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Cigna HealthCare of California
Continuidad de la
atención médica
593690SP i CA 09/14
Los beneficios de Continuidad de la atención
médica están destinados a proporcionar cobertura
a las personas que cumplen con todos los criterios
mencionados a continuación:
Las afecciones médicas y otras situaciones que
pueden cumplir con los requisitos para recibir los
beneficios de Continuidad de la atención
médica incluyen:
1. Tienen una de varias afecciones médicas específicas.
• Una afección aguda, por el tiempo que dure dicha afección.
Una “afección aguda” se define como una afección médica
que incluye la aparición repentina de síntomas debido a una
enfermedad, lesión u otro problema que requiere atención
médica inmediata y cuya duración es limitada.
2. Requieren tratamiento continuo durante un período
determinado.
3. Están recibiendo servicios de médicos, otros profesionales de
atención médica, hospitales u otras instalaciones cuya relación
contractual con Cigna finalizará.
Si una persona cumple con todos estos criterios, Cigna se
comunicará con el profesional de atención médica que finalizará
su relación contractual con Cigna, e intentará coordinar la
prestación de los servicios cubiertos. Si el profesional de atención
médica no acepta los términos y condiciones contractuales de
Cigna, Cigna podrá denegar los beneficios de Continuidad de la
atención médica o proporcionar sólo beneficios limitados.
Cómo funciona
• Debería solicitar los beneficios de Continuidad de la atención
médica lo antes posible, y preferentemente entre 30 y 60 días
después de la fecha de vigencia de la cobertura.
• Ya debe estar recibiendo atención para una afección médica
que reúna los requisitos, a través de un profesional de atención
médica que finalice su relación contractual con Cigna e
identificado en el Formulario de solicitud de continuidad de la
atención médica.
• Si los beneficios de Continuidad de la atención médica se
aprueban, recibirá el nivel de beneficios dentro de la red para el
tratamiento de la afección específica por un período específico o
durante toda la afección.
• Los beneficios aprobados se aplicarán solamente para
el tratamiento proporcionado o indicado por el médico
identificado en el Formulario de solicitud de continuidad de la
atención médica para la afección médica especificada en el formulario.
• La disponibilidad de los beneficios de Continuidad de la
atención médica no implica que un tratamiento esté cubierto,
ni constituye una preautorización de los servicios médicos que
se proporcionarán. Las determinaciones y las preautorizaciones
de beneficios deberán obtenerse durante el proceso de
precertificación y administración del caso.
• Todos los beneficios están sujetos a las disposiciones del plan.
• Usted será responsable del costo de cualquier servicio
prestado por cualquier profesional de atención médica
que haya finalizado su relación contractual con Cigna, a
menos que Cigna apruebe dicho servicio como parte de los
beneficios de Continuidad de la atención médica.
• Una afección crónica grave, por el período necesario para
completar un tratamiento y para coordinar una transferencia
segura a otro médico, según lo determinado por Cigna
mediante consulta con la persona inscrita y el profesional de
atención médica, y de conformidad con las buenas prácticas
profesionales. Este período no superará los 12 meses a partir de
la fecha de finalización del contrato del profesional de atención
médica. Una “afección crónica grave” es una afección médica
debido a una enfermedad u otro problema o trastorno médico
que es de naturaleza grave y:
– persiste sin curarse por completo;
– empeora después de un período prolongado; o
– r equiere tratamiento continuo para mantener la remisión o prevenir el deterioro.
• Un embarazo, durante todo el embarazo (tres trimestres) y el
período posparto inmediatamente posterior.
• Una enfermedad terminal, por el tiempo que dure dicha
enfermedad. Una “enfermedad terminal” es una afección
incurable o irreversible, que posee una alta probabilidad de
provocar la muerte en un período de un año o menos.
• Atención de un recién nacido cuya edad está entre la edad
de nacimiento y los 36 meses, independientemente de si
está recibiendo un tratamiento activo, por un período que no
superará los 12 meses.
• Realización de una cirugía u otro procedimiento autorizado
por el plan, como parte de un tratamiento documentado que
tendrá lugar dentro de los 180 días posteriores a la fecha de
finalización del contrato del médico.
Si recibo la aprobación para recibir los beneficios
de Continuidad de la atención médica para una
enfermedad, ¿puedo recibir el pago de beneficios
dentro de la red para una afección no relacionada?
Los niveles de beneficios dentro de la red proporcionados como
parte de los beneficios de Continuidad de la atención médica son
para la enfermedad o afección específica únicamente y no pueden
aplicarse a otra enfermedad o afección. Debe completar un
Formulario de solicitud de continuidad de la atención médica para
cada enfermedad/afección no relacionada.
t Recorte el Formulario de solicitud de continuidad de la atención médica aquí. t
Sus beneficios de Continuidad de la atención médica
de Cigna HealthCare of California
Vea en el reverso las instrucciones para completar este formulario.
Formulario de solicitud de continuidad
de la atención médica de Cigna
***ATENCIÓN: Es posible que no necesite completar este formulario***
• Complete este formulario únicamente si está utilizando un profesional de atención médica no participante. Consulte su directorio
de proveedores de Cigna o visite el sitio web (www.Cigna.com) para verificar si su médico pertenece a la red de Cigna.
• Vea en el reverso las instrucciones para completar este Formulario de solicitud de continuidad de la atención médica.
• Use un formulario distinto para cada afección. Se aceptan fotocopias. Adjunte información adicional si es necesario.
Empleador
Número de póliza
Nombre del empleado
t Recorte el Formulario de solicitud de continuidad de la atención médica aquí. t
Dirección particular
Calle
Ciudad
Nombre del paciente
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Número del Seguro Social del paciente
F echa de inscripción del empleado en el plan
de beneficios de Cigna (mm/dd/aaaa)
Número del Seguro Social del empleado
Teléfono laboral
Estado
Código postal
Teléfono particular
Fecha de nacimiento del paciente (mm/dd/aaaa) Relación con el empleado
o Cónyuge o Dependiente
o Sí mismo
¿La paciente está embarazada?
o Sí
o No
En caso afirmativo, ¿cuál es la fecha aproximada de parto? ____________ (mm/dd/aaaa)
¿El paciente está recibiendo tratamiento para una afección aguda o un traumatismo en la actualidad?
o Sí
o No
¿El paciente tiene programada una cirugía u hospitalización después de su fecha de vigencia en Cigna?
o Sí
o No
¿El paciente está recibiendo quimioterapia, radioterapia, terapia para el cáncer o es candidato para un transplante de órganos?
o Sí
o No
¿El paciente está recibiendo tratamiento como resultado de una cirugía mayor reciente?
o Sí
o No
¿El paciente está recibiendo atención por un problema de salud mental/abuso de sustancias?
o Sí
o No
¿El paciente está recibiendo atención para una enfermedad terminal?
o Sí
o No
Si no respondió afirmativamente a ninguna de las preguntas anteriores, describa la afección para la cual el paciente solicita Continuidad de la atención médica.
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Complete la información del proveedor solicitada a continuación.
Nombre del grupo de práctica
Nombre del médico
Número de teléfono del proveedor
Especialidad del médico
Dirección del médico
Hospital donde ejerce el médico del paciente
Número de teléfono del hospital
Dirección del hospital
Razón/diagnóstico
Fecha(s) de admisión (mm/dd/aaaa)
Fecha de la cirugía (mm/dd/aaaa)
Tipo de cirugía
Tratamiento que está recibiendo y duración prevista
11. ¿Se prevé que este paciente se encontrará en el hospital durante el inicio de la cobertura de Cigna o con posterioridad? o Sí
o No
12. Mencione cualquier otra necesidad de atención continua que pueda cumplir con los requisitos para recibir beneficios de Continuidad de la atención médica. Si estas necesidades no están
relacionadas con la afección para la que está solicitando beneficios de Continuidad de la atención médica, debe completar un Formulario de continuidad de la atención médica por separado.
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Por la presente autorizo al médico antes mencionado a que provea a Cigna o a cualquier compañía afiliada a Cigna toda la información e historial médico necesarios para tomar una decisión informada
en relación a mi pedido de beneficios de Continuidad de la atención médica de Cigna. Comprendo que tengo derecho a recibir una copia de este formulario de autorización.
Firma del paciente, padre, madre o tutor
Fecha (mm/dd/aaaa)
Instrucciones para completar el Formulario de solicitud de continuidad de la atención médica
• Debe completar un Formulario de solicitud de
continuidad de la atención médica por separado
para cada afección para la cual usted o sus
dependientes requieran beneficios de Continuidad
de la atención médica. Podrá obtener formularios
adicionales a través del sitio web de Cigna
HealthCare of California, www.Cigna.com/customerforms. Puede usar fotocopias.
• Responda todas las preguntas en forma completa.
• Los formularios completos deben ser firmados por
el paciente para quien se solicitan los beneficios de
Continuidad de la atención médica. Si el paciente es
un menor, el formulario debe ser firmado por un tutor.
• Para ayudar a que la revisión de su caso se realice
en forma oportuna, entregue el formulario lo más
pronto posible. Debería solicitar los beneficios
de Continuidad de la atención médica lo antes
posible, y preferentemente entre 30 y 60 días
después de la fecha de vigencia de la cobertura.
Los formularios completos deben marcarse como
“Confidenciales” y enviarse a la dirección que figura
más abajo. Véase notas importantes.
Notas importantes
Preguntas 1-6: Si respondió afirmativamente a
cualquiera de estas preguntas, o si presenta este
Formulario de solicitud de continuidad de la atención
médica para cualquier otro servicio de atención
médica que no sea para salud mental, envíe el
formulario a:
Cigna Health Facilitation Care Center
400 N. Brand Blvd., Suite 400
Glendale, CA 91203
FAX (800) 558-3710
Pregunta 7: Si respondió afirmativamente y está
recibiendo servicios por un problema de salud
mental/abuso de sustancias y su plan incluye
cobertura para problemas de salud mental/abuso
de sustancias a través de Cigna Behavioral Health of
California, envíe este formulario a:
Cigna Behavioral Health 400 N. Brand Blvd., Suite 400
Glendale, CA 91203
FAX (860) 697-7985
Pregunta 8: Incluya información acerca de su plan de
tratamiento actual o propuesto y cuánto se prevé que
dure su tratamiento. Si se ha planificado una cirugía,
mencione el tipo de cirugía y la fecha propuesta.
Pregunta 12: Detalle brevemente la afección médica.
¿Cuándo comenzó y qué médico está brindando
tratamiento en la actualidad? ¿Con qué frecuencia
visita a este médico? Sea lo más específico posible.
“Cigna”, el logo “Tree of Life”, “GO YOU” y “Cigna HealthCare” son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso
poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados exclusivamente por dichas subsidiarias operativas y
no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias operativas incluyen a Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC), Cigna Health and Life Insurance
Company (CHLIC), Cigna HealthCare of California, Inc. y Cigna Behavioral Health of California, Inc. En California, los planes de HMO y Network son ofrecidos
por Cigna HealthCare of California, Inc.
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