Download carta circular - Cartas Circulares – Triple

CARTA CIRCULAR #M1105270
10 de mayo de 2011
Página 1
CARTA CIRCULAR #M1105270
10 de mayo de 2011
A TODOS LOS HEMATÓLOGOS-ONCÓLOGOS, URÓLOGOS,
NEUROCIRUJANOS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD
NEURÓLOGOS
Y
Política de Pago de Everolimus (Afinitor®)
Triple-S Salud cubrirá el medicamento Afinitor® (Everolimus) para tratamiento de sus
asegurados, si la cubierta de farmacia de los mismos incluye medicamentos de mantenimiento.
Esto será efectivo a partir de la fecha de emisión de esta carta circular.
La política establecida en esta carta circular aplicará sólo a los pacientes que cumplan con los
siguientes criterios:
Carcinoma de célula renal
La receta tendrá que ser emitida por un hematólogo-oncólogo u urólogo
Diagnóstico de carcinoma de célula renal luego de fallo a tratamiento con sunitinib o
sorafenib.
El medicamento estará limitado a pacientes de 18 años de edad en adelante.
Médico documenta terapia previa para carcinoma renal.
Médico documenta progresión de la condición.
Astrocitoma subependimal de células gigantes
La receta tendrá que ser emitida por un neurólogo o neurocirujano o hematólogooncólogo.
Diagnóstico de astrocitoma subependimal de células gigantes (SEGA) asociado a
esclerosis tuberosa en pacientes que requieren intervención terapéutica pero no son
candidatos a resección quirúrgica curativa.
El medicamento estará limitado a pacientes de 3 años de edad en adelante.
Médico documenta que el paciente no es candidato a resección quirúrgica curativa.
Médico documenta evidencia radiológica de crecimiento del SEGA.
El médico tiene que completar la forma que se adjunta y enviarla con copia de la receta.
CARTA CIRCULAR #M1105270
10 de mayo de 2011
Página 2
Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Centro de Llamadas del
Departamento de Gerencia de Servicio al 787-749-4700 ó al 1-877-357-9777 (libre de cargos
para llamadas de larga distancia).
Cordialmente,
Francisco Joglar Pesquera, MD, FACP
Director Médico Ejecutivo
Asuntos Médicos y Dentales
División de Gerencia Clínica
Dalia M. Graxirena, R.Ph
Gerente de Operaciones de Farmacia
División de Gerencia Clínica
vv
Anejo
Ángela Hernández, MD
Director Médico Asociado
Asuntos Médicos y Dentales
División de Gerencia Clínica
Request Form for everolimus (Afinitor®)
Pharmacy Department, fax 787-774-4832
Physician Information
Name: ___________________________________________________________________________________
# License: ________________________ Physician specialty: _______________________________________
Address: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Telephone: ______________________
Fax: ___________________________________________________
Patient Information
General Information
Name: ____________________________________
Member ID: _________________________________
Date of birth:_______________________________
Address:____________________________________
Sex: □ M
___________________________________________
□F
Weight:__________________
___________________________________________
Medication requested:
□ Afinitor
Dose: ______________
Sig: _____________________________________________
Medical Information
Please answer the following questions:
1) Diagnosis:
□ Advanced renal cell carcinoma (RCC). Please answer questions #2 and #3.
□ Subependymal Giant Cell Astrocytoma (SEGA) associated with tuberous
sclerosis (TS). Please
answer questions #4 and #5.
Advanced renal cell carcinoma
SEGA associated with tuberous sclerosis
2) Please provide previous / current therapy:
4) Is the patient a candidate for curative surgical
Drug __________________
Date ______
Drug __________________
Date ______
resection?
□Yes □ No
5) Does the patient present serial radiological evidence
of SEGA growth?
3) Has the patient experienced disease progression
□Yes □ No
despite previous therapy? □Yes □ No
Please provide any medical information which may support approval: (optional)
Physician signature:
Date:
CONTAINS CONFIDENTIAL INFORMATION- The information contained in this document is CONFIDENTIAL
and sensitive. We are sending this information considering the recipients authorization or for situations where we
are allowed by law. You, as the recipient of this information, are responsible to keep this information in a safe
place and handle in a confidential manner. The use or dissemination of this information without prior
authorization of the recipient or for situations allowed by law is prohibited. The unauthorized use or dissemination
of this information or the use without observing measures of handling the information in a safe and confidential
manner is subject to fines and penalties as established by Federal and State Laws and Regulations.
IMPORTANT NOTICE- If the reader/recipient of this message is not the person to whom it was addressed to, or
is not an employee or authorized agent of the entity to which this communication was addressed to, you are duly
notified that any dissemination, distribution or copying of this information is STRICTLY PROHIBITED. If you
receive this message by error, please notify us immediately and destroy all related documents to this message.