Download Caso clínico. El trastorno de la personalidad antisocial en un

.
Caso clínico. El trastorno de la personalidad
antisocial en un hospital general
José Luis Herrera
Guerrero,
María del Cannen Lara Muñoz
,
Departamento de Psiquiatría, Hospital Universitarío, UniversidadAutónoma de Nuevo León,
Departamento de Psiquiatría,Facultadde Medicina, B. UniversidadAutónoma de Puebla.
Departamento de Psiquiátríay Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
René es un hombre de 28 años de edad con fractura
expuesta de tibia y peroné izquierdos, tratada quirúrgicamente, y con problemas graves para su manejo en la sala
de ortopedia, por lo que se solicitó interconsulta al servicio
de psiquiatría.
René es originario y residente del área metropolitana,
soltero, actualmente desempleado y de religión cristiana.
llegaba a robar para tener recursos, conducta que fue imitada por ambos hijos sin ser corregida por los padres. El padre
tiene antecedentede dependencia al alcohol, a la fecha en
remisión total sostenidaen tratamiento en grupo de AA así
como un trastorno antisocial de la personalidad.Madre con
antecedente de diabetes mellitus e HTA con pobre apego
a tratamiento y un trastorno límite de la personalidad con
varios intentos suicidassin ningún tratamiento psiquiátrico,
finada hace un año por complicaciones de cáncer cérvico
uterino. Hermano con antecedente de trastorno antisocial
de la personalidady dependenciaa múltiples sustancias;diabetes mellitus, finado hace 2 años por coma hiperosmolar
secundario a agudización de cuadro de diabetes por intoxicación con cocaína.Madrastra,con la cual vive desdehace un
año, con antecedentede trastorno bipolar y dependenciaal
alcohol en remisión total sostenida,en tratamiento farmacológico y en grupo de autoayuda(AA); en dicho grupo conoce
al padre del paciente (los diagnósticosde personalidadde sus
padres y hermano se hicieron de manera retrospectiva de
acuerdo con los datos clínicos proporcionados por el padre
durante el interrogatorio, ya que previo a esta evaluaciónno
se habían realizadodichos diagnósticos).
René faltaba con frecuenciaa claseso se iba de pinta y su
conducta era a menudo violenta desdela infancia, por lo cual
fue expulsado de varias escuelas,obteniendo como ,grado
máximo de estudiosla secundaria,a lo que comentó un familiar "yeso por que lo pasaron". También presentó conducta
violenta contra los animales llegando a matar un gato. En la
adolescenciainicia consumo de nicotina en cigarrillos. Fuma
tres por día hasta los 14 años cuando aumenta a de cinco
a diez diarios, manteniendo dicho consumo de forma co~stante pero en ocasionescon el consumo de otras sustancias
llegaba a consumir hasta 20 cigarrillos en un día (consumo
Productodeunaprimeragestade un totaldedos,sincompli-
promediode 7.5 paquetes/año).
A los 14 añosiniciacon el
caciones, con control prenatal. Nacido a término por parto
eutócico, atendido en medio hospitalario; se desconocepeso
y talla asícomo puntuación de Apgar y Silverman. Se egresó
sin complicaciones:Su desarrollo Pfjicornotor tampoco presentó alteraciones.Desde la.infancia presenció violenCiaintrafamilíar así como separacionesde sus padres en varias 0,:;asiones.Provenient~ de un ~st:ato Socioeconómico bajo
(;on múltiples carencias economlcas eh las que su padre
consumode alcohol en forma ocasional, pero de los 17 años
a la fecha aumenta su consumo a de dos a tres veces por
semana hasta llegar a la embriaguez,siendo su consumo de
productos a basede cebadaen presentaciónfamilíar. En ese
mismo periodo inicia uso de marihuana con una frecuencia
de dos a tres veces por semana, con una dosis aproximada
de dos a tres cigarrillos por ocasión. También a los 14 años
añade a su consumo inhalables tipo PVC y Resistol 5000,
PADECIMIENTO ACTUAL
Una semana antes de su ingreso, estando bajo el efecto
de sustanciasilícitas y conduciendo una motocicleta, René
retó temerariamente a un automovilista a no retirarse del
camino por donde ambos conducíana toda velocidad. A raíz
de ello termina chocando de forma frontal contra dicho vehículo de motor, con lo que resulta policontundido, con TCE
leve y fractura expuesta de tibia y peroné izquierdo grado m
de la clasificaciónde Gustillo y Anderson.
Se traslada a un hospital donde se realiza manejo según
protocolo de urgencias y se ingresa al área de traumatología
y ortopedia para manejo de fractura, donde se realiza
tratamiento con aseos quirúrgicos, mecánicos, antibioticoterapia y fijación de la fractura con clavo intramedular. Su
evolución fue desfavorablepues presentó exudado purulento
y fetidez en la herida, por lo cual se decide su traslado, ya
que en ese primer hospital no se contaba con los medios
para continuar su manejo. En el segundo hospital se realizó
la valoración psiquiátrica.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
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con una frecuencia aproximada de tres a cuatro veces por
semana. EJúltimo día de consumo de estassustanciasfue el
día que tuvo el accidente e ingresó a la unid~d hospitalaria.
Desde la adolescenciase observó poco apego a las reglas
sociales,involucrándoseen actividadesdelictivascomo robo
y daños a propiedad ajena, así como narcomenudeoy consumo de sustanciasilícitas. Hace cinco años aproximadamente se le imputan cargos por violación de una mujer de
su misma edad, por lo cual es recluido en el penal. Debido
a su p~bre rehabilitación en el centro penitenciario y al presentar durante dos meseslenguaje desorganizado,así como
delirios paranoides caracterízadospor ideascomo "Me quieren matar" o "Hay gente siguiéndome todo el tiempo", es
trasladado al pabellón psiquiátrico del penal donde se inicia
medicación a basede ácido valproico 200 mg c/12 h, risperidona 2 mg c/24 h, carbamazepina 100 mg c/12 h y biperídeno 2 mg c/24 h, con poca respuestaa la medicación.
Al observarsela pobre adherenciaal tratamiento y continuar
el consumo de sustanciasilicitas, se decide su egresode esa
instancia y continuar supervisión y manejo farmacológico
en casay en consulta externa de una institución psiquiátrica
pública, estableciendola condición de que si no seguíacon
ambos tutores de abandonaral paciente en el nosOcomio.Se
habla con familiares acerca de su participacíón acti\;,i en el
proceso de curación de René y el terapeuta intenta cumener
dicha situación caótica.
Quinto día de internamiento. Sufre caída de la cama al
intentar levantarsecomentando: "Es que yo estoy bien y mi
pierna funciona y quiero irme a mi casa". En ese momento
el padre y la madrastra habían salido a tomar café dejand~
al paciente sin supervisión. René continúa sin concienciade
enfermedad, y su extremidad sin mejoría y con posible compromiso neurovascular. Se agrega al tratamiento sujeción
mecánica con revaloracíón cada 30 minutos y con la familia
se trabaja la importancia de los limites tanto del paciente
como de .\osfamiliares, a lo cual el padre se toma poco partiéipativo y demandante.
Séptimo día en la madrugada. El padre quita la sujeción
Y el paciente se levanta de la cama, retira las canalizaciones
e intenta caminar con el propósito de fugarse, comentarldo:
"Es que yo ya me quiero ir". Los famíliares reconocen que
esto sucedió por descuido de ellos, pero mencionan que lo
están cuidando" A la fuerza" y que su situación económica
ya no les permite continuar su tratamiento, por lo que están
su tratamiento seríaremitido a una institución psiquiátricade
forma permanente. Sin embargo, el paciente continuó con
consumo de sustanciaspsicotrópicas.
Al ingresar al hospital se le informa al familiar acerca de
la gravedaddel estado de René y se le plantea como manejo
el retiro del clavo intramedular, aseos quirúrgicos, antibio-
pensando en abandonarlo.
La extremidad continúa sin mejoría a pesar del tratamiento. Los servicios involucradosllevan a cabo una revaloracián
del caso tomando en cuenta la ausenciade conciencia de enfermedad por parte del paciente, la pobre red de apoyo ~Ilos
problemas económicos. Considerando que un tratamiento
a largo plazo implicaría la cooperación tanto del paciente
como de la familia y que un tratamiento a corto plazo requeriría menos cooperación, se comenta la situación a la familia.
Ésta consiente el segundotratamiento, que corresponde a la
ticoterapia y, dependiendo de la evolución, colocación de
fijadores externos o amputación, así como evaluación psiquiátrica y la presenciadel familiar en todo momento debido
a la situación mental y física del paciente.
En la primera entrevista, René estabaalerta con pensamiento tangencial,tleliríos paranoides, conductasbizarras y
lenguajelimitado a contestar preguntas, irritable y con agitación psicomotriz. Se decide continuar con risperidona 3 mg
c/24 h, ácido valproico 400 mg c/12 h y esquemade sedación.
amputación de la extremidad.
Noveno día. Al comentarle a René la situación del tl"atamiento con amputación, presenta negación con respecto
a su patología actual así como síntomas disociativos y un
episodio psicótico breve. Se realiza contención verbal por
parte del terapeuta y los familiares, así como uso de esquema
de sedación.Es necesaríomencionar que se solicitó la intervención del psiquiatra tratante para comunicarle al paciente
la necesidadde amputarle la extremidad. Sin embargo, se
decidió que fuesen los médicos tratantes quienes dieran esa
A las 48 horas se encuentra alerta, orientado, pensamiento y conducta sin alteraciones, lenguaje coherente
acorde a la situación, irritable y demandante con el personal, retirándose canalizacionese intentando movilizar su ex-
información.
Undécimo día, posteríor a la amputación. Cursa sin cuadro psicótico, irritable, manifestando negación a la pérdida
de su extremidad; con mejoría en la dinámica familiar, con
tremidad lesionada aun cuando se le indicó lo contrarío. En
más comunicación y mayores acuerdos. Se inicia dismi¡-¡u-
~
ese momento dicha extremidad estabacon la herida abierta
y con datos de sangrado e infección.
A las 72 horas continúó irritable y con agitación psico-
ción de benzodiacepinasy al cabo de una semanase retiran
por completo y se mantienen las mismasdosisde antipsicóticb y estabilizadordel ánimo. Se refiere para seguimientopor
~
~
vos así como intento de fumar dentro del hospital, causando
muchasmolestiasal personal de enfermería. Se inicia diaze-
tinuar con terapia de familia y un programa de rehabilitación
en AA. Se le prohíbe la ingesta de sustanciasde abuso, así
-.;
pam 15 mg c/12h.
A las 96 horasse evidenciala dinámicafamiliardentro
como entrar en contactocon personasque las consuman,
y se le recomiendacontinuarcon suscitasen el serviciode
del ambiente hospitalario, caracterizadapor violencia psicológica y verbal, sin poner limítes al paciente, ni lograr llegar
a acuerdos, así como deseos expresados verbalmente por
ortopedia.
La evaluación clinimétrica se presenta en el cuadro 1 Y
los resultadosde los estudiosde laboratorío, en el cuadro 2.
EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA
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motriz,constantes
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Cuadro1.EvaluaCl
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Escala
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Ingreso
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo,
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EjeV: 41-50corresponde
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Egreso
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Dependencia
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Depen enCla
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trastorno psicótico
actual.
trastornoantisocial
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trastornoantisocial"
de la personalidad
de la personalidad
Escala d A
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2:3
EL TRASTORNO ANTISOCIAL
DE LA PERSONALIDAD
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repetido
A finales
del que no eran
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XIX,
el término
"personalidad
psicopática" se convirtió en una categoría amplía que se
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d
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ap Ica a a m IVI uos con rasgos e carac er sociamen e mdeseables(Hales, 2000). La definición de psicópata que estableció Harvey CleckIey en 1941 (CleckIey, 1964) fue la más
influyente en la descripción de la personalidadantisocial del
DSM-I y del DSM-II, mientras que las definiciones de perso-
15
90
15
90
O
O
rialídadantisocialdel DSM-llIy del DSM-llI-Rsebasaronen
el trabajo empírico de Robins (1966). A partir de la evidencia
empírica, en el DSM-IV, la versión de Robins basada en la
conductase combina con Íos rasgosde personalídaddescritos
por CleckIey para equiparar la definición del trastorno con
las observacionesclínicas y las descripcionesbasadasen la
teoría de los rasgosde personalídad(CleckIey, 1964; Hales,
2000), El trastorno de personalídadantisocial es una inca-
Ingreso
SOdla
Egreso
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88.80IJm3
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29.50pg/cell
13.20%
9.30g/di
pacidadparaconformarsea lasnormassocialesquegeneral-
90.60IJm3
mente rigen el comportamiento de una persona adolescente
29.70
pg/cell
o adulta.Aunque
caracterizado
pordelítos
continuos,
eltras-
13.90%
torno no es sinónimo de criminalídad (la décima revisión de
21600/mm3 15100/mm3 10200/mm3
la Clasificación
InternacionalEstadística
de Enfermedades
y
16630%
12380%
7550%
150000/mm3 309000/mm3 603000/mm3
Problemasde Salud Relacionados[ICD-10] usa el nombre de
"trastorno disocial de la personalídad" [OMS, 1992])., Para
que se pueda establecereste diagnóstico según los Criteríos
814.30mg
11.1seg.
0.86seg.
44.6seg
124mg/dl
17mg/dl
0.9mg/dl
Normales
722.56mg
11.6seg.
Diagnósticos
del DSMIV-TR, el sujetodebetener al menos
18 añosy tenerhistoriade algunossintomasde un trastorno
disocialantesde los 15 años. Frecuentemente
engañany
manipulancon tal de conseguirprovechoo placerespersa-
13.8seg.
0.91seg.
1.15seg.
31.7seg.
34.6seg.
Normales
toa mg/dl
3 mg/dl
0.7mg/dl
Normales
nales (p. ej., para obtener dinero, sexo o poder), Pueden
mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros o si-
mularunaenfermedad.
Sepuedeponerdemanifiesto
unpatrón de impulsividad
mediantela incapacidad
para planificar
el futuro. Tienden a ser irritables y agresivosy puedensostener peleas físicas repetidas o cometer actos de agresión,
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locura moral para
describira aquellosindividuoscon un patrón de conducta
1
Cuadro 2. Estudiosde laboratorio
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Fibrinógeno
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Pntchard (1835) uso el termmo
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Escala
dehtEvaluación
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9
Conciencia
global
Conciencia
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síntomas
Atribución
de los
síntomas
Examen
BH
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VCM
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Leucocitos
Neutrólilos
Plaquetas
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familiar social y ocupacional.
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incluidoslos malostratos al ~ónyugeo los niños. Estos
individuostambiénmuestranuna despreocupación
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PsiquiátricaAmericana, 2002).
CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS;
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La prevalencia
total deltrastornoantisocialde la personSegún el diagnóstico multiaxial del Manual Diagnóstico alídaden lasmuestrasde poblacióngeneralesaproximaday Estadístico, versiónIV, textorevisado(DSM-IVTR),el pa- mentede 3% en los varonesy de 1%en las mujeres.En la
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Eje 1: Trastorno pSICOtlCO
mducldo por sustanciascon
ideas delirantes dei~icio durante la abstinencia. Dependen-
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población carcelaria, la prevalencia del trastorno de personalídad antisocial puede ser tan alta como del 75% (Asociación PsiquiátricaAmericana, 2002; Sadock, 2009).
cia de varias sustancias.
,
Eje 11:Trastorno ant~soclal de la, person~lidad, ...
Eje 1lI: postoperato~o de ablaclon de ml~~br? peIVlco!zquierdo y postoperatorto de cuatro aseo~qulrurglcos y retiro
de clavo-intramedular.
En general, las muchachas presentan sintomas antes de
la pubertad, y los muchachosaún antes. El trastorno antisocial de la personalídades cinco veces más frecuente en los
familiaresde primer grado de quienestienen el trastorno que
en la población general. El riesgo de los parientes biológicos
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o dIabetes.
tenían un historial de vida positivo al menos a un trastorno
Fuente:
Krakowski,
2007.
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Para proporcionar el tratamiento adecuado, el médico
debe comprender al paciente como una persona, incluyendo
la percepción de su comportamiento agresivo. Las intervenciones no farmacológicas deben aplicarse tomando esto en
mente.
Las técnicas conductualespueden reducir la violencia al
abord~r dificultades específi~assubyace?tesa la violencia.
~:I mismo modo, estos paclent~s.podnan r~sponder ~ u~
la relación médico-paciente,por lo que en estos casosel papel del psiquiatra consiste más bien en fomentar la empatía
de los médicos tratantes de tal manera que no dejen de lado
esta función.
Por otro lado, debe reconocerse que la actividad del
psiquiatra incluye el manejo de los problemas psiquiátricos
de los pacientes, ademásde brindar soporte, si la situación
así lo amerita, tanto a los pacientes como a los familiares e
. o grado de ~struc~ra, supervlSlon, y poslbl~s modlfic~
.
. la transferencia
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ambiente, como
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incluso el personal médico y paramédico.
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lentos. También pueden ser entrenados en habilidadespara
resolver problemas y para comprender las consecuenciasde
sus acciones. Esta terapia podria ser útil para disminuir los
rasgos antisociales. Las intervenciones destinadasa prevenir, disminuir o contrarrestar la excitación son importantes
para abordar la violencia aguda (Krakowski, 2007).
Uama la atención que en un hospital general se busque
al psiquiatra para que éste sea quien comunique las malas
noticias a los pacientes. Sin embargo, es necesario subrayar
que comunicar dicha información al paciente forma parte de
'
'
.
ta~lento de elecclon en casos de mle~bros enfermos con
lesionesdevas.t~doraspara las que los mtentos de .rescatey
la reconstrucclon pueden ser prolongados y emocional y financieramentecostosos,ademásde no alcanzarsiempre resultadossatisfactorios.Es necesariocomentar que la decisión
final de la amputación se hizo teniendo en consideraciónlas
caracteristicaspsiquiátricasdel paciente y de los familiares,
ya que no se contó con la cooperación de ninguno de ellos,
lo que enfatiza la importancia del trabajo del psiquiatraen un
hospital general.
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