Download Acuerdo para Recetas Médicas - Southeastern Orthopaedic

146 North Hospital Drive, Sala 350
West Columbia, SC 29169
(803) 936-7966 • FAX: (803) 936-7938
Un Consultorio de Lexington Medical Center
Justin R. Knight, MD
David K. Lee, MD
J. Eric Ashton, PA-C
SEOrthopaedic.com
Acuerdo para Recetas Médicas
Fecha:____________________ Nombre del Paciente: ________________________________________________ Fecha de Nacimiento: : ___________________
Las condiciones de este acuerdo cumplen con las normas de atención médica aceptadas a nivel nacional para el manejo de los
pacientes que se tratan con calmantes para el dolor crónico.
Los narcóticos, calmantes para el dolor, tranquilizantes, barbitúricos y pastillas para dormir son muy útiles pero la probabilidad
de abusar de ellos es alta. Asimismo existe un riesgo de desarrollar una adicción o de que una persona con adicción previa recaiga.
Debido a la posibilidad de abuso o de uso recreativo asociada con estas medicinas, es necesario mantener una estricta rendición
de cuentas para el uso prolongado.
Por esta razón, los gobiernos locales, estatales y federales los controlan rigurosamente. Tienen la función prevista de aliviar el
dolor o mejorar la función y/o habilidad de trabajar. No se toma este tipo de medicamento simplemente para sentirse bien. Esto es
por su seguridad, protege su acceso a sustancias controladas y protege la capacidad de su médico de recetarle medicinas.
Yo, _________________________________________________________, accedo a las siguientes condiciones ya que mi médico me está
recetando tales medicamentos para ayudarme a controlar mi dolor, ansiedad, etc.
 1. Yo entiendo que toda sustancia controlada debe ser recetada por mi proveedor médico asignado o su representante elegido en
Southeastern Orthopaedic and Sports Medicine. Mi proveedor médico asignado es ____________________________________________ .
 2. Yo adquiriré toda sustancia controlada de la misma farmacia. Si necesito cambiar farmacias le notificaré a este consultorio. La
farmacia que yo he elegido es: ______________________________________________ Teléfono:_________________________________________.
 3. Yo entiendo que (como el paciente) es mi responsabilidad asegurar que mi farmacia tenga provisiones de mi medicamento para
surtirlo. No se volverá a escribir recetas médicas por problemas de abastecimiento.
 4. Yo informaré a este consultorio de cualquier medicamento nuevo que tome o de cualquier efecto secundario adverso que mi
medicamento me provoque. También informaré a este consultorio de cualquier afección médica nueva que desarrolle.
 5. P ara efectos de la rendición de cuentas, le permito a mi proveedor médico tratar mi diagnóstico y detalles de mi tratamiento con
mis farmacéuticos u otros profesionales quienes proporcionan atención médica.
 6. Yo no compartiré, venderé ni permitiré a otros tener acceso a estos medicamentos.
 7. Yo informaré a los otros proveedores médicos sobre mis medicamentos.
 8. Yo no aumentaré mi uso de medicamentos, ni modificaré la receta o el horario prescrito para tomar mis medicamentos sin la
aprobación de mi doctor.
 9. Yo no usaré ninguna droga ilegal ni adquiriré drogas ilegalmente.
10. Yo accedo a que me hagan pruebas antidopajes al azar y/o análisis de orina al azar. Si las pruebas detectan sustancias no
autorizadas o si no detecta mi medicamento recetado, es posible que yo sea referido(a) para una evaluación de trastorno adictivo
y/o excluido(a) de este consultorio.
8528-024-1SP (06/16)
CONTINUADO AL DORSO
 11. Yo mantendré mi medicina y receta médica en un lugar seguro ya que personas con alcoholismo y/o farmacodependencia
pueden buscarlos. Yo no dejaré mi receta ni mi medicina en ningún lugar donde podrían ser robadas o consumidas por otros.
Me cercioraré de mantener este medicamento fuera del alcance de mascotas, niños o cualquier otra persona ya que estos
medicamentos pueden perjudicar u ocasionar la muerte de otros.
 12. Yo llevaré los frascos originales de las medicinas a cada visita clínica y se me puede pedir que me presente al consultorio para
contar mis pastillas en ocasiones que no coincidan con mis citas programadas.
 13. Yo puedo recibir medicamentos de otros proveedores médicos durante una hospitalización o una visita a las urgencias,
pero no aceptaré las recetas de medicamentos controlados al ser dado(a) de alta a menos que mi proveedor que me recete
medicamentos/de la clínica del dolor lo apruebe.
 14. Yo entiendo que no se repondrá mis medicamentos si se pierden, se derraman, si son destruidos o extraviados. Si mi medicina es
robada debe completarse un informe policiaco. Dependerá del criterio de mi proveedor médico si se puede volver a surtir o no los
fármacos robados.
 15. Yo entiendo que mi medicamento no me será surtido con anticipación. Es mi responsabilidad tomar el medicamento según la
dosis indicada y de estar pendiente de la cantidad restante.
 16. Yo entiendo que solamente se puede conseguir recetas médicas para volver a surtir medicamentos durante las horas designadas
del consultorio de LUNES a JUEVES (8 a.m. – 3 p.m.). No se podrán conseguir durante la noche, días feriados o los fines de
semana. Tampoco se podrán conseguir en “casos de emergencia” y se debe avisar al consultorio con un mínimo de 24 horas
de anticipación. Para que mis medicinas no sean suspendidas, debo seguir presentándome a mis citas. No se harán cambios
de dosis o reabastecimientos después de las horas de atención ni durante los fines de semana. Se me programarán citas y
podría ser excluido(a) de este consultorio si no cumplo con este horario (por ejemplo: cancelar o cambiar la cita o llegar tarde
repetidamente).
 17. Yo entiendo que si surgen dudas con respeto a mi cumplimiento con este acuerdo (por ejemplo, si obtengo mis medicinas de varias
farmacias diferentes), se podría conceder a las autoridades jurídicas responsables acceso pleno a mis expedientes en relación a
sustancias controladas y se renunciará la confidencialidad.
 18.Yo entiendo que si no cumplo con esta política, mi doctor no podrá recetarme estas medicinas, mi doctor me excluirá de la
clínica y mi doctor no podrá referirme a otro especialista.
 19. Yo entiendo que cualquier tratamiento con medicamentos es un ensayo clínico y continuará solamente si me beneficio de él.
Tratar el dolor con medicamentos tiene como objetivo calmar el dolor, mejorar la calidad de vida y aumentar el nivel de función. Si
no se cumple con estos objetivos es posible que sea necesario ajustar los medicamentos o suspenderlos. Aunque sea un objetivo
ideal, muchas veces no es razonable esperar que el dolor sea eliminado.
 20. Yo entiendo que otras opciones de tratamiento como los medicamentos sin opios, inyecciones, terapia de masaje, terapia física,
terapia psicológica o terapia psiquiátrica pueden ser recomendados por mi proveedor y yo cumpliré con el control del dolor
multidisciplinario sugerido en todos sus aspectos.
 21. Mi doctor tiene el derecho de excluir a cualquier paciente del consultorio con un previo aviso de 30 días en cualquier momento.
 22. Yo he recibido información de mi proveedor sobre los riesgos y los posibles beneficios de este tratamiento médico.
 23. Yo he leído y entiendo este acuerdo y he tenido la oportunidad de hacer preguntas. Yo estoy de acuerdo con seguir esta política.
Firma del Consultorio: _________________________________________________________________________ Fecha:_________________________________
Firma del Proveedor Médico: __________________________________________________________________ Fecha:_________________________________
Firma del paciente: ___________________________________________________________________________ Fecha:_________________________________