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INSTRUCCIONES PARA EL FORMULARIO DE SUSCRIPCION DEL PACIENTE PARA EL PROGRAMA
DE ASISTENCIA AL PACIENTE (PAP)
Gracias por su interés en aplicar a la Fundación Safety Net. La Fundación es una organización sin fines de
lucros que ayuda a pacientes calificados a tener acceso a las medicinas de Amgen sin costo alguno.
COMO CALIFICAR
 Facilidad Inscripción: Su proveedor debe estar inscrito como una instalación de la Fundación Red
de Seguridad
 Residencia: Debe ser residente de los Estados Unidos, Guam, Puerto Rico o en Las Islas Virgenes
de Los Estados Unidos


Seguros : Usted tiene una cobertura limitada o nula para la medicación prescrita Amgen.

Producto específico: EPOGEN® (epoetin alfa) sólo se proporciona cuando se utiliza para la diálisis.
Ingresos: El ingreso anual del hogar cumple con los lineamientos del programa de la siguiente manera:
COMO APLICAR
Paciente:
□ Complete la sección de PACIENTES INFORMACIÓN DE LOS de la aplicación
□ Si usted tiene seguro, obtener el código de diagnóstico de su médico y entrar en él cuando se indique
□ Firma la CERTIFICACIÓN PACIENTE Y AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN
Provider:
□ Complete the PRODUCT INFORMATION
□ Complete the PHYSICIAN AND FACILITY INFORMATION
□ If applicable, complete and sign the PRODUCT PRESCRIPTION FORM
FAX OR MAIL THE COMPLETED APPLICATION
Paciente:
Provider:
Enviar la application completado y la receta del
producto para:
The Safety Net Foundation
PO Box 18769
Louisville, KY 40261-7821
Fax the completed application and the
product prescription form to:
OR
1 (866) 549 - 7239
Una vez que se recibe y se procesa una solicitud completa, usted y su proveedor serán notificados de su elegibilidad.
La falta de información o una solicitud incompleta retrasará la decisión de inscripción.
PO Box 18769
●
Louisville, KY 40261-7821
Effective February 2014
●
Phone: (888) 762-6436
●
Revision SNF-001-B V4
Fax: (866) 549-7239
●
www.safetynetfoundation.com
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Facility
Phone
Fax
Name:___________________________ Number:_____________________ Number:___________________
INFORMACION DEL PACIENTE (DEBEN COMPLETAR TODAS LAS SECCIONES)
La falta de información o una solicitud incompleta retrasará la decisión de inscripción
Nombre del paciente:
___________________________________ _________________________________
APELLIDO
NOMBRE
Fecha de Nacimiento:
Paciente Dirección de correo
CALLE
Teléfono:
/
/
Seguro Social:
-
-
Sexo:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________
CALLE
CUIDAD
(
)
_________________________________________
CASA
MÓVIL
TRABAJO
Ingreso actual anual del núcleo familiar:
Semanal
(
__________
INICIAL
M
F
____________________________________________________________________+
ESTADO CÓDIGO POSTAL
)
________________________________________
CASA
MÓVIL
TRABAJO
Quincenal
Mensual
Anual
Número total de personas viviendo juntas(incluyéndole a usted): encierre en un círculo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
$___________._____
13
14
15
_____
Debe incluir cualquier persona en su declaración de impuestos federales *. Si usted no presenta una declaración de impuestos federal incluir a su cónyuge, hijos y padres
que viven con usted. * No es necesario presentar una declaración de impuestos para solicitar la Fundación Red de Seguridad.
Ha vivido en los Estados Unidos o sus territorios durante seis meses o más?
Si
No
Ha vivido usted en su estado actual por seis meses o más?
Si
No
¿Es usted un ciudadano de EE.UU. o residente legal?
Si
No
¿Está embarazada?
Si
No
¿Estás ciego o no discapacitados?
Si
No
¿Es usted un padre o pariente al cuidado de un niño menor de 18 años?
Si
No
¿Está suscrito en Medicaid?
Si
No
Le han negado Medicaid? En caso afirm ativo, una carta de rechazo de M edicaid debe ser presentado con la solicitud
Si
No
¿Está suscrito en Medicare?
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Solo Emergencia
¿Está suscrito en Medicare Part D?
Si está, Medicaid ID #:____________________
Si está, Medicare ID #: __________________________________
Pendiente
Es elegible para otros programas federales, estatales o programas de gobiernos locales (VA/DOD/IHS)?
Los pacientes código de diagnóstico, es decir, la ICD-9: necesario si el paciente tiene seguro ______________________
OTRO
SEGURO DE
FARMACIA
SEGURO
SECUNDARI
O
SEGURO
PRIMARIO
Tiene seguro comercial? Si es así, la siguiente sección se debe com pletar
Seguro:
Teléfono: (
Nombre del Suscriptor:
Relación con Paciente:
Número de Póliza:
Número de grupo:
Seguro:
Teléfono: (
Nombre del Suscriptor:
Relación con Paciente:
Número de Póliza:
Número de grupo:
Seguro:
Teléfono: (
Nombre del Subscriptor:
Relación con Paciente:
Número de Póliza:
Número de grupo:
Nombre del Programa:
Número de Póliza:
Fecha Effectivo: _____/_____/_____
PO Box 18769
●
Louisville, KY 40261-7821
Effective February 2014
●
Teléfono: (
Phone: (888) 762-6436
●
Revision SNF-001-B V4
Fax: (866) 549-7239
)
-
)
-
)
-
)
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www.safetynetfoundation.com
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CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE Y AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR INFORMACIÓN
La Fundación Safety Net (“La Fundación”) es un programa de asistencia al paciente sin fines de lucro que está apoyada por
AMGEN y provee productos Amgen sin costo alguno a pacientes que califican.
Autorización para Compartir Información
Yo autorizo a la Fundación, Amgen, a todos sus agentes, y contratistas de tercer partidos de sus servicios autorizados a
administrar la Fundación a:
• Usar la información que he proveído en la aplicación para la Fundación para determinar mi elegibilidad y asistir
en mi
continua participación en la Fundación.
• Usar mi número de seguro social para acceder mi información de crédito, así como información derivada de fuentes
públicas y otras fuentes para estimar mis ingresos monetarios en conjunción con el proceso para determinar mi
elegibilidad.
• Contactarme para recibir información sobre los servicios de la Fundación.
Para éstos propósitos también autorizo a que se comparta información acerca de mi condición médica, tratamiento y
cobertura de seguro médico entre mi médico, profesionales de la salud, planes de salud, personal que provee cuidado,
miembros de la familia y la Fundación, Amgen, y sus agentes, y contratistas de tercer partidos o a sus proveedores de
servicios autorizados a administrar la Fundación.
Yo entiendo que:
• Yo me puedo rehusar a firmar este formulario pero si me rehúso a firmar o revoco la autorización, no podré recibir
asistencia de la Fundación.
• Mi proveedor de servicios médicos o mis proveedores de seguro no condicionarán mi tratamiento médico o mis beneficios
de seguro basados en mi acuerdo a firmar este formulario.
• Una vez que provea la información en la aplicación a la Fundación, Amgen, los agentes, y contratistas de terceros
partidos o proveedores de servicios autorizados que trabajan para ellos en relación a esta autorización las leyes federales
de privacidad pudieran no prevenir una futura revelación de esta información.
• Yo puedo recibir una copia de este formulario o revocarla en cualquier momento llamando al 1-888-762-6436, y yo
pudiera revocarla mandando una revocacion por correo a: PO Box 18769 ● Louisville, KY 40261-7821.
• una revocación debe ser por escrito y no es eficaz en la medida en que la acción ya ha sido tomada en base a esta
autorización.
• Esta autorización caducará un (1) año después de la fecha en que se firme o un (1) año después de la última fecha en
que reciba un producto de la Fundación, cualquiera sea que ocurra más tarde.
Certificación del Paciente
Yo certifico que:
• La información que he proveído en el formulario de aplicación de la Fundación está completa y correcta.
• No voy a pedir rembolso de ninguna compañía de seguros o programas gubernamentales de beneficios para la salud por
productos de Amgen que yo reciba de la fundación.
• Notificaré a la Fundación dentro de treinta (30) dias si mi covertura de seguro médico o mi estatus finaciero cambian.
• Si yo decido enrolarme en un plan parte D de Medicare, informaré a la Fundación llamando al número telefónico
proporcionado abajo antes de enrolarme. Si yo recibo noticia de que he sido automaticamente enrolado en un plan parte
D de Medicare, informaré a la Fundación inmediatamente.
• No venderé ,cambiaré o distribuiré productos de Amgen que se me hayan dado a través de la Fundación.
Yo entiendo que completar la aplicación para la Fundación no es una garantía de elegibilidad para la Fundación. Yo también
entiendo que la Fundación puede cambiar o descontinuar el programa en cualquier momento sin previo aviso, excepto que
si estoy enrolado/a en un plan Parte D de Medicare mis beneficios continuarán hasta el fin del año en calendario.
Yo entiendo que si estoy corrientemente enrolado/a en un plan Parte D de Medicare, no puedo utilizar los beneficios de mi
plan Parte D para productos recibidos a través de la Fundación Safety Net (Safety Net Foundation ) durante el tiempo que
este enrolado en la Fundación. Cualquier medicina que reciba a través de la Fundacion Safety Net (Safety Net Foundation )
no afectara mi (TrOOP) “true-out-of-pocket” (gastos de bolsillo) en mi Parte D de Medicare. La Fundación Safety Net
(Safety Net Foundation) enviará una carta a mi plan Parte D de Medicare notificandoles acerca de la asistencia que estoy
recibiendo para:
________________________________________ _____________________________________ ______________
Firma del Paciente o Representante Personal
Nombre del Paciente o Representante Personal
Fecha
_______________________________________________________________________________________________
Descripción de la Autoridad del Representante Personal para firmar por el Paciente (Agrege documentos que muestren dicha Autoridad)
PO Box 18769
●
Louisville, KY 40261-7821
Effective February 2014
●
Phone: (888) 762-6436
●
Revision SNF-001-B V4
Fax: (866) 549-7239
●
www.safetynetfoundation.com
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Patient Last Name: _____________________________ Patient First Name: ____________________________
PRODUCT INFORMATION
MUST ANSWER EVERY QUESTION FOR THE PRODUCT(S) REQUESTED
MISSING OR INCOMPLETE PRODUCT INFORMATION WILL DELAY THE ENROLLMENT DECISION.
FOR PRODUCT REPLACEMENT (COMPLETE THE PRODUCT REPLACEMENT REQUEST FORM)
Aranesp® (darbepoetin alfa) for Nephrology
Aranesp® (darbepoetin alfa) for Oncology
EPOGEN® (epoetin alfa) for dialysis use only
Is the patient currently on dialysis?
Yes
No
Neulasta® (pegfilgrastim)
NEUPOGEN® (Filgrastim)
Nplate® (romiplostim)
Prolia® (denosumab) Injection for Bone Health
Prolia® (denosumab) Injection for Oncology
Vectibix® (panitumumab) Injection
XGEVA® (denosumab)
FOR PRESCRIPTION SHIPMENT (COMPLETE THE PRODUCT PRESCRIPTION FORM)
Prolia® (denosumab) Injection for Bone Health
Sensipar® (cinacalcet) Tablets
PHYSICIAN
PHYSICIAN & FACILITY INFORMATION
First Name:
Phone #: (
Last Name:
)
-
Fax #: (
)
-
FACILITY
MAILING ADDRESS
Facility Name:
Preferred Contact
First Name:
Preferred Contact
Last Name:
Preferred Contact Phone #: (
)
-
(
)
-
Preferred Contact Fax #:
Street Address:
____________________________________ ______________________________ ______________ ___________
STREET (PO BOX not accepted)
PO Box 18769
●
Effective February 2014
Louisville, KY 40261-7821
CITY
●
Phone: (888) 762-6436
Revision SNF-001-A V4
STATE
●
Fax: (866) 549-7239
●
ZIP
www.safetynetfoundation.com
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