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REVISTA DE Patología Respiratoria
Volumen 19 • Suplemento 1 • Abril 2016
controversias en epoc
¿Existe el concepto de control en la EPOC y es útil
en la práctica clínica?
C.J. Álvarez Martínez
S. Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. CIBER. CIBERES. Facultad Medicina. Universidad Complutense de Madrid.
Rev Patol Respir. 2016; 19(Supl.1): S128-S129
Control es un término con el que los neumólogos estamos
muy familiarizados en el asma. La guía GEMA 4.0 define el
control del asma como el grado en el que las manifestaciones
del asma están ausentes o se ven reducidas al máximo por
las intervenciones terapéuticas y se cumplen los objetivos
del tratamiento1, objetivos que incluyen también prevenir
riesgos futuros, como las exacerbaciones o la pérdida de
función pulmonar.
En EPOC, sin embargo, no se emplea el término de control
salvo cuando se hace referencia a mejorar los síntomas o
reducir exacerbaciones, como hace GOLD2. Se emplea mucho más el de estabilidad, indicando la situación clínica que
permanece sin cambios en un tiempo dado, o que vuelve
al estado previo tras un deterioro transitorio3. A diferencia
de estabilidad, que puede ser una característica de la enfermedad, el término control implica medir, monitorizar e
intervenir1,3, reforzando el papel del médico y del paciente en
la consecución de los objetivos ligados a una mejor calidad
de vida y a conseguir la estabilidad en una enfermedad que
se define como progresiva2.
El concepto de control, tal y como proponen Soler-Cataluña, Alcázar y Miratvilles3,4, incluye una valoración transversal,
el impacto de la enfermedad en el paciente en el momento de
la consulta, y una medida longitudinal, evolutiva, de estabilidad clínica, es decir, sin deterioro clínico ni exacerbaciones en
un tiempo que los autores cifran en 3 meses3. Como hacen la
guía GEMA1 y el documento GOLD2, se establecen objetivos
de control sobre los síntomas del paciente y su impacto en
la vida diaria, y sobre el control de riesgos futuros.
El control de la EPOC se plantea como un tercer eje, que
se añade a la valoración del fenotipo clínico y de la gravedad, estimada de forma multidimensional, de acuerdo a la
guía GesEPOC5. Aunque impacto clínico y gravedad están
relacionadas, no miden lo mismo, por cuento lo primero
hace referencia a la repercusión de la EPOC en la vida diaria
del paciente, y la gravedad se establece más por el riesgo
de mortalidad, ingreso u otros desenlaces relevantes en el
futuro3,6. La heterogeneidad en las manifestaciones clínicas
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de la EPOC en los diferentes “estratos” de gravedad es bien
conocida7,8.
La idea de “control” en la EPOC ya aparece en la formulación de algunos cuestionarios, como el Cuestionario Clínico
en EPOC (CCQ), que en GOLD aparece como COPD Control
Questionnaire, aun admitiendo que el término de control
en la EPOC es controvertido2. Alvar Agustí introdujo hace
pocos años el término de “Panel de control”9 midiendo tres
dimensiones: gravedad, actividad e impacto, dimensiones
que sigue defendiendo junto a la medicina personalizada6,
medicina de precisión y características tratables del paciente10. El objetivo de su propuesta es que en cada una de las
distintas dimensiones hay diversos elementos con valor pronóstico y con tratamiento específico, base de esta medicina
personalizada y de precisión10. Elementos de la dimensión
“gravedad” son el FEV1, PaO2, distancia recorrida en el test
de marcha o comorbilidades; de la dimensión “actividad”
son el tabaquismo activo, caída funcional o la frecuencia de
exacerbaciones; y de la dimensión “impacto” son el grado
de disnea, la calidad de vida o el nivel de actividad diaria6,9.
En la propuesta de Soler-Cataluña, Alcázar y Miratvilles3,4,
que son miembros influyentes del grupo GesEPOC5, se recogen algunos de estos elementos del panel de control para
definir el control de la EPOC. En la medida del impacto está
el grado de disnea (mMRC), el nivel de actividad física, el
uso de medicación de rescate y la coloración del esputo, o
el CAT (COPD assessment test) como alternativa, al ser un
cuestionario altamente correlacionado con el cuestionario de
calidad de vida St George y sensible a los cambios clínicos del
paciente3. En la medida de la estabilidad está la ausencia de
exacerbaciones. Los autores hacen una propuesta preliminar
para definir el control de acuerdo a unos valores que, en el
caso del impacto, dependen de la gravedad. Así, pacientes
con BODE/Ex ≤ 4 están controlados si tienen menos disnea
(mMRC o-1), mayor actividad (andar más de 60 minutos
al día), poca necesidad de medicación de rescate (menos
de 3 veces por semana), expectoración mucosa o sin ella,
o CAT ≤ 10. Si la gravedad es mayor (BODE/Ex > 4 ) los
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criterios de control son menos exigentes, admitiendo como
controlados pacientes con disnea mMRC ≤ 2, más de 30
minutos de actividad caminando, rescates hasta dos veces
al día o CAT ≤ 20 puntos3. Los criterios de estabilidad que
proponen para definir el control de la EPOC son la ausencia
de deterioro clínico (bien referida por el paciente o bien, un
cambio menor de 2 puntos en el CAT) sin exacerbaciones3.
El concepto de control incluye la intervención terapéutica
necesaria para lograr estos objetivos, intensificando tratamientos farmacológicos y no farmacológicos cuando no está
controlado el paciente, o reduciéndolos si no son necesarios
para mantener su control3.
Esta es una propuesta con objetivos definidos, criterios y
estándares, como se establecen en muchos procesos de calidad asistencial11. Queda por establecer si hay otros criterios
relevantes a tener en cuenta en el concepto de control, el
estándar o magnitud para considerar al paciente controlado,
el tiempo adecuado para hablar de estabilidad, cómo establecer los cambios en el tiempo y de que variables, todo ello
abierto a la discusión entre la comunidad de médicos que
tratan la EPOC primero, y a estudios clínicos que demuestren su pertinencia y utilidad, después. Incluso es posible
introducir las preferencias y expectativas del paciente y fijar
con él los objetivos de control.
Introducir el concepto de “control” en el mundo EPOC
tiene notables ventajas entre las que quiero destacar: 1)
Requiere medir, monitorizar, elemento indispensable en la
calidad asistencial11,12 y que con frecuencia falta en las historias clínicas de los pacientes, tanto en Atención Primaria
como en Atención Especializada. 2) Introduce mayor protagonismo del médico, instando a modificar el tratamiento
para alcanzar el mejor estado de salud posible y evitando
la inercia terapéutica, que, en base a una evaluación inicial
estática del fenotipo y gravedad, permitiría pautar un tratamiento de forma indefinida. 3) Favorece el empoderamiento
del paciente, en la definición de expectativas, medidas generales y de educación, adhesión al tratamiento, actividad
física, programas de rehabilitación, etc13, que influyen en
la calidad de vida e impacto de la EPOC14. 4) Favorece una
medicina más personalizada, ajustada a las características
concretas del paciente (medicina de precisión) y también a
sus valores y expectativas10. 5) Facilita la introducción de
protocolos de actuación, paquetes de cuidados y sistemas de
ayuda a la toma de decisiones15, que podrían incorporarse
desde la propia historia clínica electrónica.
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En resumen, el concepto de control es útil en la práctica
clínica al introducir criterios clínicos de evaluación, objetivos
a cumplir con el paciente, ajuste de tratamiento, monitorización de estos “indicadores”, todos ellos elementos indispensables para la mejora de la calidad asistencial.
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