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Resumen de beneficios
ACTIVESAVER MSA (MSA)
Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015
(una cuenta de ahorros médicos [Medical Savings Account, MSA] ofrecida por HEALTHNOW NEW YORK INC. que tiene un
contrato con Medicare)
Este libro le proporciona un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni
todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la “Evidencia
de cobertura”.
Usted tiene opciones en cuanto a cómo obtener sus beneficios de Medicare
 Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (cobertura de Medicare con cargo por
servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal.
 Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare al adherirse a una cuenta de ahorros médicos (como ActiveSaver MSA
[MSA]). Los planes MSA combinan un plan de salud con deducible alto con una cuenta bancaria. Medicare deposita el
dinero en la cuenta (por lo general, un monto inferior al deducible). Usted puede utilizar el dinero para pagar sus
servicios de atención médica durante el año. Para su deducible, solo cuentan los gastos cubiertos por Medicare. Consulte
el manual “Medicare y usted” para obtener información sobre los servicios cubiertos por Medicare. Para obtener más
información sobre las MSA, consulte la publicación “Su guía sobre los planes con cuenta de ahorros médicos de
Medicare” en www.Medicare.gov, haciendo clic en “Publications” (Publicaciones) debajo de “Take Action” (Actúe) y
buscando el número de publicación 11206. O bien, llame al 1-800-MEDICARE para solicitar una copia. La inscripción, por
lo general, es por todo un año calendario, a menos que cumpla con ciertas excepciones. Aquellas personas que se den de
baja durante el año calendario deberán devolver una parte del depósito de la cuenta al plan.
Usted tiene opciones en cuanto a cómo obtener sus beneficios de Medicare
Este libro de Resumen de beneficios le proporciona un resumen de lo que cubre ActiveSaver MSA (MSA) y de lo que usted paga.
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Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes los libros de su
Resumen de beneficios. O bien, utilice el Buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.
Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual actual “Medicare y
usted”. Puede verlo en línea en http://www.medicare.gov u obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
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Consejos para comparar sus opciones de Medicare
 Datos importantes sobre ActiveSaver MSA (MSA)
 Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto paga por servicios cubiertos
 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra grande.
Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea el inglés. Para obtener más información, llámenos al 1-888-9899905. This document may be available in a non-English language. For additional information, call us at 1-888-989-9905.
Secciones de este libro
Datos importantes sobre ActiveSaver MSA (MSA)
Horarios de atención
 Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
 Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este.
Números de teléfono y sitio web de ActiveSaver MSA (MSA)
 Si es miembro de este plan, llame al número gratuito 1-888-787-2390 (TTY 711).
 Si no es miembro de este plan, llame al número gratuito 1-888-989-9905 (TTY 711).
 Nuestro sitio web: http://www.healthnowny.com/medicare
¿Quiénes pueden adherirse?
Para adherirse a ActiveSaver MSA (MSA) debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y
vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, Nueva York, Orange, Putnam,
Queens, Richmond, Rockland, Suffolk y Westchester.
¿Qué médicos y hospitales puedo utilizar?
Puede recurrir a cualquier médico, hospital u otro proveedor que acepte el pago de Medicare, los términos y condiciones de
pago del plan y que acepte brindarle tratamiento.
¿Qué cubrimos?
Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, es
posible que pague más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Para otros, es posible que pague menos.
ActiveSaver MSA (MSA) cubre los medicamentos de la Parte B, incluida la quimioterapia y algunos medicamentos administrados
por su proveedor. Sin embargo, este plan no cubre los medicamentos recetados de la Parte D. También puede adherirse a un
plan de medicamentos recetados de Medicare.
Informe del Resumen de beneficios
ActiveSaver MSA (MSA)
para el Contrato H9788, Plan 002
ActiveSaver MSA (MSA)
Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto paga por servicios cubiertos
¿Cuál es el monto de la prima mensual?
Usted no paga nada por la prima mensual de su plan de Medicare. Medicare paga la
prima mensual de este plan. Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de
Medicare.
$4,950 por año.
Medicare depositará $2,000 en su cuenta.
¿Cuál es el monto del deducible?
¿Cuál es el monto que deposita Medicare en mi
cuenta bancaria de MSA?
HealthNow New York es un plan Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en HealthNow depende de la renovación
del contrato.
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Nota:
 Los servicios que figuran con el número 1 podrían requerir autorización previa.
 Los servicios que figuran con el número 2 podrían requerir una derivación de su médico.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Acupuntura y otras terapias alternativas
Ambulancia
Atención quiropráctica
Servicios odontológicos1
Servicios y suministros para la diabetes1
Sin cobertura.
Una vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de
la columna se salen de su lugar): una vez que haya pagado su deducible, no pagará
nada.
Servicios odontológicos limitados (no incluyen los servicios relacionados con la
atención, el tratamiento, los empastes, la extracción o el reemplazo de dientes): una
vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Suministros para control de la diabetes: una vez que haya pagado su deducible, no
pagará nada.
Capacitación para el autocontrol de la diabetes: una vez que haya pagado su deducible,
no pagará nada.
ActiveSaver MSA (MSA)
Servicios y suministros para la diabetes1
(continuación)
Pruebas, servicios de laboratorio y radiológicos y
radiografías de diagnóstico1
Calzado terapéutico o plantillas: una vez que haya pagado su deducible, no pagará
nada.
Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonancias magnéticas [Magnetic
Resonance Imaging, MRI] y tomografías computarizadas [Computerized tomography,
CT]): una vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Pruebas y procedimientos de diagnóstico: una vez que haya pagado su deducible, no
pagará nada.
Servicios de laboratorio: una vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Radiografías para pacientes ambulatorios: una vez que haya pagado su deducible, no
pagará nada.
Visitas al consultorio del médico
Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno,
etc.)1
Atención de emergencia
Cuidado de los pies (servicios de podología)
Servicios auditivos
Servicios radiológicos terapéuticos (como tratamiento de radiación para el cáncer): una
vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Visita al médico de atención primaria: una vez que haya pagado su deducible, no pagará
nada.
Visita al especialista: una vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Una vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
También incluye la cobertura de suministros de ostomía, muletas, sillas de ruedas,
bastones, máquinas de presión continua positiva en las vías respiratorias (Continuous
Positive Airway Pressure, CPAP), etc. recetados por el médico.
Una vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Exámenes y tratamiento de los pies si padece daño en los nervios relacionado con la
diabetes y/o cumple ciertas condiciones: una vez que haya pagado su deducible, no
pagará nada.
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: una vez que haya
pagado su deducible, no pagará nada.
Atención médica domiciliaria
ActiveSaver MSA (MSA)
Una vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Atención de salud mental1
Cubierta cuando es proporcionada por una agencia de servicios médicos domiciliarios
participante de Medicare. Los beneficiarios deben estar (1) recluidos en el hogar; (2)
sujetos al plan de tratamiento de un médico; y (3) con necesidad de recibir de forma
intermitente atención de enfermería especializada, fisioterapia, terapia del habla o
terapia ocupacional continua.
Visita como paciente internado:
Nuestro plan cubre hasta 190 días, de por vida, por la atención de salud mental para
pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención hospitalaria
para pacientes internados aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes internados
que se prestan en un hospital general.
Una vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: una vez que haya pagado su
deducible, no pagará nada.
Rehabilitación para pacientes ambulatorios1
Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: una vez que haya pagado su
deducible, no pagará nada.
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones diarias
de una hora durante un máximo de 36 sesiones y 36 semanas): una vez que haya
pagado su deducible, no pagará nada.
Visita de terapia ocupacional: una vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Atención por abuso de sustancias para pacientes
ambulatorios1
Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: una vez que haya pagado su
deducible, no pagará nada.
Visita de terapia grupal: una vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Visita de terapia individual: una vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Cirugía para pacientes ambulatorios
1
Artículos de venta libre
Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos,
extremidades artificiales, etc.)1
Diálisis renal
Transporte
Atención de urgencia
Servicios oftalmológicos
Atención preventiva
ActiveSaver MSA (MSA)
Centro quirúrgico ambulatorio: una vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Hospital para pacientes ambulatorios: una vez que haya pagado su deducible, no pagará
nada.
Sin cobertura.
Dispositivos protésicos: una vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Suministros médicos relacionados: una vez que haya pagado su deducible, no pagará
nada.
Una vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Sin cobertura.
Una vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluido un
examen anual de detección del glaucoma): una vez que haya pagado su deducible, no
pagará nada.
Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: una vez que haya
pagado su deducible, no pagará nada.
Una vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, que incluyen los siguientes:
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Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal
Asesoramiento por abuso de alcohol
Medición de masa ósea
Examen de detección de cáncer de mamas (mamografía)
Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)
Exámenes de detección cardiovascular
Examen de detección de cáncer vaginal y cervical
Colonoscopia
Exámenes de detección de cáncer colorrectal
Atención preventiva (continuación)
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Centro de cuidados paliativos
Atención hospitalaria para pacientes internados1
ActiveSaver MSA (MSA)
Examen de detección de depresión
Exámenes de detección de diabetes
Prueba de detección de sangre en materia fecal
Sigmoidoscopia flexible
Examen de detección del VIH
Servicios de terapia de nutrición médica
Examen de obesidad y asesoramiento
Exámenes de detección de cáncer de próstata (antígeno prostático específico
[Prostate Specific Antigen, PSA])
Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento
Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas que no
tienen signos de enfermedades relacionadas con el tabaco)
Vacunas, incluidas aquellas contra la gripe, contra la hepatitis B y contra el
neumococo
Visita preventiva de “Bienvenida a Medicare” (por única vez)
Visita anual de “Bienestar”
Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el
año del contrato.
No paga nada por los cuidados paliativos recibidos en un centro de cuidados paliativos
certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los
medicamentos y de la atención de relevo.
Los copagos de los beneficios del hospital y del centro de enfermería especializada
(Skilled Nursing Facility, SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de
beneficios comienza el día en que es admitido como paciente internado y finaliza
cuando trascurren 60 días seguidos sin que reciba ninguna atención para paciente
internado (o atención especializada en un SNF). Si ingresa en un hospital o SNF después
de finalizado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe
pagar el deducible hospitalario para pacientes internados para cada período de
beneficios.
ActiveSaver MSA (MSA)
Atención hospitalaria para pacientes internados1
(continuación)
La cantidad de períodos de beneficios es ilimitada.
Nuestro plan cubre 90 días para una hospitalización como paciente internado.
Además, nuestro plan cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son los días
“adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización supera los 90 días, puede utilizar estos
días adicionales. Pero una vez que haya utilizado esta cantidad máxima de 60 días
adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días.
Atención de salud mental para pacientes internados
Centro de enfermería especializada (SNF)
¿Cuál es el monto que pago?
Una vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Para obtener información sobre atención de salud mental para pacientes internados,
consulte la sección “Atención de salud mental” de este libro.
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF, siempre que haya estado internado
previamente en un hospital durante 3 días.
Una vez que haya pagado su deducible, no pagará nada.
Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia: una vez que
haya pagado su deducible, no pagará nada.
Otros medicamentos de la Parte B: una vez que haya pagado su deducible, no pagará
nada.