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APENDICECTOMIA AMBULATORIA
Dr. DICK MANRIQUE MANSILLA
INTRODUCCION
La apendicectomía por apendicitis aguda es considerada como el procedimiento quirúrgico más
frecuentemente realizado en los servicios de urgencia de todo el mundo. En la actualidad, la
apendicectomía constituye cerca del 1% de todas las operaciones quirúrgicas desarrolladas en los
Estados Unidos, con una incidencia cercana a 500,000 por año.
Durante más de un siglo, la apendicectomía clásica se constituyó como el procedimiento de
elección para el tratamiento de la apendicitis aguda, y si bien es cierto, han habido diversos cambios
en las vías de abordaje, manejo del muñón y de la herida operatoria, uso de drenes e incluso de la
forma de administración de antibióticos, su seguridad y baja morbi-mortalidad han sido consideradas
como características principales.
La introducción de la cirugía laparoscópica ha sido uno de los avances más espectaculares de la
cirugía del siglo 20 y el desarrollo de la apendicectomía laparoscópica nos permite describirla como
una técnica segura, eficaz y con las ventajas reconocidas de la cirugía minimamente invasiva.
Si aplicamos los principios del manejo de la cirugía ambulatoria para aquellos casos seleccionados
de patología apendicular no complicada, podemos señalar que la apendicectomía laparoscópica
ambulatoria constituye una alternativa tan buena como la realizada con hospitalización y supera a la
apendicectomía clásica en términos de calidad de resultados.
RESEÑA HISTORICA
El primer conocimiento de una extirpación quirúrgica de un apéndice ocurrió en Diciembre de
1735, cuando Claudius Amyand, cirujano fundador del St. George’s Hospital de Londres, operó a un
niño de 11 años que tenía una hernia escrotal derecha de larga evolución y que había desarrollado
recientemente una fístula fecal en el muslo. A través de una incisión escrotal, encontró un
conglomerado de epiplón que circundaba un apéndice perforado por un alfiler y que había dado
origen a la fístula fecal. El apéndice y el epiplón fueron extirpados y el niño se recuperó
satisfactoriamente. (Figura 1)
D.M
Figura 1. Apendicectomía realizada por Claudius Amyand en 1735
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En Junio de 1886, Reginald H. Fitz, profesor de anatomía patológica de la Universidad de
Harvard, utiliza por primera vez el término “apendicitis”, correlaciona los hallazgos
anatomopatológicos con los síntomas clínicos para demostrar que la “peritiflitis” no era nada más
que la etapa más avanzada de la inflamación del apéndice y lo más importante, recomendó el
tratamiento quirúrgico precoz de la enfermedad.
En Julio de 1894, Charles McBurney de Nueva York recomendó una “incisión en parrilla” que
había descrito un mes antes Lewis McArthur de Chicago, sin embargo a pesar que le concedió el
reconocimiento en su publicación, el término de “incisión de McBurney” continúa hasta el día de hoy.
Posteriormente en 1905, A.E. Rockey de Pórtland y Gwilym G. Davis de Philadelphia, describen
simultáneamente la incisión transversa que da origen al epónimo que lleva sus nombres.
En 1983, el ginecólogo alemán Kurt Semm, reporta las primeras apendicectomías por vía
laparoscópica, en el transcurso de operaciones de origen ginecológico y en 1987, J.H Schreiber y
colaboradores la aplican en pacientes con apendicitis aguda.
La primera referencia en Latinoamérica de apendicectomía clásica manejada con criterio
ambulatorio o de corta estancia, fue esbozada por Luís Moreno en 1994 en el XIV Congreso
Panamericano de Cirugía Pediátrica realizado en la Habana, donde presento su experiencia en 40
pacientes pediátricos intervenidos en Cartagena.
En 1995, se presentaron los trabajos de Alberto Pestana-Tirado y J.P. Velez durante el XXI
Congreso Nacional “Avances en Cirugía” del Foro Quirúrgico Colombiano, realizado en Santafé de
Bogotá, donde expresaban su experiencia inicial y los beneficios del manejo ambulatorio de la
apendicectomía clásica en pacientes adultos.
CIRUGIA AMBULATORIA EN URGENCIAS ELECTIVAS
Existe la tendencia en los hospitales de tener cada vez menos camas disponibles para la atención
de cirugías de urgencia, y el paciente muchas veces tiene que esperar largas horas para ser
operado o ser trasladado a otro centro hospitalario. No se han construido nuevos hospitales que
satisfagan las actuales exigencias de salud en la población. Además, la escasez de enfermeras y las
leyes estatales vigentes que exigen una proporción mínima entre el número de enfermeras y de
pacientes, combinado con la política de contención de costos asistenciales que dependen en gran
parte del estado, empeorarán la situación todavía más.
En los Estados Unidos, la cifra de ocupación de camas hospitalarias aumento de 55% en 1996 a
casi 65% en el 2001 y algunos hospitales han rebasado una cifra de ocupación de 85%, con la
escasez permanente de camas quirúrgicas intrahospitalarias disponibles para casos agudos.
El principal elemento que impulso la creación y perfeccionamiento de la cirugía ambulatoria desde
sus comienzos fue la reducción de los costos asistenciales en pacientes quirúrgicos, evitando los
gastos de hospitalización cuando esto es posible y sin atentar contra la calidad del resultado médico.
Es por ello, que diseñando un programa de cirugía ambulatoria donde se contemple la atención
de Urgencias Electivas, como en casos seleccionados de pacientes con apendicitis aguda no
complicada, colecistitis agudas, etc. y desarrolladas en una unidad de cirugía ambulatoria
hospitalaria o en centros de cirugía ambulatoria creados para este fin específico, se pueden
conseguir una serie de ventajas adicionales:
1. La institución estará diseñada para actuar con mayor eficiencia y rapidez para los casos
agudos.
2. Se aprovechan los servicios del hospital con mayor eficiencia.
3. Se lleven al mínimo los gastos de administración, trámites y los gastos fijos.
4. Los costos se controlan al reducirse los servicios auxiliares y asistenciales.
5. Se acorta el tiempo de recambio de camas quirúrgicas hospitalarias.
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6. Adicionalmente, los centros de cirugía ambulatoria extrahospitalarios, no tienen que dar
servicio las 24 horas ni compartir los costos de atender a personas más enfermas en un
hospital para casos agudos.
MODELO DE PROGRAMA DE APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA AMBULATORIA
El paso más importante para iniciar un Programa de Apendicectomía Laparoscópica Ambulatoria,
es tener un diagnóstico oportuno y eficiente, y para ello es indispensable que la institución cuente
con un protocolo o guía de manejo específico que garanticen la mejor práctica sobre la base de un
diagnóstico clínico, disminuya la flexibilidad del cirujano en la toma de decisiones y estandarice
pautas en procura de los mejores resultados para el paciente y la institución.
SELECCIÓN DE LOS PACIENTES
Una adecuada selección de los pacientes antes del procedimiento ambulatorio, mejora los egresos
hospitalarios, reduce los costos y la cantidad de los servicios complementarios e incrementa la
satisfacción del paciente. Hay que recordar que el más importante y novedoso esquema para la
selección y evaluación de los pacientes en procedimientos de cirugía ambulatoria, es el más
antiguo de todos los métodos: el buen juicio clínico.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
1. Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda no complicada.
2. Cuadro clínico con un tiempo de evolución no mayor de 48 horas.
3. Estado funcional ASA I ó II de la clasificación fisiológica propuesta por la American Society
of Anesthesiologists (ASA).
4. Vivir en el área metropolitana de la ciudad de la institución.
5. Consentimiento informado específico para el manejo ambulatorio, tras ser informado sobre
las características y recomendaciones del procedimiento.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
1. Sospecha preoperatoria de apendicitis complicada, que incluyan masa apendicular o
peritonitis.
2. Estado funcional ASA III ó IV.
3. Imposibilidad de comunicación telefónica en el postoperatorio, condiciones inadecuadas de
vivienda, carencia de soporte familiar antes y después del procedimiento ambulatorio y
retardo mental o psicocomotriz.
4. Contraindicaciones absolutas para cirugía laparoscópica.
Debe tenerse presente que los procedimientos ambulatorios programados deberán tratar de
completar una estancia hospitalaria no mayor de 8 horas. En caso sea necesaria una observación
más prolongada, serán considerados como “corta estancia” aquellos pacientes que permanecen en
la institución entre 8 y 23 horas y como “ingreso hospitalario” aquellos con una estancia igual o
mayor de 24 horas.
PROTOCOLO DE MANEJO
Se realiza una valoración preanestésica, donde se evalúa el estado fisiológico del paciente según
la clasificación propuesta por la ASA y se informa al paciente lo relacionado con el plan anestésico.
No se realizan exámenes preoperatorios de rutina, salvo aquellos que estén destinados al
diagnóstico de apendicitis o que tengan una indicación específica identificada en la evaluación
clínica inicial.
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Se administra profilaxis antimicrobiana en dosis intravenosa única en el preoperatorio inmediato.
Se prefiere como drogas de elección a cefalosporinas de segunda generación como Cefoxitina,
Cefotetan o Cefmetazole o un régimen alternativo que puede incluir Ampicilina-Sulbactam,
Piperacilina o la asociación antibiótica Gentamicina más Metronidazol.
Antes de la cirugía, los pacientes reciben una analgesia preventiva multimodal consistente en la
administración de un antiinflamatorio no esteroideo por vía intravenosa al inicio de la inducción
anestésica así como infiltración previa de los puertos de entrada con Bupivacaina 0.25%.
Se utiliza anestesia general en todos los casos, de preferencia anestesia intravenosa total (TIVA)
con Propofol, tanto para la inducción como para el mantenimiento de la anestesia. Como alternativa
a la conservación de la anestesia, se puede usar un anestésico inhalatorio de acción breve como el
Sevoflurano. Durante el procedimiento anestésico se recomienda disminuir en lo posible la dosis de
analgésicos opiáceos y evitar su administración en los minutos finales de la cirugía. Se prefiere el
uso de opiáceos potentes como el Alfentanil o Remifentanil, debido a que tienen un comienzo rápido
de acción, tiempo de sobrevida breve y mínimos efectos residuales.
Nosotros realizamos el procedimiento según la técnica operatoria que se describe más adelante
(ver descripción de la técnica operatoria).
Concluido el acto operatorio, el paciente permanece en la unidad de cuidados postanestésicos
(PACU) y posteriormente en la unidad de cuidados intermedios con la vigilancia y supervisión del
personal de enfermería. En esta etapa, la administración de la analgesia es usualmente “a
demanda” y con antiinflamatorios no esteroideos intravenosos.
Se inicia la ingestión de líquidos claros “a tolerancia” una vez que el estado de conciencia y
fisiológico del paciente lo permitan (usualmente con una puntuación de Aldrete de 9 ó 10). En caso
de presentarse náuseas o vómitos en el postoperatorio (PONV), administramos una dosis de 10 mg
de Metoclopramida ó 4 mg de Ondansetrón intravenosos.
El proceso de recuperación del paciente es responsabilidad del anestesiólogo y es dado de alta
según los criterios del sistema de cuantificación para el alta postanestésica (PADSS). Es
conveniente mencionar que de acuerdo a los actuales lineamientos de cuidados postanestésicos de
la American Society of Anesthesiologists, no es un requisito indispensable para el alta, ni la ingestión
“obligada” de líquidos ni la diuresis “rutinaria”. Si se juzga que la micción es parte integral de la
recuperación del paciente, este puede volver a su hogar con instrucciones claras de solicitar
atención médica si no puede expulsar orina en término de seis a ocho horas del alta.
Una vez que se decide el alta, el paciente sale con indicaciones escritas para su cuidado en casa
y es seguido telefónicamente durante las primeras 24 horas por un cirujano de la institución, que se
encargará de evaluar la evolución del paciente y la aparición de signos de alarma como dolor
excesivo, sangrado, vómitos o cualquier otra complicación. El control clínico rutinario lo hacemos a
los tres, siete y treinta días postoperatorios.
DESCRIPCION DE LA TECNICA OPERATORIA
El procedimiento es llevado a cabo con el paciente en posición supina con los brazos pegados
hacia ambos lados del cuerpo. La vejiga debe vaciarse espontáneamente en el preoperatorio
inmediato con el fin de evitar el uso de una sonda vesical, esto permitirá tener una buena visión del
campo quirúrgico y evitara yatrogenias durante la punción de los trocares.
El monitor de video debe estar colocado hacia la derecha del paciente y el equipo de cirujanos
hacia la izquierda del mismo. En esta posición el cirujano principal operará con ambas manos y el
ayudante manejará el laparoscopio. El neumoperitoneo se realiza usando la técnica cerrada o
abierta a nivel umbilical y se insufla el abdomen con dióxido de carbono hasta alcanzar una presión
de 10 a 12 mm Hg.
Para la colocación de los puertos de entrada, preferimos usar la técnica de abordaje suprapúbico
(ver figura 2), que consiste en la introducción de un primer trocar de trabajo de 10 mm (T1) a nivel
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umbilical, por donde ingresa inicialmente un laparoscopio de 30° (ver figura 3), luego bajo visión
directa se insertan otros dos trocares a nivel suprapúbico: un trocar izquierdo (T2) de 10 mm y un
trocar derecho (T3) de 10 ó 5 mm.
Figura 2. Distribución de los trocares con vía de acceso suprapúbico
Figura 3. Introducción inicial del laparoscopio 30° por T1
Se procede a efectuar una inspección general de la cavidad abdominal y una vez que se ha
decidido realizar la apendicectomía laparoscópica, se cambia la posición del laparoscopio hacia el
puerto de entrada suprapúbico izquierdo (T2) y se coloca al paciente en posición de Trendelenburg
lateralizado hacia la izquierda, permitiendo visualizar mejor el ciego y el apéndice cecal (ver figura
4).
El puerto de entrada umbilical (T1) se utiliza como trocar de trabajo principal, por el que se
introduce el instrumental de disección, la engrapadora, la cánula de aspiración-irrigación y el bipolar
o bisturí armónico.
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El puerto de entrada suprapúbico derecho (T3) lo maneja también el cirujano principal con su
mano izquierda y por donde se introduce una Babcok de 5 ó 10 mm que sujeta y moviliza el
apéndice cecal.
Figura 4. Obsérvese el cambio de posición del laparoscopio de T1 a T2
La disección del mesoapéndice se puede realizar con coagulación bipolar, bisturí armónico o con
una combinación de coagulación monopolar y clip. Opcionalmente se puede utilizar una
engrapadora mecánica, pero este procedimiento a pesar de ser más rápido es mucho más costoso.
La base apendicular preferimos ligarla colocando una endoligadura proximal y distal de
poliglactina (Vicryl®) o lactomer (Polisorb®) y seccionando entre ellas, o una combinación de
endoligadura proximal y clip distal, y menos frecuentemente usamos ligadura intracorpórea o
engrapadora mecánica.
Esterilizamos el muñón apendicular con breves descargas del electrocauterio y retiramos el
apéndice embolsado por el trocar suprapúbico izquierdo (T3). Se realiza un cierre de la aponeurosis
de los orificios de 10 mm con una sutura absorbible y la piel con una sutura no absorbible
monofilamento o cinta adhesiva cutánea.
Con esta disposición de los trocares conseguimos, no solamente un mejor resultado cosmético
sino también ergonómico, ya que el eje de la óptica se sitúa entre los dos trocares de trabajo y el
ángulo de manipulación es de cerca de 80°, lo que produce una óptima disposición de trabajo,
además el cirujano situado a la izquierda del paciente trabaja más confortablemente, sin tener que
atravesar un brazo a través del paciente como en otras técnicas descritas.
NUESTRA EXPERIENCIA
Existen pocas referencias bibliográficas que apoyen el tratamiento ambulatorio de pacientes que
han sido sometidos a apendicectomía laparoscópica, y mucho menos aplicadas en instituciones
públicas de salud.
Durante el periodo Febrero 1997 hasta Octubre de 2004, nuestro grupo quirúrgico ha realizado un
total de 187 apendicectomías por apendicitis aguda, de las cuales 82 pacientes (43.85%) han
correspondido a apendicectomías abiertas y 105 (56.14%) a apendicectomías laparoscópicas con
una sola conversión (1%).
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Los pacientes fueron distribuidos en 2 grupos, de acuerdo al estadio anatomo-patológico:
•
•
Grupo I: Apendicitis Aguda No Complicada (incluyó los estadios edematosa y supurada),
con un total de 125 pacientes.
Grupo II: Apendicitis Aguda Complicada (incluyo los estadios gangrenosa y perforada) con
un total de 62 pacientes.
Tabla 1. Relación entre Tipo de Apendicectomía y Estadio de Apendicitis Aguda
ESTADIOS DE
APENDICITIS AGUDA
Apendicitis Aguda No
Complicada
Apendicitis Aguda
Complicada
TOTAL
APENDICECTOMIA
ABIERTA
APENDICECTOMIA
LAPAROSCOPICA
NUMERO
PACIENTES
57 (30.48%)
68 (36.36%)
125
25 (13.36%)
37 (19.79%)
62
82 (43.85%)
105 (56.14%)
N: 187
Si seleccionamos el grupo de pacientes con apendicitis aguda no complicada (n: 125) y
relacionamos cada tipo de apendicectomía con su estancia hospitalaria, podemos observar que los
pacientes a los que se realizó una apendicectomía abierta, el 68.42% tuvieron una corta estancia
hospitalaria (entre 8 a 23 horas) y el 7.01% tuvo una estancia ambulatoria (menor a 8 horas).
De los pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica, el 33.82% tuvo una corta estancia
hospitalaria (entre 8 a 23 horas) y el 54.41% tuvo una estancia ambulatoria (menor a 8 horas) (ver
tabla 2).
Tabla 2. Relación entre Tipo de Apendicectomía y Estancia Hospitalaria en Apendicitis Aguda No Complicada
(n: 125) *
ESTANCIA HOSPITALARIA
Estancia Ambulatoria
(menor a 8 horas)
Corta Estancia
(8 a 23 horas)
APENDICECTOMIA APENDICECTOMIA
ABIERTA
LAPAROSCOPICA
4 (7.01%)
37 (54.41%)
39 (68.42%)
23 (33.82%)
1 día
12 (21.05%)
7 (10.29%)
2 días
2 (3.5%)
1 (1.47%)
TOTAL
57 (100%)
68 (100%)
El grupo de pacientes con apendicitis aguda complicada (n: 62) tuvo un promedio de estancia hospitalaria de
3.65 días para la cirugía abierta y de 3.08 días para la cirugía laparoscópica (rangos entre 2 y 5 días). En este
grupo se registró una conversión durante el procedimiento laparoscópico.
El tipo de procedimiento que se practicó, fue determinado por la preferencia de cada paciente,
capacidad socio-económica, disponibilidad del equipo de video-laparoscopia o la cobertura de su
seguro privado.
Del análisis de esta serie, podemos observar que la mayoría de nuestros pacientes con patología
apendicular no complicada a los que se efectuó un procedimiento laparoscópico, la gran mayoría
(88.26%) tuvo una estancia hospitalaria menor a 23 horas y más de la mitad (54.41%) tuvo una
estancia ambulatoria menor a 8 horas.
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Más aún, si solo incluimos los pacientes operados en los dos últimos años con el procedimiento
laparoscópico y a los que se aplicó un protocolo de manejo más estricto y reglado, la mayoría ASA I
ó II, el 17% tuvo una estancia hospitalaria corta (entre 8 y 23 horas) y el 72% tuvo una estancia
ambulatoria (menor a 8 horas), además, hubo una menor incidencia de infección del sitio operatorio
y dolor para el procedimiento laparoscópico, por lo que en nuestra experiencia, es posible diseñar un
protocolo exitoso de manejo laparoscópico ambulatorio para la mayoría de pacientes con este tipo
de patología.
Por último, la apendicectomía laparoscópica es un procedimiento que debe ser incluido en un
Programa de Cirugía Ambulatoria para casos seleccionados con apendicitis aguda no complicada, y
sus buenos resultados dependerán de una técnica laparoscópica minuciosa, baja presión de
insuflación abdominal, tiempo operatorio corto, administración oportuna de profilaxis antimicrobiana,
uso preferente de anestesia intravenosa total y un régimen de analgesia preventiva multimodal,
recordando que como todo procedimiento de cirugía ambulatoria mayor, el cirujano será el que tome
la decisión de escoger adecuadamente a su paciente.
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Manrique Dick. Apendicectomía Ambulatoria. En Moore JH, Cirugía Mayor
Ambulatoria: Experiencias para Latinoamérica, Bogotá: Editorial Distribuna;
2005, 115-120.
Con autorización de Editorial Distribuna solo para fines de lectura y difusión.
Editorial Distribuna (Colombia): www.libreriamedica.com
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