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HISTORIA DE LA GERIATRÍA
La mayoría de edad en Geriatría
Dr. Salgado Alba
Geriatra Español
Nacimiento de la Geriatría
El término de Geriatría aparece por primera vez en el año 1909 de la mano de I. L.
Nascher que escribió su obra en EE.UU. titulada Geriatrics: The Diseases of old
Age and Their, Treatment. La Geriatría moderna nace en Gran Bretaña en los
años 1930-1935 con la gran intuición de Marjorie Warren que trabajó como
enfermera en el West Middleex Hospital y se graduó en Medicina en el Royal Free
Hospital. En las salas de crónicos de estos hospitales se encontró con muchos
ancianos que presentaban varias enfermedades no diagnosticadas ni tratadas.
Tanto ella como el resto de los pioneros de la Geriatría comprobaron que muchos
de aquellos ancianos crónicos e inválidos se recuperaban total o parcialmente con
cuidados clínicos y de rehabilitación adecuados y que se les podía integrar de
nuevo en la familia y la comunidad.
El bacteriólogo ruso Vladimir Korenchevski fue el promotor de la creación de la
Asociación Internacional de Gerontología (IAG) y convocó una reunión en Lieja
(Bélgica) el 12 de julio de 1950 en la que estuvieron presentes las Sociedades de
Geriatría de once países, entre ellas la de España, donde se celebró el Primer
Congreso Internacional de Gerontología y se firmó el acta constitucional de la IAG.
En 1946 el National Health Service británico propició una nueva especialidad
médica: la Geriatría. El Bamcose Hospital convocó la primera plaza de médico
geriatra. En los 25 años siguientes se llegó a la cifra de 300 geriatric consultants,
geriatras de la primera generación que, en general, procedían de la medicina
interna.
Causas que han favorecido el desarrollo de la Geriatría y la Gerontología
La primera causa es el progresivo envejecimiento individual. La esperanza de vida
al nacer alcanza en nuestros país 73 años para los hombres y 79 para las mujeres,
y esto tiene como consecuencia el progresivo envejecimiento de las poblaciones
(en España el número de personas mayores de 65 años se sitúa alrededor del 13%
y en muchos países europeos llega al 15-16%). Especial interés tiene el aumento
del número de personas mayores de 80 años que requieren más atención médica y
social, y cura cifra se elevará de 32 millones en 1975 a 60 millones en el año 2000
(tabla l).
Las poblaciones han envejecido debido a la disminución de la tasa de natalidad,
mejor alimentación, mejor atención sanitaria y al control de muchas enfermedades
infecciosas. En los próximos años se va a originar un envejecimiento por el vértice
Jefe de Servicio Geriatría Hospital Central de la Cruz Roja.
Madrid.
de la pirámide y la disminución de la mortalidad tendrá lugar en las décadas de los
50, 60, 70 y 80 años 1.
La jubilación determina una disminución de los ingresos de las personas mayores
que va a ser causa de gran parte de sus problemas sociofamiliares y sanitarios.
De la familia rural y patriarcal se ha pasado a la familia nuclear urbana en la que se
prescinde de los ancianos. Esta pérdida de vínculos familiares y sociales con
frecuencia conduce a los ancianos a situaciones de aislamiento y soledad, a la
marginación.
La expresión clínica de sus enfermedades (comienza insidioso, síntomas poco
claros), la asistencia continuada y la rehabilitación presentan en los ancianos
características especiales. La frecuencia con que padecen procesos degenerativos
(cardiovasculares, cáncer, trastornos mentales y del aparato locomotor),
metabólicos (diabetes, trastornos de la nutrición), alteraciones de la vista, oído,
boca, pies, caídas y accidentes les conduce con frecuencia a la pluripatología,
cronicidad e invalidez.
Las cifras medias obtenidas en las diferentes encuestas de salud realizadas en
España son las siguientes:
1. En personas de 65 años: incapacidad física parcial, 15%; incapacidad física
total, 5%; incapacidad psíquica parcial, 6%; incapacidad psíquica total, 0,3'Yo.
2. En personas de 80 años y más: incapacidad física parcial, 35% incapacidad
física total, 12%; incapacidad psíquica parcial, 20%; incapacidad psíquica total,
10%2.
TABLA 1. Proyección demográfica de personas de 60 años o más en todo el
mundo desde el año 1950 al 2025
Edad
1950
1975 2000 2025
60-69 años
70-79
80 años o más
Total: 60 años o más
133
65
15
213
208
106
32
346
338
193
60
591
656
354
111
1.121
Datos proporcionados por la ONU sobre el área total mundial. Número en millones.
TABLA II. Medios y métodos de la Geriatría
Equipo multidisciplinario: geriatras, enfermeras, auxiliares de clínica, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales y asistentes sociales.
Colaborar con todos los servicios del hospital Medicina interna
Psiquiatría (psicogeriatría)
Rehabilitación
Especialidades médicas
Especialidades quirúrgicas
Dietista, farmacólogo clínico
Colaborar con los médicos de familia (medicina preventiva, temas monográficos.
valoración conjunta en domicilio, centro de salud, hospital, problemas sociales).
TABLA III. Geriatría hospitalaria: niveles asistenciales
Unidad geriátrica, 10 camas x 1.100 habitantes
mayores de 65 años
Agudos 25%
Intermedios 25%
Larga estancia 50%
Unidad psicogeriátrica
Dispensario geriátrico
Hospital de día, 1 x 4.000 habitantes Ayuda médica domiciliaria
Por lo dicho anteriormente, los ancianos requieren un mayor número de visitas
médicas domiciliarias, un elevado gasto de farmacia y, sobre todo, ocupan un
porcentaje cada vez mayor de camas hospitalarias.
Esta amplia problemática, referida sucintamente, que presentan los ancianos ha
sido motivo, desde hace años, de atención preferente por parte de las principales
organizaciones internacionales (OMS, ONU, CEE) que se refieren a ella como uno
de los más importantes imperativos de la política pública de este Siglo 3-6.
Objetivos de la Geriatría:
medios y métodos
La Geriatría persigue evitar la aparición de la enfermedad mediante la prevención,
promoción y protección de la salud, en íntima colaboración con los médicos de
familia. Si la enfermedad aparece, debe prevenir que evolucione hacia la cronicidad
e invalidez y conseguir que los pacientes que lleguen a la dependencia total sean
sólo los estrictamente inevitables.
La organización de la asistencia integral de los pacientes ancianos es su objetivo
prioritario Y debe ocuparse de toda su problemática orgánica, funcional, mental y
social, así como de su rehabilitación tanto física como psíquica y social. Para
conseguir los objetivos anteriores es imprescindible que la acción geriátrica sea
multidisciplinaria (tabla II), realizada en un equipo integrado por todo el personal
médico y paramédico (geríatras. enfermeras, auxiliares de clínica, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, etc.), que cuente con una serie de
niveles asistenciales (unidad de agudos, unidad de media estancia, unidad de larga
estancia, hospital de día, consulta externa o dispensario geriátrico y asistencia
geriátrica a domicilio (tabla III) y que se realice en colaboración con los médicos de
familia de los centros de salud y con los especialistas del hospital general del área
(psiquiatras. rehabilitadores, internistas, especialistas médicos y quirúrgicos). La
Geriatría debe valorar las necesidades de los ancianos (médicas y sociales) para
proporcionarles, con los recursos existentes una asistencia integral. Valorar las
necesidades de los ancianos, marcando prioridades de acción, para la toma de
decisiones, es la labor diaria más importante del geriatra que deba realizarla en
todo lugar: en el domicilio del anciano, en los centros de salud y niveles
asistenciales del servicio de Geriatría hospitalario. La valoración integral es la
esencia de la Geriatría7.
Concepto de Geriatría
Según la Comisión Nacional de la especialidad de Geriatría, que dirige la docencia
a postgraduados: es la «rama de la medicina que se ocupa de los aspectos
clínicos, terapéuticos, preventivos Y sociales en la salud y enfermedad de los
ancianos». Busca en todas las circunstancias la máxima integración del anciano en
la familia y la comunidad, con la calidad de vida más digna posible- En esta
definición debería incluirse un aspecto negativo: la Geriatría no es sólo la medicina
interna de los ancianos.
Organización asistencia geriátrica
El primer modelo asistencias, el más extendido y el que propone la OMS en su
informe número 584 del año 1974 es el modelo del Reino Unido.8
En este modelo, la asistencia geriátrica forma parte y está absolutamente integrada
dentro de la asistencia sanitaria general del país, está sector¡zada en áreas
geográficas que coinciden con las áreas sanitarias del país, es integral y en ella
están perfectamente conexionados y coordinados los servicios
médicos
asistenciales y los servicios sociales gerontológicos que deben estar orientados e
integrados en la familia y la comunidad. Tres son, por tanto, las premisas de esta
planificación geronto-geriátrica: la sectorización, la coordinación y la integración en
la comunidad.
En cada área o sector geronto-geriátrico debe existir una comisión sectorial
integrada por las autoridades sanitarias y locales, asociaciones de voluntarios y
asociaciones de ancianos, encargadas de poner en práctica las normas o
directrices del plan geriátrico nacional, así como investigar las necesidades de los
ancianos del sector y los recursos existentes para su una acción racional y
coordinada (fig. l).
Todo sector geronto-geriátrico, como las áreas sanitarias donde están
encuadrados, está habitado por alrededor de unos 150.000 a 250.000 habitantes,
es decir, unas 20.000 a 30.000 personas mayores de 65 años. El hecho más
sobresaliente de este modelo asistencias es que en el hospital general de área
existe un servicio de Geriatría (geriatric unit) coordinado con los médicos de familiar
de los centros de salud y los socios sociales de la comunidad, servicios en el
domicilio (asistencia social a domicilio) servicios residenciales (residencias para
válidos y asistidas) y servicios en la comunidad (centros de día) (fig. 2). Este
servicio de Geriatría debe contar con una unidad de agudos o «asesoramiento» y el
resto de las unidad
GERIATRIA (I)
des para el tratamiento continuado de los pacientes ancianos:
unidad de media estancia, hospital de día, asistencia geriátrica a domicilio y unidad
de larga estancia que, en muchas ocasiones, está situada en otro hospital de
apoyo, pero dentro del área sanitaria.
La unidad geriátrica de agudos es imprescindible para configurar la auténtica
Geriatría. En esta unidad ingresan los pacientes mayores de 70 años, con
pluripatología, a los que su evolución natural les va a conducir a la invalidez y
dependencia y que presentan una problemática mental y/o social asociada. Este
tipo de pacientes recibe el nombre de «paciente geriátrico agudo» y a ellos, desde
el primer momento de su ingreso, es preciso hacerles una valoración integral, un
diagnóstico cuádruple utilizando instrumentos válidos y fiables: diagnóstico
orgánico (para lo que es preciso tener en cuenta la expresión clínica diferente de
sus enfermedades y seleccionar con criterios geriátricos las pruebas diagnosticas),
funcional (determinar el funcionamiento cognitivo y afectivo) y social (escalas
sociales).
La terapéutica ha de ser también cuádruple y precoz para lo que es imprescindible
contar con un equipo multidisciplinario que aplique una terapéutica orgánica
(siguiendo prioridades terapéuticas, selección de medicamentos y dosis
adecuadas), funcional (rehabilitación precoz v continuada), mental (limitación y
selección de íos psicofármacos) y social (tratamiento de la problemática social del
paciente anciano y de su familia). Para el manejo adecuado de estos pacientes es
preciso contar con las unidades o niveles del tratamiento continuado a donde se les
trasladará en el preciso momento que lo necesiten para continuar su tratamiento
médico, de enfermería y rehabilitador9.
Desde la unidad geriátrica de agudos se atiende, además, a todos los partes de
interconsulta de los ancianos que lo precisen, ingresados en el resto de los
servicios médicos y quirúrgicos del hospital. A estos pacientes se les realiza,
igualmente, la valoración geriátrica integral y, si fuera preciso, se les indica el
traslado a alguno de los niveles geriátricos.
La eficacia de la valoración geriátrica integral y del tratamiento continuado está
demostrada con numerosos estudios retrospectivos, de caso control (grupo
Frengley), y controlados fortuitos prospectivos (Rubestein)10 con lo que se ha
llegado a la conclusión de que la estancia media hospitalaria de los pacientes
ingresados en las unidades geriátricas de agudos es menor, la situación funcional
intrahospitalaria y a los seis meses del alta es mejor, se da una reducción
significativa de la mortalidad en un año y de la utilización de servicios sociales
institucionales y un ahorro evidente de los costes con relación a los pacientes
control de un servicio convencional de medicina interna. Las recaídas y nuevos
ingresos en el hospital son también menores (tabla IV).
Las unidades geriátricas de agudos son igualmente imprescindibles para la
formación de personal geriátrico médico y paramédico, y también para la
investigación biomédica y epidemiológica de los ancianos.
TABLA IV. Eficacia de la valoración según estudios prospectivos (Rubenstein)
Estancia media hospitalaria menor Mejoría de la situación funcional
intrahospitalaria y a los seis meses de alta Reducción significativa de la mortalidad
en un año
Reducción de la utilización de servicios institucionales
Ahorro evidente de costes sanitarios en relación con casos control
Es importante insistir en que el porcentaje de <pacientes geriátricos agudos» es
muy pequeño y que la inmensa mayoría de los ancianos con edades comprendidas
entre los 65 y 90 años deben ingresar en los servicios de Medicina Interna y en los
restantes servicios médicos y quirúrgicos del hospital.
Los cuidados asistenciales que debe proporcionar todo servicio de Geriatría
hospitalario son: cuidado preventivo, cuidado progresivo (desde la fase de máxima
dependencia y gravedad en la unidad de agudos, a la fase de mayor independencia
y mejoría en el hospital de día, asistencia geriátrica a domicilio, etc.) cuidado
integral (orgánico, funcional, mental y social), y cuidado continuado. En el Reino
Unido todas las facultades de Medicina cuentan con departamento de Geriatría v
existen alrededor de 240 servicios de Geriatría en los hospitales generales de área
o de distrito. Este modelo asistencias geriátrico se ha reproducido total o
parcialmente en la mayoría de los países desarrollados. En algunos del Centro y
Sur de Europa se ha introducido un modelo donde todos los niveles asistenciales
geriátricos (unidad de agudos y niveles de tratamiento continuado) están situados
en un hospital de apoyo en íntima conexión y cercanía geográfica con el hospital
general del área del que utilizan los servicios centrales sofisticados y las distintas
especialidades médicas y quirúrgica; es el caso del hospital geriátrico del Cantón
de Ginebra o del hospital Nuestra Señora del Valle de Toledo.
En otros países (Francia, Norte de Europa) la unidad geriátrica de agudos está
integrada en el servicio de Medicina Interna y presta una gran atención a las
unidades de media estancia de rehabilitación y a las de larga estancia. Pocos
países cuentan con un hospital general geriátrico dedicado exclusivamente a los
ancianos y dotado con todos los servicios centrales, hasta los más sofisticados, y
con las principales especialidades médicas y quirúrgicas. Así ocurre en Le Rayon
de Soleil de Charleni (Bélgica) el Geriatric Metropolitan Hospital de Tokio, etc.,
donde la Geriatría se realiza a un nivel clínico alto, se da formación al personal
médico y paramédico y se fomenta la investigación clínica. Presenta numerosos
inconvenientes pues no son útiles para una asistencia sectorizada, duplica los
servicios hospitalarios, para a los ancianos de los pacientes con otras edades y a
los geriatras de otros especialistas11.
La Geriatría, por tanto, es una auténtica especialidad, que trata mejor a los
denominados “pacientes geriátricos agudos,” gracias al empleo de los instrumentos
de valoración geriátrica, la utilización de un equipo multidisciplinario y de unos
niveles asistenciales específicamente geriátricos. Se trata de una especialidad
independiente en todos los países europeos, excepto en cinco, donde existe un
diploma de Geriatría. Asimismo, es una especialidad oficial en Australia, Japón,
Canadá y Estados Unidos donde a partir de 1988 la American Board de Medicina
Interna y Medicina de Familia propuso un examen para la obtención del “iboard” en
Geriatría.
Las revistas de Medicina Interna de mayor impacto, como el British Medicall
Journal, Lancet, Archives of Interna] Medicine, Annals of Interna] Medicine o New
England Journal of Medicine proporcionan una visión muy objetiva del estado
actual de la Geriatría. Así, durante 1989 han aparecido entre 7 y 20 artículos en
cada una de estas revistas cuyos títulos hacen referencia específica a temas de
Geriatría o Gerontología. Como ejemplo significativo, el New England Journal of
Medicine (número 19, enero de 1989) publicó un editorial sobre «La Madurez de la
Geriatría», en el que mantiene unas ideas que están presentes también en los
artículos de las distintas revistas a que nos hemos referido. Estas son sus
afirmaciones más interesantes: a) las nuevas series de trabajos publicados en esta
revista han puesto en evidencia que la medicina académica ha empezado a
reconocer la base justa del reconocimiento científico que subyace bajo la práctica
clínica de la Geriatría; b) la Geriatría no consiste simplemente en aplicar la
medicina interna, la cirugía o la psiquiatría al paciente geriátrico; c) futuros artículos
de la revista harán revisiones sobre la depresión, el delirio, las úlceras por decúbito,
la hipertensión, las caídas y otros temas importantes de la medicina geriátrica; d) la
Geriatría es un campo nuevo en la investigación médica, docencia y asistencia. Es
urgente que se formen médicos en Geriatría en las facultades de Medicina para el
año 2000.
En el ámbito de la docencia, la Geriatría esta plenamente introducida en el período
de pregrado y postgrado; así en la licenciatura de Medicina se contempla un amplio
temario de las asignaturas básicas y/o clínicas de todos los países europeos
excepto en Irlanda, Austria, Grecia y España. La URSS y Checoslovaquia cuentan
con tres cátedras, Alemania con cuatro, Francia con ocho, Italia con doce y el
Reino Unido con 26 (en todas sus facultades de Medicina), en el resto de los
países europeos existen una o dos cátedras.
La IAG organiza congresos internacionales, europeos y del resto de los continentes
cada dos a cuatro años y los 50 países que forman parte de la misma celebran
congresos anuales.
Las publicaciones sobre Geriatría (tratados, manuales, monografías) ocupan un
lugar destacado dentro de las especialidades médicas. En todos los países
desarrollados se publican entre dos Y cuatro revistas de esta especialidad y
muchas de ellas presentan un lento pero progresivo «impacto» en la literatura
médica.
Los estudios epidemiológicos sobre envejecimiento están adquiriendo una gran
importancia en todo el mundo, pues han demostrado ser un poderoso método para
identificar aquellos factores de riesgo que influyen negativamente sobre el proceso
de envejecimiento, así como para deteminar el estado de salud médica Y social de
la población envejecida. Con el estudio de los datos obtenidos de esta manera se
puede llegar a estrategias preventivas, intervenciones sanitarias, médicas v
sociales y a la adecuada planificación de servicios e instituciones para ancianos.
Entre los trabajos más trascendentales en este campo se encuentran el estudio
epidemiológico longitudinal de Baltimore, el de Duke, el del Instituto Nacional del
Envejecimiento (EE.UU.), el de Paul Verzar (Suiza), el de Goteburg (Suecia), el de
Bonn, el SPRA del OMS, etc2.
Se han realizado -y se siguen llevando a cabo en la actualidad- numerosísimos
trabajos biomédicos y básicos en animales de laboratorio o cultivos celulares que
permiten el estudio de las distintas facetas del envejecimiento (N.W. Shock, L.
Hayflick, A. Confort, E. Orgel, B.L. Estreler, Mc Keown. etc.).
La Geriatría en España.
En 1941- el profesor Beltrán Báguena crea, en la Facultad de Medicina de
Valencia, la primera cátedra de Geriatría de España y de Europa, en el período del
doctorado. En el mismo año se crea un servicio de Geriatría en el Hospital de
Nuestra Señora de la Esperanza, en Barcelona, del que fue jefe el Dr. Panella
Casas hasta su jubilación. El 17 de Mayo de 1948 se funda la Sociedad Española
de Gerontología bajo la presidencia de honor de los profesores Teófilo Hernando y
Gregorio Marañón y la presidencia efectiva del, Profesor Beltrán Baguena.
En 1966 se funda la revista de la Sociedad Española de Gerontología y Geriatría
como órgano oficial de la sociedad.
En 1978 se reconoce como oficial la especialidad médica de Geriatría en España,
se nombra la comisión nacional de la especialidad y desde el primer momento se
forman especialistas en Geriatría por el sistema MIR. Desde esta fecha un gran
número de médicos han trabajado por la implantación de dicha especialidad en
España; ante la imposibilidad de citar a todos recordaré dos nombres que los
pueden representar muy bien: el Dr. Calvo Melendro, presidente de honor de la
Sociedad Española de Geriatría desde el Hospital Provincial de Soria, y el Dr.
Jiménez Herrero expresidente de la Sociedad Española de Geriatría desde la
Facultad de Medicina de Santiago y la Cruz Roja de la Coruña.
La asistencia geriátrica hospitalaria en España ha seguido el modelo inglés:
servicio de Geriatría en un hospital general; o una variante: el servicio de Geriatría
con todos sus niveles asistenciales en un hospital de apoyo, en intima coordinación
con el hospital general del área. El primer servicio que comenzó a funcionar en
España con estos criterios fue el de Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja
de Madrid y, posteriormente, el del Hospital de San Jorge de Zaragoza. Más
adelante se inauguraron el servicio de Geriatría del Hospital General de Navarra, el
de la Fundación Matfa de San Sebastián y el de la Cruz Roja de Almería. Otros
servicios con acreditación para la docencia MIR son el del Hospital Clínico de
Madrid, el del Hospital General de Granollers, el del Hospital Nuestra Señora del
Valle de Toledo, el del Hospital Clínico de Sevilla y el del Hospital General de
Guadalajara. El servicio de Geriatría del Hospital de Nuestra Señora de la
Candelaria de Tenerife y el del Hospital Policlínico de Segovia también están
integrados en la red del Insalud. Durante el presente año está prevista la
inauguración de otros cuatro servicios de Geriatría en Vigo, Getafe, Cáceres y
Albacete.
En la actualidad, aproximadamente 150 médicos tienen el título de especialistas en
Geriatría, de los cuales cerca de 50 se han formado a través del sistema MIR; en
los próximos tres años se llegará a los 200 especialistas y en el año 2000 se pueda
calcular que el número estará alrededor de 400.
La docencia de la Geriatría en las facultades de Medicina de nuestro país presenta
una grave laguna, que en la reforma de la licenciatura en curso se solucionará en
algunas de estas facultades.
La Sociedad Española y las sociedades autonómicas de Geriatría celebran todos
los años congresos de la especialidad. Se publican tres revistas y numerosos
artículos de la especialidad en revistas de Medicina Interna. En estos últimos años
han visto la luz varios tratados, manuales y monografías sobre este tema escritos
por especialistas españoles.
La investigación básica sobre el envejecimiento a nivel celular y molecular se lleva
a cabo por numerosos departamentos de biología molecular y bioquímica de varias
universidades (Autónoma de Madrid, Valencia, Sevilla), la unidad de
Neurogerontología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alicante que
dirige el Dr. Miguel Calatayud y en el Instituto de Investigaciones Gerontológicas de
la Universidad Autónoma de Madrid del que es jefe el Dr. Ruiz Torres.
La investigación gerontológica tanto sobre estudios del envejecimiento como sobre
aspectos clínicos, terapéuticos y sociales, presenta un nivel medio parecido al de
muchos países europeos.
Con los argumentos Y hechos expuestos pienso que podemos concluir que la
Geriatría ha llegado a su mayoría de edad en muchos países, en otros está a muy
pocos años de conseguirlo. Es necesario tener presente que su definitivo arraigo
depende del colectivo médico, de la actitud de las autoridades académicas
(Facultades de Medicina), de las autoridades sanitarias de la administración central
y de las autonómicas y del deseo de su implantación de los propios ancianos. sus
familiares y la sociedad. Y, sobre todo, de la eficacia de los servicios de Geriatría
hospitalarios bien contrastada va en muchos países del mundo.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Padillad P. Vielliczement des populations. En: Bourliere F. Gerontologic,
biologie etc. París, Cknique, Fammarion. 1982; 355-3,)365.
FIS. Epidemiologí2 del envejecimiento en España. Fondo de investigaciones
sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1990.
ONU. Resolución 25/42. Año 1972.
ONU. Resolución 31137. Año 1973.
OMS. Resolución 32125. Año 1979.
OMS. Resolución 35128. Año 1980.
Brocklehurst JC. Servicios Geriátricos. En: Brockleh, int. JC. Tratado de
Clínica Geriátrica. Buenos Aires. Panamericana 1975.
OMS. Planificación Y organización de los servicios geriátricos. Informe
técnico nº 548. Ginebra 1974.
Ferguson Anderson. W. Organization oí a geriatric service (3ª ed) Oxford.
Black-%,e'tl 1976.
Rubenstein. L.I, Abrass I.B. En. Exon-Smith AN, Wesckler E (dirs).
Colección Famitalia Carlo Erba. Barcelona 1978.
Salgado Alba A. Planificación geriátrica intra y extrahospitalaria. Tesis
doctoral. Universidad Complutense. Facultad de Medicina. Madrid 1976.
Salgado Alba A. Asistencia geriátrica: Geriatría de sector. En Salgado AGuillién E, Díaz de la Peña J. Tratado de Geriatría y asistencia geriátrica.
Madrid. Salvat Editores S.A. 1986; 41-51. 13. Perlado F. El modelo de
asistencia geriátrica. En: Geriatría. Barcelona. Científico Médica 1980.
Perlado F. Rl modelo de asistencia geríatrica. En: Geriatría. Barcelona.
Científico Médica 1980.