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Plan de Servicio para los Beneficios de BlueCross® y BlueShield®: Opción básica
Duración de la póliza: 01/01/2016 – 12/31/2016
Resumen de beneficios y cobertura
Duración de la póliza: Únicamente miembro, miembro y alguien de su elección o miembro y familia | Tipo de plan: PPO
Este es solo un resumen. Lea el folleto RI 71-005 del plan de Beneficios Médicos para Empleados Federales (FEHB) que contiene los
términos completos de este plan. Todos los beneficios están sujetos a las definiciones, limitaciones y exclusiones establecidos en el folleto del
plan de FEHB. Los beneficios pueden variar si usted tiene otra cobertura como Medicare. Puede obtener el folleto del plan de FEHB en
www.fepblue.org/brochure o llamando al 1-800-411-BLUE.
Preguntas importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Qué es el deducible general?
$0
Consulte en el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar sus costos de los servicios que
cubre este plan.
¿Hay otros deducibles para
servicios específicos?
No.
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que
comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan.
¿Hay un límite para los gastos
de mi bolsillo?
Sí. $5,500/ cobertura
por miembro
solamente
$11,000/cobertura
El límite para los gastos del bolsillo, o máximo en situación catastrófica, es la cantidad máxima
por miembro y
que usted podría pagar durante el año por la parte que le corresponde de los costos de los
alguien de su elección servicios cubiertos. Este límite le permite planificar sus gastos médicos.
$11,000/cobertura
por miembro y
familia
¿Cuáles son las expensas que no
cuentan para el límite de gastos
del bolsillo?
Revise la Sección 4
del folleto RI 71-005.
Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos del
bolsillo.
¿Hay un límite anual general
para lo que paga el plan?
No.
El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios
específicos, como los límites al número de visitas médicas.
¿Tiene este plan una red de
proveedores?
Sí. Hay una lista de
proveedores
preferidos disponible
en
fepblue.org/provider.
Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará muchos o todos los
servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar algún
proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. [Usamos los términos preferido o
participante para los proveedores dentro de nuestra red]. Consulte el cuadro que comienza en la
página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos tipos de proveedores.
¿Necesito un referido para ver
un especialista?
No.
Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan.
Preguntas: Llame al número de teléfono al dorso de su tarjeta de identificación o visite www.fepblue.org/contact para encontrar el número de teléfono de su compañía local
Blue Cross and Blue Shield. Si no entiende alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario.
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Consulte el Glosario en www.fepblue.org/sbc o llame al 1-800-411-BLUE y pida una copia.
Plan de Servicio para los Beneficios de BlueCross® y BlueShield®: Opción básica
Duración de la póliza: 01/01/2016 – 12/31/2016
Resumen de beneficios y cobertura
¿Hay algún servicio(s) que el
plan no cubra?
Duración de la póliza: Únicamente miembro, miembro y alguien de su elección o miembro y familia | Tipo de plan: PPO
Sí.
Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 5. Para más información
sobre los servicios excluidos, consulte el folleto de FEHB del plan.
Preguntas: Llame al número de teléfono al dorso de su tarjeta de identificación o visite www.fepblue.org/contact para encontrar el número de teléfono de su compañía local
Blue Cross and Blue Shield. Si no entiende alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario.
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Consulte el Glosario en www.fepblue.org/sbc o llame al 1-800-411-BLUE y pida una copia.
 Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
 Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio.
Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad, o sea
$200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
 El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad
aprobada, tal vez usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche
internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tal vez tenga que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación).
 El plan puede animarlo a que use proveedores participantes cobrándole deducibles, copagos y coseguros más bajos.
Eventos médicos
comunes
Si se atiende en la
clínica o consultorio
del proveedor
médico
Los servicios que podría
necesitar
Limitaciones y excepciones
Consulta con su médico principal
para tratar una condición o herida
$30 por visita
Sin cobertura
Consulta con un especialista
$40 por visita
Sin cobertura
Consulta con otro proveedor de la
salud
Quiroprácticos: $30
por visita
Acupuntura: $30 por
visita (para el
Sin cobertura
proveedor de atención
primaria), $40 por visita
(al especialista)
Tratamiento de manipulación: Cubre un
total combinado de 20 visitas por miembro
por año calendario
Acupuntura: Cubre hasta 10 visitas por
año calendario, además usted paga el 30%
de coseguro por medicamentos e insumos
Servicios
preventivos/evaluaciones/vacunas
Sin cargo
Sin cobertura
Limitado a uno por año para cada servicio
cubierto
Sin cargo para análisis
de sangre; $40 para
Sin cobertura
radiografías
$100 (cuando lo factura
un profesional); $150
Sin cobertura
(cuando lo factura el
centro)
Usted paga el 30% de coseguro por
agentes, medicamentos y/o insumos
administrados u obtenidos en relación con
su atención.
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de sangre)
Si tiene que hacerse
un examen
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Sus costos si usted
usa proveedores no
participantes
(además puede ser
que se le facture el
saldo)
Imágenes (exploraciones CT/PET,
MRI)
Usted paga el 30% de coseguro por
agentes, medicamentos y/o insumos
administrados u obtenidos en relación con
su atención.
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Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría
necesitar
Nivel 1: Medicamentos genéricos
Nivel 2: Medicamentos de marca
preferidos
Nivel 3: Medicamentos de marca
no preferidos
Si necesita un
medicamento para
tratar su enfermedad
o afección
Nivel 4: Medicamentos especiales
preferidos
Para más información
sobre la cobertura de
medicamentos
recetados visite
fepblue.org/pharmacy.
Nivel 5: Medicamentos especiales
no preferidos
Si le hacen una
cirugía ambulatoria
$10 por receta
Sus costos si usted
usa proveedores no
participantes
(además puede ser
que se le facture el
saldo)
Sin cobertura
$50 por receta
Sin cobertura
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
60% de coseguro, ($65
de mínimo)
Venta minorista: $65
por receta (suministro
de 30 días)
Farmacia especializada:
$55 por receta
(suministro de 30 días);
$165 por receta
(suministro de 90 días)
Venta minorista: $90
por receta (suministro
de 30 días)
Farmacia especializada:
$80 por receta
(suministro de 30 días);
$240 por receta
(suministro de 90 días)
Sin cobertura
Sin cobertura
Limitaciones y excepciones
Cubre un suministro de 30 días y un
suministro de hasta 90 días por copagos
adicionales.
Venta minorista: los medicamentos
especiales del Nivel 4 y 5 están limitados a
un suministro de 30 días; se permite solo
un surtido.
Farmacia especializada: Se puede obtener
un suministro de 90 días únicamente
después del tercer surtido
Sin cobertura
Determinados medicamentos recetados
necesitan autorización previa.
Arancel del centro (por ejemplo,
clínica de cirugía ambulatoria)
$100 por día por centro Sin cobertura
Debe obtener aprobación anticipada para
determinados servicios quirúrgicos.
Tarifa del médico/cirujano
$150 por el cirujano
que interviene
(consultorio); $200 por
el cirujano que
interviene (otro centro)
Usted paga el 30% de coseguro por
agentes, medicamentos y/o insumos
administrados u obtenidos en relación con
su atención.
Sin cobertura
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Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría
necesitar
Si necesita atención
inmediata
Servicios de la sala de emergencias
Traslado médico de emergencia
Cuidado urgente
Arancel del hospital (habitación)
Si está embarazada
$125 por visita
$100 por día
$35 por visita
$175 por día hasta un
máximo de $875 por
admisión
Sin cobertura
Limitaciones y excepciones
Ninguna
Ambulancia aérea o marítima: $150 por día
Ninguna
Se requiere precertificación
Se requiere precertificación
Si lo admiten al
hospital
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso
de sustancias
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Sus costos si usted
usa proveedores no
participantes
(además puede ser
que se le facture el
saldo)
$125 por visita
$100 por día
Sin cobertura
Tarifa del médico/cirujano
$200 por el cirujano
que interviene
Sin cobertura
Servicios ambulatorios de salud
mental y de la conducta
$30 por visita
Sin cobertura
Servicios de salud mental y de la
conducta para pacientes internados
Sin cargo para visitas
profesionales; $175 por
día hasta un máximo de Sin cobertura
$875 por admisión para
atención en un centro
Se necesita precertificación de estadías del
paciente hospitalizado
Servicios para el abuso de
sustancias para pacientes
ambulatorios
$30 por visita
Ninguna
Servicios para el abuso de
sustancias para pacientes
internados
Sin cargo para visitas
profesionales; $175 por
día hasta un máximo de Sin cobertura
$875 por admisión para
atención en un centro
Se necesita precertificación de estadías del
paciente hospitalizado
Cuidados prenatales y post parto
Sin cargo
La terapia tocolítica en el hogar no está
cubierta
Parto y todos los servicios de
internación
$175 por admisión para
Sin cobertura
atención en un centro
Sin cobertura
Sin cobertura
Usted paga el 30% de coseguro por
agentes, medicamentos y/o insumos
administrados u obtenidos en relación con
su atención.
Ninguna
Ninguna
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Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría
necesitar
Limitaciones y excepciones
Cuidado de la salud en el hogar
$30 por visita
Servicios de rehabilitación
$30 por visita;
$40 por visita al
especialista
Sin cobertura
Servicios de recuperación de las
habilidades
Terapia ocupacional,
del lenguaje y
fisioterapia: $30 por
visita para el proveedor
de atención primaria,
$40 por visita al
especialista
Sin cobertura
Cuidado de enfermería
especializado
Sin cobertura
Sin cobertura
Ninguna
Equipo médico duradero
30% de coseguro
Sin cobertura
Ninguna
Si necesita servicios
de recuperación u
otras necesidades
especiales
(continúa en la
página siguiente)
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Sus costos si usted
usa proveedores no
participantes
(además puede ser
que se le facture el
saldo)
Sin cobertura
Cubre hasta 25 visitas por año calendario
Los beneficios de terapia ocupacional, del
lenguaje y la fisioterapia se limitan a un
total combinado de 50 visitas por
miembro, por año calendario, siempre que
sean médicamente necesarias y que las
terapias estén mejorando la funcionalidad.
Usted paga el 30% de coseguro por
agentes, medicamentos y/o insumos
administrados u obtenidos en relación con
su atención.
Los beneficios de terapia ocupacional, del
lenguaje y la fisioterapia se limitan a un
total combinado de 50 visitas por
miembro, por año calendario, siempre que
sean médicamente necesarias y que las
terapias estén mejorando la funcionalidad.
Usted paga el 30% de coseguro por
agentes, medicamentos y/o insumos
administrados u obtenidos en relación con
su atención.
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Eventos médicos
comunes
Si necesita servicios
de recuperación u
otras necesidades
especiales
Los servicios que podría
necesitar
Cuidados de hospicio
residenciales
tradicionales: Sin cargo
Cuidados de hospicio
residenciales continuos:
Sin cobertura
$150 por día hasta un
máximo de $750 por
episodio
Paciente internado en
hospicio: Sin cargo
$30 por visita para el
proveedor de atención
Sin cobertura
primaria; $40 por visita
para el especialista
Cuidado de hospicio
(continuación)
Examen de la vista
Si su hijo necesita
servicios dentales o
de la vista
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Sus costos si usted
usa proveedores no
participantes
(además puede ser
que se le facture el
saldo)
Anteojos
30% de coseguro
Sin cobertura
Consulta dental
$30 por evaluación
Sin cobertura
Limitaciones y excepciones
Se necesita aprobación anticipada del plan
local para todos los servicios de hospicio.
Las prestaciones se brindan hasta 30 días
consecutivos en un centro habilitado como
centro para pacientes de hospicio.
Cobertura limitada a exámenes relativos al
tratamiento de una afección médica
específica
Limitado a un par de anteojos por
incidente recetado para determinadas
afecciones médicas
Hasta 2 por año calendario
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte el folleto de FEHB del plan para obtener más información sobre otros
servicios excluidos.)



Cirugía estética
Tratamiento de infertilidad
Atención a largo plazo



Servicios de enfermería privada
Atención de la vista de rutina
Cuidado de los pies de rutina


Cuidado de enfermería especializado
Programas de pérdida de peso
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte el folleto de FEHB del plan para ver otros servicios cubiertos y sus precios.)


Acupuntura
Cirugía bariátrica


Cuidado quiropráctico
Atención dental


Audífonos
Atención que no sea de emergencia durante viajes
fuera de los Estados Unidos. Consulte
www.fepblue.org/overseas
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Su derecho para continuar con la cobertura:
Si pierde la cobertura bajo el plan, entonces, dependiendo de las circunstancias, usted puede ser elegible para una extensión gratuita de la cobertura de 31 días y
recibir continuación de cobertura temporal (TCC). Sus derechos de TCC serán limitados en cuanto a su duración y requerirán que usted pague una prima, que
puede ser significativamente mayor que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. También pueden regir otras limitaciones en sus derechos para
continuar su cobertura.
Para recibir más información sobre sus derechos de continuar con la cobertura, consulte el folleto del plan de FEHB, contacte a su oficina de RH/sistema de
retiro, contacte con su compañía local de BCBS al número telefónico que aparece al dorso de su tarjeta de identificación o visite www.opm.gov/insure/health.
Su derecho a presentar una apelación:
Si no está conforme con una denegación de cobertura de su plan en relación a reclamos en virtud del plan, puede presentar una apelación. Para recibir más
información sobre su derecho a presentar una apelación consulte la Sección 3, “Cómo recibe atención,” y la Sección 8 “El proceso de reclamaciones en
disputa”, del folleto FEHB de su plan. Si necesita ayuda, puede ponerse en contacto con su plan local llamando al número que aparece al dorso de su tarjeta de
identificación.
¿Esta cobertura proporciona cobertura esencial mínima?
La Ley de Atención Accesible requiere que la mayoría de las personas tenga cobertura de atención médica que califique como "cobertura esencial mínima". La
cobertura de este plan califica como cobertura esencial mínima.
¿Esta cobertura alcanza el estándar de valor mínimo?
La Ley de Atención Accesible establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es del 60% (valor
actuarial). La cobertura médica de este plan alcanza el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona.
Servicios de acceso al idioma:
[Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al numero de teléfono para Servicio al Cliente localizado atrás de su tarjeta de identificación.]
[Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ng tulong sa Tagalog pakitawagan ang numero ng telepono ng Serbisyo sa Kostumer na nakasulat sa likod ng inyong
Identification Card.]
[Chinese (中文): 如果您需要華語援助, 請致電給會員證背面的客戶服務電話號碼.]
[Navajo (Dine): Diné k’ehjí yá’áti’ bee shíká’adoowoł nohsingo naaltsoos nihaa halne’go nidaahtinígíí bine’déé’ Customer Service bibéésh bee hane’é biká’ígíí
bich’i’ dahodoołnih.]
––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente.––––––––––––
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Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas. Úselos
para tener una idea general de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo de los distintos planes.
Esta no es una
herramienta de
cálculo de
costos
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de su
plan. Los servicios médicos que
usted reciba y los precios
pueden ser distintos a los
mencionados en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos, consulte la
página siguiente.
Nacimiento
Control de la diabetes tipo 2
(parto normal)
(control rutinario de una afección bien
controlada)
 El proveedor cobra: $7,540
 El plan paga $7,200
 Usted paga $340
 El proveedor cobra: $5,400
 El plan paga $4,240
 Usted paga $1,160
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
Ejemplos de los costos:
Medicamentos
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorio y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$700
$380
$80
$1,160
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$0
$190
$0
$150
$340
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
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Plan de Servicio para los Beneficios de BlueCross®y BlueShield®: Opción básica
Duración de la póliza: 01/01/2016 – 12/31/2016
Resumen de beneficios y cobertura
Duración de la póliza: Únicamente miembro, miembro y alguien de su elección o miembro y familia | Tipo de plan: PPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?







Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. y que no son
específicos para una zona geográfica o un
plan.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También
le ayudan a ver cuáles son los gastos que
tendría que pagar usted porque no están
cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
 No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
 No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted
no puede usar el ejemplo para estimar el
costo del cuidado de su condición. El
ejemplo es únicamente para fines
comparativos. Sus costos reales diferirán
dependiendo de los servicios que reciba,
del precio del proveedor y del reembolso
que autorice el plan.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
beneficios y cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos del bolsillo.
Preguntas: Llame al número de teléfono al dorso de su tarjeta de identificación o visite www.fepblue.org/contact para encontrar el número de teléfono de su
compañía local Blue Cross and Blue Shield. Si no entiende alguno de los términos subrayados usados en este formulario,
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