Download Proceso de la solicitud para productos administrados por el médico
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HOJA DE CONSEJOS SOBRE LA INSCRIPCIÓN PARA PRODUCTOS ADMINISTRADOS POR EL MÉDICO PARA LOS PACIENTES The Amgen Safety Net Foundation ofrece productos de reemplazo para determinados productos que administra el médico. Bajo este modelo, los proveedores administran los productos de Amgen de su inventario comercial existente a los pacientes de la Fundación que califican y luego solicitan el reemplazo de este producto a la Fundación. Productos disponibles para reemplazo: Aranesp® (darbepoetina alfa), EPOGEN® (epoetina alfa) solo para diálisis, Neulasta® (pegfilgrastim), NEUPOGEN® (filgrastim), Nplate® (romiplostim), Prolia® (denosumab) inyectable, Vectibix® (panitumumab) inyectable y XGEVA® (denosumab). Estos productos se deben administrar de forma ambulatoria para resultar elegibles para el reemplazo. The Amgen® Safety Net Foundation puede estar disponible para ayudarlo Amgen Safety Net Foundation es un programa de asistencia a pacientes sin fines de lucro, que ayuda a los pacientes no asegurados, que reúnen los requisitos, a acceder a los medicamentos de Amgen sin costo alguno. ¿Reúno los requisitos para recibir ayuda? Es posible que pueda recibir medicamentos de Amgen sin costo a través de Amgen Safety Net Foundation, si cumple con los siguientes requisitos de elegibilidad: Ser residente de los Estados Unidos o de sus territorios Cumplir con los requisitos de elegibilidad relacionados con los ingresos Tener cobertura limitada o no tener cobertura de medicamentos No tener ningún otro seguro u opciones de apoyo financiero Estar disponible solo para uso ambulatorio Si su familia está compuesta por esta cantidad de personas… … el monto de los ingresos debe ser igual o inferior a esta cantidad cada año 1 $59,400 2 $80,100 3 $100,800 4 $121,500 Cada persona adicional Agregar $20,800 Para verificar si reúne los requisitos, puede hacer lo siguiente: Ir a www.amgensafetynetfoundation.com. Llamarnos al 1-888-762-6436. PO Box 18769 ● Louisville, KY 40261-7821 Vigente en octubre de 2016 Página 1 de 2 ● Teléfono: (888) 762-6436 ● Fax: (866) 549-7239 ● www.amgensafetynetfoundation.com Revisión del proceso de solicitud de reemplazos para pacientes V HOJA DE CONSEJOS SOBRE LA INSCRIPCIÓN PARA PRODUCTOS ADMINISTRADOS POR EL MÉDICO PARA LOS PACIENTES ¿Cómo califico? Será necesario que complete la sección de información del paciente de la solicitud, y que firme la autorización y certificación del paciente para la divulgación de información. Su proveedor es responsable de completar la información sobre el producto, el médico y el centro, y de firmar la certificación del centro. Usted o su proveedor pueden enviar la solicitud completada. Paso 1: obtenga el Formulario de solicitud del paciente. Vaya a www.amgensafetynetfoundation.com y haga clic en la pestaña Forms (Formularios). O llámenos al 1-888-762-6436 y le enviaremos el formulario por fax o correo postal. Paso 2: complete las páginas 2 y 3 del Formulario de solicitud del paciente para productos administrados por el médico. Complete la información del paciente (página 2 de la solicitud). Si no está seguro de cómo llenar alguna parte de este formulario, puede obtener asistencia de parte de su proveedor o puede llamarnos al 1-888-762-6436 para hablar con uno de nuestros agentes. Paso 3: firme la Autorización y certificación del paciente (página 3 de la solicitud) y coloque la fecha. Paso 4: su proveedor debe completar la información sobre el producto, el médico y el centro, y firmar la certificación del centro (página 4 de la solicitud). Paso 5: usted o su proveedor puede enviar completado el Formulario de solicitud del paciente para productos administrados por el médico. Revise la solicitud y asegúrese de haber llenado toda la información requerida para evitar demoras en el proceso. Envíe el formulario por fax al 1-866-549-7239 o por correo a esta dirección: Amgen Safety Net Foundation, PO Box 18769, Louisville, KY, 40261-7821. ¿Cuándo sabré si aprobaron mi solicitud? Una vez que se han recibido y procesado la solicitud completa y los documentos solicitados, se les notificará a usted y al proveedor sobre la decisión tomada con respecto a la inscripción. La falta de información o una solicitud incompleta demorarán una decisión de inscripción. Si tiene alguna otra pregunta: Vaya a www.amgensafetynetfoundation.com y haga clic en la pestaña Resources (Recursos) para obtener las respuestas de las preguntas frecuentes y otras hojas de consejos. También puede hablar con uno de nuestros agentes llamando al 1-888-762-6436, de lunes a viernes, de 9 a. m. a 8 p. m., hora del Este. PO Box 18769 ● Louisville, KY 40261-7821 Vigente en octubre de 2016 Página 2 de 2 ● Teléfono: (888) 762-6436 ● Fax: (866) 549-7239 ● www.amgensafetynetfoundation.com Revisión del proceso de solicitud de reemplazos para pacientes V