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EDITORIAL
El contexto psicosocial: espectro y alcance
de la psiquiatría de enlace e interconsulta
en la medicina y la salud pública
El deseo del Estado de asegurar a toda la población
colombiana podría mirarse desde dos ángulos: el
derecho al mantenimiento de la salud cuando no se
ha perdido en ninguno de los sistemas y el derecho a
la recuperación de la salud cuando hay uno o varios
sistemas afectados. Hasta ahora, la medicina en general ha estado más enfocada a la enfermedad que
a la salud. Es hora de que se diseñen programas de
aseguramiento orientados a la medicina de la salud y
a unos de sus determinantes principales: el comportamiento y el estilo de vida saludable (1).
CONTENIDO
Bogotá, abril de 2011, número 48
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EDITORIAL
El derecho a la salud y su mantenimiento es un derecho a la prevención. En este sentido, en lugar de
hablar de enfermedad se debe hablar de prevención
en salud mediante la moderación y control de factores de riesgo y la promoción de factores protectores
(determinantes de la salud). A manera de ejemplo,
la inversión en promoción y prevención es como
actuar en la planta de tratamiento de agua para una
ciudad: desde el sitio de acumulación de creencias
se puede influir en el comportamiento hacia la salud
para activar y desactivar factores determinantes específicos. Adicionar o eliminar creencias específicas
en la mente de cada ciudadano (en la “bocatoma”)
contribuye a garantizar una mayor probabilidad de
comportamientos saludables frente a los no saludables (“agua limpia a los barrios”). A continuación se
amplía este concepto.
El contexto psicosocial:
espectro y alcance de la psiquiatría
de enlace e interconsulta en la medicina
y la salud pública
Hernán G. Rincón-Hoyos
ARTÍCULO PRINCIPAL
Rutas alternativas de administración
de psicotrópicos
Lina María Escobar Gómez
REVISIÓN DE TEMAS
Acatisia
Marle Isabel Duque Giraldo
Carlos Alberto Cardeño Castro
Desde el punto de vista de relaciones de causalidad entre comportamiento humano y efectos en
la salud (incremento o disminución), los elementos
iniciadores de conductas de riesgo son las creencias
que interactúan entre sí en el marco de contextos
favorables. Por ejemplo, en el caso de la infección
por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), se
EDITOR
Carlos Cardeño
COMITÉ EDITORIAL
Ana Millán, Bogotá - Álvaro José Arbeláez, Bogotá
Juan David Velásquez T., Bogotá - Rafael Vásquez, Bogotá
Gabriel Oviedo, Bogotá - Hernán Rincón, Cali - Rafael Alarcón, Pereira
Jorge Franco, Bucaramanga - Humberto Molinello, Barranquilla
Carlos Gómez-Restrepo, Bogotá, editor de la Revista Colombiana de Psiquiatría
Marco Fierro, Bogotá, miembro del Comité Editorial de la Revista Colombiana de Psiquiatría
JUNTA DIRECTIVA ACP 2010-2011
Presidente: José del Carmen Bornacelly Ternera
Vicepresidente: Beatriz Helena Caamaño León
Tesorero: Jesús Arturo Valencia Fernández
Secretario: Jaider Alfonso Barros Bermúdez
Vocales: Luis Eduardo Jaramillo González, Hernán Santacruz Oleas,
Juan Carlos Rojas Fernández, Jorge Hernán Ospina Duque,
Ramón Eduardo Lopera, Mauricio Moreno, Henry García Moncaleano,
Representante de los residentes: Kris Rey
Revisor fiscal: Henry Eduardo Ortega Reyes
Supervisor del revisor fiscal: Ricardo Machado Viasús
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ISSN 0124-1524
Corrección de estilo: Gustavo Patiño Díaz y Ella Suárez
Diagramación: Editorial Kimpres Ltda.
Reglamento de Publicaciones
Cuadernos de Psiquiatría de Enlace (CPE) es una publicación de la Asociación Colombiana de Psiquiatría, cuya finalidad es la difusión de los conocimientos de la especialidad para el servicio de la
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no psiquiatras y otros profesionales de la salud.
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Cada artículo debe ir acompañado de una carta del autor principal con su dirección, teléfono y correo
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parcial o total, siempre y cuando se otorgue el crédito a CPE.
destaca en algunos casos la siguiente secuencia de situaciones que ocurren en la mente
de una persona joven: la creencia “hay bajo riesgo de infección al tener relaciones bajo
el efecto de licor” interactúa con la creencia “personas cercanas a mí estarían de acuerdo
con ese comportamiento” y también con la creencia “si tengo relaciones bajo efectos de
licor yo podría usar condón sin problema”. Toda esta secuencia ocurre en el contexto
de consumo de licor en una situación de intercambio social, con las correspondientes
presiones de pares. La interacción de creencias y hábitos en un contexto favorable contribuye finalmente al comportamiento de riesgo de tener relaciones sexuales bajo efectos
de licor, con una pareja casual y sin uso de preservativo, con el consecuente riesgo de
infección por el VIH-sida (2).
Como se desprende de lo explicado cada comportamiento de riesgo en salud es determinado por la interacción de múltiples creencias en el marco de contextos favorables o
específicos y de los hábitos. La situación se complejiza más cuando la persona tiene de
antemano un problema de comportamiento, es decir que tiene por ejemplo antecedentes
de múltiples conflictos, impulsividad y baja autoestima. Quizás por ello las personas con
problemas mentales tienen frecuencias más altas de enfermedades crónicas, por ejemplo
las cardiovasculares o las infecciosas.
Lo anterior permite afirmar: ¡todos los pacientes no son iguales! Por lo tanto, cuando
se habla de prevención en salud general se debe incluir el tema de prevención en salud
mental. La una no puede ir sin la otra; el cuerpo y la mente van de la mano. Este es
el marco de la psiquiatría de enlace e interconsulta tanto en la atención de pacientes
individuales como en la generación de programas de atención primaria en salud mental
por niveles de complejidad médico-quirúrgica (3-6). Caben aquí las palabras de John
Launer: “La psiquiatría es […] la incómoda tierra de nadie que se gesta entre la ciencia
de la medicina convencional y la búsqueda de significado que se extiende dentro de los
dominios políticos y religiosos” (7).
De lo revisado hasta aquí se desprende la importancia, dentro del marco del Sistema
General de Seguridad Social en Salud de Colombia, de generar programas que permitan combinar prestaciones para ejercer prevención de enfermedades crónicas. Esos
programas deben asegurar que cada prestador de servicios tiene en cuenta lo planteado
por Greenhalg y Hurwitz:
La historia clínica convencional —las características estandarizadas de la experiencia de enfermedad, que doctores y estudiantes de medicina seleccionan de la
narrativa de un paciente— representa, en su mejor aspecto, la intersección entre
el mundo particular de un paciente y el mundo abstracto del conocimiento médico, acerca del cual los pacientes pueden conocer poco. Las habilidades clínicas
nucleares de escuchar, cuestionar, delinear, organizar secuencialmente, explicar
e interpretar ofrecen una mediación entre estos diferentes mundos. Sin embargo,
como lo señalaba Michael Balint, si estas tareas se realizan bien o mal es probable
que, desde el punto de vista del paciente, tengan tanta influencia en el desenlace
de la enfermedad como los aspectos más científicos y tecnológicos del diagnóstico
y del tratamiento. (7)
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Es importante enfatizar que la interacción profesional de la salud-paciente es la efectiva
oportunidad para motivar al paciente y su familia hacia comportamientos más saludables. Por lo tanto, es deseable que los programas de atención primaria en salud mental
—facilitados desde el sistema de aseguramiento, generalmente ofrecidos con base en
profesionales de la salud no psiquiatras ni psicólogos y supervisados por psiquiatras con
experiencia— incluyan la capacitación continuada en técnicas de comunicación persuasiva y entrevista motivacional, siguiendo preceptos de la teoría de la inoculación, que
induzcan comportamientos saludables en las poblaciones que ya tienen enfermedades
crónicas o que están en riesgo de tenerlas (8-12). Ahora, cuando los programas de salud
mental se establecen con poblaciones específicas de enfermos crónicos graves y de alto
costo, es prioritario que las intervenciones sean realizadas y lideradas por equipos de
psiquiatría de enlace e interconsulta que incluyan subespecialistas en los diferentes campos de la medicina psicosocial: cáncer, VIH, cardiovascular, neurológica, inmunológica,
adicciones, pareja, familia, terapia ocupacional, etc. (5,13).
Nota de despedida: Con este editorial me despido como fundador, director y editor
de esta revista, no sin antes agradecer a todos los médicos y psiquiatras de Colombia
por su generoso e incondicional apoyo, manifestado a través de las juntas directivas de
la Asociación Colombiana de Psiquiatría y sus presidentes; los comités de publicaciones, tanto de la Revista Colombiana de Psiquiatría (con sus directores Carlos Arteaga
y Carlos Gómez) como de los Cuadernos de Psiquiatría de Enlace; las universidades
con programas de psiquiatría y de psiquiatría de enlace e interconsulta; los hospitales y
clínicas y las empresas aseguradoras. Un especial agradecimiento a la Clínica Fundación
Valle del Lili, a sus directivas, a sus médicos y profesionales de la salud y a sus pacientes
por su continuo apoyo y por proveer las condiciones para ejercer como psiquiatra de
enlace e interconsulta en un ambiente que integra lo académico y la realidad del Sistema
General de Seguridad Social de Colombia. Agradezco mucho a mi familia y a mis hijos
por el apoyo emocional y logístico que permitió liderar este proyecto. ¡Dios bendiga el
futuro de todos!
Hernán G. Rincón-Hoyos, MD, MSP.
Psiquiatra de enlace e interconsulta
Clínica Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
Profesor Universidad CES y Universidad de Miami.
[email protected]
Referencias
1. Riga S, Riga D, Mihailescu A, et al. Longevity health sciences and mental health as future
medicine. Ann N Y Acad Sci. 2010;1197:184-7.
2. Rincón-Hoyos HG. Factores correlacionados con la intención de tener y con la historia de
haber tenido relaciones sexuales bajo efectos de licor en adolescentes y adultos jóvenes
del Valle del Cauca (Tesis para optar por el título de Magister en Salud Pública). Cali,
Colombia: Facultad de Salud, Escuela de Salud Pública, Universidad del Valle; 2009.
3. Rincón HG. Medicina cognitiva: un modelo ecológico. Rev Colomb Psiquiat.
2003;32:260-6.
4. Rincón HG. Apertura de un programa de atención primaria en psiquiatría en un centro
de salud de Palmira. Rev Colomb Psiquiat. 1993;32:118.
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5. Velásquez JD, Rincón-Hoyos HG. Medicina psicosomática y psiquiatría de enlace. 1ra
ed. Medellín, Colombia: Corporación de Investigaciones Biológicas; 2010.
6. Hoyos G, Rincón-Hoyos HG. Tratamiento integral de la somatización grave en el enfermo
médico-quirúrgico. Cuadernos de Psiquiatría Enlace. 2006;29:8-12.
7. Greenhalgh T, Hurwitz B. Why study narrative? En: Greenhalgh T, Hurwitz B, ed. Narrative based medicine. Londres: BMJ Books; 1998. p. 3-16.
8. Shaw H, Stice E, Becker CB. Preventing eating disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin
N Am. 2009;18:199-207.
9. Stice E, Shaw H, Becker CB, et al. Dissonance-based interventions for the prevention of
eating disorders: using persuasion principles to promote health. Prev Sci. 2008;9:114-28.
10. O’Keefe DJ, Jensen JD. The relative persuasiveness of gain-framed and loss-framed
messages for encouraging disease prevention behaviors: a meta-analytic review. J Health
Commun. 2007;12:623-44.
11. Albarracín D, McNatt PS, Klein CT, et al. Persuasive communications to change actions:
an analysis of behavioral and cognitive impact in HIV prevention. Health Psychol.
2003;22:166-77.
12. Miller JH, Moyers T. Motivational interviewing in substance abuse: applications for occupational medicine. Occup Med. 2002;17:51-65.
13. Rincón-Hoyos H, Castillo A, Reyes C, et al. Atención psicosocial integral en enfermedad
catastrófica (Atinar). Rev Colomb Psiquiat. 2006;35(Supl):S44-71.
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