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Lesiones uréterovaginales en cirugía ginecológica
Ureteral vaginal injuries in gynecologic surgery
Juan de Dios Saa Castro *
Rosa del Carmen Vizhñay Z. **
Giovanni Gomezcoello Moya *
Italo Rojas Vera ***
Resumen
Summary
Las lesiones del uréter y de la vejiga de una cirugía en
la pelvis es un importante problema con el que se
enfrenta el urólogo, ginecólogo y cirujano general, aún
con la técnica más meticulosa y en las manos más
experimentadas, se pueden producir algún tipo de
lesión ureteral y vesical, se realiza una revisión de
todas las lesiones ureterales y vesicales evaluadas y
tratadas en nuestro servicio en un período de dos años,
en los cuales se realizaron 166 histerectomías
abdominales produciéndose en forma iatrogénica lesión
en las vías urinarias de 5 pacientes (3%), 3 ligaduras
de uréteres, (1 ligadura bilateral), 2 fístulas
vesicovaginales. Se realiza para su tratamiento
reimplante ureteral por medio de la operación de
BOARI-CASSATI en 2 casos, 1 con técnica de LEAD
BETTER POLITANO, 1 recanalización de uréter, 2
fistulectomías vésicovaginales, el lado más afectado fue
el izquierdo y todos se produjeron luego de cirugía
ginecológica planificada como histerectomía. El éxito
quirúrgico obtenido en la cirugía urológica fue del 80%
con una mortalidad del 0%. Con este trabajo se
determina que en cirugías programadas ginecológicas
existe un margen de error de 3% y la técnica de mayor
éxito en la reconstrucción es la operación de BOOARICASSATI.
Ureter and bladder injuries in pelvic surgery are an
important problem that urologist, gynecologist and
general surgeon have to face; still with the most
meticulous technique and in the most experienced
hands, it can be possible any type of ureteral and
vesical injury. We performed a revision of all the
ureteral and vesical injuries evaluated and treated in
our service in a period of two years. During this period
166 hysterectomies were performed in which yatrogenic
injuries were done to 5 patients (3%), 3 ligatures of
ureter, (1 bilateral ligature) and 2 vesicovaginal
fistulas. The treatment was ureteral reimplantation in
two cases with BOARI-CASSATI procedure, 1 through
the LEAD BETTER POLITANO Technique, 1 with a
ureter
recanalization
and
2
vesicovaginal
fistulectomies. The most affected side was the left and
all injuries were produced after of planned
hysterectomy. The surgical success obtained was 80%
with 0% of mortality.
Palabras claves: lesión ureteral, operación de BoariCassati, cirugía ginecológica, histerectomía.
Introducción
Las lesiones traumáticas del uréter por violencia
externa o por heridas penetrantes son
relativamente raras.
Por lo general ocurren
accidentalmente
durante
las
operaciones
ginecológicas difíciles y extensas, o durante la
resección abdominoperineal del recto, también
puede ocurrir por la manipulación cistoscópica
ureteral (4-6, 11, 13, 14). Si durante una
intervención quirúrgica se secciona parcial o
completamente el uréter sin que el cirujano lo
advierta, se producirá extravasación urinaria que
puede ser intra o extraperitoneal; se puede formar
una fístula urinaria entre el uréter cortado y la
herida quirúrgica o la vagina, se puede llegar
hacerse evidente una colección de orina que crece
progresivamente en el sitio de la lesión. Si el
uréter es ligado o suturado inadvertidamente y no
es
reconocido
inmediatamente
aparecerá
hidronefrosis provocando en el paciente dolor en
el flanco, vómito que puede ser intenso y el ileo
paralítico a menudo es acentuado; puede
272 * Médico Residente de Cirugía del Hospital de la Policía Nacional Guayaquil N° 2. Ecuador
** Médico General. Guayaquil - Ecuador
*** Médico Residente de Medicina Interna del Hospital Naval de Guayaquil. Ecuador
Lesiones uréterovaginales en cirugía ginecológica
sobrevenir una infección renal que complica el
cuadro debido a la isquemia, el uréter puede
esfacelarse en el sitio de la ligadura entonces se
puede observar la ocurrencia de la extravasación
tardía o la formación de una fístula lo que puede
aliviar los síntomas antes mencionados y si además
la ligadura fue parcial el diagnóstico de esta lesión
puede retardarse. La ocurrencia después de una
intervención en la cavidad pélvica sugiere una
oclusión pélvica sugiere una oclusión o lesión
ureteral bilateral (12, 13, 15, 16).
Una vez establecido el diagnóstico de la lesión
ureteral el tratamiento que es la cirugía reparadora
se deberá realizar inmediatamente o tan pronto
como sea posible (3, 6). Según las condiciones de
la paciente, tipo y grado de lesión se puede realizar
como técnica efectiva el reimplante ureteral por
medio de la llamada operación de Boari-Cassati;
la cual tiene aplicación cuando se ha resecado el
uréter en una extensión de 8 a 10 cms y es
dificultoso acercar su extremo sano a la vejiga,
también se la denomina “ureterocistoneostomía tubular extraperitoneal”. Se realiza un colgajo de vejiga posterior a su vaciamiento formando un
tubo vesical por medio de suturas que aproximan
los bordes del colgajo; luego se la anastomosa con
el uréter y se introduce la sonda especial hasta el
riñón (1, 2, 4, 7, 14).
En lo que se refiere a las lesiones vésicovaginales
estas difieren en cuanto a que el tratamiento no sea
en forma inmediata pues se debe esperar un
promedio de 12 semanas para realizar la
reparación correspondiente (3, 5, 8), no se debe
olvidar que el primer intento de reparación debe
ser el único y definitivo para conservar la función
del órgano afectado, para en lo posible evitar
terminar en hechos lamentables como la
nefrectomía en unos casos o las derivaciones
urinarias externas en otros (1, 2, 10).
Materiales y Métodos
Este estudio retrospectivo fue realizado en el
hospital Regional del Seguro Social de
Esmeraldas, desde mayo de 1995 a mayo de 1997
se realizaron 166 histerectomías con abordaje
abdominal, se encontraron 3 lesiones ureterales las
mismas que correspondían a 2 ligaduras de uréter
izquierdo con fístulas uréterovaginal y 1 con
ligadura bilateral, además encontramos 2 fístulas
vésicovaginales y en una de ellas asociada también
una fístula uréterovaginal. Las pacientes fueron
derivadas a nuestro servicio, 4 por consulta
externa y 1 por emergencia. Para el diagnóstico de
las lesiones se siguió el algoritmo realizando
urograma excretor, ecografía renal, pielograma
ascendente, cistocopía adicionando en una
paciente prueba de azul de metileno. El tiempo
transcurrido desde la cirugía ginecológica en las 5
pacientes varió desde 36 horas hasta 12 semanas
siendo el tiempo mayor en las lesiones
vésicovaginales.
Se realizaron los siguientes procedimientos
quirúrgicos para solucionar las lesiones
yatrogénicas: reimplante ureteral con técnica
antireflujo de Lead Better Politano, más Colgajo
de Boari en 3 pacientes y una recanalización del
uréter derecho en la paciente con ligadura
bilateral, además se realizó la corrección de las
fístulas vésicovaginales con la técnica de
O’CONNOR.
Resultados
De los 5 procedimientos efectuados, 4 tuvieron
una excelente evolución lo que equivale a 80%, 1
paciente presentó recidiva de la fístula
uréterovaginal. Considerando la evolución
satisfactoria del segundo reimplante, el éxito de
estos procedimientos fue del 100% con una
mortalidad de 0%.
Discusión y Conclusiones
La características anatómicas de la cavidad pélvica
y las relaciones del uréter en su recorrido pélvico
lleva implícito el riesgo de ser lesionado en el
transcurso de una cirugía ginecológica, aún en los
centros más sofisticados y con los ginecólogos más
experimentados a menudo en una forma
inesperada después de una histerectomía
aparentemente fácil las posibilidades de una lesión
urétero-vesical, ligadura, fístula, aumentan
considerablemente cuando las condiciones del área
intervenida se encuentra alterada por fibrosis,
infección, tumor, radiaciones o condiciones
debilitantes en las pacientes. La relación del
uréter intrapélvico con el pedículo vascular y
susceptible de ser traumatizado durante el
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Revista “Medicina”. Vol. 6 N° 4. Año 2000
pinzamiento o la ligadura de la arteria uterina, los
ligamentos cardinales o el infundíbulo pélvico y
los vasos ováricos. Durante el control de los vasos
sanguíneos el uréter puede ser torsionado,
aplastado, suturado, seccionado o desvacularizado
y en otras la extravasación se produce por la herida
curatea o intraperitonealmente hacia la cavidad
abdominal, en muy raros casos la endometriosis
que afecta extrínsecamente al uréter lo desplaza a
éste y puede seccionarlo al resecar el tumor (1, 5,
8-13).
En nuestro estudio solo reportamos las
histerectomías pues éstas son las que están en
relación directa con las lesiones ureterales, pues
corresponden al 88% del total, esto está en
relación con la literatura internacional. El lado más
afectado con mayor frecuencia fue el izquierdo
posiblemente porque corresponde al lado del
ayudante o por la incomodidad e impericia del
ginecólogo que se encuentra en el lado derecho.
Estas lesiones yatrogénicas se presentaron en las
cirugías ginecológicas planificadas. El diagnóstico
oportuno y la solución temprana de estas lesiones,
junto con una resolución quirúrgica temprana
aseguran el éxito y evolución de estas pacientes.
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Dr. Italo Rojas Vera
Teléfono: 424908
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