Download Programa de Salud Mental Infanto Juvenil

UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE SALUD MENTAL DEL HOSPITAL
REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA DE MÁLAGA
LÍNEA ESTRATÉGICA:
RED DE ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL, MODELO ORGANIZATIVO Y
CARTERA DE SERVICIOS
PROGRAMA DE SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL
INTRODUCCIÓN
Según recoge el II Plan Integral de S. M. de Andalucía, es necesario
desarrollar actuaciones de promoción de la salud, detección e intervención
precoz en las patologías más graves y prevalentes.
La USMI-J en tanto dispositivo especializado en SMI-J desarrolla las
actividades relacionadas con la detección e intervención precoz en patologías
graves en marco ambulatorio y en programas de Hospital de Día.
Por otro lado la atención a la salud mental en la infancia y adolescencia
debe ser sensible a los cambios sociales y a las nuevas expresiones
sintomáticas que afectan a la población infanto-juvenil.
OBJETIVOS
1. Adecuar recursos y medidas de atención a las necesidades
específicas de cada grupo de edad (atención temprana, infancia y
adolescencia).
2. Completar la cartera de servicios de salud mental infanto-juvenil
elaborando programas de atención para las patologías más graves
y/o prevalentes.
3. Potenciar la coordinación intersectorial (Educación, Servicios,
Atención al Menor, Protección de Menores) y la coordinación con
dispositivos sanitarios específicos (pediatría).
4. Potenciar el trabajo con las familias a nivel asistencial y
psicoeducativo.
5. Mejorar el funcionamiento y la calidad asistencial del Programa de
SMI-J, adaptándolo a las características de una Unidad Funcional
que se extenderá fundamentalmente en tres escenarios: Atención
Primaria, USMCS y Hospital Materno Infantil (USMI-J y Servicio de
Pediatría).
ACTIVIDADES
1. Reorganización del programa de Salud Mental Infanto-Juvenil.
Existe en la actualidad una confluencia de factores que permiten y
hacen aconsejable la reorganización del Programa de Salud Mental
Infanto-Juvenil.
1.- La suficiencia actual en recursos humanos en las USMC y en
la USMI-J.
2.- La apertura de dispositivos nuevos (Hospital de Día InfantoJuvenil), adscrito a la USMI-J.
3.- El progreso social, la consolidación de la “sociedad de la
información” y el aumento de recursos y dispositivos de atención al
menor, que han tenido un efecto de crecimiento de la demanda en SMIJ, por lo menos en dos direcciones:
-
-
Extensión de la demanda de atención a padres y familiares
confusos y problematizados ante las nuevas problemáticas y
características de la época.
Ampliación del rango de edad, existiendo cada vez más la
demanda atención a la 1ª infancia.
4.- La necesidad de coordinar el trabajo de SMI-J con los
especialistas sanitarios específicos de la infancia, los pediatras, en los
niveles en que están situados: A.P. y Atención Hospitalaria.
Teniendo en cuenta estos factores, se proponen las siguientes
medidas tendentes a consolidar y mejorar el funcionamiento del
Programa de Salud Mental Infanto-Juvenil: Ver Anexo I
2. Hospital de día.
2.1.- Introducción
El Hospital de Día es un dispositivo asistencial de nueva
creación en Andalucía, desde el Decreto de apoyo a la Familia donde
se consolidan la atención especializada a niños y adolescentes
ubicada en las USMIJ-HD que existen repartidas por la Comunidad
Autónoma.
Es una modalidad de tratamiento diferente para:
- Patologías severas, o resolver situaciones de crisis.
- Reducción de síntomas y mejoría del funcionamiento global de
los pacientes.
-
Niños o adolescentes con dificultades relacionales o falta de
habilidades sociales.
- Realizar actividades con fines de observación y estudio
diagnóstico.
- Mejorar necesidades que requieran una mejoría de ajuste
social y familiar.
- Como espacio sustituto transitorio es casos de aislamiento y
absentismo escolar.
- Niños en situación de aislamiento en el contexto familiar y de
las relaciones sociales.
- Niños o adolescentes con funcionamientos desadaptativos o
crónicos, o bien que no hayan respondido a otros tratamiento a
nivel ambulatorio.
- Otras circunstancias familiares y sociales que lo requieran.
Supone una alternativa al ingreso total, y se configura como recurso
asistencial intermedio, permitiendo un abordaje terapéutico intensivo de
forma continuada o intermitente, sin sustraer al niño u adolescente de su
entorno y medio de vida habitual.
Concebimos este dispositivo como lugar que nos abre posibilidades
de intervenciones más amplias. Se pretende crear un entorno de
estímulos para el niño y un estar natural, sin prisas, donde poder
contener, sostener, envolver y acompañar, aceptando los ritmos de cada
cual, valorando los logros y estando alerta a los cambios y/o
descompensaciones para intervenir prontamente cuando se considere
necesario.
Se trata de ofrecer un espacio de relación y de trabajo esencialmente
terapéutico en sus actuaciones, contenidos, criterios y actividades. El
objetivo principal será potenciar los recursos personales y afectivos para
mejorar la propia imagen de cada paciente, la comprensión del conflicto
que subyace y posteriormente, la modificación de actuaciones y de
respuesta en su conducta interna y externa.
2.2.- Programas
2.2.1.- Programas de atención a TGD adaptado a las diversas
edades.
- Programa de atención temprana (0-4 años) y primera
infancia. Anexo II.
- Programa de tratamiento de pacientes con Trastorno de
Asperger. Anexo III.
2.2.2.- Programas de atención a los TDAH y Trastornos de conducta.
- Niños. Anexo IV.
- Adolescentes. Anexo V.
2.2.3.-Programa
TCA. Anexo VI.
TCA:
Proceso
Asistencial
integrado
2.2.4.- Programa de Psicoprofilaxis familiar. Anexo VII.
de
los
2.2.5.- Programa de Interconsulta y enlace:
-
Interconsultas pediátricas.
Atención psicoterapéutica a pacientes derivados por los
distintos servicios del Hospital Materno Infantil.
- Programa de atención individual y familiar a:
- Oncología.
- Fenilcetonuria.
- Diabetes.
- Psicoprofilaxis quirúrgica.
- Programa de atención a pacientes con cuadros de
ansiedad, somatizaciones e intento de autolisis derivados
por el Servicio de Urgencias de Pediatría.
- Programa de atención a la salud mental en niños con
enfermedades onco-hematológicas. Anexo VIII.
2.2.6.- Programa de Hospitalización completa: Anexo IX.
2.2.7.- Programa de derivación al ESMD de pacientes con TMG:
Anexo X.
2.2.8.- Programas de Terapia ocupacional: Anexo XI.
2.2.9.- Programa de actividades lúdicas:
Elaboración de un calendario de actividades lúdicas en el marco
de la comunidad como apoyo y refuerzo del tratamiento en USMI-J,
especialmente en aquellos casos en los que se haya detectado una
falta en la socialización.
Coordinación y búsqueda de dispositivos no sanitarios
(ayuntamientos, asociaciones, museos, zoológicos, etc.) dispuestos a
colaborar altruistamente.
Selección de pacientes según actividad. Acompañamiento de
personal sanitario. Oferta familiar a la participación.
3. Programas USMI-J
3.1.- Coordinación con las USMCs:
Creación de la Comisión para la Atención de la SMI-J. (Anexo XII).
3.2.- Programa de coordinación entre Salud Mental Infantil y
Educación. (Anexo XIII).
3.3.- Programa de coordinación con el Servicio de Atención al Menor
y Servicios Sociales Comunitarios.
Reuniones periódicas mensuales con personal del S.A.M. para
control de nuevos casos y seguimiento de históricos, en pacientes
con problemática social asociadas/relacionadas con patología
psíquica.
Elaboración de un listado previo de pacientes para la selección de
casos e identificación por ambas partes para el contenido de cada
reunión.
Discusión y propuesta de medidas a tomar y homogeneización de
criterios. Optimización en el empleo de recursos.
Participantes fijos:
- Personal coordinador del S.A.M.
- Trabajador Social USMI-J.
- Psiquiatra USMI-J (Dr. Urquiza).
Participantes según caso:
- Personal Servicios Sociales Comunitarios.
- Facultativo referencia USMI-J.
3.4.- Terapias Familiares.
3.5.- Docencia e investigación:
3.5.1.- Curso de psicopatología y psicoterapia infanto-juvenil.
Anexo XIV.
3.5.2.- Investigaciones:
- Relaciones tempranas y TDAH.
- Presencia de psicopatología en hijos de pacientes con TMG.
RELACIÓN DE ANEXOS
ANEXO I
REORGANIZACIÓN DEL PROGRAMA DE SALUD MENTAL INFANTOJUVENIL DE LA UGC DE SM DEL HRU CARLOS HAYA
OBJETIVO GENERAL
Mejorar el funcionamiento y la calidad asistencial del Programa de
Salud Mental Infanto-Juvenil, adaptándolo a las características de una
Unidad Funcional que se extenderá fundamentalmente en tres
escenarios: Atención Primaria, USMCs y Hospital Materno Infantil
(USMI-J y Servicio de Pediatría).
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.- Liberación de uno o dos psicólogos clínicos en cada USMC,
con dedicación exclusiva al programa SMI-J (Unidad Funcional SM
Infanto-Juvenil), los cuales se ubicaran para realizar su labor tanto en los
Centros de Salud (A.P.) como en las USMC y/o USMI-J. En este sentido
dedicarán entre el 30% y el 50% de la jornada a realizar tareas de
interconsulta, coterapia, supervisión y discusión de casos directamente
con los pediatras en los Centros de Salud de A.P. (se hará de forma
rotatoria entre los distintos Centros), garantizando en cualquier caso que
cada una de las USMC ofertará al menos la jornada laboral de 5 días
/semana de atención completa psicológica a los Centros de A.P. que
tienen asignados.
2.- Es preciso que el Programa cuente con recursos e
infraestructura específica y adecuada en los distintos niveles
asistenciales.
3.- La USMI-J seguirá realizando sus funciones tal como
actualmente la hace: asistencia a las patologías derivadas por los
psicólogos clínicos de las USMCs y por los pediatras hospitalarios, y en
consecuencia se excluyen otros posible canales de derivación.
4.- Sin embargo teniendo en cuenta que corresponde a la USMI-J,
de modo específico, el tratamiento de las patologías más graves, se
instrumentaría la derivación directa desde A.P. (Pediatras) de las
siguientes patologías: TGD, TCA graves y TC graves.
5.- Mención aparte merece la cobertura de ingreso hospitalario, en
los dos rangos de edad que hay que diferenciar (hasta los 14 años y de
14-18 años).
- Hasta los 14 años, los ingresos se realizarán en el Hospital
Materno Infantil, donde se contará con la infraestructura
material y de personal necesaria.
-
De 14 a 18 años, los ingresos se realizarán en la Unidad de
Agudos, donde existirá un espacio diferenciado y adecuado a
esta edad.
6.- El Hospital de Día de Salud Mental Infanto-Juvenil se organizará en
torno a programas asistenciales y tratamientos intensivos de los
Trastornos Mentales Graves de la infancia y adolescencia, además de la
función de contención tradicional.
TAREAS E INTRUCCIONES CONCRETAS
En cada Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC), habrá uno ó
dos psicólogos con dedicación exclusiva al programa de salud mental
infanto-juvenil. Dichos psicólogos clínicos realizarán un porcentaje de sus
tareas en los propios Centros de Salud de A.P..
Cada psicólogo clínico dispondrá de una agenda abierta en los
Centros de Salud de A.P. en los días y horarios que se concierten con la
dirección del centro. Las citas serán de 45 minutos.
El pediatra del Centro de Salud de A.P. abrirá en la historia DIRAYA
una hoja de consulta llamada “DERIVACIÖN A PSICÖLOGO” desde la que
realizará la derivación al psicólogo clínico que acuda a pasar consulta en
dicho Centro de Salud, y en la que consignará los siguientes datos mínimos:
-
Antecedentes personales y familiares de interés.
Motivo de derivación.
Diagnóstico de sospecha.
La forma de inclusión en la agenda del centro puede ser mediante
un dirigido a cita previa o bien citándolo el propio pediatra en la agenda
de salud mental.
El psicólogo clínico abrirá en la historia DIRAYA una hoja de
consulta llamada "“CONSULTA DE PSICOLOGÍA” en la que consignará:
- Hipótesis diagnóstica.
- Plan de actuación.
Los directores de los Centros de Salud de A.P. facilitarán un
espacio físico adecuado en el que llevar a cabo las consultas, teniendo
en cuenta las particulares características de la atención que ha de
realizarse.
Los directores de los Centros facilitarán que los pediatras puedan
pasar algunas visitas conjuntamente con los psicólogos clínicos.
Los directores facilitarán asimismo la reunión de pediatras y
psicólogos el día que éstos acudan al Centro, de 14:00 a 15:00, para
comentar los casos clínicos de interés.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A LA UNIDAD DE SALUD MENTAL
INFANTO-JUVENIL (USMI-J) DEL HOSPITAL MATERNO INFANTIL:
Pueden derivarse directamente a la USMI-J (mediante la
aplicación DIRAYA o P-111) las siguientes patologías:
• Trastornos
generalizados
del
desarrollo
/
Desorganizaciones graves de la primera infancia /
Trastornos del Espectro Autista.
Se pueden derivar tras realizar un test de CHAT con resultado
positivo.
• Trastorno de la conducta alimentaria (TCA).
Pacientes que representen una sintomatología sugerente de
anorexia o bulimia nerviosa y tengan un Índice de Masa
Corporal (IMC) inferior a 17,5.
Todas las demás patologías se derivarán, salvo acuerdo posterior,
a los psicólogos clínicos de los ESM.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A LOS PSICÓLOGOS CLÍNICOS DE
LAS UNIDADES DE SALUD MENTAL COMUNITARIA (USMCs):
Se pueden derivar a los psicólogos clínicos de los ESM las
siguientes patologías:
• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
Por ahora no se derivarán directamente a la USMI-J.
Se programará una formación específica para los pediatras de los
Centros de Salud implicados en la que se establecerán
determinados criterios de derivación directa a la USMI-J (si
procede). Esta formación se impartirá lo antes posible; meses de
marzo-abril de 2009.
Hasta ese momento, se derivarán a los psicólogos clínicos de las
USMCs los niños con sospecha clínica sugerente de un trastorno
de conducta y/o TDAH, tras realizar un test diagnóstico (se
aconseja el test EDAH).
La derivación puede hacerse a cualquier edad, aunque el
diagnóstico sólo se puede hacer a niños mayores de 6 años.
Se aconseja no medicar previamente a la derivación (metilfenidato
o similares) pues dicha medicación altera las manifestaciones
psicopatológicas reales y por tanto dificulta la valoración y el
diagnóstico.
•
Todos aquellos trastornos mentales que no se
encuentren incluidos en la relación siguiente:
- Problemas que afectan exclusivamente al aprendizaje escolar,
al ser competencia de los Equipos de Orientación Educativa
de los Centros Docentes.
-
Problemas que precisan Atención Infantil Temprana (algunos
pueden necesitar además la atención por otros especialistas).
- Trastornos motores.
- Trastornos sensoriales.
- Retrasos o trastornos del desarrollo psicomotor.
- Retrasos o trastornos del desarrollo cognitivo.
- Retrasos o trastornos en el desarrollo del lenguaje.
- Niños con factores de riesgo biológicos o sociales que
influyen en el desarrollo.
Se recomienda que, antes de proceder a la derivación, se utilice
los inventarios incluidos en el protocolo de evaluación ASEBA
(Achembach System of Empirically Based Assessment), que
recoge información descriptiva del colegio y de los padres en todas las
áreas relevantes.
(http://www.ued.uab.es/menumaterial.htm).
IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA (USMC Málaga-Centro)
Por parte de la USMC Málaga-Centro se atenderán en los Centros
de Atención Primaria TODAS las primeras consultas infanto-juveniles
que vayan a ser derivadas a Salud Mental, determinado posteriormente
la resolución de la demanda en acto único o bien de seguimiento en la
uSMC.
DE FORMA INICIAL se acudirá a cada Centro de Salud
correspondiente al área de la USMC Málaga-Centro (C.S. El Palo; C.S.
Victoria; y C.S. Limonar) una vez al mes, en los días que mejor
convenga a las necesidades organizativas tanto del Centro de Salud
como de la USMC. La frecuencia de asistencia a cada uno de los
Centros podrá ser posteriormente revisada en función de la demanda
existente.
PROPUESTA DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA (USMC MálagaGuadalmedina)
Inicialmente el psicólogo clínico acudirá al C.S. Miraflores, C.S.
Nueva Málaga y C.S. Ciudad Jardín. Se acordará con cada C.S. el día
en que acudirá el psicólogo clínico, teniendo en cuenta las necesidades
organizativas de ambos servicios.
El psicólogo clínico dispondrá de una agenda de actividades con
espacios para primeras entrevistas de 45 minutos (que gestionará el
C.S.) y seguimientos de 30 minutos (con gestión por parte del psicólogo
clínico), cuyo número se acordará con cada C.S..
Se atenderá en los C.S. las primeras consultas infanto-juveniles
derivadas con carácter normal a Salud Mental pudiendo ser la
intervención:
- Resuelta en acto único.
- Si se estima que la demanda puede se resuelta en un plazo
máximo de tres sesiones el seguimiento se realizará en el
propio C.S.
-
Si el plan terapéutico propuesto requiere su seguimiento en la
USMC la derivación al mismo la realizará el pediatra mediante
la aplicación P-111.
Cuando el pediatra del C.S. considere que la atención por parte
de Salud Mental debe ser con carácter urgente o preferente derivará
directamente el caso a la USMC.
ANEXO II
PROGRAMA DE TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO
El Hospital de Día está concebido como un espacio terapéutico de apoyo
integrado en la USMI-J. Además de ofrecer la posibilidad de un tratamiento
intensivo en tiempo y actividades, parte de la premisa del ambiente terapéutico
como herramienta principal y unificadora. Este ambiente integra aspectos
terapéuticos, relacionales, ocupacionales y de intervención individual y grupal,
que posibilitan al paciente contextualizarse en un lugar con características
predefinidas y controlables desde un punto de vista multidisciplinar.
Todo lo que en el Hospital de Día se produce, ya sea en la intervención
deñ personal sanitario y el paciente o en la interacción entre los pacientes, es
analizado y optimizado como modo de actuar con intención terapéutica. En
este sentido, cobra especial importancia la generalización de la experiencia
personal al grupo; conocer el momento físico y temporal en el que el paciente
se expresa permite pensar la clínica desde un punto de vista más
intervencionista.
Perfil de los pacientes
Pacientes atendidos en consulta externa, diagnosticados de Autismo y
para los que su terapeuta ha considerado necesaria una intervención más
intensa, en tiempo o en aspectos a abordar. Una vez concluido el proceso de
evaluación diagnóstica y valoración del caso y su conveniencia del paso al
Hospital de Día, se presenta al paciente en la reunión semanal destinada a tal
fin, en la que participa todo el equipo de USMI-J y HD. Si se decide su ingreso,
se procederá a realizar el protocolo de ingreso, con la elaboración del informe
clínico, la información a la familia y la firma del consentimiento informado por
ésta.
Edades:
1.- Atención temprana: Hasta los 4 años.
2.- Primera infancia: Hasta los 7 años.
Calendario:
Un día por semana, en horario de 10:30 a 13:30, junto a otros pacientes
incluidos en el mismo programa.
Personal implicado:
Psicoterapeuta
Terapeuta Ocupacional
Enfermería y Auxiliares de Enfermería
Trabajador Social
El P.I.T. (Plan Individualizado de Tratamiento):
Tras un periodo inicial de valoración del paciente y entrevistas familiares,
se establece un programa de tratamiento que incluye los diferentes aspectos a
abordar. Se valora la situación clínica y los objetivos ya marcados por su
terapeuta de referencia, adecuándolos a los que se establecerán en el Hospital
de Día en base a las posibilidades reales de tratamiento.
Este plan de tratamiento se concreta en la reunión del equipo convocada
para cada paciente, en la que se discutirán los objetivos marcados desde las
distintas disciplinas. Tras un periodo de aplicación del mismo,
aproximadamente cada 3-6 meses, el mismo equipo evalúa la consecución de
los objetivos previstos. En esta reunión cabe la posibilidad de la modificación
de éstos, así como el dictamen sobre la idoneidad o no del paciente en este
contexto hospitalario.
Durante la permanencia en el programa, se mantendrán reuniones
informativas con el terapeuta del paciente en consultas externas, con el
objetivo de asegurar la continuidad del tratamiento una vez concluida su
estancia en el Hospital de Día.
Objetivos
Confirmación diagnóstica. Concreción de un diagnóstico definitivo en
casos donde la evaluación en consulta no haya sido concluyente. Empleo de
técnicas especializadas que podrán incluir métodos validados científicamente
como the Checklist for Autism (CHAT; Baron-Cohen et al., 1996), Autism
Diagnostic Interview.Revised (ADIR; Lord, Rutter, & LeCouter, 1994), y el
Guión de observación para el diagnóstico de autismo (Autism Diagnostic
Observation Schedule. ADOS). Así mismo, cabe la posibilidad de realizar un
despistaje de patología orgánica cuando se crea necesario.
Aspectos psicoterapéuticos
1.- Reelaboración del vínculo parento-filial (Grupo de padres)
- pasaje del niño como objeto enfermo a cuidar al niño como un
sujeto diferente con un funcionamiento mental propio y específico,
que hay que conocer.
-
elaboración del duelo por el hijo sano perdido.
-
reconstrucción del narcisismo del vínculo a partir del hijo
diferente.
2.- Construcción del cuerpo y de la realidad
-
-
-
psicomotricidad, manejo de objetos y juegos encaminados a la
construcción de una identificación corporal que posibilite la
discriminación.
construcción del objeto a partir de objetos pulsionales y/o
objetos con los que se establezca un vínculo o interés
particular.
construcción de la realidad a partir de las conexiones y
relaciones que se establezcan entre los objetos de interés.
3.- Construcción simbólica
-
aproximación e introducción al lenguaje a través del juego y de
otras actividades que permitan una incorporación simbólica:
narraciones, psicomotricidad verbalizada, etc…
Tratamiento psicofarmacológico
Empleo de psicofármacos como abordaje sintomático, ensayos de
tratamientos nuevos y observación directa de los efectos perseguidos.
Terapia Ocupacional: Talleres
La figura de la Terapeuta Ocupacional como parte activa en la
organización de programas ocupacionales individuales y grupales,
supervisión del funcionamiento de los talleres.
Taller de Psicomotricidad
Favorecer el desarrollo de la globalidad del niño autista (aspectos
motores, cognitivos y afectivos relacionales).
Las relaciones y la toma de conciencia de si mismo y del mundo
que le rodea (espacio. Objetos y los demás).
Taller de Expresión Artística
Proporcionar una vía de comunicación no verbal, a través de las
producciones con pinturas, arcilla, plastilina y otras. Pudiendo así
expresar sus emociones, trasmitir sensaciones y establecer una
comunicación entre su mundo interno y el exterior. Al mismo tiempo que
se estimulan aspectos cognitivos y psicomotores (coordinación óculomanual, motricidad fina, etc).
Taller de Música
El uso de la música y elementos musicales nos posibilita en los
niños autistas: La aparición del ritmo espontáneo, la atracción por
sonidos, timbre o fuentes sonoras, el movimiento espontáneo a cierto
tipo de música. Así como el disfrute con ella pues la mayoría de niños
autistas se sienten atraídos por la música.
Taller de Juegos
A través de juegos estimularemos las capacidades cognitivas,
motoras y relacionales. Sirviéndonos de esta herramienta para ayudarles
a incorporar el mundo que les rodea.
Taller de Conocimiento del Medio
Actividades encaminadas a la incorporación y manejo del hábitat y
entorno del niño.
Taller de Relajación
Actividad complementaria a la psicomotricidad y ejercicio físico,
orientada a la interacción del esquema corporal y eliminación de tensiones y
ansiedades en el niño.
Taller Videoteca y Cuenta-cuentos
Actividades orientadas a la estimulación de la fantasía a través de los
personajes de ficción actuales así como de los cuentos míticos infantiles.
Cuidados de Enfermería
Redefinición del papel de la enfermería dentro del enfoque terapéutico
del Hospital de Día, como parte integradora del equipo, unificando aspectos
ocupacionales, relacionales, familiares y clínicos.
-
Actividades de monitor en los talleres
Hábitos de higiene y Salud Mental.
- desayuno
- higiene personal
- control de esfínteres
- drogadicciones
- expresión somática de la patología
Intervenciones familiares. Abordaje de las dificultades
detectadas en el cuidado del paciente. Información y
asesoramiento en la adopción con el paciente u su enfermedad.
- Socialización. Mejora de la interacción entre el paciente y la
familia en el contexto social de referencia. Uso de recursos
disponibles en coordinación con asuntos sociales.
COORDINACIONES
-
-
Asuntos sociales: hospital y distritos sanitarios.
Educación: Elaboración de un programa de asesoramiento y
coordinación con el colegio del niño, estableciendo un
calendario de reuniones periódicas donde se establecerán
unos objetivos comunes. Creación de una figura de referencia
intermedia.
Dispositivos judiciales y Fundación Tutelar. Centro Base
Acogida.
Endocrinología
ESMD
Asociaciones
Cada día, como final de la jornada, el equipo se reúne para
tratar y analizar las actividades realizadas y la participación de los
niños en las mismas.
En este contexto asistencial se subraya el aspecto docente de
estas reuniones como factor en la dirección de la clínica a la
formación.
Así mismo, se pretende sea el Hospital de Día un contexto
también de investigación, para lo que se elaborarán los
programas pertinentes en coordinación con otras instancias:
Investigación con otros servicios del Hospital Materno, Fundación
Carlos Haya, etc…
ANEXO III
PROGRAMA DE TRATAMIENTO CON TRASTORNO DE ASPERGER
Justificación del Programa:
Las Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil están diseñadas como
dispositivo de tratamiento clínico de los actualmente llamados trastornos del
espectro autista. Existiendo en la actualidad un déficit en la atención en las
instituciones que no tengan en cuenta una dimensión psicoeducativa.
Uno de los principales núcleos sintomáticos en la patología del Asperger
es la problematización de las relaciones humanas y en especial con los iguales
de estos pacientes por lo que el trabajo psicoterapeutico grupal es un terreno
en el que poder poner un énfasis eminentemente práctico y vivencial en las
relaciones humanas tanto entre diferentes pacientes como entre los pacientes y
monitores-supervisores de las actividades que se desarrollan.
Una adecuada gestión de recursos otorga un papel importante al trabajo
grupal.
Características de los pacientes:
-
Dificultades relacionales.
Alteraciones metacomunicativas.
Déficit lingüístico.
Especificidad y rigidez en los intereses personales que adquieren en
ocasiones tintes de gran peculiaridad.
Desarrollo de una personalidad “especial”.
Características del grupo:
Homogeneidad en la clínica y en la edad cronológica aunque teniendo
en cuenta fundamentalmente lo que podemos llamar edad madurativa.
Atención a la individualidad dentro del grupo, teniéndose en cuenta no
únicamente los movimientos y dinámicas grupales, sino el posicionamiento del
individuo dentro del grupo y de sus peculiaridades personales.
Módulos programáticos:
Se realizaran diversas actividades modulares diseñadas especialmente
para los grupos en función de las diferentes características de estos.
Se tendrá en cuenta en todo momento la creación de un ambiente
terapéutico que tenga componentes lúdicos y una flexibilidad para la libertad de
los individuos.
Herramientas:
Los módulos programáticos utilizaran recursos visuales (recreación de
imágenes estimuladoras), sonoro-musicales, gestuales, (psicodrama, mimo,
etc.), plástico-artísticos (dibujo, pinturas, manualidades, etc.), psicomotrices
(yoga, masajes, etc.).
En todo momento se generará una atención paralela a las demandas de
los padres e instituciones escolares de forma individualizada según los
pacientes.
Aspectos administrativos:
Se realizarán registros individuales de la participación del paciente en los
grupos, situación clínica, etc., así como registros de la actividad grupal y de la
eficacia y asimilación de los contenidos de los módulos programáticos.
Número de pacientes:
El número de pacientes oscilará entre 4 y 8, considerándose el ideal 5 o
6 pacientes por grupo.
Duración de las sesiones:
Dos horas distribuidas en 90 minutos de trabajo grupal propiamente
dicho y 30 minutos entre preparación, análisis de la sesión, y registro de
actividades.
Periodicidad:
El grupo se realizará los viernes alternos durante el periodo escolar y
semanal durante el periodo vacacional.
Edades:
En principio se realizarán dos grupos, uno de edades comprendidas
aproximadamente entre los 9 y 11 años, y otro de entre 12 a 14 años.
ANEXO IV
PROGRAMA TRASTORNOS DE CONDUCTA Y TDAH
I.- Introducción.
El programa está dirigido al tratamiento del Trastorno hipercinético
disocial (F90.1) y los Trastornos de conducta por lo que el perfil de los
pacientes derivados debe reunir el conjunto de pautas de:
Trastornos hipercinéticos:
- Hiperactividad.
- Déficit atención.
- Impulsividad.
Trastorno disocial:
- Comportamiento disocial, agresivo y retador.
- Violación de las normas.
Es este trastorno el que presenta más riesgo para el desarrollo de
trastorno de conducta en épocas posteriores.
II.- Valoración diagnóstica.
1-Aspectos relacionados con la inquietud motora, agresividad e
impulsividad.
2- Aspectos relacionados con las dificultades de concentración y
grado de repercusión en el aprendizaje.
3- Aspectos relacionados con la violación de las normas y
simbolización de la ley y la autoridad (conductas transgresivas,
desafiantes, oposicionistas…)
4- Aspectos relacionados con la socialización y la relación con los
iguales.
5- Aspectos clínicos.
5.1- Presencia de factores depresivos o trastornos del humor.
5.2- Presencia de factores de ansiedad y angustia.
5.3- Diagnóstico diferencial con Trastorno personalidad límite.
6- Aspectos familiares.
6.1- Presencia de psicopatología.
6.2- Formas de relaciones y ejercicio de la autoridad.
7- Identificación de los factores presentes en la aparición y
mantenimiento de los síntomas.
8- Identificación de contextos y trayectos sociales presentes en la
aparición y mantenimiento de los síntomas.
Nota- Estos dos epígrafes últimos se refieren sobre todo a los
adolescentes.
III.- Propuesta terapéutica.
1- Decisión sobre pertinencia del tratamiento farmacológico.
2- Decisión sobre tratamiento de la familia y su inclusión en grupos
de padres.
3- Pertinencia de tratamiento individual.
4- Tratamientos grupales:
4.1- Edades:
- Grupo 6-8 años.
- Grupo 9-12 años.
- Grupo adolescentes.
- Grupo padres.
4.2- Aspectos a trabajar en los grupos:
- Presentación y discusión de situaciones conflictivas.
- Identificación y elaboración de los aspectos positivos de la
relación padres-hijos.
- Entrenamiento para establecer de forma consistente y definir
convenientemente las consecuencias positivas y negativas de las
propias acciones.
- Otros elementos a trabajar: la frustración, la norma y la forma de
transmitirla.
5- Interconsulta.
Espacio abierto a educadores, maestros y médicos para la
discusión y orientación de casos.
ANEXO V
GRUPO DE ADOLESCENTES
PSICOTERAPIA POR EL GRUPO
Presentamos el proyecto de una psicoterapia de grupo enmarcada en el
Programa de Trastorno de la Conducta del Hospital de Día dirigido al grupo de
pacientes que presentan como síntomas relevantes inquietud psicomotora,
agresividad e impulsividad y dificultades de concentración y aprendizaje, y que
resuenan en forma de conflictos en la esfera social y relación con los iguales,
violación de las normas y simbolización de la ley y la autoridad. Se pretende la
identificación de factores individuales y sociales presentes en la aparición y
mantenimiento de los síntomas.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE INCLUSIÓN
Si atendemos a la CIE-10, el diagnostico prioritario sería el Trastorno
Hipercinético Disocial (F90.1), aunque se amplía el perfil de pacientes a
aquellos en los que están presentes de una forma más o menos evidente:
- Trastornos de conducta.
- Trastornos de personalidad, con rasgos disociales.
- Trastorno del control de impulsos.
INDICACIONES
Se presupone la esperanza de que el paciente cambie. La motivación
del paciente para el tratamiento es el factor más importante, por lo que la
adquisición de un compromiso terapéutico es condición previa para iniciar una
psicoterapia de grupo.
Se valora así mismo la capacidad de respuesta, de insight (conciencia
de uno mismo) y los recursos de su personalidad y se requiere que el paciente
cuente con una suficiente tolerancia a la frustración. Se pretende una
homogeneidad en el funcionamiento yóico de los pacientes para adecuar el
nivel de la intervención.
ENCUADRE:
Normas que rigen al grupo y son aceptadas por todos los miembros.
Sirven para conocer los límites y puntos de referencia del grupo.
- Edad: 14 –18 años.
- Número: 6 – 10, cerrado.
- Lugar: Hospital de Día, sala de audiovisuales.
- Coordinación: Terapeuta (J. Urquiza).
- Duración: 2 horas.
- Periodicidad: semanal.
- Duración: 6 meses - 1 año.
- Grupo de extraños: no deben de conocerse previamente.
- Asistencia: puntual y regular.
- Abstinencia: se evitarán los encuentros fuera de las sesiones.
Abstinencia en la acción: de comer, beber, levantarse, besarse,
pegarse, etc.
- Libre asociación flotante: se pide a los miembros que expresen
aquello que llegue a sus mentes evitando en lo posible la censura.
MARCO TEÓRICO
En el desarrollo de la psicoterapia nos movemos con distintas premisas
teóricas, aunque primando la psicodinámica, según el momento evolutivo del
grupo.
Psicoanálisis clásico. La salud mental del sujeto depende del equilibrio
entre el consciente, preconsciente e inconsciente, el ello, el yo y el superyo.
Técnicamente se trata de sacar a la luz lo inconsciente y así integrar en el yo
los procesos mentales escondidos que desorganizan el ello. Los terapeutas
mantendrán una actitud pasiva, sin descartarse la eventual intervención ante la
aparición de situaciones de bloqueo y la señalización de dificultades. Se
potenciarán fenómenos terapéuticos como la trasferencia múltiple y el
fenómeno de espejo o de resonancia, pero se evitará la interpretación
individual para centrarse en lo grupal.
Psicodrama. Los trastornos psíquicos están originados por los papeles
o roles rígidos, asumidos tanto familiar como socialmente. La espontaneidad y
la creatividad ayudarán a liberarse de ellos, permitiendo aflorar sentimientos,
inhibiciones, fantasmas y conductas que, al ser revividas, se corrigen y
purifican mediante la catarsis en nuevos papeles adecuados. Se reviven
escenas pasadas, presentes o futuras, en el aquí y ahora grupal mediante la
palabra y la interpretación.
Teoría del Vínculo. Sujeto y conflicto social. El vínculo como estructura
dinámica en movimiento, en el que las relaciones interpersonales trascienden a
lo social. El individuo aparece como el resultado dinámico, no de la acción de
los instintos y de los objetos internalizados, sino del juego dialéctico establecido
entre el sujeto y los objetos tanto internos como externos. Desde esta visión, se
habla de grupo operativo porque apunta hacia una dirección determinada para
comprenderla y dirigirla, siendo el grupo nuestro instrumento para el logro de
una tarea. Como fantasía, los pacientes buscan “un buen grupo” en el que se
pueda aprender, que sea un espacio propio y de libertad, donde pueda darse
una experiencia reparatoria de un afuera que a veces se vive como bastante
agresivo. Y aquí aparecería la fantasía del grupo como refugio. EL ECRO
designa al Esquema Conceptual, Referencial y Operativo, con el que se opera
en el campo de la Psicología Social.
La psicoterapia de grupo es una forma de tratamiento psicológico en el
que personas emocionalmente enfermas, que han sido cuidadosamente
seleccionadas y tras adquirir un compromiso terapéutico, son reunidas con
otros pacientes para vivir una experiencia, bajo la guía de el/los terapeutas, con
el propósito de ayudarles unos a otros a efectuar un cambio de personalidad. El
terapeuta utiliza las interacciones entre los miembros a lo largo del proceso,
dirigiendo la investigación de los aspectos manifiestos y latentes de la
situación, mediante la utilización de maniobras técnicas y desde constructos
teóricos para conseguir este cambio. No se busca una mejoría sintomática ni
un entrenamiento o aprendizaje, sino un cambio de personalidad, aunque en
general esto suponga obtener los objetivos anteriores.
METODOLOGIA
Partimos de dos supuestos básicos:
- La palabra como medio más importante de comunicación y de
construcción de la realidad y, por tanto, capaz de influir en los otros
(buscamos que cambie la manera de entender las cosas, que cambie
el funcionamiento simbólico, para que así también cambie la manera
de sentir las cosas y de actuar).
- Desde lo grupal se da por sentado que el síntoma no es el trastorno
que motiva la demanda de atención. Se entiende la patología
psiquiátrica como conjunto de fenómenos que, sin negar un sustrato
físico o genético, tienen su base en conflictos interpersonales, esto
es, de relación, ya sean comprobables en la realidad o en la fantasía
del sujeto o del grupo. El origen es un intercambio que somete al
individuo a situaciones de compromisos emocionales y fidelidades
contradictorias, a una acumulación de malentendidos, con mensajes
parciales a veces deliberadamente confusos, y que coloca a las
personas en situaciones de confusión intensa y gran ansiedad, en
posiciones de indefensión y pequeñez ante estos conflictos
intrapsíquicos y los fenómenos grupales existentes.
Desde nuestra visión, el grupo debe de ser analizado en su totalidad,
pero en él cabe la interpretación del individuo. La psicoterapia es la que se
realiza en el grupo y por el grupo (Foulkes). Otras formas de trabajo son: En
grupo: dirigida al individuo (Wolf) y Del grupo: análisis del grupo
exclusivamente (Bion).
EVOLUCIÓN DEL GRUPO
En un primer tiempo, se pondrá el acento en la constitución de grupo
como tal. Se potenciará la comunicación espontánea y la asociación libre,
analizando las necesidades de dependencia y asunción de roles en el “aquí y
ahora” como primera consigna.
Una vez provisto el grupo de capacidad de autogestión, se procederá al
trabajo centrado en la tarea como segunda consigna, poniendo énfasis en el
contexto social como escenario de dificultades de relación e identificación y
conflicto con la norma. Se utilizarán técnicas más elaboradas como la
interpretación psicodramática.
Durante el proceso de grupo, se mantendrá una coordinación con los
terapeutas de referencia de forma periódica y puntualmente en caso de
incidencias reseñables. Una vez concluido, cada paciente será derivado de
nuevo a consultas externas con un informe de su trayectoria en el grupo.
EFECTOS ESPERADOS
Universalización: cuando un paciente descubre que no es la única
persona que padece un trastorno o que su problema es de otros también, deja
de sentirse distinto y puede sentirse comprendido y salir así de su aislamiento.
Mayor comprensión de uno mismo: los pacientes tienen la ocasión de
aprender cómo los otros lo perciben. Lo que les ayuda no es desnudar
aspectos vergonzosos, terribles o primitivos de sí mismos, sino el verse
interesándose por los otros, relacionándose íntimamente con ellos o sintiendo
compasión. Según Maslow, la psicoterapia aumenta el amor, la valentía y la
creatividad, y reduce el temor y la hostilidad.
Identificación y conductas de imitación: en el grupo el paciente observará
otros modos de enfrentar sus problemas, enfocándolos como cree que lo haría
algún compañero de grupo o el terapeuta, creándose su propio y nuevo patrón
de conducta.
Revalidación de la familia: se produce una experiencia emocional
correctora que acompaña al paciente en el futuro y le permitirá sentir más
confortablemente a sus figuras familiares internas, revalidando experiencias
pasadas.
Generalización fuera del grupo: el paciente se ve alentado a
confrontarse de forma distinta con situaciones o figuras temidas, adquiriendo
capacidades progresivamente, no solo cuando está en el grupo, sino una vez
que lo abandone.
Factores existentes: el paciente aprende que debe vivir solo su vida y
enfrentarse a los problemas básicos de ésta para hacerse responsable en
última instancia de su existencia.
FORMALIZACIÓN DE LA PROPUESTA DE INCLUSION AL GRUPO
La selección de los pacientes candidatos se llevará a cabo por parte de
los terapeutas en la consulta externa. Posteriormente serán presentados en
sesión de los lunes en el Hospital de Día y, una vez aceptadas las propuestas,
el terapeuta de referencia informará a la familia de la inclusión y términos de la
misma.
Se formalizará el contrato terapéutico con la firma del consentimiento
informado y la entrega del protocolo de derivación al Hospital de Día.
ANEXO VI
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO
DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA.
1- DEFINICIÓN GLOBAL.
Conjunto de actividades de detección, atención y tratamiento de los
problemas emocionales, relacionales, psicológicos y físicos que puedan
aparecer entorno a la alimentación, que cumplen criterios diagnósticos de
anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, según la CIE-10.
El momento de entrada será la solicitud de atención por parte del
propio paciente, sus familiares y de otras instituciones, en centros de
salud, servicios de urgencias o servicios especializados.
El proceso finaliza cuando la mejoría clínica evidente permita la
incorporación a la vida cotidiana, manteniendo estables más de dos años los
siguientes criterios:
- El peso y el estado nutricional.
- No rechazo de la imagen corporal ni miedo morboso a coger peso.
- Una vida relacional funcional.
2- ASISTENCIA DE LOS T.C.A..
2.1. Atención Primaria.
Generalmente será el pediatra o médico de atención primaria el que recibirá
en primer lugar al paciente y captará los primeros síntomas del trastorno. Es
importante llevar a cabo una adecuada valoración del cuadro que incluirá:
• Sintomatología actual: pérdida de peso, demanda de dietas de
adelgazamiento o laxantes sin causa justificada, cambios en los hábitos
alimenticios, signos de ansiedad frente a la comida, preocupación
excesiva por el peso y la figura, presencia de atracones y vómitos
autoprovocados, de ejercicio excesivo o hiperactividad.
• Tiempo de evolución del trastorno.
• Valoración del estado nutricional y presencia de complicaciones
médicas.
• Conciencia del trastorno y grado de colaboración del paciente.
• Grado de apoyo familiar y social.
La conducta a seguir ante la sospecha de T.C.A. será:
• Informar al paciente y a la familia de las alteraciones observadas.
•
•
•
No banalizar el cuadro y evitar culpabilizar.
Derivación al especialista.
Vigilancia de la evolución.
2.2. Atención Especializada.
2.2.1. Unidades de Salud Mental Comunitarias.
•
•
•
Los Equipos de Salud Mental de Distrito deben tener un programa
para T.C.A. que abarque y se desarrolle según protocolos, que
deberían incluir:
Realización de la Historia Clínica y confirmación del diagnóstico (Anexo
I).
Realización de un plan de tratamiento (Anexo II) que debe cubrir los
siguientes
aspectos:
tratamiento
psicoterapéutico,
tratamiento
psicofarmacológico (si procede) y derivación a endocrinología para
control somático (a través del informe de derivación) ( Anexo III).
Derivación a la U.S.M.I.-J., si no es abordable en el dispositivo, a través
del informe de derivación (Anexo III).
2.2.2. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil.
Constituye, con la colaboración del Servicio de Endocrinología y Nutrición,
la “Unidad funcional de los T.C.A.”. Término que hace referencia más al trabajo
en equipo que a la ubicación física propiamente dicha. Nuestro equipo parte de
un enfoque sintomático, en el que se entiende el deterioro físico como la
manifestación de un malestar psíquico. En este sentido, se considera
fundamental abordar el tratamiento médico (Endocrinología) y el tratamiento
psicológico (Salud Mental) en espacios diferenciados. Esta duplicidad de
espacios terapéuticos que tratan al mismo paciente requiere una coordinación
constante que debe basarse en la fluidez en la comunicación y las sesiones
clínicas conjuntas con el objeto de garantizar la continuidad de cuidados.
Se realizará un Plan Individualizado de Tratamiento (Anexo VI)
2.2.2.1. Consulta externa.
La apuesta terapéutica está en el tratamiento ambulatorio, que debe incluir
por parte de la Unidad de Salud Mental:
• Realización de la historia clínica (Anexo I).
• Establecimiento definitivo del diagnóstico.
• Planificación del tratamiento y seguimiento (P.I.T.).
• Información general del trastorno y del plan de tratamiento al paciente y
familia (Anexo III).
2.2.2.2. Hospital de Día.
El Hospital de Día constituye tanto una alternativa como un
complemento al tratamiento ambulatorio y la hospitalización.
Sus indicaciones son:
•
Pacientes que necesiten un tratamiento intensivo (presencia de un
trastorno alimentario grave, proporcionar cambios conductuales para
normalizar las pautas alimentarias…)
• Pacientes cuyas familias presentan dificultades en el manejo de los
problemas relacionados con el trastorno ( Grupo de Apoyo de
Familiares).
• Plan terapéutico que exija la aplicación de varios recursos terapéuticos
(contención de procesos patológicos subyacentes, tanto psicológicos
como de relaciones familiares…)
Existen contraindicaciones específicas para la admisión en H. D.: riesgo
agudo de suicidio, riesgo agudo médico y abuso grave de sustancias que
interfieran en la normalización del peso y la comida.
2.2.2.3. Hospitalización.
La
indicación
de
ingreso
hospitalario
(Anexo
IV)
se
realiza
fundamentalmente en los casos que el deterioro físico lo justifique, debiendo
partir desde Endocrinología. Se debe realizar siempre de acuerdo con el
facultativo de la USMI-J responsable del paciente. En aquellos casos de
pacientes nuevos no tratados por Salud mental, el ingreso será precedido por
una valoración psicológica y psiquiátrica que se atenderá con criterio de
urgencia.
Durante la hospitalización debe mantenerse, a través de la interconsulta, un
contacto fluido y frecuente con el paciente y con el equipo asistencial
hospitalario, de tal forma que estemos informados de la evolución del paciente
y se haga una planificación conjunta previa al alta hospitalaria.
Los T.C.A. con severa comorbilidad psiquiátrica (psicosis, ideación
autolítica, trastornos control impulsos, etc.), si requieren ingreso, deben
realizarse en la Unidad de Salud Mental de Hospital General (U.S.M.- H.G.)
(Anexo V).
ANEXO I
DATOS QUE DEBE CONTENER LA HISTORIA CLÍNICA EN SALUD MENTAL:
•
MOTIVO DE CONSULTA: cuándo y cómo se inició el trastorno. Posibles
factores desencadenantes ( enfermedades, acontecimientos vitales…).
Pérdida de peso desde el inicio del problema. Métodos utilizados para
perder peso. Actitud ante el peso e imagen corporal y conductas anómalas
en relación a la comida.
•
TRATAMIENTOS PREVIOS: tipo, duración, resultados.
•
EVALUACIÓN: alteraciones psicopatológicas subyacentes.
•
HISTORIA PERSONAL: desarrollo evolutivo, autonomía, sexualidad,
enfermedades, accidentes, etc.
•
HISTORIA FAMILIAR: genograma, ciclo vital…
•
RED SOCIAL: familia, escuela, trabajo, amigos, pareja…
•
DIAGNÓSTICO: C.I.E.-10
•
TRATAMIENTO: tipo, duración (PIT).
ANEXO II
TRATAMIENTO EN SALUD MENTAL:
A) PSICOTERAPÉUTICO :
a) INDIVIDUAL:
Cuestiones básicas a considerar:
• Grado de afectación somática
Endocrinología).
• Conciencia de enfermedad.
• Deseo de cambio.
• Actitud ante la dificultad.
• Expectativas.
• Rasgos de personalidad.
(en
coordinación
con
•
•
•
•
•
•
Autoimagen.
Historia del síntoma y actitud ante la comida.
Historia del tratamiento y otras soluciones.
Percepción de la reacción familiar.
Grado de autonomía y diferenciación respecto a la familia
previo a la aparición del síntoma.
Red social significativa: amigos, estudios, trabajo, etc.
Dos modalidades terapéuticas:
1.- TERAPIA PSICOLÓGICA
2.- APOYO PSICOLÓGICO
b) FAMILIAR:
Cuestiones básicas a considerar:
• Actitud ante el síntoma.
• Intentos de solución previos y actuales.
• Expectativas y actitud ante el tratamiento.
• Pautas interactivas significativas entre los miembros del
sistema familiar.
• Historia familiar: eventos, enfermedades, momento del Ciclo
Vital…
En todos los casos se contará siempre con la familia en dos
modalidades terapéuticas:
1. TERAPIA DE FAMILIA:
Si el síntoma juega un papel clave en la dinámica familiar (toda la
problemática familiar se expresa en relación al síntoma, se intuye
una problemática familiar grave no expresada, las relaciones
familiares están manteniendo el síntoma, etc.).
2. ORIENTACIÓN FAMILIAR:
Si no hay disfunción familiar marcada.
B) PSICOFARMACOLÓGICO:
Dependiendo de conductas o síntomas asociados al trastorno de la
conducta alimentaria:
• Como coadyuvante del tratamiento psicoterapéutico
• Como tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica asociada.
ANEXO III
DATOS MÍNIMOS DEL INFORME DE DERIVACIÓN:
•
MODALIDAD SINTOMÁTICA POR LA QUE EL PACIENTE ENTRA EN EL
PROCESO.
- Anorexia nerviosa
- Bulimia nerviosa
- Trastorno alimentario no especificado
•
DATOS IMPORTANTES DEL PROCESO.
•
ANTECEDENTES DE INTERÉS
•
DIAGNÓSTICO (CIE-10).
•
MOTIVO Y FINALIDAD DE LA DERIVACIÓN.
ANEXO IV
CRITERIOS DE INGRESO EN HOSPITALIZACIÓN:
Somáticos (Endocrinología):
•
•
•
•
•
Pérdida de peso superior al 25% con respecto al previo en menos de 6
meses o al 10% en un mes.
Frecuencia cardíaca menor de 50 lpm o TA menor de 90/60 u 80/50 en
niños o síntomas derivados.
Potasio menor de 3mEq/l o Na menor 130mEq/dl o alteraciones en
EKG.
Hipoproteinemia severa y/o edemas en miembros inferiores.
Hipoglucemia persistente y/o hipertransaminasemia.
Psíquicos (Salud Mental):
•
•
Cuando el TCA es acompañado de uno de estos trastornos: depresión
severa, psicosis, trastornos del control de impulsos.
Ideación autolítica.
Otros criterios:
•
•
•
Negativa absoluta a comer o imposibilidad de control de conductas
bulímicas.
Fracaso del tratamiento ambulatorio.
Conflicto familiar severo que imposibilita aplicar las normas descritas en
el domicilio.
ANEXO V
PROTOCOLO HOSPITALIZACIÓN T.C.A.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
El ingreso hospitalario se realizará en los casos que el deterioro físico
lo justifique, debiendo partir desde Endocrinología.
Se debe realizar siempre de acuerdo con el facultativo de la Unidad
de Salud Mental Infanto Juvenil (USMI-J) responsable del paciente.
En pacientes nuevos no tratados por la USMI-J, el ingreso será
precedido por una valoración psicológica y psiquiátrica que se
atenderá con criterio de urgencia.
La intervención durante la hospitalización se centrará en el
tratamiento médico-nutricional.
La terapia psicológica se reanudará (o se iniciará) cuando exista un
mínimo bienestar físico y se proceda al alta hospitalaria.
El apoyo psicológico se considerará como un aspecto más del
tratamiento hospitalario, ya que es fundamental para el éxito del
ingreso.
Será realizado por un facultativo de la USMI-J, a través de la
interconsulta, manteniendo un contacto fluido y frecuente (al menos,
tres consultas semanales) con paciente y/o familia y con el equipo
asistencial hospitalario.
Se realizará por enfermería de la USMI-J un Plan de Cuidados
durante la hospitalización.
Los T.C.A. con severa comorbilidad psiquiátrica (psicosis, ideación
autolítica, trastornos del control de impulsos, etc.), si requiere
ingreso, se realizará en la Unidad de Salud Mental del Hospital
General (U.S.M. – H.G.).
Anexo VI
PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO T. C. A.
Fecha primera consulta:
Fecha inicio P.I.T.:
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Nº de historia:
Diagnóstico:
Terapeuta de referencia:
A.- OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
B.- MODALIDADES DE TRATAMIENTO
1. AMBULATORIO (USMIJ)
Tratamiento psicoterapéutico:
Tratamiento psicofarmacológico:
2.- HOSPITAL DE DÍA (USMIJ)
Fecha de inicio:
Tipo de tratamiento:
•
Actividades de terapia ocupacional:
•
Grupo de padres:
•
Taller de enfermería y plan de cuidados:
IÓONOLOGÍA / U.H.P.)
3.- HOSPITALIZACIÓN (ENDOCRONOLOGÍA/U.H.P.)
C. COORDINACIÓN CON ENDOCRINOLOGÍA
ANEXO VII
TALLER PSICOPROFILAXIS
UBICACIÓN: Hospital de Día – Despacho enfermería.
Martes 10:00 a 12:00 horas
RECURSOS
PERSONALES:
Enfermería simultanear:
- 1 Enfermera.
- 1 Aux. Enfermería.
Personal de apoyo:
- Equipo ETS.
- Enfermería otros dispositivos.
- Pediatras / enfermería
Psiquiatra, puntual y en la elaboración.
MATERIALES:
CALENDARIO
PSICOHIGIENE:
POBLACIÓN
SUSCEPTIBLE:
- Videos informativos - soporte técnico.
Según necesidades puntuales.
- “Set de higiene”
- Documentación protocolo del “niño sano”.
- Métodos anticonceptivos – consejo prenatal.
1ª.- Higiene física/mental en el niño. Detección
necesidades especiales.
2ª.- La imagen corporal.
3ª.- Comportamiento/adaptación.
4ª.- Emotividad expresada detección síntomas
precoces.
5ª.- Socialización.
6ª.- Rehabilitación.
-
Padres de niños en tratamiento en H. de Día.
Alternativa en familias de niños dados de alta en
Hospital de Día.
Padres de niños en tratamiento en consulta
externa USMI-J.
Adolescentes: Grupo / Consulta externa.
Enuresis: Consulta externa / Hospital de Día.
ANEXO VIII
PROGRAMA DE ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL EN NIÑOS CON
ENFERMEDADES
ONCO-HEMATOLÓGICAS
1. INTRODUCCIÓN
2. JUSTIFICACIÓN DEL PROGRAMA
3. OBJETIVOS
4. PROCEDIMIENTO Y ASPECTOS FUNCIONALES.
5. FASES DEL PROCESO
INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas, existe un incremento de la esperanza de vida en
niños con enfermedades onco-hematológicas.
Este incremento ha significado que se haya incrementado también el interés
por mejorar su calidad de vida.
Actualmente no sólo se considera curar la enfermedad sino también mejorar
el bienestar y la calidad de vida, en el día a día, del niño enfermo.
El niño al que se diagnostica una enfermedad como el cáncer se enfrenta a
un amplio espectro de emociones: miedo, ira, soledad, tristeza o tensión.
Existe un gran impacto físico pero también un gran impacto psicológico para
él y para la familia.
JUSTIFICACIÓN DEL PROGRAMA
Los niños con estas enfermedades presentan una serie de necesidades:
Necesidades emocionales que son comunes a todos los niños, aunque no
estén enfermos.
Necesidades que surgen de la reacción del niño ante la enfermedad, la
hospitalización y los tratamientos.
Necesidades que surgen de la concepción que el niño tiene de la muerte,
las cuales generan reacciones de temor, ansiedad, soledad, tristeza, etc.
Una enfermedad de esta naturaleza, supone un acontecimiento vital muy
estresante en la vida de una familia.
OBJETIVOS
Promover una actitud proactiva, luchadora y vitalista en el niño/a y en la
familia
Favorecer la autoconfianza y la esperanza
Enfatizar el autocuidado: convivir con los síntomas, los tratamientos y sus
efectos secundarios.
Ayudar a manejar de forma adaptativa las emociones.
Disminuir el nivel de sufrimiento. Mejorar la calidad y el bienestar en la
medida de lo posible.
PROCEDIMIENTO Y ASPECTOS FUNCIONALES
Población:
Niños/as enfermos hospitalizados en planta.
Familia que acompaña en la enfermedad al hijo/a
Personal sanitario de la planta.
Procedimiento:
Interconsulta.
Seguimiento evolutivo durante la hospitalización.
Seguimiento puntual o evolutivo en consulta externa.
ASPECTOS FUNCIONALES
•
¿QUÉ TRABAJAR?
Los aspectos que el niño/a enfermo y su familia deseen en todo
momento (emergentes), y simultáneamente, los temas elementales del
proceso en función de la fase actual de la enfermedad.
•
•
¿CÓMO TRABAJAR?
Comunicación interprofesional.
Aplicación de protocolo de acogida para todos los niños.
Tener en cuenta la fase del proceso en el que se encuentra el niño.
Respetar a los pacientes y familiares que no quieran este tipo de ayuda.
¿CÓMO TRABAJAR?
Prestar atención al estado físico del niño/a a la hora de realizar nuestro
trabajo con ellos.
Respetar los ritmos de intervención.
Intervenciones breves, directas y lo más simples posibles.
Mostrar disponibilidad y asegurar la continuidad asistencial.
•
¿QUIÉN TRABAJA?
Intervienen psicólogo clínico y enfermería de USMIJ.
Intervención por psiquiatra de USMIJ si se
psicofarmacológico.
FASES DEL PROCESO
ACOGIDA
precisa
tratamiento
SEGUIMIENTO
FASE TERMINAL
ACOGIDA
OBJETIVO ESPECÍFICO
Crear y abrir un espacio de encuentro con el niño-familia donde se creen las
condiciones propicias y los vínculos adecuados para, a partir del cuál,
comience nuestro trabajo de apoyo e intervención.
De la calidad de la acogida dependerá la calidad de la futura relación con el
niño/familia.
ACTIVIDADES
Presentarnos a nosotros y presentar nuestra unidad.
Primera evaluación de la situación y la familia.
Entrega de información escrita (dípticos).
Ofrecer desde ese momento, nuestro apoyo, trabajo, disponibilidad e
interés.
Crear un clima empático, de respeto e íntimo.
Recoger primeras dudas, impresiones, angustias…
Comunicarnos con la planta.
SEGUIMIENTO
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Reducir la ansiedad y depresión, y otras alteraciones de la respuesta
emocional.
Facilitar la adaptación a la enfermedad induciendo un estilo de afrontamiento
positivo.
Promover en los pacientes, en función de su edad cronológica, un sentido de
control personal sobre su vida y la participación activa en su enfermedad.
Desarrollar estrategias de resolución de problemas.
Facilitar la comunicación del niño y sus padres y otros miembros familiares.
Estimular la participación en actividades y mejorar las relaciones sociales.
ACTIVIDADES
Seguimiento constante (3-4 visitas por semana) en casos estables o en
fases no críticas (recoger problemas emergentes)
GRUPO DE APOYO DE CUIDADORES familiares (semanal).
Intervención tanto en la planta del servicio de Oncohematología como en
la consulta de USMIJ.
Disponibilidad en las intervenciones y seguimientos.
Trabajar tanto en niños como, familia y personal.
FASE TERMINAL
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Ayudar a no renunciar a la esperanza.
Promover la reaseguración de que no será abandonado, que se aliviarán los
síntomas y se le dará apoyo.
Trasmitir a los padres, seguridad y normalidad ante la muerte.
ACTIVIDADES
Seguimiento diario.
Intervención tanto en la planta del servicio de Oncohematología como en la
consulta de USMIJ.
Máxima disponibilidad en las intervenciones y seguimientos.
Trabajar tanto en niños como, familia y personal.
APOYO TRAS LA MUERTE DEL NIÑO
Contacto telefónico.
Consulta externa (Psicólogo clínico y enfermera): Apoyo psicológico a las
familias con dificultades en el proceso de resolución del duelo.
externa (Psicólogo clínico): Terapia Familiar
PATOLÓGICO).
Consulta
(DUELO
ANEXO IX
PROGRAMA DE HOSPITALIZACIÓN COMPLETA
La hospitalización se indica como respuesta a una crisis aguda o
bien como una actuación necesaria para una evaluación
complementaria que contribuya a un mejor diagnostico y consecución
de los objetivos terapéuticos propuestos. El ingreso hospitalario,
pues, debe obedecer a un criterio clínico y
nunca social,
requiriéndose medidas o dispositivos diferentes para otras
necesidades socio familiares (vgr, necesidad de respiro familiar,
ingresos como “castigo” por la ausencia de contención del medio).
La Academia Americana de Psiquiatría del niño y del adolescente
recoge, en su Reunión de Consenso del año 1989, los criterios de
ingreso hospitalario esenciales en la atención a los problemas de
salud mental en niños, niñas y adolescentes. Los tres puntos
principales son los siguientes:
1. El trastorno psiquiátrico es de tal gravedad que altera el
funcionamiento diario en, al menos dos áreas
importantes de la vida del niño o la niña (ambiente
escolar, interacción social, relación familiar).
2. El tratamiento a realizar en el hospital es adecuado para
esos problemas y probablemente beneficioso para el/la
paciente.
3. Previamente se deben considerar otros tratamientos
menos restrictivos. Se planteará la hospitalización
completa cuando sea apropiada a las necesidades
del/la paciente o bien hayan sido probados sin éxito
otros tratamientos.
El ingreso, pues, debe tener una finalidad terapéutica, no solo la
mera contención, aunando un conjunto de intervenciones médicas y
psicológicas integradas y coordinadas durante un tiempo limitado.
Entre las principales situaciones que pueden eventualmente
requerir ingreso hospitalario, destacan:
- Primeros brotes psicóticos.
- Descompensaciones de cuadros psicóticos.
- Tentativas de suicidio y otro tipo de conductas autolíticas
que supongan un potencial riesgo vital para el/la menor.
- Trastornos de la Conducta Alimentaria (según criterios
establecidos en el PAI).
- Observación y diagnóstico diferencial.
Recomendaciones generales de exclusión para el ingreso
psiquiátrico en la infancia y la adolescencia:
- Retraso mental como único diagnóstico.
- Conducta antisocial.
- Abuso o dependencia de tóxicos como único diagnóstico.
- Trastornos generalizados del desarrollo como diagnóstico
principal.
La hospitalización del/la paciente infantil y adolescente con
patología psiquiátrica es una necesidad detectada por todos los
estamentos pero no resuelta de forma clara y organizada en todos
los hospitales. En la legislación vigente (Ley 1/1996, de 15 de enero,
de Protección Jurídica del Menor, en la disposición Final Duodécima
y Ley 1/1998, de 20 de abril, de los Derechos y la Atención al Menor,
en su artículo 10, punto 7) se recogen indicaciones dirigidas al
ingreso de menores en establecimientos adecuados a su edad y a
que se posibilitará la existencia de espacios adaptados a la infancia.
Desde un punto de vista epidemiológico, se considera que el 20%
de los/as menores presenta un trastorno mental diagnosticable en un
momento determinado de su evolución madurativa. Por otro lado, las
necesidades de camas hospitalarias para menores con trastornos
mentales, se estiman actualmente entre 1 y 2 para niños/as y entre 2
y 3 para adolescentes por cada 100.000 habitantes (AEN y MSPS,
2009).
Al hablar de hospitalización psiquiátrica para población infantil y
adolescente, nos referimos a un ingreso que debería ser o más breve
posible, indicado habitualmente, como intervención en situación de
crisis.
Ubicación y criterios de edad
- Según criterios de edad y necesidades específicas de la
hospitalización se diferencian dos espacios hospitalarios para
el ingreso del/la menor de edad: la ubicación de las camas
para ingresos psiquiátricos se realizará en los servicios de
Pediatría en menores de 14 años (En algunos hospitales se
ha negociado la edad hasta los quince años incluidos, salvo
situaciones de especial agitación) y, para mayores de 14
años, en espacios anexos a las unidades de hospitalización
de adultos/as, pero diferenciados y adaptados.
- El ingreso se efectuará siempre por personal facultativo
responsable de la USMI-J y, fuera del horario de consulta, el
ingreso provisional lo realizará el/la psiquiatra de guardia,
hasta su posterior valoración por la USMI-J.
- Tanto el seguimiento como la prescripción del tratamiento
serán llevados a cabo por facultativos de la USMI-J.
- Las camas deberán estar en habitaciones independientes y
dotadas de las condiciones de seguridad necesarias para
garantizar la protección de los/las menores ingresados.
- Los ingresos se realizarán atendiendo a la Guía para la
aplicación del Decreto 246/2005.
- Se debe garantizar la cualificación del personal de enfermería
en patologías psiquiátricas en la etapa infanto-juvenil a través
de formación teórica y práctica coordinada por la USMI-J.
- Es imprescindible la coordinación entre el equipo pediátrico,
tanto de médicos como de enfermería, con el equipo de salud
mental, por lo que se establecerán reuniones periódicas de
coordinación y formación entre ambos servicios.
- En el caso de adolescentes, se establecerá esta coordinación
entre Unidades de Adultos y USMI-J.
INGRESOS DE MENORES DE 14 AÑOS EN HOSPITAL MATERNO
INFANTIL POR PROBLEMAS DE SALUD MENTAL.
1.- Es requisito imprescindible la valoración psiquiátrica de la
psicopatologia y del contexto familiar que recomienda el ingreso en
Hospital Materno Infantil aclarando el agotamiento de las
posibilidades de contención ambulatoria e intentando reducir al
mínimo los ingresos urgentes no programados. En los casos donde
mínimamente sea posible una contención ambulatoria priorizar la
atención al día siguiente por la USMI-J correspondiente. En caso de
que el paciente pertenezca al Hospital Clínico se deberá comunicar al
psiquiatra de guardia dicho ingreso para que a su vez lo comunique a
su equipo de referencia.
2.- Los ingresos por motivo psiquiátrico de menores en España
deben ser considerados como ingresos de carácter involuntario
requiriendo la pertinente comunicación judicial en el plazo de 24
horas, haciéndose constar que es un menor.
3.- La prescripción del ingreso hospitalario requiere las pertinentes
indicaciones de tratamiento psicofarmacológico que se precise, así
como las orientaciones y pautas que se estimen oportunas para ser
llevadas a cabo durante su estancia hasta que sea valorado el
paciente por personal de la USMI-J.
4.- La realización de ingreso psiquiátrico en hospital materno exige la
comunicación verbal al staff de la USMI-J a la mañana siguiente de la
guardia y mediante comunicación escrita durante el fin de semana
dejándolo en secretaria de la UAP.
5.- Deberá realizarse una valoración médica pediátrica en el área de
urgencias del hospital por parte de dicho servicio.
ANEXO X
Programa de Derivación al ESMD de Pacientes con
TRASTORNO MENTAL GRAVE
El presente programa se elabora ante la necesidad detectada por nuestro
equipo de una mejora de las condiciones asistenciales en las que se
circunscribe el momento del traslado de unidad de seguimiento clínico para
pacientes que han sido tratados en USMI-J durante el periodo previo a su
mayoría de edad, y para los cuales se entienda necesaria una continuidad en el
tratamiento de su patología, ya como adultos, en su ESMD correspondiente.
Dentro del actual Plan Integral de Salud Mental de Andalucía 2008-2012 se
propone una estrategia de atención específica a la salud mental de la infancia y
adolescencia, haciendo especial énfasis en la promoción y prevención en salud
mental en estas edades, así como en la coordinación intersectorial y en la
capacitación de los colectivos profesionales. En el anterior plan (2003-2007) se
elaboró el Proceso Asistencial Integrado Trastorno Mental Grave (TMG), en el
que quedó pendiente su adaptación a la población infantil y juvenil, y cuya
elaboración se encuentra actualmente en proceso.
Existe el consenso de que torno al 1,5 - 2,5 por 1000 personas de la población
general sufre trastornos mentales graves, aunque estas cifras suelen ser
extrapoladas de datos administrativos y no siempre se adaptan a la realidad de
nuestra práctica clínica. Adoptado el término Trastorno Mental Grave,
sustituyendo al de enfermo mental crónico, quedan incluidas en el límite de
entrada de la definición una serie de categorías diagnósticas, con duración
prolongada de más de dos años, que producen afectación en una o más áreas
del funcionamiento personal y social, y que necesitan un abordaje desde la
complejidad.
En el adulto, dentro del conjunto de TMG se consideraron las siguientes
categorías diagnósticas según la CIE-10: F20, F21, F22, F23, F24, F25, F28,
F29, F30, F31, F32, F33.2, F33.3, F60.0, F60.1 y F60.3. Es decir, aquellas en
las que aparece una sintomatología de características psicóticas y/o
prepsicóticas. En espera de su concreta delimitación para la población infantojuvenil, y a efectos prácticos, nosotros consideraremos también susceptibles
para el programa de derivación, además de aquellas del adulto que debuten en
estas edades, las patologías propias de la infancia y la adolescencia,
actualmente incluidas dentro de los límites marginales del Proceso Asistencial
Integrado TMG, en las que, por su carácter grave y curso clínico prolongado, se
les presuponga una persistencia en la edad adulta; en especial, los llamados
Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD). Así mismo, cabe considerar el
trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos graves del comportamiento.
Dado que el TMG suele tener una especial incidencia y dramáticas
consecuencias en edades tempranas, ya sea como inicio y primer desarrollo de
la patología, o como situación de riesgo o desencadenamiento, consideramos
importante establecer herramientas que, desde la prevención al tratamiento,
posibiliten una coordinación fluida y efectiva entre los distintos dispositivos de
la red asistencial.
En cualquier caso, se pretende que el cambio de referentes terapéuticos para
el paciente y su familia se haga de forma progresiva y consensuada,
considerando fundamental un adecuado proceso de acogida a la hora de
asegurar la continuidad en el seguimiento clínico y bienestar psíquico del
paciente, así como el oportuno conocimiento de la red asistencial y el
apropiado aprovechamiento de los recursos comunitarios por su parte o por
parte de sus familiares o cuidadores.
DISPOSITIVOS ASISTENCIALES IMPLICADOS
-
USMIJ Y Hospital de Día Infanto-Juvenil.
ESMDs
Excepcionalmente: UAP y Comunidad Terapéutica.
PROFESIONALES
-
Facultativos de Psiquiatría y Psicología
Enfermería
Trabajadores Sociales
Administrativos
FASES DEL PROGRAMA
1.- SELECCIÓN DE PACIENTES
Al comienzo de cada año se elaborará un listado con los pacientes que han
cumplido o que cumplan en ese mismo año la mayoría de edad. Se
especificarán sus profesionales de referencia y se expondrán en sesión clínica
para todo el equipo las previsiones de las actuaciones clínicas a llevar a cabo
hasta su completa derivación a su ESMD correspondiente, al que se trasladará
dicho listado para la coordinación de las entrevistas de acogida.
Previa exposición de los argumentos pertinentes, excepcionalmente podrán ser
excluidos aquellos pacientes cuyo terapeuta considere y justifique apropiado
retrasar su derivación al ESMD.
2.- PROCESO DE DERIVACIÓN
Se establece en seis meses la duración media para la realización completa del
proceso de derivación, valorándose su ampliación en los casos en los que
coincida con una situación de descompensación clínica del paciente.
2.1- Conclusión y cierre del abordaje terapéutico en USMI-J.
Se programarán con el paciente y la familia las entrevistas necesarias para
concluir el proceso terapéutico. Se les proporcionará información suficiente
sobre los aspectos generales y particulares de la patología en cuestión, y se
ajustará el tratamiento psicofarmacológico. Cuando se considere conveniente,
se realizará una analítica de control. Así mismo, se explicarán las
particularidades de su proceso de derivación y una descripción general de los
dispositivos de salud mental a los que podrán tener acceso.
Se realizará un informe de derivación en el que se resuma la historia del
paciente, las líneas de actuación seguidas y su situación clínica en ese
momento. Se enviará una copia de dicho informe al ESMD con suficiente
antelación a siguiente entrevista programada.
2.2- Entrevista de derivación en el ESMD
Una vez determinados los nuevos responsables clínicos del paciente en el
ESMD, se mantendrá con ellos una entrevista conjunta con el paciente y su
familia. Coincidirán así los momentos de despedida y acogida del paciente.
3.- SITUACIONES ESPECIALES
En el caso de que la derivación se realice en un momento donde se haga
inevitable la hospitalización del paciente en la UAP como paso previo al ESMD
por descompensación clínica, la entrevista de derivación se programará allí con
todo el personal sanitario implicado en la planta y sus referentes futuros en el
ESMD.
ANEXO XI
. PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONAL
INTRODUCCIÓN:
La Terapia Ocupacional es una disciplina con un enfoque holístico del ser
humano, por ello se realiza un abordaje desde una perspectiva bio-psico-social,
la intervención de terapia ocupacional se realizará como una acción asistencial
dirigida al niño, familia y entorno. Interviniendo principalmente en los aspectos
relacionales, funcionales y lúdicos del niño.
La terapia ocupacional en salud mental infantil parte de la premisa que la
“ocupación puede ser utilizada como método terapéutico en la medida que:
- contribuye al desarrollo normalizado de las estructuras y funciones corporales
y psicológicas, relaciones, emocionales y vínculos afectivos.
- promueve el mantenimiento, restauración o recuperación de las estructuras y
funciones corporales y psicológicas.
Este programa va dirigido a los niños que acuden a USMIJ-HD, que tal previa
valoración del facultativo de referencia y la terapeuta ocupacional se considera
pertinente y beneficioso para su tratamiento que acudan al programa de terapia
ocupacional. Las principales patologías atendidas son : trastornos
generalizados del desarrollo, trastornos de conducta, hiperactividad y déficit de
atención.
OBJETIVOS:
- Valoración de áreas ocupacionales: AVDB, AVBDI, actividades productivas,
juego, relación social, ocio y tiempo libre.
- Adquirir, mejorar y potenciar capacidades y destrezas necesarias para el
desempeño ocupacional lo más satisfactorio y funcional posible.
- Favorecer el desarrollo de habilidades sociales y emocionales que permitan al
niño asumir un rol activo en la relación con los demás.
-Minimizar o eliminar las conductas que interfieran en el desempeño
ocupacional del niño( juego, aprendizaje y relación social principalmente).
INTERVENCIÓN:
La intervención será individual y/o grupal según se estime necesario tras previa
valoración.
METODOLOGÍA:
La herramienta de trabajo en terapia ocupacional es la actividad significativa,
entendiendo significativa como aquella actividad que es relevante para el
sujeto y está dentro de sus intereses. Como este programa va dirigido a niños
esto cobra especial relevancia, puesto que si a la hora de diseñar nuestra plan
de actividades tenemos en cuenta al niño y sus intereses tenemos garantizado
su implicación en el tratamiento.
Por ello en el plan individualizado de terapia ocupacional el primer paso será la
valoración de las áreas ocupacionales, para así poder continuar a un plan de
actuación donde se programen actividades que conjuguen intereses del niño
con necesidades detectadas para su mejora en el desempeño ocupacional.
Estas actividades se englobaran dentro de una seria de talleres básicos, que
pueden ir cambiando, modificándose o adaptándose según demanda y
necesidades de los niños.
Se realizaran evaluaciones con una periocidad establecida según edad y
patología para ver evolución y consecución de objetivos.
TALLERES:
Taller de Psicomotricidad Relacional:
Definición. Se plantea como un complemento y una técnica compatible
con el resto de intervenciones. Se dirige a la globalidad de la persona (a
nivel intelectual, psicológico, afectivo, neurológico y orgánico). El medio es
el cuerpo y el movimiento propio, con la finalidad de que el sujeto obtenga
una vivencia y una experiencia personal y relacional para facilitar la
recuperación funcional en su más amplio concepto.
En este taller se trabajará a través de las siguientes técnicas:
- terapia psicomotriz,
- relajación
-actividades musicales: que pueden ser tanto a través de la escucha
musical como de la producción musical del propio paciente con
instrumentos musicales y canciones.
- juego libre.
Objetivos
-Tomar conciencia de sí mismo, construir y/o reconocer su esquema e
imagen corporal
. Integrar conceptos temporo-espaciales, y rítmicos
. Desarrollar o potenciar aspectos simbólicos, imaginativos, creativos
. Favorecer la expresión corporal y verbal.
. Mejora o desarrollar aspectos relaciones: establecer vínculos.
Taller de Expresión Plástica:
Objetivo general. Proporcionar una vía de comunicación no verbal a
través de las producciones con pinturas, arcillas, escayolas y otras
permitiendo así expresar sus emociones, transmitir sensaciones y
establecer una comunicación entre su mundo interno y el exterior al
mismo tiempo que estimula aspectos cognitivos y psicomotores
(coordinación óculo-manual), psicomotricidad fina,etc.
Objetivos específicos.
·
Mejorar o mantener habilidades cognitivas ( concentración, atención,
memoria, resolución de problemas)
·
Permitir la expresión de su mundo interno a través de sus
producciones.
·
Mejorar la autoestima.
·
Despertar motivaciones e intereses.
·
Potenciar imaginación y creatividad.
·
Mantener y potenciar actividades de motricidad fina.
·
Coordinación oculo-manual y bimanual.
·
Fomentar la comunicación, integración y cooperación grupal.
·
Trabajar la aceptación de la norma e instrucciones a través de la
actividad.
Taller Ordenador :
Definición: Necesita definirse éste taller, porque no debe confundirse con un
taller de informática pues no es éste su objetivo.
La finalidad o justificación de éste taller es la del uso del ordenador como
herramienta de estimulación para el niño. Existen gran variedad de juegos
pedagógicos de ordenador, que suelen resultar muy atrayentes y estimulantes
para los niños por sus sonidos, colores, movimientos, además de darles una
respuesta rápida, de su hacer (feeck-back) inmediato y reforzarles mucho
cuando lo hace bien.
Por esto se ha pensado en realizar este taller planteándose los siguientes
objetivos.
Objetivos generales:
·
·
·
·
·
Adquirir manejo del ratón
Apoyar en la adquisición del aprendizaje.
Posibilitar seguir instrucciones del juego y/o adulto.
Estimular aspectos cognitivos (memoria, atención, secuencias).
Fomentar la adquisición de vocabulario y potenciar lenguaje.
Taller Ludoterapia
Definición: Esta técnica conjuga la psicomotridad ,la dramatización y el juego
interrelacionando los aspectos físicos, psíquicos y afectivos-relacionales. Este
taller suele ser grupal.
Objetivos:
- Trabajar la plasticidad de pensamiento y comportamientos al vivenciar
diferentes roles.
- Conocer y percibir su propio cuerpo y sus sensaciones.
. Experimentar a través del juego diferentes formas de relación y vínculos entre
iguales y adulto.
- Aprender a identificar y expresar sentimientos, emociones y necesidades.
- Incluir la norma y la ley a través del juego.
- Liberar y canalizar a través del juego tendencias explosivas o agresivas.
Taller de estimulación y cuentos
Este taller esta dirigido a los más pequeños el objetivo principal es el de
estimular aspectos simbólicos e imaginativos, y ayudar en la elaboración de
identificaciones a traves de personas de cuentos clásicos principalmente
Para ello utilizamos principalmente: marionetas, cuentos sonoros y
dramatizados y cuenta cuentos.
ANEXO XII
Con el fin de operativizar y facilitar el cumplimiento del objetivo anteriormente descrito
y favorecer y mejorar la coordinación entra las USMCs y la USMI-J, el Grupo de
Trabajo de la Línea Estrategica del PISMA: ”Atención a la salud mental de la infancia y
adolescencia” ha desarrollado la siguiente Intervención:
COMISIÓN PARA LA ATENCIÓN DE LA SALUD MENTAL
INFANTO-JUVENIL
Composición::
- Coordinador de la USMI-J
- Un FEA de las USMI-J
- El/la referente de atención infantil de cada una de las USMC
- otros profesionales que la Comisión considere necesarios, ya sea de
las USMC, como de la USMI-J
Periodicidad: Se reunirá, al menos, con una frecuencia mensual.
Los miembros de la comisión acordarán en quién recae la tarea de coordinar dicha
Comisión de manera rotativa semestral o por periodos anuales. En cada reunión se
levantará acta en la que conste los asistentes, los temas tratados, los acuerdos y las
acciones a llevar a cabo en el ámbito de la atención a la salud mental de la infancia y
adolescencia.
Séra responsabilidad de la custodia de las actas quien coordine la Comisión y se
depositarán en la USMI-J
Funciones:
•
Detección y seguimiento de las necesidades de salud mental infanto-juvenil en
su área de influencia.
•
Promover la coordinación con Atención Primaria y la creación de un espacio de
cooperación en salud mental infanto-juvenil USMC-AP, prestando especial
atención a la relación de los facultativos de salud mental con los pediatras.
•
Fomentar las relaciones con Educación, informando sobre la coordinaciones
realizadas con los Equipos de Orientación Educativa en sus diferentes zonas
geográficas o con los responsables de los diferentes Programas específicos
que contempla Educación.
•
Garantizar la continuidad asistencial velando por la calidad de las derivaciones
entre USMC/USMI-J y viceversa, que se realizarán según los criterios
establecidos en este protocolo (ver anexo I).
•
Analizar aquellas derivaciones en las que aparezcan puntos de conflicto o
existan importantes dificultades.
•
Conocer y analizar las derivaciones de los pacientes dados de alta en la USMIJ que requieran seguimiento en su USMC de referencia. (AnexoII)
•
Detectar necesidades de formación sobre aspectos relacionados con la salud
mental de la infancia y adolescencia de su área de influencia y proponer
actividades al director de la UGC.
•
Llevar a cabo actividades de formación conjunta dentro de la propia Comisión
•
Planificar la realización de actuaciones conjuntas de promoción y prevención
con otras instituciones sanitarias y no sanitarias (Ej. Programa Forma joven,
Detección precoz de psicosis, escuelas de padres, mesas por la infancia
intersectoriales, etc.) así como actividades formativas
•
“Desarrollar una estrategia de Coordinación con los servicios sociales que
prestan atención a infancia y adolescencia: Servicios sociales comunitarios,
ETF, protección de menores, “Márgenes y vínculos”, etc.
Canales de comunicación
•
Reuniones presenciales periódicas, al menos una vez al mes.
•
Estructura comunicación no presencial (telefonica fundamentalmente), a
requerimiento de temas concretos que no puedan esperar a la fecha de
la reunión presencial.
•
Transferencia de información escrita sobre los/las pacientes: Informes
de derivación para el análisis de casos.
•
Posibilidad de realizar consultas compartidas entre los profesionales de
las USMC y la USMI-J, según criterios que se acuerden en esta
Comisión
Anexo I
Criterios de análisis de las derivaciones de las USMC a las USMI-J:
•
Pertinencia:
−
gravedad del diagnóstico (por ejemplo, psicosis en la infancia,
trastornos generalizados del desarrollo o trastornos afectivos graves)
−
comorbilidad con otro trastorno mental grave en la infancia o
enfermedad física crónica de curso desfavorable y agravada por el
trastorno mental
−
existencia de un periodo de tratamiento en la USMC en el que no haya
ningún signo de mejoría.
−
necesidad de una evaluación psicométrica que solo pueda ser llevada a
cabo en la USMI-J
−
no se derivarán menores directamente de Atención Primaria, excepto si
así consta en algún Proceso Asistencial
−
aquellos menores que hayan sido dados de alta en la USMI-J, tendrán
que volver a ser valorados por la USMC si requieren de una nueva
intervención en salud mental
•
Calidad de la derivación:
−
Anámnesis completa: motivo de consulta en la USMC y
terapeuta
de
referencia,
presencia
de
factores
antecedentes
de
riesgo
personales
psicosocial,
y
familiares,
exploraciones
e
intervenciones llevadas a cabo en la USMC, juicio clínico o impresión
diagnóstica, objetivos de la derivación a USMI-J. Esta información será
recogida en el documento de Informe Clínico (modelo Diraya u otro
según se acuerde en la Comisión).
−
Será conveniente, antes de realizar la derivación, haber
recabado la información pertinente del colegio al que asiste el menor en
aquellos casos en los que el cuadro clínico esté afectando al
rendimiento y adaptación escolar, así como de cualquier otra institución
pública /privada con la que el menor y su familia estén en contacto o
seguimiento.
Anexo II
Altas desde USMI-J para las USMC
Criterios de pertinencia
•
Pacientes que alcanzan la mayoría de edad y requieren continuar con la
intervención que se viene realizando en la USMI-J
•
Pacientes que, trás confirmación diagnóstica e intervención llevada a cabo en
la USMI-J, se produce una evolución favorable de la sintomatología clínica de
gravedad que motivó la derivación y un cumplimiento de los objetivos de
intervención en la USMI-J pero es conveniente un seguimiento a largo plazo
para prevenir recaídas
•
Pacientes derivados para diagnóstico diferencial en los que, una vez llevada a
cabo la evaluación en la USMI-J, se descarta un diagnóstico de gravedad y se
considera factible que la intervención sea asumida por la USMC de referencia
•
Los que pertenezcan a zonas geográficas lejanas a la USMI-J y que, a petición
del usuario, si la situación clínica y familiar del menor no revierte gravedad, se
acuerde seguimiento en la USMC de referencia
Circuito de derivación
La derivación se hará entregando informe de alta, según modelo Diraya u otro
que se acuerde en la Comisión, en el que se recoja el motivo de la derivación a la
USMI-J, teraeputa de referencia, intervención realizada, evolución y posibles
orientaciones trás el alta.
Dicho informe se entregará a la familia, gestionándole la cita en la USMC
desde la USMI-J y al referente de infantil de la USMC presente en la Comisión en la
reunión correspondiente.
ANEXO XIII
PROGRAMA DE COORDINACIÓN ENTRE SALUD MENTAL
INFANTIL Y EDUCACIÓN
Introducción
El sistema educativo actual sitúa al sujeto en un marco relacional
general donde se aúna lo pedagógico y la relación con el otro, marco que le
viene impuesto, siendo en muchos casos no adecuado a las características que
le definen como individuo con unas necesidades particulares. La etapa
evolutiva en la que esto sucede coincide con la constitución de lo que llamamos
personalidad; etapa que, por sus propias características, es tan frágil como
moldeable, y que determinará su actuación en sociedad.
La salud psíquica confluye así en sus primeras necesidades con una
educación que requiere de un sistema de identificación de dificultades
tempranas, donde los profesionales responsables tengan en cuenta la forma de
concebir al sujeto desde los contextos, educacional y psicopatológico.
Con la ampliación de la edad escolar se ha abierto un campo para la detección
precoz de patología psíquica y de actuación en la problemática adolescente
que antes quedaban fuera del sistema educativo y cuyas manifestaciones se
van a ver modificadas y/o condicionadas por el marco educativo.
Este trabajo se realiza por personal adscrito al Hospital de Día InfantoJuvenil de la USMI-J del HRU Carlos Haya. Exponemos las características de
una coordinación necesaria y multidisciplinar que sea capaz de abordar
manifestaciones clínicas en la escuela y manifestaciones escolares en la
clínica.
MARCO LEGAL
-
-
-
El artículo II-74 del tratado para la Constitución Europea y el artículo
27.1.a de la Constitución Española reconocen el derecho a la
educación de todo ciudadano.
La Ley Orgánica 1/1996, de 15 de Enero, de protección jurídica del
Menor, de modificación parcial del Código Civil y de la Ley de
Enjuiciamiento Civil reconoce los derechos contenidos en los
Tratados Internacionales de los que España es parte y establece
que sean las instituciones públicas las que aseguren la inclusión del
menor en el sistema educativo. Así mismo, contempla los
procedimientos administrativos y judiciales a llevar a cabo en
situaciones de irregularidad en la escolarización.
Carta de las Naciones Unidad sobre los Derechos del Niño. Oficina
del Alto Comisionado para los Derechos Humanos. En el artículo 28
se establece el derecho a la educación y el artículo 29 las directrices
a seguir para asegurar un adecuado sistema educativo, teniendo
como eje fundamental al niño y sus características individuales,
potenciando un adecuado desarrollo de los valores sociales.
POBLACIÓN DIANA
-
Niños y adolescentes en edad escolar (de 3 a 18 años).
Atendidos en el Área Sanitaria I de Málaga (Hospital Regional
Universitario Carlos Haya).
Detección de casos: USMI-J.
PATOLOGÍA EN LA EDAD ESCOLAR:
Las patologías que prioritariamente se beneficiarían del programa son,
según diagnóstico de la CIE-10:
F70-89 Trastornos del desarrollo psicológico:
- F81 Trastornos específico del desarrollo del aprendizaje escolar.
- F82 Trastorno específico del desarrollo psicomotor.
- F84 Trastorno generalizado del desarrollo.
- F88 Otros trastornos del desarrollo psicológico.
- F89 Trastorno del desarrollo psicológico sin especificación.
F90-98 Trastorno del comportamiento y de las emociones de comienzo
habitual en la infancia y adolescencia.
- F91 Trastornos disociales.
-
F93 Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la
infancia.
F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la
infancia y adolescencia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Personal:
- Coordinación: Trabajadora Social y Auxiliar de Enfermería con
experiencia en el abordaje de la patología psíquica del niño y del
adolescente, en la coordinación con sistemas escolares y
conocimiento de la situación educativa en el área de aplicación.
Conocimiento de los casos y coordinación con el facultativo de
referencia. Interés y manejo en programas de investigación.
Disponibilidad geográfica y temporal.
- Facultativo coordinador: Fco. Joaquín Urquiza Morales. Psiquiatra
adscrito al Hospital de Día Infanto-Juvenil.
- Personal de educación: profesor, orientador y responsable centro.
- Familia.
Método:
- Detección de Casos: pacientes en tratamiento en la USMI-J en los
que se identifican necesidades de intervención a nivel escolar.
- Derivación: El facultativo responsable del paciente, en reunión de
coordinación interna, expone el caso y los objetivos de la intervención
escolar.
- El responsable del programa organiza una primera visita al colegio
para analizar la situación escolar del niño y detectar factores
implicados. Elaborará un plan de intervención contando con la
participación del personal educativo en contacto con el alumno. En
caso de ser necesario, se implicará también a la familia.
- Calendarización: Después de la primera reunión de valoración se
establecerá un calendario de reuniones, especificando el lugar de
encuentro, el personal implicado y los aspectos a abordar.
- Realización de informe de intervención que se incluirá en la historia
clínica del paciente.
- Reunión mensual de coordinación entre los responsables del
programa de educación especial y los facultativos implicados en cada
caso.
ANEXO XIV
PROGRAMA DE PSICOPATOLOGIA Y PSICOTERAPIA
INFANTO-JUVENIL.
OBJETIVOS.
1.- Adquirir los principios y conceptos fundamentales sobre la infancia y la
adolescencia a nivel de sus estructuras constitutivas y de sus procesos
evolutivos y de desarrollo.
2.- Adquirir los conceptos fundamentales de psicopatología infantil en los
niveles de:
- Evaluación y diagnóstico.
- Sistemas de clasificación y nosología.
- Explicaciones etiopatogénicas.
- Modelos de abordaje.
3.- Adquirir habilidades básicas para .
- La intervención psicoterapéutica y psicofarmacológica en
niños y adolescentes.
- Para la práctica de Interconsulta con las distintas
especialidades médicas y el desarrollo de programas de
enlace.
- Para el diseño de programas de intervención y prevención de
patologías específicas
METODOLOGÍA.
-
Exposiciones teóricas.
Sesiones clínicas.
Seguimiento de pacientes y supervisiones.
Presentación de enfermos.
Seminarios anexos.
Revisiones bibliográficas.
MODULO TEORICO
I.-
Introducción: aspectos éticos e históricos.
- El niño como sujeto y objeto de la demanda: el síntoma
del niño y su significado.
- La familia: función y papel en la demanda
psicoterapéutica.
II.Delimitación del concepto de infancia.
1.- Aspectos estructurados.
1.1.- Constitución del sujeto: anticipación y
prematuración.
1.2.- Registro simbólico:
- La estructura edipica.
- Función de la familia y nuevos modelos
familiares.
1.3.- La constitución del cuerpo y del narcisismo: el
maternaje.
1.4.- Demanda y desarrollo pulsional.
2.- Aspectos evolutivos.
2.1.- Desarrollo temprano.
- Teorías y aportaciones.
- Concepto de gravedad psíquica en la infancia.
2.2.- Estados evolutivos desde la 1ª infancia hasta la
pubertad.
2.3.- Pubertad y adolescencia.
- Adolescencia normal.
- Psicopatología del adolescente.
III.-
Los sistemas de clasificación en Salud Mental Infantil.
IV.-
Trastornos del espectro autista y psicosis infantiles.
V.-
Patologías límites y narcisistas.
- Desarmonías evolutivas.
- Estados limites.
- TDAH grave.
VI.-
Trastornos de angustia.
- Conceptualización de la angustia: Trastorno de
ansiedad y trastorno de pánico.
- La angustia en la infancia.
- Fobias infantiles.
VII.-
Trastornos de las funciones corporales básicas.
- Enuresis y encopresis.
- Anorexia y bulimia.
- Trastornos del sueño.
VIII.- Trastornos afectivos: la depresión en el niño.
Manifestaciones evolutivas y peculiaridades.
IX.X.-
Trastornos de hiperactividad y atención.
Trastornos de conducta.
XI.-
Trastornos psicóticos de inicio precoz (adolescencia).
MODULO PRÁCTICO
Fundamentos técnicos para la intervención psicoterapeutica en la
infancia.
I.-
Transferencia y vínculo terapéutico en psicoterapia infantil.
Particularidades de la transferencia en la adolescencia.
II.-
Entrevistas preliminares e historia clínica.
1. Importancia de la 1ª entrevista.
2. Diagnóstico clínico y situacional.
- El síntoma del niño.
- Posición del síntoma infantil en la estructura familiar.
- Incidencia en las distintas áreas del desarrollo.
- Inclusión de los padres en el tratamiento. Modalidades.
3. Encuadre terapéutico: objetivos y contrato terapéutico.
III.-
Modos específicos de expresión en el niño.
1. Encuadre evolutivo.
2. Objeto transicional y fantasía.
3. Lenguaje, juego y dibujo.
IV.- Instrumentos diagnósticos.
V.- Técnicas terapéuticas.
SEMINARIOS
1.- Pediatría y psicoterapia.
2.- Desarrollo precoz
- Características estructurales y evolutivas.
- Observación de bebes y lactantes.
- Sicopatología.
- Interacción madre-hijo.
3.- Aportaciones de Winnicott a la psicoterapia infantil.