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La interconsulta médico psicológica.
Entre la medicina y el psicoanálisis, una
mediación posible
MAuRic10 Cm:VNIK
El pslcoterapeuta con una base teórica psicoanalítica tiene diversas
posibilidades de participación en un hospital general: atender pacientes con enfe'nnedades somáticas, intervenir en la enseñanza, formación e Investigación médica, la interconsulta médico psicológica,
constituir y formar parte de equipos que se ocupan de esta tarea.
Estas posibilidades no son excluyentes sino que se complementan
según las circunstancias en las que debe participar.
Durante la internación la enfermedad se despliega en un complejo
sistema que contiene por lo menos tres factores: el paciente con su
historia, su vida familiar, su funcionamiento psíquico, el médico y/ o
el equipo tratante y las reglas institucionales. Cada uno de estos factores intervienen de diversos modos. La consulta con los psicoterapeutas dependerá de confllctos que aparezcan durante dicha internación. Queremos destacar de entrada, y como lo mostraremos más
adelante, que la no apaiición del conflicto puede a veces indicar una
seria dificultad en la atención médica.
El abordaje psicoterapéutico de un paciente con enfermedad
somática plantea el tema de las "interacciones terapéuticas", en las
que dos prácticas interactúan: la médica y la psicoterapéutlca. Es un
problema .demasiado complejo,. amplio, extenso, pero de indudable
actualidad;
Aquí las fronteras o limites se vuelven temas prioritarios de reflexión, de delimitación, ya que en toda interacción el margen de las
confusiones es muy grande. Se trata de un campo clínico no claramente definido como lo podrian ser el psicoanálisis o la medicina,
sino de un teriitoiio de transición, de tránsito.
Elesfuerzo que nos proponemos llevar a cabo responde a un objetivo que se deja traslucir en Ja obra de Wipnicott: transformar las
capacidades relacionales, de interacción en füentes de creatividad.
Una dificultad que amenaza el funcionamiento adecuado de la interacción es la ambigüedad, donde los límites se pierden. las identidades desaparecen. con Jás dificultades más o menos severas que es,/
169
.>,.
' to puede traer al paciente, y a aquellos que tienen. la función de curar.
.
La lnterconsulta médico psicológica y el funcionamiento de equipos que se ocupan de esta práctica serán objeto de reflexión en este
trabajo. Otros temas de igual importancia serán dejados de lado por
faita ·de· espacto;
·
Esta exposición se va a referir pues, a algunos temas vinculados a
la art!culactón <lllkll aunque posible, entre la medicina. y el psicoanálisis, cuando la práctica se realiza a nivel Institucional.
Los problemas metodológicos y su repercusiór:i en la cura que
plantean las amplias gamas de diagnósticos y tratamientos existentes, generan, como dijimos, un nuevo campo, el de laii'lnteracciones
terapéuticas. Esto se vuelve más complejo cuando.interviene el psicoterapeuta que a su vez maneja una diversidad de posibilidades terapéuticas: tratamientos individuales, familiares, pareja, comunidad
terapéutica, etc.
¿Qué hacer con tanta dispersión?
.·. ¿Cómo favorecer la Integración?
Nos proponemos plantear algunos temas vinculados a este complejo campo que se genera cuando en el transcurso de ima enfermedad somática Interviene un psicoterapeuta.
La ~ospitalización
Todo paciente internado en grave estado pasa por una serie de estadios: al comienzo hay una gran regresión con total dependencia al
ambiente, luego al mejorar el cuadro el paciente va adquiriendo cierta independencia, a estar menos adherido a los que lo cuidan. Cuando Ja mejoria se hace más evidente y se proyecta el alta, se plantea
otro gran tema dentro de la cura del paciente somático, y es la con. valecencia.
Sabemos que en el lactante al permanecer inconclusa su organiza.
clón mental, la correspondiente Instancia defensiva está constituida
por el universo de los cuidados maternos. La mutualidad madre-hijo
apuntala y administra la economía mental y somática del bebé. La
hospitalización recrea en el adulto dicho vinculo.
¿Cómo volver utilizables todos los elementos que se dan en una
Internación?
El enfermo es objeto de cuidados cada vez más complejos, de conductas terapéuticas en las que no puede apoyarse, encontrándose
separado de ellas. ¿Qué significa esto?: que la percepción que el en-
fermo tiene de conductas cuya complejidad se le escapa, hace que
esas percepciones no se transformen sino dlficllmente en ·representaciones de cosa" aptas para alimentar encadenamientos que serian
puestos a disposición de una mentalización de las pulsiones.
En este sentido es necesario tener en cuenta el concepto de "dosificación de las excitaciones", de parte de las personas que deben intervenir en el acto médico. (P. Marty, 1984)
La interconsulta
médico psicológica
Se trata· de una consulta que reúne a un psicoterapeuta con otro
profesional del área de la salud a pedido de éste, para abordar "conjuntamente" una problemática originada en la atención de un ·
paciente internado o ambulatorio.
A partir de esta defmlción simple trataremos de mostrar la complejidad que puede implicar dicha consulta cuando no se centra solamente en la enfermedad del paciente. como ocurre con otras lnterconsultas, Incluyendo la psiquiátrica. Lo que queremos jerarquizar
como lo específico de esta práctica es la idea de abordaje conjunto.
Para comprender una situación, por ejemplo la de Internación, es
necesario analizar todos los elementos que la componen, incluyendo
al que está tratando de hacerlo, en este caso el interconsultor.
Por lo común, la consulta se solicita ante determinadas manifestaciones psíquicas del paciente con las que no pueden manejarse los
profesionales y el personal paramédico a cargo de su tratamiento. Lo
que estos esperan no difiere de las consultas que realizan con otros
colegas de esp~_cialidades distintas: que se tenga en cuenta la enfermedad, su diagnóstico, evolución y tratamiento.
Pero el interconsultor que aborda el caso con un esquema referencial psicoanalítico, está en condiciones de ampliar su intervención,
incluyendo también datos provenientes de la interacción del paciente
con el personal médico, de estos entre si, con la familia, con la institución. con otros pacientes, ·con el propio psicoterapeuta, etc. Es
decir, todo el ámbito de la internación.
Las dificultades del paciente pueden ser reveladoras de fallas en
este contexto.
La lnterconsulta. tal como la estamos planteando, se configura
cuando el que recibe el pedido logra constituir y sostener el ·campo
de mediación o articulación" entre el paciente y el ambiente en el que
transcurre su internación.
Ante un síntoma somático es necesalio distinguir la "realitluct _
1
sional" que pertenece al orden biológico, de la "configuración a.~ ~
enfermedad" que pertenece al orden fantasmático.
El contexto económico, desde el punto de vista metapsicoló¡.:l<'o en
el cual se Inserta la enfermedad, deberá ser también evaluadn.
Este contexto afecta al "si mismo" (concebido como sostén dt'l ';°\!)arato psíquico). al yo, a la identidad, al.narcisismo, etc.
Ciertas .reacciones frecuentes durante la internación referidm¡ i\ la
hipocondria o paranoia, ponen en marcha m~anismos de proyección
que son Intentos de investidura qui; deberan ser res¡;eta~os e11 la
medida de lo posible por parte del medico, ya que estanan mdtc:<1ntlo
Intentos de reorgarilzación.
Otras reacciones posibles que también hemos observado d11r,1tite
la internación son estados de Indiferencia o apatía frente a la enfermedad. Esto nos está indicando falta de respuesta del a11nri1to
psíqulco. Es una tentación hacia a la nada, a la decatectlzacit\n Como un máximo exponente de la pulsión de muerte. Este est1\t1n es
importante diagnosticarlo correctamente por parte del médico, yn llue
se trata del paciente "no molesta·, "no perturbador", a diferenc111 de
los anteriores, pero puede estar Indicando que detrás del "pnrl¡¡rse
bien" está obrando en realidad una falta de respuesta psíquica '10<6 lo
expone a la muerte.
Dicho de otra manera es necesario .determinar si esa buena i::onducta es adaptativa, colaboradora, activa, o se trata de una man1f(¡ _
5
taclón del ·vacío psíqulro", que lleva a la desorganización prof\rt:si·~a
cuya fase Inicial es la Depresión Esencial. Esta cursa con predom¡fllo
del pensamiento operatorio, que produce una falsa Imagen de 1ld.iptación al medio. ·
La Internación Implica pues, una serie de estimulos que se p1 l!'di,n
acumular sin un adecuado procesamiento (tramitación o elabor~ción
psíqulca). Esta situación, como deciamos, es necesalio detectarl:i lli'lr
el peligro que puede traer la sobreestlmulaclón en un psiqulsmo Pllco estructurado. Por el contrario, la otra posibilidad es la falto de
estimulas necesarios para que el aparato. reaccione adecuadalllt'l)t,.
Se trata pues de saber qué tipo de organización psíqulca VUl'IVq~i
sujeto más vulnerable frente al peligro de la enfermedad som:1tiq)
Se trata de un Instrumento dentro de la inte~acción de dos
·
· prácticas, la del médico y la del pstcoterapeuta.
· Este enlace al mismo tiempo debe garantizar la heterogeneidad de
los elementos que la componen. Esto quiere. d~cir que des~e nuestra
posición no debemos eliminar el discurso medico, sustlluyendolo por
el nuestro.
.
.
.
.
Describiré a contlhuaclón ciertas ·caractensticas del paciente internado y del médico o equipo médico. para luego definir el método,
.
funcionamiento y objetivos de la lntcrconsulta. ·
ª
El paciente somático internado con fallas en la mentalización
'Partimos de la hipótesis que toda 'somatización implica Ün desfallecimiento de las estructuras defensivas mentalizadas (defensas ps!coi neuróticas), que se vieron rebasadas. ocasionando una ~uerte de
: anegamiento del aparato psíquico (como el cauce de un no que se
,sale de "madre"}.
·
Siguiendo las ideas de ~· Marty {1984} es i:ecesalio _d:1tectar ;os
procesos de desorganizacion y de reorganizaclon a parfü ue la eclosión del episodio somático.
· La Internación puede lmplfcár adosméd!cos ·que aumenten la vulnerabllidad del paciente, como por ejemplo procesos de dia~óstico
cruentos operaciones mutllantes · dlllcultades en la lnformacton, etc ..
o pot~l ~ontralio, que favorezcai'i los proc~sos de reorganización. La
internación puede ser vivida como permls1bllidad para el descanso,
menos exigencia, la resolución de una clisis l~soportabl.e. etc. Esto
se suele ver por ejemplo en salas de recuperac10n de pacientes luego
de un Infarto agudo de miocardio. .
. ..
. Por lo tanto durante una internaclon y en relacion a la respuesta
psíquica, o a sus fallas, por parte del paciente, debef'emos tomar ~n
cuenta dos posibilidades: a) la enfer;nedad como ui:a situaclon
-traumática que genera angustia automatica con la consiguiente ruptura del aparato psíquico que al modo de la neurosis actual lleva al
pánico como equivalente ~ desamparo (lnd~fens!ón); b) que la enfermedad funcione como una situación de peligro que l).eva a la angustia, señal que pone en marcha'el-sistema defensivo psiconeurótico.
A partir de Inhibición, Súitoma y Angustia, S. Freud (1926) el _concepto de trauma (en este caso la eclosión de la enfermedad somatica)
lleva como referente central el tema del desamparo. Por lo tanto el rol
del entorno (madre o internación en el caso que estamos abordando),
se vuelven centrales~
172
' '·.
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.
',
···.'
.·.,· .. ··.
El médico. El equipo médico. El cuerpo médico
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.. ·.
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Un concepto clave dentro del campo que estamos abordando e~ dde
"relación médico paciente•. M. Balint (1966) plantea que la enf"lfl)e111
dad no se desarrolla en el paciente, sino en el seno de dicha relación.
Los desarrollos actuales de la medicina nos indican la necesidad
de reformular ese valioso concepto por el de "relación paciente/ cuerpo médico";
.
Parafraseando a dicho autor podríamos plantearnos pues, que la
enfermedad se va a desarrollar en el seno de este cuerpo médico, con
las dificultades.. que pueden surg¡r cuando dicho cuerpo no funciona
adecuadamente, sin cumplir el rol de sostén, una ,especie de tejido
conectivo que puede tener fallas en su cometido.
Se hace necesaria una verdadera semiología para detectar cómo es
el funcionamiento de dicho cuerpo, su patología y sus eventuales
modificaciones.
Pensarse como formando parte de un conjunto no es fácil, sobre
todo para los médicos, ya que siempre hay un Iiesgo:·dilulrse o perderse en el conjunto.
La práctica médica actual, tanto en sus aspectos asistenciales en
hospitales, mutuales, servicios prepagos, etc .• corno en su desarrollo
cientillco, con sus amplias gamas de diagnósticos y tratamientos que
permiten abordajes hasta no hace mucho tiempo impensables, plantean el terna, como fue dicho en la introducción, de la diversidad.
Son muchos los profesionales que intervienen durante el desarro"·· cOI1C1enc
· 1a entre 1os que
ll o de una enJiermed ad , pero.no.si empre,.ua.y
participan que están formando parte de un equipo.
El cuerpo enfermo del paciente entra en contacto con otro cuerpo,
r.
· al que se llama precisamente "cuerpo médico· y que puede 1unc!onar
tan"'patológicamente como aquel.
•
E1 gran ob~etlvo, el gran probl cma
a reso1ver en re1ación a este tema es que "lo diverso• que es totalmente necesario en la medicina
actual, no se transforme en "Jo disperso·, "lo confuso·.
D. Winnicott (1964) plantea que la verdadera erúermedad en el caso de.las que él llama psicosomátlcas, es la escisión de la personal!dad del enfermo que se constitl,lye a partir de un yo débil y al que
actualmente podernos pensar en términos de déficit narctsistico.
Dice el autor que cuando esto se produce, el paciente tiende a explotar las disociaciones del entorno. Este puede ser la familia o,
agrego, el cuerpo médico. Es éste el verdadero campo en el que actualmente la enfermedad se desarrolla. Se trata de una compleja red
relacional donde participan dlsfintos miembros, médicos, personal
parainédico, diversas instancias institucionales. etc.
A veces esta red presenta fallas, sus miembros están presentes, ·
pero la interacción es deficiente.
"Caer enfermo~ .como. se.. dice..:vulgarrnente..!rnplica no sólo saber
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desde dónde se cae, cuáles son las fallas que incidieron en 1
rac_ión psíquica de los conflictos por ejempla, sino tambli't\ elabocual es el contexto que va a recibir la caída, qué red se va . conoci:r
tuir para darle un soporte que permita una beneficiosa e:ni;'1 ~~nsdtila enfermedad. ·
c on e
El cuerpo médico, ¿está en condiciones de recibir adecu·1tt
t
esa caída?
.
· amen e
¿Se trata de un cuerpo sano?
Pensarnos que además de diagnosticar y curar enfenncela
dicho cuerpo puede influir en el funcionamiento psíquico del ;1e~,
con déficit en la mentalización que los hace vulnerables a ¡.11 acientit.e
zación.
' ~orna ¿Puede este cuerpo devenir objeto de investidura por parte• del
ciente?;· ¿qué hace falta para esto?
·
paPoden:º~- pensar este ~erpo n;édico como un sistema 111 ,~dJador
de trans1c1on entre la realidad ps1quica interna del paciente•
•
alidad externa.
·
· Y1 re-
ª
ª
. En este .aspecto pu.ede intervenir con éxito o fracasar en ¡11 in . _
tldura de areas decatectlzadas del paciente.
ves
Lo que c¡uiero plantear es. que los distintos miembros de 1111 , ui
po médico, además de sus funciones especificas, tienen oh··i eq 1a
de 1ormar
'
· to que a su vez produce efi-itos
" Y es lo
parte de un con¡un
quieran o no sus componentes. La toma de conciencia de 1.,,; •fi _
sionales de esta situación se vuelve a mi modo de ver funtl·ii protale
·'
·
nen ar~
no so·1o por l os "'ectos
latrogénicos
que puedan producirse, · 10
aprovechar el efecto beneficioso que un buen sostén Ueni• P
· y que puede f:avorecer las reorganizacione:i ·,.""n moment os de cnsls
g
11 1
de profundizar las catástrofes.
u ar
El funcionamiento de este cuerpo es semejante al de la me.uibrana
celular, que transforma los elementos que la atraviesan, los ,
,
111
vez modifican la estructura de dicha membrana.
e su
~afirmar parte de un equipo implica no sólo realizar Ja l:irca especi ca que corresponde, sino colaborar a constituirlo. Este. 1 •
no es un receptáculo pasivo, sino todo lo contrario, tiene vliJ:i:uerp~
lo tanto cumple funciones activas.
Y po
El trabajo, tanto teórico como práctico con el paciente o <:<m r:ll h
cuerpo médico, tendrá corno uno de sus objetivos, hacer de ¡,, dJ~er~
so algo útil y evitar sus distorsiones.
Se trata de constituir lo que podríamos llamar el :iomN
ELABoRAuvo DE !A ENFERMEOAD.
.
•
La interconsulta médico psicológica es uno de los intrume111, 15 con
que contarnos para ello. Se intenta constituir o reconstituir •in slste-
ª"
ª
4'
1
'7<;
· ma mediador que está fracasando equivalente a deterioros en ·el paciente: lo preconsciente, barrera protectora contra los estímulos, super Yo, etc. Esta especulartdad en las fallas impide el funcionamiento del sistema representaclonal.
.
El psicoterapeuta también forma parte cuando es consultado, de
dicho cuerpo. Concebirse como separado de él, puede traer serios
peFjulc!os-para,dlcho..func.~namlento.
La interconsulta: metodología y objetivos
1
El método habitual de trabajo consiste en recibir el pedido escrito de
la consulta que llega al servicio de psicopatologia del h¡¡spital. Procuramos una entrevista con el médico que la solicitó, ya que las manifestaciones de éste tienen una gran riqueza, que lo escrito no refleja.
Pedimos luego que nos presente al paciente, .como.colaboradores en
su proceso de diagnóstico y cura. Tenemos las entrevistas que sean
necesarias, incluyendo a veces a la familia y personal paramédico, etc.
Evaluamos la situación individual y la de Internación para volver a
tomar contacto con el médico y juntos establecer conductas a seguir.
Alguna de estas lnterconsultas durante su transcurso o una vez
finalizada, son discutidas en el -equipo de· lnterconsulta.
Esta forma Jdeal de trabajo no siempre se realiza, pero no por ello
dejamos de aspirar a que los pasos se cumplan, ya que son necesariOS-J!ara lograr el objetivo de transformar una consulta psiquiátrica
en una interconsulta.
.
En general el pedido está centrado en un paciente, pero a veces
puede estarlo en el médico que la solicita o en el equipo que trata a
,
ese paciente.
·. Otras veces se solicita nuestra intervención en los problemas de
dichos equlpos frente a determlnados conllictos que se dan en una
sala de internación. Esta situación es sumamente importante pero
no disponemos de espacio para desarrollarla.
Como vimos, la enfermedad somática es consecuencia (como factor
coadyuvante) O· provoca un estado de desorganización del Yo, que altera sus limites que se fueron constituyendo a lo largo de la vida. Este Yo
concebido como continente se perturba, trayendo como consecuencia
la aparición de aspectos escindidos o decatectlzados, que escapan a la
actividad de representación, de elaboración psíquica y que se manifiestan durante la internación. Es acá donde la función del.interconsultor,
tal como la estamos concibiendo, tiende a restaurar dicho continente )
para que aqucllos aspecto~· IlO' representados puedan adquirir posiblli-
176
--------
dades de s!mbolización. Esta función la podríamos pensar. repito, como el soslen elaborativo de la enfermedad somática.
.
Concebimos un servicio hospitalario como un sistema en el que la
estadía del paciente sea tomada teniendo en cuenta los fenómenos
de interacción que allí suceden. Por lo tanto se hace necesario ocupar~e de todas !as mediaciones presentes en esta experiencia: la del
pac1_e?te y el ;nedico; con .el cuerpo médico: con la Institución; con su
famiha; con esta y los medicos, etc.
Nue~~ intento es !ntervenlr en estas articulaciones que pueden
traumaticamente refle1ar los fracasos en todos los sistemas mediadores en el paciente, como lo planteamos anteriormente.
Se tra_ta de .generar espacios no estancos, sino dialectizables entre
los que 1~~ervienen en. el acto médico, incluyendo al psicoterapeuta,
que ~aI?_h1en corre el nesgo de disociarse del resto. El objetivo de Ja
me~acron es producir condiciones de simbolización cuyas fallas se
mamfiestan en lo que debiera ser un encuentro y que se convierte en
desencuentro entre cuerpo del paciente y el cuerpo médico.
Un ~jemplo típico de fallas en estos sistemas de enlace lo tenemoS'a traves del manejo de la información, por falta, exceso o distorsión:
la ~a ~-que no debe y no la provee el que sí debiera hacerlo: en la
denvacion de pacientes a otros colegas, en la toma de decisiones etc
.N1;1estra prái;tica pretende desarrollarse con el paciente, c~n ei
medico y ademas entre ambos, es decir en el contexto que influye en
el curso de la enfermedad, tratando de constituir un verdadero
·APARATO ME01AD0R· activo y que cumpla las funciones de continente
bar;r;ra d~ protección o membrana activa. A través del cual la elabo'.
racion pS!qulca sea posible, mediante la contención adecuada de los
desbordes del paciente o su familia hacia el médico o viceversa
La constitución de este aparato mediador es equlvalente a Ja· instauraci~n d? una _front~ra. Esta separa y/ o une: a través de ella los
temtonos tienen identidad. pero también sirve para el intercambio.
Es decir, el interconsultor debe tratar que las fronteras se transforma: dentro de lo posible, en una "superficie de contacto" más que
un area de separación, de disociación.
·
E.sta ~nte:i_ción implica la transformación de aquello que escapa a
la s1mbollzac10n y se manifiesta a través de actos que entorpecen el
proceso de la cura.
·
Este objetivo del interconsultor, trabajando en los diversos enlaces, cumple una función de síntesis e integración.
El inte.n:onsi.:Jtor d~be: delimitar los problemas: tratar de producir
una participac10n activa de los que intervienen en el acto médico· re'
flexionar acerca de su propia participación en dicho acto.
en
177
!
'.
.
~--
..
Podriamos decir, para resumir, que concebimos la interconsulta
como la constitución de un espacio o continente que actúe como
aparato mediador entre la enfermedad y el espacio médico.
Tenemos por el lado del paciente su realidad corporal, aquello de
lo que no puede apartarse, equivalente a .. lo actual", lo que desborda
su aparato psíquico y que impide toda elaboración. Del otro lado la
medicJna•. coR su gran técnica. sus grandes posibilidades terapéuticas. Pero entre ambos hay circulación, ¿o se trata de un círculo, de
hechos cerrados en si mismos que impiden todo contacto, todo intercambio?
Por ejemplo, los sueños del paciente, sus fantasías, sus deseos,
etc.. aquello que podria articular ambas realidades, ¿cómo se los toma en cuenta durante la hospitalización?
_
Esto es válido, tanto para el cuerpo del pacieúte que no encuentra
un adecuado aparato procesador. y por lo tanto transformador, como
para el cuerpo médico. Este tampoco oficia de buen continente en la
medida que actúa como un cuerpo no articulado, abrumado y constituido como un cuerpo parcial y no total.
Es de hacer notar que los mismos avances científicos de la medicina
obligan a esta tendencia dlspersante de dicho cuerpo lo cual hace necesario y aún Inevitable que nos ocupemos de los. posibles efectos iatrogénicos que puede traer este enorme y deseable progreso.
El etjuipo de interconsulta
El equipo de lnterconsulta es la articulación de un servicio de psico¡'latología con el resto del hospital. Esta ubicación y función especial
· que tienen estos equipos y sus componentes, nos mueven a reflexionar acerca de su constitución y dificultades.
La tarea va más allá de la supervisión de casos.
Además de resolver las distintas problemáticas que se le presentan en un hospital general, un psicoterapeuta debe formar parte de
un equipo que ofrezca la coherencia y posibilidades elaboralivas que
le solicitamos al cuerpo médico. Por eso, una tarea fundamental, es
transformar estos equipos en,"grupos de trabajo" en relación a las
dificultades de la tarea y que puetlen terminár en su disolución. Describiré alguna de ellas.
Se plantea una gran diversidad de métodos y situaciones que se
deben afrontar: diagnósticos, decisiones,- información, tratamiento
psicoterapéutico. etc. Inclusión de p¡icientes, médicos, familiares,
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0
personal paramédico, etc., que obliga al empleo de múltiples técnJ
de abordaje._ En c~da mom.ento. se debe crear un encuadre parUcu~~~
para cada s1tuac10n. Esto implica la versatilidad que deberá tener el
mtercon.~ultor en ~uanto a la aplicación de medidas terapéuticas y a
adaptac1on a medios no siempre propicios para su tarea.
Si bien el psicoanálisis es nuestra base, la articulación con Ja interconsulta debe ser objeto de cuidadosa reflexión dentro del equipo
~ue entre otras ta~eas debe construir sistemas teóricos y clínicos qu~
1mpllqu~n una urudad f~ente a la ~versidad planteada. Se sabe que
la relaci~n entre las leonas y la practica psicoterapéutica, sobre todo
cuando esta se desarrolla en ámbitos institucionales médicos, pern:anece muy poco elaborada. El trabajo del grupo debe, en este sentido, es~ar ce:itrado en la tarea de integrar información teórica con
formaclon practica.
.~s te01ias usadas indiscriminadamente con el paciente o con los
med~cos, son el refugio frente al vacío provocado en el terapeuta ante
l~s fallas en la simbolización, quien se ve afectado en su omnipoten•
cia interpretativa. (M. Chevnik, 1983)
Pensamos que en esta práctica no hay una teoria analitlca en Ja
cual podai:ios sustent~rnos. Lo que sí hay es una teorización posible, postenor, necesana y que el equipo deberá realizar.
. La. posición del interconsultar es vulnerable, porque su práctica es
pu_bhca Y su propuesta es heterogénea con respecto al discurso
medico en el que se inserta. Esto afecta la identidad del interconsultor qu~ _deberá construirse y sostenerse permanentemente. La representac10:i q~~ se tiene de él, muchas veces provoca desánimo por Ja
desvalonzacion que implica, sobre todo en los psicólogos.
Por lo contrario, otro riesgo es volverse objeto de idealización ser
portador de la medicina Ideal, la que preconiza la integración m~nte­
cuerpo y. la u?)jzación de la relación médico-paciente como instrumento pnvileg1a?o para el abordaje de la enfermedad. Esto lo puede
llevar a convertirse en fiscal de los médicos. No estamos en desacuerdo con dichas metas; lo que interesa es entender cómo el lnterconsulto~ puede alienarse en su propio narcisismo identificándose
con. ese ideal y desarrollar un espíritu de conquista en lugar de produCJr formas de cooperación.
Por ºU:ª yarte, la indiferencia o critica hacia esta práctica, tanto
?e los m~?1cos co_i;:o. de otros psicoanalistas que rechazan perder el
oro p~ro del anaus1s. es una manifestación de debilidad y de intolerancia frente a las diferencias. Se trata de una tendencia narcisística a anular lo que no es propio, ya que lo diferente es sentido como
179
.
1
•
amenazante. Se busca la paz, la tranquilidad, el no cuestionamlento.
• En última instancia, el Nltvana (pulsión de muerte). ya que toda Interacción supone conflicto, movilización, aumento de tensión, crisis.
Toda expeliencia de formación Implica un riesgo terrorífico: el de
set deformado, destruido. Es la paradoja mayor de la formación. (R.
Kal!s et aL, 1979)
.,
Estos equipos deben producir propuestas de abordaje creíbles y
con posibilidades de ser puestas en práctica.
.
Más allá de las distintas técnicas preconizadas,· desde posturas
teóiicas diferentes, pensamos que lo fundamental sigue siendo comprender más o menos bien· y explicar con Ja mayor v,erosi~itud posible lo que sucede.
.
'
.
El psicoanálisis ayuda, no sólo a forjar el instrunier¡to técnico dlIigldo al paciente y a los médicos, sino deberá también contribuir al
análisis de la relación de los terapeutas con la instllÍ.lción hospitalaIia (con toda la complejidad de vínculos que plantea) y entre sí.
Material clínico
Por lo general, los terapeutas que deben ocuparse de este Upo de P<lclentes, se h.allan en una posición dificil. Los conflictos no se despliegan en "lo psíquico", sino en los extremos marcados por el soma o ei
acto. (A. Green, 1975)
Esto trae como consecuencia una desinvestldura del terapeuta que
· reácciona con estupor frente a "la nada" o "vacío psíquico" del pacien(e.
·
El equipo de interconsulta tendría también la tarea de elaborar la
reacción del terapeuta en estas circunstancias, para poder encontrar
abordajes adecuados que no Impliquen, como dijimos, un uso abusivo de la teoría o de Jos ideales analíticos, que se pueden imponer
.
como modelo tiránico apartado de la realidad institucional.
Daré un ejemplo de mi experiencia clínica cuando me desem- peñaba como supervisor de un equipo de interconsulta en un hospital general.
Se trata de P., de aproximadamente 60 anos, quien iba a ser Intervenida quirúrgicamente de un nódulo mamalio. Cuando era llevada
al quirófano, presentó dolor precordial irradiado al brazo. El electrocardiograma revela una isquemia aguda de miocardio. Es internada
en cardiología y allí se solicita la interconsulta.
En la entrevista psicoterapéutica P. dice, refuiéndose a este episodio: "No cumprendo qué me pasó, estaba tranquil¡¡, inclµso dormí
bien la neche anterior, no. tenía ningún miedo."
180
--,..,-.
Se Je interpreta que era llamativa Ja falta de miedo, frente al trance
que iba a vivir. Aquí la paciente interrumpe y dice: "Soy muy cuidadosa de mi cuerpo y sobre todo de mis piernas. Miro bien donde piso
y no tengo ninguna lastimadura. Si voy al pedicuro y ese dia me va
a cortar, me voy y vuelvo en otro momento. Mis piernas no tienen
nada anormal. No voy a estar mal si me sacan la mama".
·
La terapeuta trata de centrar en Ja segunda entrevista sus Intervenciones en la existencia del nódulo de mama, pensando que Ja paciente Intentaba negar fantasías acerca del cáncer y las consecuencias que podía traer este diagnóstico. No expresó en ningún momento preocupación al respecto. P. creía que era benigno, sino, decía,
hubiera aumentado de tama!'io.
Habl1'\ del miedo al quirófano, Je parece semejante a la entrada de
un cementerio. pero considera que "se debe operar, como una orden
que hay que cumplir". Ya fue operada hace dos anos de hernia crural
y hace diecisiete anos se le practicó una histerectomia.
Se llevó, el caso al equipo, ya que sé pensaba que la paciente no
tomaba en cuenta la posibilidad de tener una enfermedad maligna,··
interpretando la terapeuta este hecho como negación y disociación
de la enfermedad. Estábamos de acuerdo con este criterio. Pero lo
que planteábamos era lo siguiente: Una cosa es detectar los mecanismos y fantasías que pudieran estar en juego, y otra es volverlos
analizables.
Escuchando a la paciente. nos damos cuenta que el acento corporal está puesto en las piernas, era la zona del cuerpo más investida.
Por ejemplo, una frase de la paciente parecía significativa, decía que
una "debe estar siempre de pie y no depender de otros para sus cuidados·.
Para que se tome en cuenta este hecho, que parecía "poca cosa·,
hizo falta que el i,deal analítico: "ir a las causas profundas· se procesara en el trabajó grupal de la supervisión.
·
Pensábamos además y apoyándonos en una hipótesis teórica, que
un exceso de excitación desborda al aparato impidiendo el trabajo de
mentalizarla, de tal manera que una Interpretación acerca de Ja negación de una posible enfermedad maligna fuera de tiempo, podría
ser traumática.
Se tomó en cuenta .este hecho .y .en entrevistas posteriores la paciente si pudo expresar preocupaciones por el post-operatorio: su
duración y cómo iba a ser cuidada. por no poder hacerlo por su
cuenta y por esa imagen desvalolizada que iba a darle a su hijo: "ne
poder estar erguida"; surge además la aiioranza de tener una hija
'f' que pudiera ayudarla.
-e
181
''
_
.....
·.·.:.
Otro. material que fue apareciendo, se refiere al marido que murió
Conclusiones
hospit~l, en la que ~e hall~ba internada.
· La paciente hablo de Ja relacion ambivalente que tuvo con su esHemos considerado una serie de cuestiones en este campo de articuposo, a raíz de una enfermedad de Parkinson que tenia.
lación entre la medicina y el psicoanálisis, tanto en la teoría como en
Una tarea que se realizó fue tomar contacto con el cirujano al que
la práctica hospitalaria.
se le explican algunos de los conllictos de la paciente, lo que permitió
En esta zona de frontera se requiere una doble tarea: por un lado
que hable con ella y le explique el tipo de intervención que se Je iba
definir estrictamente los territorios y luego favorecer a través de una
a realizar y además el tiempo de internación probable que se requeespecie de ósmosis, las mediaciones, los enlaces posibles.
rirla. Casualrnene y a raíz de la charla, la paciente se en ter a que el
La práctica clínica (in terconsulta} en esta frontera concibe el aborcirujano es hijo del panadero de su infancia. Esto le resulta agradadaje de la enfennedad somática, en el cnice de varias disciplinas.
ble.
.
Una_ tarea priontaria es desarrollar formas de comprensión y cooSe trabajó en las dificultades de ser cuidada por otros, y su temor
peracio_n; espacios donde se vuelvan combinables elementos que esa no poder levantarse, a no poder "estar de pie".
tán separados. .
La paciente tornó una actitud más activa con respecto a su enferEsta interdisclpllna no es equivalente a confusión ni anexión de
medad. Esto se hizo evidente cuando en dos oportunidades se suscampos. Se trata rnái;; bien de transformar las capacidades relaciona- ·
pendió la operación por problemas de la institución. A pesar de la
.les, de interacción en fuentes de creatividad, que lleven a la creación
i ausencia de su médico de cabecera que estaba en un congreso, hade instrumentos válidos que respondan a los requerimientos de-la
bló con e1 jefe de cirugía, reclamando información acerca de la grave- .
salud mental y corporal.
dad de su afección y cuánto podría incidir en la misma Ja postergaPensamos que en este sentido la práctica y teoria de la lnterconción del acto quirúrgico.
.
sulta médico psicológica concebida corno aparato mediador ofrece
Se opera dos meses después de la primera entrev¡sta. El día pre~o
una posibilidad de desarrollo que no sólo sea de utilidad a la mediestaba excitada. Se peleó y discutió con el hijo y reclamó que el mecina sino al psicoanálisis a través de un fecundo intercambio evitan' dlco residente la acompañara al quirófano. Preseritp una precordialdo que ambas prácticas se escindan,
, gia..._sin cambios electrocardiográficos. Fue intervell\da sin complicaciones, siendo el diagnóstico un tumor benigno. .
Importa conocer cuál es la organización estructural que predomi·na en un momento dado como para saber cómo intervenir.
En este caso pensábamos que Ja no respuesta de la paciente a Ja
BIBLIOGRAFÍA
propuesta inicial de la terapeuta estaba delatando un modo de funcionamiento psíquico que hacía perjudicial e iatrogénlco intentar "una
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0 tivos." Rcui.sta Uruguaya de Psicoanáli~is ¡..¡2 61.
¡ en el mismo