Download instalacion cateter central para hemodialisis

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PROCEDIMIENTO DE INSTALACION CATETER CENTRAL PARA HEMODIALISIS
1- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE / REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos ………………………………………...........
de …………………….años, Rut N° ………………………………………………………………....
Don /Doñ
Nombre: ………………………………….... Apellidos ……………………………………………..
de …………………… años, en calidad de ………………………………………………………...
(representante Legal, familiar o cuidador responsable)
2- INFORMACION GENERAL
•
El médico me ha informado que mi diagnóstico es Insuficiencia Renal Crónica, esto
significa que sus riñones no realizan su función eficazmente, para lo cual es necesario
iniciar un procedimiento de sustitución de la función renal llamado Hemodiálisis.
Para lo anterior
es necesario la instalación de un acceso vascular de urgencia,
procedimiento realizado por un médico cirujano, asistido por un equipo de enfermería.
Este procedimiento consiste en acceder a una vena central, dejando instalado un
dispositivo (catéter) que permitirá realizar la hemodiálisis.
El procedimiento requiere la administración de anestesia local, la cual puede producir
reacciones adversas principalmente alergias.
Si bien la frecuencia de complicaciones es baja, se pueden presentar hemorragias,
neumotórax, trombosis e infecciones.
Cabe destacar que todas las complicaciones señaladas una vez detectadas tienen
tratamiento.
El no cumplimiento de la indicación de instalación de un catéter hace imposible la
realización de la Hemodiálisis, lo que puede derivar en complicaciones graves para mi
salud e incluso la muerte.
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3- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud
y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención
indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento
informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y humanos
disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que no se me
puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o anestésico.
Y en tales condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley
N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las
acciones vinculadas a su atención de salud.
4- CONSIENTO que se me realice procedimiento de INSTALACIÓN DE CATÉTER CENTRAL
PARA HEMODIÁLISIS.
En Viña del Mar………………..….de…………………. del 201……………………………………
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
Firma Médico ……………………………………………………………………………………….
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………….............
Firma Representante Legal …………………………………………………………………………
5- RECHAZO para la práctica del procedimiento de INSTALACIÓN DE CATÉTER
CENTRAL PARA HEMODIÁLISIS.
He sido informado por el Sr ……................................................del procedimiento de
Instalación de Catéter, así como de los beneficios que se esperan de su aplicación e
igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para que se practique el procedimiento de
Instalación de Catéter, asumiendo
todas las complicaciones que de esta decisión
puedan derivarse.
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En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201………………………………….
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………………..
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Firma Médico ……………………………………………………………………………………...
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………...............
Firma Representante Legal ………………………………………………………………............
6- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento para efectuar el
procedimiento de INSTALACIÓN DE CATÉTER CENTRAL PARA HEMODIÁLISIS.
Me han sido explicados en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que
dicha decisión implica para mi salud actual y futura.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201…………………………..……..
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ……………………………………….……….
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Firma Médico ………………………………………………………………………………………
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………...............
Firma Representante Legal ………………………………………………………………............
Nota: Documento de tres páginas.
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