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¿Qué es lo que cubre el plan?
Esta sección explica muchos de los servicios de
atención de la salud y los beneficios que los miembros
de FAMIS pueden obtener a través de Kaiser
Permanente cuando los necesitan.
Algunos servicios sólo están cubiertos si los
aprobamos primero. Nuestra decisión debe ser
tomada por personal calificado del cuidado de la
salud. Le avisaremos a usted y al médico de su hijo
sobre nuestra decisión.
Si su hijo recibe servicios que no son beneficios
cubiertos o si su hijo los recibe fuera de nuestra red,
Kaiser Permanente no cubrirá esos servicios y usted
deberá abonarlos.
Si necesita más información sobre lo que cubre y lo
que no cubre el plan de su hijo, o sobre la aprobación
previa, llame a Servicios para Miembros.
Autorización previa
(Autorización de servicio)
Usted deberá obtener aprobación previa del médico
de atención primaria (PCP) de su hijo para un servicio
cubierto. Si el médico de atención primaria (PCP) de
su hijo decide que necesita un servicio que requiere
aprobación previa, el médico de atención primaria
(PCP) nos enviará un pedido de referencia para que
su hijo reciba este servicio. Revisaremos el pedido de
referencia y le notificaremos sobre la decisión cuando
finalice la revisión.
Hable con el médico de atención primaria (PCP) de
su hijo si necesita una aprobación previa de cualquier
servicio cubierto o equipo médico. Si tiene alguna
pregunta o no está seguro si un cierto beneficio
requiere aprobación previa, llame a Servicios para
Miembros al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD
para recibir ayuda. Si los beneficios de su hijo cambian,
le notificaremos dentro de los 30 días calendario
posteriores al cambio.
No necesita aprobación previa para algunos servicios
incluidos, a modo de ejemplo:
• Atención que se brinda en el consultorio del
médico de atención primaria (PCP) de su hijo,
incluida la enfermera del médico de atención
primaria (PCP) o el asistente del médico de su hijo
• Servicios de atención urgente y de emergencia
• Servicios de planificación familiar
• Exámenes de la vista efectuado por un especialista
en el cuidado de los ojos perteneciente a la red
• Servicios de prevención
Copagos
Se le podrá exigir que abone un copago por algunos
de los servicios enumerados. Usted es responsable
de hacer un seguimiento de las sumas que abona en
concepto de copagos durante el año del beneficio. Si
el total de todos los copagos abonados por usted y
otros inscritos a FAMIS en su familia alcanza el máximo
anual de copagos, no se le pedirá más que abone
copagos por el resto del año del beneficio.
Los montos de los copagos varían con cada servicio y
el nivel de FAMIS al cual pertenece su hijo. Su tarjeta
de identificación de miembro de Kaiser Permanente
de su hijo indica el monto que pagará por cada
servicio. Si el pago de su hijo es de $2 por una visita
de rutina al consultorio, usted pertenece al Nivel 2 de
FAMIS. Si el monto del copago de su hijo es de $5 por
una visita de rutina al consultorio, usted pertenece al
Nivel 5 de FAMIS. Preste atención a los requisitos de
copago para cada servicio dentro de su nivel. Se le
puede exigir que abone un copago por un servicio que
no aparece en el programa. Contacte a Servicios para
Miembros si tiene preguntas respecto de los copagos.
Los indios americanos y los nativos de Alaska no tienen
la obligación de abonar copagos.
Para asegurarse de que no se le cobre de más luego
de que ha llegado a su tope máximo de copago anual,
debe hacer un seguimiento de sus pagos y recibos.
Presente los recibos de copagos de usted y sus
familiares directos inscritos al programa FAMIS ante
la Unidad de Procesamiento Central (CPU) de FAMIS.
Kaiser Permanente no se responsabiliza por la gestión
de este proceso. DMAS nos notificará cuando usted
haya alcanzado su tope máximo de copago anual.
Envíe sus recibos de atención de la salud por correo
postal a la CPU de FAMIS:
FAMIS CPU
P.O. Box 1820
Richmond, VA 23218-1820
Línea gratis: 866-873-2647
Horario de atención:
8 a.m. a 7 p.m. de lunes a viernes
9 a.m. hasta la medianoche los sábados
Programa de copagos de FAMIS
Servicios cubiertos
Nivel 2 de FAMIS
En o por debajo del
150% del Nivel Federal
de Pobreza (FPL)
Nivel 5 de FAMIS
Por encima del 150%
del Nivel Federal de
Pobreza (FPL)
Indios
americanos y
nativos de Alaska
• Visitas de atención primaria
• Visitas a consultorio de
especialista
• Servicios ambulatorios
• Servicios de planificación
familiar
• Visitas de enfermeras de
atención privada
• Audífonos (limitado a 2 cada
5 años)
$2 por visita
$5 por visita
Sin copago
• Cuidado preventivo
• Atención relacionada con el
embarazo
• Visitas de bienestar del
bebé y bienestar del niño
• Cuidados paliativos
• Suministros médicos
• Mamografías
• Inmunizaciones
• Bombas de insulina
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Servicios quiroprácticos
$2 por visita, limitado a
$500 por año calendario
$5 por visita, limitado
a $500 por año
calendarior
Sin copago
Suministros y equipos
médicos duraderos (incluidos
los dispositivos protésicos y
ortopédicos) y suministros y
equipos de diabetes
Suministros: $0
Suministros: $0
Sin copago
Equipo: $2 por artículo
Equipo: $5 por
artículo
Visitas a sala de emergencia
$2 por visita
$5 por visita
$10 copago por
visita que no sea de
emergencia
$25 copago por visita
para atención que no
sea de emergencia
$2 por visita; luego se
cubren al 100% hasta 90
visitas por año
$5 por visita; luego se
cubren al 100% hasta
90 visitas por año
Servicios de salud domiciliaria
Sin copago
Sin copago
Programa de copagos de FAMIS
Servicios cubiertos
Nivel 2 de FAMIS
En o por debajo del
150% del Nivel Federal
de Pobreza (FPL)
Nivel 5 de FAMIS
Por encima del 150%
del Nivel Federal de
Pobreza (FPL)
Indios
americanos y
nativos de Alaska
Servicios de hospitalización,
incluidos los servicios de salud
mental y abuso de sustancias
$15 por ingreso; sin
copago por atención de
paciente internado por
parte de médico
$25 por ingreso; sin
copago por atención
de paciente internado
por parte de médico
Sin copago
Servicios de instalación de
atención especializada
$15 por ingreso; luego
se cubren al 100% hasta
180 días
$25 por ingreso; luego
se cubren al 100%
hasta 180 días
Sin copago
Medicamentos recetados
$2 por receta hasta un
suministro de 34 días;
$4 por receta hasta un
suministro de 90 días
$5 por receta (hasta
un suministro de 34
días; $10 por receta
hasta un suministro de
90 días
Sin copago
Servicios de la visión
$2 por visita
$5 por visita
Sin copago
Cobertura de un par
de anteojos (un par
de marcos y un par
de lentes) o lentes de
contacto una vez cada
24 meses
Cobertura de un par
de anteojos (un par
de marcos y un par
de lentes) o lentes de
contacto una vez cada
24 meses
$25 de marcos de
anteojos
$25 de marcos de
anteojos
$35 lentes monofocales
$35 lentes
monofocales
$50 lentes bifocales
$88.50 lentes trifocales
$100 lentes de contacto
$50 lentes bicofales
$88.50 lentes
trifocales
$100 lentes de
contacto
Copago anual máximo
$180 por familia por año
calendario
$350 por familia por
año calendario
No aplica
Servicios cubiertos por
Kaiser Permanente
Ambulancia
Pagamos una ambulancia en una emergencia o
cuando fuere necesario en términos médicos.
Asimismo, abonamos si llamamos a la ambulancia para
trasladar a su hijo entre establecimientos médicos.
Servicios de salud mental y abuso de sustancias
Kaiser Permanente cubre los siguientes servicios de
salud mental:
• Servicios de hospitalización hasta 365 días
calendario por ingreso en una unidad psiquiátrica
de un hospital general de cuidados agudos,
incluidos los servicios de tratamiento de tiempo
parcial (se requiere aprobación previa)
• Servicios de hospitalización por abuso de
sustancias en un establecimiento de tratamiento
por abuso de sustancias (se requiere aprobación
previa)
• Servicios ambulatorios de salud mental y abuso de
sustancias de miembro, familia y grupo
• Terapia electroconvulsiva
• Servicios de administración de medicamento
• Asesoramiento para dejar de fumar
• Medicamentos para niños, adolescentes y mujeres
embarazadas
• Servicios de coordinación de la atención
Servicios quiroprácticos–se requiere aprobación
previa
Brindamos cobertura de servicios quiroprácticos
hasta $500 por año calendario incluido el examen,
la manipulación espinal y servicios ambulatorios
quiroprácticos para tratar una enfermedad o lesión
cuando fuere necesario y apropiado en términos
médicos, y aprobado por el plan de salud.
Servicios clínicos, visitas de médicos y
servicios ambulatorios
Cubrimos los servicios que son de prevención,
diagnóstico, terapéuticos, de rehabilitación o paliativos
cuando fuere médicamente necesario, apropiado y
aprobado en entornos de hospital para pacientes
ambulatorios, clínicas y consultorios médicos.
Estos son algunos de los servicios que no cubrimos,
incluidos, pero sin limitarse:
• Servicios médicos alternativos, incluidos los
servicios de un acupunturista, naturópata, masajista
y enfermera/sanatorio de la Ciencia Cristiana
• Suministros desechables para el hogar incluidos,
a modo de ejemplo: vendajes, gasas, cintas y
antisépticos
• Procedimientos de experimento e investigación,
incluidos ensayos clínicos
• Reasignación de sexo
Cirugía cosmética—se requiere aprobación
previa
Los servicios de cosmética no están cubiertos a menos
que se practiquen por razones psicológicas que
son necesarias en términos médicos. Los servicios
cosméticos no están cubiertos excepto:
• Corregir una deformidad producto de una
enfermedad, traumatismo o anormalidad
congénita, que causa un mal funcionamiento
funcional o
• Completar un tratamiento terapéutico como
resultado de dicha deformidad
Servicios ordenados por juez
Cubrimos servicios ordenados por jueces cuando son
médicamente necesarios y un servicio cubierto por
FAMIS.
Los límites en la cantidad se pueden aplicar para los
monitores caseros de glucosa en sangre, lancetas,
cintas para medir glucosa en sangre, agujas y
jeringas de insulina. Además, algunos dispositivos
de suministro de insulina como lápices o cartuchos
requieren aprobación previa.
No cubrimos plantillas ni zapatos para diabéticos.
Servicios dentales
Su hijo puede recibir servicios dentales de rutina a
través del Programa Smiles for Children (Sonrisas para
los Niños). El número gratuito es 888-912-3456.
Kaiser Permanente brinda cobertura para algunos
servicios dentales cuando es médicamente necesario,
apropiado y aprobado, incluidos:
• Anestesia y servicios de hospitalización para
servicios dentales necesarios en términos médicos
• Servicios dentales prestado por un médico o
dentista como resultado de un accidente dental
• Preparación de la boca para radioterapia
• Medicamento para servicios dentales cubiertos
• Reparación de labio leporino o paladar hendido o
ambos
Equipos y suministros para la diabetes
Brindamos cobertura para los siguientes elementos
cuando es médicamente necesario:
• Equipo de diabetes aprobado por la
Administración Estadounidense de Alimentos y
Medicamentos (FDA)
Equipos Médicos Duraderos (DME) y
suministros médicos—se requiere aprobación
previa
Cubrimos los suministros y el equipo médico cuando
fuere necesario y apropiado en términos médicos
además de aprobado por el médico de atención
primaria (PCP) de su hijo.
Algunos de los equipos médicos duraderos necesarios
en términos médicos que cubrimos incluyen, pero no
son limitados a, los siguientes:
• Servicios y dispositivos protésicos incluidos brazos,
piernas artificiales y sus accesorios de soporte
necesarios
• Ortopedia incluidos rodilleras, tablillas, ortopedia
para pies o cuando se lo recomiende como
parte de un programa intensivo de rehabilitación
aprobado
• Suministros de ostomía
• Monitores de apnea y máquinas de CPAP
• Dispositivos medicinales o adaptables como
implantes o dispositivos dentales
• Sillas de ruedas
• Oxígeno y equipos de oxígeno
• Dispositivos de posicionamiento
• Suministros y equipos necesarios para administrar
nutrición enteral y nutrición parenteral total
Los siguientes DME o suministros no están cubiertos:
• Suministros y bombas de insulina
• Equipos y funciones de confort, comodidad y lujo
• Monitores caseros de glucosa en sangre, lancetas,
cintas para medir glucosa en sangre y agujas y
jeringas de insulina
• Suministros desechables para el hogar, incluidos
a modo de ejemplo, vendajes, gasas, cintas,
antisépticos o suministros médicos
• Equipos de ejercicio o higiene
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• Elementos no médicos como baños de sauna o
ascensores
• Modificaciones en su casa o automóvil
• Monitores electrónicos del corazón o pulmones,
excepto los monitores de apnea del sueño infantil
• Suministros médicos y dispositivos protésicos que
no sean médicamente necesarios
• Pañales de uso frecuente para niños menores de 3
años que no han sido entrenados para ir al baño
Se cubrirán el mantenimiento y las reparaciones
necesarias de los DME necesarios en términos
médicos. El equipo que haya sido dañado por
negligencia o abuso no se reparará ni se reemplazará.
Servicios de emergencia, post estabilización y
de atención urgente
Los servicios de emergencia, post estabilización
(exámenes y servicios de seguimiento necesarios para
mantener o mejorar su condición) y los servicios de
atención urgente están cubiertos sin aprobación previa
y sin costo alguno para usted. Los servicios están
cubiertos ya sea que le indicamos que vaya o usted
decide hacerlo.
Suministros y servicios de planificación familiar
Los suministros y servicios de planificación familiar
están cubiertos para su hijo sin aprobación previa. Esto
incluye, a modo de ejemplo:
• Servicios/suministros y medicamentos que
retrasan o previenen el embarazo (incluidos los
anticonceptivos aprobados por la FDA)
• Educación para la salud sobre planificación familiar
No cubrimos lo siguientes suministros y servicios de
planificación familiar:
• Medicamentos, servicios y procedimientos para
tratar la disfunción eréctil
• Servicios para tratar la infertilidad o promover la
fertilidad
• Servicios de subrogación
• Esterilización voluntaria como ligadura de trompas
o vasectomías
Exámenes de la audición y audífonos
Los audífonos están cubiertos cuando sean
médicamente necesarios, apropiados y aprobados por
el médico de atención primaria (PCP) de su hijo. Los
audífonos se cubren dos veces cada cinco años. Los
moldes de oreja y los suministros de audición, como
los equipos de limpieza, están cubiertos con cada
audífono nuevo.
Se efectuará un examen de la audición a los niños
recién nacidos antes de volver a sus hogares y retirarse
del hospital.
Servicios de salud domiciliarios—se requiere
aprobación previa
Los servicios de salud domiciliarios están cubiertos por
hasta 90 visitas por año calendario si son médicamente
necesarios y apropiados, y si además cuentan con la
aprobación del médico de atención primaria (PCP):
• Servicios de enfermeras acreditadas
• Servicios de atención personal (ayuda al caminar,
bañarse, vestirse, suministrar medicamentos,
enseñar habilidades de autoayuda y/o tareas de
cuidado del hogar esenciales)
• Servicios domiciliarios de ayuda de la salud
• Terapia física
• Terapia auditiva
• Terapia por inhalación
• Terapia ocupacional
• Terapia del habla y del lenguaje
No cubrimos los siguientes servicios de salud
domiciliarios:
• Acuerdos de entrega de servicio de alimentos
comunitarios
• Asistencia de apoyo que principalmente requiere
servicios de protección para el paciente en
lugar de servicios de cuidado de enfermeras
especializadas y médicos
• Servicios domésticos o de limpieza no relacionados
con la atención del paciente
• Servicios médico-sociales
• Corazón
• Servicios relacionados con cirugía cosmética
• Trasplantes de riñón para pacientes con
insuficiencia renal y dependientes de diálisis
Servicios de cuidados paliativos—se requiere
aprobación previa
Cubrimos los servicios de cuidados paliativos para un
miembro diagnosticado con una enfermedad terminal
cuya expectativa de vida sea de seis meses o menos.
Servicios de hospitalización—se requiere
aprobación previa para estadías que no sean
de emergencia
Están cubiertas las estadías de hospitalización
en hospitales de cuidados intensivos generales y
hospitales de rehabilitación certificados. Las estadías
médicamente necesarias deben ser aprobadas por un
máximo de 365 días por ingreso.
Si su hijo es ingresado en un hospital que no forma
parte de la red de Kaiser Permanente, trabajaremos
con su médico para trasladarlo a un hospital dentro de
nuestra red.
No cubrimos lo siguiente:
• Hígado
• Trasplantes de un solo pulmón
• Tejidos, trasplantes autólogos, alogénicos o
singénicos de médula ósea
• Trasplantes de células madres para miembros con
linfoma y mieloma
También brindamos cobertura hasta $25,000 para
servicios razonables y necesarios relacionados con la
obtención/donante.
Podología
Se cubre el tratamiento quirúrgico o médico de
diagnóstico razonable y necesario para la enfermedad,
lesiones o defectos del pie.
Los siguientes servicios de podología no están
cubiertos:
• Cuidado de los pies de rutina
• Una habitación privada a menos que sea necesaria
en términos médicos
• Tratamiento de una desalineación estructural que
no requiere cirugía
• Elementos de confort, entre ellos:
• Corte o eliminación de callos, verrugas o
callosidades
{{ Televisión
o radio
• Corte de uñas
{{ Teléfono
{{ Comidas
para las visitas
Servicios de laboratorio y rayos X
Cubrimos los servicios de laboratorio y rayos X cuando
es médicamente necesario, apropiado y aprobado por
el médico de atención primaria de su hijo o profesional
matriculado. Sólo cubrimos los análisis de plomo como
parte de las visitas de bienestar de bebés y niños.
Trasplantes de órganos—se requiere
aprobación previa
Cubrimos los siguientes trasplantes para todos
los miembros cuando es médicamente necesario,
apropiado y aprobado por un médico:
Enfermeras de atención privada—se requiere
aprobación previa
Están cubiertas las enfermeras de atención privada
que sean necesarias en términos médicos con las
siguientes condiciones:
• El cuidado es médicamente necesario y
documentado por un proveedor
• El cuidado es proporcionado por una Enfermera
Acreditada (RN) o Enfermera Práctica Matriculada
(LPN)
• La enfermera no forma parte del grupo familiar del
miembro
Cobertura de medicamentos recetados
Kaiser Permanente cubre medicamentos que aparecen
en nuestra lista de medicamentos preferidos. La
lista de medicamentos preferidos es aprobada y
actualizada periódicamente por nuestros médicos,
farmacéuticos y demás profesionales de la salud. Esta
lista nos permite elegir los medicamentos que son
seguros y efectivos.
Si desea verificar la cobertura de un medicamento en
especial, comuníquese con Servicios para Miembros.
Usted puede obtener una copia de nuestra lista de
medicamentos preferidos en kp.org/formulary o
llamando a Servicios para Miembros.
Puede haber momentos en los que un medicamento
preferido no es el medicamento adecuado para la
afección de su hijo. El médico de MPAMG de su hijo o
proveedor participante puede solicitar la cobertura de
un medicamento no preferido para su hijo si el médico
considera que es médicamente necesario. Si tiene
preguntas o está en desacuerdo con esta decisión,
puede contactar a Servicios para Miembros. Si paga de
su bolsillo y luego se determina que el medicamento
es médicamente necesario, usted puede solicitar un
reembolso.
Aprobación previa para los medicamentos
recetados
Si su hijo cuenta con la aprobación previa para
un medicamento recetado de otro plan de salud
Medicaid o FAMIS, lo cubriremos.
El médico de MPAMG de su hijo o proveedor
participante puede pedir la aprobación previa para
la cobertura de un medicamento. Kaiser Permanente
actuará sobre dichos pedidos dentro de un día hábil.
Usted y su médico serán notificados por escrito
cuando se rechace la cobertura de un medicamento.
Para cualquier pregunta sobre el proceso de
aprobación previa de los medicamentos recetados,
llame a Servicios para Miembros.
Servicios relacionados con el embarazo
Es importante que si su hija se embaraza, vea a
su médico de atención primaria (PCP) u obstetra/
ginecólogo (Ob/Gyn) para recibir atención. Cubrimos
el cuidado prenatal y posparto incluidos, a modo de
ejemplo, los siguientes:
• Evaluación prenatal, educación, evaluación
nutricional y asesoramiento y servicios de posparto
hasta los 60 días posteriores al fin del embarazo
• Pruebas de VIH y asesoramiento/pruebas de
infecciones transmitidas sexualmente
• Papanicolau
• Servicios de una enfermera obstétrica certificada
• Servicios para tratar una afección médica que
puede complicar el embarazo
• Asesoramiento para dejar de fumar y las drogas
• Cuidado de Bienestar para Bebés desde el
nacimiento, incluidas las pruebas de plomo en
sangre
• Vacunas
Luego de que su hija dé a luz a su bebe, ambos
pueden permanecer en el hospital hasta que el médico
de atención primaria (PCP) u obstetra/ginecólogo (Ob/
Gyn) les dé el alta oficial. Si la madre nueva se va del
hospital temprano, se le pedirá que haga una visita al
consultorio o una visita a domicilio de una enfermera
dentro de las 48 horas del alta para asegurarse de que
todos estén bien.
Segundas opiniones
Si no está seguro sobre una opinión médica, puede
obtener una segunda opinión. El plan de su hijo cubre
una visita a otro médico de MAPMG o proveedor
participante para obtener una segunda opinión sin
costo alguno para usted.
Servicios de instalación de atención
especializada—se requiere aprobación previa
Brindamos cobertura para los servicios médicamente
necesarios que se brindan en una instalación de
atención especializada hasta 180 días por ingreso.
Telemedicina
Cubrimos los servicios de telemedicina cuando es
médicamente necesario, apropiado y aprobado por
el médico de su hijo. La telemedicina consiste en
la transferencia bidireccional en tiempo real o casi
tiempo real de información entre los profesionales
de la atención de la salud mediante audio/video para
diagnosticar afecciones médicas.
Servicios de terapia—se requiere aprobación
previa
Se cubren los siguientes servicios de terapia cuando
es médicamente necesario, apropiado y aprobado por
Kaiser Permanente:
• Audiología
• Diálisis renal
• Quimioterapia
• Radioterapia
• Terapia del habla
• Terapia física
• Terapia intravenosa
• Terapia ocupacional
• Terapia por inhalación
Transporte
No brindamos transporte para servicios de rutina
hacia y desde los proveedores de servicios médicos
cubiertos.
cubiertos ni por Kaiser Permanente ni por DMAS. Esta
sección describe las exclusiones y limitaciones de los
servicios cubiertos.
Servicios cubiertos por DMAS
Los siguientes servicios son provistos por DMAS, no
Kaiser Permanente. Trabajaremos con usted para
coordinar estos servicios:
• Abortos, sólo si DMAS determina que cumplen
con los requisitos de la ley.
• Servicios dentales de rutina a través del Programa
Smiles for Children (Sonrisas para los Niños). Llame
a Smiles for Children al 888-912-3456 para recibir
más información.
• Servicios de salud escolar, que son cualquier
servicio prestado en un establecimiento escolar
para alumnos de educación especial que incluye
terapia física, terapia ocupacional, patología
del habla y lenguaje y servicios de atención
especializada.
Visión
Se cubren el examen de los ojos y los exámenes
refractivos para los anteojos y los lentes de contacto,
y el tratamiento médicamente necesario de
enfermedades o lesiones oculares.
• Servicios de intervención temprana a través de
Infant and Toddler Connection de Virginia. El
médico de atención primaria (PCP) de su hijo debe
firmar un Plan de Servicio Familiar Individualizado
para recibir estos servicios. Llame a Infant and
Toddler Connection al 804-786-3710 para recibir
más información sobre estos servicios.
Brindamos cobertura para la visión a todos los
miembros cuando es prescripta por un optometrista
o un médico especializado en enfermedades oculares
para lo siguiente:
• Servicios de salud mental cubiertos por DMAS
(ningún otro Servicio Comunitario de Rehabilitación
de Salud Mental que no sean los enumerados a
continuación son cubiertos por DMAS):
• Exámenes oculares de rutina una vez cada 24
meses
{{ Manejo
• Un par de anteojos (un par de marcos y un par
de lentes) o lentes de contacto cuando fueren
médicamente necesarios una vez cada 24 meses
{{ Servicios
• Examen de la visión infantil
Exclusiones y limitaciones
Existen ciertos servicios que no cubrimos pero que
son cubiertos por DMAS y ciertos servicios que no son
de casos para niños con riesgo de
trastorno emocional severo
comunitarios de rehabilitación de la
salud mental
{{ Servicios
de hospitalización de salud mental
prestados en un hospital psiquiátrico estatal
{{ Servicios
intensivos domiciliarios
{{ Intervención
en crisis de salud mental
{{ Servicios
de Instalación de Tratamiento
Residencial (RTF) Nivel C
{{ Órdenes
de detención temporal
{{ Tratamiento
terapéutico de día
{{ Tratamiento
de Manejo de caso de Hogar de
Acogida
Para obtener información sobre cómo acceder a estos
servicios, comuníquese con la línea gratuita de la
Unidad de Procesamiento Central (CPU) de FAMIS al
866-873-2647.
{{ Manejo
de caso de abuso de sustancias
{{ Niveles
A, B y C de tratamiento residencial
para niños y adolescentes menores de 21 años
(hogares grupales)
• Acuerdos de entrega de servicio de alimentos
comunitarios
• Servicios dentales cosméticos, a menos que se
practiquen por razones psicológicas médicamente
necesarias
• Servicios domésticos o de limpieza no relacionados
con la atención del paciente
Servicios no cubiertos por Kaiser
Permanente o DMAS
• Medicamentos, servicios y procedimientos para
tratar la disfunción eréctil
Los servicios que se enumeran a continuación no están
cubiertos ni por Kaiser Permanente ni por DMAS:
• Procedimientos de investigación y experimento,
incluidos ensayos clínicos
• Servicios médicos alternativos, incluidos servicios
de un acupunturista, naturópata, masajista o
enfermera/sanatorio de la Ciencia Cristiana.
• Cirugía ocular con el único fin de corregir defectos
refractivos del ojo, como miopía, hiperopía o
astigmatismo (por ej.: LASIK)
• Servicios de vida asistida
• Servicios de infertilidad
• Ciertos servicios de salud mental, incluidos a modo
de ejemplo:
• Servicios médico-sociales
{{ Intervención
en crisis por abuso de sustancias
{{ Manejo
de caso para adultos con serias
enfermedades mentales
{{ Tratamiento
de día de salud mental/servicios
de hospitalización parcial para adultos
{{ Rehabilitación
{{ Tratamiento
comunitario intensivo
{{ Estabilización
{{ Apoyo
psicosocial
de la crisis
de salud mental
{{ Tratamiento
de día de abuso de sustancias
{{ Tratamiento
opioide
{{ Tratamiento
residencial de abuso de sustancias
para mujeres embarazadas y posparto
• Pago de un reclamo o cualquier otra demanda o
pedido de pago por un servicio recibido de una
referencia prohibida por ley
• Cuidado de pie de rutina, incluido el tratamiento
de desalineación estructural que no requiere
cirugía, corte o eliminación de callos, verrugas o
callosidades
• Fórmula infantil de rutina
• Servicios para personas en la cárcel/reclusos
• Reasignación sexual
• Servicios de subrogación