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Bronconeumología
de
EPOC: consenso de expertos
EXPERT 10 (2ª Parte)
Órgano Oficial de la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)
Volumen 1 · NÚMERO 1B · Año 2014
EPOC: consenso de expertos EXPERT 10
Disnea/síntomas
Coordinador:
José Luis Izquierdo Alonso
Hospital Universitario de Guadalajara
Expertos:
José Alberto Fernández Villara, Jaume Ferrer Sanchob, Antonia Fuster Gomilac, Raúl Galera Martínezd, Fernando González Torralbae, Francisco
González Vargasf, Alberto Herrejón Silvestreg, José Javier Hueto Pérez de Herediah, Mª Milagros Iriberri Pascuali, Javier Laparra Galíndezj
a Neumología. CHUVI - Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo.
b Neumología. Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Barcelona.
c Neumología. Hospital Sant Llàtzer, Terrassa, Barcelona.
d Neumología. Hospital Universitario La Paz, Madrid, Madrid.
e Neumología. Hospital Universitario del Tajo, Aranjuez, Madrid.
f Neumología. Hospital General Ruiz de Alda, Granada, Granada.
g Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Valencia.
h Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra - Hospital Virgen del Camino, Pamplona, Navarra.
i Neumología. Hospital Universitario de Cruces, San Vicente de Barakaldo, Vizcaya.
j Neumología. Hospital Universitario de Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa.
INTERROGANTES CLÍNICOS
–– ¿La disnea es el síntoma más relevante para el paciente? ¿Debe centrarse en la escala MRC? ¿Existen dudas sobre la utilidad del CAT o el TDI?
–– La tos y la expectoración (cuando están presentes) son importantes en el paciente con EPOC. ¿Deben valorarse para descartar otros procesos o para definir el perfil
del paciente?
–– Los síntomas nocturnos deben valorarse. ¿Son relevantes en la mayoría de los pacientes?
–– ¿Cuándo requieren estrategias específicas los síntomas matutinos?
–– ¿Qué tipos de herramientas necesitamos para medir los síntomas?
–– ¿Es el tiotropio, por su eficacia y evidencia clínica, el tratamiento de primera línea en el control sintomático del paciente con EPOC?
¿LA DISNEA ES EL SÍNTOMA MÁS RELEVANTE PARA EL PACIENTE? ¿DEBE CENTRARSE
EN LA ESCALA MRC? ¿EXISTEN DUDAS SOBRE LA UTILIDAD DEL CAT O EL TDI?
su sencillez, fiabilidad y haber demostrado predecir la calidad de vida y la supervivencia, se recomienda su cuantificación mediante la escala modificada del
Medical Research Council (MRC).
La posibilidad de medirla y cuantificarla es importante por razones discriminativas (diferenciar entre distintos pacientes) pero también evaluativas (apreciar pequeños cambios evolutivos o tras diferentes tratamientos).
Esta escala contempla cinco rangos, del 0 al 4, donde la puntuación más alta
expresa una mayor limitación funcional. No obstante, su simplicidad, derivada de
su unidimensionalidad, corta graduación y dependencia del nivel de actividad del
paciente, hace que pueda no ser lo suficientemente exacta para reflejar la gravedad
o el impacto de la dificultad respiratoria e implica cierta rigidez temporal, de
modo que resulta difícil obtener cambios tras una intervención terapéutica. Por
ello se han desarrollado otros instrumentos multidimensionales que relacionan de
forma más completa la magnitud de la disnea con el grado de incapacidad y la
magnitud del trabajo que podría realizarse sin el síntoma. Ejemplos de ello son el
índice de disnea basal (BDI) y el índice transicional de disnea (TDI), que no solo
indican la magnitud de la tarea capaz de provocar disnea, sino que introducen dos
nuevos aspectos como son la cuantía del esfuerzo asociado y la alteración funcional que comporta. El TDI es una escala complementaria al BDI y, partiendo de
una misma estructura, evalúa los cambios en el tiempo. Éstos se cuantifican entre
-3 y +3. La suma resultante aporta una puntuación global que oscila entre -9 (gran
deterioro de la disnea) y +9 (gran mejoría de la disnea), siendo 0 indicativo de
ausencia de cambio. Una variación de la puntuación en una unidad se considera
clínicamente significativa. Esta escala, aunque posee validez, reproducibilidad y
no es de difícil aplicación, consume más tiempo que la modificada del MRC y es
más utilizada en programas de rehabilitación pulmonar o en proyectos de investigación que en la práctica clínica. La evidencia actual es que el TDI permite medir
mejor las intervenciones terapéuticas sobre los pacientes que la escala modificada
del MRC.
Existen varios instrumentos de medida y evaluación de la disnea. Pueden ser
unidimensionales o multidimensionales y la valoran tras pruebas de ejercicio de
diferente intensidad o durante la actividad diaria habitual de los pacientes. Por
A medida que la EPOC empeora, puede resultar difícil valorar con precisión sus
efectos en los pacientes. Éstos se acostumbran a los síntomas y, por lo tanto, pueden subestimar la gravedad de su enfermedad. Las escalas de disnea como la MRC
La disnea se define como una sensación desagradable que se experimenta al tener dificultad para respirar. La disnea constituye el síntoma más relevante de la
EPOC. Esto es así por la frecuencia con la que los pacientes la refieren, alrededor
del 70%, y por la importancia que le atribuyen, en especial por el efecto limitante
en sus actividades diarias. La disnea en los pacientes con EPOC es un síntoma
constante que en fases iniciales se produce con esfuerzos intensos y que evoluciona de forma directa con la gravedad de la enfermedad hasta afectar el reposo del
paciente. El aumento de la disnea es uno de los criterios básicos para definir la
exacerbación de la EPOC, pero ahora sabemos que incluso en fase de estabilidad
existe una variación en su percepción. En efecto, estudios recientes parecen indicar que la mañana es el momento del día en el que los pacientes experimentan
más disnea y en el que la disnea resulta más limitante. La importancia de la disnea es pues capital de cara a conseguir el alivio sintomático de los pacientes con
EPOC. Sin embargo, también constituye un buen indicador de gravedad y de
pronóstico de la enfermedad, como lo demuestra su inclusión como uno de los
componentes de la valoración multidimensional BODE.
Izquierdo Alonso JL, et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2014;1(1):31–9
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o el TDI se centran en un único aspecto de la enfermedad, en lugar de valorar su
impacto global. Sin embargo, hasta el momento las herramientas disponibles para
medir este aspecto eran demasiado complejas como para ser utilizadas de forma
rutinaria en la práctica. Este hecho puede ser minimizado con el cuestionario
COPD Assessment Test (CAT). Se trata de un instrumento que tiene ocho dominios (tos, flemas, opresión torácica, disnea de esfuerzo, actividades limitantes
en el hogar, seguridad para salir de casa, sueño, energía) que se puntúan de forma
individual (Figura 1). Ha sido desarrollado para medir el impacto de la EPOC
en la calidad de vida del paciente, permitiéndole describir sus síntomas con más
precisión. Nos ofrece una medición estandarizada, sencilla, rápida y fiable del
estado de salud de un paciente, que puede ser cumplimentada por ellos mismos
y utilizarse en la práctica rutinaria junto con otras pruebas de función pulmonar
y parámetros clínicos, como el número y gravedad de las exacerbaciones o las
comorbilidades coexistentes. Permite una mejor comprensión del impacto real
de la enfermedad sobre los pacientes y ayuda a ofrecerles un tratamiento más
personalizado. Por este motivo, su utilización ya ha sido recomendada en las guías
de práctica clínica más recientes para la valoración multidimensional de la EPOC.
Al igual que cualquier técnica de evaluación clínica, su utilidad solo será evidente
con el paso del tiempo, aunque con los estudios disponibles parece ser que el CAT
ofrece al médico una herramienta fiable con la que medir el impacto de la EPOC
en sus pacientes y los resultados de estrategias terapéuticas, como la rehabilitación
o la situación de estabilidad clínica de la enfermedad. Su puntuación se ha correlacionado bien con la de la escala modificada de disnea del MRC. Sin embargo,
debe tenerse en cuenta que todos los cuestionarios multidimensionales analizan
una visión muy general de la EPOC, que abarca la limitación de las actividades
físicas, el impacto emocional, la repercusión social y los síntomas. En relación con
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estos últimos, si bien es verdad que la disnea es indudablemente el síntoma capital
y sobre el que parecen repercutir las principales puntuaciones, debemos decir que
las escalas MRC y TDI y el cuestionario CAT no miden exactamente lo mismo y
con la evidencia disponible solo pueden considerarse accesorias. Investigaciones
futuras podrán aportarnos mayor información sobre su utilidad en la práctica
clínica y desarrollar nuevas herramientas que nos permitan una mayor personalización del manejo multidimensional de la enfermedad.
Bibliografía
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Izquierdo Alonso JL, et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2014;1(1):31–9
Figura 1.
COPD Assessment Test (CAT)
Izquierdo Alonso JL, et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2014;1(1):31–9
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LA TOS Y LA EXPECTORACIÓN (CUANDO
ESTÁN PRESENTES) SON IMPORTANTES EN
EL PACIENTE CON EPOC. ¿DEBEN VALORARSE PARA DESCARTAR OTROS PROCESOS
O PARA DEFINIR EL PERFIL DEL PACIENTE?
La EPOC es una enfermedad compleja cuya presentación clínica es muy heterogénea. La tos y la expectoración, junto con la disnea, son síntomas cardinales. Las
manifestaciones clínicas de la EPOC son inespecíficas y la progresión e intensidad de la sintomatología son muy variables en cada individuo. La presencia de
tos crónica y expectoración suele preceder en varios años a la obstrucción de la
vía aérea. La tos crónica se caracteriza por su inicio insidioso, aunque más tarde
aparece a diario; de predominio matutino, suele ser productiva y puede no tener
relación con el grado de obstrucción al flujo aéreo ni con la gravedad de la enfermedad. La expectoración suele ser mucoide; el cambio de color o de volumen del
esputo puede ser indicativo de una exacerbación: un volumen excesivo (> 30 ml/
día) indica la presencia de bronquiectasias. La expectoración hemoptoica obliga
a descartar otros diagnósticos, principalmente el de carcinoma broncopulmonar.
ticoide inhalado o roflumilast); solo en casos especialmente graves se pueden asociar ambos, aunque no existen estudios de eficacia y seguridad de esta asociación.
El paciente con bronquitis crónica agudizador con presencia de bronquiectasias
y/o infección bronquial crónica precisará un tratamiento especializado, probablemente similar al de los pacientes con bronquiectasias de otros orígenes, incluyendo los pulsos de antibióticos o la antibioterapia inhalada.
Bibliografía
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Ambos síntomas (tos y expectoración) son fundamentales e importantes en el paciente con EPOC. De hecho, dentro de lo que hoy denominamos EPOC se pueden definir diversas formas clínicas o fenotipos dependiendo de la sintomatología
que refiera el paciente, con repercusión clínica, pronóstica y terapéutica distinta.
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Las causas principales de la tos y expectoración crónicas son la exposición al humo
de tabaco, las bronquiectasias y la bronquitis crónica.
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La inflamación producida por el tabaco en la vía aérea aumenta el número de
células caliciformes productoras de moco y la cantidad de mucina que producen.
Existen estudios que demuestran la presencia de bronquiectasias confirmadas por
TCAR hasta en el 50% de los pacientes con EPOC de moderada a grave. En estos
pacientes se ha observado un mayor número de exacerbaciones, mayor aislamiento de microorganismos potencialmente patógenos y mayor inflamación sistémica.
La bronquitis crónica se define como la presencia de tos productiva o expectoración durante más de tres meses al año y durante más de dos años consecutivos.
En estudios poblacionales se ha estimado la prevalencia de la bronquitis crónica
en alrededor del 12% de los fumadores, incrementándose hasta el 49% de los pacientes con una obstrucción por debajo del 35%. El fenotipo bronquitis crónica
identifica al paciente con EPOC, en el cual la bronquitis crónica es el síndrome
predominante. La hipersecreción bronquial en la EPOC se ha asociado a una
mayor inflamación en la vía aérea y a un mayor riesgo de infección respiratoria,
lo que puede explicar que los pacientes con bronquitis crónica tengan una mayor
frecuencia de exacerbaciones que los pacientes sin expectoración crónica, aunque
en algunos estudios, como en el estudio ECLIPSE, no se encontrara relación entre la presencia de síntomas de bronquitis crónica y la frecuencia de exacerbaciones o la disnea. Esta divergencia entre diferentes estudios puede ser debida a que
estos síntomas son comunicados por el paciente, por lo que se encuentran sujetos
a diferentes sesgos, y a que no existen todavía herramientas para su medición
adecuadamente validadas.
A pesar de estos datos, los análisis post-hoc de los estudios que analizaban la eficacia de roflumilast sí demostraron una disminución de las exacerbaciones en los
pacientes con enfermedad grave y síntomas de bronquitis crónica. En definitiva,
según la evidencia científica disponible, podemos afirmar que la hipersecreción de
moco y las infecciones recurrentes de las vías respiratorias bajas aumentan el riesgo de exacerbaciones e inciden, por tanto, en la historia natural de la enfermedad,
favoreciendo el descenso del FEV1.
Los broncodilatadores de larga duración deben utilizarse como primer escalón en
el tratamiento de todos los pacientes con síntomas permanentes que precisen de
tratamiento de forma regular, porque permiten un mayor control de los síntomas
y mejoran tanto la calidad de vida como la función pulmonar.
Los resultados del ensayo clínico aleatorizado UPLIFT (Understanding Potencial
Long-term Impacts on Function with Tiotropium) demostraron una reducción en el
riesgo de exacerbaciones, hospitalizaciones e insuficiencia respiratoria con tiotropio frente al tratamiento habitual durante cuatro años.
En pacientes con bronquitis crónica pueden no ser suficientes estos broncodilatadores y se debe plantear un uso combinado con un fármaco antiinflamatorio (cor-
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6. De Oca MM, Halbert RJ, López MV, et al. The chronic bronchitis
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LOS SÍNTOMAS NOCTURNOS DEBEN VALORARSE. ¿SON RELEVANTES EN LA MAYORÍA
DE LOS PACIENTES?
Los principales síntomas producidos por la EPOC son la disnea (que suele ser
progresiva y empeora con el esfuerzo), la tos crónica y la expectoración crónica.
La existencia e intensidad de estos síntomas varía de un paciente a otro y de
un fenotipo a otro (enfisema, bronquitis crónica, fenotipo mixto EPOC–asma
o exacerbador frecuente). Los pacientes que padecen EPOC padecen síntomas
nocturnos y a primera hora de la mañana que dificultan el sueño y empobrecen
su calidad de vida.
La guía GOLD para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC no solo
establece la finalidad del tratamiento en mejorar la función pulmonar, sino que
también recomienda el alivio sintomático y la mejoría del estado de salud como
objetivos en la terapéutica de dicha enfermedad.
La presencia de síntomas nocturnos siempre ha sido un dato clave en determinadas enfermedades respiratorias como el asma, pero nunca ha habido una especial
relevancia en su estudio en los pacientes con EPOC. Desde la llegada al mercado
del tiotropio, un anticolinérgico de acción larga con una vida media de 24 horas,
la gran mayoría de nuestros pacientes han tenido los síntomas de su EPOC controlados a lo largo de las 24 horas del día. Se ha demostrado a lo largo de múltiples
ensayos clínicos y estudios postcomercialización que el tiotropio reduce los síntomas de los pacientes con EPOC, disminuye la hiperinsuflación pulmonar tanto
en reposo como durante el ejercicio, reduce la disnea de esfuerzo y mejora los
síntomas que limitan la tolerancia al ejercicio. Asimismo, el tiotropio reduce las
exacerbaciones de la EPOC y las hospitalizaciones relacionadas con las mismas,
mejora los cuestionarios de calidad de vida y los síntomas en pacientes con EPOC
de moderada a severa y enlentece la caída en el FEV1.
Izquierdo Alonso JL, et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2014;1(1):31–9
Por otro lado, pocos estudios han recogido en su diseño específicamente los síntomas nocturnos de los pacientes y, lo que es más importante, no existen escalas
normalizadas y validadas para su valoración. Kerwin et al., en el estudio ACCORD 1 para valorar la eficacia del tratamiento con bromuro de aclidinio versus
placebo en un ensayo doble ciego, aleatorizado durante doce semanas, desarrollaron un cuestionario que valoró los síntomas nocturnos y al principio de la mañana. En el ensayo ATTAIN, desarrollado para valorar la eficacia del tratamiento
con aclidinio vs. placebo en un ensayo doble ciego, aleatorizado durante 24 semanas en pacientes con EPOC estable de moderada a severa, Agustí et al. evaluaron
los síntomas nocturnos y al principio de la mañana de los pacientes (disnea, tos,
expectoración, opresión, congestión torácica y sibilancias por la noche) mediante
recogida en un diario electrónico.
Este hecho se ha tenido en cuenta a nivel clínico de forma generalizada, recomendando la toma de la medicación broncodilatadora de larga duración por la
mañana, aprovechando el pico de efecto que se produce habitualmente a las pocas
horas de su administración. Sin embargo, no se ha generalizado el uso de herramientas clínicas que miden específicamente esta periodicidad en los síntomas. El
cuestionario de calidad de vida CAT, recomendado para su utilización clínica por
las recientes normativas GOLD y GesEPOC, no contempla el ritmo circadiano
de los síntomas. La escala de disnea para las actividades cotidianas mMRC, de
uso más común e igualmente recomendado por las guías, tampoco especifica la
variación horaria de la disnea. Otros cuestionarios empleados generalmente en
ensayos clínicos como son el SGRQ o el EuroQol no valoran la variabilidad diaria
de los síntomas.
Por tanto, debemos valorar todos los síntomas de nuestros pacientes, tanto los
diurnos como los nocturnos. Es preciso desarrollar escalas normalizadas y validadas para valorar la sintomatología nocturna de los pacientes, de las que actualmente no disponemos. Por otro lado, hay que destacar la existencia de fármacos
existentes como el bromuro de tiotropio, que ha demostrado en más de 8.000
pacientes incluidos en los ensayos clínicos el control de los síntomas de la EPOC
durante las 24 horas del día.
Por ello, se hace necesario incluir algún tipo de cuestionario que tenga en cuenta
la expresión de los síntomas del paciente con EPOC, su variabilidad diurna y su
impacto en las actividades matutinas. Con la idea de obtener datos medibles y
comparables entre encuestadores se desarrollaron dos cuestionarios que valoran
el momento de los síntomas: el cuestionario SGRQ y el de Capacidad para realizar las actividades cotidianas durante la mañana (CDLM). Ambos son fáciles de
realizar y de puntuar y disponen de mínimas diferencias clínicamente relevantes.
Bibliografía
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¿CUÁNDO REQUIEREN ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS LOS SÍNTOMAS MATUTINOS?
Desde hace tiempo se conoce que el aparato respiratorio tiene un ritmo circadiano que hace que la función pulmonar empeore por las noches y mejore durante
el día. En este sentido, disponemos de datos que apuntan hacia la idea de que
los síntomas y la capacidad de realizar algunas actividades que suponen esfuerzo
físico son más intensos en las primeras horas de la mañana en comparación con
el resto del día.
Recientes trabajos han puesto en evidencia la importancia que tiene la percepción
de los síntomas matutinos en las primeras horas del día por parte de los pacientes
con EPOC (principalmente en aquellos con afectación funcional moderada o
grave), ya que es cuando realizan la mayoría de actividades cotidianas, y de lo que
puede derivarse un mayor deterioro en su calidad de vida. Estos enfermos presentan frecuentemente al levantarse disnea como síntoma principal al realizar actividades cotidianas como vestirse, lavarse, desayunar, andar por casa o salir a la calle.
Estas circunstancias les llevan, en general, a usar su tratamiento inhalado de mantenimiento por la mañana, administrándoselo con uno o más dispositivos. En
ocasiones también sienten la necesidad de utilizar la medicación broncodilatadora
de rescate al despertarse para poder iniciar sus actividades básicas matutinas y
ponerse en mejor disposición para desempeñar otro tipo de actividades, incluso
de tipo laboral o profesional, que se realizan en horario matinal.
Izquierdo Alonso JL, et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2014;1(1):31–9
El SGRQ (Tabla 1) es un sencillo cuestionario con dos únicas preguntas en las
que se puntúa de 0 a 4 el grado de disnea y de sensación de opresión en el pecho.
La puntuación total se obtiene mediante la media aritmética, correspondiendo
las puntuaciones mayores a un peor estado clínico y considerándose 0,15 puntos
como la mínima diferencia clínicamente relevante.
El cuestionario CDLM (Tabla 2) recoge información sobre seis tareas cotidianas
matutinas: lavarse, secarse, vestirse, desayunar y andar pronto o más tarde por la
casa. Para cada actividad se requiere que el paciente responda dos preguntas: si
realizó o no la misma y, en el supuesto de haberla realizado, que evalúe su grado de
dificultad en una escala de 0 a 5, donde puntuaciones mayores indican una menor
afectación, siendo la mínima diferencia clínicamente relevante 0,20 puntos.
Dado que los diversos tipos de broncodilatadores tienen distinto tiempo de inicio, diferente efecto máximo y desigual potencia de acción, debe tenerse en cuenta
el ritmo de aparición de los síntomas en los pacientes con EPOC para buscar el
mejor inhalador o la combinación de varios que cubran estas necesidades. Lo ideal
serían los broncodilatadores de acción prolongada y de efecto rápido. Es decir,
que tras la toma del medicamento el paciente espere apenas unos cinco minutos
y justo entonces esté en disposición de poder realizar sus tareas habituales de la
mejor manera posible.
Conclusión
El control de los síntomas matutinos de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica ayuda a reducir el impacto de la patología en la calidad de vida de los
pacientes. Esta circunstancia debería tenerse en cuenta en futuras guías o recomendaciones y en los próximos ensayos clínicos de nuevos medicamentos para
la EPOC.
Bibliografía
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35
Tabla 1.
Cuestionario global sobre síntomas respiratorios (SGRQ: St. George’s Respiratory Questionnaire).
Ítems
En absoluto
Un poco
Bastante
Mucho
Muchísimo
1. ¿Siente dificultad para respirar en este
momento?
0
1
2
3
4
2. ¿Siente opresión en el pecho en este
momento?
0
1
2
3
4
Puntuación
TOTAL (ítems 1+2) / 2 =
Tabla 2.
Capacidad para realizar las actividades cotidianas durante la mañana (CDLM).
No, no pude hacerlo
No, no lo hice
por otros motivos
1. ¿Se lavó algo más que la cara esta mañana, es
decir, se lavó el cuerpo, se duchó o se bañó (solo o
con ayuda)?
0
-
2. ¿Se secó con una toalla después de lavarse esta
mañana? (solo o con ayuda)
0
-
3. ¿Se vistió esta mañana?
0
-
4. ¿Desayunó algo sólido esta mañana?
0
-
5. ¿Anduvo por la casa esta mañana temprano
después de tomar la medicación?
0
-
6. ¿Anduvo más tarde esta mañana?
0
-
Ítems
Sí, lo hice*
Puntuación
TOTAL (suma de puntuación de ítems / número de ítems puntuados) =
*Puntuar según respuesta a la pregunta:
¿Cómo de difícil fue realizar esta tarea?
36
Nada en absoluto
5
Un poco
4
Bastante
3
Mucho
2
Muchísimo
1
Izquierdo Alonso JL, et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2014;1(1):31–9
QUÉ TIPOS DE HERRAMIENTAS NECESITAMOS PARA MEDIR LOS SÍNTOMAS?
Los síntomas en EPOC son tan heterogéneos que resultan difíciles de medir, por
lo que se han realizado abordajes en diferentes sentidos (inicialmente la función
pulmonar, posteriormente escalas cualificadas de síntomas, etc.) para unificar y
poder tener herramientas compartidas por todas las personas que abordan el manejo de estos pacientes.
Creo que hasta el momento no hay ninguna escala de medición que recoja con
exactitud la magnitud de los síntomas porque, a igualdad de limitación funcional,
la clínica y la percepción de la misma pueden ser muy diferentes y eso ha dado
origen a escalas multidisciplinarias de abordaje, como la escala BODE. Ahora se
propone que, aun siendo una herramienta validada y con un evidente interés clínico para predecir mortalidad, se hace dificultosa su implementación en la práctica clínica diaria, primero porque no todo el mundo dispone de la posibilidad de
hacer la prueba 6 MM y segundo porque si el BODEx sobrepasa una determinada
numeración, hay que pasar al BODE.
Por lo tanto, aunque este tipo de herramientas selecciona de alguna forma los pacientes más graves en el sentido pronóstico, en ocasiones no refleja realmente que
sean los más sintomáticos. Por otro lado su utilización no ha sido tan generalizada
como cabría suponer, y en enfermos sintomáticos graves se ve con frecuencia que
no se dispone de esta medición.
Probablemente en este sentido la vieja distinción de pacientes con EPOC entre
“bronquíticos y enfisematosos”, complementada en la actualidad por el fenotipo
mixto o “asmático”, refleje bien lo que ha sido una buena aproximación a los
síntomas de los pacientes en los que en unas ocasiones el síntoma principal era la
disnea y en otras la tos y la expectoración.
Mientras no dispongamos de herramientas más potentes para el abordaje de los
síntomas y, sobre todo, compartidas por todo el mundo, será difícil valorar los
síntomas de pacientes de EPOC, que muchas veces se ven más condicionados
por toda la sintomatología acompañante a su enfermedad y las comorbilidades
asociadas que por la propia enfermedad respiratoria. Éste es un aspecto muy importante, porque pacientes con una EPOC muy similar en función de la limitación funcional, y del resto de los componentes que mide el BODE, pueden ser
muy diferentes desde el punto de vista de los síntomas, por la presencia o no de
enfermedades acompañantes. Da la sensación de que queremos medir con escalas
muy sencillas y fáciles de manejar una enfermedad que cada vez se muestra más
compleja.
¿ES EL TIOTROPIO, POR SU EFICACIA Y
EVIDENCIA CLÍNICA, EL TRATAMIENTO DE
PRIMERA LÍNEA EN EL CONTROL SINTOMÁTICO DEL PACIENTE CON EPOC?
Valoración
Los anticolinérgicos, especialmente los de larga duración (LAMA), constituyen el
tratamiento de primera línea en el manejo clínico del paciente con EPOC. Este
posicionamiento, basado en el único LAMA comercializado en la última década
(tiotropio), se ha visto reforzado por las recientes recomendaciones GOLD 2011
y por la guía clínica GesEPOC. En estas normativas queda patente que para un
correcto tratamiento del paciente es necesario que un broncodilatador impacte en
variables de relevancia clínica y no solo en el FEV1. Por este motivo, su uso no
debe estar condicionado por el resultado de un test broncodilatador, ya que este
tipo de pruebas no permite predecir el nivel de mejoría clínica que se obtiene en
un paciente (disnea, tolerancia al esfuerzo, calidad de vida) o si esta mejoría se
mantiene en el tiempo.
Izquierdo Alonso JL, et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2014;1(1):31–9
El tiotropio es un compuesto antimuscarínico que tiene una estructura con un
amonio cuaternario, lo que le confiere un efecto broncodilatador que se mantiene
durante 24 horas, y un efecto broncoprotector que es posible confirmar durante
más de 36-48 h. Su efecto prolongado y las características farmacológicas están
relacionadas con su alta selectividad por los receptores M3 y con su lenta disociación en la unión con este receptor. En todos los estudios realizados con tiotropio,
la respuesta broncodilatadora favorable, valorada como mejoría en el FEV1, se
confirmó con todas las dosis, aunque con una clara relación dosis-respuesta.
Sin embargo, excepto cuando se utilizan como medicación de rescate, lo que realmente debe posicionar este y otros fármacos broncodilatadores en el tratamiento
de la EPOC no es solo su pico de broncodilatación en una prueba estándar, sino
los beneficios en el alivio de los síntomas y en la reducción del riesgo que, de forma conjunta, se traducen en un mejor control global de estos pacientes.
La disnea es la variable que más impacto tiene en la carga de la enfermedad. Es
el síntoma cardinal de los pacientes con EPOC, limita las actividades que requieren esfuerzo físico y, cuando es intensa, produce incapacidad. El resultado final
será un deterioro en su calidad de vida, especialmente en aquellos con mayores
expectativas de mantener una vida activa. El tiotropio es el broncodilatador que
más evidencia acumula en la reducción de la disnea y en mejorar la tolerancia al
esfuerzo. Sobre calidad de vida, una reciente revisión Cochrane de 2012 sobre
22 estudios con buena calidad metodológica que incluyeron 23.309 pacientes,
concluye que el tiotropio mejoró significativamente la calidad de vida frente al
placebo (media de 2,89 puntos), aumentó el número de pacientes que presentaron una mejoría significativa y redujo el número en los que empeoró la calidad
de vida. Frente a beta-2 agonistas se identificaron siete estudios con 12.223 pacientes, pero la heterogeneidad de los mismos no proporcionó evidencia para
poder extraer conclusiones. En base a estos datos, en pacientes sin exacerbaciones
frecuentes o como primera opción terapéutica en pacientes sin características de
fenotipo mixto, la introducción de medidas encaminadas a evitar el consumo
de tabaco, un programa de actividad física regular, la vacunación neumocócica
y la antigripal anual, y el tratamiento farmacológico con tiotropio pueden ser
suficientes en un porcentaje importante de pacientes para un adecuado control de
la enfermedad. La EPOC se define como un trastorno prevenible y tratable. Gran
parte de la problemática producida por esta enfermedad viene determinada por
las exacerbaciones, que son la principal causa de visitas médicas, de consultas a los
servicios de urgencias y de hospitalización.
En la última década varios estudios han demostrado de forma concluyente que
algunos tratamientos pueden prevenir o disminuir la aparición de exacerbaciones
y, por lo tanto, pueden mejorar los síntomas y la carga de la enfermedad. Ningún
fármaco por sí solo es capaz de eliminar todas las exacerbaciones, ya que estas
pueden tener un origen muy diverso, sin olvidar que en ocasiones consideramos
como exacerbaciones procesos que tienen su origen en causas no respiratorias. Por
este motivo, cuando un paciente no se controla adecuadamente con un fármaco
puede ser necesario asociar otros tratamientos, como antiinflamatorios o antibióticos. Sin embargo, como demostró el estudio INSPIRE, existe un porcentaje
importante de exacerbaciones que pueden reducirse con tiotropio, incluso mejor
que con una combinación de un LABA y altas dosis de corticoides inhalados. Este
estudio nos indica que la correcta elección del broncodilatador de inicio puede
controlar no solo los síntomas, sino también el riesgo de la enfermedad. Esto es
especialmente destacable con tiotropio, ya que es el único broncodilatador que ha
demostrado también un efecto favorable sobre la pérdida de función pulmonar en
pacientes con EPOC moderada, y una reducción de la mortalidad en un estudio
a cuatro años.
GOLD nos indica que los principales objetivos en el tratamiento de la EPOC son
controlar los síntomas y reducir el riesgo, especialmente controlando la aparición
de exacerbaciones, evitando la pérdida acelerada de función pulmonar y reduciendo la mortalidad.
El tiotropio es el único broncodilatador que ha demostrado un efecto favorable
sobre todas estas variables, lo cual hace que sea el fármaco de primera línea en el
tratamiento de la EPOC, por experiencia clínica y evidencia científica.
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RESULTADOS DE LA REUNIÓN DE CONSENSO PARA LA DISNEA EN LA EPOC
1. ¿La disnea es el síntoma más relevante para el paciente?
¿Debe centrarse en la escala MRC? ¿Existen dudas sobre la
utilidad del CAT o el TDI?
EVIDENCIA
La disnea es el síntoma más relevante de la EPOC y su control un objetivo claro.
Su medición y monitorización son fundamentales.
Aunque la escala de disnea modificada del Consejo de Investigaciones Médicas
británico (mMRC: modified Medical Research Council) es sencilla y fiable, tiene
limitaciones, ya que es unidimensional, de corta graduación y depende del nivel
de actividad.
El TDI ha demostrado medir mejor las intervenciones terapéuticas que la
mMRC, aunque no se utiliza en la práctica clínica.
El CAT actualmente no permite sustituir a la escala mMRC en la valoración de
la disnea.
EXPERIENCIA CLÍNICA
patologías, como las bronquiectasias. Cambios en la tos y en la expectoración
suelen ser indicadores de agudización de la EPOC.
Los pacientes con expectoración crónica pueden beneficiarse de otros tratamientos además de los fármacos broncodilatadores.
OPINIÓN EXPERT-10
La presencia de tos y expectoración permite identificar un subgrupo de pacientes
con EPOC que pueden beneficiarse de tratamientos específicos.
VOTACIONES
En desacuerdo
0%
Algo en desacuerdo
2%
Ni en desacuerdo ni de acuerdo
8%
Algo de acuerdo
24%
De acuerdo
66%
La escala mMRC debe utilizarse en la evaluación inicial de la disnea.
El CAT debe utilizarse como un cuestionario práctico de medición del impacto global de la enfermedad, aunque de forma totalmente accesoria a la escala
mMRC.
El TDI podría utilizarse en los casos concretos en los que interese evaluar la respuesta a una intervención terapéutica.
3. Los síntomas nocturnos deben valorarse. ¿Son relevantes
en la mayoría de los pacientes?
EVIDENCIA
Los pacientes que padecen EPOC pueden presentar síntomas nocturnos que dificultan el sueño.
OPINIÓN EXPERT-10
La disnea es el síntoma más importante del paciente con EPOC y debe ser evaluada en la práctica clínica, con la escala mMRC.
VOTACIONES
Pocos estudios han recogido en su diseño los síntomas nocturnos y no existen
escalas validadas que permitan su adecuada valoración.
Algunos ensayos clínicos han valorado síntomas nocturnos mediante un registro
diario.
En desacuerdo
0%
EXPERIENCIA CLÍNICA
Algo en desacuerdo
0%
La presencia de síntomas nocturnos es un dato clave en determinadas enfermedades respiratorias como el asma, pero no se le ha dado relevancia en los pacientes
con EPOC.
Ni en desacuerdo ni de acuerdo
5%
Algo de acuerdo
24%
De acuerdo
71%
2. La tos y la expectoración (cuando están presentes) son importantes en el paciente con EPOC. ¿Deben valorarse para
descartar otros procesos o para definir el perfil del paciente?
Debemos valorar todos los síntomas de nuestros pacientes, tanto los diurnos
como los nocturnos.
Es preciso desarrollar escalas normalizadas y validadas para valorar la sintomatología nocturna de los pacientes.
Los pacientes que padecen EPOC pueden presentar síntomas nocturnos que
dificultan el sueño, pero su relevancia clínica no está bien establecida.
VOTACIONES
EVIDENCIA
En desacuerdo
2%
La tos y la expectoración crónica permiten clasificar una forma clínica o un fenotipo clínico de la EPOC.
Algo en desacuerdo
5%
La hipersecreción mucosa aumenta el riesgo de exacerbaciones y empeora la historia natural de la enfermedad.
En pacientes con bronquitis crónica puede no ser suficiente un tratamiento broncodilatador y debe plantearse el uso combinado con un fármaco antiinflamatorio.
EXPERIENCIA CLÍNICA
Ni en desacuerdo ni de acuerdo
2%
Algo de acuerdo
28%
De acuerdo
63%
La tos y la expectoración son síntomas muy frecuentes que preocupan a los pacientes con EPOC. La tos y la expectoración crónica pueden asociarse con otras
38
Izquierdo Alonso JL, et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2014;1(1):31–9
4. ¿Cuándo requieren estrategias específicas los síntomas matutinos?
VOTACIONES
EVIDENCIA
En desacuerdo
0%
Los pacientes con EPOC muestran una gran variabilidad diaria en los síntomas
respiratorios.
Algo en desacuerdo
0%
Los pacientes con EPOC perciben mayor disnea por las mañanas, lo que limita
sus actividades cotidianas.
Se han diseñado cuestionarios como el SGRQ y el CDLM, que valoran el momento de los síntomas.
EXPERIENCIA CLÍNICA
Ni en desacuerdo ni de acuerdo
21%
Algo de acuerdo
29%
De acuerdo
50%
Los broncodilatadores permiten obtener un alivio de los síntomas matutinos.
Los cuestionarios de síntomas recomendados en las guías de práctica clínica no
recogen la variación diaria de los síntomas.
El alivio de los síntomas matutinos puede mejorar la calidad de vida de los pacientes y aumentar la adherencia al tratamiento.
OPINIÓN EXPERT-10
La disnea matutina es frecuente en los pacientes con EPOC y debe valorarse en la
entrevista clínica habitual o a través de cuestionarios específicos.
VOTACIONES
6. ¿Es el tiotropio, por su eficacia y evidencia clínica, el tratamiento de primera línea en el control sintomático del paciente con EPOC?
EVIDENCIA
El tiotropio es el fármaco con más evidencia científica en el tratamiento de la disnea del paciente con EPOC. El tiotropio es superior al ipratropio y a los LABAs
en el tratamiento de los síntomas respiratorios.
No existen estudios comparativos de suficiente calidad para valorar el efecto del
tiotropio frente a los ultraLABAs en el tratamiento de los síntomas respiratorios.
En desacuerdo
0%
EXPERIENCIA CLÍNICA
Algo en desacuerdo
8%
Actualmente, el tiotropio es un fármaco de primera línea en el tratamiento del
paciente de EPOC con síntomas respiratorios. El tiotropio es el broncodilatador
con más ensayos clínicos de calidad en la EPOC.
Ni en desacuerdo ni de acuerdo
7%
Algo de acuerdo
39%
De acuerdo
46%
5. ¿Qué tipos de herramientas necesitamos para medir los
síntomas?
EVIDENCIA
Los síntomas principales de la EPOC (tos, expectoración y disnea) no se correlacionan con los valores de la espirometría.
Las escalas que utilizamos en la valoración de los síntomas no recogen algunos
aspectos clínicos relevantes.
Presenta un excelente perfil de seguridad, por lo que los efectos secundarios son
poco frecuentes y leves.
OPINIÓN EXPERT-10
El tiotropio es el fármaco broncodilatador con más evidencia científica en el alivio
de la disnea del paciente con EPOC y presenta un excelente perfil de seguridad,
por lo que es un tratamiento de primera línea si el paciente presenta síntomas
respiratorios.
VOTACIONES
En desacuerdo
2%
Algo en desacuerdo
0%
Ni en desacuerdo ni de acuerdo
0%
Los pacientes con EPOC son heterogéneos, lo que dificulta el uso de escalas uniformes.
Algo de acuerdo
15%
EXPERIENCIA CLÍNICA
De acuerdo
83%
Un porcentaje elevado de pacientes infravalora los síntomas, por lo que necesitamos herramientas objetivas de medida.
El escaso uso de las herramientas actualmente disponibles para medir los síntomas
cuestiona su utilidad en la práctica clínica.
OPINIÓN EXPERT-10
Existen herramientas para medir los síntomas pero con limitaciones para evaluar
la heterogeneidad de la EPOC.
Izquierdo Alonso JL, et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2014;1(1):31–9
39
Abreviaturas
6 MM
Prueba de 6 minutos marcha
ADO
Índice de edad, disnea y obstrucción (Age, Dyspnoea, and airflow Obstruction [FEV1 ] index)
ACCP
American College of Chest Physicians
ACP
American College of Physicians
ALAT
Asociación Latinoamericana del Tórax
AUC
Área bajo la curva (Area Under the Curve)
ATS
American Thoracic Society
BDI
Índice de disnea basal (Basal Dyspnea Index)
CCQ
Cuestionario clínico de la EPOC (COPD Clinical Questionnaire)
CAT
Prueba de valoración de la EPOC (COPD Assessment Test)
CDLM
Capacidad para realizar las actividades cotidianas durante la mañana
CI
Corticoides inhalados
COTE
Índice de comorbilidades específicas de la EPOC (COPD specific Comorbidity Test)
CRQ
Cuestionario respiratorio crónico (Chronic Respiratory Questionnaire)
CV
Capacidad vital no forzada
DOSE
Índice de disnea, obstrucción, tabaquismo y exacerbaciones (Dyspnoea, Obstruction, Smoking, Exacerbation index)
EELV
Volumen pulmonar al final de la espiración
EPOC
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
ERS
European Respiratory Society
EuroQoL
Cuestionario europeo genérico de calidad de vida relacionada con la salud
FEV1
Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
FRC
Capacidad residual funcional (Functional Residual Capacity)
FVC
Capacidad vital forzada (Forced Vital Capacity)
GesEPOC
Guía Española de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con EPOC
GOLD
Iniciativa global para la EPOC (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
GPC
Guías de práctica clínica
HADO
Índice de actividad, salud, disnea y obstrucción (Health-Activity-Dyspnea-Obstruction index)
28
HR
Razón de riesgo (Hazard Ratio)
IC
Intervalo de confianza o capacidad inspiratoria (Inspiratory Capacity); en otros documentos se puede encontrar abreviado en castellano: CI.
En la literatura también se usa IC (Inhaled Corticosteroids) o CI para corticoides inhalados
IPE4
Inhibidores de la fosfodiesterasa 4
LABA
Agonista beta-2-adrenérgico de larga duración
LAMA
Anticolinérgico de larga duración
LCOPD
Cuestionario del impacto de la EPOC en la vida diaria (Living with COPD Questionnaire)
mMRC
Escala de disnea modificada del Consejo de Investigaciones Médicas británico (Modified Medical Research Council)
Neumosur
Asociación de Neumología y Cirugía Torácica del Sur
NICE
Instituto Nacional de la Salud del Reino Unido (National Institute for Health and Care Excellence)
NNT
Número de pacientes que se necesitan tratar
OMS
Organización Mundial de la Salud
OR
Razón de probabilidades
PAR
Cuestionario de Stanford de recordatorio de la actividad física de siete días (Stanford Seven-Day Physical Activity Recall questionnaire)
PASE
Escala de actividad física en el anciano (Physical Activity Scale in the Elderly)
PCR
Proteína-C-reactiva
ROC
Característica operativa del receptor (Receiver Operating Characteristic)
RV
Volumen residual (Residual Volume)
SABA
Agonista beta-2 de corta duración
SAMA
Anticolinérgico de corta duración
SEPAR
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
SGRQ
Cuestionario respiratorio de St. George (St. George’s Respiratory Questionnaire)
TC
Tomografía computarizada
TCAR
Tomografía computarizada de alta resolución
TDI
Índice transicional de disnea (Transition Dyspnea Index)
TLC
Capacidad pulmonar total (Total Lung Capacity)
VSRQ
Cuestionario respiratorio visual simplificado (Visual Simplified Respiratory Questionnaire)
YPAS
Cuestionario de actividad física de Yale (Yale Physical Activity Survey)
29