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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Catéter ureteral olvidado
Mendoza Luna Alfredo
Residente III Universidad CES
El termino «catéter ureteral olvidado», se utiliza cuando el tiempo de permanencia del catéter se ha extendido mas allá de lo indicado, asociándose o
no a complicaciones tardías, cuyo porcentaje de aparición esta relacionado
directamente al tiempo transcurrido. Las complicaciones se pueden clasificar
según la duración del catéter en tempranas (hasta 4 semanas) consistentes en
molestia, dolor en flanco, síntomas irritativos, hematuria, bacteriuria y fiebre
o tardías (mas de 4 semanas) con migración, obstrucción, calcificación, impactación, fragmentación, dolor, infecciones urinarias, falla renal y sepsis.
Todo material colocado en la vía urinaria durante el tiempo suficiente terminara calcificado. Las consecuencias de la acción de la orina, el urotelio, las
bacterias y el tiempo sobre los materiales del catéter se resumen en tres eventos. Formación de una biopelícula o «Biofilm», Adhesión bacteriana, . Precipitación que es la adherencia de los cristales de la orina a la superficie del
catéter y su posterior calcificación. Según los hallazgos imaginológicos, se
clasifica al paciente en tres grupos de manejo: Catéter no calcificado y/o sin
duda de estar retenido, catéter calcificado, pero sugestivo de extracción cistoscópica, catéter calcificado y/o con seguridad de estar retenido. El éxito en
el manejo radica en la planeación cuidadosa, en la disponibilidad y combinación de las diferentes técnicas endourológicas.
Desde la introducción del catéter ureteral
permanente en 1967 y posteriormente con el
“Doble-J” en 19781,2, su uso se ha convertido
en rutinario en el ejercicio urológico.
Entre sus aplicaciones esta el manejo de
cálculos urinarios, traumas, cirugía reconstructiva, oncología, compresión extrínseca del
uréter y transplante renal. Se usa por periodos de tiempo de hasta 3, 6, 9 o 12 meses,
dependiendo de las características del material del catéter y del para que se coloco.
Enviado para publicación: Marzo de 2007
Aceptado para publicación: Marzo de 2007
Pero a pesar de sus aplicaciones y bondades, su uso también genera complicaciones,
producto de la interacción del catéter con la
orina y el urotelio, así como las características propias de cada paciente.
Las complicaciones se pueden clasificar
según la duración del catéter en tempranas
(hasta 4 semanas) consistentes en molestia,
dolor en flanco, sintomatología urinaria irritativa, hematuria, bacteriúria y fiebre. O en
tardías (mas de 4 semanas) con migración,
obstrucción, calcificación, impactación, fragmentación, dolor, infecciones urinarias, falla
renal y sepsis2.
El termino “catéter ureteral olvidado”, se utiliza cuando el tiempo de permanencia del
!'
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Introducción
catéter se a extendido más allá de lo indicado, asociado o no a complicaciones tardías,
cuyo porcentaje de aparición esta relacionado directamente al tiempo transcurrido, así
como la predisposición litogénica de cada
paciente3.
Dependiendo de la forma de presentación
también se llama cristalizado, obstruido, calcificado, fragmentado e impactado.
La importancia de este tema, radica en las
implicaciones médicas y medico-legales que
genera, así como la complejidad técnica y el
riesgo que conlleva la extracción de un «catéter ureteral olvidado».
El catéter ureteral permanente
Antes de hablar sobre “catéter ureteral olvidado”, es necesario conocer algunas cosas
sobre el catéter ureteral permanente, que es
el protagonista principal de esta entidad.
La historia de los catéteres ureterales permanentes modernos empieza en 1967, cuando Zimskind publica el uso de un catéter de
silicona y de punta abierta, que era colocado
vía cistoscopica, en pacientes con obstrucción
ureteral maligna y con fístulas urétero-vaginales. Este catéter, al carecer de mecanismo
de auto retención era propenso a la migración 1.
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"
Luego a principio de los años 70s, se le
agrego la guía y en empujador6,7.
En 1974 Gibbons, presenta el primer catéter ureteral, comercialmente disponible y se
conocido como el “catéter Gibbons”. Tenía
como unas pestañas en los extremos, y también puntas anguladas, que le ofrecía cierta
resistencia a la migración8.
En 1976, Herppellen y Mardis describen
el primer catéter “cola de cerdo” o Mono – J,
que gracias a su memoria en el extremo proximal, es el primer catéter de auto retención, lo
que dificultaba la migración provocada por
el peristaltismo ureteral y se podía utilizar por
largos periodos de tiempo5.
Este concepto se aplico al catéter Doble – J
o “doble cola de cerdo”, nombre con el que
lo lanzo Finney en 1978. Este catéter de auto
retención no solo previene la migración del
extremo proximal, si no también la del distal,
así como una menor sintomatología urinaria,
al generar menos irritación en la mucosa vesical por su extremo distal enroscado, en comparación al extremo recto del Mono – J2.
Desde entonces el catéter ureteral ha evolucionado en cuanto a sus características. Los
materiales usados hoy día para la fabricación
de catéteres ureterales permanentes son principalmente6:
- Silicona9. Es el material más biocompatible, además de ser el más resistente a la infección y a la calcificación. Sus
desventajas radican en su gran elasticidad y flexibilidad, así como un alto
coeficiente de fricción, que lo hace difícil de colocar en uréteres tortuosos o
estrechos. Además de hacerlo susceptible a la compresión extrínseca. También migra fácilmente. El tiempo de
duración recomendado es de hasta 12
meses.
- Poliuretano10. Es el material más comúnmente usado, por su resistencia y
flexibilidad, y por ser más económico.
Con menos biocompatibilidad que la
silicona, produce una mayor sintomatología irritativa, por su tendencia a
erosionar y ulcerar la mucosa urotelial,
así como una mayor predisposición a
la infección y de mas fácil calcificación.
El tiempo de duración recomendado es
hasta 3 meses.
- Materiales compuestos. Generalmente
son mezclas en diferentes porcentajes
de silicona y poliuretano, o mezclas de
estos con otros polímeros, para optimizar sus características. Son resistentes,
tienen una alta biocompatibilidad y
producen una menor reacción sobre la
mucosa urotelial. Además algunos se
le recubre con materiales que disminuyen su coeficiente de fricción, así como
la capacidad de infección y calcificación. El tiempo de duración recomen-
dado varía entre 6 y 12 meses dependiendo del material.
Aspectos epidemiológicos
El tiempo trascurrido para llamarlo “olvidado” no esta bien establecido. Depende del
material y forma del catéter, de la indicación
por la cual fue colocado, de las condiciones
propias del paciente, la periodicidad en los
seguimientos y de la presencia o no de complicaciones.
Las razones más comunes por la que se
olvida un catéter son:
1. El 10% de los pacientes no presentan
sintomatología, y este porcentaje disminuye cuando se utilizan materiales
compuestos11, por lo que algunos no
tienen la preocupación de consultar en
el tiempo estipulado.
Fisiopatología
Todo material colocado en la vía urinaria
durante el tiempo suficiente terminará calcificado. Las consecuencias de la acción de la
orina, el urotelio, las bacterias y el tiempo
sobre los materiales del catéter se resumen en
tres eventos.
elícula o “Bio1. Formación de una biop
biopelícula
film” (figura 1). Se forma por la adhesión a
film
la superficie del catéter de las macromoléculas de la orina, principalmente proteínas como
la albúmina, fibrinogeno, fibronectina, y también de la urea y los electrolitos. Este proceso
se inicia dentro de los primeros minutos a
horas de haber sido colocado15, y depende de
2. Mala adherencia al tratamiento, y se
pierden en los controles.
3. Desconocimiento de que se debe extraer el catéter, o no sabe que lo tiene
puesto.
Figura 1. Formación de una biopelícula o “Biofilm”.
La incidencia general de catéteres olvidados es muy variable, Ather y colaboradores
reporta una incidencia del 12.5% al 1.2%12.
Hay casos reportados en la literatura con
duración de 10 y 17 años de haber sido colocados los catéteres13,23.
En cuanto a las complicaciones, éstas aumentan directamente proporcional con el
tiempo transcurrido. El-Faqih y colaboradores, realizo un seguimiento a 299 cateteres por
un periodo máximo de 18 meses. Encontró
impactación del 9.2% antes de las 6 semanas, 47.5% entre las 6 y las 12 semanas, y
76.3% mas allá de la semana 12. También
reporto migración 3.7%, infección 6.7%, fragmentación 0.3%, obstrucción de la luz del
catéter 30% y con manifestaciones clínicas el
4%, más allá de las 12 semanas14.
"
Figura 2. Adhesión Bacteriana y formación del “glicocalix”.
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4. Demora en la atención por problemas
administrativos.
las características de la superficie del catéter,
como su carga eléctrica, su hidrofobicidad y
la presencia de irregularidades; así como de
la composición y pH de la orina. La biopelícula favorece los pasos siguientes que son la
adhesión bacteriana y la precipitación.
2. Adhesión bacteriana (figura 2). La biopelícula ofrece sitios de recepción para diferentes tipos de bacterias que colonizan la orina, las que se adhieren en cuestión de horas.
Luego empiezan a producir una matriz de
glucopolisacaridos que las engloba y se le llama “glicocalix” o película bacteriana, que le
confiere una defensa contra los antibióticos
y los mecanismos de defensa del huésped.
Proceso que se cumple en alrededor de 24
horas16. En este, la bacteria se vuelve vegetante e inicia un proceso de crecimiento lento, cambiando el microambiente alrededor del
catéter lo que favorece la precipitación de
materiales. Entre el 75 y el 100% de los catéteres a los 3 meses presentan colonización
bacteriana, y de estos hasta el 21% presentan bacteriúria sintomática.
providencia y la pseudomona; aquí la
precipitación de cristales es promovida por la elevación en el pH de la orina cerca al catéter, al transformar la
urea en amonio, favoreciendo que cristales de fosfato cálcico y de magnesiofosfato-amonio (estruvita) se adhieran
a la superficie del catéter17,18. La E. Coli
actúa de manera diferente. No es claro
el mecanismo, pero se ha observado que
esta bacteria altera la capa de glicosaminoglicanos del urotelio, favoreciendo la precipitación de cristales, predominantemente de oxalato de calcio19.
·
3. Precipitación (Figura 3). Corresponde
a la adherencia de los cristales de la orina a
la superficie del catéter y su posterior calcificación. Este paso se presenta por tres vías,
las cuales pueden ser simultáneas o presentarse por separado.
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"
·
La primera vía
vía. Se relaciona con la colonización bacteriana del catéter, mas
comúnmente por bacterias desdobladoras de la urea, como el proteus, la
Figura 3. Precipitación de cristales sobre el catéter.
La segunda vía
vía. Se relaciona con los
factores litogénicos y antilitogénicos
propios del paciente. Aquí los depósitos de cristales se pueden formar en
ausencia de colonización bacteriana. El
predominio de esta forma de calcificación se observa mas en aquellos individuos con antecedentes de litiasis y/o
con entidades litogénicas como son los
trastornos metabólicos, el embarazo,
hospitalizaciones prolongadas, pacientes con lesión medular, ect.
En esta vía se produce una disminución de sustancias antilitogénicas
como el citrato, la proteína de TammHorsfall, la capa de glicosaminoglicanos, entre otros factores, y/o la presencia de hiperuricosuria, hiperoxaluria o hipercalciuria, que pueda presentarse 19.
·
La tercera vía
vía. Tiene que ver con las
adherencias al catéter de eritrocitos,
leucocitos, plaquetas y fibrina, generalmente por traumas al colocarlo o cirugía previa, los cuales actúan como
matriz para la precipitación de cristales y formación de calcificaciones15.
De manera separada o simultanea, por
estos tres eventos favorecen la precipitación y adherencia de cristales de la
orina a la superficie del catéter. Posteriormente se inicia el proceso de calcificación, que es irreversible y lleva a que
Manejo
El principal problema de manejo que ofrece el catéter olvidado es la imposibilidad de
extracción por el método tradicional, ya sea
por que se encuentre calcificado (en la mayoría de los casos), impactado a la mucosa,
fragmentado o todos los anteriores.
Hasta el momento no hay un consenso o
guía para el manejo de esta entidad. Anteriormente a estos pacientes se les realizaba
cirugía abierta como primera opción, pero en
la actualidad se está de acuerdo en ofrecer
como primera medida combinaciones de técnicas endourológicas.
El éxito se consigue cuando al paciente se
deja libre de cálculos y libre del catéter, que
en los promedios reportados por la literatura
se logra entre 1 y 3 tiempos quirúrgicos, dependiendo de la complejidad y tamaño de la
calcificación, así como la disponibilidad de
recursos endourológicos y experiencia del cirujano 20.
El manejo integral de esta entidad comprende, al ingreso del paciente una serie de
estudios previos, donde se determina cual será
el tipo de procedimiento a seguir, determinado por la complejidad del caso y siempre ofreciendo inicialmente lo menos mórbido para
el paciente, pero a su vez lo mas efectivo posible para lograr el éxito con el menor número de pasos20-22.
nes. Pero debido a que muchos de estos cálculos son combinaciones de oxalato de calcio y fosfato, pueden ser no
vistos a los rayos X convencionales, al
tener menor radiodensidad. Por esto,
la tomografía ofrece una ventaja y se
debe ordenar en aquellos casos que se
sospeche calcificación, no confirmada
en los rayos X. Además la tomografia
brinda mayor utilidad en la planeación
del tipo de procedimiento a realizar. La
urografía excretora no se recomienda,
debido a que es remplazada por la tomografía en cuanto a la detección de
calcificaciones y caracterización de dilataciones, y por la gamagrafía en
cuanto a determinar de manera más
precisa la función renal.
2. Manejo de las infecciones. Previo a
cualquier intento de instrumentación
se debe tener cultivo de orina negativo
y llevar al paciente siempre con profilaxis previa. Y si es positivo, dar la antibioticoterapia específica hasta resolver la infección. En caso de pielonefritis se recomienda realizar nefrostomía
percutánea y esperar a resolver el cuadro.
A todo paciente con catéter ureteral olvidado o aquellos con sospecha de difícil extracción en catéteres dejados por más de 3
meses, se le debe realizar antes de intentar
removerlo, los siguientes estudios:
3. Estudio de función renal. Idealmente
con gamagrafía DTPA. Es importante
documentar cualquier pérdida de función renal secundaria al catéter, antes
de realizar cualquier instrumentación
del mismo. No existe consenso en cuanto a cual debe ser el valor límite para
intentar la remoción del catéter, la decisión debe individualizarse y debe primar el riesgo beneficio para el paciente. Pero en caso de una función renal
< 10%, no hay duda que esta indicada
la nefrectomía y no intentar ningún
otro procedimiento.
1. Imágenes diagnósticas
diagnósticas. Al inicio puede ser suficiente una radiografía simple de abdomen, idealmente con preparación intestinal, para determinar la
presencia y localización de calcificacio-
4. Desobstruir al paciente
paciente. Cerca de un
30 % de los catéteres ureterales producen algún grado de obstrucción a los
tres meses, y el 10% de los pacientes
con catéter ureteral olvidado presen-
El Ingreso
"!
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el catéter se obstruya, se impacte, se
degrade o se rompa.
tan una obstrucción total. Idealmente
se debe intentar por vía retrograda, con
un catéter ureteral delgado (4fr), pasarlo adyacentemente al catéter obstruido. Pero este procedimiento es difícil y si no es posible se debe derivar con
nefrostomía percutánea.
que este calcificado y no fue posible
detectarlo por imágenes, y/o que se
encuentre adherido al urotelio. En
este caso la posibilidad de lesión ureteral es alta, entonces se le puede
manejar como un catéter calcificado,
pero sugestivo de extracción cistoscópica o definitivamente reprogramar el paciente a retiro bajo anestesia general como si fuera un catéter
calcificado y/o con seguridad de estar retenido 20.
La clasificación
Según los hallazgos imagenológicos, se le
clasifica al paciente en tres grupos de manejo:
1. Catéter no calcificado y/o sin duda de
estar retenido.
2. Catéter calcificado, pero sugestivo de
extracción cistoscópica.
3. Catéter calcificado y/o con seguridad
de estar retenido.
1. Catéter no calcificado y/o sin duda de
estar retenido.
Este es el paciente que se cree va a ser
fácil la extracción del catéter y se lleva a retiro de la manera convencional. Pero este no
es una extracción común y corriente y se
debe tener en cuenta las siguientes precauciones:
·
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""
·
La tracción debe ser lenta y suave.
Debido a la acción corrosiva de la orina y sobretodo en aquellos que llevan
mas un año, o en aquellos que por lo
difícil de su colocación pudo producir
alguna torcedura del catéter, es muy
probable que tengan algún grado de
deterioro del material, lo que lo hace
mas friable y propenso a fragmentarse. En caso que esto suceda se debe extraer el fragmento en vejiga y programar al paciente a retiro bajo anestesia
general con ureteroscopia y posible
nefroscopia percutánea, en caso de que
persista algún fragmento en cavidades
renales (esta última se obviaría con un
uretroscopio flexible)24.
Atención al dolor o al exceso de resistencia. Son signos inequívocos de
que se encuentra impactado, sea por
2. Catéter calcificado, pero sugestivo de
cistoscópica.
extracción cistoscópica
Este es el caso en que las calcificaciones
son mínimas y principalmente de localización
distal. Al paciente se le debe informar que es
muy probable que el procedimiento falle y que
requiera de procedimientos adicionales.
Hay que tener en cuenta las siguientes situaciones que se pueden presentar.
·
Presencia de calcificación del extremo distal. Se debe fragmentar con pinza endoscopia inicialmente. Nunca intentar el paso por la uretra sin fragmentación previa, por el riesgo de traumatizarla. Si no es posible o definitivamente el fragmento es muy grande, se reprograma a cistolitotomía endoscópica bajo anestesia general20,21.
·
Dolor o resistencia. Hay que evaluar
de manera intuitiva la posibilidad o no
de extracción por cistoscopia cuando
esta situación se presenta. Generalmente la recomendación en dolor es
suspender el procedimiento y manejarlo como un catéter calcificado y/o con
seguridad de estar retenido. Pero en
cuanto a la resistencia ésta puede corresponder a calcificaciones mínimas
en algunos segmentos del catéter, y en
algunos casos puede resolver al pasar
una guía de alambre adyacente al catéter20. Si el catéter se logra retirar parcialmente y luego ofrece un aumento
de la resistencia de manera significativa, estando el extremo distal esta por
fuera del meato uretral, se le debe pa-
sar una guía a través del catéter y comprobar si esta resistencia es debida, o
no a una calcificación proximal. En algunos casos, la guía puede desprender
el fragmento proximal, pero si no, se
desprende con pinza endoscópica el
segmento ya retirado del catéter y se
maneja como un catéter fragmentado.
3. Catéter calcificado y/o con seguridad
de estar retenido.
Corresponde al catéter con calcificación
significativa y/o sospecha de extracción difícil, con necesidad de procedimientos adicionales. También en aquellos que se les intento
el retiro por vía cistoscópica sin éxito.
Entre los procedimientos que se le ofrece
al paciente siempre desde lo menos invasivo
como es la litotricia extracorpórea, pasando
por la ureteroscopia más litotricia endoscópica o láser, la nefrolitomía percutánea, cirugía laparoscópica, hasta la más invasivo que
es la cirugía abierta.
Pero la decisión sobre el tipo de procedimiento a ofrecer inicialmente debe individualizarse a las características del caso, a la
disponibilidad de recursos y a la habilidad del
medico tratante, para ofrecer el mayor éxito
terapéutico con el menor número de sesiones.
Este tipo de catéter tiene tres maneras de
presentarse (ver figura 4):
1. Extremo distal calcificado. Corresponde al catéter que tiene una calcificación en su
extremo distal lo suficientemente grande
como para no intentar fragmentación cistoscópica o a los que se les intento inicialmente
por esta vía sin éxito. Deben estar sin evidencia de calcificación proximal o en el trayecto
del uréter que pueda retener el catéter una
vez resuelta la calcificación distal.
El manejo inicial se decide según el tamaño de la calcificación25.
·
Hasta 2.5 cm. El manejo inicial es con
cistolitotomía endoscópica, la cual puede ser con pinza, litotriptor endoscópico, sea electro hidráulico o neumático, y el láser. Aunque con éste último
hay autores que no lo recomiendan, por
las características de poca dureza de
estos cálculos, y se debe reservar para
fragmentos pequeños o cuando halla
riesgo de perforación vesical con la son-
Figura 4. Algoritmo de manejo para Catéter calcificado y/o con seguridad de estar retenido.
UROLOGIA COLOMBIANA
"#
da del litotriptor endoscópico26. Millán
y cols, recomienda realizar litotricia
extracorpórea a estos cálculos como
manejo inicial, pero hay pocos reportes en la literatura y generalmente se
recomienda en calcificaciones pequeñas 27. Es ideal instrumentar a estos
pacientes con equipos de calibre amplio y con canal de trabajo recto, que
permita una mejor instrumentación y
extracción posterior de los fragmentos.
En caso de falla se progresa a cistolitotomía percutánea, y si falla esta, cistolitotomía abierta.
·
Entre 2.6 y 8 cm. Es la zona gris. Donde se puede intentar fragmentar vía endoscópica. Se debe tener en cuenta la
posibilidad de falla y de necesitar cistolitotomía percutanea o cistolitotomía
abierta, o iniciar directamente con cualquiera de estas dos25.
·
Mayores de 8 cm. Definitivamente se
deben llevar a cistolitotomía abierta.
la calcificación. Luego al quedar libre
de cálculos se procede a la extracción
del catéter bajo visión cistoscópica.
Siempre con una tracción lenta y suave, y estando alerta a signos de dolor o
de resistencia. Si no es posible la extracción o se fragmenta el catéter, se le programa a retiro por ureteroscopia (idealmente flexible, porque se puede necesitar ingresar a cavidades renales), y en
caso de no poder extraerse, se le programa a retiro por cirugía percutánea.
·
Nefrolitotomía percutánea. Aceptada
generalmente para cálculos grandes,
como terapia de primera línea. O en
cálculos pequeños en los que fallo de
litotricia extracorpórea más ureteroscopia22. Avarantinos y cols21, propone
realizarla de primera opción. Las razones que expone son: 1. A pesar de
ser más agresiva, esto se compensa con
un número menor de intervenciones;
2. Permite fragmentar el cálculo y retirar el catéter al mismo tiempo; 3. Menos molestias y cólicos por fragmentos
residuales, al dejar una sonda de nefrostomía; 4. Menor número de seguimientos al paciente. Pero mencionan
el hecho de que la mayoría de pacientes en su servicio tiene una incrustación significativa en el tracto urinario
superior. Y se reservan el uso de litotricia extracorpórea como primera opción en caso de cálculos < 1.5 cm.
·
Cirugía laparoscópica o abierta. Se
reserva para aquellos casos en los que
todo lo anterior a fallado22, 29. La cirugía laparoscópica se prefiere por ser
menos invasiva, pero se debe seleccionar muy bien el caso.
2. Extremo proximal calcificado. Generalmente la presencia de calcificación en el
extremo proximal hace que el catéter se encuentre retenido y no se recomienda intentar
extracción cistoscópica.
"$
El manejo se recomienda ir de lo menos
invasivo a lo más. Al menos que por el tamaño se prefiera iniciar con un procedimiento
un poco mas agresivo.
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·
Litotricia extracorpórea. Es considerada la primera opción de manejo en cálculos pequeños22, 26. Es mas eficaz cuando el tamaño de la calcificación es <
1.5 cm28 y se garantiza un adecuado
drenaje urinario. Algunos autores recomiendan iniciar siempre con este
procedimiento, auque sea de un tamaño grande, porque favorece el resultado de cualquier otro procedimiento que
pueda requerir posteriormente 27. El
proceso de fragmentación y limpieza
de cálculos del extremo proximal puede requerir más de una sesión y se debe
alternar el foco en diferentes puntos de
3. Calcificación proximal y distal y/o en
el trayecto ureteral. El manejo este caso es una
combinación de los dos anteriores, pero se recomienda realizar el siguiente manera20, 21, 27.
·
Primero eliminar de la vejiga los cálculos y extremo distal del catéter. En
este paso el manejo es similar al descri-
·
·
Manejo de las calcificaciones en el
uréter. Se hace por ureteroscópia con
previo paso de guía. Idealmente utilizar instrumentos pequeños (7fr), que
puedan pasar a lado del catéter calcificado. Se realiza litotricia endoscópica de los fragmentos sea con litotriptor
endoscópico o con láser. En caso de no
se pueda pasar el ureteroscopio, debido a que no haya espacio, se pasa un
catéter ureteral paralelo de 4.7fr, e intentar nueva ureteroscopia en un mes,
una vez haya dilatado de manera pasiva el uréter. Si no es posible, se procede por vía percutánea (preferible por
calix medio) a tratar el extremo proximal, con ureteroscopia anterograda simultanea. Cuando las calcificaciones
en el uréter no se acompañan de calcificaciones en los extremos, y estas son
pequeñas, se inicia con litotricia extracorpórea. Si esta falla, se avanza a ureterolitotomía endoscópica.
Calcificación del extremo proximal.
Se deja de último, inclusive si es posible, en el mismo acto quirúrgico, ya sea
vía percutánea o si se dispone de ureteroscopio flexible más láser, por vía
retrograda.
También, si las calcificaciones son de pequeño tamaño, se puede optar por la litotricia extracorpórea. Pero eso si, siguiendo el
mismo orden de distal a proximal27.
Conclusión
La frecuencia de catéteres ureterales olvidados va a ir en aumento, debido a que
estos tienen hoy día una mayor disponibilidad y un menor costo. Además de la constante inestabilidad que someten las aseguradoras a los pacientes, lo que dificulta su
seguimiento.
En todo catéter ureteral olvidado se debe
tener siempre presente la posibilidad de estar impactado, infectado y con algún grado
de afección renal. Realizar estudios imagenológicos, cultivo de orina y gamagrafía renal, deben ser ordenados siempre al ingreso
de estos pacientes y previo a cualquier intento de instrumentación.
El éxito en el manejo radica en la planeación cuidadosa, en la disponibilidad y combinación de las diferentes técnicas endourológicas, así como en la paciencia que debe
tener el cirujano en realizar de manera consecutiva los pasos de manejo y no caer en la
premura de forzar una extracción que va
generar alguna complicación y/o en nuevo
tiempo operatorio, demorando más el objetivo de libre de cálculos, libre del catéter.
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“El ingrediente principal para lograr el éxito es
la paciencia, mucha pero mucha paciencia”.
UROLOGIA COLOMBIANA
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