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Árbol de decisión
Trastorno disocial
Catedra y Servicio de Psiquiatria Prof Casas
Paidopsiquiatría Vall d’Hebron UAB. BCN
J. Tomàs, C.Raheb, A. Rafael
Disruptivo (I)
El comportamiento del niño es un problema
¿El comportamiento es disruptivo?
SI
Evaluación de los
síntomas y diagnóstico
y
Evaluación de la
intervención
Disruptivo (II)
¿Qué tipos de síntomas están presentes?
Falta de atención
y/o hiperactividad
Conducta
oposicionista
Comportamiento antisocial,
problemas de conducta
¿Son los síntomas clínicamente
significativos?
N0
Orientar
Educar
SI
¿Hay problemas comórbidos?
NO
SI
Tratar el conjunto de
los síntomas
disruptivos específicos
Tratar cada problema
comórbido
Disruptivo (V)
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos
¿Están presentes los
problemas de conducta?
SI
Edad de
inicio
Gravedad del
comportamiento
Terapia familiar
Terapia
individual
Fracaso del
tratamiento
externo
Facilitar tratamiento:
ingreso, residencias...
Tratamiento
farmacológico
Disruptivo (VII)
El comportamiento del niño es un problema
¿El comportamiento es disruptivo?
SI
¿Qué parámetros
influyen en las
intervenciones?
CARACTERÍSTICAS
DEL NIÑO:
• Cognitivas
• Neurológicas
• Funcionamiento
emocional
¿Qué motivaciones
están presentes?
¿Qué fuentes/restricciones
están presentes?
Niño
objeto
Familia
HISTORIA FAMILIAR:
• Psicopatología paterna
• Patrones paternos
• Historia familiar de
comportamiento
disruptivo
Escuelas
Cohorte
Sistemas
sociales y de
salud
Dificultades de relación
con los pares
DIFICULTADES DE RELACIÓN
Características
temperamentales
Factores familiares
Oportunidades
de socialización
Respuesta de los
pares
Crónica
Aguda
Inmaduro
Ambiental
Conflictos internos
Físicamente
Interioriza
Ansioso
Externaliza
TDAH
Socialmente
Deprimido
No TDAH
Intervención para las dificultades de relación
CONDICIÓN:
INTERVENCIÓN:
• Ambiental
 Citas de juegos, grupo social
• Conflictos internos
 Terapia breve, terapia de familia
• Inmadurez
 Tiempo, restablecer confianza
• Física
• Social
• Interioriza
• Ansioso
• Deprimido
• Externaliza
• TDAH
• No TDAH
 Compañeros de juego menores,
actividades estructuradas
 Desensibilización, entrenamiento en
habilidades sociales
 Terapia, medicación
 Medicación, manejo de conducta,
asesoramiento familiar
 Habilidades sociales, terapia familiar
Robos
ROBOS
¿El niño tiene 6 años o más?
NO
SI
Pautas educativas y
guía a los padres
¿El niño solo roba en la familia?
NO
SI
¿Los padres perdonan o
ignoran el robo?
NO
SI
Sistema de Justicia Juvenil
Sistema de Protección al Menor
Pautas y entrenamiento a
padres
¿Los padres perdonan o
ignoran el robo?
NO
SI
Valoración Familiar
Evaluación psiquiátrica
Entrenamiento a padres
Modificación de conducta
Robos (II)
¿El niño solo roba en la familia?
NO
¿Los padres perdonan o ignoran el robo?
NO
¿El niño es capaz de mantener relaciones de lealtad y amistad?
NO
SI
Valorar Entorno Social
Evaluación psiquiátrica
Sistema de Justicia
Juvenil Servicios de
Protección al Menor
Tratamiento Multimodal
¿Roba impulsivamente?
SI
NO
Evaluación
psicoeducativa
Valoración TDAH
Tratamiento Multimodal
¿Está deprimido?
NO
¿Está abusando de drogas?
NO
Valorar familia
Tratamiento Multimodal
SI
Valorar Trastorno
Personalidad
Tratamiento Multimodal
SI
Valoración psiquiátrica
Tratamiento Multimodal
Hospitalización si existe
riesgo suicida
Robos (III)
¿El niño solo roba en la familia?
SI
¿Los padres perdonan o ignoran el robo?
NO
Evaluación psiquiátrica
Valoración de la familia
Terapia familiar
Terapia individual
Entrenamiento a padres
Modificación de conducta
¿Está apropiadamente supervisado el niño?
NO
Educación y entrenamiento a
padres, amigos y familia extensa
Servicios de Protección al Menor
SI
Guía a padres
Evaluación psiquiátrica
Conducta de fuga
CONDUCTA DE FUGA
 Historia, incluyendo el motivo de evaluación
 Historia social, incluye vida actual y la
situación de la custodia
 Evaluación médica
B
C
 Evaluación psiquiátrica
D
 Evidencia o historia de abusos físicos y/o
sexuales
 Peligro inminente
E
A
Fuga (II)
CONDUCTA DE FUGA
SI
Médico
Peligro Médico y Psiquiátrico
Hospitalización Médica con
Consulta Psiquiátrica (si
fuera necesario)
Problema Médico Estabilizado
Recomendar seguimiento y
tratamiento médico
Si ---- ir a
No --- ir a
Peligro psiquiátrico
I
SI
Hospitalización Médica con
Tratamiento médico
adecuado(si fuera necesario)
Problema Psiquiátrico Estabilizado
Abuso presente
Si ---- ir a
III
I
No --- ir a
II
IV
Fuga (III)
CONDUCTA DE FUGA
NO
II
¿Abuso presente?
SI
III
NO
IV
Informar a Protección de Menores
Determinar la seguridad en casa
Determinar el deseo
de la familia por tener
al niño en casa
Asegurar su bienestar
NO
Recomendar emplazamiento
de emergencia
SI
SI
NO
Asegurar bienestar del niño
Seguimiento
Informar a Protección
de Menores
F
Seguimiento ambulatorio
médico y psiquiátrico del niño
Emplazamiento de
emergencia
F
F
Mentiras
Mentiras:
• Siempre ocurren en el contexto relacional
del niño
• Incluyen, por definición, la tergiversación
de las situaciones externas o los estados
internos con el fin de engañar al
interlocutor
• Implica capacidad de diferenciación entre
realidad y fantasía e intención de engañar
Mentiras (II)
MENTIRAS
¿La mentiras es persistente?
NO
Guía a los padres y educación
SI
¿Puede el niño diferenciar realidad de fantasía?
NO
SI
Evaluación psiquiátrica Valorar psicosis o
Trastorno profundo del desarrollo
Tratamiento multimodal
NO
¿Miente para encubrir sus limitaciones?
¿Están las circunstancias
familiares induciendo a mentir?
SI
¿Hay evidencia de maltrato
por parte del cuidador?
¿Están las circunstancias familiares induciendo a mentir?
Mentiras (III)
SI
¿Hay evidencia de maltrato por parte del cuidador?
NO
SI
¿Los cuidadores fomentan la mentira?
Evaluación psiquiátrica
Evaluación de la familia y del trauma
Servicios de Protección del Menor
NO
SI
¿Hay circunstancias
familiares embarazosas?
NO
SI
Evaluación Evaluación psiquiátrica
psiquiátrica
Valoración Familiar
Valoración
familiar
Terapia individual
Entrenamien
Asesoramiento a padres
to a padres
¿Están los padres involucrados en
actividades antisociales?
NO
SI
Evaluación psiquiátrica
Servicios de Protección
del Menor
Evaluación psiquiátrica
Valoración Familiar
Entrenamiento a padres
¿Están las circunstancias familiares induciendo a mentir?
Mentiras (IV)
NO
¿Miente para encubrir sus limitaciones?
NO
SI
Evaluación psiquiátrica
¿Está la mentira asociada a experiencias
normales de la adolescencia?
NO
¿Está abusando
de drogas?
SI
Guía a los padres y educación
Evaluación Neurológica y
Pediátrica
Terapia individual
Asesoramiento a padres
NO
Evaluación
psiquiátrica
Valoración
familiar
Valoración Familiar
SI
¿Está involucrado en otras actividades antisociales?
NO
SI
Mentiras (V)
¿Está la mentira asociada a experiencias normales de la adolescencia?
NO
¿Está abusando de drogas?
SI
¿Está involucrado en otras actividades antisociales?
NO
SI
Evaluación psiquiátrica Tratamiento
para el Abuso de Substancias
¿El niño es capaz de soportar,
preocuparse y ser leal en las relaciones?
NO
SI
Evaluación psiquiátrica
Evaluación psiquiátrica
Valoración Familiar
Valoración Familiar
Tratamiento Multimodal
Tratamiento Multimodal
¿Tratamiento Residencial?
¿Tratamiento Residencial?
Generalidades (5)
• La trasgresión (“normal”) de las reglas sociales
• Se debe a su vez
– A la inflexión y flexibilidad de los controles
personales (falta de control de impulso)
– A la dificultad de representación del efecto
que un acto pueda tener sobre otra persona,
animal o cosa
– Débil noción de bien y de mal
– **
• Cuando:
• Las conductas antisociales
– Son frecuentes e intensas
– Se mantienen durante un largo periodo
(como mínimo entre seis meses a un año)
– Si aparecen de forma claramente deliberada
– No se producen por la necesidad de un
sentimiento de “deseo de cambio”
– No se acompañan de sentimiento de malestar
• Debemos pensar
– En el desarrollo de una personalidad
antisocial o en la aparición de una situación
de delincuencia
Conductas señaladas en la exposición de
criterios diagnósticos DSM-IV-TR
• Agresión a personas y animales
– A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
– A menudo inicia peleas físicas
– Ha utilizado un arma que puede causar daño físico
grave a otras personas (bate, ladrillo, botella rota,
navaja, pistola)
– Ha manifestado crueldad física con personas
– Ha manifestado crueldad física con animales
– Ha robado enfrentándose a la victima (ataque con
violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano
armada)
– Ha forzado a alguien a una actividad sexual
• **
Conductas señaladas en la exposición de
criterios diagnósticos DSM-IV-TR (2)
• Destrucción de la propiedad
– Ha provocado deliberadamente incendios con la
intención de causar daños graves
– Ha destruido deliberadamente propiedades de otras
personas (distinto de provocar incendios)
• Fraudulencia o robo
– Ha violado el hogar, la casa o el automóvil de otra
persona
– A menudo miente para obtener bienes o favores o
para evitar obligaciones (esto es: “tima” a otros)
– Ha robado objetos de cierto valor sin
enfrentamiento con la victima (robos en tiendas, sin
allanamientos, o destrozos; falsificaciones)
• **
Conductas señaladas en la exposición de
criterios diagnósticos DSM-IV-TR (3)
• Violaciones graves de normas
– A menudo permanece fuera de casa de noche
a pesar de las prohibiciones paternas,
iniciando este comportamiento antes de los
13 años de edad
– Se ha escapado de casa durante la noche por
lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus
padres o en un hogar sustitutivo ( o solo una
vez sin regresar durante un largo periodo de
tiempo)
– Suele hacer novillos en la escuela, iniciando
esta practica antes de los 13 años de edad
Criterios diagnósticos:
• Se define como:
– Patrón de conducta repetitivo y persistente
– Se violan derechos básicos de otras personas o
normas sociales importantes propias de la edad
• Exige presencia de tres (o mas) en los últimos
doce meses o de uno en los últimos seis meses
• Provoca deterioro en la actividad social,
académica o laboral clínicamente significativo
• Un criterio antes de los 10 años: trastorno
disocial de inicio infantil
• La descripción de criterios:
– No resuelve la necesidad de discernir entre la
personalidad perturbada o en vías de
perturbación
– De los trastornos de conducta simples
• El trastorno exige una mayor valoración del
sujeto independiente del fenómeno conductual:
– Alteración en el desarrollo de la relación
afectiva
– Capacidad de empatía y correspondencia
con los demás
• Un delincuente se caracteriza:
– Violación de las normas sociales al uso
– Agresividad hacia los demás y oposición
social
– Ataque directo a la persona o a la propiedad
– Comisión de delitos de acuerdo con la ley
– Ausencia de sentimiento de culpabilidad
– Relación con los demás inestable ,
superficiales, incapacidad de interacción
afectiva, real y valida
– Ausencia de responsabilidad personal y
social
• La delincuencia juvenil hace referencia a:
– conducta desviada o antisocial,
– punible por la ley
– de los menores de 16 años
• Se requieren tres condiciones
– un nivel de madurez suficiente para considerar que
el adolescente es responsable de los actos
antisociales que ha cometido.
– Que no este bajo el control y las atención familiar.
– Que sea necesario que se someta un control , ayuda
reeducativa, y atención por parte de la sociedad
Selosse, Fréchette :
• La mayoría de los adolescentes
– tienen un enfrentamiento con la ley por lo
menos en una ocasión (delincuencia
escondida)
– Solamente a un pequeño numero se le
detiene (delincuencia manifiesta)
– **
Selosse, Fréchette(2) :
• En un cuestionario distribuido a adolescentes
– un 70-90 % podrían haber sido perseguidos
legalmente si su conducta reprensible hubiera
sido detectada
– Por ilegalidades como: consumo excesivo de
alcohol, delitos graves de circulación, atentados
contra el medio ambiente, robos en pisos o en
establecimientos
– Solo una minoría se les considera delincuentes y
de aquellos detenidos tan solo comparece en
justicia a tribunal entre un 3-20 %
– La mayoría gracias a la familia, a la escuela o a
otros factores sociales se desestiman
• West, Farrington:
– En un estudio realizado en UK en una
muestra de clase obrera
– A un 21 % de los adolescentes se les
reconoce culpables de un delito (antes de
los 18 años)
– Un 9 % de ellos son recidivantes
– La mitad de los que se les ha condenado en
una sola ocasión harán un delito en el inicio
de la edad adulta
– Entre los recidivantes, a dos terceras partes
se les condenará de nuevo en la vida adulta
• Leblanc (Quebec), y la Uniform Crime
Reports; ( periodo de 12 y 15 años,
respectivamente)
– Los delitos contra la propiedad se han
doblado (robos en apartamentos, coches y
motos, bolsos, etc.)
– Las detenciones han aumentado un 24 %
– Los delitos con violencia se han
cuadriplicado (violación, agresión física y
muerte, robo con intimidación y daño, etc.)
– Las detenciones han aumentado un 54 %
• A partir de los años 80 la prevalencia de chicos
sobre chicas tiende a disminuir
– De 8-10 V por 1 H, se ha pasado
– A 4-5 V por 1 H.
• Lo cierto es que la tendencia judicial es a
condenar mas severamente a las chicas que a
los chicos
– Las chicas son el 18 % de los adolescentes
conducidos a tribunal de menores y
constituyen el 40 % de los emplazados en
centros de acogida
– A los chicos se les condena mucho mas por
robos (90 %) de todo tipo y a las chicas mas
por fugas (65 %)
Conducta antisocial en la adolescencia
• Los adolescentes que presentan repetidas
manifestaciones de conducta violenta o disocial
– suelen presentar alteraciones psicopatológicas en un
nivel significativo
• En un grupo de adolescentes atendidos por
justicia juvenil y en nuestra unidad de
Paidopsiquiatría,
– Se encontró un patrón de alteraciones en este grupo
de población
• Pacientes con trastorno de conducta social
presentan frecuentemente:
– trastornos afectivos, ideas de autolisis, abuso de
alcohol y drogas, Alt. neurológicas “soft”,
problemas del aprendizaje
• Los beneficios que los antipsicóticos y los
antidepresivos junto con algún otro fármaco de
los anticomiciales han aportado a la reducción
de las alteraciones de conducta
– cuestiona las teorías que abogan por una
comprensión etiológica exclusivamente
ambientalista de tales trastornos,
– diversos estudios relacionan el descenso de la
serotonina con la conducta agresiva
• El trastorno de conducta solo puede entenderse
–
–
–
–
como el producto de factores diversos que
interactúan sobre el desarrollo de un individuo
incidiendo en algún tipo de vulnerabilidad
y en conjunción con múltiples estresores
ambientales
Estudios de prevalencia
• La prevalencia de los trastornos de conducta es difícil
de conocer
• En US, en 1987 el 5 % del total de arrestos se practicó a
menores de 15 años. Por debajo de los 18 años aumentó
hasta el 16 %
• Costello (1989) entre el 2 y el 6% de los jóvenes reunían
criterios para esta alteración.
• Offord (1991) en Ontario basándose en datos de
padres, maestros y de los jóvenes de entre 4 y 16 años la
prevalencia fue del 5,5%.
– Las tasas variaron:
• entre sexos, los chicos 8,1% y las chicas 2,8%,
• entre ciudad 5,6 % y ámbito rural 5,2% y
• por edades de 4 a 11 años el 4,1% y de 12 a 16
años el 7,2%.
• En un estudio de Filadelfia, sobre 9.945 niños
se apreciaba que Un 35 % había sido atendido
en alguna ocasión por las autoridades de
asistencia juvenil
– Solo un 18 % repetían los trastornos de conducta
– Y solo un 10 % se convertían en delincuentes
juveniles (alt. socioculturales, socioeconómicas
graves y malos resultados escolares)
• Los servicios de Justicia señalan poca
incidencia de trastornos de conducta/versus
delincuencia (2-6 % en países desarrollados),
– mientras que las encuestas sobre conductas veladas
y no denunciadas practicadas a adolescentes señalan
hasta 70 y el80 %
¿Es un trastorno común?
• Es la razón más común por la cual un niño es
evaluado y tratado en psiquiatría infantil
• Es entre 2 y 3 veces más común en niños (616% de prevalencia) que en niñas (2-9% de
prevalencia)
¿Cuál es la causa?
• No existe una única causa para este trastorno
• Los factores asociados al desarrollo del mismo
se dividen en intrínsecos y extrínsecos
• Los intrínsecos están más relacionados con el
de aparición temprana (antes 10 a)
Causa…
• Genética:
– Faltan estudios genéticos acerca de este trastorno
– Los pocos que existen indican que hay una influencia
genética
• Características temperamentales:
– Hiperactividad, agresividad temprana, impulsividad,
búsqueda de sensaciones, falta de empatía y culpa
– Todas ellas se asocial al desarrollo del trastorno
Causa…
• Deterioro cognitivo y distorsión en el
procesamiento de la información:
– Presentan un déficit verbal y de planificación
– Tienen una marcada tendencia a malinterpretar las
conductas de los otros como hostiles y agresivas
• Especialmente en situaciones ambiguas
• Disregulación de los niveles de serotonina
• Hiporeactividad autonómica:
– Una baja reactividad dificulta la influencia
conductual del refuerzo positivo y negativo
Causa…
• Familiares:
–
–
–
–
Déficit de afecto maternal
Desviación paterna (alcoholismo, criminalidad)
Abuso de sustancias en figuras parentales
Agresión parental, violencia, disciplina severa, abuso físico
o sexual
– Inhabilidad de los padres para una supervisión adecuada,
estructura consistente y límites
– Falta de investimientos emocionales parentales, apoyo y
afecto
• Socioculturales:
– Bajo estatus socio-económico, paro…
¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
• El diagnóstico diferencial lo estableceremos con
los siguientes trastornos:
–
–
–
–
–
–
–
Trastorno negativista desafiante
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
Trastorno Bipolar
Trastorno de adaptación
Personalidad antisocial
Trastornos neurológicos
Trastornos psicóticos crónicos
DD
• Este incluye algunas de las características observadas en el
trastorno disocial (p. ej., desobediencia y oposición a las figuras
de autoridad)
• No incluye el patrón persistente de las formas de
comportamiento más graves, que implican la violación de los
derechos básicos de otras personas o de las normas sociales
propias de la edad del sujeto
• Cuando el patrón comportamental del sujeto satisface los
criterios tanto de trastorno disocial como de trastorno
negativista desafiante, el primero debe ocupar el lugar
preferente y el trastorno negativista desafiante no debe
diagnosticarse
DD
• Suelen exhibir un comportamiento hiperactivo e
impulsivo que puede ser perturbador
– Pero este comportamiento no viola por sí mismo las normas
sociales propias de la edad
– No suele cumplir los criterios de trastorno disocial
• La clave está en la inatención, la hiperactividad
motora y la pobre concentración
• Cuando se cumplen simultáneamente los criterios de
trastorno por déficit de atención con hiperactividad y
de trastorno disocial, deben establecerse ambos
diagnósticos
DD
• La irritabilidad y los problemas comportamentales
suelen ocurrir en niños o adolescentes con un episodio
maníaco
• Normalmente se distinguen del patrón de problemas
comportamentales propio del trastorno disocial por el
curso episódico y las características sintomáticas
acompañantes de un episodio maníaco
– Verborrea, reducción de la necesidad de sueño, pensamiento
acelerado
• Si se cumplen los criterios de ambos trastornos, deben
registrarse tanto el diagnóstico de trastorno disocial
como el de trastorno bipolar I
DD
• El diagnóstico de trastorno adaptativo (con
alteración del comportamiento o con alteración
mixta de las emociones y el comportamiento)
debe ser tenido en cuenta
• Si los problemas comportamentales
clínicamente significativos no satisfacen los
criterios de otro trastorno específico y se
desarrollan en clara asociación con el inicio de
un estrés psicosocial
DD
• En los sujetos con más de 18 años de edad sólo
se aplicará un diagnóstico de trastorno disocial
si el trastorno no cumple también criterios de
trastorno antisocial de la personalidad
• El diagnóstico de trastorno antisocial de la
personalidad no puede atribuirse a sujetos de
menos de 18 años
DD
• La agresión, la impulsividad y los problemas
de conducta son manifestaciones de varias
alteraciones neurológicas, incluyendo la
epilepsia
• Estas alteraciones se suelen distinguir del
trastorno de conducta por el curso del trastorno
y las características asociadas
• Esto también se puede observar en los
trastornos psicóticos crónicos
¿Cuál es la comorbilidad del
trastorno?
• Está altamente asociado al abuso de sustancias
tanto en la adolescencia como en la edad
adulta
• La prevalencia de ambos no está clara
• Las investigaciones muestran que el 84% de
los individuos con personalidad antisocial (vs
17% de la población general) abusan de
sustancias en la edad adulta y tenían un
trastorno de conducta de niños
Comorbilidad…
• Muchos adultos con personalidad
antisocial inician el abuso en la
adolescencia
• A medida que el número de síntomas se
incrementa también lo hace la incidencia
del consumo de sustancias asociado
Comorbilidad…
• El TDAH ocurre en el 30-50% de los casos con
trastorno de conducta
• Pese a que ambos trastornos coinciden en muchos
síntomas, las investigaciones demuestran que son
trastornos diferenciados y que el TDAH no
“causa” el trastorno de conducta
• Si los criterios de ambos se cumplen, se
diagnostican los dos
Comorbilidad…
• Los trastornos depresivos se presentan
en un 15-24% de los trastornos de
conducta
• Los trastornos de ansiedad también
presentan una alta comorbilidad con el
trastorno de conducta (15-24%)
Comorbilidad…
• Existe una gran controversia respecto a la
comorbilidad del trastorno bipolar, debido a la baja
prevalencia de este último
• Un episodio maníaco o hipomaníaco con depresión
antes de los 15 años es muy extraño
• Las investigaciones muestran que los adolescentes
bipolares tienen más prevalencia de trastorno de
conducta que la población general
• No obstante, se necesitan más estudios respecto a
este punto
Comorbilidad…
• Los trastornos de aprendizaje (especialmente
los de la lectura) tienen una comorbilidad del
10-90% de los casos
• El amplio rango es debido a las diferencias en
la valoración y diagnóstico de las dificultades
del aprendizaje
• Muchos niños con trastornos de conducta no
tienen un retraso mental severo
• Pero muchos de ellos puntúan bajo o
borderline en los test de inteligencia
Comorbilidad…
• Muchos trastornos de conducta muestran un CI
verbal bajo en comparación con el CI
manipulativo
– Lo que sugiere la existencia de déficits verbales
• Los déficits del lenguaje pueden contribuir a la
tendencia a expresar sentimientos y actitudes
físicamente en lugar de verbalmente
¿Existen diferencias según género?
• Es 3 veces más común en niños que en niñas
• En los niños suele ser de inicio infantil y
comórbido a un TDAH
• También tienen más tendencia a manifestar un
trastorno persistente y que se asocia más tarde
a una personalidad antisocial
• Las niñas suelen presentar depresión
comórbida
Diferencias de género…
• Las diferencias también se dan en cuanto a las
conductas manifiestas
• Los niños presentan conductas agresivas, robos,
vandalismo y problemas de disciplina escolar
• Las niñas presentan otro tipo de conductas como
la fuga, el engaño o la prostitución
– Implica un elevado riesgo de embarazos,
promiscuidad y enfermedades de transmisión sexual
• Ambos sexos presentan un elevado riesgo de
abuso de sustancias como trastorno comórbido
¿Existe un tratamiento efectivo?
• Las últimas investigaciones establecen 4 líneas
de intervención para un tratamiento efectivo
del trastorno:
– Entrenamiento parental
– Programas sociales con entrenamiento en solución
de problemas (cognitivos)
– Programas escolares y de iguales
– Programas comunitarios
Tto
• Se dirige a la reorientación de los procesos de
interacción padres-hijo o entre la familia que
inadvertidamente desarrollan y mantienen la
conducta agresiva o antisocial
• Se muestra efectivo en este tipo de población
• El problema suele hallarse en que los propios
padres a menudo presentan psicopatología propia
– Abuso de sustancias, problemas de pareja, disfunción
familiar…
Tto
• Asume que el cambio de cogniciones y afecto
conlleva un cambio en la adaptación conductual
• Son niños que muestran un déficit en la solución
de problemas, percepciones, autoestima, y
autoatribuciones
• Los niños agresivos a menudo interpretan la
intención en las acciones de los otros como
hostiles y tienen una pobre relación social con los
iguales, profesores y padres
Tto
• Tienen un repertorio verbal y conductual muy
limitado
– Por ello sus reacciones a menudo perturban los
afectos o situaciones
• La aproximación cognitivo-conductual se dirige a
aumentar y corregir este repertorio para ayudarles
a tratar las conductas agresivas e impulsivas
• Son terapias útiles pese a que no se conoce su
eficacia a largo plazo
Tto
• Se focalizan en el desarrollo de conductas
disociales en las relaciones con sus iguales y en
la escuela
• La base teórica establece que los factores
parentales son importantes en el desarrollo del
trastorno en los años preescolares
• Mientras en la escuela y el grupo de iguales son
importantes en la primaria y secundaria
Tto
• Un 40% de los niños rechazados por sus iguales son
agresivos y tienen un alto riesgo de desarrollar
conducta antisocial en la adolescencia
• Este tto se basa en el desarrollo de conductas
prosociales
– Dirigidas a reducir la conducta agresiva
– Incrementar las relaciones con los iguales y los profesores
– Y prevenir el desarrollo de conducta antisocial
• Existen evidencias de la efectividad a corto plazo de
esta intervención
– Pero no se han mostrado beneficios a largo plazo
Tto
• Se dirigen a fortalecer la habilidad de la comunidad
para promover la conducta prosocial y detener la
antisocial y delincuente a través de cambios en el
sistema
• Muchas son prometedoras, combinan diversos
factores:
– Manejo de los casos agresivos comunitarios
– Terapia familiar intensiva
– Aproximaciones conductuales dirigidas a reducir la
criminalidad
• Este tipo de terapias tienen un buen resultado a largo
plazo en los adolescentes
Tto
• Es esencial abordar el abuso de sustancias,
TDAH, depresión o trastornos de aprendizaje
• El tratamiento específico de estos problemas
puede combinarse con el manejo conductual de
los problemas de conducta
• Los tratamientos concurrentes pueden aumentar
la efectividad en el manejo y tratamiento del
trastorno de conducta
Tto
• La literatura indica que la intervención
temprana y el tratamiento son efectivos
• La terapia psicodinámica individual no se
muestra efectiva en esta población
– Una intervención única no puede tratar los
trastornos de conducta severos
• Se necesita una intervención multimodal en
todos los comportamientos / áreas para
obtener una buena eficacia
¿Existe una alteración neuroquímica
específica en el trastorno?
• Los datos apoyan una alteración serotoninérgica
en la modulación de las funciones cerebrales
• Niveles bajos de serotonina se asocian a la
aparición temprana de conducta violenta
impulsiva, impulsividad crónica, agresión y
abuso de sustancias
– Todas ellas asociadas al trastorno de conducta
• La depresión y el suicidio se dan en tasas
elevadas en el trastorno en adolescentes y se
asocia a bajo nivel de serotonina central
Neuroquímica…
• Los datos actuales son insuficientes para establecer
cómo los fármacos serotoninérgicos pueden ayudar
en el tratamiento del trastorno
• Los estudios indican que el litio, fármaco no ISRS
aumenta la función serotoninérgica, y es mejor que
el placebo en la mejora de la conducta agresiva en
estos niños
• Se necesitan más estudios de neuroimagen y
neuroquímicos que establezcan otras alteraciones en
la estructura de los neurotransmisores
Objetivo terapéutico
•Disminuir síntomas:
impulsividad,
irritabilidad,
.....Farmacológico
agresividad, ....,
• Mejorar autoestima,
• Favorecer entrenamiento en habilidades sociales,
• Favorecer expresión de sentimientos negativos, y
• Enseñar a descubrir el dolor que sus acciones pueden causar en los
demás.
Dr JR Gutiérrez Casares
Tratamiento Psicosocial
Existen más de 230 tipos de psicoterapias,
Pocas han sido específicamente valoradas en T_de_C,
No modifican la “enfermedad” ni su mal pronóstico,
Algunas técnicas han demostrado* su beneficio:
Entrenamiento en habilidades para resolver
problemas (cognitivos)
Entrenamiento en habilidades parentales
Terapia familiar parental
Terapia multisistémica
Dr JR Gutiérrez Casares
Abandonos en Tatos psicológicos:
Entre las familias que inician el tratamiento,
un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente.
 Determinan este abandono precoz, por la familia :
Problemas socio-económicos,
Madres jóvenes,
Familias mono parentales,
Altas tasas de estrés en los padres,
Mala ralentización (castigos excesivos, falta de control.. ).
 Por el niño:
La comorbilidad,
Las conducta antisociales o delincuencias severas, y
El funcionamiento académico pobre.
Abandonos en trat psicológicos:
Entre las familias que inician el tratamiento,
un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente.
 Existe la impresión clínica de que aquellos individuos
que abandonan precozmente el tratamiento tienen
patologías más graves que aquellos que continúan.
 Existe la “impresión” de que si continúan en
tratamiento mejoran a lo largo de él y que las
familias que abandonan han hecho mejoras
significativas.
Debemos recordar que estas características las seguirá
teniendo cuando inicien el tratamiento farmacológico
o
Tt
Psicofarmacológico
*Aunque los investigadores y los clínicos han buscado
durante décadas la proverbial “bala mágica” para
disminuir la conducta agresiva,
*no debería sorprendernos que no se haya encontrado
un agente farmacológico o un tipo de tratamiento
*(salvo quizás la anestesia general)
*que reduzca la agresión.
Dr JR Gutiérrez Casares
Tto Psicofarmacológico
Se utiliza frecuentemente
Su uso suele ser síntoma-orientado (agresividad)
No ligado al síndrome o a la etiopatogenia.
Dada la alta presencia de comorbilidad con el TDAH y con
los TDM, los psicofármacos utilizados en el tratamiento
de estos síndromes van a ser moneda de cambio
frecuente en el tratamiento psicofarmacológico general
de los T_de_C.
Tto Psicofarmacológico
Pocos ensayos clínicos doble-ciegoplacebo (EC-DCP)
Se han utilizado, entre otros:
Haloperidol
ADTs o ISRS
Clonidina
Buspirona
Metilfenidato
Propranolol
Risperidona
FAEs
Litio
Bupropión
Trazodona
Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES (1)
Carbonato de Litio,
Clonazepan,
Gabapentina,
Lamotrigina,
Oxcarbazepina,
Topiramato,
Valproato
Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES (2)
A excepción del litio, eficaz tanto como
antimaníaco, como en la profilaxis de las
recurrencias del trastorno bipolar,
El resto que han demostrado cierta eficacia en el
espectro afectivo son los anticonvulsivantes.a
partir de su perfil antikindling.
Sin embargo no todos los anticonvulsivantes han
demostrado eficacia o actividad alguna en la
manía o en la depresión.
• La primidona, la fenitoina y el fenobarbital
carecen de ninguna acción en este aspecto
Fármaco
Efect. Efect.en
manía depresión
Efect.
Efect.
recurre recurr
ncia
enc.
manía
depr
Coadyuva Si
Si
nte
No
Si
No
Litio
Si
Carbamazepina
Si
Lamotrigina
No
Topiramato
Si
No
Coadyuva No
nte
No
No
Valproato
Si
No
Si
No
Gabapentina
No
No
No
No
Clonazepan
Si
No
No
No
No
Carbamazepina
• La carbamazepina es un anticonvulsivante
– eficaz en pacientes con crisis parciales complejas.
• Se usa también en
– los trastornos afectivos y
– en los dolores neuropáticos tipo neuralgia del trigémino.
• Es probable que su capacidad (Tegretol) de moderar la
actividad paroxística esté relacionada
– con su espectro de utilidad clínica asociado al trastorno
bipolar,
– dando pie de esta manera al concepto de kindling
(encendido).
Carbamazepina (2)
• Es un derivado del imino-estilbeno con un grupo
carbamilo en posición 5, (fracción indispensable para su
acción química.
• Tiene un cierto parentesco con los antidepresivos
triclícicos, como si fuera un derivado de la imipramina.
• Su absorción oral es lenta e incierta, se considera que
tan sólo un 70-80% del total se aprovecha.
• La concentración plasmática óptima se alcanza a las 4-6
horas pero puede retrasarse hasta 24 horas si la dosis es
alta.
• En sangre se une a las proteinas plasmáticas.
• No existe una relación directa entre dosis plasmática y
dosis administrada.
Carbamazepina (3)
• El fenómeno kindling (Goddar 1969), es una sensibilización
subcortical por estímulos eléctricos intermitentes que no
llegan a producir crisis pero a nivel límbico dan aumento
de la duración y extensión de las descargas críticas y
postdescargas.
• Estas descargas se extienden a estructuras límbicas
profundas y dan convulsiones y alteraciones conductuales
diferentes tanto afectivas como psicóticas.
• Tal sensibilización también la da ciertos fármacos
anfetamínicos.
• Neppe propuso que en los trastornos afectivos el sistema
límbico se vería sometido a un fenómeno de kindling que le
daría una cierta autonomía y ciclicidad.
• Dicho concepto se ha intentado aplicar a las psicosis
refractarias al tratamiento.
Carbamazepina (4)
• Aplicaciones clínicas de la carbamazepina.-
• Se usa en los Trastornos afectivos:
– Desde hace treinta años se aplica la carbamazepina a los trastornos
afectivos y esto dio la razón a los que suponian que podia ser un
tratamiento de elección en los bipolares y también a los teoricos del
kindling.
• El tratamiento con Tegretol puede sustituir al litio
– En primer lugar para tratar la manía, y
– en segundo lugar para la profilaxis de las recurrencias bipolares,
periódicas..
• En combinación con antidepresivos en depresiones refractarias,
• En el transtorno border-line de personalidad y
• En la abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas
Carbamazepina: otras indicaciones (4a)
• También se usa para tratar otras enfermedades mentales:
– trastorno bipolar,
– estrés postraumático,
– abstinencia de drogas y alcohol,
– síndrome de piernas inquietas,
– diabetes insípida,
– ciertos síndromes del dolor y
– En los niños la corea.
– Agresividad e impulsividad
Carbamazepina (5)
• Las complicaciones del tratamiento con Tegretol son muy
numerosas:
• Hay el riesgo de agranulocitosis (es depresor del sistema
hematopoyetico),
• Es tóxico para el hígado, pueden aparecer dermopatías tipo rash
ante su uso continuado y puede provocar una retención hídrica
considerable debido a su efecto antagonista ADH.
• Han aparecido casos de cardiopatías asociadas a su uso en
ancianos e incluso se han descrito distonías agudas y síndrome de
la Tourette con su uso.
• Puede haber casos de fotosensibilización y un hipotiroidismo
subclínico por supresión aunque no tan acusado como en el litio.
• Se han descrito casos graves de Stevens-Jonhnson y de eosinofiliaesplenomegalia.
Carbamazepina (6)
• El Tegretol interacciona con un buen número de
fármacos
–
–
–
–
–
–
Antibióticos: eritromicina e isoniacidas
Antagonistas del calcio: Verapamilo y Diltiazem
Vitaminas: Nicotinamida
Derivados opiáceos: Propoxifeno
Antidepresivos (Viloxacina)
Antagonistas H-2 (Cimetidina)
Carbamazepina (7)
• Debemos estar atentos frente a estos síntomas sobre
todo:
– somnolencia (sueño), mareos, inestabilidad,
malestar estomacal, vómitos
– dolor de garganta, hemorragia o moretones
inusuales, fiebre o heridas en la boca.
– sarpullido (erupciones en la piel), ddecoloración de
la piel u ojos (color amarillento), pérdida del apetito,
confusión, excitación, problemas de visión
Carbamazepina: Clínica de sobredosis
• Entre ellos se encuentran:
– Pérdida de la conciencia, crisis convulsivas
– Agitación, contracciones musculares, manos
temblorosas sin control
– Inestabilidad
– Somnolencia (sueño)
– Mareos, visión borrosa
– Respiración irregular, palpitaciones irregulares
– Malestar estomacal, vómitos
– Retención urinaria
Gabapentina
• ¿Para qué condiciones o
enfermedades se prescribe este
medicamento?
• La gabapentina se usa en los adultos
para tratar ciertos tipos de crisis
convulsivas en el tratamiento de la
epilepsia.
• Este medicamento también puede ser
prescrito para otros usos;
Gabapentina (0)
• Neurontin es un fármaco muy prescrito en
Primaria en diversas patologías:
• con buena aceptación por el paciente no
psiquiátrico.
• Su indicación más frecuente es el síndrome
ansioso-depresivo y el dolor neuropático
• el tratamiento de la fibromialgia, (Pfizer) está
trabajando en un nuevo fármaco para el dolor
somatomorfe : pregabalina, una molécula que
se encuentra en fase de experimentación
derivada de la gabapentina..
Gabapentina (1a)
• Neurontin: mecanismo de acción es poco
conocido.
• Es un aminoácido con una estructura
molecular similar a la L-leucina, derivado del
GABA,
• Sin actividad sobre receptores GABA, ni sobre
la recaptación de dicho neurotrasmisor.
• Su efecto gabaérgico, quizás es por
potenciación de la transmisión inhibitoria
GABA a través de algún mecanismo
postsináptico o bien una inhibición del sistema
glutaminérgico (que como se sabe es
excitatorio).
• **
Gabapentina (1b)
• Diversos estudios han sugerido propiedades:
– ansiolíticas,
– analgésicas,
– así como una acción terapéutica en el control
de la agresividad
– y los trastornos de la conducta,
– sobre todo, aquellos relacionados con la
impulsividad.
• Aunque se trata de un fármaco aprobado
inicialmente como anticonvulsivante,
Gabapentina (1c)
• Su indicación en psiquiatría
– esta ligada a su efecto antikindling,
• su ubicación terapéutica
– estaría relacionada con los llamados
"estabilizadores del humor",
– un grupo de nuevos fármacos que unen a su
potencial anticonvulsivante,
– una acción de reducción en las conductas
relacionadas con la impulsividad.
Gabapentina: Cómo se usa? (2)
• Viene envasada en cápsulas (vía oral).
• Se toma tres veces al día.
• Para reducir al mínimo los efectos
secundarios, tome la primera dosis a la
hora de acostarse. Luego tómela a
intervalos iguales de tiempo a lo largo del
día y en la noche para asegurar un nivel
constante del medicamento en su cuerpo.
• Se reducirá la dosis en forma gradual. La
suspensión repentina de este
medicamento puede provocar crisis
convulsivas.
• Debe tomarse regularmente durante
Gabapentina (3):¿Que precauciones deben
seguirse?
• Vigilar:
– sensibilidad o alergia a la Gabapentina o a
otros medicamentos.
– la coincidencia con antiácidos como Mylanta o
Maalox, cimetidina (Tagamet), anticonceptivos
orales y vitaminas.
– si tiene o ha tenido enfermedades al riñón.
– si hay embarazo, o si está amamantando.
– si va a someterse a cirugía, incluyendo la
dental, a.
– puede provocar somnolencia. (No conduzca ni
maneje maquinaria pesada hasta que sepa
cómo lo afecta este medicamento).
– el alcohol puede aumentar la somnolencia
¿Cuáles son los efectos secundarios
de la Gabapentina ?
• No son frecuentes, pero pueden presentarse.
Atender por intensidad:
– somnolencia (sueño)
– cefalea (dolor de cabeza)
– fatiga
– visión borrosa
– temblores
– ansiedad
– movimientos inusuales de los ojos
Efectos secundarios
de la Gabapentina de riesgo
• Si el paciente presenta alguno de los siguientes
síntomas,
– sarpullido (erupciones en la piel)
– prurito (picazón)
– dificultad para moverse o respirar
– torpeza
– fiebre
– síntomas similares a los de la gripe
– frecuencia cardiaca irregular
– crisis convulsivas
• Neurontin presenta una larga lista de
efectos adversos y de interacciones con
otros antiepilépticos:
• los famosos efectos de ataxia locomotriz,
los mareos, la excesiva sedación y una
tasa de abandonos en torno al 5%.
Oxacarbazepina: Mecanismo de acción
• La actividad del Trileptal (oxcarbazepine) se
consigue gracias al 10-monohidroxi de
oxcarbazepine (MHD)
• Como actúa es en gran parte desconocido
• Los estudios electrofisiológicos indican que
bloquea la sensibilidad de los canales del
sodio, estabilizando la hiperexcitabilidad de
la membrana neuronal e inhibiendo la
propagación de los impulsos sinápticos
• Aumenta la conductividad del potasio y
modula la excitabilidad de los canales de
calcio.
• No hay interacciones significativas con otros
neurotrasmisores demostradas.
Oxcarbazepia: Farmacocinética
• En la administración oral de Trileptal, la
oxcarbazepina se ha absorbido y se ha
metabolizado totalmente con una vida
media de 2 horas
• Mientras que la vida media de su
metabolito eficaz 10-monohidroxioxcarbamazepina (MHD) es de 9 horas,
• Despues de una dosis simple de 600 mg
admisnitrada a voluntarios sanos la
media fue de 4.5 horas (en un rango de
3 a 13 horas).
Oxcarbazepina (1)
• ¿Para cuáles condiciones o enfermedades se
prescribe este medicamento?
• La oxcarbazepina se usa para tratar ciertas crisis
convulsivas de la epilepsia.
• La oxcarbazepina es un medicamento
antiepilépticos.
• Bloquear en el cerebro el que se pueda provocar
uan crisis convulsivas.
• También puede ser util en otros usos;
Oxcarbazepina (2)
• ¿Cómo se debe usar este medicamento?
• La oxcarbazepina viene en tabletas (vía oral).
• Suele tomarse en dos veces al día.
• La oxcarbazepina controla las crisis
convulsivas, no las cura.
• La suspensión repentina de este medicamento
puede causar crisis convulsivas.
• Puede reducirse la dosis gradualmente.
• Debe tomarse regularmente durante algunas
semanas para su efecto total.
¿Cuáles son las precauciones especiales
a seguir?: Oxcarbazepina (3)
• Debemos vigilar si:
– Hay alergia a la oxcarbazepina, carbamazepina
– Que otros medicamentos toma otros medicamentos
– La oxcarbazepina afecta y le afecta otros medicamentos
– si tiene enfermedades al riñón
• Si toma anticonceptivos orales para prevenir el embarazo,
puede afectarse la eficacia de los anticonceptivos.
• Si está embarazada,
• Si da somnolencia. No conduzca ni maneje maquinaria
pesada hasta que sepa cómo le afecta.
• El alcohol aumenta la somnolencia de este medicamento.
Oxcarbazepina (4)
• Los efectos secundarios no son frecuentes. Atención si
uno de estos síntomas es intenso o permanece:
– Mareos, somnolencia (darle sueño), cefalea
– Cambios en la visión, visión doble
– Cansancio excesivo
– Malestar estomacal, vómitos , dolor de estómago
– Temblores, dificultad para coordinar los
movimientos
– Problemas para hablar
– Nerviosismo., dificultad para concentrarse
– Confusión
Oxcarbazepina (5)
• Si hay los siguientes síntomas, debe
atenderse de inmediato:
–
–
–
–
sarpullido de color rojo y con picazón
crisis convulsivas
disnea (dificultad para respirar)
sarpullido acompañado de fiebre, ganglios
linfáticos inflamados y dolor en las
articulaciones
Oxcarbazepina (6): efecto en el SNC
• El trileptal se ha asociado a:
– Enlentecimiento psicomotriz, dificultad de
concentracion, problemas el habla,
– Somnolencioa o fatiga
– Déficit de coordinación, ataxia, alteración de la marcha
• En monoterapia controlada con 2400mg/día ningún
paciente interrumpió por estos problemas el
tratamiento
• En otro grupo con dosis de 300 y 2400, solo el 1.1%
de los pacientes del 2400 interrumpieron tratamiento
por estos problemas
Lamotrigina (a)
La lamotrigina es un antiepiléptico, eficaz tanto
para las convulsiones generalizadas como para
las parciales.
Su interés psiquiátrico está en relación con su
efecto "antikindling“y al igual que el valproato
o la carbamazepina su indicación en la manía,
la depr. bipolar o la profilaxis de la ciclación.
Como la carbamazepina y el valproato tiene
efectos indeseables, pero la tolerancia de la
lamotrigina es sensiblemente mayor. Hay que
recordar que los antiepilépticos interfieren con
el metabolismo de los folatos por lo que pueden
llevar a carencias en ácido fólico que obligan a
dar tratamiento sustitutorio.
Lamotrigina (b)
Lamictal no interfiere en los niveles de estrógenos
(anovulación).
Su mecanismo de acción es por antagonismo del
sistema del glutamato a través del receptor
NMDA, interfiere en el proceso de excitación de
las sinapsis, puede tener un papel poco
conocido, en la neurotoxicidad.
En el complejo NMDA existen una serie de
substancias relacionadas con la apertura y
cierre de los canales de Ca con un papel
importante en la neuroprotección: el magnesio,
los lazaroides, y la PCP (fenciclidina).
Lamotrigina (c)
De momento sabemos que la lamotrigina:
**revierte los síntomas disociativos y psicóticos
(incluyendo distorsiones perceptivas) inducidas
por la ketamina (que actúa en el mismo
receptor de la fenciclidina (PCP), y
**además protege del riesgo de depresión tras el
uso agudo o continuado de dicha substancia,
**todo lo cual abunda en que el camino de la
neuroprotección es posible y el sistema NMDA
tiene mucho que decir en ese capitulo que sólo
comenzamos a conocer desde hace muy poco
tiempo
Lamotrigina (d)
• Es un excelente complemento de los
antidepresivos.
• La combinación de antidepresivos y
lamotrigina forma parte del protocolo de
tratamiento de las depresiones resistentes,
• está indicada en los brotes maniacos,
• La lamotrigina es seguramente más eficaz como
preventivo en las recurrencias depresivas del
trastorno bipolar que en las maniacas.
• La indicación alternativa al litio de utilizar
Lamictal en los bipolares tipo 2 como
tratamiento aun no ha sido avalada
Lamotrigina (e)
• Carece de acción alguna en la bulimia nerviosa
y en la manía aguda.
• La dosis no es nada clara. El fabricante
aconseja la escalada lenta de dosis y tantear.
• Al román paladino significa que tanto ellos
como nosotros andamos bastante despistados
• Se vende en comprimidos bucodispersables de
5 (en Pediatria), 25, 50, 100 y 200 mg. La dosis
estandar diaria en adultos es de 400 mg.
• El tiempo nos dirá qué cosas podemos y qué
cosas no debemos esperar de la lamotrigina
Lamotrigina (1)
• Precauciones:
• La lamotrigina puede causar:
– Sarpullido severo que podría llegar
a ser fatal.
• Debe pararse la medicación.
• Atención a los síntomas siguientes:
– Fiebre o ganglios linfáticos inflamados..
Lamotrigina: Precauciones
• Vigilar:
– Si hay alergia a la lamotrigina o a otros
medicamentos.
– Si toma medicamentos como valproato,
paracetamol, o anticomiciales.
– Si hay problemas cardiacos, renales o hepáticos.
– Si está embarazada,
– si va a intervenirse quirúrgicamente
– Este medicamento puede dar somnolencia.
– El alcohol aumenta la somnolencia provocada
por este medicamento.
– Evite la exposición innecesaria o prolongada a la
luz solar y use ropa que cubra su piel, gafas de
sol y filtro solar. Este medicamento hace que su
piel se vuelva mucho más sensible a la luz solar.
Lamotrigina: efectos secundarios
• No son frecuentes, pero se puede
presentar:
–
–
–
–
–
somnolencia (sueño)
malestar estomacal, vómitos, diarrea
cambios en el equilibrio
pérdida del sentido del sabor y del apetito
Cefalea, irritabilidad, insomnio
• Es de urgencia si aparece:
– enrojecimiento de la piel, (rash
cutáneo)
–
Hay que saber que un 1/1000 con lamotrigina
pueden presentar un Stevens- Johnson, si las
reacciones de rash son muy intensas obligan a
suspender el tratamiento
– inflamación