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LA SUPREMA IMPORTANCIA DE LO BÁSICO
Dr. Alejandro M. Conde y col. - Pág. 1345 a 1351
ARTÍCULO ORIGINAL
La suprema importancia de lo básico
AUTORES:
DRES. ALEJANDRO M. CONDE / EDGARDO DI CHIANO / CRISTIAN PARRA
Recibido: Febrero 2014
Aceptado: Marzo 2014
Correspondencia: [email protected]
Resumen
Este trabajo tiene por objetivo mostrar que el hecho de contar con un centro de alta
complejidad pasaría a segundo plano o sería inservible si no se cumple con lo aprendido en
medicina clínica básica: un buen interrogatorio y un minucioso examen físico.
Mostraremos algunos ejemplos, uno de ellos de importancia, aunque de una frecuencia
baja: la trombosis del eje venoso axilo subclavia.
Palabra clave: Trombosis venosa. Examen físico. Patologías poco frecuentes. Interrogatorio.
Abstract
The supreme importance of basics
This paper explains that having a state of the art medical center is not that important
or may be useless if the basic medical principles are not applied: a good medical history
and a thorough physical examination.
We shall present some examples, some of them important but not that frequent as is
the case of the axillary / subclavian vein thrombosis.
Key words: Venous thrombosis. Physical exam. Infrequent conditions. Medical
Interview.
Resumo
A suprema importância do básico
Este trabalho tem como objetivo mostrar que o fato de contar com um centro de alta
complexidade passaria a um segundo plano ou seria inservível se não se cumpre com o
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FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA - LECTURAS VASCULARES / AÑO 9 - Nº 22 / ENERO - ABRIL 2014
aprendido em medicina clínica básica: um bom interrogatório e um minucioso exame
físico.
Mostraremos alguns exemplos, um deles de importância, embora de baixa frequência: a
trombose do eixo venoso axilo subclávia.
Palavra chave: Trombose venosa. Exame físico. Patologias pouco frequentes.
Interrogatório.
Introducción
Este artículo es de importancia no solo para
médicos especialistas sino también para médicos
generalistas. Vemos, con mucha frecuencia, que
ciertos pacientes fueron evaluados por varios colegas en diferentes centros médicos– ya sean estos
públicos o privados– y que quedan sin diagnóstico.
Podemos distinguir dos grupos de pacientes:
uno con patologías poco frecuentes y otro con enfermedades de observación común. Siempre debemos tener presente la frase “El médico no sabe lo
que encuentra si no sabe lo que busca”.
En este caso se presentará una patología no
habitual que es la trombosis del eje venoso axilo
subclavio y otro de patología frecuente no diagnosticada.
La trombosis primaria de la vena subclavia
fue descripta, en 1875, por Paget, quien le dio el
nombre de “flebitis gotosa” y la atribuyó a vasoespasmo. En 1884, Von Schroetter propuso, como
causa de este cuadro, la trombosis de la vena subclavia axilar. La denominación de Síndrome de
Paget-Von Schroetter fue acuñada por Hughes,
en 1949.
En la década del 60, predominaba la trombosis
primaria como consecuencia de esfuerzos provocados por actividades que demandaban períodos
prolongados de permanencia de pie (pintores, peluqueros, atletas y otros oficios).
En los 70, fue reemplazándose esta patología
como consecuencia de la utilización de catéteres
introducidos en la vena subclavia utilizados para
hemodiálisis, nutrición parenteral, procedimientos hemodinámicos, quimioterapia, marcapasos,
etc.
Hay patologías que aumentarían el riesgo de
trombosis, por ejemplo:
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1. compresiones extrínsecas : tumores, radioterapia, síndrome del opérculo torácico, fracturas, luxaciones.
2. patologías asociadas, como los estados de hipercoagulabilidad.
3. compresiones intrínsecas, estenosis.
La trombosis venosa profunda de la extremidad superior se presenta con una frecuencia del
1% a 4% del total de las trombosis venosas; la
embolia de pulmón como consecuencia de ellas
es del 7% al 20%; las trombosis subclavio axilar
representan el 40% del total de las de miembro
superior (éstas pueden quedar con un síndrome
postrombótico o sea con discapacidad funcional
entre un 25% a 50% de los pacientes). La trombosis venosa axilo subclavio primaria representa
el 25% de los casos de trombosis venosa profunda
de miembro superior y las asociadas a dispositivos
endovenosos el 40%.
Caso N° 1: Patología poco frecuente
Presentaremos el caso de un paciente joven
–19 años– de sexo masculino que fue visto en seis
centros de salud –dos privados y cuatro públicos–,
previo a la consulta en nuestro hospital.
El motivo de dicha consulta fue ingurgitación
venosa moderada del miembro superior derecho,
sin dolor. Nunca se llegó a un diagnóstico: se le
informaba que la visualización de sus venas se debía a su contextura delgada.
Al ingreso a nuestro hospital, se lo interroga
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y él refiere ser músico –baterista– y comenta que
este cuadro comenzó a presentarse cuando inició
una rutina de gimnasio –levantamiento de pesas–. El paciente ingresó al hospital a los quince
días de iniciado del cuadro.
Se le solicita que se descubra el torso para realizar el examen físico. El paciente comenta que,
en las anteriores consultas, en ningún momento
se le solicitó que se desvistiera. Ahí se observa
una asimetría entre sus dos extremidades superiores, lo que llevó al diagnóstico presuntivo de
trombosis venosa axilo subclavia que fue verificado por Ecodoppler y TAC.
Se lo trató con anticoagulantes, observándose
mejoría clínica. Se solicitó, además, flebografía
para evaluar dicho territorio venoso. Efectuada la
misma, se evidencia una pequeña estenosis en la
vena subclavia, la cual fue resuelta con dilatación
por angioplastia.
Se descartaron, por imágenes, anomalías anatómicas extrínsecas y patologías asociadas. Faltan
aún resultados de hipercoagulabilidad.
Como corolario de color, la consulta fue realizada en época invernal, por lo cual el paciente
concurrió con los miembros cubiertos.
Debe tenerse en cuenta que el problema en el
diagnóstico comienza con una falla en el interrogatorio, en especial en lo referente a los antecedentes; sigue con una mala inspección –se efectúa
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en forma parcial, no se le pide al enfermo que se
desvista– y consecuentemente termina con un
mal examen físico. (Fotos 1, 2, 3, 4, 5, 6).
Discusión
El tratamiento de la trombosis venosa profunda de miembro inferior es la anticoagulación. Para
el miembro superior, hay autores que preconizan,
además de la anticoagulación, el tratamiento endovascular con angioplastia y stent. Recordemos
que las trombosis venosas pueden ser por síndromes compresivos intrínsecos y extrínsecos y/o por
trombosis preexistentes.
Swinton y col. (Circulation) demostraron que
el 9% de los pacientes eran asintomáticos, 52%
sintomáticos que pueden trabajar y un 39% con
discapacidad completa y que el uso de anticoagulantes orales no modificaba la discapacidad
preexistente.
Donayre y col. (Am. Journal) describió que el
78% de los síntomas preexistentes continuaban
en pacientes tratados con warfarina.
Rutherford acepta que el mejor tratamiento
de las trombosis venosas primarias del eje axilo
subclavio requiere la restauración de la permeabilidad y la eliminación de cualquier compresión
extrínseca.
Cuando la trombosis venosa profunda se asocia a compresiones extrínsecas, uno de los tratamientos es la descompresión quirúrgica de los
trastornos anatómicos, pudiéndose usar también
fibrinoliticos, reposo del miembro y elevación,
además de anticoagulación sistémica.
Hay autores que prefieren la trombectomía,
con o sin stent, pero es frecuente la retrombosis
que por lo general se reduciría con la descompresión del estrecho torácico.
Se reportó además una incidencia de gangrena
venosa de miembro superior en el 2% al 5% de
los casos, siempre asociada a patología maligna y
estados de hipercoagulabilidad.
Por lo general, el tratamiento consiste en anticoagulación y el resto del seguimiento terapéutico
médico quirúrgico se ajusta a cada caso en particular.
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Algoritmo de estudio y tratamiento de la trombosis venosa de miembro superior
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Caso N° 2: Patología frecuente
En este segundo caso observamos una trombosis venosa profunda de miembros inferiores.
(Fotos 7, 8, 9, 10). Si se observa un enfermo de
forma parcial, podemos caer el error de pasar
por alto patologías comunes. Estas pueden llevar
al enfermo a una enfermedad crónica y hasta la
muerte. Por ejemplo:
TVPTEPMuerte
Síndrome post trombótico
“Somos lo que hacemos día a día, de modo que la
excelencia no es un acto sino un hábito”
(Aristóteles, 384- 322 AC)
Conclusión
Lo anteriormente expuesto demuestra que las
presiones laborales, las altas demandas y la exigencia de dar respuesta inmediata en la actualidad que vivimos, van en detrimento de la calidad
del acto médico de atención personalizada, totalmente ausente en muchos casos.
Para llegar a un correcto diagnóstico, tenemos
que incorporar datos fehacientes y detallados del
enfermo, estos datos los recogemos del interrogatorio y del examen físico; por supuesto, de ser
necesario, también nos valdremos de la ayuda
exámenes complementarios. No olvidemos que el
acto médico es un hecho científico y no un automátismo como poner un sello en una boleta.
Por lo tanto, si no existe esta reflexión sobre la
práctica médica se corre el riesgo de partir de un
Foto 7
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pensamiento científico erróneo, él cual nos llevará a un diagnóstico incorrecto. En consecuencia,
esto lleva a que los pacientes no lleguen a solucionar su patología y a presentar un mayor número
de complicaciones, esta ecuación nos arroja un
mal resultado costo/beneficio.
El interrogatorio y el examen físico es la base
para poder realizar una medicina de alta complejidad llegando a un buen resultado. El simple hecho de solicitarle a una paciente que se desvista
para realizar un análisis observacional colabora
con la certeza de diagnóstico.
Foto 8
Conflicto de interés: Los autores declaran que
no tienen ningún conflicto de interés comercial, financiero y/o académico con respecto a los
equipos, tratamientos o compañías que se encuentren involucradas en este artículo.
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Foto 10
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