Download Fecha: Registro de Pacientes Imprime Aseguranza Primario

Fecha:
Registro de Pacientes
Imprime
Nombre del Paciente_____________________________________ Apodo___________________FDN _________________ Sexo _________
Domicilio ________________________________________________________________________________________________________
Nombre de la Calle
Apt/Unit#
Ciudad
Estado
Código Postal
Nombre del Padre________________________ FDN_______________ Nombre de la Mama ________________________ FDN_______________
Padres estado civil ______________________ Domicilio (si estan separados) ______________________________________________
Empleador del Padre __________________________ Seguro Social # ____________________ Número Movil# ________________________
Empleador de la Mama _________________________ Seguro Social #____________________ Número Movil# ________________________
Aseguranza Primario
Nombre de suscriptor ________________________________ FDN ____________________ Seguro Social # _________________________
Empleador de suscriptor _________________________________ Nombre de Aseguranza _____________________________________________
Numero de identificacion # ____________________________________ Número de grupo # ______________________________________
Aseguranza Secundario
Nombre de suscriptor ________________________________ FDN ____________________ Seguro Social # _________________________
Empleador de suscriptor _________________________________ Nombre de Aseguranza _____________________________________________
Numero de identificacion # ____________________________________ Número de grupo # ______________________________________
Smile Reef puede enviar cualquier informaion personal que se consintió a (recibos, facturas, tratamiento, cartas, ect.)
relacionados con el cuidado dental de su hijo. Su información sólo se utiliza para las comunicaciones con usted y otros
profesionales de la odontología. No compartimos su información personal.
Correo Electrónico:____________________________________ Número Movil#:____________________________
(Imprime Claramente)
(Para Confirmar Citas)
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PADRES / TUTORES QUE ACOMPAÑAN AL NIÑO/A
Yo autorizo al dentista y el personal de Smile Reef para realizar ayudas diagnósticas, incluyendo un examen, radiografías, fotografías, modelos,
limpiezas y tratamiento de fluoruro, cuando sea necesario, como el estándar de cuidado para diagnosticar correctamente y grabar cualquier y todas
las condiciones dentales. Yo autorizo a mi compañía de seguros a pagar Smile Reef todos los beneficios de seguro de otro modo pagaderos a mí por los
servicios prestados. También autorizo el uso de esta firma en todas las sumisiones del seguro. Entiendo que soy financieramente responsable de todos
los cargos por los servicios prestados o no está cubierto por mi seguro, todas las tasas de citas rotos y todos los cargos por servicios de pago tardío.
También entiendo que la obtención de información sobre la cobertura de seguros y beneficios es mi responsabilidad y no la responsabilidad de Smile
Reef. Este consentimiento debe permanecer en efecto a partir de la fecha indicada hasta que se cancele por escrito.
Firma Autorizada______________________________________________________________________________________________
Relación con el niño/a
Smile Reef
9500 W. Flamingo Rd Suite #200 Las Vegas, NV 89147
702-570-7333
Fecha
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Historia de Salud
Dentista Pediátrica Certificada
Fecha:__________________
_
PERSONAL
Nombre del paciente_______________________________ Edad __________FDN ______________________________
Apodo (si tiene) _________________________ Sexo___________Lugar de Nacimiento ___________________________
En que esta su hijo más interesado? ____________________________________________________________________
Doctor de Pediátrica____________________________ Número de Teléfono #__________________________________
Dentista Familiar _______________________________ Escuela del niño? _____________________________________
MÉDICO
¿Su hijo ha tenido alguno de los siguientes problemas médicos?
Pro Favor Marque Individualmente Con Un Círculo
Alergias a comida
S
N
Infecciones del oído
S
N
Hospitalizado o operaciones
S
N
Alergias a medicamentos
S
N
Minusvalías o discapacidades
S
N
Dificultades de aprendizaje
S
N
Alergias al látex
S
N
Defectos del corazón (congénito)
S
N
Fiebre reumática
S
N
Asthma o problemas pulmonares
S
N
Soplo cardíaco
S
N
Traumatismo a la cara
S
N
Transfusiones de sangre
S
N
Hemofilia o sangrado anormal
S
N
Tuberculosis (TB)
S
N
Cáncer
S
N
Hepatitis
S
N
Trastorno de Déficit de Atención
S
N
Convulsiones o epilepsia
S
N
Fiebre Alta
S
N
Parálisis Cerebral
S
N
Diabetes
S
N
VIH+/SIDA
S
N
Retraso en el desarrollo
S
N
Otros problemas médicos: ___________________________________________________________________________
Es hijo de buena salud?_____________________________________________________________________________
¿Ha sido su hijo/a hospitalizado durante la noche, si es así, ¿Cuándo? ¿Por qué?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Su hijo ha tenido alguna reacción desfavorable a medicamentos, antibióticos o anestésicos? S N Cúal?____________________
¿Está su hijo actualmente tomando algún medicamento?
S
N
Cúal? ___________________________________________________
¿Su hijo está tomando algún suplemento de fluor?
S
N
En caso afirmativo, ¿cómo? Las tabletas, gotas, agua, vitaminas (marque uno círculo)
¿Tiene su hijo alguna problema respiratorios?
S
N
Respira principalmente a través de la nariz o la boca? (marque uno círculo)
¿Su hijo ronca por la noche?
S
N
HÁBITOS
¿Su hijo tiene alguno de los siguientes hábitos?
¿Se chupa el dedo?
S
N
¿Su hijo amamantar actualmente?
S
N
¿Se chupa o muerde el labio
¿Su hijo/a a usado el biberón?
S
S
N
N
¿Uso/a el chupon?
¿Muerde objetos duros?
S
S
N
N
¿Usa su hijo actualmente esta usando el biberón?
S
S
N
N
¿Se muerde las uñas?
¿Rechina los dientes?
S
S
N
N
¿Usa el biberón de noche?
HISTORIA DENTAL DEL NIÑO/A
¿Su hijo/a ha visto un dentista anteriormente? S N
En caso afirmativo, el mes y el año aproximado de la última visita: __________________ Donde? ___________________
¿Su hijo ha tenido alguna experiencia desfavorables en un consultorio dental o médica? S N
¿Su hijo tiene algún problema dental en la actualidad? S N
En caso afirmativo, por favor explique: _______________________________________________________________
¿Con qué frecuencia su niño/a se cepilla los dientes por día? _______ ¿Ayudas? S N
¿Con qué frecuencia su niño/a usa el hilo dental? ________________________ ¿Ayudas? S N
¿Cómo cree que su niño/a va a actuar hacia el dentista?______________________________________________________
¿Propósito de la visita dental de hoy? ___________________________________________________________________
Iniciales del Guardián ____________ Fecha _____________ Iniciales del Doctor___________ Fecha _________________
Iniciales del Guardián ____________ Fecha _____________ Iniciales del Doctor___________ Fecha _________________
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702-570-7333
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Consentimiento del Examen
Consentimiento del Examen
Entiendo que al firmar esta petición estoy autorizando el procedimiento que se debe hacer y he leído y
entendido los posibles riesgos y complicaciones del procedimiento.
Radiografías y Examen
Entiendo que mi hijo/a va a recibir un examen dental de una licencia del estado de odontólogo, entiendo que
mientras los radiografías se toman en los dientes de mi hijo/a que él/ella va a estar expuesto a la cantidad mínima
de radiación como parte de los requisitos necesarios para completar un examen minucioso y exhaustivo. También
entiendo que si estoy embarazada, exposición a la radiación posee una seria amenaza para la vida y la salud de mi
hijo/a por nacer. Se requiere que las mujeres embarazadas que tienen una autorización médica de su médico antes
de radiografías y tratamiento dental.
Los Cambios en el Plan de Tratamiento
Entiendo que durante el tratamiento, puede ser necesario cambiar los procedimientos o añadir procedimientos
debido a las condiciones descubiertas mientras se trabaja en los dientes que no fueron encontrados durante el
examen. Entiendo que puede haber cambios imprevistos que pueden ocurrir durante el tratamiento. Entiendo que
siempre que sea posible, se me informará de cualquier cambio de tratamiento por adelantado. Yo doy mi permiso al
Dentista para hacer cualquier o todos los cambios y adiciones que sean necesarias.
Medicamentos
Entiendo que los antibióticos, analgésicos y otros medicamentos pueden causar reacciones alérgicas; Smile Reef y el
Dentista tratante no son responsables de las reacciones alérgicas que se producen durante este procedimiento.
Reconocimiento de HIPAA
Acuse de Recibo del Paciente de la Notificación de Prácticas de Privacidad
La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) requiere que a partir del 14 Abril de 2003, los
pacientes recibirán una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad.
Si haría favor de escriba su nombre debajo.
Yo, ___________________________ reconozco que he recibido de esta oficina una copia de la Notificación de la
oficina de prácticas de privacidad (HIPPA).
___________________________________________________________________________________________________________
Firma Autorizada
Relación con el niño/a
Fecha
Gracias por tomarse el tiempo para leer y firmar estos documentos.
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