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RESUMEN DE BENEFICIOS
Cigna Health and Life Insurance Co.
BPI Packaging, LLC
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Servicios generales
Visita en el consultorio
Visita de atención de urgencia
 Todos los servicios, incluidos los servicios de
laboratorio y las radiografías
Atención preventiva
 Los servicios de atención preventiva recibidos
en los centros de la red se cubren en un 100%,
sin cargo alguno, incluida la visita en el
consultorio
 Máximo ilimitado por año calendario
Plan Performance Pharmacy
 Incluye anticonceptivos - con productos
específicos cubiertos en un 100%
 Si el miembro solicita un medicamento de
marca cuando existe un equivalente genérico,
debe comprar el medicamento genérico o
pagar el 100 por ciento de la diferencia de
precio entre el medicamento de marca y el
genérico, además del copago que corresponde
a los medicamentos de marca [a menos que el
médico indique que se debe dispensar tal cual
(Dispense as Written, o DAW)
 El deducible inicial individual de $100 sólo
corresponde para las recetas de medicamentos
de marca
 El deducible inicial por familia de $200 sólo
corresponde para las recetas de medicamentos
de marca
 Red Cigna National Pharmacy
Coseguro
En la red
Médico de atención primaria
(PCP)
Usted realiza un copago de
$35 por visita
Especialista
Usted realiza un copago de
$55 por visita
Copago por atención de
urgencia
Usted paga $75
Fuera de la red
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
El plan paga el 100%,
no hay copago,
ni deducible
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
Nivel 1: $10
Nivel 2: $45
Nivel 3: $90
Entregas en el hogar 2.5 veces
Suministro de 90 días a 3
veces el copago de farmacia
una vez alcanzado el deducible
inicial
No está cubierto
Usted paga 0%
El plan paga 100%
una vez alcanzado el deducible
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
$2,000 individual
$4,000 familia
$6,000 individual
$12,000 familia
Deducible por año calendario
 Los gastos en la red y fuera de la red no se
acumulan mutuamente
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Servicios generales
Máximo anual en gastos de bolsillo
 Los copagos médicos se cuentan en el cálculo
de los máximos para gastos de bolsillo
 Los deducibles médicos son aplicables para el
máximo para gastos de bolsillo
 Los gastos no se acumulan mutuamente para
calcular los máximos de bolsillo para servicios
dentro y fuera de la red
En la red
Fuera de la red
$5,000 individual
$10,000 familia
$15,000 individual
$30,000 familia
Ilimitado
Por persona
Máximo vitalicio
Atención en la sala de emergencia
 Todos los servicios prestados se aplican al
beneficio de sala de emergencia, incluidos los
servicios de laboratorio y radiografía
Ambulancia
 Máximo por día ilimitado
Cirugías en el consultorio
 El copago para la visita al consultorio
corresponde incluso si no se incurre en ningún
gasto por dicha visita
Otros servicios en el consultorio
 Se cubren en un 100% después del copago
para las visitas en el consultorio
 El pago de los servicios independientes de
laboratorio depende de si el centro integra o no
la red
Servicios de laboratorio y radiografía a pacientes
ambulatorios
 El pago de los servicios independientes de
laboratorio y radiografía depende de si el
centro integra o no la red
Servicios de radiología avanzada en el consultorio
 Incluye resonancia magnética (MRI),
angiogramas por resonancia magnética (MRA),
tomografías por emisión de positrones (PET),
tomografía computada (CT) y medicina nuclear
Servicios de radiología avanzada a pacientes
ambulatorios
 Incluye resonancia magnética (MRI),
angiogramas por resonancia magnética (MRA),
tomografías por emisión de positrones (PET),
tomografía computada (CT) y medicina nuclear
Equipo médico duradero
 Máximo vitalicio ilimitado
 Máximo anual ilimitado
 Incluye las prótesis externas
 Se cuenta en el cálculo del máximo en gastos
de bolsillo
Copago por atención en la sala de emergencia
Usted paga $300
Usted paga 0%
El plan paga 100%
una vez alcanzado el deducible para servicios recibidos dentro de
la red
El plan paga el 100% después
del copago para las visitas en
el consultorio
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
El plan paga el 100% después
del copago para las visitas en
el consultorio
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
El plan paga el 100%,
no hay deducible
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
Usted paga 0%
El plan paga 100%
una vez alcanzado el deducible
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
Usted paga 0%
El plan paga 100%
una vez alcanzado el deducible
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
Usted paga 0%
El plan paga 100%
una vez alcanzado el deducible
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
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Servicios generales
Equipo y suministros para amamantamiento
 Limitado al alquiler a una bomba de pecho por
nacimiento, según lo ordenado o recetado por
el médico. Incluye los suministros relacionados
Beneficios
Servicios hospitalarios
Servicios hospitalarios a pacientes internados
 Se incluye la anestesia
 Requiere la precertificación
 Los servicios de laboratorio y radiografía a
pacientes internados están sujetos al
reembolso por servicios profesionales
Servicios hospitalarios a pacientes ambulatorios
 Cirugía para pacientes ambulatorios
 Se incluye la anestesia
 Requiere la precertificación
 Cirugía, paciente ambulatorio
 El pago para servicios de laboratorio y
radiografía depende de si el centro integra o no
la red
Atención en un centro de atención especializada
 máximo 60 días por año calendario
 Requiere la precertificación
Atención de hospicio
 Requiere la precertificación
Atención médica a domicilio
 máximo 60 visitas por año calendario
En la red
Fuera de la red
El plan paga el 100%,
no hay copago,
ni deducible
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
En la red
Fuera de la red
Centro dentro de la red
Usted paga 0%
El plan paga 100%
una vez alcanzado el deducible
Centros fuera de la red
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
Centro ambulatorio
Usted paga 0%
El plan paga 100%
una vez alcanzado el deducible
Centro ambulatorio
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
Usted paga 0%
El plan paga 100%
una vez alcanzado el deducible
Usted paga 0%
El plan paga 100%
una vez alcanzado el deducible
Usted paga 0%
El plan paga 100%
una vez alcanzado el deducible
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
Centro dentro de la red
Usted paga 0%
El plan paga 100%
una vez alcanzado el deducible
Centro dentro de la red
Usted paga 0%
El plan paga 100%
una vez alcanzado el deducible
Centros fuera de la red
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
Centros fuera de la red
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
Salud mental y dependencia de sustancias químicas
Salud mental, paciente internado
 Requiere la precertificación
Dependencia de sustancias químicas, paciente
internado
 Requiere la precertificación
Salud mental, paciente ambulatorio
Usted realiza un copago de
$55
Dependencia de sustancias químicas, paciente
ambulatorio
Usted realiza un copago de
$55
Servicios terapéuticos
Fisioterapia, paciente ambulatorio
 30 visitas por año calendario
Usted realiza un copago de
$55
Foniatría, terapia auditiva y terapia ocupacional,
paciente ambulatorio
 30 visitas por año calendario
Usted realiza un copago de
$55
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
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Beneficios
Servicios quiroprácticos
 20 visitas por año calendario
 Máximo vitalicio en dólares ilimitado
Acupuntura
Servicios adicionales
Planificación familiar
 Excluye los abortos electivos
Anticonceptivos
 Incluye dispositivos anticonceptivos según lo
ordenado o recetado por el médico
 Cubre servicios quirúrgicos tales como la
ligadura de trompas (de Falopio) (no incluye
procedimientos de reversión)
 Servicios médicos
Trastorno de la articulación temporomandibular
(TMJ)
Trasplante de órganos
 Los servicios se pagan al nivel de red si se
prestan en una instalación Cigna LifeSOURCE
Transplant Network®
 $10,000 máximo vitalicio para gastos de viaje
(sólo está disponible cuando se usa una
instalación Cigna LifeSOURCE Transplant
Network®)
Servicios recibidos fuera de área
 Cobertura de servicios recibidos fuera del área
de la red
 Los servicios de sala de emergencia y
ambulancia se pagan como si se tratara de
servicios recibidos en la red
 Los servicios de atención preventiva recibidos
fuera del área se cubren en un 100%
 Corresponden el deducible y los máximos en
gastos de bolsillo establecidos para los
servicios recibidos fuera de la red
En la red
No está cubierto
Fuera de la red
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
No está cubierto
No está cubierto
No está cubierto
El plan paga el 100%, no hay
copago ni deducible
Usted paga 30%
El plan paga 70%
una vez alcanzado el deducible
No está cubierto
No está cubierto
Centro dentro de la red
Usted paga 0%
El plan paga 100%
una vez alcanzado el deducible
Centros fuera de la red
No está cubierto
Usted realiza un copago de
$55
Para todos los demás servicios
Usted paga 20%
El plan paga 80%
una vez alcanzado el deducible para servicios recibidos fuera de
la red
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Información adicional
Elección de un proveedor de atención primaria: su plan puede exigir o permitir la designación de un proveedor de
atención primaria. Usted tiene derecho a designar a cualquier proveedor de atención primaria que participe en la red y esté
disponible para aceptarlos a usted o a sus familiares como pacientes. Si en su plan es obligatorio designar a un proveedor
de atención primaria, es posible que Cigna se encargue de dicha designación hasta que usted lo haga. Para obtener
información sobre cómo seleccionar un proveedor de atención primaria y consultar una lista de proveedores de atención
primaria participantes, visite www.myCignaforhealth.com o llame al número del servicio de atención al cliente indicado en el
reverso de la tarjeta de identificación de su plan.
Para los niños, puede designar a un pediatra como proveedor de atención primaria.
Acceso directo a obstetras y ginecólogos: no es preciso obtener la autorización previa ni del plan ni de persona alguna
(incluidos los proveedores de atención primaria) para recibir atención obstétrica y ginecológica de un profesional médico de
nuestra red especializado en obstetricia o ginecología. Sin embargo, es posible que se le exija a dicho profesional médico
que siga ciertos procedimientos, como obtener la autorización previa para ciertos servicios, seguir un plan de tratamiento
aprobado de antemano o seguir procedimientos para derivar los pacientes. Para obtener una lista de los profesionales
médicos participantes especializados en obstetricia y ginecología, visite www.myCignaforhealth.com o llame al número del
servicio de atención al cliente indicado en el reverso de la tarjeta de identificación de su plan.
Máximo en gastos de bolsillo
Una vez alcanzado el máximo en gastos de bolsillo individual o por familia (los beneficios que no están cubiertos se
excluyen de este total) en cualquier año calendario, los servicios cubiertos pasan a pagarse en un 100% para lo que resta
del año.
 Los copagos médicos se cuentan en el cálculo de los máximos para gastos de bolsillo
 Los deducibles médicos son aplicables para el máximo para gastos de bolsillo
Cobertura del plan para proveedores fuera de la red
 El gasto cubierto permitido para los servicios recibidos fuera de la red se basa en el que sea menor entre el cargo
normal del proveedor de servicios de salud para un servicio similar y el 110% del monto establecido por un plan de
tarifas creado por Cigna siguiendo una metodología similar a la que emplea Medicare para determinar la tarifa
admisible para el mismo servicio o un servicio similar en una determinada zona geográfica. En ciertos casos, en
lugar de utilizar el plan de tarifas basado en Medicare, el cargo máximo sujeto a reembolso de los servicios
cubiertos se basará en el que sea menor entre el cargo normal del profesional de salud para un servicio o
suministro similar y el importe que cobran por ese mismo servicio el 80% de los profesionales de salud en la zona
geográfica donde fue suministrado. Los servicios recibidos fuera de la red están sujetos a un deducible por año
calendario y a límites en cuanto al cargo máximo reembolsable.
Multa por falta de certificación previa
La autorización previa es obligatoria para toda internación y cirugía a pacientes ambulatorios que no se lleve a cabo en el
consultorio de un médico. Los proveedores de la red tienen la obligación contractual de pedir la autorización previa en
nombre de sus clientes. Para proveedores fuera de la red, es responsabilidad del cliente seguir los procedimientos de
autorización previa. Si el cliente no sigue el plan de atención recomendado para obtener la autorización previa al tratamiento
para un proveedor fuera de la red, se aplicará una multa de $250 por gasto no elegible.
 Cirugía para pacientes ambulatorios
 Atención especializada
 Atención médica a domicilio
 Diálisis renal
 Ambulancia aérea
 Equipo médico duradero con un valor mayor de $500
 Medicamentos de alto costo
 Análisis genéticos
 Evaluación para trasplantes
 Hospitalización (incluidos los programas de internación parcial para tratamiento de la salud mental)
 Radiología de alta tecnología (ejemplos: tomografías axiales computarizadas o CAT, tomografías por emisión de
positrones o PET e imágenes por resonancia magnética o MRI)
Aviso general de exclusión por condición preexistente
 No es aplicable
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Exclusiones
Servicios que no están cubiertos (ésta no es una lista exhaustiva; encontrará una lista completa en los documentos
del plan)
 servicios que no son necesarios por razones médicas
 tratamientos experimentales o en vías de investigación, excepto por costos rutinarios para el cuidado de pacientes
relacionados con ensayos clínicos calificados según se describe en el documento de su plan
 lesiones sufridas accidentalmente mientras realiza trabajo remunerado
 enfermedades para las cuales se pueden recibir o se reciben beneficios bajo las leyes de indemnización del
trabajador u otras leyes similares
 servicios proporcionados por planes de salud gubernamentales
 cirugía con fines estéticos, a menos que se lleve a cabo con el fin de corregir las malformaciones que resulten de
una enfermedad, la reconstrucción del seno después de una mastectomía, o los defectos congénitos de un recién
nacido, de un hijo adoptivo o de un niño entregado para adopción
 tratamientos e implantes dentales
 cuidados de custodia
 procedimientos de transformación sexual
 procedimientos quirúrgicos para mejorar la vista, si el problema se puede corregir mediante gafas o lentes de
contacto
 terapia de la vista y tratamiento ortóptico
 audífonos
 tratamientos para revertir un procedimiento de esterilización
 medicamentos que no requieren receta (de venta libre) o para combatir la obesidad
 terapia de manipulación genética
 programas para dejar de fumar
 servicios que no son de emergencia incurridos fuera de Estados Unidos
 cirugía bariátrica
 servicios de infertilidad
 tratamiento de los trastornos de la articulación temporomandibular (TMJ) y del músculo craneofacial
Éstos son sólo los puntos más importantes
Este resumen describe los puntos más importantes del plan. Encontrará una lista completa de los servicios que están y no
están cubiertos, incluidos los beneficios que son obligatorios en su Estado particular, en el certificado de seguro de su
empleador o en la breve descripción de su plan, que son los documentos oficiales del plan. En caso de diferencia entre este
resumen y los documentos del plan, prevalecerá la información de los documentos del plan.
"Cigna" el logotipo "Tree of Life" (Árbol de Vida) y “Cigna LifeSOURCE Transplant Network” son marcas de servicio
registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., todas ellas utilizadas bajo licencia de Cigna Corporation y sus subsidiarias
operativas. Todos los productos y servicios son proporcionados por o a través de dichas subsidiarias operativas y no por
Cigna Corporation. Entre dichas subsidiarias operativas se incluyen Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC),
Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC) y las HMO o compañías de servicios subsidiarias de Cigna Health
Corporation. En Arizona, Cigna HealthCare of Arizona, Inc. ofrece los planes de HMO. En California, Cigna HealthCare of
California, Inc. ofrece los planes de HMO y de red. En Connecticut, Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. ofrece los planes
de HMO. En North Carolina, Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. ofrece los planes de HMO. CGLIC o CHLIC está a
cargo de administrar o asegurar todos los demás planes médicos en esos estados.
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