Download prostatitis aguda y cronica

PROSTATITIS AGUDA Y CRONICA
Dr. Jorge Moreno Aranda, Dr. Boris Asbel Maldonado Arze
La prostatitis es una enfermedad común en la consulta del medico general y de
urólogos; debido a la diversidad en la sintomatología así como en la identificación
etiológica y la respuesta del tratamiento, la prostatitis representa un reto para los
médicos .
La descripción clínica inicial data del principio del siglo pasada, en 1920 la principal
forma del tratamiento era el masaje prostático , en 1930 las sulfonamidas ocuparon el
sitio de honor y en 1950 se reconoce que puede existir inflamación de la próstata
como un proceso congénito no bacteriana.
La época moderna de tratamiento nace en 1960 y se consolida en 1968 cuando
Meares & Starney popularizaron la prueba de los cuatro vasos para localizar el sitio
de la infección de tracto urinario bajo. Con esto se abandona el masaje prostático y se
racionaliza el tratamiento farmacológico.
Los retos actuales comprenden el diagnostico para evitar el caso de antimicrobiana en
caso de no bacterianos y en el tratamiento ante la creciente resistencia bacteriana de
los agentes causales y pobres resulta terapéuticos.
Es importante conocer que afecta a los hombres de todas las edades mas común en
los servicios de urología institucionales de nuestro país. El 50% de los hombres
experimenta al menos un episodio de prostatitis en su vida y 2 a 3 % de la población
masculina tendrá prostatitis bacteriana.
La prostatitis crónica en el diagnostico urológico mas común en hombres menores de
50 años y para arriba de esta edad es el tercer diagnostico mas común . La prostatitis
representa cerca del 1% del total de la consulta del medico
familiar y
aproximadamente el 8% de las consultas de los urólogos.
CL ASIFICACION
En 1979 Drach et al. Clasificaba a la prostatitis en cuatro distintos síndromes clínicos
asociados con dolor prostático o incomodidad




Prostatitis aguda bacteriana
Prostatitis crónica bacteriana
Prostatitis crónica no bacteriana
Prostatodina
Desde 1998 los grupos cooperativos de salud clasificaron la prostatitis en cuatro
categorías
 Categoría I : Prostatitis Bacteriana Aguda
 Categoría II : Prostatitis Bacteriana Crónica
 Categoria III : Prostatitis no bacteriana. Síndrome de Dolor Pélvico Crônico (
SDPC)
 Categoria IIIa : SDPC Inflamatório
 Categoria IIIb: SDPC No inflamatório
 Categoria IV: Prostatitis Inflamatória Asintomática ( PIA)
COMPARACION DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACION PARA PROSTATITIS
CATEGORIA IPCN*
DEFINICION
DIAGNOSTICO
EQUIVALENTE EN
I
Prostatitis aguda bacteriana
Infección aguda de la glándula
prostática
Prostatitis aguda
Bacteriana
II
Prostatitis crónica
bacteriana
IVU recurrente, infección
Crónica de la próstata
Prostatitis crónica
Bacteriana
III
SDPC**
IIIA
SDPC**
Inflamatorio
Incomodidad o dolor en la región
pélvica sin demostrarse
infección usando técnicas de
cultivo estándar, pero presencia
de abundantes leucocitos en
muestras de secreciones
prostáticas y orina después de
masaje prostático ***
Prostatitis crónica no
Bacteriana
IIIB
SDPC**
No inflamatorio
Incomodidad o dolor en la región
pélvica en demostrarse infección
usando técnicas de cultivo
estándar, pero sin leucocitos en
muestras de secreciones
prostáticas y orina después de
masaje prostático ***
Evidencia de inflamación y/o
infección de muestras
prostáticas especificas en
ausencia de síntomas*
Prostatodinia
IV
Prostatitis
asintomática inflamatoria
-----------
* IPCN Grupo Colaborativo Internacional sobre Prostatitis
** SDPC Síndrome de Dolor Pélvico Crónico
*** Muestras prostáticas especificas: semen, secreción prostática, orina después de masaje prostático.
ASPECTOS CLINICOS
PROSTATITIS AGUDA
Las manifestaciones clinicas mas comunes de prostatitis aguda son:









Fiebre
Escalofrios
Disuria
Poliaquiuria
Urgencia
Dolor perineal, pélvico o bajo espalda.
Dificultad para la micción, puede llegar ala retención urinaria aguda.
Crecimiento prostático e hipersensibilidad de la glándula.
Manifestaciones clínicas bacteriana y puede llegar a sepsis.
La prostatitis aguda bacteriana esta perfectamente reconocida como una entidad en la
cual la historia clínica y el examen físico son habitualmente suficientes para confirmar
el diagnostico. El inicio puede ser brusco por los signos y síntomas de un paciente con
enfermedad aguda del tracto urinario bajo . El tacto rectal forma parte importante del
diagnostico . La próstata se puede encontrar muy sensible , caliente y reblandecida.
No se debe aplicar presión sobre la glándula, tratando de evitar al máximo la
cateterización transuretral ya que pudiera complicarse en ambos casos con
manifestaciones clínicas de bacteremia.
PROSTATIS CRONICA BACTERIANA
La prostatitis crónica bacteriana esta asociada con episodios recurrentes de infección
del tracto urinario bajo bien documentadas, causadas por el mismo organismo, mas
comúnmente Escherichia coli. Esta infecciones usualmente se acompañan por
síntomas leves como frecuencia urinaria, urgencia y disuria o pueden representar una
larga historia de dolor pélvico, presumiblemente referidos a la próstata.







Dolor perineal
Dolor abdominal bajo
Dolor referido a genitales ( dolor del pene o testicular)
Incomodidad y dolor a la eyaculación
Dolor rectal
Dolor de espalda baja
Constipación
CATEGORIA IIIA Y IIIB ( Inflamatorio y no inflamatorio)
SINDROME DOLOROSO PELVICO CRONICO (SDPC)
El síndrome predominante en este grupo ES el dolor, mas comúnmente localizado en
el periné, área suprapubica y el pene. Así como en los testículos, en la región inguinal
o baja espalda, al igual que en la categoría II se puede presentar dolor durante o
después
de la eyaculación, algunos pacientes pueden presentar síntomas
obstructivos o irritativos, que pueden variar a través del tiempo. Sin embargo , a
diferencia con la categoría II está dada por la ausencia de un cultivo positivo .En
estos pacientes se ve afectada su calidad de vida por el impacto de esta condición
sobre su salud.
La presencia de leucocitos en la orina posterior a masaje prostático o liquido seminal
se hace presente en la IIIA, a diferencia de la ausencia de estos en la IIIB.
CATEGORIA IV
PROSTATITIS INFLAMATORIA ASINTOMATICA
Caracterizada por la ausencia de síntomas. Los datos de inflamación se obtiene por
hallazgo incidental en biopsia prostática , estudios histopatológicos de la glándula, o
por leucocitaria en orina o liquido seminal.
En general, estos pacientes acuden a consulta a revisión de la próstata, por elevación
del antígeno prostático, infertilidad, o disfunción eréctil.
DIAGNOSTICO
El diagnostico de prostatitis inicialmente es clínico. El cuadro agudo suele
manifestarse con datos de respuesta sistémico y un numero significativo de pacientes
cursa con bacteremia, siendo de gran valor el tacto rectal para su exploración física.
El cultivo de las secreciones prostáticas u orina se encuentran con crecimiento
bacteriano y elevación en el conteo de células blancas de acuerdo ala prueba de
Meares-Stamey.
CATEGORIA II
Se acompaña de cuadros repetitivos de infección de vías urinarias, demostradas
mediante urocultivo o prueba de meares-Stamey, que es un procedimiento en el cual
se debe realizar masaje prostático para obtener una muestra de secreción prostática
para el análisis microbiológico.
Si bien, es cierto que la prueba de Meares-Stamey nos sirve de apoyo en el
diagnostico, hay reportes de que el 47% de los Urólogos no utiliza la prueba por
considerarla, costosa, lenta, y desagradable para el paciente. Una simplificación de
este procedimiento consiste en la toma de dos muestras antes y después del masaje
prostático.
La comparación entre estas dos pruebas se puede observar en el cuadro 3.
CUADRO 2 CARACTERISTICAS DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y DE LA
PRUEBA DE DOS VASOS PARA DIAGNOSTICO DE PROSTATITIS
Requisitos:




No haber tomado antibióticos al menos un mes antes
No haber eyaculado al menos 2 días, y de preferencia 5, antes.
No haber miccionado en las ultimas 3 horas
No Aseo genital y retracción del prepucio
PRUEBA DE MEARES-STAMEY
PRUEBA DE DOS VASOS
Frasco 1 (VB1) Orina uretral: primeros 5-10 ml
Frasco 2 (VB2) Orina vesical:
Chorro medio de la micción
Vaso 1 ( Pre-M) Orina vesical:
chorro medio de la micción
Masaje prostático vigoroso por al menos 1 minuto hasta la obtención de varias gotas de
secreción prostática.
Frasco 3 ( EPS): colección de secreción prostática
espontánea o de la uretra mediante asa de 10 ul
Frasco 4 (VB3) Orina prostática:
5-10 ml de orina inmediatamente
Después de masaje
Vaso 2 (Post-M): 5-10 ml
Orina inmediatamente de
después de masaje
VB1 = first-void bladder specimen = primera muestra de orina residual
VB1 = second -void bladder specimen = segunda muestra de orina residual
VB3 = third -void bladder specimen = tercera muestra de orina residual
EPS = specimen of prostatic secretion = muestra de secreción prostática
CUADRO 3 INTERPRETACION DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y
LA PRUEBA DE DOS MUESTRAS EM EL DIAGNOSTICO DE
PROSTATITISAGUDA Y CRONICA
PRUEBA DE MEARES-STAMEY
DIAGNOSTICO
PARAMETRO
MEDIDO
ORINA URETRAL
VB1
ORINA VESICAL
VB2
I Prostatitis Aguda
Bacteriana
Cuenta colonias
Leucocituria
>10/ml
+++
>10/ml
+++
II Prostatitis Crónica
Bacteriana
Cuenta colonias
Leucocituria
Pocas
0
Pocas
+/-
III A SDPC
Inflamatorio
Cuenta colonias
Leucocituria
0
0
0
0
IIIB SDPC No
Inflamatorio
Cuenta colonias
Leucocituria
0
0
0
0
IV Prostatitis
Asintomático
Inflamatorio
Cuenta colonias
Leucocituria
0
0
0
0
CUADRO 3 INTERPRETACION DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y
LA PRUEBA DE DOS MUESTRAS EM EL DIAGNOSTICO DE
PROSTATITISAGUDA Y CRONICA (segunda parte)
PRUEBA DE MEARES-STAMEY
Orina prostática
Vb3
PRUEBA DE DOS MUESTRAS
Fluido prostático
(EPS)
MNPR*
Orina
Premasaje
Orina
Postmasaje
>10/ml
+++
MPNR*
>10/ml
+++
>10/ml
+++
Pocas
+/-
>10/ml
+++
0
+++
0
+++
0
+++
0
+++
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+++
0
+++
0
+++
*MPNR= Masaje prostático no recomendado
CATEGORIA IIIA Y IIIB (SDPC)
En esta categoría la prueba de Meares-Stamey es de utilidad al igual que la de dos
vasos (cultivo de orina antes y después del masaje prostático), para diferenciar de la
categoría II y de acuerdo a la presencia o no de leucocitos, entre la IIIA y la IIIB.
CATEGORIA IV
Se encontrara como diagnostico de exclusión en la consulta del paciente por problema
de infertilidad, elevación del antigeno prostático con biopsia negativa de cáncer,
hiperplasia prostática obstructiva, y en algunos casos de disfunción eréctil.
Existen otras herramientas auxiliares de diagnostico que deben ser manejadas por el
Urólogo:
 Laboratorio: BH, QS, Antigeno prostático especifico (total y libre si se
considera necesario), ya que siempre se eleva en los casos agudos, examen
general de orina, urocultivo, análisis PCR (polymerase chain reaction análisis)
en orina posterior a masaje prostático para la búsqueda de Chlamydia
trachomatis.
 Ultrasonido: En su modalidad transvesical con el objetivo de medir orina
residual , valorar la próstata, identificar calcificaciones y volumen. En la
modalidad transrectal para corroborar volumen, y como guía para toma de
biopsias y en casos excepcionales como auxiliar terapéutico.
 Urodinamia: Este estudio esta principalmente indicado en aquellos pacientes
con trastornos de la dinámica miccional, ya que pacientes etiquetados con
prostatitis crónica pueden tener alteraciones como disinergía del detrusor y/o
esfínter, vejiga neuropática o datos de obstrucción.
 Endoscopia: Para valorar el tracto urinario inferior y descartar algunos
procesos obstructivos , como estenosis, litiasis, etc.
ETIOLOGIA
Los agentes bacterianos mas comunes en la prostatitis siguen siendo
enterobacterias, siendo la mas frecuentemente aislada Escherichia coli.
las
En el cuado 4 se observan los agentes causales mas comunes.
CUADRO 4 MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN LA ETIOLOGIA DE LA
PROSTATITIS
Asociación con prostatitis
Patógenos prostáticos conocidos
Patógenos prostáticos probables
Patógenos prostáticos posibles
Microorganismos no cultivables
Microorganismos
Uropatógenos Gram negativos:
Escherichia coli
Klebsiella sp
Pseudomonas sp
Otras enterobacterias
Enterococcus faecalis
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulasa negativos
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma spp
Baterias anaeróbias
Levaduras: Cândida SP
Tricomonas vaginalis
Corynebacterium spp
Mycobacterium tuberculosis
Vírus
Bactérias deficientes de pared
PATOGENESIS
Las vías de acceso para la infección de la glándula prostática se esquematizan en el
cuadro 5.
CUADRO 5 PATOGENESIS
VIAS DE ENTRADA DE BACTERIAS A LA PROSTATA

Reflujo de orina infectada de la uretra prostática hacia próstata

Infecciones recurrentes del tracto urinario

Inoculación de bacterias en la uretra (instrumentación o cateterización)

Coito anal

Contaminación recurrente de la uretra por gérmenes patógenos provenientes de la flora
vaginal

Invasión de bacterias del recto por vía linfática o directo

Invasión hematógena
COMPLICACIONES
La principal complicación es el absceso prostático, calcificación prostática y síndrome
doloroso pélvico crónico.
TRATAMIENTO
Categoría I. Prostatitis bacteriana aguda
Los pacientes en esta categoría comúnmente requieren hospitalización para control
de la fiebre, administración parenteral de líquidos y antibióticos .
Con los siguientes esquemas sugeridos:
 Trimetroprim / Sulfametoxazol con un aminoglucósido.
 Quinolona con aminoglucósido
 Cefalosporinas con aminoglucósido
La selección de combinación antimicrobiana dependerá de los patrones locales de
susceptibilidad/resistencia. Para quinolonas se recomienda Ciprofloxacino.
De las cefalosporinas se recomienda Ceftriaxona en infecciones adquiridas en la
comunidad, o Ceftazidima/Cefepima en las nosocomiales.
En caso de bacteremia documentada (hemocultivo positivo), se recomienda que el
esquema de tratamiento inicial se prolongue en forma intravenosa por lo menos
durante siete dias. Para continuar con tratamiento de sostén de acuerdo al
antibiograma.
En caso de no demostrarse bacteremia y que la fiebre ceda en 24 a 72 horas, el
paciente podrá ser egresado después de 24 horas de no presentar fiebre, para
continuar con tratamiento ambulatorio de sostén. En este caso se recomienda utilizar
aminoglucósido solo durante cinco o siete dias y trimetroprim/sulfametoxazol o
quinolonas o algún otro antimicrobiano durante por lo menos 3 a 4 semanas . Con
este plan de tratamiento se espera curación aproximada del 90%. En caso de falta de
respuesta al tratamiento, se deberá descartar la presencia de abscesos prostáticos, o
desarrollo de resistencia bacteriana.
Para el tratamiento del absceso prostático, primero deberá establecer el diagnostico y
luego realizar el drenaje del mismo.
CATEGORIA II. Prostatitis crónica bacteriana
En esta patología los antimicrobianos deben ser administrados de acuerdo con los
resultados
de los cultivos . El tratamiento oral, con quinolonas o con
trimetropim/sulfametoxazol, la duración optima del tratamiento no esta bien
determinada, recomendado de cuatro a doce semanas. El tratamiento de cuatro
semanas parece tener altas tasa de recurrencia, pero no hay evidencia concluyente de
cual es la duración ideal. Las tasas de curación en esta patología oscilan de 60 a 85%.
En caso de existir recurrencia, el tratamiento recomendado es dar nuevo tratamiento
por 12 semanas con quinolonas o tmp smx, de acuerdo a cultivo de esta etapa.
Profilaxis.- Indicada en pacientes con riesgo (los que han presentado recurrencia),
tiene como objetivo el evitar reinfecciones de vías urinarias, recomendándose dosis
bajas de antibiótico.
Cirugia.- Serán sometidos como último recurso, principalmente en pacientes con
litiasis prostática, estenosis de cuello vesical y/o uretra.
La recomendación de antimicrobianos se basa en la penetración que tienen en tejido
prostático. Se anexa cuadro de concentraciones plasmáticas, prostáticas y de liquido
seminal de diferentes quinolonas. Las concentraciones medias en secreciones
prostáticas varían desde 0.14 mg/L para norfloxacina hasta 1.03 mg/L con
gatifloxacina, mientras que las concentraciones en liquido seminal varían 1.75 md/dl
con gatifloxacina hasta 6.57 md/dl con ciprofloxacino.
Se ha recomendado el empleo de macrólidos ya que ha demostrado altos niveles de
concentración en tejido prostático y además que tiene acción sobre gérmenes
intracelulares como Ureplasma y Chlamydia.
CUADRO 6 CONCENTRACIONES MEDIAS DE QUINOLONAS EN
SECRECION PROSTATICA Y LIQUIDO SEMINAL DESPUES DE
DOSIS UNICA
QUINOLONA
DOSIS
mg
Plasma
mg/L
Secreción
prostática
(SP)mg/L
Relación
SP/
plasma
Liquido
seminal
(LS)
md/dl
Relación
LS/plasma
Norfloxacino
800
1.40
0.14
0.12
_
_
Ciprofloxacino
750
0.88
0.23
0.23
6.57
7.7
Ciprofloxacino
250
0.53
0.16
0.30
2.59
4.9
Levofloxacino
250
1.70
0.89
0.52
3.25
1.9
Ofloxacino
400
2.00
0.66
0.33
4.09
4.0
Gatifloxacino
400
1.92
1.03
1.02
1.75
1.0
Si existe el diagnostico de tuberculosis prostática, se dará el tratamiento especifico
con esquema convencional ( dos años).
CATEGORIA III. SINDROME DOLOROSOS PELVICO CRONICO (SDPC)
CATEGORIA IIIA. SDPC Inflamatório
El tratamiento recomendado es el empleo de antibióticos durante seis semanas, dada
su posible vinculación con patógenos o microorganismos no demostrables mediante
cultivo; y si existe respuesta favorable se recomienda continuar durante otras seis
semanas mas obteniéndose una respuesta terapéutica en 40 a 50% de los pacientes.
Recientemente, se puede ser mas especifico realizar PCR en orina pos masaje
prostático y o citomorfología del mismo para la identificación de Chlamydia y
tratamiento especifico.
CATEGORIA III B SDPC No Inflamatório
Aunque no se há demostrado La presencia de gérmenes em esta entidad, há sido
recomendado el empleo de antibióticos durante cuatro semanas, antes de abandonar
el uso de los mismos.







Terapia de apoyo
Alfa bloqueadores
Antidepresivos tricíclicos
Analgésicos
Relajantes musculares,ansiolíticos
Ejercicio (natación, caminar)
Dieta sin irritantes
CATEGORIA IV Prostatitis asintomática inflamatória
Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento. Sólo se debe realizar estudio
integral del paciente respecto a la elevación del antigeno, ya que si se encuentra por
arriba de lo esperado para su edad, se deberá efectuar biopsia transrectal guiada por
ultrasonido y si se documenta infección, administrar tratamiento con antibióticos.