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Información completa sobre Medicare en el 2005
Norma Lanier,
State Outreach Coordinator
First Coast Service Options, Inc.
March, 2005
REACH 2002
Revised: 03.10.2005
1
Objetivos de la Sesión
• Revisar información básica de Medicare: cobertura
y costos de las Partes A y B
• Explicar los cambios para el 2005 y 2006
• Explicar los servicios preventivos cubiertos por la
Parte B de Medicare
• Explicar como ahorrar con una tarjeta de
descuento para recetas médicas
• Explicar sus derechos Medicare
• Alzheimer’s y Medicare
• Evaluación del programa
REACH 2002
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Medicare
• Creado por el Congreso en 1965
• Un programa de seguro de salud para:
– Personas de 65 años de edad o mayores
– Algunas personas con incapacidades
– Personas con ESRD (Enfermedad
Renal en Etapa Final)
• Administrado por los Centros de Servicios
de Medicare y Medicaid
• Inscripción a cargo de la Administración del
Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés)
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Medicare
Medicare tiene dos partes
Parte A
Seguro de Hospital
La mayoría de las
personas no tienen
que pagar por
la Parte A.
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Parte B
Seguro Médico
La mayoría de las
personas
pagan mensualmente
por la Parte B.
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Opciones de Planes de Medicare
• Plan Original de Medicare
• Planes Medicare Advantage
• Planes de Salud Administrados (HMO
por sus siglas en inglés)
• Planes de Organizaciones de Proveedores
Preferidos (PPO por sus siglas en inglés)
• Planes Privados de Pago por Servicio
• Planes de Especialidades
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El Plan Original de Medicare
• Se puede ir a cualquier médico, especialista,
hospital u otro proveedor que acepte Medicare
• La prima de la Parte A es gratis para la mayoría de
las personas
• Hay que pagar por la prima de la Parte B de
Medicare
• Hay que pagar un deducible
• Hay que pagar coseguro
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Pago de la Prima Parte B
• $78.20 al mes en el 2005
• Por lo general, la prima se descuenta de su pago
mensual de
-Su seguro social
-Retiro ferroviario
-Retiro de servicio civil
• Si Usted no recibe un beneficio mensual se le
cobrará
-Trimestralmente
- o puede escoger la opción pago fácil de
Medicare
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Su Tarjeta de Medicare
JANE DOE
Jane Doe
123-45-6789-A
REACH 2002
FEMALE
HOSPITAL (PART A)
01-01-1992
MEDICAL
01-01-1992
(PART B)
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Su Tarjeta de Medicare
1. Carry your card with you when you are away from home
2. Let your hospital or doctor see your card when you require
hospital, medical, or health services under Medicare.
3. Get in touch with your social security office if you have
questions about your rights under Medicare.
4. Your card is good wherever you live in the United States.
WARNING: Issued only for the use of the named beneficiary. Intentional
misuse of this card is unlawful and will make the offender liable to penalty.
PROPERTY OF UNITED STATES GOVERNMENT.
IF FOUND DROP IN NEAREST U.S. MAIL BOX.
HEALTH CARE FINANCING ADMINISTRATION
Baltimore, MD 21244-1850
Form HCFA-1996 (01/1999)
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La Parte A de Medicare le Ayuda
a Pagar por
• Estadías en el hospital
• Cuidado en centros de enfermería especializada
(SNF, por sus siglas en inglés)
• Cuidado de salud en el hogar
• Cuidado de hospicio
• Sangre
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Pago de la Parte A de Medicare
• La mayoría de las personas no pagan por la Parte A
• Personas que tienen menos de 10 años de empleo
cubierto por Medicare pagarán la prima de la Parte A
– La prima depende de cuánto tiempo trabajó
en el empleo con cobertura
• Para obtener información sobre calificación e
inscripción,
-SSA 1-800-772-1213
-Usuarios de TTY 1-800-325-0778
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Estadías en el hospital
• Servicios cubiertos
– Habitación semiprivada
– Comidas
– Enfermería general
– Otros servicios y suministros de hospital
• Incluye los cuidados en hospitales de acceso crítico
• Cuidado de salud para paciente internado en un
centro psiquiátrico esta limitado a 190 días por vida
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Período de Beneficio
• La forma en que Medicare mide su uso de servicios de
hospital y centros de enfermería especializada (SNF)
• Un periodo comienza el día que usted entra a un hospital o
centro de enfermería especializada (SNF) y termina
cuando usted no ha recibido servicios de hospital o centro
de enfermería especializada por 60 días consecutivos
• Usted debe pagar el deducible por cada período de
beneficios
• No hay límite sobre el número de períodos de beneficios
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Pago por las Estadías
en el Hospital
• Por cada período de beneficio en el 2005, usted paga
– $912.00 (deducible por cada período de beneficio)
– $228.00 al día por período de beneficio entre
61-90 días
– $456.00 al día entre 91-150 días (un total de 60 días
de reserva por vida, no renovables.)
– Todos los costos por cada día después de 150 días
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Cuidado en los Centros de
Enfermería Especializada
• Cobertura completa por 20 días
– Después de una estadía mínima de 3 días en un
hospital para calificar
• Usted paga $114 por día para los días 21 al 100
• Usted paga todos los costos después de 100 días
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Cobertura en un Centro de
Enfermería Especializada
• Servicios cubiertos
– Habitación semiprivada
– Comidas
– Cuidado de enfermería especializada
– Terapia física, ocupacional y del habla-lenguaje
– Servicios sociales médicos
– Medicinas, suministros/ equipo médico
– Transporte en ambulancia
– Consejo profesional sobre la dieta
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Cuidado de la Salud
en el Hogar (1)
• Siempre y cuando usted califique
– Horas limitadas al día/días
– Días limitados a la semana
• Cuatro condiciones:
– El doctor debe hacer un plan para
cuidado en su casa
– Debe necesitar servicios específicos
– Debe estar confinado en el hogar
– La agencia de la salud en el hogar debe estar
aprobada por Medicare
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Cuidado de la Salud
en el Hogar (2)
• Servicios cubiertos
– Cuidado de enfermería especializada de
tiempo parcial
– Terapia
• Ocupacional
• Física
• Habla-lenguaje
– Servicios auxiliares de salud en el hogar
– Equipo médico duradero
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Pagando por el Cuidado de
la Salud en el Hogar
• Usted paga
– Nada por los servicios cubiertos para cuidado
de la salud en el hogar
– 20% de la cantidad aprobada por Medicare para
el equipo médico duradero cubierto
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Hospicio
• Cuidado especial para las personas con
enfermedades terminales y sus familias
• Puede recibir cuidado siempre y cuando el médico
certifique que probablemente le quedan menos de
6 meses de vida
• Se requiere certificación por cada “período de
cuidado”
 Dos períodos de 90 días
 Períodos sin límite de 60 días
 Hospicio debe ser aprobado por Medicare
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Servicios Cubiertos de Hospicio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
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Servicios médicos
Servicios de enfermería
Equipo médico (como sillas de ruedas o andadores)
Suministros médicos (como vendas)
Medicinas para control de síntomas y alivio del dolor
Cuidado a corto plazo en el hospital, incluyendo cuidado de relevo
Servicios auxiliares de salud en el hogar y de limpieza
Terapia física y ocupacional
Terapia del habla-lenguaje
Servicios de trabajador(a) social
Consejería dietética
Consejería para ayudarle a usted y a su familia con la angustia y
la pérdida de un ser querido
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La Parte B de Medicare ayuda a
pagar por
• Los servicios médicos
• Los servicios y suministros médicos y quirúrgicos
de paciente ambulatorio
• Pruebas diagnósticas
• Terapia de paciente ambulatorio
• Servicios de salud mental
• Algunos servicios preventivos de salud
• Otros servicios médicos
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La Parte B también
ayuda a pagar por
•
•
•
•
•
•
Servicios de laboratorio clínico
Cuidado de la salud en el hogar
Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés)
Servicios de hospital para paciente ambulatorio
Sangre
Servicio de ambulancia
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Asignación
• Un acuerdo entre Medicare y los proveedores
– Está de acuerdo en aceptar la cantidad aprobada
por Medicare como pago completo
– Usted paga coseguro y deducible
• Si no se acepta la asignación
– los cargos son generalmente más altos
– Usted paga más
– Límite sobre la cantidad que su médico puede cobrarle
• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
– Copia de “¿Acepta la Asignación su Médico o
Proveedor?”
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Inscripción en la Parte B
de Medicare (1)
•Período de Inscripción Inicial
– Comienza 3 meses antes que cumpla 65 años y termina
3 meses despues de cumplidos sus 65 años
•Período de Inscripción General
–
Del 1° de enero al 31 de marzo de cada año
–
La prima aumentará un 10% por cada período de 12
meses en los que usted era elegible pero no se
inscribió
–
Usted tiene este aumento por el resto de su vida
–
Cobertura de la Parte B comenzará el 1° de julio
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Inscripción en la Parte B
de Medicare (2)
•
Período de Inscripción Especial
– Inscríbase dentro de 8 meses de la fecha en que
termine su cobertura por medio de su plan de grupo
de empleador o sindicato, o bien cuando termine su
empleo (lo que ocurra primero)
– La prima no aumenta
•
Si tiene preguntas, o para inscribirse, llame al SSA
o Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas
en inglés)
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Pagando por la Parte B de Medicare
• Usted paga
– La Parte B de Medicare
• $78.20 en el 2005
– $110 por año de deducible
– Algunos copagos
– El 20% de coseguro para la mayoría de
los servicios
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Tarjetas de Descuento para Recetas
Médicas Aprobadas por Medicare
• Es un programa temporario que le ayudará a ahorrar
dinero con el costo de recetas médicas hasta que
comiencen los planes de Medicare para recetas médicas
(Parte D) a partir del 1 de Enero del 2006
• Inscripción comenzó en mayo del 2004
• Ahorros estimados entre 10 y 25% en muchas medicinas
• Crédito de $600 para proveer ayuda inmediata a ciertos
beneficiarios de bajos ingresos
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El Sello de Apruebo
The Discount Card
A Training on the Legislative Provisions for
the Medicare-Approved Drug Discount Card
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A Partir del 2006: Planes de Medicare
Para Recetas Médicas
• Cobertura empieza el 1 de enero del 2006
• Inscripción comienza el 15 de noviembre del 2005
• Inscripción es voluntaria
• Si sus ingresos son bajos, recibirá más información
por correo durante el verano del 2005
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Planes De Medicare Para Recetas
Médicas
• Disponibles en enero del 2006
• Inscripción comienza el 15 de noviembre del 2005
• Prima mensual de aproximadamente $35
• Deducible de $250 anuales para el beneficiario
• Medicare pagará el 75% del costo de la medicina
hasta $2,250. El beneficiario pagará el 25%
• El beneficiario pagará el 100% del costo de las
medicinas entre $2,250 y $5,100
• Después de $3,600 en gastos de bolsillo, Medicare
pagará aproximadamente el 95%
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Ayuda Adicional para Personas de
Bajos Ingresos
• Todas las personas que tienen derecho a Medicare y cobertura
completa de Medicaid no tendrán que pagar primas ni deducibles,
y sólo tendrán que pagar copagos mínimos. Aquellas personas
con Medicare en centros de enfermería no tendrán que pagar una
parte del costo.
• Las personas con ingresos de menos del 135% del nivel de pobreza
federal (aproximadamente $1,000 al mes) y con ahorros limitados
tampoco tendrán que pagar primas o deducibles y sólo tendrán que
pagar copagos mínimos.
• Otras personas con ingresos un poco más altos y recursos limitados
obtendrán ayuda con las primas, los deducibles y los copagos.
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Planes Medicare Advantage
• Nuevo nombre de los planes Medicare + Opción
• Más opciones de cobertura y mejores beneficios
• La opción nueva más importante –
Organizaciones regionales de proveedores
preferidos (PPO, por sus siglas en inglés).
Los PPO figuran entre los planes más comunes y
populares hoy en día para las personas que trabajan.
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Planes Medicare Advantage
• Tiene derecho a la Parte A de Medicare
• Está inscrito en la Parte B de Medicare
• Vive en el área de servicio del plan
• No tiene ESRD al momento de la inscripción (con
algunas excepciones)
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Información importante sobre los
Planes Medicare Advantage
Ya sea que consiga su cobertura de salud del plan Original
Medicare o de un plan Medicare Advantage, usted siempre
estará en el programa Medicare
• El plan Original de Medicare y los planes Medicare Advantage
son parte del programa Medicare.
• No importa que plan escoja:
- tendrá los derechos y protecciones de Medicare
- recibirá todos los servicios cubiertos por la Parte A
- Si paga la prima mensual de la Parte B ($78.20 en el 2005),
recibirá todos los servicios cubiertos por la Parte B
• Recuerde, usted debe tener las Partes A y B para inscribirse en
un plan Medicare Advantage
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Para más información que lo ayude en
su elección:
• Averigüe cómo funciona cada plan
• Averigüe cuáles son los planes disponibles en su área,
visite www.medicare.gov y seleccione “Búsqueda
personalizada de planes Medicare”
• Obtenga información sobre la calidad de planes de su área
• Averigüe sobre otros tipos de cobertura como pólizas
Medigap (seguro suplementario a Medicare), cobertura a
través de su lugar de empleo, sindicato o estado, programas
especiales y cobertura de veteranos y militares retirados
• Decida qué es lo importante para usted y luego elija
• Si esta conforme con su cobertura actual no debe cambiarla
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SERVICIOS PREVENTIVOS
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Nuevos Beneficios Preventivos
¡Disponibles a partir del 1 de enero de 2005!
• “Bienvenido a Medicare” examen físico inicial
Una sola vez en los primeros seis meses de su inscripción en la
Parte B
• Análisis de sangre para evaluación cardiovascular
Hable con su médico para ver si es elegible
• Prueba de diabetes
Ciertas personas con Medicare que presentan riesgo de
complicaciones por diabetes, si así lo pide su médico
• Para más detalles vea las páginas 26, 27 y 28 de su manual
Medicare y Usted 2005
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Servicios Preventivos Cubiertos
•
•
•
•
•
•
•
•
Medición de la Masa Ósea
Evaluación de Cáncer del Colon
Servicios para Diabetes y algunos suministros
Evaluación para detectar Glaucoma
Evaluación Anual de Mamografía
Papanicolau y Examen de la Pelvis con Examen Clínico del Seno
Evaluación Anual de Cáncer de Próstata
Vacunas
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CUIDADO A LARGO
PLAZO
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¿Qué es cuidado a largo plazo?
• Servicios que ayudan a las personas con actividades
de vida cotidiana
• Opciones comunes de cuidado a largo plazo y de vivienda
– Servicios de comunidad
– Cuidado de la salud en el hogar
– Cuidado de relevo
– Cuidado diario de adultos
– Cuidado en un asilo para ancianos
– Otros
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Pagando por el Cuidado a Largo Plazo
• Cuidado a largo plazo por lo general no está cubierto por
Medicare
– Medicare no paga por cuidado custodial y la mayoría
de cuidado en un asilo para ancianos
• Medicare sólo cubre cuidado en un centro de enfermería
especializada y cuidado de salud en el hogar
– Bajo ciertas condiciones
– La cobertura es limitada
• El seguro de cuidado a largo plazo es una manera
para pagar por el cuidado a largo plazo
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Sus Derechos de Medicare (1)
Si usted tiene Medicare, tiene garantizados ciertos derechos:
• Derecho a un proceso justo, eficiente, y oportuno para apelar
decisiones sobre servicios de salud, o pagos por los mismos
• Usted puede apelar si:
o Medicare no cubre un servicio que usted cree que debería
estar cubierto
o No está de acuerdo con la cantidad que se está pagando
o Le niegan un servicio o suministro y usted cree que
debería estar cubierto
• Instrucciones para presentar una apelación se encuentran en el
resumen de Medicare (MSN por sus siglas en inglés)
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Sus Derechos Medicare (2)
Además, usted tiene derecho a:
• Recibir información
• Recibir servicios de emergencia
• Acudir a médicos, especialistas y hospitales certificados por Medicare
• Participar en decisiones de tratamiento
• Conocer cuáles son sus opciones de tratamiento
• Recibir información culturalmente competente bajo ciertas circumstancias
(como materiales en su idioma)
• Presentar quejas
• No ser discriminado
• Confidencialidad de la información personal y médica
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Medicare y Alzheimer
Beneficiarios de Medicare diagnosticados con Alzheimer tienen
los mismos derechos y cobertura que cualquier otra persona con
Medicare.
• La Parte A de Medicare cubre el cuidado de salud mental
para pacientes internos, incluyendo habitación, comidas,
enfermería y otros servicios y suministros relacionados
• La Parte B de Medicare cubre los servicios de salud mental
brindados fuera de un hospital, incluyendo visitas médicas,
psicólogo clínico, asistente social y pruebas de laboratorio
• La Parte B también cubre la hospitalización parcial para los
pacientes que necesitan una coordinación amplia de
servicios ambulatorios para evitar internarlos
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Recursos Adicionales
• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
• TTY/TDD 1-877-486-2048
– Copia gratuita de publicaciones de Medicare
• SHIP
• www.medicare.gov
• Departamento de Servicios Financieros o DFS
– Copia de Guía del Comprador de Seguro de
Cuidado a Largo Plazo
• Departamento Estatal de Envejecimiento
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Evaluación del Programa
• Muchas gracias por su atención
• Favor de completar la evaluación
• Se aprecian sus comentarios y recomendaciones
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