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. Caso clínico. El trastorno de la personalidad antisocial en un hospital general José Luis Herrera Guerrero, María del Cannen Lara Muñoz , Departamento de Psiquiatría, Hospital Universitarío, UniversidadAutónoma de Nuevo León, Departamento de Psiquiatría,Facultadde Medicina, B. UniversidadAutónoma de Puebla. Departamento de Psiquiátríay Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. René es un hombre de 28 años de edad con fractura expuesta de tibia y peroné izquierdos, tratada quirúrgicamente, y con problemas graves para su manejo en la sala de ortopedia, por lo que se solicitó interconsulta al servicio de psiquiatría. René es originario y residente del área metropolitana, soltero, actualmente desempleado y de religión cristiana. llegaba a robar para tener recursos, conducta que fue imitada por ambos hijos sin ser corregida por los padres. El padre tiene antecedentede dependencia al alcohol, a la fecha en remisión total sostenidaen tratamiento en grupo de AA así como un trastorno antisocial de la personalidad.Madre con antecedente de diabetes mellitus e HTA con pobre apego a tratamiento y un trastorno límite de la personalidad con varios intentos suicidassin ningún tratamiento psiquiátrico, finada hace un año por complicaciones de cáncer cérvico uterino. Hermano con antecedente de trastorno antisocial de la personalidady dependenciaa múltiples sustancias;diabetes mellitus, finado hace 2 años por coma hiperosmolar secundario a agudización de cuadro de diabetes por intoxicación con cocaína.Madrastra,con la cual vive desdehace un año, con antecedentede trastorno bipolar y dependenciaal alcohol en remisión total sostenida,en tratamiento farmacológico y en grupo de autoayuda(AA); en dicho grupo conoce al padre del paciente (los diagnósticosde personalidadde sus padres y hermano se hicieron de manera retrospectiva de acuerdo con los datos clínicos proporcionados por el padre durante el interrogatorio, ya que previo a esta evaluaciónno se habían realizadodichos diagnósticos). René faltaba con frecuenciaa claseso se iba de pinta y su conducta era a menudo violenta desdela infancia, por lo cual fue expulsado de varias escuelas,obteniendo como ,grado máximo de estudiosla secundaria,a lo que comentó un familiar "yeso por que lo pasaron". También presentó conducta violenta contra los animales llegando a matar un gato. En la adolescenciainicia consumo de nicotina en cigarrillos. Fuma tres por día hasta los 14 años cuando aumenta a de cinco a diez diarios, manteniendo dicho consumo de forma co~stante pero en ocasionescon el consumo de otras sustancias llegaba a consumir hasta 20 cigarrillos en un día (consumo Productodeunaprimeragestade un totaldedos,sincompli- promediode 7.5 paquetes/año). A los 14 añosiniciacon el caciones, con control prenatal. Nacido a término por parto eutócico, atendido en medio hospitalario; se desconocepeso y talla asícomo puntuación de Apgar y Silverman. Se egresó sin complicaciones:Su desarrollo Pfjicornotor tampoco presentó alteraciones.Desde la.infancia presenció violenCiaintrafamilíar así como separacionesde sus padres en varias 0,:;asiones.Provenient~ de un ~st:ato Socioeconómico bajo (;on múltiples carencias economlcas eh las que su padre consumode alcohol en forma ocasional, pero de los 17 años a la fecha aumenta su consumo a de dos a tres veces por semana hasta llegar a la embriaguez,siendo su consumo de productos a basede cebadaen presentaciónfamilíar. En ese mismo periodo inicia uso de marihuana con una frecuencia de dos a tres veces por semana, con una dosis aproximada de dos a tres cigarrillos por ocasión. También a los 14 años añade a su consumo inhalables tipo PVC y Resistol 5000, PADECIMIENTO ACTUAL Una semana antes de su ingreso, estando bajo el efecto de sustanciasilícitas y conduciendo una motocicleta, René retó temerariamente a un automovilista a no retirarse del camino por donde ambos conducíana toda velocidad. A raíz de ello termina chocando de forma frontal contra dicho vehículo de motor, con lo que resulta policontundido, con TCE leve y fractura expuesta de tibia y peroné izquierdo grado m de la clasificaciónde Gustillo y Anderson. Se traslada a un hospital donde se realiza manejo según protocolo de urgencias y se ingresa al área de traumatología y ortopedia para manejo de fractura, donde se realiza tratamiento con aseos quirúrgicos, mecánicos, antibioticoterapia y fijación de la fractura con clavo intramedular. Su evolución fue desfavorablepues presentó exudado purulento y fetidez en la herida, por lo cual se decide su traslado, ya que en ese primer hospital no se contaba con los medios para continuar su manejo. En el segundo hospital se realizó la valoración psiquiátrica. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES 25 o O' 6 ~ ~ I ~ Z ~ < '~ ~ 6 ¡:;; "'" r . t con una frecuencia aproximada de tres a cuatro veces por semana. EJúltimo día de consumo de estassustanciasfue el día que tuvo el accidente e ingresó a la unid~d hospitalaria. Desde la adolescenciase observó poco apego a las reglas sociales,involucrándoseen actividadesdelictivascomo robo y daños a propiedad ajena, así como narcomenudeoy consumo de sustanciasilícitas. Hace cinco años aproximadamente se le imputan cargos por violación de una mujer de su misma edad, por lo cual es recluido en el penal. Debido a su p~bre rehabilitación en el centro penitenciario y al presentar durante dos meseslenguaje desorganizado,así como delirios paranoides caracterízadospor ideascomo "Me quieren matar" o "Hay gente siguiéndome todo el tiempo", es trasladado al pabellón psiquiátrico del penal donde se inicia medicación a basede ácido valproico 200 mg c/12 h, risperidona 2 mg c/24 h, carbamazepina 100 mg c/12 h y biperídeno 2 mg c/24 h, con poca respuestaa la medicación. Al observarsela pobre adherenciaal tratamiento y continuar el consumo de sustanciasilicitas, se decide su egresode esa instancia y continuar supervisión y manejo farmacológico en casay en consulta externa de una institución psiquiátrica pública, estableciendola condición de que si no seguíacon ambos tutores de abandonaral paciente en el nosOcomio.Se habla con familiares acerca de su participacíón acti\;,i en el proceso de curación de René y el terapeuta intenta cumener dicha situación caótica. Quinto día de internamiento. Sufre caída de la cama al intentar levantarsecomentando: "Es que yo estoy bien y mi pierna funciona y quiero irme a mi casa". En ese momento el padre y la madrastra habían salido a tomar café dejand~ al paciente sin supervisión. René continúa sin concienciade enfermedad, y su extremidad sin mejoría y con posible compromiso neurovascular. Se agrega al tratamiento sujeción mecánica con revaloracíón cada 30 minutos y con la familia se trabaja la importancia de los limites tanto del paciente como de .\osfamiliares, a lo cual el padre se toma poco partiéipativo y demandante. Séptimo día en la madrugada. El padre quita la sujeción Y el paciente se levanta de la cama, retira las canalizaciones e intenta caminar con el propósito de fugarse, comentarldo: "Es que yo ya me quiero ir". Los famíliares reconocen que esto sucedió por descuido de ellos, pero mencionan que lo están cuidando" A la fuerza" y que su situación económica ya no les permite continuar su tratamiento, por lo que están su tratamiento seríaremitido a una institución psiquiátricade forma permanente. Sin embargo, el paciente continuó con consumo de sustanciaspsicotrópicas. Al ingresar al hospital se le informa al familiar acerca de la gravedaddel estado de René y se le plantea como manejo el retiro del clavo intramedular, aseos quirúrgicos, antibio- pensando en abandonarlo. La extremidad continúa sin mejoría a pesar del tratamiento. Los servicios involucradosllevan a cabo una revaloracián del caso tomando en cuenta la ausenciade conciencia de enfermedad por parte del paciente, la pobre red de apoyo ~Ilos problemas económicos. Considerando que un tratamiento a largo plazo implicaría la cooperación tanto del paciente como de la familia y que un tratamiento a corto plazo requeriría menos cooperación, se comenta la situación a la familia. Ésta consiente el segundotratamiento, que corresponde a la ticoterapia y, dependiendo de la evolución, colocación de fijadores externos o amputación, así como evaluación psiquiátrica y la presenciadel familiar en todo momento debido a la situación mental y física del paciente. En la primera entrevista, René estabaalerta con pensamiento tangencial,tleliríos paranoides, conductasbizarras y lenguajelimitado a contestar preguntas, irritable y con agitación psicomotriz. Se decide continuar con risperidona 3 mg c/24 h, ácido valproico 400 mg c/12 h y esquemade sedación. amputación de la extremidad. Noveno día. Al comentarle a René la situación del tl"atamiento con amputación, presenta negación con respecto a su patología actual así como síntomas disociativos y un episodio psicótico breve. Se realiza contención verbal por parte del terapeuta y los familiares, así como uso de esquema de sedación.Es necesaríomencionar que se solicitó la intervención del psiquiatra tratante para comunicarle al paciente la necesidadde amputarle la extremidad. Sin embargo, se decidió que fuesen los médicos tratantes quienes dieran esa A las 48 horas se encuentra alerta, orientado, pensamiento y conducta sin alteraciones, lenguaje coherente acorde a la situación, irritable y demandante con el personal, retirándose canalizacionese intentando movilizar su ex- información. Undécimo día, posteríor a la amputación. Cursa sin cuadro psicótico, irritable, manifestando negación a la pérdida de su extremidad; con mejoría en la dinámica familiar, con tremidad lesionada aun cuando se le indicó lo contrarío. En más comunicación y mayores acuerdos. Se inicia dismi¡-¡u- ~ ese momento dicha extremidad estabacon la herida abierta y con datos de sangrado e infección. A las 72 horas continúó irritable y con agitación psico- ción de benzodiacepinasy al cabo de una semanase retiran por completo y se mantienen las mismasdosisde antipsicóticb y estabilizadordel ánimo. Se refiere para seguimientopor ~ ~ vos así como intento de fumar dentro del hospital, causando muchasmolestiasal personal de enfermería. Se inicia diaze- tinuar con terapia de familia y un programa de rehabilitación en AA. Se le prohíbe la ingesta de sustanciasde abuso, así -.; pam 15 mg c/12h. A las 96 horasse evidenciala dinámicafamiliardentro como entrar en contactocon personasque las consuman, y se le recomiendacontinuarcon suscitasen el serviciode del ambiente hospitalario, caracterizadapor violencia psicológica y verbal, sin poner limítes al paciente, ni lograr llegar a acuerdos, así como deseos expresados verbalmente por ortopedia. La evaluación clinimétrica se presenta en el cuadro 1 Y los resultadosde los estudiosde laboratorío, en el cuadro 2. EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA Z ~ ~ ~ 6 '~ f;< - '§! motriz,constantes demandasde atencióny cuidadosexcesi- consultade su clinic~de adscripcióny se recomiendacon- V) ~ 26 ~ . I r . te Cuadro1.EvaluaCl .6 l.. é . d I n CImm trlca e paclen Escala MINI Ingreso Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo, bl ' . pro emaseconomlcos. EjeV: 41-50corresponde a síntomas seriosquealteran Egreso d . el funcionamiento Dependencia alcohol. marihuana, nicotina. inhalantes, trastorno psicótico Depen enCla alcohol. marihuana. nicotina. inhalantes, trastorno psicótico actual. trastornoantisocial actual. trastornoantisocial" de la personalidad de la personalidad Escala d A 'ó Maniñes~a gresl n 2:3 EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD TP INR TTP as Glucosa BUN Creatinina ES inmoral sables. repetido A finales del que no eran completamente respondel siglo XIX, el término "personalidad psicopática" se convirtió en una categoría amplía que se l. b . d. .d d t .I t . ap Ica a a m IVI uos con rasgos e carac er sociamen e mdeseables(Hales, 2000). La definición de psicópata que estableció Harvey CleckIey en 1941 (CleckIey, 1964) fue la más influyente en la descripción de la personalidadantisocial del DSM-I y del DSM-II, mientras que las definiciones de perso- 15 90 15 90 O O rialídadantisocialdel DSM-llIy del DSM-llI-Rsebasaronen el trabajo empírico de Robins (1966). A partir de la evidencia empírica, en el DSM-IV, la versión de Robins basada en la conductase combina con Íos rasgosde personalídaddescritos por CleckIey para equiparar la definición del trastorno con las observacionesclínicas y las descripcionesbasadasen la teoría de los rasgosde personalídad(CleckIey, 1964; Hales, 2000), El trastorno de personalídadantisocial es una inca- Ingreso SOdla Egreso 8.5g/di 88.80IJm3 28.90pg/cell 13,80% 10.30g/di 89.50IJm3 29.50pg/cell 13.20% 9.30g/di pacidadparaconformarsea lasnormassocialesquegeneral- 90.60IJm3 mente rigen el comportamiento de una persona adolescente 29.70 pg/cell o adulta.Aunque caracterizado pordelítos continuos, eltras- 13.90% torno no es sinónimo de criminalídad (la décima revisión de 21600/mm3 15100/mm3 10200/mm3 la Clasificación InternacionalEstadística de Enfermedades y 16630% 12380% 7550% 150000/mm3 309000/mm3 603000/mm3 Problemasde Salud Relacionados[ICD-10] usa el nombre de "trastorno disocial de la personalídad" [OMS, 1992])., Para que se pueda establecereste diagnóstico según los Criteríos 814.30mg 11.1seg. 0.86seg. 44.6seg 124mg/dl 17mg/dl 0.9mg/dl Normales 722.56mg 11.6seg. Diagnósticos del DSMIV-TR, el sujetodebetener al menos 18 añosy tenerhistoriade algunossintomasde un trastorno disocialantesde los 15 años. Frecuentemente engañany manipulancon tal de conseguirprovechoo placerespersa- 13.8seg. 0.91seg. 1.15seg. 31.7seg. 34.6seg. Normales toa mg/dl 3 mg/dl 0.7mg/dl Normales nales (p. ej., para obtener dinero, sexo o poder), Pueden mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros o si- mularunaenfermedad. Sepuedeponerdemanifiesto unpatrón de impulsividad mediantela incapacidad para planificar el futuro. Tienden a ser irritables y agresivosy puedensostener peleas físicas repetidas o cometer actos de agresión, a PFH F fa " locura moral para describira aquellosindividuoscon un patrón de conducta 1 Cuadro 2. Estudiosde laboratorio oaguacl n Fibrinógeno . " ." Pntchard (1835) uso el termmo . Escala dehtEvaluación del/nsi 9 Conciencia global Conciencia de los síntomas Atribución de los síntomas Examen BH Hb VCM HCM RDW Leucocitos Neutrólilos Plaquetas C I'ó familiar social y ocupacional. I 1, os tasaa caIna 197U/L incluidoslos malostratos al ~ónyugeo los niños. Estos individuostambiénmuestranuna despreocupación imprud .d d 1 d I d ' T b" " ' ti ente . por su segun a o a e os emas. am len d en en a ser continua y extremadamenteirresponsables(Asociación PsiquiátricaAmericana, 2002). CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS; o .-. ~ Ó ~ La prevalencia total deltrastornoantisocialde la personSegún el diagnóstico multiaxial del Manual Diagnóstico alídaden lasmuestrasde poblacióngeneralesaproximaday Estadístico, versiónIV, textorevisado(DSM-IVTR),el pa- mentede 3% en los varonesy de 1%en las mujeres.En la ~ ciente tuvo: . .. . .. Eje 1: Trastorno pSICOtlCO mducldo por sustanciascon ideas delirantes dei~icio durante la abstinencia. Dependen- Z población carcelaria, la prevalencia del trastorno de personalídad antisocial puede ser tan alta como del 75% (Asociación PsiquiátricaAmericana, 2002; Sadock, 2009). cia de varias sustancias. , Eje 11:Trastorno ant~soclal de la, person~lidad, ... Eje 1lI: postoperato~o de ablaclon de ml~~br? peIVlco!zquierdo y postoperatorto de cuatro aseo~qulrurglcos y retiro de clavo-intramedular. En general, las muchachas presentan sintomas antes de la pubertad, y los muchachosaún antes. El trastorno antisocial de la personalídades cinco veces más frecuente en los familiaresde primer grado de quienestienen el trastorno que en la población general. El riesgo de los parientes biológicos ( , ~ u.J -:; '2 ~ §I ;;; ~ 27 . de las de los mujeres con parientes (Loomans y Tulen, El ciado antisocial a un nivel bajo personalidad en maltrato o el por de un que parte antisocial de cana, de los los trastorno la la si el (antes asoLas de sujeto 10 aumentan las Los con trastorno frecuentemente y cínicos, de los demás. y arrogante mismos engreído no por a su altura, problemas tercos, autosuficientes labia y encanto superficial utilizan presionar y un los Pueden la la di- tener ., y ser muy que no el concepto de Pueden volubles jerga verbo que familiarizado fácil puede con un ser irresponsables Pueden tener una violenta descuidar la hijo nutrición por una o el cuidado mentación el dineroindividuos que Estos pueden I II C uso no ser egar prisión. lidad morir incluidas . . o "Ó sivos, trastornos somatización, ~ I Z o higiene los hijos a c o incapacidad d e anImo trastornos de para Pu . cumpl,,;n los en especial la in- tolerar d crIteriOS para los trastornos '2'<. grupos riesgo en una de motociclistas. elevado de presentar mues tr a d e 101 no que persona- Kieling et al, psicopatología; mo t OCIC . I I' stas que el podían y (2010)por "/0 OL el observó antisociales presentar separada- persistente Mulvey (2001) el predictor (Krakowski reportaron más que~ importante para violencia. en cuenta ha propuesto lo anterior, el ambas para uso de violencia para presentan en el el cuadro de tanto fue de el manejo medidas modalidades farmacológicas se (2007) rasgos violencia era combinaron d 3 F t l ' ' esta farma- la regla erl este tratamiento. manejo de Las la conducta 3. d ' I Dosis de de . inicial Dosis segunda de generación 12.5 Olanzapina 5 a 10 mg/d 15 a 30 mg/d Quetiapina 50 a 100 400 Risperidona 1 a 3 mg/d Antipsicóticos Haloperidol C d~ la per- encontraron ejemplo, de primera a 50 mg/d 300 mg/d a 450 mg/d* a 700 mg/d 4 a 6 mg/ d ar b amazeplna del . 200 a 400 300 mg Valproato 500 a 1,000 bloqueadores 10 a 20 mg/d ánimo Utio Beta de generación 5 a 10 mg/d Estabilizadores abu- estereotipos, podrian estar 75 complicar Clozapina presentar depre- otros trastornos límite, histriónico guiarse por ciertos grupos específicos Fármacos mg Id d12h 1 000 " 300 mg/d 1,000 a 1 mg 400 mg/d* d8h* a 1,500 mg/d* t Nadolol 40 m Id 80 a 140 mg/d g y narcisista(AsociaciónPsiquiátrica Americana,2002). es deseable reconocer pudieran ua ro . armacosu lIza osparae manejo de Ia VIO. lencla . persls . t en t e trastorno del control de antisocial rasgos padeci- probabilidad en disforia, e en trastornos con trastorno .fre~uentemente algún alta Krakowski como no farmacológicas. a que la presencia de Antipsicóticos domésejército, anos experimentar con y otrossustancias, trastornos sujetos tienen ali- o fa- - e muchos epreslvo. de ansiedad, juego relacionados patológico la la población general de violentas como suicidio,. pueden por la aoo;. tráfico. mantenimiento pequeño reiterada- empobrecerse antisocial que causas también que las necesidades del expulsados pasar C al vecinos de un niño derrochar pueden tensión, d ,. d dejar de e o pueden trastorno padres mínima, para ser que de enfermedad dependa cuide casa o requiere pueden con de y esta asociada sonalldad que la personalidad, Aunque conveniente -2 en de los impulsos. Los pers~nalidad también ~~ :;¡} se sujetos quejas t contribuir que alguien fuera de individuos y homicidios. mmlen de forma ::;i de de tienen más probabilidad~s prematuramente por Estos accidentes ~ hijo, .. autosuficientes, I all a VIVIr Los a la un falta no procurar el sujeto está mente ticas. como de u-afico s~ tema). Y abusivos historia de ura ser era.irresponsables grupo cuenta manejo, Skeem de se se de violaciones neurocognitivos, combinación sugerencias im- al antisocial cológicas Debido este en hiperactividad antisocial de mentales daños Además; caso, de más cannabis). accidentes personalidad tenerse la con de a sujetos psicóticos en Tomando mostrar y de coo condición realista excesiva- atención número respecta presencia sí diagnósticc, para mismo. que o la mayor trastornos del personas la un el 39.60¡i, número de debe encontrar lo de mayor al valorar personalidad normal ser con fue alcohol, tr~storno médico, 2007). insen- trabajo preocupación y pueden o una esté ser ' miliares, cuando esto, sustancias el déficit un el vez, y síntomas derechos un que tener una o futuros) técnicos Asimismo, aclon monogama pueden un Por En muchos companeros sexuales y no habertenidonuncauna 1 d d de a su que Ameri- sentimientos, (pensar Estos sujetos también pueden en sus relaciones sexuales. re ció, manejo trastorno a por y de para con miento personalidad tienden o fanfarrones. términos a alguien de empatia o no actuales mente ej., asoció probabilidades Psiquiátrica antisocial de y a menospreciar y penalidades está sus trastorno se mente sujetos sibles El de en hasta (Asociación años). comportamiento inconsistencia evolucione la abuso (43.60;(, (p=0.002), presenta los El frecuente urbano. de el o la padres personalidad presenta antisocial infancia, padres disocial psiquiátrico. trastorno 2002). carecen (p. trastorno aumentan en de se Y al medio disocial abandono o variable Sciplina adulta el 2009). un trastorno al riesgo con la personalidad desarrollar un superi.or varones Sadock, de la vida tempranamente a ser los socioeconómico de inestable tiende de 2010; trastorno probabilidades El el trastorno biológicos Propranolol es en *Deben los tC~ntraindicado d e I os suJe. t os solicitarse 20mgd8h niveles 200mga600 séricos. en pacientes con enfermedad cardiovascular, asma, o dIabetes. tenían un historial de vida positivo al menos a un trastorno Fuente: Krakowski, 2007. V1 ~ 28 ; ~ , - Para proporcionar el tratamiento adecuado, el médico debe comprender al paciente como una persona, incluyendo la percepción de su comportamiento agresivo. Las intervenciones no farmacológicas deben aplicarse tomando esto en mente. Las técnicas conductualespueden reducir la violencia al abord~r dificultades específi~assubyace?tesa la violencia. ~:I mismo modo, estos paclent~s.podnan r~sponder ~ u~ la relación médico-paciente,por lo que en estos casosel papel del psiquiatra consiste más bien en fomentar la empatía de los médicos tratantes de tal manera que no dejen de lado esta función. Por otro lado, debe reconocerse que la actividad del psiquiatra incluye el manejo de los problemas psiquiátricos de los pacientes, ademásde brindar soporte, si la situación así lo amerita, tanto a los pacientes como a los familiares e . o grado de ~struc~ra, supervlSlon, y poslbl~s modlfic~ . . la transferencia .. clones del .medio ambiente, como a una unl- incluso el personal médico y paramédico. En Io que respecta a la SI ,tu aclon '' t rauma t o1oglca " deI ' b I t ., d , dad especializada en. el VIolentos. paclen . te en cuest.Ion . . tratamientode pacientes . se evo a ca o a ampuaclon e su d I t . b ' 1' . '. Con la cogrntivo-conductual, los pacientes pueden. d terapia f .f .d d . , mlem ro pe VlCO IZquler o ya que a ampu acI ón es e I tra11 apren er ormas para satis acer sus necesl a es sm ser VIO-, ., lentos. También pueden ser entrenados en habilidadespara resolver problemas y para comprender las consecuenciasde sus acciones. Esta terapia podria ser útil para disminuir los rasgos antisociales. Las intervenciones destinadasa prevenir, disminuir o contrarrestar la excitación son importantes para abordar la violencia aguda (Krakowski, 2007). Uama la atención que en un hospital general se busque al psiquiatra para que éste sea quien comunique las malas noticias a los pacientes. Sin embargo, es necesario subrayar que comunicar dicha información al paciente forma parte de ' ' . ta~lento de elecclon en casos de mle~bros enfermos con lesionesdevas.t~doraspara las que los mtentos de .rescatey la reconstrucclon pueden ser prolongados y emocional y financieramentecostosos,ademásde no alcanzarsiempre resultadossatisfactorios.Es necesariocomentar que la decisión final de la amputación se hizo teniendo en consideraciónlas caracteristicaspsiquiátricasdel paciente y de los familiares, ya que no se contó con la cooperación de ninguno de ellos, lo que enfatiza la importancia del trabajo del psiquiatraen un hospital general. 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