Download de la atención médica de - Risk and Benefits Management

Beneficios de la Transición
de la atención médica de
CIGNA HealthCare
HealthCare
Beneficios de la Transición
de la atención médica:
Los beneficios de la Transición
de la atención médica se deben solicitar
en el momento de la inscripción.
■ Debe solicitar la Transición de la atención médica en el
momento de la inscripción o de un cambio en el plan
médico de CIGNA, y durante los primeros 30 días a partir
de la fecha de entrada en vigor de la cobertura para que
se lo considere para brindarle estos beneficios.
■ Su proveedor ya lo debe estar tratando por la enfermedad
que se especifica en el Formulario de solicitud de la
Transición de la atención médica.
■ Si se aprueba la Transición de la atención médica para
su enfermedad o trastorno de la conducta, recibirá los
beneficios bajo los niveles dentro de la red de parte
del proveedor, para el problema médico que se especifica
y por el período de tiempo determinado por
CIGNA HealthCare.
■ En caso de aprobarse, los beneficios de la Transición de la
atención médica se aplican exclusivamente al problema
médico o trastorno de la conducta especificado, y al
proveedor identificado en el formulario de solicitud de la
Transición de la atención médica.
■ Las reclamaciones de tratamiento de una enfermedad
específica por el proveedor y/o instalación aprobados
después de la fecha de entrada en vigor de la cobertura
se pagarán de acuerdo a los niveles dentro de la red.
■ La disponibilidad de los beneficios de la Transición de la
atención médica no significa que un tratamiento sea
médicamente necesario. Tampoco constituye una
autorización previa de los servicios médicos que se
proveerán. Las determinaciones de necesidad médica y
autorizaciones previas aún se deben obtener durante la
precertificación y el proceso de administración del caso.
■ Todos los beneficios están sujetos a las cláusulas del plan.
Las enfermedades agudas que pueden calificar
para los beneficios de la Transición de la atención
médica incluyen, pero no se limitan a:
■ Embarazo en el segundo o tercer trimestre en el momento
de la fecha de entrada en vigor de la cobertura.
■ Cáncer recientemente diagnosticado o recurrente
con quimioterapia, terapia radiante o tratamiento
de reconstrucción en curso.
■ Traumas.
■ Candidatos para un trasplante, receptores inestables
o receptores que necesitan atención continua debido
a las complicaciones asociadas con un trasplante.
■ Cirugía mayor reciente que aún está dentro del período
global de seguimiento (generalmente de seis a ocho
semanas).
■ Enfermedades agudas en tratamiento activo como ataques
cardíacos, derrame cerebral, enfermedades crónicas
inestables, etc. A los efectos de esta política, "tratamiento
activo" se define como la consulta con un proveedor
■
■
o la hospitalización por un proveedor con cambios
documentados en el régimen terapéutico dentro
de los 21 días previos al cumplimiento de los requisitos.
Hospitalización en la fecha de entrada en vigor del plan
(solamente para los planes que no tienen extensión
de las cláusulas de los beneficios).
Trastornos de la conducta durante el tratamiento activo.
Las condiciones que no califican para los
beneficios de la Transición de la atención médica
incluyen, pero no se limitan a:
■ Exámenes de rutina, inmunizaciones y evaluaciones
de la salud.
■ Enfermedades crónicas estables, como diabetes, artritis,
alergias, asma, hipertensión y glaucoma.
■ Enfermedades agudas menores como resfríos, dolores
de garganta e infecciones en el oído.
■ Cirugías optativas programadas como extracción
de lesiones, cirugía de juanetes, reparaciones de hernias e
histerectomía.
¿Cuál es el período de tiempo permitido para
una transición a un proveedor participante
nuevo?
Si CIGNA HealthCare determina que la transición a un
proveedor participante no es recomendable o seguro para
las enfermedades que califican, los servicios del proveedor
aprobado no participante se autorizarán por un período de
tiempo específico (generalmente 60 días), o hasta que se haya
completado la atención o la transición a un proveedor
participante, lo que ocurra primero.
¿Si se aprueban mis beneficios para la transición
de la atención médica de una enfermedad, puedo
recibir los pagos de un beneficio dentro de la red
para otra enfermedad que no esté relacionada?
Los niveles de beneficios dentro de la red que se brindan
como parte de los beneficios de la Transición de la atención
médica son exclusivos para una enfermedad o padecimiento
específico, y no se pueden aplicar a otra enfermedad o
padecimiento. Se debe completar una solicitud de la
Transición de la atención médica para cada enfermedad
o padecimiento que no esté relacionado a más tardar 30 días
después de la entrada en vigor de la cobertura.
¿Puedo solicitar los beneficios de la Transición
de la atención médica si actualmente no estoy
en tratamiento o consultando con un médico?
Los individuos ya deben estar en tratamiento por
la enfermedad con el médico que figura en el formulario
de solicitud de la Transición de la atención médica.
¿Cómo solicito la transición
de la atención médica?
Las solicitudes se deben presentar por escrito, en el
Formulario de solicitud de la Transición de la atención
médica, en el momento de la inscripción o cambio de plan
médico de CIGNA, dentro de los 30 días a partir
de la entrada en vigor de la cobertura. Una vez que haya
recibido el formulario, CIGNA HealthCare revisará y evaluará
la información y le enviará una carta informándole la
aprobación o rechazo de su solicitud. Un rechazo incluirá
información sobre el proceso de apelaciones.
▼ Despegue aquí el Formulario de solicitud de la Transición de la atención médica.▼
En el momento de la inscripción, CIGNA HealthCare
determinará si usted y/o sus dependientes dispondrán
de los beneficios de la Transición de la atención médica.
La finalidad de los beneficios de la Transición de la atención
médica es permitir que los miembros continúen recibiendo
servicios para problemas médicos y de la conducta específicos
de proveedores que no participan en los planes de CIGNA
HealthCare, durante un período de tiempo determinado.
Esto permite una atención continua y sin interrupciones
hasta que se organiza la transferencia segura de la atención
a un médico o instalación participante.
Vea en el reverso de este formulario las instrucciones para completarlo.
Formulario de solicitud de la Transición
de la atención médica
HealthCare
***ATENCIÓN: Es posible que no necesite completar este formulario***
• Complete este formulario solamente si está usando un proveedor que no participa de la red de proveedores
de CIGNA y usted: (a) está sometido a un curso de tratamiento por una enfermedad aguda u otro padecimiento
como se describe en los materiales de su plan y/o lo requiere la ley estatal o (b) está en el segundo o tercer
trimestre de embarazo.
• Encuentre las instrucciones para completar este formulario en la siguiente página. Para el tratamiento
de las enfermedades mentales, revise la información en el reverso de la página.
• Use un formulario diferente para cada enfermedad. Se aceptan fotocopias. Adjunte información adicional,
si es necesario.
Empleador
N° de poliza
Nombre del empleado
Domicilio particular
Calle
Nombre del paciente
Fecha de inscripción del empleado en el plan de beneficios
de CIGNA HealthCare (mm/dd/aaaa)
Número de seguro social del empleado
Teléfono laboral
o identificación de miembro
Ciudad
Número de seguro social del paciente
o identificación de miembro
1.
2.
3.
4.
Estado
Código postal
Fecha de nacimiento del paciente
(mm/dd/aaaa)
Teléfono particular
Relación con el empleado
■ Cónyuge ■ Dependiente ■ Sí mismo
¿La paciente está en el segundo o tercer trimestre de embarazo?
Si la respuesta es sí, ¿cuándo es la fecha probable de parto?
(mm/dd/aaaa)
¿El paciente está recibiendo tratamiento de enfermedades o traumas agudos actualmente?
¿El paciente tiene programada una cirugía u hospitalización después de la fecha de entrada
en vigor de su plan de CIGNA HealthCare?
5. ¿El paciente está en un plan de quimioterapia, terapia radiante, terapia de cáncer o es candidato
a un trasplante de órganos?
6. ¿El paciente está recibiendo tratamiento debido a una cirugía mayor reciente?
7. ¿El paciente está recibiendo atención de la salud mental, o por el abuso de fármacos o alcohol?
8. Si no respondió "sí" a ninguna de las preguntas anteriores, describa la enfermedad por la que solicita
las Etapas de transición de atención médica.
9. Complete la información sobre el proveedor que se solicita a continuación.
Nombre del grupo de práctica
Nombre del proveedor
■ Sí
■ No
■ Sí
■ No
■ Sí
■ No
■ Sí
■ Sí
■ Sí
■ No
■ No
■ No
Número de teléfono del proveedor
Especialidad del proveedor
Domicilio del proveedor
Hospital donde ejerce el proveedor del paciente
Número de teléfono del hospital
Dirección del hospital
Motivo/diagnóstico
Fecha(s) de admisión (mm/dd/aaaa)
Fecha de la cirugía (mm/dd/aaaa) Tipo de cirugía
Tratamiento que está recibiendo y duración prevista
10. ¿Está previsto que este paciente ingrese en el hospital cuando comience la cobertura
de CIGNA HealthCare o durante los próximos 90 días?
■ Sí ■ No
11. Escriba cualquier otra necesidad de atención continua que pueda calificar para los beneficios
de las Etapas de transición de la atención médica. Si estas necesidades no están relacionadas con la enfermedad
por la que solicita los beneficios de la Transición de la atención médica, debe completar un formulario diferente para
solicitar este beneficio.
Por la presente autorizo al médico antes mencionado a que provea toda la información e historial médico necesarios para
tomar una decisión informada en relación a mi pedido de beneficios de la Transición de la atención médica a CIGNA
HealthCare o cualquier compañía afiliada a CIGNA. Comprendo que tengo derecho a una copia de este formulario de
autorización.
Firma del paciente, padre, madre o tutor
Fecha (mm/dd/aaaa)
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD
DE LA TRANSICIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA
(Nota: Los miembros de California deben completar un formulario diferente)
Se debe completar un Formulario de solicitud de la Transición de la atención médica diferente para cada enfermedad por
la que usted o sus dependientes piden dichos beneficios. Su empleador dispone de formularios adicionales. Asegúrese de
contestar completamente todas las preguntas. Una vez que se ha completado el formulario, lo debe firmar el paciente para
quién se han solicitado los beneficios de la Transición de la atención médica. Si el paciente es menor de edad, se necesita
la firma de un tutor.
Devuelva el formulario lo antes posible para asegurarse una revisión oportuna de su caso de transición. Como se explica
a continuación, debe solicitar la Transición de la atención médica dentro de los primeros 30 días de la fecha
de entrada en vigor de su cobertura. En los formularios completos debe decir "confidencial" y se deben entregar
a su Centro de servicios.
Las primeras secciones del formulario se refieren al Empleado. Cuando se debe completar el nombre del paciente, s
ólo debe aparecer el nombre de la persona que realmente está bajo atención médica y está solicitando la Transición
de la atención médica.
Si su respuesta es sí a las preguntas 1, 2, 3, 4, 5 ó 6, o si está presentando este formulario para continuar con cualquier
servicio de atención de la salud que no se trate de la salud mental, envíe este Formulario de solicitud de la Transición de
atención médica a:
CIGNA Health Facilitation Care Center
Attention: Transition of Care
3200 Park Lane Drive
Pittsburgh, PA 15275
Fax (412) 747-7087
Si su respuesta es sí a la pregunta número 7 y cuenta con:
(1) un plan HMO, Punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés) o de la Red, comuníquese con CIGNA
Behavioral Health para recibir información sobre la Transición de la atención médica llamando
al número de teléfono que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación.
(2) un plan no administrado (p. ejemplo, PPO o OAP) y está recibiendo servicios de salud mental como paciente
ambulatorio, debe hacer uno de los siguientes procesos:
•
Si su empleador introdujo un plan de CIGNA HealthCare como una opción nueva durante el período
de inscripción abierta de su grupo, no necesita presentar un Formulario de solicitud de la Transición
de la atención médica.
•
Si usted es un empleado nuevo o recién ha elegido la opción de un plan de CIGNA HealthCare
ofrecido anteriormente por su empleador, deberá completar el Formulario de solicitud de la Transición
de la atención médica y presentarlo en su oficina de reclamación de CIGNA HealthCare. La dirección
aparece en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro.
En la número 7, si su respuesta es sí, y está recibiendo servicios como paciente hospitalizado, residencial, hospitalización
parcial, o intensivo como paciente ambulatorio bajo un plan no administrado según la lista que aparece en (2), entregue
este formulario completo a:
CIGNA Behavioral Health
11095 Viking Drive, Suite 500
Eden Prairie, MN 55344
Attention: Vea a continuación las referencias de los estados
AK, AZ, CA, HI, ID, MT, NV, OR, UT, WA, WY – Attention: Glendale RCC
CT, DC, DE, ME, MD, MA, MI, NH, NJ, NY, PA, RI, VT, VA – Attention: Chesapeake RCC
AL, AR, CO, IL, IN, IA, KS, KY, LA, MN, MO, NE, NM, OH, OK, TX, WI – Attention: Dallas RCC
FL, GA, MS, NC, PR, SC, TN, WV – Attention: Tampa RCC
En el #8, incluya información acerca de su plan de tratamiento actual o propuesto, y el tiempo de duración previsto
del tratamiento. Si se ha planeado una cirugía, escriba el tipo y la fecha propuesta de la cirugía.
En la número 11, exponga brevemente el problema de salud, cuándo comenzó y qué proveedor participa actualmente.
¿Con qué frecuencia consulta con este proveedor? Sea tan específico como sea posible.
Las solicitudes de la Transición de la atención médica se revisarán dentro de los 10 días de recibidos.
La revisión de las solicitudes de Trasplantes de órganos puede llevar más de 10 días.
"CIGNA HealthCare" se refiere a las distintas subsidiarias en operación de CIGNA Corporation. Los productos y servicios son proporcionados por estas subsidiarias y no por CIGNA
Corporation. Estas subsidiarias incluyen a Connecticut General Life Insurance Company, Tel-Drug, Inc., y sus afiliadas, CIGNA Behavioral Health, Inc., Intracorp y HMO o compañías
de servicio subsidiarias de CIGNA Health Corporation y CIGNA Dental Health, Inc.
En Arizona, los planes de HMO se ofrecen a través de CIGNA HealthCare of Arizona, Inc. En California, los planes de HMO se ofrecen a través de CIGNA HealthCare of California,
Inc. En Virginia, los planes de HMO se ofrecen a través de CIGNA HealthCare of Virginia, Inc. y CIGNA HealthCare Mid-Atlantic, Inc. En North Carolina, los planes de HMO se ofrecen
a través de CIGNA HealthCare of North Carolina, Inc. Los demás planes médicos en estos estados están asegurados o administrados por Connecticut General Life Insurance
Company.
596218 SP 8/05 ©2005 CIGNA