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Movilidad Temprana en UCI
Kinesiólogo Felipe Andrés González Seguel
Equipo de Kinesiología Intensiva y Terapia Respiratoria del Centro de Paciente Crítico Clínica INDISA. Octubre 2015
1. Introducción
En todo el mundo, muchos pacientes son dados de alta después de haber sobrevivido a una enfermedad crítica y
frecuentemente, experimentan discapacidad, mala Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) y reducción de
la capacidad de llevar a cabo actividades de la vida diaria. Los estudios observacionales indican altos niveles de
fatiga, debilidad muscular y otros síntomas que pueden contribuir al retraso de la recuperación. El deterioro
cognitivo, la depresión, la ansiedad y el estrés post traumático son también frecuentes. Aunque los pacientes suelen
ser mayores o tienen comorbilidades preexistentes, muchos de ellos estaban previamente en condiciones de trabajar.
Los costos a largo plazo de la enfermedad crítica en el individuo, la familia y los niveles de la sociedad son
elevados1.
2. Problemas asociados a la hospitalización
Los pacientes que ingresan a la unidad de paciente crítico (UPC) frecuentemente padecen un deterioro de la
movilidad y de las actividades de la vida diaria a pesar del tratamiento de la enfermedad aguda. Muchos de los
pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos (UCI) experimentan dificultades físicas hasta 1 año
después del alta hospitalaria, y aproximadamente la mitad de los pacientes no pueden regresar a su trabajo debido a
la fatiga persistente, debilidad y deterioro del estado funcional. Estos cambios funcionales surgen de un proceso
complejo y dinámico que puede estar causado por el deterioro funcional previo al ingreso (morbilidades, obesidad,
inmunocompromiso, enfermedades cardiacas, respiratorias, hepáticas, renales, etcétera) en parte atribuible a la
enfermedad actual, precipitando la admisión a estas unidades. Otra causa puede ser el mismo deterioro funcional que
ocurre durante la hospitalización a pesar de la recuperación de la enfermedad aguda. El grupo de Dale Needham2, el
2015, comienzan a difundir el concepto de Deterioro Funcional Adquirido en el Hospital (DFAH). Las razones del
DFAH son multifactoriales, incluyendo la perturbación del sueño, ingesta nutricional deficiente, dolor, polifarmacia,
entre otros. En particular, la reducción de la movilidad y la falta de condición física por el reposo en cama son
causas comunes del DFAH, y los estudios demuestran que los pacientes hospitalizados comúnmente pasan la mayor
parte de su tiempo en reposo. Para los pacientes de alto riesgo, como los adultos mayores y los pacientes con
enfermedades crónicas, el DFAH puede causar un aumento de las complicaciones médicas sin poder recuperar la
independencia en las actividades de la vida diaria. Por lo tanto, el deterioro funcional es un importante daño
adquirido en el hospital que es, al menos, parcialmente prevenible a través de la movilidad temprana y las
intervenciones de rehabilitación física durante la hospitalización de pacientes agudos, que pueden mejorar los
resultados funcionales de una manera segura y rentable. A pesar de la evidencia que apoya la movilidad y la
rehabilitación de pacientes hospitalizados, son difíciles de incorporar en la práctica clínica habitual2.
Los estudios sugieren que los pacientes ingresados a la UCI mejoran su estado funcional con el tiempo, pero no
vuelve al mismo nivel que antes de su ingreso. Además, los sobrevivientes de la UCI son más susceptibles a las
enfermedades crónicas y al aumento de la mortalidad a largo plazo. La mortalidad acumulada a los 12 meses del
egreso de la UCI está en un rango de un 35% a 43%. La sobrevivencia a los 5 años después del alta en la UCI
también es menor en estos pacientes en comparación con las poblaciones ajustados por edad, enfermedades
preexistentes y el sexo. Por lo tanto, el estado funcional también puede verse comprometido como resultado de la
enfermedad crítica3.
El propósito de un estudio de Marike van der Schaaf y colaboradores4 fue evaluar el estado funcional (por medio de
la puntuación del índice de Barthel) de los pacientes durante la primera semana después del alta de la unidad de
cuidados intensivos y quisieron identificar los predictores y los factores explicativos de la situación funcional. Sus
resultados mostraron que la mayoría de los pacientes de la UCI que han sido ventilados durante al menos 48 horas
tienen limitaciones funcionales sustanciales en las actividades de la vida diaria inmediatamente después del alta en
la UCI (entre el 3er y 7mo día después del egreso). Por lo tanto, se recomienda que todos los pacientes ventilados por
más de 48 horas en la UCI deben ser estrictamente vigilados, por lo que la movilidad se debe iniciar en etapas
tempranas para la recuperación funcional4.
En un estudio de cohorte prospectivo transversal de Haas y colaboradores5, se aplicó la escala de rendimiento de
Karnofsky (Karnofsky performance score) a pacientes con más de 18 años y más de 24 horas de estancia en UCI, y
los datos a los 24 meses se obtuvieron a través de entrevistas telefónicas. Veinticuatro meses después del alta de la
UCI, la escala de rendimiento de Karnofsky fue significativamente más baja en pacientes con lesión neurológica,
trauma, ≥ 65 años y en usuarios que permanecieron por ≥ 8 días en ventilación mecánica.
3. Etapas de la hospitalización del paciente crítico
El paciente que requiere el ingreso a la unidad de paciente crítico, ya sea UCI (unidad de paciente crítico) o UTI
(unidad de tratamiento intermedio) se ve expuesto a diferentes etapas que dependen del diagnóstico, gravedad,
condición previa, entre otros. En la Figura 1 se exponen dichas etapas desde la mirada del funcionamiento humano.
La primera etapa (Anamnesis del funcionamiento) es la “Pre-UCI”, que considera la cantidad de días desde el inicio
de los síntomas, los factores de riesgo cardiovasculares, comorbilidades previas, el estado funcional y la calidad de
vida antes del ingreso. Se proponen diversas puntuaciones para cuantificar la carga funcional previa del paciente, así
como el índice de comorbilidades funcionales, índice de comorbilidades de Charlson, índice de Barthel, entre otros.
La segunda etapa se refiere al “Ingreso a UCI”, que considera la gravedad (APACHE II, SOFA, SAPS) y todos los
exámenes para detectar la causa del diagnóstico o del motivo de consulta. En esta etapa generalmente el paciente
está sedado y/o con reposo absoluto e inhabilitado para realizar actividad, por lo que la valoración funcional es
dificultosa. Se proponen herramientas para cuantificar las deficiencias funcionales y estructurales en usuarios no
cooperadores, tales como la ultrasonografía muscular y la electromiografía (EMG), además de la valoración de
signos vitales o parámetros hemodinámicos, neurológicos o respiratorios/ventilatorios.
La siguiente etapa se denomina “Despertar” o “Tiempo de despertar” (Awakening). Este es uno de los hitos más
relevantes para el equipo de kinesiología y terapia física, ya que se inicia cuando el usuario se muestra cooperador
ante los comandos y evaluaciones. La cooperación que se requiere para marcar el inicio de esta etapa se determina al
responder ≥3/5 órdenes simples como define De Jonghe6 (S5Q/ 5 Preguntas Consecutivas). En esta etapa comienza
la valoración de diferentes funciones, como el delirium (CAM-ICU/ Método para la Evaluación de la Confusión en
la UCI), la fuerza con MRC Sum Score o dinamometría y la Movilidad Funcional (FSS-ICU, IMS, DEMMI, entre
otros). En esta etapa no solo se espera que el paciente se comporte cooperador, si no que además la indicación
médica debe cambiar de reposo absoluto/completo a reposo relativo. El reposo relativo es el hito más importante de
esta etapa ya que permite el desarrollo de actividades funcionales fuera de la cama. La próxima etapa puede darse o
no en la UPC, ya que considera la “Rehabilitación” y es el momento en que otras evaluaciones se suman a las
anteriores, como el TM6min (test de marcha de 6 minutos), la BBS (Escala de balance Berg), el índice de movilidad
de Morton, Timed Up and Go Test (TUG), FIM (medición de la independencia funcional) y el índice de Barthel.
La última etapa se llama “Regreso a la participación social o a la comunidad”, en donde se agrega la valoración de la
calidad de vida a través de cuestionarios como el SF-36, SF-12, EQ-5D, escala de rendimiento de Karnofsky y los
cuestionarios de satisfacción de salud y bienestar. En esta etapa el usuario ya retornó a su hogar, por lo que la
comparación con su estado pre UCI es primordial. Estas etapas han sido sugeridas por Selina Parry y colaboradores7
en una guía esquemática con el lenguaje de la CIF (Clasificación internacional del funcionamiento) que se muestran
en la Figura 1.
Diversos autores han intentado clasificar las etapas de los pacientes en la UCI según diferentes hitos. Morris y
colaboradores8, el 2008, proponen un Protocolo de Movilidad, que consta de 4 niveles. El primero es para pacientes
no cooperadores, a quienes se les realiza movilidad pasiva y cambios de posición (posiblemente pacientes recién
ingresados a UCI). Cuando el paciente logra despertar, comienza la movilidad activa y la valoración de la fuerza. Si
logra >M3 en extremidades superiores (según la Medical Research Council), pasa al tercer nivel y a su vez, si logra
>M3 en extremidades inferiores, pasa al último y cuarto nivel en donde se busca optimizar la marcha y
deambulación. Luego, Gosselink y colaboradores9, el 2011, publican un protocolo de movilidad llamado “Start to
Move”. Este es muy similar al de Morris, pero incorpora además la valoración del balance con la BBS (escala de
balance de Berg) y la cooperación con la S5Q (Escala de 5 preguntas) con 6 niveles en total. Es muy importante
comprender la necesidad que existe de definir niveles, etapas e hitos kinésicos relevantes que aparecen antes,
durante y después de la estancia en UCI.
4. Debilidad adquirida en la unidad de paciente crítico (DA-UCI)
Así como cualquier individuo que se ve expuesto al reposo prolongado presentando deficiencias y dificultades en su
estado funcional, los pacientes críticos desarrollan una condición conocida como la "debilidad adquirida en la
unidad de paciente crítico" (DA-UCI). Ésta se caracteriza por una debilidad profunda que es mayor a lo que podría
esperarse como resultado de un reposo prolongado en cama. La DA-UCI a menudo se acompaña de disfunción de
múltiples órganos y sistemas provocando que las personas tengan significativas limitaciones en la actividad que
pueden prolongarse por meses o años después de la hospitalización10.
4.1 Definición de DA-UCI
Por definición, la DA-UCI es una tetraparesia o tetraplejia frecuentemente simétrica, con hipo o areflexia, pérdida
de masa muscular y dificultad para el destete de la ventilación mecánica11. Un comité multidisciplinario de expertos
recientemente publicó una guía de practica clínica a través de la Sociedad Torácica Americana (ATS), quienes
definieron la DA-UCI como un síndrome de debilidad de las extremidades generalizada que se desarrolla mientras el
paciente está gravemente enfermo y para el cual no existe una explicación alternativa que no sea la propia
enfermedad crítica12. Este síndrome puede afectar la función de los nervios (polineuropatía del paciente crítico o
PPC), o los músculos (miopatía del paciente crítico o MPC). Ambos coexisten al mismo tiempo, frecuentemente en
los pacientes con más factores de riesgo13.
4.2 Incidencia
La verdadera incidencia de la DA-UCI no está clara y varía entre los diferentes estudios. Esta variabilidad refleja
diferentes poblaciones, factores de riesgo, las diferentes definiciones de este síndrome, la ausencia de criterios de
diagnóstico validados y la dificultad para diferenciar todas las formas clínicas existentes. Revisiones recientes
reportan una incidencia del 30 al 46%, principalmente, secundaria a la sepsis y falla orgánica múltiple (FOM). La
incidencia es mayor (30-60%) en los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA),
especialmente en pacientes con ventilación mecánica prolongada (> 7 días). El 70% de los pacientes con sepsis
puede sufrir polineuropatía del paciente crítico11.
4.3 Factores de riesgo
Así como explica Godoy y colaboradores el 2015 en una revisión narrativa, existen importantes factores de riesgo
tales como la sepsis, la ventilación mecánica prolongada, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémico (SIRS),
falla orgánica múltiple (FOM), la edad, la duración y la gravedad de la enfermedad. El uso de bloqueadores
neuromusculares, vasopresores, corticosteroides y los opioides también se asocian a la DA-UCI, pero han dejado de
considerarse principales causantes. Sólo los informes anecdóticos enlazan la DA-UCI con la administración de la
nutrición parenteral, con la creencia de que el uso de emulsiones grasas intravenosas con altas cantidades de ácidos
grasos poli insaturados podrían causar neuropatía. Por otra parte, los factores de riesgo adicionales son el
compromiso neurológico, hiperglicemia, hipoalbuminemia, insuficiencia renal con o sin terapia de reemplazo, sexo
femenino, pérdida de la masa muscular y la inactividad física. Sin embargo, la presencia de diversos factores de
riesgo sugiere que diferentes causantes actúan de forma sinérgica en el desarrollo de la DA-UCI11.
En una revisión de De Jonghe y colaboradores14, se clasificaron los factores de riesgo de acuerdo al nivel de
sospecha identificados a partir de estudios prospectivos con análisis multivariados (Figura 2). El nivel más alto de
sospecha es la gravedad y la duración del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o FOM. Aunque varias
condiciones distintas de sepsis pueden inducir FOM (por ejemplo, traumatismo múltiple, pancreatitis aguda, paro
cardíaco), la principal causa de FOM en la UCI es la sepsis grave o el shock séptico. En estos estudios analizados la
sepsis se informó consistentemente como un factor de riesgo para la neuromiopatía del paciente crítico. Otro factor
con un alto nivel de sospecha similar es el tiempo de estancia en UCI/hospital y ventilación mecánica prolongada
antes del diagnóstico de Neuromiopatía del paciente crítico. El hecho de que el efecto de estos 2 factores sobre la
Neuromiopatía del paciente crítico sea independiente de la gravedad y la duración de la FOM, sugiere fuertemente
que la inmovilización muscular prolongada contribuye a la DA-UCI.
4.4 Diagnóstico
La evaluación de estos pacientes se basa en el examen neurológico, detallada investigación electrofisiológica, nivel
sérico de la creatina quinasa (CK), el conocimiento del entorno clínico con el reconocimiento de los factores
predisponentes, estudios de laboratorio (según sea necesario) y el examen histológico de la biopsia muscular. Sin
estudios electrofisiológicos, es imposible definir y caracterizar la DA-UCI. La conducción del nervio frénico,
electromiografía del diafragma, reflejo del parpadeo y la técnica de estimulación muscular directa (EMD), podrían
ser empleados junto a estudios de conducción nerviosa y electromiografía de aguja convencional. La dificultad es la
poca aplicabilidad de estos exámenes, tales como la biopsia muscular y la electromiografía de aguja (ambos
invasivos) y los demás son poco asequibles en las unidades de paciente crítico11.
4.5 Diagnóstico clínico:
Hoy en día, la DA-UCI se debe sospechar en cualquier paciente que desarrolle debilidad muscular generalizada o
imposibilidad de dejar de depender del ventilador mecánico después de recuperarse de la enfermedad crítica severa.
Los diagnósticos diferenciales primarios relacionados con la debilidad son el síndrome de Guillain-Barré (SGB) y la
miastenia gravis. Los diagnósticos menos frecuentes a considerar son la esclerosis lateral amiotrófica (ELA),
polimiositis y la aparición de porfiria o rabdomiólisis debido a los medicamentos utilizados en la UCI11. Ante la
sospecha de DA-UCI en los pacientes que han sufrido un periodo de enfermedad crítica, se recomienda el uso de la
escala de la Medical Research Council (MRC). La puntuación total de MRC (MRC Sum Score) es una herramienta
que ayuda a graduar la fuerza muscular de 12 grupos musculares tanto de las extremidades superiores e inferiores,
ya que usa la puntuación de 0 a 5, por lo que el puntaje total va desde 0 a 60 puntos11. Además, se ha logrado
determinar que los pacientes con puntajes menores a 48 puntos, tienen DA-UCI.
El 2011, Tzanis y colaboradores15 demostraron una significativa correlación entre los valores de la MRC y la
presión inspiratoria máxima (PIM). El punto de corte del resultado de la PIM para objetivar la DA-UCI y una mayor
duración del periodo de destete fue > -36 cmH2O. Al mismo tiempo la correlación con este valor fue de <48 puntos
en la puntuación total de MRC. Por lo tanto, luego de la construcción de la curva de Kaplan-Mayer de este estudio
se puede obtener el diagnóstico clínico de la DA-UCI con una MRC Sum Score <48 puntos y/o una PIM >-36
cmH2O.
La medición de la fuerza con dinamometría de empuñadura (Handgrip), es una herramienta que Hermans y
colaboradores13 recomiendan utilizar en pacientes con 3 o más puntos en la MRC SS.
La medición de la fuerza muscular voluntaria, ya sea evaluada con MRC Sum Score o Dinamometría, ha
demostrado ser fiable en pacientes críticamente enfermos, siempre que se sigan las normas estrictas de exactitud y
de posiciones estandarizadas17. Estas evaluaciones sirven para aproximarse al diagnóstico de la DA-UCI, pero
requieren la cooperación del paciente. En sujetos no cooperadores la ecografía muscular es un método no invasivo
que puede medir el espesor del músculo cuádriceps al lado de la cama del enfermo. Tillquist y colaboradores16
describieron la ecografía muscular como una herramienta prometedora para evaluar el estado de la masa muscular
en la UCI y es además un método para objetivar los efectos de las intervenciones de nutrición y de ejercicio basados
en la debilidad muscular.
4.6 Mecanismos fisiopatológicos.
Existen muchos mecanismos fisiopatológicos que explican las deficiencias funcionales y estructurales en etapas
iniciales. La inmovilidad a corto plazo deteriora la función microvascular e induce resistencia a la insulina, aumenta
la producción de citoquinas pro-inflamatorias (IL-6) y especies reactivas de oxígeno, resultando en mayor
proteólisis muscular y así debilidad muscular. La inmovilidad prolongada conduce a la disminución de la síntesis de
proteínas musculares, aumenta el catabolismo muscular (degradación proteica), a través de desequilibrios de los
mecanismos intra celualares (AKTmTOR, Caspasas, Ubiquitina Proteosoma, entre otras) y disminuye la masa
muscular especialmente en las extremidades inferiores11.
4.7 Consecuencias
La DA-UCI afecta a los músculos periféricos, así como a los músculos respiratorios, que contribuyen al retraso de la
rehabilitación y del destete de la ventilación mecánica. La recuperación suele ser lenta e incompleta en estos
pacientes, especialmente aquellos que son de edad avanzada. Los factores de riesgo, tales como la sepsis y la
ventilación mecánica prolongada, no se pueden evitar, pero es necesario el tratamiento agresivo de estas condiciones
para minimizar la morbilidad posterior13.
El 21 April del 2015, Wieske y colaboradores18 publicaron un estudio de cohorte observacional prospectivo en
donde se evaluó el impacto de la DA-UCI en el funcionamiento físico post UCI. Se incluyeron pacientes con ≥ 2
días de ventilación mecánica en un solo centro. La DA-UCI se diagnosticó con un MRC SS <48 puntos en pacientes
despiertos y atentos. En los sobrevivientes a los 6 meses del egreso de la UCI se utilizó el dominio de
funcionamiento físico del cuestionario de calidad de vida SF-36 aplicado a través de una encuesta telefónica. La
DA-UCI se asoció de forma independiente con un aumento de la mortalidad post UCI (RR 3,6 (IC del 95%: 1.3 a
9.8); p: 0,01) y con una disminución en el funcionamiento físico (β: -16,7 puntos (IC del 95%: -30,2 a -3,1); p: 0.02)
en los sobrevivientes a los 6 meses después del egreso de la UCI.
Aunque no existe un tratamiento específico para la DA-UCI, la comprensión de sus factores de riesgo, etiología y
fisiopatología pueden ser significativas para la prevención.
Las opciones para la prevención de esta complicación son todavía limitadas y consisten principalmente en
minimizar la aparición de los factores de riesgo descritos anteriormente. Esto incluye el tratamiento agresivo de la
sepsis, minimizar el uso de corticosteroides, agentes bloqueadores neuromusculares, la hiperglicemia y la
inmovilidad13.
En un estudio de cohorte prospectivo de 109 pacientes, publicado en la The New England Journal of Medicine el
201122, se concluyó que los pacientes jóvenes con SDRA que tienen pocas enfermedades coexistentes no se
recuperan por completo y pueden tener limitaciones funcionales después de un episodio de enfermedad hasta por 5
años después del alta hospitalaria. Esto puede atribuirse a la DA-UCI, además de una variedad de otros problemas
de salud física y mental. En estos casos, los familiares también pueden tener disfunción psicológica y faltan estudios
que logren determinar las causas y las soluciones al respecto.
Vanpee y colaboradores17 mencionan que ante la falta de claridad con respecto a las pruebas diagnósticas para
determinar la DA-UCI, no es posible definir un enfoque sistemático para la identificación de pacientes con esta
alteración. Por lo mismo, el equipo de la UCI sólo puede aprovechar las pruebas actualmente disponibles ya
mencionadas para la aplicación de la rehabilitación temprana en un amplio grupo de pacientes en estado crítico para
prevenir la dependencia funcional.
5. Estadía en UPC y calidad de vida
Debido a que la medicina de cuidados intensivos, por definición, trata a los pacientes más graves y que tienen un
alto riesgo de morir, parece lógico que durante muchos años, el parámetro de resultado (outcome) principal haya
sido la tasa de sobreviviencia.
Los avances diagnósticos y terapéuticos permiten cada vez más que los pacientes puedan sobrevivir a la enfermedad
crítica. Aunque los estudios que investigan las tasas de sobrevivencia de los pacientes críticos son diversos, también
se debe cuestionar si la enfermedad crítica tiene algún impacto a largo plazo de los individuos, es decir, 12 meses
después del egreso de la unidad de cuidados intensivos, considerando el estado de salud y calidad de vida (CdV).
Por lo tanto, junto a la sobrevivencia o a la tasa de mortalidad, la CdV tiene que considerarse como un parámetro de
resultado tan importante como la sobrevida. La valoración de la calidad de vida con cuestionarios específicos
requiere mucho más tiempo de parte de los intensivistas y la interpretación siempre será más ambigua (menos
objetiva) que los parámetros de referencia más conocidos. Los períodos óptimos de seguimiento para medir la CdV
aún no se definen y existen pocas revisiones sobre calidad de vida después de la estadía en UPC.
En una revisión sistemática publicada el 2010 por Oeyen y colaboradores20, sobre los resultados de la calidad de
vida y los factores que influyen en al menos 1 año después del alta de la UCI, se concluye que las evaluaciones de
los resultados futuros no deben limitarse a "muertos" o "vivos" ya que también se debe incorporar la CdV. La CdV a
largo plazo en pacientes críticamente enfermos depende en gran medida del diagnóstico médico, apareciendo los
peores resultados en los pacientes que sobreviven al SDRA grave, sepsis, trauma y a la ventilación mecánica
prolongada. En esta revisión se vió que los pacientes críticamente enfermos en general, tienen una calidad de vida
más baja en comparación con la de una población sana ajustada según edad y sexo. Sin embargo, las pruebas de
calidad de vida después de la UCI son engañosas, porque no se considera el estado de salud previo del paciente. Los
períodos de seguimiento deben mantenerse estrictamente estandarizados, aunque aún no hay consenso al respecto.
En una cohorte prospectiva desde Enero del 2006 hasta Febrero del 2010, Neudoerffer y colaboradores21 mostraron
que la mortalidad a largo plazo es sustancialmente mayor que la mortalidad a corto plazo en una amplia muestra de
pacientes con SDRA. Los principales predictores de mortalidad a 1 año en los sobrevivientes hospitalarios
incluyeron factores no modificables, como la edad y la comorbilidad previa. Las causas más comunes de muerte en
esta cohorte fueron las neoplasias malignas y las infecciones. Estos resultados destacan la importancia de considerar
la relación entre las morbilidades previas y el SDRA en los resultados a largo plazo de los sobrevivientes. Este
estudio, junto con otros, demuestra que al considerar las enfermedades previas al ingreso a UCI, se logran detectar
mejores predictores de resultados a largo plazo después de padecer SDRA.
En un estudio de cohorte prospectivo del 201122, los resultados mostraron que a los 5 años desde el alta de los
pacientes con SDRA, la puntuación del cuestionario de calidad de vida SF-36 fue de 41 puntos (valor de referencia
por edad y sexo: 50 puntos). Con respecto a esta puntuación, los pacientes más jóvenes tienen una mayor tasa de
recuperación que los pacientes de más edad, pero ninguno de los grupos volvieron a los niveles normales esperados
de la función física a los 5 años. En este estudio se muestra que la limitación al ejercicio, las secuelas físicas y
psicológicas, la disminución de la calidad de vida, el aumento de los costos y el uso de los servicios de salud son
importantes consecuencias de la lesión pulmonar severa.
Utilizando las estimaciones actuales de la literatura, de cada 100 pacientes dados de alta de la UCI, en promedio
entre 4 y 6 pacientes son readmitidos a la UCI, y entre 3 y 7 pacientes mueren antes del alta hospitalaria. Estas
estimaciones pueden definir indicadores de calidad en las transiciones del paciente desde la UCI a la sala
hospitalaria23.
6. Movilización temprana
6.1 Definición
La movilización se ha definido como "la actividad física suficiente para provocar efectos fisiológicos agudos que
mejoren la ventilación, perfusión central y periférica, la circulación, el metabolismo muscular y el estado de alerta, y
son contramedidas para la estasis venosa y trombosis venosa profunda"24. Otra definición describe el término de
movilización como las medidas que involucran al paciente, ya sean ejercicios de movimiento pasivo o activos, y que
tienen como objetivo promover y/o mantener la movilidad. En contraste, el posicionamiento se refiere al cambio de
las posiciones corporales con el objetivo de influir en los efectos relacionados a la gravedad25.
Una definición actual de movilización temprana se refiere a la aplicación de actividad física en los primeros dos a
cinco días de enfermedad crítica26. La movilización temprana en la UCI considera las movilizaciones pasivas, activo
asistidas, activas y la movilidad funcional de forma segura, oportuna y eficaz, incluso desde el primer día, en
ventilación mecánica, con drogas vasoactivas, con Terapia de Reemplazo Renal Continua (TRRC) o con presencia
de catéteres femorales27-31.
Los pacientes críticos no siempre reciben la terapia física como parte del estándar del cuidado. Schweickert y
colaboradores32 iniciaron la terapia física en UCI a un grupo de intervención a los 1.5 días (1,0-2,1) en comparación
con 7,4 días (6.0-10.9) para el grupo de control, demostrando una distancia sustancialmente más larga al caminar
después de un tratamiento de cuidados intensivos, un índice de Barthel significativamente mayor, una mayor
independencia funcional (SF-36) y un período de ventilación más corto durante la estadía en UCI en el grupo de
intervención.
La importancia de la precocidad del inicio de la movilización se debe principalmente a que la pérdida de la masa
muscular asociada a la inmovilidad comienza dentro de las 48 horas iniciales, y es mayor durante las primeras 2 a 3
semanas de la estancia en la UCI. Hasta un 40% de la pérdida de la fuerza muscular puede ocurrir dentro de la
primera semana de inmovilización, con una tasa diaria de pérdida de fuerza entre un 1,0% y un 5,5%33.
La razón fisiológica de la movilización es que optimiza el transporte de oxígeno, mejorando, por ejemplo, la
relación ventilación/perfusión alveolar (V/Q) y así la capacidad residual funcional. La movilización también puede
proporcionar un estímulo gravitacional para mantener o restablecer la distribución normal de los líquidos corporales
y para reducir los efectos de la inmovilidad, por lo que logra mejorar la función de diferentes órganos y sistemas:
digestivo, respiratorio, cardiovascular, renal, musculo esquelético, nervioso central y periférico, entre otros. A largo
plazo, la movilización tiene como objetivo optimizar la capacidad de volver a trabajar con independencia funcional
y adecuada calidad de vida por parte del usuario34.
6.2 El ABC de la UCI
Recientemente se ha propuesto una estrategia de liberación y activación multi componente y multi profesional
destinada a reducir el delirio y la DA-UCI (Figura 3). La liberación se refiere a la reducción de días de ventilación
mecánica y sedantes mediante el uso de protocolos de sedación, ventilación espontánea temprana y protocolos de
destete con oportunas pruebas de ventilación espontánea. La activación se refiere a la movilidad temprana, lo que
reduce el delirio y la debilidad. Esta estrategia basada en la evidencia se conoce como el ABCDE Bundle/paquete
ABCDE (“Awakening and Breathing Coordination, Delirium monitoring/management, and Early exercise/mobility”
/ “Despertar y Coordinación de la respiración, Seguimiento y tratamiento del Delirium, ejercicio y movilidad
temprana”35. Recientemente se ha agregado una sexta letra: la F de familia, incorporándola como parte del bundle de
rehabilitación en UCI. Así la sigla se muestra como ABCDEF.
En un estudio antes-después de Balas y colaboradores mostró que a los pacientes críticos que se les aplicó el paquete
ABCDE pasaron tres días más respirando sin asistencia, experimentaron menos delirio, y fueron más propensos a
movilizarse durante su estancia en la UCI comparado con los pacientes tratados con la atención habitual36.
Aunque el ABCDE bundle y otras medidas con el mismo fin han logrado mejorar los resultados en el
funcionamiento físico (mejor movilidad funcional) y cognitivo (menos delirium), una reciente encuesta canadiense
compuesta por 198 adultos de UCI, indicó que si bien el 71% de las unidades priorizaban la movilización temprana,
sólo el 38% de las UCIs tenían protocolos establecidos de movilización. Además, sólo el 31% de las unidades de
cuidados intensivos de adultos tenían acceso a los equipos especializados para llevar a cabo las terapias de
movilización temprana.
6.3 Barreras y facilitadores de la movilización
Un requisito fundamental para la implementación de proyectos de mejoramiento de calidad y eficacia de la
movilidad temprana es la comprensión de las barreras que se perciben en la práctica clínica y pueden diferenciarse
según el centro. Los estudios basados en pacientes de UCI con frecuencia tienen descritas las barreras detectadas por
los terapeutas, como las preocupaciones por parte del equipo médico con respecto a la seguridad y estabilidad del
paciente, las prácticas de sedación profunda y ventilación mecánica, la variabilidad de accesos vasculares, la falta de
equipamiento y personal para permitir la movilización de pacientes. Varios estudios también han descrito barreras
para movilizar a los pacientes ingresados a UCI reportadas por enfermeras, que incluyen la falta de un equipo
multidisciplinario coordinado para movilizar a los pacientes, el grado de gravedad, el potencial aumento de trabajo y
la percepción de que los pacientes deben ser sedados profundamente para facilitar la comodidad en el quehacer37.
En un estudio descriptivo38 se realizó encuestas y grupos focales para determinar las posibles barreras para la
movilización. Dentro de las detectadas por parte del equipo médico y no médico, se describió la cultura de la unidad,
la falta de recursos, las prioridades del establecimiento y la falta de liderazgo. Este estudio también identificó varios
cambios que podrían hacerse para facilitar la movilización temprana en la UCI, incluyendo un fuerte liderazgo,
participación de la familia en las terapias y recursos para llevar a cabo las actividades de movilización. Se concluyó
que un equipo de movilidad liderado por fisioterapeutas especializado en la UCI podría ser una opción viable para
enfrentar las barreras identificadas relacionadas con la movilidad.
6.4 Costos
Otra barrera para la movilización está relacionada al costo asociado a la implementación de programas de
movilización temprana39. Hay dos tipos de costos que contribuyen al modelo económico en la incorporación de un
nuevo programa en una unidad de cuidados intensivos: los costos fijos y los costos variables directos. Los costos
fijos son elementos tales como salarios, beneficios y gastos generales. Los costos variables directos representan
menos del 20% de los costos totales e incluyen los fondos asociados a los servicios de abastecimiento y a los costos
de consumibles de pacientes (es decir: banco de sangre, laboratorio, farmacia, radiología y servicios respiratorios).
Los costos variables directos pueden ser 4 veces más altos en el primer día de ingreso a UCI y se reducirán
paulatinamente durante los primeros 5 días, pero se debe considerar que si se intensifica y optimiza la terapia
temprana y oportuna, puede generar menos días en UCI y por lo tanto disminuir los costos totales40.
Los costos asociados a la implementación de programas de movilización temprana se dividen en 3 categorías
principales: personales, formación y equipamiento. En una UCI con 900 ingresos por año, el costo estimado para
implementar un programa de este tipo sería de $358.475 (dólares)41. El aumento de las tasas incluirían la
contratación y capacitación del personal; sin embargo, la mayor parte de este gasto sería solo una vez. La variable
primaria asociada con un aumento de los ahorros disminuye la estancia en el hospital, que a su vez conduce a una
reducción en los costos variables directos. Los ahorros estimados, basados en los ingresos reales y los datos de la
estadía en UCI, serían de $1.176.312, por lo tanto, el ahorro de costos netos sería de $817.836. Estos resultados
muestran que con un eficiente programa de intervención se puede facilitar la disminución de costos, ya no como una
barrera para la movilización temprana, si no como un facilitador que permite invertir económicamente en mejores
resultados42.
7. Intervención
Para el inicio de la movilidad y actividad en la UCI se debe considerar la estabilidad clínica y la cooperación del
paciente. Por esto mismo, la indicación médica se puede dividir en tres: “sin actividad”, “actividad en cama” y
“actividad fuera de la cama”43-44.
7.1 Sin actividad
La indicación “sin actividad” considera a los pacientes que no tienen un nivel de cooperación adecuado para iniciar
la actividad (por ejemplo: definido con S5Q <3/5 o SAS 1-2). Comúnmente se trata de las primeras horas/días del
ingreso a UCI, y se asocia a la Protección de funciones y estructuras: reanimación hemodinámica, ventilación
mecánica protectora, protección neuromusculoesquelética, entre otras. Los usuarios con ventilación mecánica
frecuentemente tienen reposo en cama estricto y deben permanecer completamente inmovilizados debido a la
severidad de su enfermedad y a la administración de medicamentos tales como drogas vasoactivas, inotrópicos,
sedantes, bloqueo neuromuscular, entre otros45. La evidencia sugiere que cualquier intervención que tenga la
capacidad de atenuar la DA-UCI puede mejorar la calidad de vida de los usuarios y reducir los costos sanitarios 46.
Las intervenciones por parte de los equipos de kinesiología o fisioterapia en esta etapa considera el ejercicio pasivo,
los estiramientos musculares, bicicleta pasiva, electroestimulación neuromuscular, posicionamiento y el uso de
órtesis en algunos casos. En esta etapa nace el concepto de la movilización temprana, ya que el usuario aunque no
haya logrado vigilia y/o estabilidad clínica, la intervención multidisciplinaria se debe adelantar para prevenir,
minimizar y atenuar los efectos de la inmovilidad, sepsis y ventilación mecánica. Es por esto que en esta primera
etapa (sin actividad) es de suma importancia el manejo oportuno de la sepsis, del destete ventilatorio, delirium,
hiperglicemia y de la sedación.
Además, tanto el ejercicio pasivo como la electroestimulación, han mostrado diferentes beneficios, tales como la
estimulación de la síntesis de proteínas musculares y al mismo tiempo la disminución de la degradación proteica 47,
modulación de la glicemia, mantención de los rangos articulares y de la estructura muscular (estimulación de la
titina), estimulación de la actividad osteoblástica e incluso disminución de agentes proinflamatorios como la
Interleukina-6 46-49.
Las formas de ejercicio pasivo en pacientes críticos se limitan a las movilizaciones manuales de extremidades y a las
realizadas por algún dispositivo (cicloergómetro o movilizadores pasivos continuos). Últimamente se han creado
diferentes dispositivos con este fin, siendo éstos más seguros que las movilizaciones manuales, por su exactitud en
determinar la intensidad, duración y frecuencia de la movilidad pasiva en pacientes críticos. Dentro de estos, son de
gran utilidad los cicloergómetros para camas de UCI, incluso algunos con dispositivos de electroestimulación
incorporados, facilitando la contracción muscular sincronizada con el movimiento generado por el equipo50.
7.2 Actividad en cama
El inicio de la “actividad en cama” ocurre cuando el paciente cumple un nivel adecuado de cooperación (por
ejemplo definido con S5Q ≥3/5 o SAS 3-4) para realizar movilizaciones activas o activo-asistidas, pero su
estabilidad clínica aún impide salir de la cama. En esta condición puede comenzar la movilización analítica de
segmentos corporales y actividades en cama.
La movilización activa se define como cualquier actividad en la que el paciente utiliza su propia fuerza y control
muscular: el paciente puede necesitar ayuda del personal o de algún equipo, pero realiza activamente total o
parcialmente el ejercicio. La movilización en cama considera cualquier actividad realizada con el paciente estando
semi sentado o acostado en la cama, tales como los giros, puentes, ejercicios con peso de miembros superiores,
ejercicios contra resistencia, entre otros)44.
7.4 Actividad fuera de la cama
La “actividad fuera de la cama” comienza cuando la estabilidad clínica del paciente permite al menos sentarse al
borde de la cama 44, considerando las contraindicaciones relativas y absolutas para la respectiva actividad. En esta
condición comienza la facilitación y/o entrenamiento de las actividades básicas que puedan realizarse en la UCI, así
como las transferencias, cambios de posición, mantención de posturas y la deambulación.
8. Movilización activa segura y oportuna
Para estandarizar el inicio de la actividad en cama y fuera de ella, se ha publicado un Consenso de Expertos de
Movilización Activa de pacientes con Ventilación Mecánica 44. Éste logra clasificar el nivel de riesgo existente para
la realización de movilización activa en diferentes contextos o procedimientos clínicos, por ejemplo: en pacientes
con Oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO), con TTRC, con Tubo Oro Traqueal (TOT), con
inestabilidad hemodinámica, con inestabilidad neurológica, etcétera. La clasificación se realizó en 3 condiciones
según una “semaforización” del riesgo: color verde (riesgo bajo o sin riesgo, por lo que se recomienda realizar la
terapia), color amarillo (existen posibles riesgos y consecuencias pero éstos no superan los beneficios de la
movilización activa, por lo que se recomienda realizar la terapia con precauciones) y color rojo (los riesgos y
consecuencias superan los posibles beneficios de la movilización activa, por lo que se recomienda no realizar la
intervención). Stiller, el año 200034 mostró que la intervención del fisioterapeuta que se centra en la movilización
progresiva temprana es factible y segura, y se traduce en beneficios funcionales significativos, lo que puede
traducirse en menos días en UCI y en el hospital. Esta evidencia confirma el papel del fisioterapeuta en la UCI
incluso en pacientes intubados con ventilación mecánica. Ella postula que se requiere investigación adicional para
confirmar la eficacia de la movilización progresiva temprana, en particular, para determinar la "dosis" óptima en
base a sus componentes más eficaces: la intensidad, duración y frecuencia de la intervención51.
Principalmente se debe considerar la estabilidad hemodinámica, neurológica y respiratoria antes de iniciar la
movilización de los pacientes, independientemente si posee drogas vasoactivas, presencia de catéteres o equipos de
soporte vital. Esto tiene sentido porque más que mejorar las estrategias de intervención después de la UCI, se está
considerando la prevención de las posibles consecuencias de la enfermedad crítica. La prevención está dada
principalmente por la movilización temprana, considerando los riesgos, barreras y posibles eventos adversos que
puedan ocurrir durante la intervención.
8.1 Movilización activa en pacientes con catéteres femorales
Los pacientes en la unidad de paciente crítico requieren monitorización y admninistración de medicamentos a través
de vías periféricas y centrales, siendo estas barreras para la movilidad. Pese a esto, la presencia de líneas y catéteres
no debiesen impedir la actividad. En un estudio observacional prospectivo de Perme y colaboradores31 se mostró que
es factible y segura la movilización progresiva de los pacientes de UCI con catéteres femorales. Se incluyeron 77
pacientes con un total de 92 catéteres femorales. Los usuarios con catéteres femorales (ya sea catéter venoso central,
de diálisis o linea arterial) no presentaron complicaciones relacionadas con el mismo catéter durante la sesión de
terapia física con múltiples actividades de movilidad, incluso con flexión de cadera. Los resultados de este estudio
proporcionaron pruebas de que la presencia de catéteres femorales por sí solos no deben ser una razón para limitar
las intervenciones de movilidad.
En otro estudio del grupo de Needham30, se evaluó prospectivamente la viabilidad y seguridad de las intervenciones
de rehabilitación física en pacientes adultos de una UCI médica con catéteres femorales. Se realizaron con éxito 253
sesiones de terapia física a 101 pacientes consecutivos, incluyendo el bípedo, marcha, sedente, cicloergometría y
ejercicios en cama. No se reportaron eventos adversos (tasa de eventos 0%; 95% de confianza). Por lo tanto, se
sugiere que la presencia de un catéter femoral no debe limitar de forma automática a los pacientes de la UCI,
permitiendo la movilización más tempranamente.
8.2 Movilización activa en pacientes intubados
La Intubación Oro Traqueal (IOT) se requiere principalmente en usuarios con compromiso de conciencia (Glasgow
<9), insuficiencia respiratoria aguda, fatiga de los músculos respiratorios y paro cardio respiratorio. Es en ese
momento en que comienza la ventilación mecánica invasiva, asociada a sedación y reposo en cama. Según lo
expuesto anteriormente, la movilidad temprana debe instaurarse incluso en esta condición, una vez que exista
estabilidad clínica. Los médicos Robert Burns y Frederick Jones51 en 1975 publicaron un artículo en donde
mostraron la necesidad de la deambulación temprana en pacientes con ventilación mecánica.
Existen múltiples reportes del inicio de la actividad en pacientes intubados (Bailey y cols., 2007; Burtin y cols.,
2009;. Morris cols., 2008;. Needham y Korupolu, 2010;. Pohlman cols., 2010; Schweickert cols., 2009; Stiller cols.,
2004; Thomsen cols., 2008;.. Zanni cols., 2009), sin embargo, no se han establecido directrices para determinar el
momento y la progresión del ejercicio de manera oportuna y segura. En un estudio prospectivo observacional de
Winkelman y colaboradores53, se comparó el cuidado estandar versus la aplicación de un protocolo de movilidad
temprana en pacienes con ventilación mecánica. Se mostró que menos de un 5% del período durante el ejercicio se
asoció a un aumento relativo de la frecuencia respiratoria y a la desaturación periférica de oxígeno en sesiones de 20
minutos diarios. La duración del ejercicio se relacionó con un aumento de la IL-10 (citokina anti inflamatoria), lo
que sugiere que los episodios breves de ejercicio de baja intensidad alteran positivamente la desregulación
inflamatoria de esta muestra. Si bien la movilización activa fuera de la cama en pacientes con ventilación mecánica
suele ser bastante desgastante para el equipo de UCI, no se realiza en todos los usuarios. Principalmente se
recomienda en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en que los demás órganos permitan la movilización,
aunque la función respiratoria aún no cumpla con los criterios para extubar y concretar el proceso de destete del
ventilador mecánico. Bailey y colaboradores54 describieron que cada actividad requiere la participación de un
fisioterapeuta, terapeuta respiratorio, enfermera y técnico asistente. Recomiendan que se debe intentar aumentar
progresivamente el nivel de actividad (por ejemplo, desde sentarse en una silla hasta caminar) con terapias dos veces
al día. Si se suspendió la actividad por cualquier razón, la actividad debe ser reevaluada diariamente durante las
reuniones del equipo hasta ser reiniciada. Recomiendan también la administración de un período de descanso pre y
post actividad con ventilación asistida controlada durante 30 minutos según sea necesario para apoyar la actividad
temprana, asociado a un aumento de la FiO2 en un 20% antes del inicio de la actividad. Ellos concluyeron que la
actividad temprana es factible y segura en pacientes con insuficiencia respiratoria. La mayoría de los sobrevivientes
(69%) fueron capaces de deambular más de 30 metros al alta de la UCI.
8.3 Movilización activa en pacientes con Terapia de Reemplazo Renal Continua (TRRC)
La lesión renal aguda que requiere terapia de reemplazo es una complicación frecuente en los pacientes críticamente
enfermos, que ocurre hasta en un 5% de los pacientes ingresados a UCI. Estos pacientes se enfrentan a una
mortalidad de un 50 a 60% y los sobrevivientes llevan una alto grado de morbilidad.
Entre los pacientes críticamente enfermos con insuficiencia renal, la TRRC se ha convertido en el estándar del
cuidado. En comparación con la hemodiálisis intermitente o convencional, la TRRC ofrece las ventajas de una
mayor estabilidad hemodinámica, un mayor control de solutos y un mejor balance de líquidos. Sin embargo, como
es un tratamiento continuo, requiere la inmovilización del paciente que puede prolongarse durante varios días28.
A pesar de los estudios que demuestran beneficios, los pacientes con catéteres vasculares femorales colocados para
la TRRC, limitan con frecuencia la movilización. Además, no se han reportado los cambios de las presiones del
filtro de la dialisis durante la movilización y se desconoce si ésta es segura o afecta la vida útil del filtro. Wang y
colaboradores29 quisieron probar la seguridad y la viabilidad de la movilización en un estudio de cohorte prospectiva
con un total de 33 pacientes con TRRC vía femoral, subclavia o catéteres de acceso vascular yugular interna en dos
unidades de cuidados intensivos médica y quirúrgicas en Australia y Nueva Zelanda. Se consideraron tres niveles de
intervención de movilización: (1) ejercicios pasivos en cama, (2) sedente al borde de la cama o (3) de pie y/o
marcha. Se evaluó la posibilidad de desplazamiento del catéter, hematoma y sangrado durante y después de las
intervenciones. Los parámetros de la presión del filtro y su vida útil (en horas) también se midieron por parte del
equipo de enfermería. No hubo episodios de oclusión del filtro durante las intervenciones. No se detectaron eventos
adversos. Los filtros utilizados en los usuarios con intervención duró más tiempo que los filtros utilizados en
usuarios sin intervención. En los análisis de sensibilidad se encontró que la vida útil del filtro fue mayor en los
pacientes que tenían más cambios de posición. La carga de trabajo de enfermería entre el grupo de intervención y el
sin intervención fue similar, por lo que concluyeron que la movilización durante la TRRC en pacientes que están
críticamente enfermos es seguro e incluso puede aumentar la vida útil del filtro.
8.4 Movilización activa en pacientes con ECMO
La Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es cada vez más utilizada en pacientes con insuficiencia
respiratoria. Los pacientes que reciben ECMO veno venoso o veno arterial tradicionalmente se han considerado
demasiado inestables para la terapia física activa, ya que con frecuencia están muy sedados y de vez en cuando se
les administra agentes bloqueantes neuromusculares. Sin embargo, la capacidad para caminar mientras se recibe
apoyo con ECMO ha sido facilitada por los avances de la tecnología y de las nuevas técnicas de canulación
extracorpórea (cánulas de doble lumen). Además, la movilización puede ser facilitada cuando durante la asistencia
con ECMO se permite el destete de la ventilación mecánica invasiva. Si bien los pacientes que reciben ECMO como
Puente a Trasplante (BTT: bridge to transplant) son habitualmente seleccionados para la terapia física temprana para
mantener su capacidad física antes del trasplante, los usuarios que requieren ECMO como Puente a Recuperación
(BTR: bridge to recover) por insuficiencia respiratoria aguda, en teoría deberían beneficiarse igualmente de la
movilización precoz, aunque hay pocos informes publicados que describan el éxito de dicha intervención en este
tipo de población. El 2014, Abrams y colaboradores55, describen la experiencia de su centro con un enfoque
multidisciplinario de la fisioterapia temprana, incluyendo la deambulación en pacientes que requieren BTR o BTT
con ECMO. En este estudio de cohorte retrospectiva se incluyó a 100 pacientes que recibieron ECMO; a 35 (35%)
se les realizó terapia física activa; 19 como BTT y 16 como BTR. Los pacientes recibieron 7,2 ± 6,5 sesiones de
terapia física, mientras estuvieron con ECMO. Durante las sesiones de terapia físcia, 18 pacientes (51%)
deambularon y 9 pacientes estaban con vasopresores. No hubo complicaciones relacionadas a la terapia fisica. De
los 19 pacientes BTT, 14 (74%) fueron canulados con una cánula de doble lumen, 2 (11%) con canulación femoral y
13 (68%) fueron destetados de la ventilación mecánica invasiva durante el ECMO. De los 16 pacientes BTR, 9
(56%) fueron canulados con una cánula de doble lumen, 6 (38%) con canulación femoral y 10 (63%) fueron
destetados de la ventilación mecánica invasiva mientras estaban con ECMO. De los pacientes BTR, hubo un
porcentaje menor de pacientes que si pudieron bipedestar durante la asistencia con ECMO. Cabe destacar que de la
muestra total de usuarios con ECMO, un paciente con canulación femoral fue capaz de bipedestar con asistencia
mínima y un segundo paciente con un catéter femoral fue capaz de dar 4 pasos.
Pese a los resultados de los estudios56-59 relacionados a la movilización de pacientes con ECMO, se necesitan más
estudios para definir mejor las barreras de la terapia física en los usuarios con ECMO y si tales intervenciones tienen
un impacto favorable en los costos y en los principales resultados clínicos.
9. Movilidad Funcional (MF)
Considerando que la calidad de vida es un concepto relacionado al contexto particular de cada usuario (aspectos
sociales, culturales, económicos y del contexto físico) es difícil valorarla durante la hospitalización y menos aún en
una unidad de cuidados intensivos, ya que las actividades de la vida diaria (AVD) no podrán ser objetivadas
adecuadamente. Sin embrago, según la Asociación de Terapia Ocupacional Americana (AOTA)60, existen
Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) que comprenden el Autocuidado y la Movilidad Funcional (MF),
que al medirse en UCI sí pueden representar cambios en la evolución de cada usuario. El concepto de movilidad
funcional se define como la capacidad de moverse de un lugar a otro para completar una actividad o tarea,
considerando también la mantención de posturas corporales, cambios de posición del cuerpo y los desplazamiento
del mismo (movilidad en la cama, transferencias, movilidad en la silla de ruedas y deambulación). Por otro lado, el
autocuidado se refiere a las actividades enfocadas en el cuidado personal, como comer, beber, bañarse, etcétera.
9.1 Movilidad Funcional en UCI
Para clarificar aún más el concepto, se puede utilizar uno de los componentes que propone el marco de la CIF
llamado “Actividades y participación” en donde se define “Actividad” como la capacidad de realizar una tarea o
acción en un contexto y tiempo determinado, y “Participación” como el acto de involucrarse en una situación vital y
por lo tanto, en el contexto de la UCI, se deben considerar los factores ambientales o barreras que puedan interferir
en la realización de cada actividad. La CIF clasifica 9 dominios para las actividades (el aprendizaje, autocuidado,
relaciones interpersonales, la movilidad, entre otros), pero la mayoría de estos dominios tienen limitaciones para ser
medidos en una unidad de cuidados intensivos (sobre todo en etapas agudas iniciales) exceptuando el capítulo 4 que
considera la Movilidad como actividad, más conocida como movilidad funcional. Este capítulo propuesto por la CIF
considera las actividades: cambiar y mantener la posición del cuerpo; llevar, mover y usar objetos; andar y moverse;
y desplazarse utilizando medios de transportes61.
Diversos autores han utilizado el término de Movilidad Funcional, pero es el grupo de Dale Needham y Jeniffer
Zanni que el 201062-64 exponen por primera vez el concepto de la Movilidad Funcional en UCI. Las actividades que
consideraron fueron la transferencia de supino a sentado, sedente al borde de la cama, tranferencia de la cama a una
silla, transferencia de sentado a de pie y la deambulación.
9.2 ¿Porqué valorar la Movilidad Funcional en UCI?
Según Parry y colaboradores7 existen más de 26 instrumentos de medida funcional que se han aplicado en la UCI.
Los más conocidos se enfocan en el desempeño de las actividades de la vida diaria generales (Barthel, Karnofsky,
Katz ADL, FIM, entre otros), pero existen otros que apuntan a la valoración más específica en el contexto de la UCI
como el De Morton Mobility Index (DEMMI)65 que evalúa 15 actividades, la Chelsea Critical Care Physical
Assessment Tool (CPAx)66 que evalúa además de seis actividades asociadas a la movilidad, tres funciones
especificas (tos, fuerza de presión manual o dinamometría y función respiratoria), la Physical Function in Intensive
care Test scored (PFIT-s)67 que evalúa solo una actividad (transferencia sedente a bípedo) y 3 funciones específicas
(fuerza de hombro, rodilla y tolerancia al esfuerzo), la ICU Mobility Scale (IMS)68 que valora el nivel de actividad
de 0 a 10 desde estar en la cama sin actividad hasta deambular de forma independiente sin ayudas técnicas y la
Functional Status Score for the ICU (FSS-ICU)64 que mide el nivel de asistencia en 5 actividades realizables en UCI.
De todas estas escalas, solo 3 incluyen específicamente los contenidos de la movilidad funcional: La DEMMI, la
IMS y la FSS-ICU.
Es de suma importancia que se entienda que la movilidad funcional involucra e integra las funciones y estructuras
necesarias para un desempeño objetivo, y por lo tanto puede guiar el tratamiento de las posibles deficiencias (fuerza,
resistencia, dolor, etcétera), es decir, se requiere indemnidad de muchas funciones y estructuras para que el usuario
logre realizar las actividades asociadas a la movilidad, ya sea girar, transferirse de un lado a otro o deambular. Si por
ejemplo, un paciente requiere asistencia para transferirse, se debe indagar más en la valoración, ya que el problema
podría estar dado por debilidad de algún grupo muscular, motivación, tolerancia al esfuerzo, pérdida de rangos
articulares, etcétera. Es por esto que se plantea que la valoración del kinesiólogo o fisioterapeuta debe realizarse
desde la movilidad funcional.
10. Conclusiones
La movilidad temprana de los pacientes críticos se ha establecido como una estrategia basada en la evidencia para
reducir la pérdida del estado funcional tan comúnmente vista en los sobrevivientes de la UCI. Para que esta
estrategia tenga éxito, es importante prestar atención constante a reducir al mínimo el uso de la sedación y las demás
barreras que limitan la actividad. Además, el equipo de la UCI debe reconocer la importancia del modelo de
atención multidisciplinaria para optimizar la eficacia de la movilidad temprana, considerando siempre la valoración
continua de las deficiencias y dificultades que ocurren en el contexto de la UCI. El camino recomendado para
mejorar los resultados de los pacientes críticos es que las terapias de intervención multidisciplinaria en la unidad de
paciente crítico apunten a restablecer la independencia de la movilidad funcional de cada sujeto. Esto solo se puede
lograr con trabajo en equipo, roles bien definidos e indicadores que logren identificar los objetivos para cada
paciente.
Referencias
1. Walsh et al: Increased Hospital-Based Physical Rehabilitation and Information Provision After Intensive
Care Unit Discharge: The RECOVER Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2015
Jun;175(6):901-10
2. Hoyer EH, Brotman DJ, Chan KS, Needham DM: Barriers to early mobility of hospitalized general
medicine patients: survey development and results. Am J Phys Med Rehabil 2015;94:304Y 312
3. Eddleston JM, White P, Guthrie E: Survival, morbidity, and quality of life after discharge from intensive
care. Crit Care Med 2000, 28:2293–2299
4. Marike Van Der Schaaf: Poor functional status immediately after discharge from an intensive care unit.
Disability and Rehabilitation, 2008; 30(23): 1812–1818
5. Haas et al: Factors influencing physical functional status in intensive care unit survivors two years after
discharge. BMC Anesthesiology 2013, 13:11
6. De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur JP, Authier FJ, Durand-Zaleski I, Boussarsar M, et al. Paresis
acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA 2002;288(9):2859–67
7. Parry S. et al. Assessment of impairment and activity limitations in the critically ill: a systematic review of
measurement instruments and their clinimetric properties, febrero 2015
8. Morris PE, Goad A, Thompson C, et al: Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute
respiratory failure. Crit Care Med. 2008 Aug;36(8):2238-43
9. Gosselink R, Clerckx B, Robbeets C, et al. Physiotherapy in the intensive care unit. Netherlands J Crit
Care 2011;15:66–75
10. Nordon-Craft A, Moss M, Quan D, Schenkman M. Intensive care unit–acquired weakness: implications for
physical therapist management. Phys Ther. 2012;92:1494–1506
11. Godoy D. et al: Intensive Care Unit Acquired Weakness (ICU-AW): a brief and practical review. Reviews
in Health Care 2015; 6 (1):9-35
12. Batt J, Claudia C. dos Santos, Jill I. Cameron, and Margaret S. Herridge American Journal of Respiratory
and Critical Care Medicine 2013 187:3, 238-246
13. Hermans G, Clerckx B, Vanhullebusch T, Segers J, Vanpee G, Robbeets C, Casaer MP, Wouters P,
Gosselink R, Van den Berghe G. Interobserver agreement of Medical Research Council sum score and
handgrip strength in the intensive care unit. Muscle Nerve 45: 18–25, 2012
14. De Jonghe B. et al. Critical illness neuromuscular syndromes. Neurol Clin. 2008 May;26(2):507-20
15. Tzanis et al. Maximum inspiratory pressure, a surrogate parameter for the assessment of ICU-acquired
weakness. BMC Anesthesiology 2011, 11:14
16. Tillquist et al: Bedside Ultrasound Is a Practical and Reliable Measurement Tool for Assessing Quadriceps
Muscle Layer Thickness. JPEN J Parenter Enteral Nutr published online 26 August 2013
17. Vanpee et al: Assessment of Limb Muscle Strength in Critically Ill Patients: A Systematic Review. Crit
Care Med 2014; 42:701–711
18. Wieske L. et al: Impact of ICU-acquired weakness on post-ICU physical functioning: a follow-up study.
Critical Care 2015, 19:196
19. Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, et al. One-year outcomes in survivors of the acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 2003; 348:683-93
20. Oeyen S, et al: Quality of life after intensive care: A systematic review of the literature. Crit Care Med
2010 Vol. 38, No. 12
21. Wang C. et al: One-year mortality and predictors of death among hospital survivors of acute respiratory
distress síndrome. Intensive Care Med (2014) 40:388–396
22. Herridge MS, Tansey CM, Matte A, et al. Functional disability 5 years after acute respiratory distress
syndrome. N Engl J Med 2011;364:1293-304
23. Hosein et al. A meta-analysis to derive literature-based benchmarks for readmission and hospital mortality
after patient discharge from intensive care. Critical Care 2014 18:715
24. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, et al. Physiotherapy for adult patients
with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of
Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med 2008;
34: 1188-1199
25. Bein T, Bischoff M, Brückner U et al. S2e guideline: positioning and early mobilisation in prophylaxis or
therapy of pulmonary disorders. Revision 2015: S2e guideline of the German Society of Anaesthesiology
and Intensive Care Medicine (DGAI). Anaesthesist 2015. 56:428–458
26. Hodgson CL, Berney S, Harrold M, Saxena M, Bellomo R. Clinical review: early patient mobilization in
the ICU. Crit Care 2013; 17: 207
27. Pohlman MC, Schweickert WD, Pohlman AS. Feasibility of physical and occupational therapy beginning
from initiation of mechanical ventilation. Crit Care Med 2010;38: 2089–94
28. Talley CL,Wonnacott RO, Schuette JK, Jamieson J, HeungM. Extending the benefits of early mobility to
critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapy: the Michigan experience. Crit Care
Nurs Q 2013;36:89–100
29. Wang YT, Haines TP, Ritchie P,Walker C, Ansell TA, Ryan DT, et al. Early mobilization on continuous
renal replacement therapy is safe and may improve filter life. Crit Care 2014;18:R161
30. Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, Colantuoni E, Kho ME, Needham DM. Safety and feasibility of
femoral catheters during physical rehabilitation in the intensive care unit. J Crit Care 2013;28 535.e9–
535.e15
31. Perme C. et al. Safety and Efficacy of Mobility Interventions in Patients with Femoral Catheters in the
ICU: A Prospective Observational Study. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal Vol 24 v No 2 v June
2013
32. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et al. Early physical and
occupational therapy in mechanically ventilated, critically illpatients: a randomised controlled trial. Lancet
2009;373(9678):1874–82.12
33. Cameron, Saoirse; Ball, Ian; Cepinskas, Gediminas; Choong, Karen; Doherty, Timothy J; Ellis, Christopher
G; Martin, Claudio M; Mele, Tina S; Sharpe, Michael; Shoemaker, J Kevin; and Fraser, Douglas D: Early
mobilization in the critical care unit: A review of adult and pediatric literatura. Journal of Critical Care
2015.30 664–672
34. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards an evidence-based practice. Chest 2000;118(6):18011813
35. Morandi A, Brummel NE, Ely EW. Sedation, delirium andmechanical ventilation: the 'ABCDE' approach.
Curr Opin Crit Care 2011;17:43–9
36. Balas et al: Implementing the Awakening and Breathing Coordination, Delirium Monitoring/Management,
and Early Exercise/Mobility Bundle into Everyday Care: Opportunities, Challenges, and Lessons Learned
for Implementing the ICU Pain, Agitation, and Delirium Guidelines. Crit Care Med 2014; 42:1024–1036
37. Hoyer EH, Brotman DJ, Chan KS, Needham DM: Barriers to early mobility of hospitalized general
medicine patients: survey development and results. Am J Phys Med Rehabil 2015;94:304Y 312
38. Barber EA, et al. Barriers and facilitators to early mobilisation in Intensive Care: A qualitative study. Aust
Crit Care 2014 Dec 19. pii: S1036-7314(14)00170-2
39. Dang SL. ABCDEs of ICU: early mobility. Crit Care Nurs Q 2013;36:163–8
40. Kahn JM, Rubenfeld GD, Rohrbach J, Fuchs BD. Cost savings attributable to reductions in intensive care
unit length of stay for mechanically ventilated patients. Med Care 2008;46:1226–33
41. Lord RK, Mayhew CR, Korupolu R, Mantheiy EC, Friedman MA, Palmer JB, et al. ICU early physical
rehabilitation programs: financial modeling of cost savings. Crit Care Med 2013;41:717–24
42. Pronovost PJ, Needham DM,Water H, Birkmeyer C, Calinawan JR, Birkmeyer JD, et al. Intensive care unit
physician staffing: financial modeling of the Leapfrog standard. Crit Care Med 2004;32:1247–53
43. Sommers J, Engelbert RH, Dettling-Ihnenfeldt D, Gosselink R, Spronk PE, Nollet F, van der Schaaf M.
Physiotherapy in the intensive care unit: an evidence-based, expert driven, practical statement and
rehabilitation recommendations. Clin Rehabil. 2015 Feb 13
44. Hodgson CL, Stiller K, Needham DM, Tipping CJ, Harrold M, Baldwin CE, Bradley S, Berney S, Caruana
LR, Elliott D, Green M, Haines K, Higgins AM, Kaukonen KM, Leditschke I, Nickels MR, Paratz J,
Patman S, Skinner EH, Young PJ, Zanni JM, Denehy L, Webb SA. Expert consensus and
recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults.
Crit Care. 2014;18:658
45. Arzu Genc; Ugur Koca; Ali Gunerli. What Are the Hemodynamic and Respiratory Effects of Passive Limb
Exercise for Mechanically Ventilated Patients Receiving Low-Dose Vasopressor/Inotropic Support. Crit
Care Nurs Q Vol. 37, No. 2, pp. 152–158
46. Camargo Pires-Neto R, Fogaça Kawaguchi YM, Sayuri Hirota A, Fu C, Tanaka C, et al. Very Early
Passive Cycling Exercise in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients: Physiological and Safety
Aspects - A Case Series. PLoS ONE. 2013; 8(9): e74182
47. Patrick G De Deyne. Application of Passive Stretch and Its Implications for Muscle Fibers. PHYS THER.
2001; 81:819-827
48. Saavedra PG. y cols. Interleucina-6: ¿amiga o enemiga? Bases para comprender su utilidad como objetivo
terapéutico. IATREIA Vol. 24 (2): 157-166, junio – agosto 2011
49. Christina Amidei and Mary Lou Sole. Physiological Responses to Passive Exercise in Adults Receiving
Mechanical Ventilation. Am J Crit Care 2013;22:337-348
50. Parry SM, et al. Functional electrical stimulation with cycling in the critically ill: A pilot case-matched
control study. J Crit Care 2014, http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2014.03.017
51. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: an updated systematic review. Chest. 2013 144:825– 847
52. Burns J; Jones F. Early ambulation of patients requiring ventilatory assistance. Chest. 1975;68(4):608ª
53. Winkelman C, Johnson KD, Hejal R, et al. Examining the positive effects of exercise in intubated adults in
ICU: a prospective repeated measures clinical study. Intensive Crit Care Nurs. 2012;28(6):307-1
54. Bailey P. et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Crit Care Med. 2007
Jan;35(1):139-45
55. Abrams et al: Early mobilization of patients receiving extracorporeal membrane oxygenation: a
retrospective cohort study. Critical Care 2014 18:R38
56. Rahimi RA, Skrzat J, Reddy DR, Zanni JM, Fan E, Stephens RS, Needham DM: Physical rehabilitation of
patients in the intensive care unit requiring extracorporeal membrane oxygenation: a small case series. Phys
Ther 2013, 93:248–255
57. Turner DA, Cheifetz IM, Rehder KJ, Williford WL, Bonadonna D, Banuelos SJ, Peterson-Carmichael S,
Lin SS, Davis RD, Zaas D: Active rehabilitation and physical therapy during extracorporeal membrane
oxygenation while awaiting lung transplantation: a practical approach. Crit Care Med 2011, 39:2593–2598
58. Rehder KJ, Turner DA, Hartwig MG, Williford WL, Bonadonna D, Walczak RJ Jr, Davis RD, Zaas D,
Cheifetz IM: Active rehabilitation during extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung
transplantation. Respir Care 2013, 58:1291–1298
59. Fuehner T, Kuehn C, Hadem J, Wiesner O, Gottlieb J, Tudorache I, Olsson KM, Greer M, Sommer W,
Welte T, Haverich A, Hoeper MM, Warnecke G: Extracorporeal membrane oxygenation in awake patients
as bridge to lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 2012, 185:763–768
60. American Occupational Therapy Association. Occupational therapy practice framework: Domain and
process (2nd ed.). American Journal of Occupational Therapy, 2008. 62, 625–683
61. Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud. Organización Mundial de
la Salud ed. Madrid España: 2001. http://www3.who.int/icf/icftemplate.cfm
62. Needham DM, Korupolu R, Zanni JM, et al. Early physical medicine and rehabilitation for patients with
acute respiratory failure: a quality improvement project. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(4):536-42
63. Needham DM, Korupolu R. Rehabilitation quality improvement in an intensive care unit setting:
implementation of a quality improvement model. Top Stroke Rehabil. 2010;17:271–81
64. Zanni JM, Korupolu R, Fan E, et al. Rehabilitation therapy and outcomes in acute respiratory failure: an
observational pilot project. J Crit Care. 2010;25:254–62
65. Morton NA, Davidson M, Keating JL. The de Morton Mobility Index (DEMMI): an essential health index
for an ageing world. Health and Quality of Life Outcomes 2008, 6:63
66. Corner et al. Construct validity of the Chelsea critical care physical assessment tool: an observational study
of recovery from critical illness. Critical Care 2014, 18:R55
67. Nordon Craft A, Schenkman M, Edbrooke L, et al. The Physical Function Intensive Care Test:
implementation in survivors of critical illness. Phys Ther. 2014;94
68. Hodgson et al: Feasibility and inter-rater reliability of the ICU Mobility Scale. Heart & Lung 2014 19-24
FIGURA 1. Guía esquemática sugerida de la etapas y medidas de resultado en el marco de la CIF.
(Selina M. Parry y cols. Intensive Care Medicine 2015;41.5:744-762)
FIGURA 2. Clasificación de los factores de riesgo de la DA-UCI. (De Jonghe y cols. Neurol Clin
2008. 26. 507–520)
FIGURA 3. El ABCDE de los Cuidados Críticos. (Morandi A, Brummel NE, Ely EW. Curr Opin Crit
Care 2011;17:43–49)