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PRODUCTOS CON PRESCRIPCIÓN MÉDICA
PROGRAMA DE ASISTENCIA AL PACIENTE (PAP) PACIENTE INSTRUCCIONES FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Gracias por su interés en aplicar a la Fundación Safety Net. La Fundación es una organización sin fines de lucros que ayuda a
pacientes calificados a tener acceso a las medicinas de Amgen sin costo alguno. Los pacientes con una prescripción para un
producto que cumpla los requisitos que cumple con los criterios de elegibilidad para la fundación y estén matriculados pueden tener
su receta enviada directamente a ellos de la fundación. Prolia se envía directamente al médico.
ELIGIBILITY GUIDELINES
 Products Available with a Prescription: Corlanor
®
Repatha
TM
(ivabradine) tablets, Prolia® (denosumab) injection for Bone Health,
(evolocumab), or Sensipar (cinacalcet) Tablets
®
 Residenceia: Debe residir en los Estados Unidos, Guam, Puerto Rico o las Islas Virgenes de ESTADOS UNIDOS
 Seguro: No tiene seguro médico o no tienen acceso a otras cobertura o financiación para el medicamento Amgen
 Income: Su ingreso familiar anual fundación cumple con las directrices de la siguiente manera:
HOW TO APPLY CHECKLIST
FOR THE PATIENT:
□ Complete la secci sección de INFORMACIÓN DEL PACIENTE de la aplicación
 If Si usted tiene seguro, debe revelar esta información. Esto incluye la inscripción en Medicare, Medicaid, u otros programas
del gobierno. De no hacerlo, podría producirse una negación.
 Si asegurado, su diagnóstico es necesario para obtener información sobre la cobertura. Puede obtener esta información de su
médico.
□ Firmar el PACIENTE CERTIFICACIÓN Y AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN
□ Fax la solicitud completa para (866) 549-7239
NO PODEMOS PROGRAMAR UN ENVÍO HASTA QUE HAYAMOS RECIBIDO EL GUIÓN ORIGINAL O EL PRODUCTO FORMULARIO DE RECETA * DE SU
PROVEEDOR.
UNA VEZ QUE SE HA TOMADO LA DECISIÓN, EL PACIENTE SERÁ NOTIFICADO. FALTA DE INFORMACIÓN Y/O LAS SOLICITUDES INCOMPLETAS,
RETRASOS EN EL PROCESAMIENTO.
FOR THE PROVIDER:
□ Complete and sign the PRODUCT PRESCRIPTION FORM* OR give the patient the original script
□ Fax the PRODUCT PRESCRIPTION FORM* OR original script to (866) 549-7239
WE CANNOT SCHEDULE A SHIPMENT UNTIL WE HAVE RECEIVED THE ORIGINAL SCRIPT OR THE PRODUCT PRESCRIPTION FORM FROM THE
PROVIDER.
ONCE A DECISION HAS BEEN MADE, THE PATIENT WILL BE NOTIFIED. MISSING INFORMATION AND/OR INCOMPLETE APPLICATIONS WILL
RESULT IN PROCESSING DELAYS.
*THIS FORM IS ALSO AVAILABLE FOR DOWNLOAD AT WWW.SAFETYNETFOUNDATION.COM
* ESTE FORMULARIO TAMBIÉN ESTÁ DISPONIBLE PARA SU DESCARGA EN WWW.SAFETYNETFOUNDATION.COM
PO Box 18769
●
Effective August 2015
Louisville, KY 40261-7821
●
Phone: (888) 762-6436
●
Revision SNF-001-B V6
Fax: (866) 549-7239
●
www.safetynetfoundation.com
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PRODUCTOS CON PRESCRIPCIÓN MÉDICA
INFORMATION DEL PACIENTE (DEBEN COMPLETAR TODAS LAS SECCIONES)
 Corlanor® (ivabradine) tablets  Prolia® (denosumab) injection for Bone Health  RepathaTM (evolocumab) injection  Sensipar® (cinacalcet) Tablets
Apellido del paciente: _______________________________ Nombre del Paciente: __________________________ Inicial________
Fecha de Nacimiento: _______-_______-__________ Seguro Social: __________-_______-__________
Sexo:
 M
 F
Dirección postal: _______________________ Ciudad:______________ Estado: _____ Condado: _______Código postal: ______
Teléfono : _________-________________-______________

Casa

Mobile

___________-___________-_____________

Trabajo
Casa

Mobile

Trabajo
El numbero telefonico del paciente es requerido para obtener el consentimiento apropriado. La falta de informacion correcta resultara en una
negacion de apoyo.
Los ingresos del hogar actuales:
 Semanalmente
 Quincenal
 Mensual
 Cada año
$ _____________. ______
Debe incluir todos los ingresos en el hogar: salarios, Seguridad Social, incapacidad, el desempleo, las pensiones, y todos los demás ingresos.
Número total de personas viviendo juntas (incluyendo a usted): encierre en un círculo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
_____
Debe incluir cualquier persona en su declaración de impuestos federales *. Si usted no presenta una declaración de impuestos federal incluir a
su cónyuge, hijos y padres que viven con usted. * No es necesario presentar una declaración de impuestos para solicitar la asistencia con la
Fundación Safety Net.
 Si
 No Son sus ahorros combinados, inversiones y bienes raíces por valor de más de $27,250 si está casado y vive con su cónyuge, o un
valor de más de $13,640 si no se está casado o no viven con su pareja? No se tendrán en cuenta su casa, vehículos, enseres personales, seguro de
vida, tumbas, contratos de entierro irrevocable o pagos de Seguro Social o Seguridad de Ingreso Suplementario.
 Sí
 No ¿Ha vivido en los Estados Unidos o sus territorios durante seis meses o más?
 Sí
 No ¿Ha vivido en su estado actual durante seis meses o más?
 Sí
 No ¿Es usted un ciudadano estadounidense o residente extranjero? No es necesario ser un ciudadano de los ESTADOS UNIDOS
 Sí
 No ¿Está usted embarazada?
 Sí
 No ¿Está legalmente ciego o cualquier otra discapacidad?
 Sí
 No ¿Es usted un padre o cuidador familiar de menores de 18 años?
para solicitar la asistencia con la Fundación Safety Net.
 Si  No  Sólo emergencias ¿Está inscrito en Medicaid? Si la respuesta es Si, entonces la seccion abajo de aseguranza debera
ser completada. Usted debe proporcionar su seguro de Medicaid información incluso si sólo tiene Medicaid de emergencia.
 Sí
 No ¿Le han denegado Medicaid? Si la respuesta es sí, una carta de denegación de Medicaid dentro de los últimos 90 días debe ser
 Si
 No  Pendiente ¿Está inscrito en Medicare? Si la respuesta es Si, entonces la seccion abajo de aseguranza debera ser
 Si
 No  Pendiente ¿Está inscrito en Medicare Parte D? Si la respuesta es Si, entonces la seccion abajo de aseguranza debera ser
 Sí
 No ¿Le han negado ayuda extra (i.e. LIS) de la Seguridad Social? Si la respuesta es sí, una carta de denegación deberá ser
 Sí
 No ¿Usted es elegible para otros programas de gobierno local, estatal o federal(VA/DOD/IHS)? Si la respuesta es Si, entonces
 Sí
 No ¿Tiene seguro de salud? Si la respuesta es Si, entonces la seccion abajo de aseguranza debera ser completada.
presentado con esta aplicación.
completada.
completada.
presentada con esta aplicación.
la seccion abajo de aseguranza debera ser completada.
Códigos de diagnóstico del paciente, i.e. ICD-9: Es necesario si el paciente tiene un seguro ____________________, ____________________
Seguro
Primario
(Medicare, Medicaid, or
cobertura de salud)
Seguro
Secundario
(Suplementario)
Seguro de
Farmacia
(Medicare Part D or
Cobertura de Recetas)
Médico
Prescriptor
PO Box 18769
●
Effective August 2015
Aseguradora: ________________________ Plan Nombre: ___________________ Teléfono: ________________
Nombre del suscriptor:_______________________________ Relación con paciente: ______________________
Miembro ID / Número de póliza:_______________________ Número de grupo: _________________________
Aseguradora: ________________________ Plan Nombre: ___________________ Teléfono: ________________
Nombre del suscriptor:_______________________________ Relación con paciente: ______________________
Miembro ID / Número de póliza:_______________________ Número de grupo: _________________________
Aseguradora: ________________________ Plan Nombre: ___________________ Teléfono: ________________
Nombre del suscriptor:_______________________________ Relación con paciente: ______________________
Miembro ID / Número de póliza:_______________________ Número de grupo: _________________________
Médico Nombre:____________________________________ Médico Apellido:_____________________________
Teléfono:__________- __________-____________________ Fax : __________- __________-_______________
NPI: _____________________________________________ Tax ID:___________________________________
Louisville, KY 40261-7821
●
Phone: (888) 762-6436
●
Revision SNF-001-B V6
Fax: (866) 549-7239
●
www.safetynetfoundation.com
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PRODUCTOS CON PRESCRIPCIÓN MÉDICA
CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE Y AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR INFORMACIÓN
La Fundación Safety Net (“La Fundación”) es un programa de asistencia al paciente sin fines de lucro que está apoyada por
AMGEN y provee productos Amgen sin costo alguno a pacientes que califican.
Autorización para Compartir Información
Yo autorizo a la Fundación, Amgen, a todos sus agentes, y contratistas de tercer partidos de sus servicios autorizados a
administrar la Fundación a:
 Usar la información que he proveído en la aplicación para la Fundación para determinar mi elegibilidad y asistir
en
mi continua participación en la Fundación.
 Usar mi número de seguro social para acceder mi información de crédito, así como información derivada de fuentes
públicas y otras fuentes para estimar mis ingresos monetarios en conjunción con el proceso para determinar mi
elegibilidad.
 Contactarme para recibir información sobre los servicios de la Fundación.
Para éstos propósitos también autorizo a que se comparta información acerca de mi condición médica, tratamiento y
cobertura de seguro médico entre mi médico, profesionales de la salud, planes de salud, personal que provee cuidado,
miembros de la familia y la Fundación, Amgen, y sus agentes, y contratistas de tercer partidos o a sus proveedores de
servicios autorizados a administrar la Fundación.
Yo entiendo que:
 Yo me puedo rehusar a firmar este formulario pero si me rehúso a firmar o revoco la autorización, no podré recibir
asistencia de la Fundación.
 Mi proveedor de servicios médicos o mis proveedores de seguro no condicionarán mi tratamiento médico o mis
beneficios de seguro basados en mi acuerdo a firmar este formulario.
 Una vez que provea la información en la aplicación a la Fundación, Amgen, los agentes, y contratistas de terceros
partidos o proveedores de servicios autorizados que trabajan para ellos en relación a esta autorización las leyes
federales de privacidad pudieran no prevenir una futura revelación de esta información.
 Yo puedo recibir una copia de este formulario o revocarla en cualquier momento llamando al 1-888-762-6436, y yo
pudiera revocarla mandando una revocacion por correo a: PO Box 18769 ● Louisville, KY 40261-7821.
 una revocación debe ser por escrito y no es eficaz en la medida en que la acción ya ha sido tomada en base a esta
autorización.
 Esta autorización caducará un (1) año después de la fecha en que se firme o un (1) año después de la última fecha en
que reciba un producto de la Fundación, cualquiera sea que ocurra más tarde.
Certificación del Paciente
Yo certifico que:
 La información que he proveído en el formulario de aplicación de la Fundación está completa y correcta.
 No voy a pedir rembolso de ninguna compañía de seguros o programas gubernamentales de beneficios para la salud
por productos de Amgen que yo reciba de la fundación.
 Notificaré a la Fundación dentro de treinta (30) dias si mi covertura de seguro médico o mi estatus finaciero cambian.
 Si yo decido enrolarme en un plan parte D de Medicare, informaré a la Fundación llamando al número telefónico
proporcionado abajo antes de enrolarme. Si yo recibo noticia de que he sido automaticamente enrolado en un plan
parte D de Medicare, informaré a la Fundación inmediatamente.
 No venderé ,cambiaré o distribuiré productos de Amgen que se me hayan dado a través de la Fundación.
Yo entiendo que completar la aplicación para la Fundación no es una garantía de elegibilidad para la Fundación. Yo también
entiendo que la Fundación puede cambiar o descontinuar el programa en cualquier momento sin previo aviso, excepto que si
estoy enrolado/a en un plan Parte D de Medicare mis beneficios continuarán hasta el fin del año en calendario.
Yo entiendo que si estoy corrientemente enrolado/a en un plan Parte D de Medicare, no puedo utilizar los beneficios de mi
plan Parte D para productos recibidos a través de la Fundación Safety Net (Safety Net Foundation ) durante el tiempo que
este enrolado en la Fundación. Cualquier medicina que reciba a través de la Fundacion Safety Net (Safety Net Foundation )
no afectara mi (TrOOP) “true-out-of-pocket” (gastos de bolsillo) en mi Parte D de Medicare. La Fundación Safety Net (Safety
Net Foundation) enviará una carta a mi plan Parte D de Medicare notificandoles acerca de la asistencia que estoy recibiendo
para.
___________________________________________ _______________________________________ _________________
Impreso Nombre del Paciente o Representante Legal Firma del Paciente o Representante Legal
Fecha
____________________________________________________________________________________________________
Descripción de la Autoridad del Representante Personal para firmar por el Paciente (Agrege documentos que muestren dicha Autoridad)
PO Box 18769
●
Effective August 2015
Louisville, KY 40261-7821
●
Phone: (888) 762-6436
●
Revision SNF-001-B V6
Fax: (866) 549-7239
●
www.safetynetfoundation.com
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PRODUCTOS CON PRESCRIPCIÓN MÉDICA
PRODUCT PRESCRIPTION FORM (MUST COMPLETE ALL SECTIONS)
Patient Name:
Patient
____________________ ____________________
Last
Sex:


First
MEDICATION
Corlanor®
(ivabradine)
tablets
MEDICATION DOSE
 5 mg
Date of Birth:
Male
______ -______-__________
Female
DISPENSE
AMOUNT
FREQUENCY
REFILLS
 7.5 mg
 1 year
2 month supply
 __________________
or  x _____
®
Prolia
(denosumab)
injection
for Bone Health
Shipped directly to the
provider
Prescription
or  x _____
 __________________
 140 mg Pre-filled syringe
TM
Repatha
(evolocumab)
injection
Sensipar®
(cinacalcet)
Tablets
Facility/
Practice
 1 year
 60 mg Pre-filled syringe
®
 Once every
two weeks
 12-wk supply
 1 year
 140 mg SureClick
or  x _____
 _________
 _________
 __________________
New Enrollees/Step-down Dosing: RepathaTM is shipped monthly for the first 3 months, then
every 3 months for the remaining number of refills.
 30 mg
 90 mg
 60 mg
 1 year
2 month supply
 _____
or  x _____
Facility/Practice Name: _________________________________________________________________________
Facility Preferred Contact Name: (other than physician) _______________________________________________
Prescribing Physician Name: ________________________________ ____________________________________
Last
Prescribing
Physician
Phone: ________________________________________
First
Fax : ______________________________________
Street Address: ____________________________ __________________________ ______________ _________
Street (PO BOX not accepted)
City
State
Zip
I have prescribed the product indicated above for the referenced patient. My patient gave consent for me to provide this
information. I understand that no third party or patient should be billed or charged for the product provided by this program. I
understand that no free product should be sold, traded, or distributed for sale.
____________________________________________ __________________________ __________________
Physician’s Signature (Stamps not accepted)
State License Number (required) Date Signed
Completion of this form is independent of the application process and does not guarantee enrollment in The Safety Net Foundation.
The Safety Net Foundation must review the complete application to determine the patient’s eligibility.

Provider may fax this completed product prescription form to (866) 549-7239

Patients must mail this completed product prescription form to:
The Safety Net Foundation PO Box 18769 Louisville, KY 40261-7821
PO Box 18769
●
Effective August 2015
Louisville, KY 40261-7821
●
Phone: (888) 762-6436
●
Revision SNF-001-B V6
Fax: (866) 549-7239
●
www.safetynetfoundation.com
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