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DENTAL CARE FOR KIDS
Cuestionario de Salud
Nombre del Paciente_____________________________________________________
DOB: ____/____/____Fecha ____/____/________
Persona Reponsable: ___________________________________________________
Sexo del Paciente
H
M
1. Esta bajo el cuidado de un medico en este momento?
Si
No
Nombre de medico: _______________________________________# de Telefono: __________________
Cuando fue su ultima visita a su medico? Fecha:
/
/
2. Alguna ves ha sido hopitalisado?
Si
No
3. Alguna vez ha tenido alguna enfermedad grave o cirugia?
Si
No
En caso afirmativo, por favor especifique: _________________________________________________
4. Tiene alguna alergia a algun medicamento o substancia?
Si
No
En caso afirmativo, por favor especifique: _________________________________________________
5. Esta tomando alguna medicamento or sustancia?
Si
No
En caso afirmativo, por favor especifique: _________________________________________________
6. Tiene algun problema con anestesicos local, antibioticos o medicamentos?
Si
No
En caso afirmativo, por favor especifique: _________________________________________________
7. Esta usted embarazada o sospecha que puede estar embarazada?
Si
No
8. Toma medicacion anticonceptivo?
Si
No
9. Fuma, mastica tabaco o cualquier otra forma de tabaco?
Si
No
10. Alguna vez a tenido el tratamiento a consulta medica para caulquier de los siguientes?
Sangre/sistema circulatorio
Garganta
Glandulas endocrinas
Gastrointestinal
Corazon
Rinon/vejiga
Ojos
Higado
No he tenido tratamiento sobre lo mensionado arriba?
Oidos
Amigdalas
Musculos
Sistema nervioso
Pulmones
Nariz
Piel
Huesos
Enfermedad cardiaca
Murmulloas de corazon
Hemofilia
Hepatitis
Tension arterial alta
VIH/SIDA
Alergia del latex
Tuberculosis
Leucemia
Pulmonia
Fiebre reumatica
anemia de celula de hoz
Problemas del discurso
Spina bifido
El roncar
Apnea de sueno
Inhabilidad de aprendizaje
Problemas del compartamiento
11. Ha sido diagnosticado con alguna condicion mensionado abajo
ADD/ADHD
Alergio
Anemia
Artritis
Valvula o implante de Corazon
Empalmes artificiales
Problemas del Ojo
Problemas del sangria
Lesion de cerebro
Perdida de oido
Cancer
Paralisis cerebral
Convulsiones
Diabetes
Disturbios emocionales
Emotional Issues
Epilepsia
Asma
Autismo
Desfallecimiento
12. Hay otra cosa que debemos saber sobre su salud que no hemos cubierto en esta forma?
Si
No
Si es asi, especifique por favor: _________________________________________________
Al mejor de me conociemiento las preguntas sobre esta forma se han contestado exactamente. Entiendo que ese el
abastecimiento de la informacion incorrecta podria ser peligroso a mi salud.
Firma del Paciente/Guardian: _________________________________________________________________
Phoenix
1701 E Thomas Road, Ste 204
Phoenix AZ 85016 -- 602-253-6600
Mesa
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Mesa, AZ 85202 -- 480-610-2300
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PARA QUE PODAMOS PROCESAR SU CUENTA Y/O SEGURO CORRECTAMENTE, POR FAVOR RELLENEN EL FORMULARIO DE CUENTA DEL PACIENTE.
_____________________________________________________________________________________________________________
QUIEN ES RESPONSABLE DE ESTA CUENTA?___SR. SRA. MS. SRTA. DR._NOBRE:__________________________________________
DIRECCION:___________________________________________________________________________________________________
CUIDAD, ESTADO:_________________________________________FECHA DE NACIMIENTO:____/___/_____SEXO:___H_____M____
CODIGO POSTAL:__________________________________________SEGURO SOCIAL:_______________________________________
TELEFONO DE CASA:_______________________________________EMPLEADOR:__________________________________________
TELEFONO DE TRABAJO:____________________________________CONTACTO DE EMERGENCIA:
TELEFONO CELULAR:_______________________________________
NOBRE:________________________________________
FORMA DE PAGO: SEGURO __EFECTIVO/CHEQUE__CARTA DE CREDITO___
TELEFONO:___________________________________________
DENTAL COBERTURA PRIMARIA DE SEGURO___DENTAL COBERTURA SECUNDARIA DE SEGURO
NOBRE DEL EMPLEADO____________________________________NOBRE DEL EMPLEADO___________________________________
DIRECCION:______________________________________________DIRECCION:_____________________________________________
CUIDAD, ESTADO:_________________________________________CUIDAD, ESTADO:________________________________________
CODIGO POSTAL:__________________________________________CODIGO POSTAL:________________________________________
TELEFONO DE CASA:_______________________________________TELEFONO DE CASA:_____________________________________
TELEFONO DE TRABAJO:____________________________________TELEFONO DE TRABAJO:__________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:____/__/______SEXO:__H____M________ FECHA DE NACIMIENTO:____/__/______SEXO:____H_____M____
SEGURO SOCIAL:__________________________________________SEGURO SOCIAL:________________________________________
EMPLEADOR:_____________________________________________EMPLEADOR:___________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
NOBRE DE SEGUROS:______________________________________NOBRE DE SEGUROS:_____________________________________
DIRECCION:______________________________________________DIRECCION:_____________________________________________
NUMERO DE GRUPO O LOCAL:_______________________________NUMERO DE GRUPO O LOCAL:______________________________
NUMERO DE SUSCRIPTOR:__________________________________ NUMERO DE SUSCRIPTOR:_________________________________
MEDICO COBERTURA PRIMARIA DE SEGURO___MEDICO COBERTURA SECUNDARIA DE SEGURO
NOBRE DE SEGURO:_______________________________________NOBRE DE SEGURO:_______________________________________
DIRECCION:______________________________________________DIRECCION:______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
NUMERO DE GRUPO:______________________________________NUMERO DE GRUPO:_______________________________________
NUMERO DE SUSCRIPTOR:__________________________________NUMERO DE SUSCRIPTOR:___________________________________
COMO SUPO DE NOSOTROS?______ EL PERIODICO____PROVEEDOR______AMIGO_____PARIENTE______OTROS________________
Su póliza de seguros es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Usted es responsable del pago,
independientemente de la determinación arbitrarios de una compañía de seguros de las tasas normales
Y habituales. El pago es debido en el tiempo de servicio. Aceptamos efectivo, cheques, y la mayoría de
las tarjetas de crédito.
Autorizo el intercambio de toda la información necesaria en el curso de un examen y/o tratamiento.
Autorizo el pago de los beneficios del seguro directamente al dentista por los servicios prestados.
Reconozco y acepto la responsabilidad por el pago de servicios no cubiertos por el seguro.
FIRMA DE PACIENTE O PADRE/TUTOR_____________________________________________ FECHA:____/____/_______
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FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DENTAL PEDIATRICA
Como profesional de la salud, es necesario que obtengamos su consentimiento/tratamiento oral de su
hijo(s).
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Por favor, lea esta formulario cuidadosamente y haga todas las preguntas que pueden no ser clara o no
se pueden entender.
Yo____________________________________Autorizo Medico Asociado con Magic Smiles Dental Care
Padre o Tutor Legal
y sus asistentes para tratar a mi hijo para los siguientes procedimientos de cirugía dental o oral.
Incluye el uso de anestesia oral, el oxido nitroso, y los sedantes o radiografías que puede ser
necesarias.
En cuanto a los procedimientos General incluso.
____ A. Limpieza dental, aplicación fluoruro y radiografías como sea necesario
____ B. La aplicación de selladores de fisuras dentales
____ C. Restauración de dientes o empastes rotos
____ D. El tratamiento de los dientes o las encias infectadas
____ E. Extracciones de uno o mas dientes
Mi tratamiento del niño, los métodos alternativos de tratamiento, asi como las ventajas y desventajas
de cada uno ha sido explicados. Se me ha informado que, aunque se espera que los mejores
resultados, no hay manera en razón de las complicaciones anticipando
Por lo tanto, no es posible garantizar los resultados o cura de tratamiento.
Aunque esta situación es extremadamente remota, se sabe que algunos riesgos están asociados con
los procedimientos dentales.
Tenemos la obligación de mencionar los siguientes: entumecimiento, infección, daño al sistema
nervioso central, la reducción o pérdida de la función de los órganos y miembros internas, así como
cicatrices deformantes. Entiendo que ciertas complicaciones pueden ser mortales o que requieren
futuro intervención medica.
______________________________ _____________ ___________________________
Firma Del Padre o Tutor Legal
Fecha
Testigo
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Phoenix AZ 85016
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Mesa, AZ 85202
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MAGIC SMILES DENTAL CARE CONSIENTIMINETO INFORMADO
PARA TECNICAS DE GESTION DE PACIENTES
Por favor, lea cuidadosamente y haga cualquier cosa en este formulario. Estaremos encantados de explicar más
a fondo.
Es nuestra intención que nuestra prestación de atención dental es la mejor calidad disponible. El cuidado dental
de alta calidad a los niños puede ser difícil debido a su comportamiento. Por eso le pedimos que usted permite
que su niño entre en su habitación solo. Encontramos uno en una comunicación sea más efectiva. Por favor,
dar nuestra política de oportunidad ya que es en el mayor interés de su hijo.
Se hará todo lo posible para obtener cooperación de su hijo atravesó de, la calidez, encanto, humor y
compresión. Cuando estos fallan hay varias técnicas de gestión de comportamiento utilizadas para eliminar o
minimizar el comportamiento disruptiva. Estos son todos usados y aceptados habitualmente por la Academia
Americana de Odontología Pediátrica, y se describen a continuación.
1. Decir-mostrar-hacer: el dentista o asistente explica al niño lo que debe ser hecho al
demostrar en un modelo o en el dedo del niño. A continuación, el procedimiento se
realiza en el diente del paciente. Alabanza se utiliza para reforzar el comportamiento
cooperativa.
2. Refuerzo Positivo: Esta técnica premia al niño que muestra un comportamiento deseable.
Las recompensas incluyen complementos, alabanza y una palmadita en el brazo o un
premio.
3. Control de Voz: La atención de un niño perturbado se obtiene cambiando el tono o el
aumento del volumen de la voz del médico.
4. Abreboca: Un dispositivo de goma se coloca suavemente en la boca del niño para
evitar que sea el cierre intencional o no intencional en los dedos o taladro del dentista.
5. Las Restricciones físicas por el dentista/asistente: El niño se lleva a cabo para que no
puedan tomar un taladro en movimiento o un objeto punzante. Ellos no son capaces
de agarrar la mano del médico mientras se está realizando el trabajo delicado. Esto es
por la seguridad del niño y para facilitar el tratamiento.
6. Óxido Nitroso: El óxido nitroso (gas hilarte) se administra a calmar y aliviar al paciente.
Antes de un procedimiento estresante. El óxido nitroso es un medicamento muy seguro
de que rara vez causa nauseas. El paciente siempre está despierto y nunca pierde la
conciencia.
7. Pedi-Wrap: Se trata de un dispositivo de contención protectora para limitar los movimientos
perturbadores del paciente y para evitar lesiones, se utiliza solo como último recurso,
cuando el tratamiento puede llevarse a cabo de otra manera.
Las técnicas de manejo de la conducta de odontología pediátrica cotizadas han sido explicados. Entiendo su uso
y los riesgos/beneficios/alternativas disponible. Se me has respondido a todas mis preguntas y me doy cuenta
que siempre puedo pedir información adicional o revocar el permiso para cualquiera de estas técnicas. Este
consentimiento permanecerá en plena vigencia a menos retiradas por escrito por la persona que ha firmado en
nombre de este paciente.
____________________________________________
___________________
Padre/Tutor
Fecha
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CONSENTIMIENTO PARA LA ANESTESIA LOCAL DE
INYECCIONES
Yo, (imprimir el nombre)______________________________________________, autorizo
Medico Asociado con Magic Smiles Dental para llevar a cabo una inyección de anestésico
local(s).
Entiendo, y se me ha explicado a mi, que hay algunos riesgos en la administración de
anestésicos locales, la mayoría de los riesgos se relacionan con la posición de los nervios en el
marco del tejido en el lugar de la inyección que no se puede determinar antes de la
administración del agente anestésico. Aunque rara vez se producen los riesgos que pueden
incluir la pérdida o sensación perturbado de la lengua y el labio en el lado de la inyección. Si
esto ocurre a menudo es temporal, y la sensación normal por lo general regresa en varios días.
Sin embargo, en casos muy raros, la perdida de sensación puede extenderse por un periodo
más largo y puede llegar a ser permanente. Además, la inyección de una sustancia extraña en
el cuerpo tal como un agente anestésicos, puede dar lugar a una reacción alérgica. Las
reacciones alérgicas a estos agentes son raros, pero pueden ocurrir.
Entiendo, además, que las reacciones individuales al tratamiento no se pueden predecir, y que
si tengo alguna reacción inesperada después de la inyección (s), me comprometo a informar a
la oficina tan pronto como sea posible. Me han dicho que el éxito de mi tratamiento dental
depende de mi cooperación para mantener a las citas programadas, siguiendo instrucciones de
cuidado en el hogar, incluida la higiene oral y las instrucciones de la dieta, tomar la medicación
prescrita y la presentación de informes a la oficina de cualquier cambio en mi estado de salud.
Reconozco que no hay garantías o seguridades han sido dados por nadie en cuanto a los
resultados que pueden obtenerse.
Ha hablado de todo lo anterior con el médico, y he tenido todas mis preguntas contestadas.
___________________________________
Firma del Paciente
_____________________________________
Si un menor de edad, Firma del Padre o Tutor
___________________________________
Firma de un Testigo
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA OXIDO NITROSO
Por la presente autorizo al Doctor asociado con Magic Smiles Dental Care y el personal para realizar
sedación con óxido nitroso,
Entiendo que la administración de medicamentos y la realización de sedación con óxido nitroso conlleva
ciertos riesgos comunes, riesgos y posibles efectos secundarios desagradable que son poco frecuentes,
pero no obstante, puede ocurrir. Ellos incluyen, pero no se limitan a la siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sudoración Excesiva: Sudoración puede ocurrir durante el procedimiento y que puede
llegar a ser un poco enrojecida durante administración de óxido nitroso.
Expectoración: La eliminación de secreciones puede ser difícil, pero puede ser controlada
mediante el uso de la punta de succión.
Problemas de Comportamiento: Algunos pacientes hablaran excesivamente. Puede llegar
a ser difícil de tratar porque eres muy platicador, o experimenta sueños intensos asociados
con el movimiento físico del cuerpo.
Temblando: Aunque no es común, temblando puede ser muy incómodo. Temblando por lo
general se desarrolla al final del procedimiento de sedación cuando el óxido nitroso se ha
terminado.
Náuseas y Vómitos: Es el más recuentes de los efectos secundarios de la sedación con
óxido nitroso, pero su frecuencia sigue siendo bastante bajo. Es importante informar el
médico, higienista, o un asistente que está experimentando algunas molestias. El
nivel de óxido nitroso se puede ajustar para eliminar este efecto secundario.
Conducir un Vehículo de Motor: Es posible que no sienta capaz de conducir después
de óxido nitroso,. Si esto ocurre, le mantendremos hasta que usted se sienta mejor o
tiene que llamar a un amigo o un taxi para asegurar su seguridad.
Se me ha informado de un tratamiento alternativa, los beneficios y riesgos que incluyen, pero no están
limitados a:
El miedo y la ansiedad de la experiencia dental y/o la evitación de futuros nombramientos
dental. Estos temores y la ansiedad, si no disminuidos por el uso de sedación con oxido
nitroso, pueden precipitar otros problemas médicos, incluyendo desmayos, palpitaciones
y otros trastornos relacionados con el corazón.
Los beneficios que se pueden esperar de sedación con óxido nitroso son:
Ayudar con la ansiedad y el dolor, náuseas e individual medicamente comprometidos.
Por los presente certifico que entiendo este autorización y las razones del procedimiento sedante antes
mencionado y los riesgos asociados. Estoy consciente de que la práctica de la odontología no es una
ciencia exacta. Reconozco que todo esfuerzo será hecho en mi nombre para un resultado positivo de la
sedación pero no se han hecho garantías para el resultado de procedimiento de autorización anterior.
_________________________________________
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HIPPA AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
ESTE AVISO DESCRIBE COMO SE PUEDE USAR LA INFORMACION MEDICA SOBRE USTED Y DIVULGADA
Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A LA INFORMACION. POR FAVOR, REVISE CON CUIDADO
Este aviso de prácticas de privacidad describe cómo podemos utilizar y divulgar su información medica protegida para realizar
el tratamiento, pago, y opciones de atención medica y de otro propuso que se permita o exija la ley. También describe sus
derechos para acceder y controlar su información medica protegida. “Información de salud protegida” es-información sobre
usted, incluyendo información demográfica, que puede identificarlo y que se relaciona con su salud o condición física o
mental pasada, presente o futuro, los servicios de salud relacionados.
Usos y Divulgaciones de Información Medica Protegida
Su información de salud protegida puede ser usada y revelada por su médico, nuestro personal de oficina otros afuera de
nuestra oficina que se implican en su cuidado y tratamiento con el propósito de proporcionar servicios de salud a usted, para
pagar sus cuentas médicas, para apoyar el funcionamiento de la práctica del médico y cualquier otro ocasión exige la ley.
Tratamiento: Usaremos y revelaremos su información de salud protegida para proveer, coordinar o administrar su atención
medica y los servicios relacionados. Esto incluye la coordinación o gestión de su atención medica con un tercero. Por
ejemplo, podríamos divulgar su información de salud protegida, según sea necesario, a una agencia de salud en el hogar que
proporcionada cuidado a usted. Por ejemplo, su información protegida de salud, puede ser proporcionada a un médico a
quien usted ha sido referido para asegurar que el medico tenga la información necesaria para el diagnóstico o tratamiento
Pago: Su información de salud protegida será utilizada, según sea necesario, para obtener pago por sus servicios de atención
de salud. Por ejemplo, la obtención de la aprobación para una estancia hospitalaria puede requerir que la información
protegida pertinente sea divulgada al plan de salud para obtener la aprobación para el ingreso en el hospital.
Operaciones de Atención Medica: Podemos usar o divulgar según sea necesario, su información de salud protegida con el fin
de apoyar las actividades económicas de la práctica de su médico. Estas actividades incluyen, pero no están limitadas a,
actividades de evaluación de calidad, actividades de revisión de empleados, entrenamiento de estudiantes médicos, de
licenciar, y de conducir o arreglar para otras actividades comerciales, Por ejemplo, podemos divulgar su información
protegida de salud a estudiantes medicas de escuela que ven a pacientes en nuestra oficina. Además, podemos usar una hoja
de registro en el mostrador de registro donde se le pedirá que firme su nombre y indique su médico. Nosotros también lo
podemos llamar por su nombre el la sala de espera cuando su médico está listo para verlo. Podemos usar o divulgar su
información protegida de salud si es necesario para comunicarnos con usted para recordarle que tiene cita. Podemos usar o
revelar su información de salud protegida en las siguientes situaciones sin su autorización. Estas situaciones incluyen como:
requerido Por Ley: las cuestiones de Salud Pública como la requiere la ley: Enfermedades Transmisibles: Vigilancia de la
Salud: Abuso o Negligencia: exquisitos de la Administración de Drogas y Alimentos: Procedimientos legales: La Ley: Médicos
Forenses: Directores de Funerarias y Donaciones de Órganos: Investigación: Actividades Criminal: Actividades Militares y
Seguridad Nacional: Compensación a los Trabajadores: presidiarios: Usos y divulgación: en virtud de la ley, deberemos hacer
revelaciones a usted y cuando sea requerido por el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos para
investigar o determinar nuestro cumplimiento con los requisitos de Sección 164.500.
Otros usos y divulgaciones permitidos y requeridos se hará solamente con su consentimiento, autorización o una
oportunidad para objetar menos que sea requerido por la ley.
Usted puede revocar esta autorización, en cualquier momento, por escrito, salvo en la medida en que el médico o la práctica
del médico ha tomado una acción en la dependencia en el uso o la revelación indicados en al autorización.
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