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ESTENOSIS URETERAL Y DILATACION NEUMÁTICA
627
monográfico radiología en urología
2
Arch. Esp. Urol., 54, 6 (627-636), 2001
Estenosis ureteral y dilatacion neumática.
JORGE MARTÍ MALET, HECTOR LOPEZ LLAURADÓ Y FERNANDO IZQUIERDO DE LA TORRE.
Servicio de Radiodiagnóstico. Fundació Puigvert. Barcelona. España.
Resumen.- OBJETIVOS: El motivo de este trabajo ha
sido valorar la efectividad de la dilatación neumatica
como método de tratamiento de la estenosis ureteral
intentando relacionar su rango de éxito con la etiología
del proceso.
MÉTODO: Se han revisado 77 dilataciones ureterales
efectuadas en 74 pacientes, la mayor parte correspondieron a secuelas post-quirúrgicas mientras que otras se
derivaron de procesos médicos inflamatorios crónicos y
evolutivos.
RESULTADOS: El estudio diferenció tres posibilidades: a) Evolución favorable.
b) Recuperación parcial.
c) Fracaso.
El resultado global evidenció un 47% de éxitos y los
fracasos se cifraron en el 36%.
CONCLUSIONES: Aunque el volumen de resultados
deficientes no sea despreciable, la dilatación neumática
por su escaso poder invasivo, baja morbilidad y corta
hopitalización debe ser la primera opción terapéutica
frente a la estenosis ureteral.
En los casos que el resultado no sea el esperado puede
intentarse la re-dilatación o proseguir con cirugía abierta
convencional.
Palabras clave: Dilatación neumática. Estenosis
ureteral. Catéter globo.
Summary.- OBJECTIVE: To determine the efficacy of
balloon dilatation in the treatment of ureteral strictures
and analyze the outcome according to its etiology.
METHODS: 77 ureteral dilatations were performed in
74 patients. Most of the strictures were postoperative
sequelae and the other cases were due to chronic
inflammatory conditions.
RESULTS: The overall success rate was 47%, partial
improvement was achieved in 17% and the failure rate
was 36%. In our series, the postoperative strictures responded slightly better to balloon dilatation than those
arising from chronic inflammatory conditions.
CONCLUSION: Endourologic techniques based on the
percutaneous methods of interventional radiology have
reduced the usage of invasive conventional surgery in the
treatment of strictures. Although the proportion of
unsatisfactory results is not negligible, balloon dilatation
should be the first treatment option for ureteral strictures
because it is less invasive, carries a low morbidity and
requires a shorter hospitalization. If the results are
unsatisfactory, re-dilatation can be attempted or
conventional open surgery can be performed.
Keywords: Balloon dilatation. Ureteral stricture.
Balloon catheter.
Correspondencia
Jorge Martí Malet
Servicio de Radiodiagnóstico
Fundación Puigvert
C/ Cartagena 340-350
08025 Barcelona. España.
INTRODUCCIÓN
La resolución "ad integrum" de la patología
estenótica era y es conflictiva, la cirugía sobre un
lecho previamente intervenido tiene ya de antemano
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J. MARTÍ MALET, H. LOPEZ LLAURADÓ Y F. IZQUIERDO DE LA TORRE
dificultades sobreañadidas como el apelmazamiento
tisular y severa fibrosis que además de proporcionar
intensa dureza en los tejidos circundantes provoca la
perdida de planos de clivaje importantísimos para la
disección quirúrgica, si además se suman problemas
sépticos, rádicos, fistulizaciones.... el listón del éxito
se eleva y las posibilidades yatrogénicas parecen hacerse más evidentes.
A finales del siglo anterior, se describieron las
primeras maniobras endourológicas que pretendían
dilatar una estenosis ureteral tuberculosa mediante
cateterismos progresivos (Pawlick, 1891), también se
realizaron dilataciones para facilitar la expulsión de
cálculos (Marion 1910).
A mediados del siglo XX, las intervenciones quirúrgicas abiertas eran la mejor alternativa para la resolución de este tipo de patologías. Se efectuaban
ureterotomías con colocación de tutores y suturas de
distintos tipos. Más tarde apareció la técnica de implante de injerto urotelial libre, con resultados discutibles.
Con la eclosión de la endourología moderna el
tratamiento de la estenosis ureteral sufrió un importante cambio a partir de los primeros años de la década
de los 70. Se desarrollaron las primeras endoureterectomías por vía anterógrada (Whickham y Kellet
1983), posteriormente aparición del ureteroscopio
primero rígido (Schuller 1986) y mas tarde flexible
(1988) posibilitó el acceso ureteral retrogrado.
La técnica para conseguir la reducción estenótica
utilizó inicialmente cuchillete frío, más tarde se empleó el asa de Collings para posteriormente recurrir al
láser.
Fue en 1974 cuando Grüntzig empleó por primera
vez el cateter-balón para dilatar una estenosis arterial.
Este procedimiento intervencionista vascular fue
extrapolado urológicamente por Pingoud en 1980
realizando la primera dilatación de una estenosis
ureteral.
Ante estas perspectivas, el tratamiento quirúrgico
cedió parte de su protagonismo a estas nuevas técnicas
endourológicas que apoyadas en métodos percutáneos
de radiología intervencionista, conseguían la resolución del proceso estenótico sin el inicial concurso de
cirugías convencionales más cruentas (1,2,3).
En condiciones adversas, cualquier actuación quirúrgica sobre el uréter, puede provocar tanto en la
propia cicatriz como en áreas adyacentes hipovascularizadas, el depósito lento y pertinaz de fibras de
colágeno que favorezca la formación de la estenosis
(4).
La presencia de procesos fistulosos o sépticos en el
lecho quirúrgico potencia la alteración de la cicatrización acelerando la pérdida de luz ureteral (5).
Otro de los factores inductores de fibrosis es el
decúbito ocasionado por tubos de drenaje que contactan
directamente con la vía urinaria.
En otras ocasiones la estenosis ureteral no se relaciona causa/efecto con la cirugía sinó que su presencia
se deriva de procesos inflamatorios crónicos.
Siguiendo estos criterios hemos clasificado las estenosis ureterales en dos grandes grupos:
a) Estenosis inducidas directamente por técnicas
quirúrgicas.
b) Estenosis sin cirugía abierta previa.
El estudio de revisión demostró que las causas de
estenosis más frecuentes en ambos grupos fueron:
* Estenosis ureterales post-quirúrgicas:
- Estenosis ureteral del riñón trasplantado.
- Estenosis de la unión uretero-intestinal.
- Estenosis post-ureterolitotomía.
- Estenosis post-ureteropieloplastia.
- Estenosis post-reimplante ureteral.
- Estenosis post-cirugía ginecologica.
- Estenosis post-otras cirugías abdominales.
*
-
Estenosis ureterales no quirúrgicas:
Tuberculosis.
Litiasis.
Radioterapia.
Síndrome del ostium.
Procesos retroperitoneales.
MATERIAL Y MÉTODO
Nuestra experiencia está basada en el estudio y
consideración de 77 dilataciones ureterales efectuadas
en 74 pacientes.
El periodo de revisión abarca desde 1985 hasta
Julio de 1999.
Se descartó la estenosis de etiología neoplásica
pero se incluyeron los pacientes que intervenidos
previamente de procesos oncológicos desarrollaron
más tarde una estenosis.
También se excluyeron del estudio aquellos pacientes en los que por distintos motivos no se logró la
ESTENOSIS URETERAL Y DILATACION NEUMÁTICA
perfecta ubicación del globo sobre el área estenótica.
Del mismo modo se desecharon aquellas estenosis
que por el solapamiento de patologías y terapias fue
imposible concretar su auténtica etiología.
De las 77 dilataciones, 23 (30%) se realizaron en
uréteres de riñones trasplantados, 30 (39%) en uréter
izdo y 24 (31%) en uréter dcho.
El estudio se centró en estenosis cortas descartándose los tramos estenóticos superiores a 1 cm., aunque
se consideraron dentro de la revisión tramos ureterales
más largos con pérdida parcial de calibre donde asentaban estenosis bien diferenciables y severas.
El periodo de seguimiento de los pacientes es variable y dependiente de la fecha en que se practicó la
dilatación oscilando entre 6 meses y 5 años.
La mayor parte de las estenosis se localizaron en
uréter terminal con un total de 45 casos (58%). Es el
tramo ureteral más conflictivo y etiológicamente dispar: Uréter terminal del riñón trasplantado, anastomosis uretero-ileal, tuberculosis y pérdidas de calibre
post-reimplantes.
Las otras 32 dilataciones (42%) se repartieron
aleatoriamente por todo el tramo ureteral.
Contraindicaciones de la dilatación neumática
ureteral.
Además de los inconvenientes que ocasiona cualquier procedimiento guiado con intensificador de imágenes, que de antemano descarta a las pacientes
gestantes por la irradiación desprendida, las contraindicaciones más importantes son las derivadas de
alteraciones en la coagulación ya sean intrínsecas o
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extrínsecas (tratamientos con anticoagulantes o
antiagregantes plaquetarios).
En el momento de la intervención deben estar tratados y controlados los procesos sépticos asociados no
pudiéndose realizar la técnica cuando el paciente no
presenta cobertura antibiótica correcta.
Aunque el contraste se administre dentro de la vía
urinaria con el propósito de localizar el segmento
estenótico, es preciso que los enfermos con historia de
alergias severas al yodo sigan las pautas protocolizadas
desensibilizantes.
Cuando la técnica se realice después de una intervención quirúrgica debe existir un mínimo intervalo
de tiempo para evitar de este modo yatrogenias no
deseadas al trabajar en áreas frágiles con suturas escasamente consolidadas.
Del mismo modo antes de iniciar el procedimiento
se deben tener presentes las normas generales que
precisan todas las técnicas intervencionistas urológicas
como la presencia de vía venosa periférica que facilite
el acceso terapéutico rápido en caso necesario, control
general analítico y tensional haciendo especial hincapié en las pruebas de coagulabilidad y profilaxis
antibiótica.
El método puede llevarse acabo de tres formas
distintas dependiendo de su abordaje:
- Anterógrado:
Se sustituye una nefrostomía colocada previamente
por catéter "cobra" que con ayuda de guía y mediante
instrumentación percutanea debe sobrepasar la estenosis, posteriormente se retira el catéter cobra dejándose solo la guía que será el soporte necesario para
Fig. 1 (cuatro imágenes): Técnica "anterógrada" de dilatación neumática en unión uretero-vesical de riñón trasplantado. Se vence la
severa cintura estenótica y posteriormente se tutoriza mediante doble "J".
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J. MARTÍ MALET, H. LOPEZ LLAURADÓ Y F. IZQUIERDO DE LA TORRE
Fig. 2 (cuatro imágenes): Dilatación "retrógrada" en paciente intervenido de litiasis ureteral que desarrolló intenso anillo estenótico
en área de ureterolitotomía.
avanzar el catéter de globo hasta su ubicación precisa.
(Fig. 1 - a,b,c,d)
- Retrógrado:
Se asciende guía metálica a través de catéter ureteral
introducido anteriormente hasta superar el área
estenótica, una vez ubicada la guía de forma holgada
por encima de la estenosis se sustituye el catéter
ureteral por catéter globo que se ubicara sobre el área
problema. (Fig. 2 - a,b,c,d)
- Enhebrado:
Cuando el trayecto ureteral tiene múltiples
acodaduras que transmiten dificultosamente nuestra
fuerza de proyección anterógrada o cuando la estenosis es severa e infranqueable al catéter de balón, pero
no a la guía que sí ha logrado negociar la estenosis, se
ha ideado un método denominado "enhebrado" consistente en intentar mediante la ayuda de un catéter
"cobra" de pequeño calibre 5F, extraer la guía metálica
por meato ureteral (ayuda endoscópica) o por estoma
(manualmente) (6). Esto permite, sin comprometer
yatrogénicamente al paciente, tensar la guía para facilitar el desplazamiento trans-estenótico del catéter de
balón (7). (Fig. 3 - a,b)
¿Qué abordaje elegir?
El denominador común de la estenosis es la uropatía
obstructiva y su resolución exige en muchas ocasiones
medidas urgentes como la derivación externa por
nefrostomía o por cateterismo ureteral, demorando los
procedimientos definitivos hasta que la vía urinaria
recupere su morfología y función. Por ello, es habitual
que en el momento de la dilatación los pacientes
acudan con drenaje urinario externo colocado.
Las características de este drenaje y la ubicación de
la estenosis condicionarán el abordaje adecuado.
Cuando la estenosis es alta y complaciente, el abordaje retrógrado es el más simple técnicamente ya que
a la facilidad que comporta la instrumentación dentro
de conductos naturales se añade la posibilidad de
mantener operativa una nefrostomía durante el procedimiento.
Si el paciente es portador de nefrostomía, intentaremos el abordaje anterógrado que puede convertirse en
"enhebrado" cuando las dificultades técnicas lo exijan.
En nuestro estudio se realizaron:
Abordajes anterógrados: 16 (21%)
Abordajes retrógrados: 27 (35%)
Abordajes con enhebrado: 34 (44%)
El catéter de balón ha evolucionado notablemente
en el transcurso de los años mejorando su calidad y
prestaciones, actualmente utilizamos catéteres de 5F,
de 40 cm. de longitud, con globos de 2 a 4 cm. y de 7
a 10 mm. de diámetro, que soportan presiones de 15
bar.
Aconsejamos la utilización de globos cortos (2 cm.)
porqué facilitan la distensión y rotura del anillo
estenótico al alcanzar mayor tensión expansiva de
pared .
El inflado debe repetirse varias veces hasta que no
se identifique cintura estenótica en la pared del globo.
En términos generales, las estenosis que se
distienden fácilmente y con suavidad, se reproducen
de igual manera. En cambio, las resistentes que ceden
bruscamente a las presiones altas suelen tener buen
ESTENOSIS URETERAL Y DILATACION NEUMÁTICA
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Fig. 3 (dos imágenes): "Enhebrado" contralateral en paciente portador de vejiga ileal con compromiso estenótico de la anastomosis
uretero-intestinal. La guía vascular esta sujeta dorsalmente mediante pinza Kocher facilitando el ascenso retrógrado del catéter globo.
pronóstico.
Una vez concluida la dilatación es aconsejable
tutorizar la vía urinaria mediante prótesis de derivación interna doble J que además de impedir la obstrucción, facilitará una cicatrización adecuada faboreciendo
el crecimiento del músculo liso.
Hoy en día estas prótesis ofrecen distintas posibilidades siendo recomendable utilizar el catéter doble J
asimétrico 7F / 14F dejando su extremo más grueso
como molde del área dilatada. El tiempo de permanencia de la tutorización no debe sobrepasar las 6 / 8
semanas. Ya que éste es el tiempo que según estudios
experimentales (8) tarda la reparación espontánea de
la capa muscular ureteral rota por la dilatación forzada. En nuestra revisión osciló ampliamente de 1 semana a 3 meses (Fig. 4).
Cuando el resultado no sea convincente puede demorarse su extracción intercambiándolo protocolizadamente durante largo tiempo.
Durante los primeros días el paciente puede beneficiarse del soporte ofrecido por una nefrostomía simple
de descarga que asegurará el drenaje renal (48 horas).
Es obvio recordar que es necesaria una cobertura
antibiótica eficaz y control básico de constantes durante las primeras horas.
DISCUSIÓN Y RESULTADOS
Con el fin de controlar acertadamente la bondad del
método se decidió confeccionar una clasificación que
valorando información clínica e iconográfica pudiera
diferenciar tres grupos distintos según su resultado
evolutivo:
Evolución favorable:
Desaparición o notable disminución de la ectasia.
Desaparición de la sintomatología.
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J. MARTÍ MALET, H. LOPEZ LLAURADÓ Y F. IZQUIERDO DE LA TORRE
Tendencia a la recuperación analítica (monorrenos
y trasplantes).
Desaparición o franca disminución del anillo
estenótico.
No se precisaron otras terapéuticas correctivas.
Recuperación parcial:
Mantiene la ectasia, (igual o ligeramente menor que
en fase previa a la dilatación neumática).
No existe agudización clínica, (ligera mejoría o
estabilización).
No existe empeoramiento analítico, (tampoco franca tendencia a la normalización).
El área estenótica se mantiene o disminuye ligeramente.
Pueden perpetuarse las técnicas de apoyo, (doble J).
Fracaso:
Empeoramiento analítico y/o clínico.
Estenosis persistente y/o progresiva pérdida de la
luz.
Precisó nueva dilatación y/o procedimientos quirúrgicos posteriores.
La mayor dificultad técnica que se observó en la
dilatación del riñón trasplantado fue la de alcanzar el
área estenótica con el catéter balón por las severas
acodaduras ureterales comunes en este tipo de riñones,
que limitan la transmisión percutánea de movimientos.
Este problema se intentó subsanar mediante el método del "enhebrado".
El seguimiento de estos pacientes ha demostrado
que los éxitos (48%) han sido superponibles a los
fracasos y en un solo caso el beneficio de la técnica
sólo se constató como parcial.
Las pruebas analíticas de funcionalismo renal y la
ecografía fueron los parámetros principales de valoración evolutiva.
El tratamiento por dilatación neumática de la estenosis uretero-ileal tiene una connotación morfológica
Los controles utilizados para dictaminar la evolución de la estenosis una vez dilatada fueron:
a) Iconográficos: Ecografía.
Pielografías ascendentes y descendentes.
Urografía intravenosa.
b) Analíticos: Parámetros de actividad renal fundamentalmente en pacientes trasplantados y
monorrenos.
Estenosis de etiología post-quirúrgica (Tabla I)
Estenosis sin cirugía previa (Tabla II)
Como queda reflejado en las tablas, las complicaciones estenóticas post-quirúrgicas fueron claramente
superiores en número a las de etiología médica. Dentro
de este primer grupo las estenosis ureterales en el riñón
trasplantado (9, 10, 11, 12) y los compromisos de
calibre en las anastomosis uretero- intestinales de las
cirugías derivativas o de ampliación (13, 14) fueron
las más frecuentes.
En el riñón trasplantado, las estenosis aparecieron a
nivel de la anastomosis uretero-vesical en el 91% de
los casos. Están provocadas por reacciones anómalas
de la sutura, la hipovascularización del tramo ureteral
distal y la potencial aparición de reacciones
inmunológicas.
Fig. 4 (una imagen): Prótesis doble "J" asimetrica 7/14 ubicada
como tutor ureteral en paciente sometido a dilatación neumática
por secuela estenótica post-reimplante.
ESTENOSIS URETERAL Y DILATACION NEUMÁTICA
especial consistente en la vecindad anastomótica de
ambos uréteres. Este hecho puede provocar por reacción traumática adyacente la aparición o el empeoramiento de la uropatía obstructiva de un lado después
de intentar la dilatación del contralateral.
También estos casos se benefician de las técnicas de
633
"enhebrado" ya que posibilitan la dilatación retrógrada dejando al finalizar un tutor "pig-tail" 12 Fr. que
drenará a la bolsa de urostomía. (Fig. 5 - a,b,c,d,e)
El seguimiento de estos pacientes muestra un número discretamente menor de evoluciones favorables
(37%) que de fracasos (42%), aunque en este grupo
Fig. 5 (cinco imágenes): Dilatación neumática por"enhebrado" homolateral de la unión uretero-intestinal en paciente portador de vejiga
ileal con evolución estenótica de su anastomosis y control a los 3 meses mediante urografía.
TABLA I: ESTENOSIS DE ETIOLOGÍA POST-QUIRÚRGICA
Etiología
Total
pac.
Total
dilat.
Evol.
favorable
Recup.
parcial
Fracasos
Observaciones
Trasplante renal.
20
23
11 - (48%)
1 - (4%)
11- (48%)
3 casos re-dilatados
21 u. terminal
2 ostium
Anastomosis
uretero-ileal.
19
19
7 - (37%)
4 - (21%)
8 - (42%)
Ureterolitotomía.
7
7
5 – (71%)
2 – (29%)
0
Ureteropielo
plastia.
3
3
1 – (33%)
0
2 – (67%)
Reimplante
ureteral
3
3
1 – (33%)
1 – (33%)
1 – (33%)
Post cirugía
ginecológica
6
6
5 – (83%)
1 – (17%)
0
Post otras cirugías
abdominales
4
4
3 – (75%)
1 – (25%)
0
2- u. Lumbar
4- u. Sacro
1- u. Pelviano
Neo recto (amput.ap)
Vascular (by-pass)
Retroperitoneal
(fascitis)
634
J. MARTÍ MALET, H. LOPEZ LLAURADÓ Y F. IZQUIERDO DE LA TORRE
TABLA II: ESTENOSIS SIN CIRUGÍA PREVIA
Etiología
Total
pac.
Total
dilat.
Evol.
favorable
Recup.
parcial
Fracasos
Tuberculosis
3
3
2 - (67%)
0
1- (33%)
Litiasis
5
5
2 - (40%)
1 - (20%)
2 - (40%)
Radioterapia
2
2
0
0
2 - (100%)
Estenosis de
Ostium
1
1
0
1 - (100%)
0
Imposibilidad
quirúrgica
Retroperitoneal
1
1
0
1 – (100%)
0
A.A. compresivo
encontramos un mayor contingente de recuperaciones
parciales (21%) que sin empeorar, no resuelven sus
problemas obstructivos (15).
La cirugía litiásica precisa de pequeñas suturas en la
pared urotelial que potencialmente pueden provocar
estenosis, en estos casos, al mantenerse indemne la
vascularización del área quirúrgica será sólo la reacción fibrótica e inflamatoria posterior la causa de la
pérdida de calibre. Este factor se constata en seguimiento evolutivo de estos enfermos ya que la proporción de éxitos se elevó al (71%) y los restantes (29%)
si bien no solucionaron totalmente su problema no
evolucionaron negativamente (16).
Dependiendo de la localización estenótica, la técnica está abierta a cualquier tipo de abordaje. Recomendamos la vía retrógrada en las afectaciones del tramo
ureteral lumbar, y anterógradas para estenosis de área
sacra y pelviana.
El tratamiento de la estenosis congénita de ostium
se apoya firmemente en la cirugía abierta, pero cuando
los controles posteriores a la ureteropieloplastia revelan la persistencia o empeoramiento del problema
obstructivo puede plantearse antes de una nueva intervención quirúrgica la posibilidad de practicar la dilatación neumática del ostium.
Sólo 3 pacientes se trataron con esta técnica y los
resultados obtenidos fueron mediocres. Es probable
que el tejido del área ostial residual sea poco agradecido al procedimiento aunque el escaso numero de
pacientes efectuados hace arriesgado enjuiciar su uti-
Observaciones
4 post-múltiples
LEOC en misma área
lidad en estos casos.
El abordaje debe ser retrógrado ya que es muy
difícil canalizar un ostium insuficiente por vía
anterógrada.
La aparición de la estenosis ureteral en la cirugía del
reimplante comparte etiología con las estenosis del
uréter terminal en el riñón trasplantado, sin las complicaciones inmunológicas propias del injerto. A pesar de
esta puntual diferenciación, los resultados obtenidos
fueron superponibles.
La vía anterógrada o la técnica del enhebrado fueron los abordajes más utilizados.
Fue alentador descubrir la positiva respuesta a la
dilatación neumática que manifestaron los pacientes
con estenosis provocadas por intervenciones abdominales, preferentemente ginecológicas, donde la tasa de
éxitos (80%) fue claramente superior a las recuperaciones parciales (20%) y no se filiaron fracasos. Por
ello creemos que los compromisos ureterales secundarios a puntos de sutura adyacentes o bridas postquirúrgicas tienden a solucionarse adecuadamente
con este método, siempre y cuando no se constate el
englobamiento ureteral total por ligadura asfixiante,
que imposibilite el paso de guías y, en consecuencia
impida el desarrollo del procedimiento.
Las estenosis derivadas de procesos inflamatorios
crónicos sin relación con cirugía abierta fueron menos
frecuentes y los resultados constatados ligeramente
peores que en el grupo post-quirúrgico.
Se trataron 3 estenosis de uréter terminal en pacien-
ESTENOSIS URETERAL Y DILATACION NEUMÁTICA
tes con tuberculosis urinaria evolucionada observándose seguimientos parcialmente favorables.
El cálculo enclavado durante largo tiempo provoca
una reacción inflamatoria crónica sobre la mucosa
adyacente que además de dificultar su desplazamiento
distal puede comportar posteriormente problemas
estenóticos por engrosamiento de la pared ureteral. Si
se añaden sucesivas sesiones de litotricia sobre cálculos resistentes o maniobras endoscópicas poco afortunadas se incrementarán las posibilidades de formación
estenótica por la reacción tisular de colagenosis local.
Se dilataron 5 pacientes con problemas estenoticos
derivados de patología litiásica y los resultados obtenidos no superaron el 50% de éxitos.
La radioterapia crea sobre la zona tratada una gran
reacción inflamatoria que evoluciona en fases tardías
de forma pertinaz con severas alteraciones fibroestenóticas. El segmento ureteral que atraviesa el área
problema queda habitualmente afectado y la estenosis
aparece con prontitud.
Los resultados del procedimiento fueron malos
intentándose sin éxito en 2 pacientes.
La estenosis del ostium es una alteración congénita
que para su corrección dispone de técnicas quirúrgicas
que gozan de buenos resultados pero en algún caso
singular con condicionantes especiales pueden
intentarse otros procedimientos menos cruentos
(17,18,19,20). Nuestra revisión solo incluye un paciente tratado con dilatación neumática y su evolución
fue parcialmente exitosa.
Debemos recordar la existencia de procesos retroperitoneales capaces de afectar la luz ureteral por
infiltración directa o por compresión persistente provocando reacciones inflamatorias locales que favorecen aparición de estenosis (ej. aneurisma de aorta en
íntimo contacto con uréter). En nuestra revisión se
constató 1 caso y su recuperación fue parcial.
Si globalizamos las evoluciones de cada grupo por
separado, nuestros resultados fueron:
ESTENOSIS POST-QUIRÚRGICAS
Evolución
Favorable
Recuper.
Parcial
Fracaso
32
10
23
49%
15%
36%
635
ESTENOSIS SIN CIRUGÍA PREVIA
Evolución
Favorable
Recuper.
Parcial
Fracaso
4
3
5
33%
25%
42%
Evolución
Favorable
Recuper.
Parcial
Fracaso
36
13
28
47%
17%
36%
TOTAL GLOBAL
Complicaciones:
La acción del globo desgarrando el anillo estenótico
producirá hematuria reactiva que en principio no debe
ser preocupante. Si el sangrado fuera abundante o muy
duradero deben adoptarse medidas correctoras.
En ocasiones la hemorragia se produce en el área
adyacente a la vía urinaria formándose un hematoma
y su importancia dependerá del calibre y tipo de lesión
del vaso afecto.
Las dilataciones neumáticas con calibres excesivos
o la intervención mediante este procedimiento sobre
una zona quirúrgicamente tierna pueden producir complicaciones traumáticas como efracciones de mucosa,
disecciones más o menos importantes o incluso rotura
y desinserción ureteral. Cuando esto sucede no es
extraño observar urinomas satélites moderados o voluminosos, que pueden transformarse en colecciones
sépticas locales si las condiciones del medio les son
propicias.
La aparición de procesos infecciosos generalizados
(bacteriemias) en el transcurso del post-operatorio
inmediato debe alertarnos sobre la posible instauración de complicaciones sépticas más severas.
CONCLUSIONES
- La aparición de estenosis benigna en la patología urológica es una complicación frecuente, su incidencia y desarrollo es multifactorial.
636
J. MARTÍ MALET, H. LOPEZ LLAURADÓ Y F. IZQUIERDO DE LA TORRE
- La dilatación neumática ureteral es una técnica
poco invasiva, de baja morbilidad y con tiempo de
hospitalización corto que en manos experimentadas
resuelve un buen número de casos, por ello hoy en día
debe considerarse como la primera opción terapéutica
frente a la estenosis ureteral benigna.
- La técnica del "enhebrado" posibilita la dilatación de casos complejos, especialmente se utiliza para
vencer estenosis estrechas sumidas en uréteres con
múltiples acodaduras.
- Si reaparece la estenosis puede intentarse su redilatación aunque en estos casos los resultados son
menos alentadores.
- El fracaso de la dilatación neumática ureteral no
impide el paso a técnicas quirúrgicas abiertas más
cruentas y resolutivas.
- Otras publicaciones muestran resultados muy
variables con porcentajes de éxitos que oscilan entre el
84% y el 48%. En nuestra revisión los éxitos se
cifraron en el 47% y las recuperaciones parciales en el
17% lo cual comporta un 64% de evoluciones positivas.
- En nuestro estudio, las estenosis de origen postquirúrgico respondieron ligeramente mejor a la dilatación neumática que las derivadas de procesos médicos
inflamatorios y crónicos.
- La valoración de resultados requiere de un
seguimiento mínimo de 3 semanas ya que éste es el
tiempo que precisa la re-estenosis para instaurarse de
nuevo.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
**lectura fundamental)
**1. JIMENEZ CRUZ, J.F.; BORONAT, F.; GONZALEZ
MARÍN, M. y cols.: "Endourología del tramo urinario
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BUITRÓN, J.M. y cols "Estenosis ureteral. Tratamiento
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4. O'BRIEN, W.M .; MAXTED, W.C.; PAHIRA, J.J. y
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