programas para la pérdida de peso.
 Acupuntura.
 Cuidados que no son de emergencia para
 Cirugía bariátrica.
viajes fuera de los EE. UU.
 Cuidado quiropráctico.
 Cuidado de enfermería particular.
 Cirugía plástica.
 Tratamiento dental (adultos).
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)
Preguntas: Llame al 1-866-375-0775.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario, consulte el glosario en
www.cciio.cms.gov o llame al 1-866-375-0775 y pida una copia.
3 de 7
Reliance Standard Life Insurance Company: Plan de cobertura básica esencial
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Período de cobertura: 1/1/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Empleados y dependientes cubiertos | Tipo de plan: Preventivo
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden brindar protección que le p ermitirá mantener la cobertura
médica. Cualquiera de esos derechos puede tener una duración limitada y requerirá el pago de una prima, que puede ser mucho mayor que la prima que paga
conforme a la cobertura del plan. Además, se pueden aplicar otras limitaciones a su derecho a continuar con la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, l lame al 1-866-375-0775. Además, puede comunicarse con el Departamento
de Seguros estatal, la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al 1-866-444-3272 o visitar
www.dol.gov/ebsa, o puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al 1-877-267-2323 (interno 61565) o visitar
www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede presentar una apelación o una queja. Si tiene preguntas sobre sus
derechos, este aviso o necesita ayuda, comuníquese con cualquiera de las siguientes personas o entidades:
Administración de Productos Especiales de RSL
Número gratuito: 1-866-375-0775
Las apelaciones escritas deben enviarse a la siguiente dirección:
RSL Specialty Products Administration
Claims Department
505 S. Lenola Road, Suite 231
Moorestown, NJ 08057
También puede comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo al número gratuito 1-866-444EBSA (3272) o visitar www.dol.gov/ebsa/healthreform.
Administrador del plan de ERISA:
Paul Sutherland
216-452-0100
Dirección postal:
3740 Carnegie Ave.
Cleveland, OH 44115
Preguntas: Llame al 1-866-375-0775.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario, consulte el glosario en
www.cciio.cms.gov o llame al 1-866-375-0775 y pida una copia.
4 de 7
Reliance Standard Life Insurance Company: Plan de cobertura básica esencial
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Período de cobertura: 1/1/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Empleados y dependientes cubiertos | Tipo de plan: Preventivo
¿Brinda esta cobertura una cobertura mínima esencial?
La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) exige que la mayoría de las personas tenga una cobertura de cuidad o de la salud que califique como
una “cobertura mínima esencial”. Este plan o esta póliza brinda una cobertura mínima esencial.
¿Cumple esta cobertura con el estándar de valor mínimo?
La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un pl an de salud. El estándar de valor
mínimo es del 60 % (valor actuarial). Esta cobertura de salud no cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece.
---------------------------Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. ----------------------
Preguntas: Llame al 1-866-375-0775.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario, consulte el glosario en
www.cciio.cms.gov o llame al 1-866-375-0775 y pida una copia.
5 de 7
Reliance Standard Life Insurance Company: Plan de cobertura básica esencial
Ejemplos de cobertura
Sobre los ejemplos
de cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas.
Úselos para tener una idea de cuánta
cobertura económica podría obtener el
paciente del ejemplo de los distintos planes.
Esta no
es una
herramienta
de cálculo
de costos.
No use estos ejemplos
para calcular los costos
reales de su plan. Los
servicios médicos que
usted reciba y los precios
pueden ser distintos a los
mencionados en los
ejemplos.
Para información
importante sobre estos
ejemplos, consulte la página
siguiente.
Período de cobertura: 1/1/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Empleados y dependientes cubiertos | Tipo de plan: Preventivo
Control de la diabetes tipo 2
Nacimiento
(control rutinario de la
enfermedad bien controlada)
(parto normal)
■ El proveedor cobra: $7,540
■ El plan paga: $290
■ El paciente paga: $7,250
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
■ El proveedor cobra: $5,400
■ El plan paga: $100
■ El paciente paga: $5,300
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$0
$0
$0
$7,250
$7,250
Preguntas: Llame al 1-866-375-0775.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario, consulte el glosario en
www.cciio.cms.gov o llame al 1-866-375-0775 y pida una copia.
Ejemplos de los costos:
Medicamentos
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorios y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
$0
$0
$0
$5,300
$5,300
6 de 7
Reliance Standard Life Insurance Company: Plan de cobertura básica esencial
Ejemplos de cobertura
Período de cobertura: 1/1/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Empleados y dependientes cubiertos | Tipo de plan: Preventivo
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen de
estos ejemplos?
 Los costos no incluyen las primas.
 Los ejemplos de costos están basados
en los promedios nacionales
provenientes del Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU. y que no son específicos para
una zona geográfica o un plan.
 La afección del paciente no es una
enfermedad excluida.
 Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
 No hay otros gastos médicos para
ningún miembro cubierto por este
plan.
¿Qué muestra el ejemplo de
cobertura?
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
copagos. También le ayudan a ver cuáles
son los gastos que tendrá que pagar usted
porque no están cubiertos o porque el pago
es limitado.
¿Contempla el ejemplo de cobertura
mis propias necesidades?
¿Debo tener en cuenta otros costos
al comparar los planes?
No. Los servicios que mencionamos son
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
solo ejemplos. Los servicios preventivos que
usted podría recibir tal vez sean distintos,
según cuál sea el consejo de su médico, su
edad y muchos otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis gastos
futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted
no puede usar el ejemplo para estimar el
costo de los servicios que reciba. El
ejemplo es únicamente para fines
comparativos. Sus costos reales
dependerán del cuidado que reciba, del
precio del proveedor y del reembolso
que autorice el plan.
prima. Por lo general, cuanto más baja
sea la prima mayores serán los gastos de
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como
las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos de bolsillo.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
beneficios y cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “El paciente
paga” de cada ejemplo. Cuanto más bajo
el número, mayor será la cobertura
ofrecida por el plan.
Preguntas: Llame al 1-866-375-0775.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario, consulte el glosario en
www.cciio.cms.gov o llame al 1-866-375-0775 y pida una copia.
7 de 7