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Manual para los miembros de CHIP
¡Bienvenido!
Gracias por inscribir a su hijo en Children’s Health Insurance Program (CHIP) que se le proporciona
a través de Geisinger Health Plan (GHP). Su hijo tendrá una amplia cobertura a través de CHIP,
incluyendo
•
•
•
•
•
•
•
•
Visitas al médico
Estancias en el hospital
Exámenes
Análisis y rayos X
Recetas médicas
Visitas a la sala de emergencia
Atención de la vista y dental
y más
Este manual le ayudará a entender sus beneficios, cómo obtener atención y mucho más. Recuerde
siempre:
1. Recibir atención o una referencia a un especialista a través de su médico de atención primaria
(PCP). En una emergencia, puede ir de inmediato a la sala de emergencia de un hospital.
2. Presentar una queja o reclamo si tiene una inquietud acerca de sus beneficios o su atención.
Esto será revisado y se tomará una decisión. Consulte la página 68 para saber cómo.
3. Llame a nuestro equipo de servicio al cliente al 866-621-5235 para recibir por teléfono
la respuesta a sus preguntas. TTY/TDD: usuarios con impedimento auditivo llamar a
Pennsylvania Relay al 711. El equipo está disponible de lunes a viernes de 8 am a 6 pm.
Pronto recibirá por correo la tarjeta de identificación de su hijo que lo acredita como miembro, si
es que todavía no la ha recibido. Esta tarjeta incluye información sobre los beneficios de su hijo, el
nombre y número de teléfono de su PCP y el número de teléfono del equipo de servicio al cliente de
GHP. Tenga a mano la tarjeta y este manual para una referencia.
Tenga en cuenta que debido a las regulaciones de privacidad, en el futuro nosotros dirigiremos las
comunicaciones relacionadas con la atención de su hijo.
Nos complace proporcionar cobertura de salud para su hijo a través de CHIP. Esperamos poder
servirle.
Atentamente,
Jean Haynes, RN, MBA
Presidente y Director Ejecutivo
Geisinger Health Plan
1
2
Contenido
BIENVENIDO............................................................................................................................. 1
1.
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 7
A. Consejos para entender su manual.............................................................................. 7
1. Términos clave ............................................................................................... 7
2. Información de contacto ................................................................................. 8
3. Necesidades de los miembros que no hablan inglés ........................................... 8
4. Tel-A-Nurse ................................................................................................... 8
2.
INFORMACIÓN SOBRE ESTE PLAN ................................................................................... 9
A. Programa de beneficios ............................................................................................. 9
B. ¿Que es una HMO? ................................................................................................. 12
C. ¿Qué es importante acerca del área de servicio? ......................................................... 13
D. ¿Cuáles son los derechos de mi hijo bajo este Plan? ................................................... 13
1. Derechos y responsabilidades de los miembros ............................................... 13
2. Confidencialidad y privacidad de los expedientes médicos................................ 14
3. Obtener más información sobre este Plan ....................................................... 15
3.
CÓMO OBTENER ATENCIÓN........................................................................................... 16
A. Tarjetas de identificación ......................................................................................... 16
B. Proveedores del plan, centros de salud proveedores y la Lista de proveedores ............... 16
C. Elegir un médico de atención primaria (PCP) ............................................................. 17
D. Obtener una referencia ............................................................................................ 17
1. Proveedores de atención médica que su hijo puede consultar
sin una referencia ........................................................................................ 17
E. Obtener una autorización previa ............................................................................... 18
F. Obtener atención de un especialista .......................................................................... 18
1. Referencia permanente a un especialista o especialistas que actúan
como PCP ................................................................................................... 18
2. ¿Qué ocurre si su hijo obtiene una referencia para un especialista que no es parte del Plan? ................................................................................................. 19
3. ¿Qué ocurre si el especialista actual de su hijo no es parte del Plan?................. 19
4. ¿Qué ocurre si el proveedor de su hijo dejará de ser parte del Plan? .................. 19
G. Obtener una segunda opinión................................................................................... 19
H. Obtener servicio de emergencia (qué hacer en una emergencia) .................................. 19
1. Plan de acción de los servicios de emergencia ................................................ 20
I. Obtener atención de urgencia.................................................................................... 20
J. Obtener atención de un obstetra/ginecólogo(OB/GYN) ................................................ 20
K. Obtener atención como paciente hospitalizado .......................................................... 21
1. ¿Qué ocurre si mi hijo está en el hospital al inscribirlo en CHIP? ...................... 21
2. ¿Qué ocurre si mi hijo está en el hospital al terminar su cobertura de CHIP? ...... 21
3
4.
SUS COSTOS POR SERVICIOS CUBIERTOS ..................................................................... 22
A. Cómo y cuándo se pagan las primas ......................................................................... 22
B. Situaciones en las que puede recibir una factura de un proveedor ............................... 22
C. Forma de pago de los reclamos y explicación de beneficios ......................................... 23
D. Cómo presentar reclamos de proveedores que no son parte del Plan (no participantes) ..... 23
5.
SERVICIOS CUBIERTOS ................................................................................................ 25
A. Rehabilitación cardiaca (paciente ambulatorio) .......................................................... 25
B. Atención dental (rutina, preventiva y de emergencia) .................................................. 26
C. Tratamiento, equipo, medicamentos y suministros para la diabetes .............................. 27
D. Servicios de diagnóstico, laboratorio y rayos X............................................................ 28
E. Programas de control de enfermedades ..................................................................... 29
F. Equipo médico duradero (DME) ................................................................................ 29
G. Servicios de emergencia .......................................................................................... 32
H. Servicios de planificación familiar ........................................................................... 32
I. Atención auditiva ..................................................................................................... 33
J. Atención médica en el hogar..................................................................................... 34
K. Centro de cuidados paliativos......... .......................................................................... 35
L. Servicios hospitalarios (paciente hospitalizado y paciente ambulatorio) y servicios de
un centro de cirugía ambulatoria .............................................................................. 36
M. Dispositivos implantados ......................................................................................... 37
N. Mastectomía y cirugía reconstructiva por cáncer de seno ............................................ 37
O. Atención por maternidad ......................................................................................... 38
P. Alimentos medicinales ............................................................................................. 39
Q. Servicios de salud mental ........................................................................................ 40
R. Cobertura para el recién nacido ................................................................................ 40
S. Cirugía oral .............................................................................................................41
T. Aparatos ortopédicos................................................................................................ 42
U. Suministros para ostomía ........................................................................................ 43
V. Servicios de terapia médica para paciente ambulatorio................................................ 43
W. Servicios de terapia de rehabilitación para paciente ambulatorio ................................. 43
X. Servicios en el consultorio médico (PCP y especialista) ............................................... 44
Y. Servicios de atención preventiva ............................................................................... 45
Z. Prótesis .................................................................................................................. 46
AA. Cirugía restaurativa o reconstructiva........................................................................ 47
BB. Servicios para el paciente hospitalizado en un centro de enfermería especializada ...... 48
CC. Abuso de sustancias .............................................................................................. 48
DD. Servicios de trasplantes......................................................................................... 50
EE. Servicios de transporte .......................................................................................... 52
FF. Atención de urgencia..............................................................................................52
GG. Suministros urológicos...........................................................................................53
HH. Atención de la vista...............................................................................................53
II. Programa de control de peso....................................................................................54
JJ. Salud para la mujer................................................................................................54
KK. Artículos y servicios NO CUBIERTOS bajo este Plan.................................................55
4
6.
SERVICIOS DE FARMACIA PARA EL PACIENTE AMBULATORIO .......................................... 62
A. Medicamentos con receta médica para el paciente ambulatorio cubiertos bajo
este Plan ............................................................................................................... 62
B. Medicamentos genéricos y medicamentos de marca ................................................... 63
C. Costo de medicamentos ........................................................................................... 64
D. Limitaciones en fármacos y medicamentos para el paciente ambulatorio ...................... 64
E. Servicios para el paciente ambulatorio NO CUBIERTOS bajo este Plan..........................65
7.
QUÉ HACER SI TIENE UNA QUEJA O UN RECLAMO .......................................................... 68
A. Presentación de una queja ....................................................................................... 69
1. Queja de primer nivel ................................................................................... 69
2. Queja de segundo nivel ................................................................................. 70
3. Apelación para revisión externa de una queja .................................................. 70
B. Presentación de un reclamo ..................................................................................... 71
1. Reclamo de primer nivel ............................................................................... 71
2. Revisión de reclamo de segundo nivel ............................................................ 72
3. Revisión externa de un reclamo ..................................................................... 73
C. Procedimiento expedito de revisión de reclamo .......................................................... 73
8.
INSCRIPCIÓN Y ELEGIBILIDAD....................................................................................... 75
A. ¿Quién es elegible para inscribirse en CHIP? ............................................................. 75
B. ¿Qué programas de CHIP están disponibles?.............................................................. 75
C. Renovación anual de CHIP ....................................................................................... 76
D. Cómo agregar otro niño a la cobertura de CHIP .......................................................... 76
E. Cómo agregar al hijo recién nacido de un miembro de CHIP a la cobertura del
Plan CHIP .............................................................................................................. 76
F. Cómo solicitar una reevaluación de elegibilidad durante un período de cobertura
de CHIP ................................................................................................................. 77
G. Otros cambios durante el período de beneficio acerca de los cuales deberá informar ..... 77
9.
TERMINACIÓN DE COBERTURA DE CHIP ........................................................................ 78
A. Circunstancias que darán como resultado la terminación de CHIP de su hijo................ 78
B. Sus derechos a una revisión imparcial ...................................................................... 79
10.
INFORMACIÓN GENERAL........................................................................................................... 80
ANEXO 1 ÁREA DE SERVICIO DE GEISINGER HEALTH PLAN .................................................................... 82
5
6
1. Introducción
A. Consejos para entender su manual.
Hemos preparado este manual para explicar su cobertura de CHIP a través de GHP y cómo funciona.
Mientras lee este manual, tenga en cuenta lo siguiente:
1. Términos clave
• Un límite de beneficio: es una limitación en un beneficio. Ejemplos de límites de beneficios
son: cierta cantidad de visitas cubiertas para un miembro o el monto total en dólares
para un beneficio que está cubierto por este Plan CHIP. Los límites de beneficios están
enumerados con los servicios cubiertos en la Sección 5 de este manual.
• Período de beneficio: el período de doce (12) meses que su hijo está cubierto por este
Plan CHIP de GHP. El período de beneficio inicia el día indicado en su carta de notificación
de elegibilidad como la “fecha de vigencia” y continúa por un año completo a menos que
la cobertura sea terminada.
• Un servicio cubierto: un servicio o suministro enumerado en este manual en la Sección 5. Estos
son los servicios dentales, de la vista, médicos, preventivos y de niño sano que su hijo puede
recibir con este plan CHIP.
• HMO: Organización de mantenimiento de la salud. Consulte la Sección 2 (B) (página 12)
de este manual para una explicación más detallada de lo que es una HMO y cómo opera.
• Necesidad médica: proceso que el Plan utiliza para determinar si la atención de su hijo
es necesaria y apropiada. Consulte la Sección 3 (E) (página 18) de este manual para
una explicación más detallada de este proceso.
• Miembro: el niño inscrito en CHIP a través de GHP.
• Proveedor no participante: un proveedor de atención médica que NO es parte de la red de
proveedores de atención médica de GHP.
• Proveedor participante o “proveedor”: un proveedor de atención médica que es parte de la red
de proveedores de atención médica de GHP.
• PCP: es el médico de atención primaria de su hijo. Este médico es la fuente principal de
atención médica para su hijo y coordinará las referencias para realizar análisis o referencias
para consultar a otros médicos según sea necesario. Consulte la Sección 3 (C) (página 17)
de este folleto para obtener información acerca de cómo elegir a un PCP.
• Plan: la cobertura de CHIP para su hijo a través de GHP.
• Una referencia: es el proceso en donde el PCP de su hijo lo envía a otro proveedor para
ser evaluado y/o tratado. Este proceso se explica con más detalle en la Sección 3 (D)
de este manual.
• Servicio: un beneficio de atención médica o “servicio cubierto” disponible bajo este Plan.
• Nosotros: se refiere a Geisinger Health Plan (GHP).
• Usted: se refiere al padre de familia o tutor legal de un niño inscrito en CHIP y/o al miembro.
7
2. Información de contacto
• Dirección de correo postal. Si necesita enviar algo a GHP, utilice la siguiente dirección:
Geisinger Health Plan
M.C. 3229
100 North Academy Avenue
Danville, PA 17822-3229
• El equipo de servicio al cliente. El equipo de servicio al cliente le puede ayudar con las
preguntas que tenga sobre lo cubierto en este manual. Llame al equipo de lunes a viernes de
8 am a 6 pm al: 1-866-621-5235 o los usuarios de TDD/TTY, llamar a Pennsylvania Relay al 711.
• Las personas con impedimento visual pueden comunicarse con el equipo de servicio al cliente
al 1-800-621-5235 para asistencia con el contenido de este manual, otros formularios y
documentos de CHIP. El equipo de servicio al cliente también está disponible para asistir
con requerimientos relacionados con CHIP, tales como completar solicitudes o seleccionar
a un PCP.
• Visite nuestro sitio Web en www.CHIP.thehealthplan.com para obtener cualquier formulario,
folleto o información sobre CHIP. El sitio también contiene información básica de salud y
vínculos útiles a otros sitios de interés.
3. Necesidades de los miembros que no hablan inglés
Proporcionaremos servicios de traducción para cualquier miembro, padre de familia o tutor legal
que no hable inglés y que se comunique con el equipo de servicio al cliente. Este manual y otros
documentos importantes de CHIP están disponibles en nuestro sitio Web en español. También
puede pedir al representante del equipo de servicio al cliente que le envíe los documentos
escritos en español.
4. Tel-A-Nurse
Tel-A-Nurse es un servicio que brindamos las 24 horas del día para que usted pueda obtener
de una enfermera información de salud. Llame al 1-877-543-5061. El número también
aparece en el reverso de la tarjeta de identificación de su hijo. También puede utilizar el
“Live Chat” en nuestro sitio Web, www.thehealthplan.com.
Tel-A-Nurse puede ser utilizado para cosas como: encontrar más información sobre un examen
que su médico le haya ordenado, preguntar el significado de un término médico o discutir
síntomas que su hijo está teniendo y que no son de emergencia. Tel-A-Nurse no es para
emergencias. El servicio no debe ser utilizado para concertar una cita o preguntar si CHIP
cubre un tratamiento médico específico.
8
2. Información sobre este plan
A. Programa de beneficios
A continuación encontrará una lista de los servicios cubiertos ofrecidos por este Plan CHIP. Para
obtener más información sobre los servicios cubiertos o para saber si un servicio está excluido,
consulte la Sección 5 de este manual, Servicios cubiertos.
SERVICIOS CUBIERTOS
GRATUITO
COSTO COMPARTIDO
BAJO COSTO
COSTO COMPLETO
REHABILITACIÓN CARDIACA
$0
$0
$0
ATENCIÓN DENTAL
$0
$0
$0
$0
$6
(Genérico)
$10
(Genérico)
$12
(Genérico
Pedido por
correo 90-días)
$20
(Genérico
Pedido por
correo 90-días)
$9
(Marca)
$18
(Marca)
$18 (Marca
Pedido por
correo 90-días)
$36 (Marca
Pedido por
correo 90-días)
TRATAMIENTO PARA LA DIABETES
Medicamentos
Equipo
Suministros
Visitas al consultorio médico
$0
Por visita
Por visita
$5 (PCP)
$15 (PCP)
$10
(Especialista)
$25
(Especialista)
SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO, LABORATORIO
Y RAYOS X
$0
$0
$0
PROGRAMAS DE MANEJO DE ENFERMEDADES
$0
$0
$0
$2,500
$2,500
$2,500
Transporte de emergencia
$0
$0
$0
Servicios de emergencia
$0
EQUIPO MÉDICO DURADERO (DME)
Límite de beneficio por año
SERVICIOS DE EMERGENCIA
$25
$50
$0
$0
(si es admitido) (si es admitido)
9
SERVICIOS CUBIERTOS
GRATUITO
COSTO COMPARTIDO
BAJO COSTO
COSTO COMPLETO
SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Medicamentos
$0
$6
(Genérico)
$10
(Genérico)
$12
$20
(Genérico
(Genérico
Pedido por
Pedido por
correo 90-días) correo 90-días)
$9
(Marca)
$18
(Marca)
$18 (Marca
$36 (Marca
Pedido por
Pedido por
correo 90-días) correo 90-días)
Dispositivo anticonceptivo de implante
$0
$0
$0
Inserción/implantación de anticonceptivo
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Servicios de enfermería
$0
$0
$0
Servicios de visitas médicas a domicilio
$0
Por visita
Por visita
$5 (PCP)
$15 (PCP)
$10
(Especialista)
$25
(Especialista)
$0
$0
$0
$10,000
$10,000
$10,000
Paciente hospitalizado/paciente ambulatorio
$0
$0
$0
Servicios en un centro de cirugía ambulatoria
$0
$0
$0
Dispositivos no anticonceptivos
$0
$0
$0
Dispositivo anticonceptivo de implante
$0
$0
$0
Procedimiento de implantación
(anticonceptivo y/u otro)
$0
$5 (PCP)
$15 (PCP)
$10
(Especialista)
$25
(Especialista)
$0
$0
ATENCIÓN AUDITIVA
ATENCIÓN MÉDICA EN EL HOGAR
CENTRO DE CUIDADOS PALIATIVOS
Límite de beneficio vitalicio
HOSPITAL
DISPOSITIVOS IMPLANTADOS
MASTECTOMÍA/CÁNCER DE SENO
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
10
$0
SERVICIOS CUBIERTOS
GRATUITO
COSTO COMPARTIDO
BAJO COSTO
COSTO COMPLETO
ATENCIÓN DE MATERNIDAD
Servicios para el paciente hospitalizado, Hospital,
Salud en el hogar, enfermera obstétrica
$0
$0
$0
Primera visita al consultorio médico
$0
Por visita
Por visita
$5 (PCP)
$10
(Especialista)
$15 (PCP)
$25
(Especialista)
ALIMENTOS MEDICINALES
$0
$0
$0
SERVICIOS DE SALUD MENTAL
$0
$0
$0
COBERTURA AL RECIÉN NACIDO
$0
$0
$0
CIRUGÍA ORAL
$0
$0
$0
APARATOS ORTOPÉDICOS
$0
$0
$0
SUMINISTROS PARA OSTOMÍA
$0
$0
$0
SERVICIOS DE TERAPIA MÉDICA PARA
EL PACIENTE AMBULATORIO
SERVICIOS DE FARMACIA PARA
EL PACIENTE AMBULATORIO
$0
$0
$0
$0
$6
(Genérico)
$10
(Genérico)
$12
$20
(Pedido por correo para (Pedido por correo para
medicamento genérico medicamento genérico
para 90 días)
para 90 días)
$9
(Marca)
TERAPIA DE REHABILITACIÓN PARA EL
PACIENTE AMBULATORIO
SERVICIOS
SERVICIOS EN EL CONSULTORIO MÉDICO
(PCP Y ESPECIALISTA)
SERVICIOS DE ATENCIÓN PREVENTIVA
$18
(Marca)
$18
$36
(Pedido por correo para (Pedido por correo para
medicamento genérico medicamento genérico
para 90 días)
para 90 días)
$0
$10
$25
$0
Por visita
Por visita
Por visita
Por visita
$5 (PCP)
$15 (PCP)
$10
(Especialista)
$25
(Especialista)
$0
$0
$0
$5,000
$5,000
$5,000
$0
$0
$0
SERVICIOS PARA EL PACIENTE HOSPITALIZADO
$0
EN UN CENTRO DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA
$0
$0
PRÓTESIS
Límite de beneficio por año
RESTAURATIVA O RECONSTRUCTIVA
CIRUGÍA
11
ABUSO DE SUSTANCIAS
Servicios para el paciente hospitalizado
$0
$0
$0
Servicios para el paciente ambulatorio
$0
$10
$25
Por visita
Por visita
SERVICIOS DE TRASPLANTE
$0
$0
$0
SERVICIOS DE TRANSPORTE
$0
$0
$0
En el área de servicio
$10
$25
Por visita
$0
Por visita
Fuera del área de servicio
$25
$50
Por visita
$0
Por visita
ATENCIÓN DE URGENCIA
SERVICIOS CUBIERTOS
GRATUITO
COSTO COMPARTIDO
BAJO COSTO
COSTO COMPLETO
SUMINISTROS UROLÓGICOS
$0
$0
$0
ATENCIÓN DE LA VISTA
$0
$0
$0
Límite de beneficio para aros (por montura)
$55
$55
$55
Límite de beneficio para lentes (por par de lentes)
$65
$65
$65
CONTROL DE PESO
$0
$0
$0
SALUD DE LA MUJER
$0
Por visita
Por visita
$5 (PCP)
$15 (PCP)
$10
(Especialista)
$25
(Especialista)
B. ¿Que es una HMO?
Este Plan es una HMO que corresponde a las siglas en inglés para “organización de mantenimiento
de la salud.” Una HMO es un plan de seguro médico formado por una red de proveedores de atención médica, que está disponible en ciertas áreas dentro de Pennsylvania, llamada el área de servicio.
Dentro del área de servicio, hay ciertos profesionales médicos y centros llamados proveedores participantes (o proveedores) con quienes la HMO tiene un contrato para proporcionar atención médica a los
miembros del Plan. Este grupo de proveedores participantes forman la red de servicios de la HMO. Una
persona cubierta bajo el Plan es un miembro del Plan. Para estar cubierto, un miembro debe vivir dentro del área de servicio.
El estado de Pennsylvania autoriza la operación de las HMO cuando éstas cumplen con las normas
específicas establecidas por el Estado. GHP recibió su licencia en 1985. Para mantenerse funcionando como una HMO, ésta debe seguir las regulaciones especiales del Estado. Estas regulaciones
incluyen requerimientos mínimos de cobertura para ciertas enfermedades. Las regulaciones también
requieren que haya suficientes proveedores dentro del área de servicio para proporcionar la atención
médica del miembro.
En una HMO, un miembro selecciona un médico de atención primaria (PCP) quien le brinda atención
médica o le proporciona una referencia si el miembro necesita consultar a otro proveedor participante
en la red de servicios. Estos proveedores participantes pueden ser centros (como un hospital o una
farmacia), o especialistas que están autorizados o certificados para proporcionar servicios de atención
médica (como un terapeuta físico o un cirujano). Los servicios de atención médica cubiertos bajo este
Plan son llamados “servicios cubiertos” o simplemente “servicios”.
Todos estos conceptos serán explicados en mayor detalle.
12
C. ¿Qué es importante acerca del área de servicio?
El área de servicio está formada por los condados de Pennsylvania: 1) en donde su hijo debe vivir
para ser un miembro de Geisinger Health Plan y 2) en donde su hijo pueda recibir atención médica
con este Plan. Si consulta el Anexo A al final de este manual, verá una lista de todos los condados
en el área de servicio de GHP. Si su hijo se muda fuera del área de servicio, él o ella no podrá
estar cubierto bajo GHP y GHP transferirá a su hijo a otro plan de salud de CHIP en el condado
de Pennsylvania a donde su hijo se mude. El Estado podría permitir al Plan que expanda su área
de servicio. Le notificaremos de dichas expansiones en los boletines informativos de GHP. Si tiene
preguntas acerca del área de servicio, llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235 y un
representante de GHP le ayudará. Si su hijo necesita atención médica mientras usted está fuera del
área de servicio, el Plan pagará por la atención de emergencia u otra atención médica que haya sido
proporcionada con autorización previa (aprobado por anticipado) del Plan.
D. ¿Cuáles son los derechos de mi hijo bajo este Plan?
1. Derechos y responsabilidades de los miembros
Como miembro del Plan su hijo tiene ciertos derechos. Como padre de familia o tutor legal de
un miembro, GHP quiere que usted entienda estos derechos. Estos derechos se enumeran a
continuación.
• Su hijo tiene derecho a la consideración oportuna y efectiva de sus quejas, apelaciones
y reclamos.
• Su hijo tiene derecho a recibir literatura para el mantenimiento de la salud y a materiales
de Geisinger Health Plan sobre sus servicios y proveedores.
• Su hijo tiene derecho a ser tratado con respeto y reconociéndole su derecho a la privacidad.
• Usted tiene derecho a obtener de los médicos del Plan, a menos que no sea médicamente
aconsejable, la información actualizada de la salud de su hijo en términos que razonablemente
se esperaría que usted pudiera entender.
• Tiene derecho a recibir el nombre, estado profesional y función de cualquier personal que
le proporcione servicios médicos a su hijo.
• Tiene derecho a dar un consentimiento informado para el inicio de un procedimiento
o tratamiento.
• Tiene derecho a una conversación sincera sobre las opciones de tratamiento apropiadas
o médicamente necesarias para la condición de su hijo, sin importar el costo o la cobertura
del beneficio.
• Tiene derecho a participar con los proveedores en la toma de decisiones relacionadas con
la atención médica de su hijo.
• Tiene derecho a ser informado si un centro de atención médica o cualquiera de los
proveedores de la atención de su hijo desea participar en o realizar experimentos humanos o de
investigación que afecten su atención o tratamiento. En cualquier momento, y en nombre de su
hijo, usted puede rehusarse a participar o continuar en cualquier programa de experimentación
o investigación para el cual haya dado su consentimiento informado.
13
• Tiene derecho a rechazar cualquier medicamento, tratamiento u otro procedimiento ofrecido
por Geisinger Health Plan o sus proveedores en la medida que lo permita la ley. Tiene
derecho a ser informado por un médico acerca de lo que puede ocurrir si se rechazan
los medicamentos, el tratamiento o los procedimientos.
• Tiene derecho a que todos los expedientes relacionados con la atención médica de su hijo
sean tratados como confidenciales, a menos que compartirlos sea requerido para tomar
decisiones de cobertura o que se requiera de otra forma por la ley.
• Tiene derecho a toda la información contenida en los expedientes médicos de su hijo, a menos
que el acceso esté específicamente restringido por el médico tratante por razones médicas.
• Cuando los servicios de emergencia son necesarios, tiene derecho a obtener dichos servicios
para su hijo sin retraso innecesario.
• Tiene derecho a hacer recomendaciones relacionadas con los derechos de su hijo y políticas
de responsabilidades.
• Tiene derecho a ser informado acerca de estos derechos y responsabilidades.
Para obtener lo mejor del plan de salud CHIP de su hijo, tome los siguientes pasos:
• Tiene la responsabilidad de conocer al PCP de su hijo y su ubicación, así como el hospital
participante más cercano.
• Tiene la responsabilidad de contactar al PCP de su hijo para toda la atención médica,
excepto en emergencias.
• Tiene la responsabilidad de estar preparado cuando hable con el médico de su hijo.
• Tiene la responsabilidad de intentar programar las citas con el mismo equipo de atención
primaria en cada ocasión.
• Tiene la responsabilidad de que en caso su hijo sea admitido en un hospital no participante,
comunicarse con el Plan o con el PCP de su hijo para hacer los arreglos de transporte hacia
un hospital participante, cuando su condición esté estable.
• Cuando visite o llame al médico, tiene la responsabilidad de identificar a su hijo como un
miembro de GHP.
• Tiene la responsabilidad de ofrecer información que el médico de su hijo u otros proveedores
de atención médica necesitarán para atenderle y seguir las instrucciones o lineamientos que
reciba del proveedor, por ejemplo, tomar los medicamentos según lo indicado.
• Tiene la responsabilidad de participar en comprender los problemas de salud de su hijo y
desarrollar metas de tratamiento de mutuo acuerdo.
2. Confidencialidad y privacidad de los expedientes médicos
Su hijo también tiene derechos importantes en cuanto a la privacidad de sus registros médicos. El
Plan sigue todas las regulaciones de Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996
(HIPAA) (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud).
14
Esta ley protege la privacidad de los expedientes médicos y la información de salud de una persona.
El Plan también sigue todas las otras regulaciones estatales y federales con relación a la privacidad
de los expedientes médicos y la información de salud. El expedientes médico de un miembro, así
como otra información (la cual incluye información relacionada con el VIH/SIDA, abuso de sustancias
y tratamientos de salud conductual) recibida por el Plan con relación a los miembros, será mantenida
confidencial (privada) según lo requiera la ley. Dichos expedientes y otra información será divulgada
por el Plan únicamente a) según lo requiera le ley o por disposición del tribunal, 2) cuando usted
proporcione una autorización escrita para divulgar la información o 3) en conexión con cualquiera
de las siguientes acciones por el Plan:
• para verificar la cobertura del miembro, incluyendo la coordinación de beneficios entre dos
aseguradoras, pago de reclamos y coordinación de atención;
• para compartir información entre el Plan y sus agentes/contratistas, médicos de atención
primaria y otros proveedores con propósitos médicos o en conexión con la queja o reclamo
de un miembro (consulte la Sección 7 del manual),
• para recabar información demográfica (información estadística acerca sobre la edad, ubicación,
sexo, etc.),
• para auditorias internas y externas,
• para el uso de programas de mejoramiento de la calidad y utilización del Plan y
• para la administración general de este manual y del Plan.
Si tiene preguntas acerca de esta divulgación de información de los expedientes médicos de un
miembro o del derecho a la privacidad de dicha información, llame al equipo de servicio al cliente
al 1-866-621-5235.
3. Obtener más información sobre este Plan
Si tiene preguntas sobre cualquier información que le sea proporcionada acerca del Plan,
comuníquese con el equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235, de lunes a viernes de
8 am a 6 pm Le explicaremos cualquier información que no entienda, contestaremos cualquier
pregunta o le enviaremos información adicional. A continuación encontrará la lista de lo que
podemos proporcionarle:
• una lista de los nombres, dirección comercial y puestos oficiales de la Junta Directiva
o ejecutivos del Plan de GHP,
• los procedimientos que utilizamos para proteger la confidencialidad (privacidad) de los
expedientes médicos y otra información del miembro,
• una descripción del proceso de verificación de credenciales para los proveedores (cómo
verificamos sus licencias médicas),
• una lista de los proveedores participantes afiliados con los hospitales participantes,
• si un medicamento específico está incluido o excluido de la cobertura,
• una descripción de cómo puede obtener cobertura para medicamentos específicos recetados
por un proveedor participante, medicamentos utilizados para un propósito diferente al indicado,
medicamentos no incluidos en el formulario, medicamentos solicitados cuando un medicamento
similar del formulario no ha tenido éxito en tratar la enfermedad del miembro o si el
medicamento causa o se espera razonablemente que cause reacciones dañinas para el miembro,
15
• una descripción de los procedimientos seguidos por el Plan cuando toma decisiones acerca de
la naturaleza experimental de medicamentos individuales, dispositivos médicos o tratamientos,
• un resumen de los métodos utilizados por el Plan para reembolsar por servicios de atención
médica y/o
• una descripción de los procedimientos utilizados en el programa de aseguramiento de calidad del Plan.
También le animamos a utilizar nuestro sitio Web www.CHIP.thehealthplan.com. El sitio Web tiene
información adicional sobre los beneficios de CHIP y GHP. Del sitio Web puede imprimir copias de
los documentos del Plan CHIP y los formularios de solicitud, algunos de los cuales están disponibles
en español. El sitio Web contiene la Lista actualizada de proveedores, un mapa del área de servicio
y el formulario de medicamentos, todos los cuales actualizamos periódicamente. También hay
información disponible para los padres sobre una variedad de temas.
3. Cómo obtener atención
A. Tarjetas de identificación
Lo primero que debe hacer es inscribir a su hijo en este Plan, presentando su solicitud a CHIP
y pagando cualquier prima requerida (requerido únicamente para CHIP de bajo costo y costo
completo). Diez (10) días después recibirá por correo una tarjeta de identificación para su hijo.
Esta tarjeta le da derecho a su hijo a todos los beneficios explicados en la Sección 5 e indicará los
copagos (honorarios que deben pagarse al momento del servicio) requeridos para algunos de estos
beneficios. También tendrá el número de teléfono del equipo de servicio al cliente, el proveedor de
salud conductual (para salud mental y abuso de sustancias) y Tel-A-Nurse (acceso al consejo de
una enfermera las 24 horas).
Deberá mostrar su tarjeta de identificación a todos los proveedores cuando su hijo reciba un servicio.
Si pierde su tarjeta de identificación, llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235 y
solicite otra tarjeta. También puede presentar una solicitud para reemplazar su tarjeta en el sitio Web
www.thehealthplan.com. Recuerde que la tarjeta de identificación es emitida únicamente para el
miembro del Plan. No permita que nadie más utilice la tarjeta de identificación.
B. Proveedores del plan, centros salud de proveedores y la Lista de proveedores
El Plan tiene contrato con dos diferentes clases de proveedores participantes, los proveedores del
plan y los centros de salud proveedores. Los proveedores del Plan son médicos y otros profesionales
de atención médica en nuestra red de servicios, que contratamos para prestar servicios (los
beneficios a los que un miembro tiene derecho bajo este Plan). Los Centros de salud proveedores
son hospitales y otros centros en nuestra red del área de servicios, que contratamos para
prestar servicios cubiertos a nuestros miembros. Ambas clases de proveedores aparecen en la
Lista de proveedores, la cual incluye los nombres, direcciones y números de teléfono de todos
los proveedores participantes actuales. Ésta se encuentra organizada por ubicación (condado)
y también por el tipo de proveedor. Esta lista puede ser encontrada en el sitio Web del Plan
www. CHIP. thehealthplan.com o puede solicitar una copia llamando al equipo de servicio al cliente
al 1-866-621-5235. Debido a que hay proveedores participantes que se van agregando, revisamos
la Lista de proveedores periódicamente. En cada boletín informativo trimestral de GHP, recibirá
una lista de los nuevos médicos de atención primaria o puede consultar el sitio Web del Plan el
cual se actualiza todas las noches. Recuerde que los proveedores participantes no son empleados
del Plan. Ellos son contratistas independientes con quienes el Plan hace un contrato para la
prestación de servicios a los miembros. El Plan requiere que ellos acepten cumplir con ciertos
términos y condiciones que ayudan a que los miembros reciban atención de alta calidad.
16
C. Elegir médico de atención primaria (PCP)
Usted deberá elegir un PCP para su hijo. Seleccione uno de la Lista de proveedores. Si elige a un
PCP que todavía no está tratando a su hijo, deberá confirmar con el PCP que ha seleccionado para
asegurarse de que está recibiendo nuevos pacientes. Puede comunicarse con el PCP al número de
teléfono que aparece en la Lista de proveedores. Si el PCP acepta a su hijo como paciente, notifique
al Plan llamando al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235, por correo (a la dirección que
se indica en la página 8) o en línea en nuestro sitio Web www.thehealthplan.com. Después de la
recepción de la carta con su aviso de inscripción, tiene diez días para seleccionar a un PCP. De lo
contrario, el Plan asignará uno para su hijo. Puede cambiar el PCP de su hijo en cualquier momento,
llamando al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235. Si todavía no ha seleccionado al
nuevo PCP, el representante de servicio al cliente le puede ayudar a encontrar otro PCP cerca de
donde usted vive. Tenga en cuenta que se debe comunicar antes con cualquier PCP que seleccione
para saber si están aceptando nuevos pacientes. También tenga en cuenta que no puede elegir un
PCP que sea el padre, abuelo, tía, tío, hermano o hermana de su hijo. El PCP de su hijo será la
principal fuente de atención preventiva y médica para su hijo. El PCP también coordinará cualquier
referencia, análisis y admisiones en el hospital que sean necesarias para su hijo.
D. Obtener una referencia
Una referencia es cuando su PCP (o alguien que trabaja para ellos) le dice a usted (y a nosotros)
que su hijo necesita recibir atención médica de otro proveedor participante. En la mayoría de los
casos, necesitará una referencia para que su hijo vea a cualquier profesional de atención médica
que no sea su PCP.
1. Proveedores de atención médica que su hijo puede consultar sin una referencia
Hay ciertos proveedores de atención médica que puede consultar sin una referencia. Ellos son:
• El obstetra/ginecólogo (OB/GYN) de su hija.
• Un proveedor de salud mental o por abuso de sustancias. Para una lista de los proveedores de
salud mental o por abuso de sustancias, consulte el sitio Web www.CHIP.thehealthplan.com
o llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235.
• Servicio de emergencia. Consulte la Sección 3 (H) del manual para obtener más información
sobre lo que debe hacer en una emergencia y la Sección 5 (G) del manual para entender los
servicios de emergencia cubiertos por este Plan.
• Proveedor de atención de la vista. Su hijo puede consultar a cualquier proveedor de atención
de la vista participante en la red de servicios del Plan. (Consulte la Sección 5 (GG), del
manual para obtener más información acerca de la atención de la vista).
• Proveedor de atención dental. Su hijo puede consultar a cualquier proveedor de atención
dental que participe en la red de servicios de Delta Dental Plan. (Consulte la Sección 5 (B),
del manual para obtener más información acerca de la atención dental).
• Atención de urgencia cuando el niño está fuera del área de servicio. Usted puede obtener
atención de urgencia para su hijo de un proveedor no participante, cuando la condición
de su hijo cumple con los criterios para una necesidad de urgencia, según se explica en
la Sección 3 (I) de este manual en atención de urgencia.
17
E. Obtener una autorización previa
Ciertos procedimientos médicos, análisis, medicamentos y equipo (llamados servicios) necesitarán una autorización previa del Plan. Esto quiere decir que el médico de su hijo u otro proveedor participante solicitarán al Plan una revisión del servicio antes de que su hijo lo reciba. El Plan mantiene una lista de todos los
servicios que necesitan autorización previa. Llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235 para
que le envíen esta lista o para saber si un servicio está en la lista. Al hacer la revisión para una autorización
previa, el Plan basará su decisión en la necesidad médica. Para que sea cubierto, el servicio debe ser un
servicio cubierto, prestado por un proveedor de atención médica que el Plan determine que es:
(i)
(ii)
(iii)
(iv)
(v)
apropiado para los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento para la condición, enfermedad
o lesión del miembro,
proporcionado para el diagnóstico y atención directa y tratamiento de la condición,
enfermedad o lesión del miembro,
de acuerdo con las normas actuales de buena práctica de un tratamiento médico por la
comunidad médica general,
que no sea principalmente para la conveniencia del miembro o para el proveedor de atención
médica del miembro y
la fuente más apropiada o nivel de servicio que puede ser proporcionado con seguridad para
el miembro.
Cuando se aplica a una hospitalización, esto además significa que el miembro requiere de cuidado intensivo como paciente hospitalizado, debido a la naturaleza de los servicios prestados o la condición del
miembro y que el miembro no puede recibir atención adecuada o segura como paciente ambulatorio.
Si el Plan deniega una solicitud de autorización previa, usted y el proveedor de su hijo recibirán una
carta explicando la denegación y la forma en que pueden apelar la decisión. Usted tiene el derecho
de apelar cualquier decisión tomada por el Plan cuando una autorización previa es denegada. Consulte
la Sección 7, qué hacer si tiene una queja o reclamo y para obtener más información sobre cómo apelar
una decisión. Una autorización previa puede ser denegada, únicamente si un director médico estuvo
involucrado en la decisión. Un director médico es un médico autorizado que dirige los aspectos médicos
y científicos del Plan y supervisa la calidad y la buena aplicación de los servicios médicos que el Plan
maneja para sus miembros.
F. Obtener atención de un especialista
Un especialista es un proveedor participante que tiene la capacitación, educación, autorización de un
comité o licencia en un área especializada de atención médica. Normalmente, un especialista no es su
PCP. Su PCP podría darle a su hijo una referencia para ver a un especialista para ciertos procedimientos o condiciones médicas (por ejemplo una cirugía o asma). La Lista de proveedores del Plan incluye
a los especialistas enumerados por su especialidad médica.
1. Referencias permanentes a un especialista o especialistas que actúan como PCP
Si su hijo tiene una condición o enfermedad que amenaza su vida, que es degenerativa (una enfermedad o condición que con el tiempo ira siendo más grave) o discapacitante, el Plan podría permitir que
su hijo tenga una referencia permanente con un especialista o permitir que el especialista actúe como
el PCP de su hijo. El Plan discutirá la condición de su hijo(a) con su PCP y decidirá si el que tenga una
referencia permanente, o que un especialista actué como su PCP, será para la mejor atención de su
hijo de acuerdo con las normas del Plan. Si el Plan decide que tener una referencia permanente o que
el especialista actúe como el PCP de su hijo será la mejor atención, entonces su hijo recibirá una referencia permanente a un especialista para los tratamientos futuros o el Plan nombrará al especialista
como el PCP de su hijo. Esto quiere decir que su hijo no necesitará estar recibiendo referencias de su
PCP para ver a este especialista o en el caso de que el especialista sea nombrado como el PCP del niño,
él o ella verá a este médico para su atención médica primaria en lugar de un PCP.
18
2. ¿Qué ocurre si su hijo obtiene una referencia para un especialista que no es parte del Plan?
Si su hijo recibe la referencia del PCP para un especialista que no es un proveedor participante,
usted deberá obtener el permiso del Plan para consultar al especialista. Su PCP solicitará este
permiso del Plan. Si el Director médico del Plan concluye que un proveedor participante puede
prestar el servicio, la solicitud será denegada y usted y su PCP recibirán un aviso de la denegación.
Con el aviso de denegación, recibirá información sobre cómo apelar la misma.
3. ¿Qué ocurre si el especialista actual de su hijo no es parte del Plan?
Cuando se inscribe en este Plan, debe informar si su hijo está siendo tratado por un proveedor
que no participa con el Plan. Para garantizar la continuidad de la atención, el Plan permitirá que
su hijo continúe viendo a ese proveedor hasta por sesenta (60) días, si se encuentra en el curso
de un tratamiento. Bajo ciertas circunstancias, este período puede ser extendido después de
los sesenta (60) días. El Plan también le puede ayudar a encontrar un especialista que sea un
proveedor participante.
4. ¿Qué ocurre si el proveedor de su hijo dejará de ser parte del Plan?
Si usted se entera de que el proveedor de su hijo (PCP u otro proveedor de atención médica) no
continuará siendo parte del Plan o ha terminado su relación con el Plan, llame a nuestro equipo
de servicio al cliente al 1-866-621-5235 para conocer cuáles son sus opciones. Bajo ciertas
circunstancias y para garantizar la continuidad de la atención, permitiremos que su hijo continúe
con ese proveedor por un período o le ayudaremos a encontrar un nuevo proveedor. Si ocurriera que
su hija está en el segundo o tercer trimestre de embarazo, el período de continuidad con el proveedor
será extendido hasta después del nacimiento del bebé, debido a que la atención está relacionada
con el parto. Es importante tener en cuenta que si el proveedor no acepta nuestros términos y
condiciones, el servicio no será cubierto por el Plan.
G. Obtener una segunda opinión
Su hijo tiene derecho a una segunda opinión relacionada con la necesidad médica de una cirugía
o de cualquier otro tratamiento médico recomendado. Puede obtener una referencia del PCP para
una segunda opinión de un proveedor participante o puede comunicarse con el plan para una
autorización previa para una segunda opinión. Si tiene preguntas sobre una segunda opinión,
llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235.
H. Obtener servicio de emergencia (qué hacer en una emergencia)
Si piensa que su hijo necesita un servicio de emergencia, siga el plan de acción que se encuentra
en la Sección 1 a continuación. Un servicio de emergencia es cualquier servicio de atención médica
proporcionado al miembro después de que una condición médica causa síntomas que le llevan a
pensar que si no recibe atención médica su hijo:
• tendrá su salud seriamente en peligro (o si está embarazada, la salud de su hijo no nacido
estará en peligro),
• tiene un impedimento serio en las funciones corporales o
• tiene una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo.
Unos pocos ejemplos de una emergencia son: si su hijo tiene un hueso roto, si no puede respirar o si
su hijo está inconsciente. Si su hijo necesita transporte de emergencia para recibir un tratamiento de
emergencia, el transporte también estará cubierto como un servicio de emergencia.
19
Para obtener más información sobre el costo de los servicios de emergencia y lo que está cubierto en
una emergencia, consulte la Sección 5 (G), Servicios de emergencia.
1. Plan de acción de los servicios de emergencia
a) Cuando ocurre una emergencia, debe llamar al 911 o ir inmediatamente al proveedor más
cercano de servicios de emergencia (una sala de emergencia que aparezca en la Lista de
proveedores). Si está fuera del área de servicio, vaya de inmediato a la sala de emergencia más
cercana. No recibirá ningún cargo extra por cualquier monto adicional relacionado con el uso
de un proveedor no participante.
b) Si después de una emergencia su hijo necesita ser admitido en el hospital, el proveedor de
servicios de emergencia deberá notificar al Plan dentro de las cuarenta y ocho (48) horas
siguientes o el siguiente día hábil (lo que ocurra después) sobre los servicios de emergencia
proporcionados a su hijo. Recuerde que si su hijo es tratado en el centro de emergencias de
un proveedor no participante, será su responsabilidad llamar al equipo de servicio al cliente
al 1-866-621-5235 e informarles sobre la admisión o hacer los arreglos para que el proveedor
no participante nos llame.
c) Si su hijo no es admitido en el hospital, el reclamo presentado al Plan por el proveedor del servicio de emergencia, servirá como aviso de los servicios de emergencia proporcionados a su hijo.
d) Cualquier atención de seguimiento médicamente necesaria que sea recibida de un proveedor
participante después de la respuesta a una situación de emergencia, no es un servicio de emergencia y debe ser autorizada por el proveedor antes de que la atención sea prestada a su hijo.
e) Cualquier atención de seguimiento médicamente necesaria que sea recibida de un proveedor
que no es un proveedor participante (parte de la HMO) después de la respuesta a una situación
de emergencia no es un servicio de emergencia y usted deberá comunicarse con el Plan para
una autorización previa antes de que su hijo reciba el servicio.
f) Si su PCP le dice que lleve a su hijo a la sala de emergencia para un servicio que el PCP normalmente le brindaría en un horario laboral, no se le cobrará el copago por la sala de emergencia. Su
copago será el mismo que pagaría a su PCP si hubiera podido ir con él para recibir el servicio.
I. Obtener atención de urgencia
La atención de urgencia es un servicio proporcionado a un miembro con una condición o lesión que
necesita ser tratada dentro de las siguientes veinticuatro (24) horas. La atención de urgencia no es
una emergencia y el plan de acción para un servicio de emergencia (arriba) no debe ser seguido. Si
usted lleva a su hijo a un centro de atención de urgencia que sea un proveedor participante (que
aparece en la Lista de proveedores como un centro de atención de urgencia), el servicio está cubierto.
Si se encuentra fuera del área de servicio y su hijo necesita atención de urgencia, para que ésta sea
cubierta la atención debe ser en respuesta de una condición o lesión repentina e inesperada, que
necesita atención que no se puede posponer hasta que regrese al área de servicio.
J. Obtener atención de un obstetra/ginecólogo (OB/GYN)
Usted puede programar una cita con un obstetra/ginecólogo sin una referencia. Esta atención incluye
cualquier servicio ginecológico de rutina o preventivo (consulte la Sección 5, Salud de la mujer), o
cualquier atención de seguimiento médicamente necesaria o análisis que el proveedor de obstetricia/
ginecología pueda ordenar para su hija.
20
K. Obtener atención como paciente hospitalizado
Todas las admisiones al hospital deben de tener una autorización previa antes de que su
hijo pueda ser admitido como paciente. La única excepción a esto es si su hijo es admitido
directamente de la sala de emergencia. Además, el hospital en donde su hijo está siendo admitido,
debe de ser un centro de salud participante en la Lista de proveedores. Su PCP o especialista se
comunicará con nosotros para obtener la autorización previa para la admisión. Su hijo puede ser
admitido en un centro de salud proveedor no participante, (que no es parte del Plan), si ese hospital
está proporcionando una atención médica que no está disponible en un hospital participante.
Así que, para que su hijo pueda recibir la mejor atención posible, su médico trabajará con el
Plan para obtener la autorización previa para la admisión en un hospital fuera del plan, si ésta es
necesaria para su hijo. Si su hijo es admitido en el hospital directamente de una sala de emergencia,
el Plan debe ser notificado dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes o el siguiente día
hábil (lo que ocurra después) sobre los servicios de emergencia proporcionados a su hijo. Si el
hospital es un centro participante, ellos nos proporcionarán la información necesaria. Si tiene
preguntas sobre la atención hospitalaria, llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235.
En algunos casos, un gerente de caso del Plan será asignado para ayudarle con la admisión y los
servicios del hospital.
1. ¿Qué ocurre si mi hijo está en el hospital al inscribirlo en CHIP?
Si su hijo es un paciente hospitalizado cuando inicia su cobertura de CHIP, él o ella estará cubierto
bajo este Plan para los servicios que son parte de los servicios cubiertos por este Plan (enumerados
en la Sección 5), a menos que: 1) todavía esté cubierto por otro plan de seguro médico o 2) está en
un hospital que no es parte de la red de centros de salud proveedores de este Plan y ese hospital no
acepta nuestros términos o beneficios.
2. ¿Qué ocurre si mi hijo está en el hospital al terminar su cobertura de CHIP?
Si su hijo es un paciente hospitalizado cuando su cobertura de CHIP bajo este Plan termina, ellos
estarán cubiertos para servicios que son parte de los beneficios de este plan:
a) hasta que su hijo sea dado de alta del hospital,
b) hasta que el monto máximo de beneficios haya sido pagado por el Plan o
c) hasta que su hijo esté cubierto sin limitaciones bajo cualquier otro grupo de cobertura para
la condición por la cual está recibiendo la atención como paciente hospitalizado.
21
4. Sus costos por servicios cubiertos
El ingreso monetario que percibe su familia determina cuál opción de CHIP está disponible para su
hijo. Usted podrá obtener cobertura gratuita, cobertura a bajo costo o cobertura de costo completo.
Dependiendo de la cobertura de su hijo, es posible que existan algunos costos de desembolso directo
llamados copagos, que se le requerirá pagar al momento del servicio. Los copagos son pagados al
proveedor al momento de la cita o visita. Usted debe pagar el copago cada vez que su hijo obtiene
un servicio de un proveedor, si el servicio requiere de un copago. Algunos servicios son gratuitos
bajo todas las opciones de CHIP. Estas son llamadas visitas preventivas o de niño sano. Una visita
preventiva es aquella en la que su hijo recibe un servicio para prevenir una enfermedad o condición
futura. Una visita de niño sano es para asegurarse de que su hijo se mantenga bien. Las visitas
preventivas/de niño sano, son explicadas en más detalle en la Sección 5 (Y), Servicios preventivos y
de rutina.
No se requiere de un copago para los servicios preventivos de rutina o diagnóstico dentales o de la
vista. Los costos para cada servicio cubierto ofrecido bajo este Plan aparecen en la Sección 5 de
este manual con el servicio cubierto. Para una referencia rápida, puede consultar el Programa de
beneficios en la página 9.
A. Cómo y cuándo se pagan las primas
Si usted califica para bajo costo o costo completo de CHIP, recibirá una factura mensual por la
prima (el costo mensual por el seguro de CHIP con GHP) con fecha de vencimiento el mes siguiente.
Si la prima no es pagada en la fecha de vencimiento de la factura o dentro del período de gracia
de 30 días, su hijo perderá la cobertura de CHIP y no podrá ser elegible para cobertura de CHIP
por seis (6) meses desde la fecha en que termina la cobertura. Si el monto de una prima cambia
durante un período de beneficio, recibirá un aviso de cambio treinta (30) días antes de que el
cambio sea efectivo.
B. Situaciones en las que puede recibir una factura de un proveedor
Hay algunas situaciones en donde usted podrá recibir una factura de un proveedor, la cual usted
será responsable por pagar. Estas situaciones son:
1) Si excede el límite de beneficio por un servicio. Por ejemplo, si el límite de beneficio para un
equipo médico duradero es de $2,500 y usted obtiene una pieza de equipo que cuesta $3,000,
el Plan pagará al proveedor únicamente $2,500 y usted recibirá una factura por $500 ($3,000
menos $2,500).
2) Si su hijo recibe un servicio médico que no está cubierto por este Plan. Se le enviará una factura por
un servicio médico recibido por su hijo que no aparece en este manual de CHIP como un servicio
cubierto. Si tiene alguna pregunta acerca de si cierto servicio médico o suministro (incluyendo
medicamentos) está cubierto, llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235. Un
representante podrá decirle si esto será cubierto.
3) Si su hijo recibe un servicio de un proveedor de atención médica que no es un proveedor
participante de GHP. Se le enviará una factura por cualquier servicio recibido de un proveedor de
atención médica que sea un proveedor no participante, si usted no tiene una autorización previa
del Plan para ver a ese proveedor. La única excepción para esto es si el servicio recibido por su
hijo es: 1) un servicio de emergencia (consulte la Sección 3 (H), Obtener servicios de emergencia
o 2) un servicio de atención de urgencia fuera del área de servicio (vea la Sección 3 (I) del
manual Obtener atención de urgencia).
22
C. Forma de pago de los reclamos y explicación de beneficios
Cuando su hijo recibe un servicio de un proveedor participante, ese proveedor presentará los cargos
(llamado un reclamo) al Plan. Usted recibirá una Explicación de beneficios (o EOB) por correo, la
cual le mostrará el reclamo(s) presentado por el proveedor, el monto pagado por el Plan al proveedor
por el(los) reclamo(s) y cualquier otro monto por cuyo pago usted pueda ser responsable. Recuerde
que esta NO es una factura. Si hay algún monto que usted le deba al proveedor, el proveedor le
enviará una factura separada. Si considera que no debe la cantidad vencida en la factura de un
proveedor o si necesita ayuda para entender la EOB, llame al equipo de servicio al cliente al 1866- 621-5235.
D. Cómo presentar reclamos de proveedores que no son parte del Plan (no participantes)
Si su hijo recibe un servicio de un proveedor no participante: 1) que fue autorizado por el Plan,
2) que fue un servicio de emergencia o 3) que fue un servicio de atención de urgencia, usted debe
presentar el reclamo del proveedor al Plan. A continuación están las instrucciones para presentar
un reclamo.
1) Para presentar un reclamo, llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235 y pida
que le envíen por correo un formulario de reclamo.
2) Complete el formulario de reclamo y preséntelo junto con una factura del proveedor que enumere
todos los servicios recibidos a la siguiente dirección:
Geisinger Health Plan
P.O. Box 8200
Danville, PA 17821-8200
Importante: la Sección A del reclamo debe estar firmada por usted antes de que el Plan emita el
pago al proveedor o le reembolse a usted los servicios cubiertos.
3) Si no recibe el formulario de reclamo del Plan después de 15 días de haberlo solicitado, puede
enviarnos la factura detallada del proveedor con la siguiente información:
a) nombre completo del miembro (su hijo cubierto por CHIP) que recibió los servicios,
b) la(s) fecha(s) en que el servicio fue proporcionado a su hijo,;
c) una descripción de los servicios recibidos por su hijo y si estuviera disponible, cualquier
descripción y código del diagnóstico que está en la factura,
d) los cargos por cada servicio y
e) la dirección del proveedor y si estuviera disponible, el número de teléfono y el número de
identificación tributaria del proveedor.
La información anterior debe ser enviada a la siguiente dirección:
Geisinger Health Plan
P.O. Box 8200
Danville, PA 17821-8200
23
4) Tiene un año desde la fecha del servicio para enviar al Plan ya sea el formulario de reclamo (en
#1 y #2) o la factura detallada (#3).
5) Si tiene que pagar a un proveedor por cualquier otra cosa adicional al copago requerido al
momento en que su hijo recibe el servicio, envié la información que se indica en el inciso
#3 a - e, junto con un recibo mostrando el número de identificación de seguro de su hijo la
cual aparece en su tarjeta de identificación, a la dirección del Plan que se indica arriba. El Plan
le enviará un cheque por el monto del pago que usted hizo al proveedor si el servicio fue un
servicio cubierto bajo este Plan. Tiene un año para presentar esto al Plan.
Si tiene alguna pregunta sobre cómo presentar un reclamo, llame al equipo de servicio al cliente al
1-866-621-5235 y un representante le ayudará.
24
5. Servicios cubiertos
Esta sección enumera los servicios médicos disponibles a través de CHIP que se le proporciona
a través del mismo. Los servicios cubiertos son los mismos para los tres planes de CHIP (CHIP
gratuito, CHIP de bajo costo y CHIP de costo completo). Únicamente los copagos son diferentes
entre CHIP de bajo costo y CHIP de costo completo y no hay copagos asociados con CHIP gratuito.
• Qué cubre este Plan. Ésta es la lista de cuáles servicios médicos, procedimientos, análisis,
equipos y/o medicamentos están cubiertos.
• No cubierto (lo que el Plan no cubre). Los artículos o servicios que no están cubiertos por este
Plan están descritos como no cubiertos bajo el servicio. Una lista completa de los artículos o
servicios no cubiertos bajo este Plan están enumerados en la Sección 5 (KK) de este manual,
los artículos y servicios no cubiertos bajo este Plan pueden aplicar a varios servicios diferentes.
Tome nota de las listas de los servicios no cubiertos que aparecen tanto bajo el servicio como
en la Sección 5 (KK) para evitar la posibilidad de que un artículo o servicio le sea facturado
a usted.
• Límite de beneficio. Esta sección explica cualquier límite para un servicio. Un límite de
beneficio podría ser cierto número de visitas que el Plan cubrirá en un período de beneficio o
el límite en dólares para la cobertura. Por ejemplo, si el límite del beneficio indica que hay un
límite de $5,000 para ciertos servicios en un período de beneficio, eso quiere decir que el Plan
pagará hasta $5,000 en cargos para ese servicio dentro de ese período de beneficio. Después
de que se alcanzan los $5,000 usted deberá ya sea dejar de recibir el servicio o pagar por
ese servicio hasta que el período de beneficio sea renovado. Tenga en cuenta que el período
de beneficio es el período de un año que empieza con la inscripción de su hijo en CHIP y
termina un año después.
• Cuadro de costos. Este cuadro le indica cuál será el copago para el servicio. Si el servicio no
tiene costo, dirá “$0” o dirá “sin costo” después del servicio enumerado. Si el servicio tiene un
copago, se le indicará que consulte el cuadro de costos que muestra el monto que debe pagar.
Para encontrar su copago en el cuadro de costos, deberá buscar en la casilla debajo del plan
CHIP de su hijo (ya sea el plan de bajo costo o el plan de costo completo), en donde encontrará
el monto de su copago. El Plan CHIP gratuito no tiene ningún copago.
¿Tiene preguntas? Si tiene alguna pregunta sobre los servicios ofrecidos por este Plan, llame al
equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235. Su representante de servicio al cliente le dirá si un
servicio está cubierto por el Plan, si hay algún límite de beneficios, qué proveedores puede consultar
su hijo por un servicio y cuánto podría tener que pagar por el servicio. El representante de servicio al
cliente también le dirá cuánto dinero o cuántas visitas le quedan por cualquier servicio con un límite
de beneficio.
A. Rehabilitación cardiaca (paciente ambulatorio)
El Plan cubre servicios de rehabilitación cardiaca para paciente ambulatorio, proporcionados por un
proveedor participante, cuando es ordenado por anticipado por el PCP de su hijo o por un proveedor
especialista. Un ejemplo de rehabilitación cardiaca es un programa de ejercicios después de una
cirugía del corazón.
Costo: $0
Límite de beneficio. Su hijo está limitado a treinta y seis (36) sesiones de rehabilitación cardiaca por
período de beneficio.
25
B. Atención dental (de rutina, preventiva y de emergencia)
Para ser cubierto por el Plan, la atención dental debe ser proporcionada por un dentista que sea
un proveedor de Delta Dental. Puede encontrar una lista de los proveedores de Delta Dental en el
sitio Web de GHP CHIP www.CHIP.thehealthplan.com. Puede hacer una cita con cualquier dentista
de Delta. No necesita una referencia de su PCP para hacer una cita con el dentista. Los servicios
dentales de emergencia (consulte el #7 a continuación) pueden ser recibidos de un dentista no
participante, si la necesidad de dichos servicios cumple con los requerimientos de una emergencia,
según se explica en la Sección 3 (H), Obtener atención de emergencia.
Costo: $0 hasta el límite de beneficio
Qué cubre este Plan:
1. La atención preventiva y de diagnóstico es muy importante para la salud dental de su hijo. El
Plan permite dos exámenes por período de beneficio, donde el dentista evaluará cualquier
problema en los dientes y realizará tratamientos dentales para mantener saludables los
dientes y las encías de su hijo. Los servicios preventivos y de diagnóstico cubiertos se
indican a continuación.
• Exámenes de rutina.
Límite de beneficio: su hijo está limitado a dos exámenes de rutina por período
de beneficio.
• Rayos X.
a) Rayos X de mordida.
Límite de beneficio: su hijo está limitado a una radiografía de mordida por período
de beneficio.
b) Rayos X de boca completa.
Límite de beneficio: su hijo está limitado a una radiografía de boca completa por un
período de cinco años.
• Aplicación de flúor.
Límite de beneficio: su hijo está limitado a una aplicación de flúor cada seis meses.
• Sellado.
Límite de beneficio: su hijo está limitado a un sellado por diente: edades de 5 a 9,
primeros molares permanentes y de las edades de 10 a 14, en los segundos molares
permanentes.
• Separadores para la pérdida prematura de los primeros molares.
Límite de beneficio: su hijo está limitado a un separador cada seis meses.
2. Atención restaurativa es el tratamiento de dientes con caries, defectuosos o faltantes. Ejemplos
de atención restaurativa son los rellenos y coronas.
• Los revestimientos están cubiertos para reconstrucción de dientes, únicamente cuando la
restauración directa no es posible.
26
3. Endodoncia es el tratamiento en la pulpa y raíz del diente. Un ejemplo de un tratamiento
de endodoncia es un conducto radicular.
4. Atención auxiliar es la atención dental relacionada con una lesión o enfermedad.
5. La profilaxis de rutina es la limpieza profesional de los dientes.
Límite de beneficio: su hijo está limitado a un tratamiento de profilaxis de rutina
cada seis meses.
6. El tratamiento de emergencia de dientes sanos y naturales debe resultar de una lesión
accidental y no de masticar o morder.
7. Los servicios del paciente hospitalizado y del paciente ambulatorio recibidos en un hospital o
centro de cirugía ambulatoria así como los servicios relacionados que son proporcionados en
conexión con un procedimiento dental cubierto o no cubierto son cubiertos únicamente si los
servicios del hospital o del centro de cirugía ambulatoria son requeridos para una condición
médica existente la cual no está relacionada con el procedimiento dental. Dicha cobertura
requiere de una autorización previa.
No cubierto:
• La ortodoncia no está cubierta.
• Los revestimientos con propósitos cosméticos no están cubiertos.
C. Tratamiento, equipo, medicamentos y suministros para la diabetes
El tratamiento, equipo, medicamentos y suministros para la diabetes están cubiertos: a) cuando
son prescritos por un profesional de atención médica que está legalmente autorizado para
prescribir dichos artículos y b) cuando son recibidos de un proveedor participante. El Plan se reserva
el derecho de aprobar al fabricante de equipo médico para diabéticos, suministros, monitores de
glucosa en sangre, ortopedia para diabéticos y medicamentos con receta médica.
Qué cubre este Plan:
1. Equipo médico para diabéticos: (sin costo)
• aparatos de infusión de insulina,
• monitores de glucosa en sangre y
• suministros para inyectarse (incluye: dispositivos para inyección sin aguja, juego de
agujas dobladas para aparatos de infusión de insulina y cánula sin aguja para infusión
de insulina).
No cubierto:
• las baterías para el equipo médico para diabéticos no están cubiertas.
• monitores de glucosa y sangre “en tiempo real” y suministros
2. Ortopedia para diabéticos. (sin costo)
3. Medicamentos con receta médica: (consulte el Cuadro de costos de medicamentos/equipo
en la siguiente página)
• agentes vía oral para el control de la azúcar en la sangre y
• jeringas desechables y suministros para el monitor de glucosa en sangre (lancetas y tiras
reactivas para determinar glucosa en sangre).
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CUADRO DE COSTOS DE MEDICAMENTOS/EQUIPO
CHIP GRATUITO CHIP DE BAJO COSTO
$0
$6 copago por medicamentos
genéricos/equipo (suministro
hasta por 34 días)
CHIP DE COSTO COMPLETO
$10 copago por medicamentos
genéricos/equipo (suministro
hasta por 34 días)
$12 de copago por medicamentos
genéricos ordenados por correo
(suministro para 90 días)
$20 copago para medicamentos
genéricos ordenados por correo
(suministro para 90 días)
$9 copago por medicamentos
marca/equipo (suministro hasta
por 34 días)
$18 copago por medicamentos de
marca/equipo (suministro hasta
por 34 días)
$18 copago por medicamentos de marca
medicamentos ordenados por correo
(suministro para 90 días)
$36 copago por medicamentos de marca
medicamentos ordenados por correo
(suministro para 90 días))
4. Capacitación y educación para el paciente ambulatorio: (Consulte el cuadro de costo por visitas
al consultorio médico que se presenta a continuación)
• educación para una dieta apropiada y
• capacitación y educación para la autoadministración.
5. Examen ocular para el diabético (Consulte el cuadro de costo por visitas al consultorio médico
que se presenta a continuación)
CUADRO DE COSTOS PARA VISITAS AL CONSULTORIO MÉDICO
CHIP GRATUITO CHIP DE BAJO COSTO
$0
$5 copago por visita para PCP
$10 de copago por visita
al especialista
CHIP DE COSTO COMPLETO
$15 copago de visita para PCP
$25 copago por visita
al especialista
D. Servicios de diagnóstico, laboratorio y rayos X
Las pruebas de diagnóstico, servicios y materiales (incluyendo servicios de diagnóstico de laboratorio
y rayos X, EKC y otros servicios de diagnóstico relacionados al diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad y lesión) están cubiertas cuando son ordenadas por un proveedor participante. Las
pruebas de diagnóstico deben estar relacionadas con los servicios dentro del alcance de la atención
del proveedor participante y serán proporcionadas a pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios.
Costo: $0
Qué cubre este Plan:
1. Servicios de laboratorio. (sin costo)
2. Servicios de rayos X. (sin costo)
3. Otros servicios de imágenes: (sin costo)
• MRI (imágenes por resonancia magnética),
• CAT Scan (tomografía axial computarizada),
• PET Scan (tomografía de emisión de positrones) y
• MRA (angiografía por resonancia magnética).
4. EKG (electrocardiogramas). (sin costo)
28
E. Programas para el control de enfermedades
El Plan ofrece programas especiales en donde trabajamos con su PCP para ayudarle a controlar
ciertas condiciones de salud que su hijo pueda tener. Estos programas incluyen enseñarle a usted y
a su hijo como manejar la condición y el uso apropiado de los medicamentos. Recibirá recordatorios
de salud preventiva y aprenderá cómo obtener referencias a recursos/especialistas. Si su hijo
participa en un programa de control de enfermedades/administración de la atención, la cobertura
desu hijo podría incluir ciertos servicios que normalmente no estarían cubiertos. Estos programas
no tienen costo para usted. Si su hijo es elegible para dichos programas, usted será contactado por
el Plan y/o por el PCP de su hijo.
Costo: $0
Qué cubre este Plan:
1. El Plan ofrece programas de control de enfermedades para las siguientes condiciones médicas:
• asma,
• diabetes,
• insuficiencia cardiaca,
• hipertensión,
• osteoporosis,
• enfermedad renal crónica (CKD),
• enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD),
• enfermedad de las arterias coronarias (CAD) y
• para dejar de fumar.
F. Equipo médico duradero (DME)
El equipo médico duradero (DME) se refiere al equipo diseñado para servir para un propósito
médico: a) el cual no es útil para la persona a menos que tenga una enfermedad o lesión, b) es para
su uso constante, c) no es desechable o para el uso de un solo paciente y d) es requerido para el uso
en el hogar o la escuela. Para que su hijo reciba un DME, éste debe ser prescrito por anticipado por
un proveedor y debe haber una autorización previa por parte del Plan para el DME. Deberá obtener
el DME de un proveedor de DME participante (consulte su Lista de proveedores o el sitio Web de
GHP CHIP en www.CHIP.thehealthplan.com para los proveedores de equipo médico duradero) a
menos que antes de obtener el DME le pida al Plan que considere la aprobación de otro proveedor
de DME y que el Plan apruebe su solicitud. El Plan puede recuperar cualquier equipo médico
duradero pagado por el Plan, cuando dicho aparato o pieza de equipo ya no sea médicamente
necesaria o en el caso de que su hijo no esté utilizando el equipo como le fue indicado. El Plan se
reserva el derecho de limitar de qué proveedores y fabricantes se puede rentar o comprar el equipo
médico duradero. Ejemplos de equipo médico duradero común son las muletas, sillas de ruedas y
camas de hospital.
Costo: $0 hasta el límite de beneficio
Qué cubre este Plan:
1. Equipo médico duradero (DME): el DME que está: (i) de acuerdo con los criterios de necesidad
médica del Plan (en la ausencia de un criterio del Plan, el criterio de cobertura médica deberá
servir como un lineamiento definitivo para las determinaciones de cobertura), (ii) de acuerdo
con los requerimientos usuales y de rutina del tratamiento de su hijo y (iii) disponible, está
cubierto por el Plan.
29
Este beneficio está limitado a los siguientes tipos de equipo médico duradero
• aparatos de asistencia ambulatoria: bastones, muletas y caminadores,
• monitores de apnea,
• aparatos de movimiento de alcance pasivo continuo,
• aparatos de movilización dinámicos,
• alarmas de enuresis,
• dispositivos externos de desfibrilación cardiaca,
• silla de ruedas manual y accesorios médicamente necesarios (como dispositivo antivuelco
y sillones reclinables),
• terapia de presión negativa de la herida y equipo relacionado (como bombas y vendajes),
• aparatos de estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) para atrofia por desuso,
• elevadores hidráulicos y cargadores no eléctricos para el paciente,
• estimuladores de osteogénesis no implantados y no invasivos, vertebrales y no vertebrales,
• oxigeno y equipo para oxígeno, incluyendo humidificación,
• andadores frontales y andadores pediátricos,
• luces de fototerapia (bilirrubina),
• dispositivos de compresión neumática y las mangas requeridas,
• inodoros portátiles para la cama,
• equipo respiratorio incluyendo dispositivos de asistencia: CPAP, BIPAP, IPPB, percusores
y humidificación, ventiladores mecánicos, sistemas de aire generadores de impulsos de
alta frecuencia para oscilación de la pared torácica para limpieza de las vías respiratorias,
nebulizadores (no desechables y compresores de aire con nebulizadores según indicado),
• camas de hospital semi eléctricas y accesorios médicamente necesarios tales como:
trapecios y superficies para reducir presión por apoyo (cojines de gel o agua y almohadillas
para alternar la presión,
• bombas de succión,
• dispositivos para tracción: cervical, lumbar, sobre la puerta, soportes para extremidades
y atriles,
• unidades de estimulación eléctrica transcutánea (TENS, por sus siglas en inglés) y
• los materiales urológicos podrían tener cobertura cuando el Plan determine que su hijo
tiene incontinencia urinaria permanente o retención urinaria permanente (consulte la
Sección 5, GG, suministros urológicos).
2. Lo siguiente se aplica a DME cubierto bajo este Plan.
• El costo de rentar (a menos que sea más caro rentar que comprar el equipo) o comprar
DME médicamente necesario y suministros relacionados, se cubre cuando lo receta un
proveedor participante.
• El DME debe ser apropiado para su uso en casa o en la escuela.
• Le costo de envío e instalación del DME está cubierto.
• La reparación y el mantenimiento del DME están cubiertos solamente si es necesario por
desgaste normal.
No está cubierto:
• Terapia con frío o compresas de hielo. Las máquinas de hipotermia continuada para terapia
con frío o compresas de hielo no están cubiertas.
• Aparatos computarizados y equipo para comunicación. Los dispositivos o equipo para comunicación,
dispositivos computarizados de asistencia y tableros para comunicación no están cubiertos.
30
• Materiales desechables, los cuales incluyen pero no se limitan a: collarines suaves, vendas
elásticas, medias elásticas, materiales para ostomía, catéteres autoadministrados, (si no
están cubiertos bajo los términos y condiciones de la Sección 5, GG, Suministros urológicos),
medidores de flujo máximo o espirómetros de incentivo no están cubiertos.
** Nota: los Materiales desechables que se proporcionen durante una consulta médica están cubiertos como parte de
la visita y no contarán contra su límite de beneficio de $2,500.
• Equipo o instalaciones para ejercicios. El equipo para ejercicios tal como bañera de hidromasaje,
otro equipo o instalaciones multipropósitos, spas, piscinas y saunas no están cubiertos.
• Equipo experimental o de investigación que, según lo determine el Plan, no sea aceptado como
tratamiento médico estándar de la condición que se está tratando, o cualquier artículo que
requiera aprobación federal o de otra agencia gubernamental, la cual no se otorgó al momento
en que se proporcionó el DME, no está cubierto. La naturaleza experimental o no experimental
de cualquier DME será determinada por el Plan de conformidad con los términos y condiciones
en la Sección 5 (KK) No. 13 de este manual.
• Artículos para comodidad o conveniencia personal que incluyen pero no se limitan a: tableros
para cama, aire acondicionado y mesas para usar en la cama no están cubiertos.
• Más de una pieza de equipo que tenga la misma función, incluyendo renta o reserva de equipo
propio o rentado no está cubierta.
• Que ya no es médicamente necesario. Cualquier pieza de equipo que el Plan determine que ya
no es médicamente necesaria no está cubierta.
• Aparatos de autoayuda que no sean de uso médico y que no son fundamentalmente de naturaleza
médica, tales como: elevadores, sillas reclinables, bancas para baño o regadera y elevadores
para gradas no están cubiertos.
• Reparación o reposición de cualquier pieza de equipo, por pérdida, robo o uso inadecuado no está
cubierta, excepto la reparación o reposición por desgaste normal que sí está cubierta.
• Artículos, dispositivos y equipo específicamente indicados. Los siguientes no están cubiertos:
– rampas de acceso para casa o automóvil,
– unidades para filtración de aire,
– terapia infrarroja analgésica (método para atención de dolor/herida usando un
aparato infrarrojo),
– baterías,
– sacaleche,
– equipo con características que no sean médicas o terapéuticas (equipo de lujo),
– postizos y pelucas,
– lámparas incandescentes,
– sábanas hipoalergénicas,
– equipo impulsado por motor,
– vehículos motorizados o modificaciones a vehículos (incluyendo pero sin limitarse
a asientos para carros),
– almohadillas, almohadas o cojines,
– baños de parafina,
– equipo de seguridad (incluyendo pero sin limitarse a: cinturones para movilizar enfermos,
arneses y chalecos),
– luces para tratar el trastorno afectivo estacional,
– vaporizadores y
– dispositivos de soporte para vitrectomía facial (ayudan a sujetar la cara después de
ciertas cirugías de ojo).
31
Límite de beneficio: La cantidad que el Plan cubre para alquiler o compra de DME en un período de
beneficio es $2,500.
G. Servicios de emergencia
Los servicios de emergencia no necesitan autorización previa del Plan. Si su hijo necesita servicios
de emergencia y no puede recibir atención de un proveedor participante, puede llevar a su hijo
con un proveedor no participante y el Plan pagará los servicios de emergencia que reciba de dicho
proveedor, como si su hijo fuera atendido por un proveedor participante. Para obtener información
acerca de qué hacer en una situación de emergencia y qué se considerará una emergencia, consulte
la Sección 3 (H) del manual: Obtener servicios de emergencia.
Qué cubre este Plan:
1. Transporte de emergencia. (sin costo) (También consulte la Sección 5 (DD) del manual Servicios
de transporte, para obtener más información)
2. Sala de emergencia de hospital: (Consulte a continuación la Tabla de costos de servicios de
emergencia)
• Incluye evaluación, análisis y estabilización de la condición de su hijo durante el período
de emergencia.
• No hay copago si su hijo es admitido al hospital directamente desde la sala de emergencia.
3. Servicios de emergencia de proveedores no participantes: (Consulte a continuación la Tabla de
costos de servicios de emergencia)
• están cubiertos cuando su hijo no pueda ser tratado por un proveedor participante durante
una emergencia,
• están cubiertos solamente hasta que el Plan determine que la condición de su hijo es lo
suficientemente estable para que se le pueda transferir de manera segura a un proveedor
participante.
TABLA DE COSTOS DE SERVICIOS DE EMERGENCIA
CHIP GRATUITO CHIP DE BAJO COSTO
$0
$25 copago por visita
($0 si se le admite al hospital desde
la sala de emergencia)
CHIP DE COSTO COMPLETO
$50 copago por visita
($0 si se le admite al hospital desde
la sala de emergencia)
H. Servicios de planificación familiar
Los servicios de planificación familiar cubren los servicios profesionales proporcionados por el
médico de atención primaria de su hijo o el proveedor obstetra/ginecólogo relacionado con la receta,
ajuste o inserción de un anticonceptivo.
Qué cubre este Plan:
32
1. Anticonceptivos orales (píldoras anticonceptivas). (Consulte la Tabla de costos de medicamentos/
dispositivos a continuación)
2. Anticonceptivos inyectables (cuando los anticonceptivos se inyectan con aguja). (Consulte la
Tabla de Costos de Medicamentos/dispositivos a continuación)
3. Anticonceptivos transdérmicos (parches anticonceptivos). (Consulte la Tabla de Costos de
medicamentos/dispositivos a continuación)
4. Aparatos anticonceptivos implantados (el aparato en sí, por ejemplo: DIU y dispositivos subcutáneos).
5. La inserción e implantación de los dispositivos anticonceptivos (el procedimiento para insertar
o implantar los dispositivos). (sin costo)
TABLA DE COSTOS DE MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS
CHIP GRATUITO CHIP DE BAJO COSTO
$0
$6 copago por medicamento genérico/
equipo (suministro hasta por 34 días)
CHIP DE COSTO COMPLETO
$10 copago por medicamento genérico/
equipo (suministro hasta por 34 días)
$12 copago por genérico
medicamentos pedidos por correo
(suministro para 90 días)
$20 copago por genérico
medicamentos pedidos por correo
(suministro para 90 días)
$9 copago por medicamentos de marca
medicamentos/equipo (suministro
hasta por 34 días)
$18 copago por medicamentos de marca
medicamentos/equipo (suministro
hasta por 34 días)
$18 copago por medicamentos de marca
medicamentos (pedido por correo
hasta para 90 días)
$36 copago por medicamentos de marca
medicamentos (pedido por correo
hasta para 90 días)
No está cubierto:
• Abortos. Los abortos no están cubiertos excepto aquellos: a) certificados por un médico como
necesarios para la vida o salud física de la madre o b) para terminar un embarazo provocado
por violación o incesto y que fue reportado en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en
que la mujer se enteró que estaba embarazada.
• Procedimientos por infertilidad. Procedimientos como: fertilización in vitro (IVF), transferencia
de gametos intra-falopio (GIFT), transferencia de cigoto intra-falopio (ZIFT), transplantes de
embrión, inseminación artificial y otros similares según lo determine el Plan, no están cubiertos.
Los gastos por la esterilización voluntaria de un miembro o del cónyuge de un miembro no
están cubiertos. El almacenamiento de esperma, óvulos y embrión no está cubierto.
• Reversión de esterilización. Los procedimientos quirúrgicos para revertir esterilización voluntaria
no están cubiertos.
• Servicios, dispositivos y equipo por disfunción sexual, femenina o masculina, no están cubiertos.
I. Cuidado auditivo
Servicios de cuidado auditivo de emergencia, preventivo y de rutina están cubiertos cuando el médico
de atención primaria del miembro proporciona una referencia para dichos servicios y cuando son
proporcionados por un proveedor de cuidado auditivo participante. Se puede encontrar un listado de
proveedores de cuidado auditivo en la Lista de proveedores y en el sitio Web de GHP CHIP. Si el
examen auditivo es una emergencia tal como se define en la Sección 3 (H) del manual: Obtener servicio
de emergencia, no se requiere referencia y debe seguir el plan de acción para servicios de emergencia
en la Sección 3 (H).
33
Costo: $0 hasta el Límite del beneficio
Qué cubre este Plan:
1. Aparatos auditivos (por ejemplo: aparato de corrección auditiva). (sin costo)
2. Exámenes auditivos de emergencia, preventivos y de rutina. (sin costo)
3. Visitas al audiólogo. (sin costo)
Límite del beneficio:
1. Su hijo tiene un límite de un aparato auditivo por oído cada dos (2) años.
J. Atención médica en el hogar
Con autorización previa del Plan, la atención médica en el hogar está cubierta solamente si su hijo
está confinado en casa. Su hijo está confinado en casa cuando su condición médica le impide salir de
casa, a menos que necesite salir para obtener tratamiento médico que no puede ser proporcionado en
casa de manera razonable (como citas con el médico o terapia). Para obtener atención médica en el
hogar, su hijo debe tener un plan de tratamiento aprobado para dicha atención, escrito por un médico
proveedor participante y una agencia de atención en casa. Esta sección no se aplica a los servicios de
atención médica en el hogar para atención de maternidad de seguimiento por alta anticipada, que está
descrita en la Sección 5 (O) del manual: Atención de maternidad.
Qué cubre este Plan:
1. Servicios de atención médica en el hogar, así: los servicios de atención médica en el hogar se
deben proporcionar bajo la supervisión de un proveedor participante e incluyen los siguientes
servicios: (sin costo)
• servicios de enfermería:
– los debe proporcionar una enfermera capacitada de proveedores participantes y
– deben ser supervisados por el médico proveedor participante,
• servicios de terapia física, del habla y ocupacional,
• materiales médicos y quirúrgicos,
• oxígeno y su administración,
• equipo para atención médica en el hogar y
• atención de madre sana/niño sano después del alta de una admisión hospitalaria
por maternidad.
2. Visitas a domicilio del médico de atención primaria. (Consulte la Tabla de costos de visitas
médicas a domicilio)
3. Visitas a domicilio de especialistas. (Consulte la Tabla de costos de visitas médicas a domicilio)
TABLA DE COSTOS DE VISITA MÉDICA A DOMICILIO
CHIP GRATUITO CHIP DE BAJO COSTO
$0
$5 copago por visita de médico de
atención primaria
$10 copago por visita de especialista
34
CHIP DE COSTO COMPLETO
$15 copago por visita de médico de
atención primaria
$25 copago por visita de especialista
Límite de beneficio: su hijo tiene un límite de 60 días de servicios de atención médica en el hogar,
por período.
K. Centro de cuidados paliativos
La atención en un centro de cuidados paliativos requiere:
a) autorización previa y certificación de un médico de que su hijo tiene una enfermedad terminal
(seis meses o menos de vida) y
b) un plan de atención con base en las necesidades de cuidados paliativos de su hijo. Este plan
de atención proporciona detalles y resume las necesidades de los cuidados paliativos de su
hijo. El director médico del centro de cuidados paliativos (u otro médico designado), el médico
de su hijo y el grupo interdisciplinario (empleados del centro tales como un médico, enfermera
certificada y guía espiritual u otro consejero) prepara y revisa el plan durante el período de
atención. La atención en el centro de cuidados paliativos está cubierta tanto para servicios
de pacientes internos como ambulatorios.
Costo: $0 hasta el límite del beneficio.
Qué cubre este Plan:
1. Servicios del centro de cuidados paliativos, así:
• servicios paliativos (alivio del dolor) y servicios de apoyo,
• servicios profesionales de enfermería,
• atención médica proporcionada por un médico que trabaja con la agencia de cuidados paliativos,
• terapias: física, del habla y ocupacional (esto NO incluye tratamientos de diálisis),
• materiales médicos y quirúrgicos,
• equipo para atención médica en el hogar,
• medicamentos con receta médica,
• cuidado temporal de reemplazo (le proporciona a la familia de su hijo un descanso del
cuidado del niño en casa)
– el cuidado temporal de reemplazo incluye atención para su hijo por uno o más días,
incluyendo estancia por la noche en un hospital, instalación de enfermería especializada
o instalación de cuidados paliativos para pacientes hospitalizados,
– el cuidado temporal de reemplazo no puede exceder cinco días por admisión,
• oxígeno y su administración,
• consultas de servicio social médico,
• asistencia médica a domicilio y
• asesoría familiar.
2. Al aceptar la atención de un centro de cuidados paliativos para su hijo, usted está de acuerdo en que:
a) su hijo no recibirá más atención para intentar la cura de su enfermedad o condición
terminal, pero recibirá atención solamente para atenuar la intensidad de dicha
enfermedad o condición o para ayudar a manejar dicha enfermedad o condición,
b) renuncia al derecho de beneficios estándar bajo este Plan para el tratamiento de la
enfermedad o condición terminal de su hijo y
c) su hijo tendrá cobertura para todos los demás servicios bajo este Plan que no tengan
relación con la enfermedad terminal.
Límite del beneficio: el Plan pagará para que su hijo reciba hasta $10,000 en servicios de cuidados
paliativos de por vida.
35
L. Servicios hospitalarios (paciente hospitalizado y ambulatorio) y servicios de centro
de cirugía ambulatoria
Los beneficios hospitalarios se pueden proporcionar en un hospital proveedor participante ya sea a
pacientes hospitalizados o ambulatorios, o en un centro de cirugía ambulatoria (una instalación que
no sea un hospital, que proporciona servicios de cirugía a pacientes ambulatorios). Las admisiones
hospitalarias para pacientes requieren autorización previa. Para tener cobertura un proveedor
participante debe prestar los servicios, o deben realizarse bajo las órdenes de un proveedor participante
(a menos que sea una emergencia). Excepto por los servicios con cobertura para mastectomía (consulte
la Sección 5, (N) del manual), los servicios para pacientes hospitalizados tienen cobertura siempre que
la estancia en el hospital sea médicamente necesaria, según lo determine el Plan.
Costo: $0 hasta el límite del beneficio.
Qué cubre este Plan:
1. Los servicios hospitalarios incluyen:
• habitación semi privada y alimentación (su hijo puede tener una habitación privada cuando
el Plan determine que es médicamente necesario),
• atención general de enfermería,
• consulta con y tratamiento por médicos consultores,
• servicios de consulta a paciente hospitalizado proporcionados por un psiquiatra autorizado,
psicólogo clínico u otro profesional autorizado de salud conductual, en un hospital de
cuidados por condiciones agudas,
• atención pre y post operatoria,
• servicios del médico de atención primaria,
• servicios del médico (el médico debe ser un proveedor participante, a menos que el servicio
sea en respuesta a una emergencia),
• servicios quirúrgicos (NO incluye cirugía cosmética cuya única finalidad sea la de mejorar
la apariencia),
• las siguientes instalaciones, servicios y suministros, según los recete un proveedor
participante (u otro médico en respuesta a una emergencia):
– uso de sala de operaciones e instalaciones relacionadas,
– uso de la unidad de cuidados intensivos o de la unidad de cuidados cardiacos y sus servicios,
– servicios de radiología, laboratorio y otras evaluaciones diagnósticas,
– medicamentos y productos biológicos,
– servicios de anestesia y oxígeno,
– terapia física, ocupacional y del habla (sujeta a los límites de beneficio que se establecen
en esta sección (a continuación) en cuanto a servicios para pacientes hospitalizados y
según se establece en la Sección 5 (W) del manual en cuanto a servicios de terapia de
rehabilitación para pacientes ambulatorios),
– radioterapia,
– terapia respiratoria,
– diálisis renal,
– administración de sangre completa y plasma,
– servicio social médico y
– tratamiento de quimioterapia y tratamiento hormonal contra el cáncer y, en la medida
que sea médicamente necesario, servicios que han sido aprobados por United States
Food and Drug Administration para uso general en el tratamiento del cáncer.
Límite del beneficio: la hospitalización del paciente está cubierta para su hijo hasta por 90 días por
año (los días de hospitalización, enfermeras capacitadas y salud mental cuentan contra el mismo
límite de 90 días).
36
No está cubierto:
• Artículos/servicios de comodidad personal, incluyendo pero sin limitarse a: teléfonos, televisores
y comidas especiales no están cubiertos.
• Enfermería privada. La atención de enfermería por horas, en base a turnos privados, no está cubierta.
M. Aparatos implantados
Los dispositivos implantados están cubiertos por referencia del médico de atención primaria de su
hijo o proveedor obstetra/ginecólogo. Estos dispositivos solamente están cubiertos para corregir: a)
disfunción debida únicamente a una enfermedad o lesión y b) para fines anticonceptivos. No están
cubiertas para reasignación de sexo (cambiar de un sexo al sexo opuesto).
Qué cubre este Plan:
1. Están cubiertos los siguientes dispositivos implantados:
• dispositivos implantados con fines de administración de medicamentos, (sin costo)
• dispositivos implantados con fines anticonceptivos (por ejemplo: DIU y dispositivos
subcutáneos),
• dispositivos para asistencia cardiaca, (sin costo)
• implantes cocleares (dispositivos implantados para niños con impedimento auditivo),
(sin costo) y
• articulaciones artificiales. (sin costo)
2. Procedimiento de implantación para los dispositivos anteriores (consulte el #1, arriba). (Consulte la
Tabla de costos para proceso de implantación, a continuación)
TABLA DE COSTOS PARA PROCESO DE IMPLANTACIÓN
CHIP GRATUITO CHIP DE BAJO COSTO
$0
$5 copago por visita del médico
de atención primaria
$10 copago por visita del especialista
CHIP DE COSTO COMPLETO
$15 copago por visita del médico
de atención primaria
$25 copago por visita del especialista
N. Mastectomía y cirugía reconstructiva por cáncer de seno
Los servicios cubiertos para miembros que eligen tener una cirugía reconstructiva de seno en
relación con una mastectomía médicamente necesaria incluirán los servicios a continuación.
Costo: $0
Qué cubre este Plan:
1. reconstrucción del seno en donde se practicó la mastectomía,
2. cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica,
3. se proporcionarán los dispositivos prostéticos iniciales y subsecuentes para sustituir el seno
extirpado (o porciones del mismo) después de una mastectomía y
37
4. tratamiento de complicaciones físicas en todas las etapas de la mastectomía,
incluyendo linfoedemas.
No está cubierto:
• La cirugía para reducción de seno masculino o femenino no está cubierta a menos que sea
médicamente necesaria para una reconstrucción de seno en conexión con una mastectomía
médicamente necesaria, según se describió en #1 o #2, arriba.
• La cirugía cosmética con el único propósito de mejorar la apariencia de los senos
no está cubierta.
El médico tratante que sea proveedor participante, con la aprobación del padre de familia o tutor
del miembro, determinará la manera en que se proporcionarán los servicios cubiertos.
O. Atención de maternidad
Los servicios hospitalarios y atención médica se proporcionan por atención de maternidad como se
indica a continuación.
Qué cubre este Plan:
1. Servicios para paciente hospitalizada que incluyen: (sin costo)
• un mínimo de 48 horas de atención después de un parto vaginal normal (se puede permitir
una estancia más corta si el médico tratante está de acuerdo con que la madre y el recién
nacido cumplen con los criterios médicos para una alta temprana segura),
• un mínimo de 96 horas de atención después de un parto por cesárea (se puede permitir
una estancia más corta si el médico tratante está de acuerdo con que la madre y el
recién nacido cumplen con los criterios médicos para una alta temprana segura),
• uso de la sala de partos,
• servicios médicos (incluye visitas de especialista o médico de atención primaria),
• operaciones y procedimientos especiales tales como: cesárea, anestesia e inyectables,
• complicaciones de embarazo y parto y
• rayos-x y servicios de laboratorio.
2. Una (1) visita de atención médica a domicilio dentro de las 48 horas siguientes al alta temprana
del hospital (una alta temprana es: antes de 48 horas de un parto vaginal normal o antes de
96 horas de un parto por cesárea) la cual debe incluir: (sin costo)
• educación para padres,
• ayuda y capacitación para amamantar y alimentar con biberón,
• evaluación del infante y exámenes clínicos y
• la realización de cualquier evaluación física materna y neonatal que sea necesaria.
**A elección de la madre, cualquiera de las visitas pueden darse en las instalaciones
sdel proveedor.
38
3. Los servicios hospitalarios y médicos requeridos por el recién nacido de un miembro, prescritos o proporcionados por proveedores participantes incluyen: (sin costo)
• atención y tratamiento necesarios por defectos congénitos médicamente diagnosticados, anormalidades de nacimiento, estado de prematuro y atención rutinaria de sala cuna.
**Los recién nacidos tienen cobertura automática durante 31 días a partir de su fecha de
nacimiento. Después del período de 31 días deben estar inscritos en CHIP para recibir cobertura por estos servicios.
4. Los servicios de una enfermera obstétrica de proveedores participantes están cubiertos solamente
si los proporciona en un hospital proveedor participante o en un centro de partos autónomo
participante autorizado. (sin costo)
5. Visita inicial al consultorio para atención de maternidad (que no sea #2, arriba). (Consulte la
Tabla de costos de visita inicial al consultorio, a continuación.)
TABLA DE COSTOS DE VISITA INICIAL AL CONSULTORIO
CHIP GRATUITO
CHIP DE BAJO COSTO
$0
$5 copago por visita del médico
de atención primaria
$10 copago por visita
del especialista
CHIP DE COSTO COMPLETO
$15 copago por visita del médico
de atención primaria
$25 copago por visita
del especialista
No está cubierto:
• Atención de maternidad fuera del área de servicio. La atención de maternidad fuera del área
de servicio para un parto a término no está cubierta, excepto en caso de emergencia.
P. Alimentos medicinales
Los alimentos medicinales (alimentación enteral/suplementos alimenticios) están cubiertos como
se indica a continuación, cuando se usan por indicación de un médico proveedor participante.
Costo: $0
Qué cubre este Plan:
1. Alimentación enteral para pacientes ambulatorios, incluyendo:
• administración, suministros y la fórmula que se usa como suplemento alimenticio para
el tratamiento terapéutico de trastornos hereditarios del metabolismo de los aminoácidos
(fenilcetonuria [PKU], cetonuria de cadena ramificada, galactosemia y homocistinuria).
39
Q. Servicios de salud mental
Todos los servicios de salud mental con cobertura deben recibirse por parte de un psiquiatra, un
psicólogo clínico autorizado u otro profesional de salud conductual autorizado que participe en el
programa de beneficios de salud mental designado por el Plan. Puede llamar al número en la parte
posterior de la tarjeta de identificación de su hijo bajo “Salud mental o abuso de sustancias” para
obtener una lista de proveedores de salud mental en su área, o revise su Lista de proveedores en
el sitio Web de GHP CHIP en www.CHIP.thehealthplan.com. Lo siguiente aplica para servicios de
salud mental:
Costo: $0 hasta el límite del beneficio.
Qué cubre este Plan:
1. Servicios de salud mental a pacientes hospitalizados.
Límite del beneficio: los servicios de salud mental al paciente hospitalizado están cubiertos
para su hijo hasta por 90 días por período de beneficio (los días de hospitalización,
enfermeras capacitadas y salud mental cuentan contra el mismo límite de 90 días).
2. Los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios incluyen:
• evaluación psicológica,
• consultas,
• terapia individual, grupal o familiar,
• manejo de casos dirigidos de salud mental y coordinación de recursos y
• medicamentos con receta.
Límite del beneficio: los servicios de salud mental para su hijo como paciente ambulatorio
se limitan a 50 visitas por período de beneficio.
3. Servicios de salud mental con hospitalización parcial:
• la hospitalización parcial incluye servicios médicos, de enfermería, consejería
o terapéuticos.
Límite del beneficio: un día de paciente hospitalizado se puede intercambiar por dos días
de hospitalización parcial.
No está cubierto:
• La hipnosis NO ESTÁ CUBIERTA.
R. Cobertura a recién nacidos
Los niños recién nacidos de miembros de CHIP tienen cobertura a partir del momento de su
nacimiento, durante sus primeros 31 días de vida. Después de 31 días, se debe inscribir al
recién nacido en CHIP para que continúe recibiendo servicios bajo este plan.
Costo: $0
Qué cubre este Plan:
1. Servicios médicos y hospitalarios que sean médicamente necesarios, para defectos congénitos
y anormalidades de nacimiento médicamente diagnosticadas,
40
2. atención rutinaria de sala cuna,
3. servicios para niños prematuros,
4. evaluaciones auditivas para recién nacidos,
5. tratamiento por lesiones o enfermedad y
6. servicios del niño sano y salud preventiva (consulte la Sección 5 Y del manual).
Tenga presente: si agregar al recién nacido a CHIP provoca la falta de elegibilidad, puede solicitar
asistencia médica comunicándose con la Oficina de Asistencia de su condado. Si nos presentó
su solicitud, podemos transferirla a la Oficina de Asistencia del condado para evaluación de
asistencia médica.
S. Cirugía oral
La cirugía oral no es un tratamiento dental (consulte la Sección 5 (B) del manual para obtener
información de servicios de atención dental). Los siguientes servicios de cirugía oral están
cubiertos cuando los proporciona un proveedor participante.
Costo: $0
Qué cubre este Plan:
1. Extracción de molares incrustados. El Plan pagará el costo de los servicios, incluyendo
la consulta, para la extracción (retiro) de muelas del juicio (terceros molares) parcial
o totalmente incrustadas en el hueso, cuando la realice un proveedor participante.
2. Tratamiento no dental relacionado con defectos congénitos o anormalidades de nacimiento
médicamente diagnosticados, o escisión (retiro quirúrgico) de tumores.
3. Servicios y materiales necesarios para el tratamiento de emergencia de muelas del juicio, dientes
naturales. La necesidad de estos servicios debe ser producto de una lesión accidental (no por
masticar o morder).
4. El tratamiento de la articulación temporomandibular (TMJ) se limita a lo siguiente:
• cirugía para corregir dislocación o degeneración (deterioro) completa de la articulación
temporomandibular (TMJ),
• consultas para determinar la necesidad de cirugía y
• determinaciones radiológicas de patologías (uso de rayos-x para ver si la TMJ necesita tratamiento).
5. Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados o ambulatorios y servicios de centro
quirúrgico ambulatorio, así como servicios profesionales relacionados que se proporcionan
en relación con un procedimiento cubierto o no cubierto de cirugía oral.
• estos servicios están cubiertos solamente si los servicios hospitalarios o del centro quirúrgico
ambulatorio son requeridos para una condición médica existente que NO esté relacionada
con el procedimiento de cirugía oral. Dicha cobertura requiere autorización previa.
41
No está cubierto:
• Osteotomía maxilar o mandibular (cirugía para cortar en dos partes el hueso de la mandíbula
superior o inferior y así volver a alinear la mandíbula). Las osteotomías maxilares o
mandibulares no están cubiertas excepto cuando se hacen para corregir una dislocación
o degeneración (deterioro) completo de la TMJ, como se indicó en #4.
• Férulas para condiciones de la articulación temporomandibular (TMJ). Las férulas para condiciones
de la articulación temporomandibular (TMJ) no están cubiertas.
T. Aparatos ortopédicos
Los dispositivos ortopédicos son dispositivos o aparatos rígidos que se usan para apoyar, alinear o
corregir deformidades de hueso y músculo. Los dispositivos ortopédicos deben ser recetados por
un proveedor participante o ser aprobados con anticipación por parte del Plan (con el proceso de
autorización previa) y los debe proporcionar un proveedor participante de dispositivos ortopédicos.
Los proveedores de dispositivos ortopédicos están enumerados en su Lista de proveedores y también
los puede encontrar en el sitio Web de GHP CHIP en www.CHIP.thehealthplan.com. Ejemplos de
dispositivos ortopédicos: férulas, muñequeras y fajas lumbares.
Costo: $0
Qué cubre este Plan:
1. Compra, medida, ajustes, reparaciones y reemplazos necesarios de dispositivos ortopédicos
estándar de apoyo, rígidos o semirígidos.
2. Los reemplazos están cubiertos sólo cuando el reemplazo se considera médicamente necesario y
apropiado debido al crecimiento normal del niño.
3. Están cubiertos los dispositivos ortopédicos que están (i) de acuerdo con los criterios de
necesidad médica del Plan (en ausencia de un criterio del Plan, el criterio de cobertura de
Medicare debe servir como lineamiento definitivo para las determinaciones de cobertura);
(ii) de acuerdo con los requerimientos usuales y de rutina del tratamiento de su hijo y (iii)
disponibles, están cubiertos.
No está cubierto:
• Zapatos correctivos, plantillas y soportes, taloneras, alzas o accesorios ortopédicos de cualquier
clase no están cubiertos, excepto por accesorios ortopédicos para diabéticos que están cubiertos
como un servicio, de conformidad con la Sección 5 (C) de este manual: Tratamiento para
diabetes, equipo, medicamentos y suministros.
• Dispositivos dentales de cualquier clase, incluyendo pero sin limitarse a: puentes, frenillos y retenedores, no están cubiertos, excepto aquellos que pueden estar cubiertos en la sección 5 B del
manual: Atención dental.
• Suministros desechables que incluyen pero no se limitan a: medias elásticas, guantes y vendas
elásticas, no están cubiertos.
• Equipo experimental o de investigación que, según lo determine el Plan, no es aceptado como
tratamiento médico estándar para la condición que se está tratando, o cualquier artículo que
requiera aprobación federal o de otra agencia gubernamental, la cual no se otorgó al momento
en que se proporcionó el aparato ortopédico, no está cubierto. La naturaleza experimental o no
experimental de cualquier aparato ortopédico la debe determinar el Plan de conformidad con
los términos y condiciones en la Sección 5 KK #15 del manual.
42
• Dispositivos que no son médicos ni terapéuticos. Los dispositivos con características que no sean
médicas ni terapéuticas, no están cubiertos.
• Aparatos ortopédicos para comodidad o conveniencia personal. Los dispositivos ortopédicos que
se usan principalmente para comodidad o conveniencia personal no están cubiertos.
**El Plan se reserva el derecho de restringir el fabricante de los dispositivos ortopédicos cubierto por
este plan. Dicha restricción está sujeta a cambio por parte del Plan, sin el consentimiento de los
miembros.
U. Materiales para ostomía
Los materiales para ostomía son materiales médicos necesarios para el cuidado y drenaje de una
estoma (apertura artificial en el cuerpo que permanece después de un procedimiento quirúrgico).
Costo: $0
Qué cubre este Plan:
1. El Plan cubrirá los materiales para ostomía solamente para miembros que hayan tenido un
procedimiento quirúrgico que provocara la creación de una estoma.
V. Servicios de terapia médica para pacientes ambulatorios
Los servicios de terapia médica para pacientes ambulatorios están cubiertos por un número
ilimitado de sesiones, cuando los ordena con anticipación un médico participante y se reciben
de un proveedor participante.
Costo: $0
Qué cubre este Plan:
1. tratamiento de quimioterapia y terapia hormonal contra el cáncer y, en la medida que sea
médicamente necesario, servicios que han sido aprobados por United States Food and Drug
Administration para uso general en el tratamiento del cáncer,
2. diálisis,
3. terapia respiratoria y
4. radioterapia.
W. Servicios de terapia de rehabilitación para paciente ambulatorio
Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios los debe ordenar con anticipación un
proveedor participante y requieren autorización previa del Plan. Los servicios de rehabilitación se
deben recibir de un proveedor participante. Puede encontrar los proveedores de rehabilitación en la
Lista de proveedores o en el sitio Web de GHP CHIP en www.CHIP.thehealthplan.com.
43
Qué cubre este Plan:
1. Servicios de terapia física para pacientes ambulatorios; (Consulte la Tabla de costos de servicios
de rehabilitación para pacientes ambulatorios, a continuación).
2. Servicios de terapia ocupacional para pacientes ambulatorios; (Consulte la Tabla de costos de
servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios, a continuación.)
3. Servicios de terapia del habla para pacientes ambulatorios. (Consulte la Tabla de costos de
servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios a continuación.)
Límite del beneficio:
Los servicios de terapia de rehabilitación para pacientes ambulatorios están cubiertos hasta por
60 visitas por terapia por período de beneficio (por ejemplo: su hijo puede obtener 60 visitas de
terapia física Y 60 visitas de terapia del habla Y 60 visitas de terapia ocupacional en un período
de beneficio).
TABLA DE COSTOS DE SERVICIOS DE REHABILITACIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS
CHIP GRATUITO
CHIP DE BAJO COSTO
CHIP DE COSTO COMPLETO
$0
$10 copago por visita
$25 copago por visita
X. Servicios médicos en el consultorio (médico de atención primaria y especialista)
Los servicios en esta sección están cubiertos cuando se proporcionan durante una visita al
consultorio del médico de atención primaria o especialista de su hijo.
Qué cubre este Plan:
1. Las visitas al consultorio del médico de atención primaria incluyen: (Consulte la Tabla de visitas
al consultorio del médico en la página 45)
• servicios de diagnóstico y tratamiento,
• tratamiento de quimioterapia y terapia hormonal contra el cáncer y, en la medida que sea
médicamente necesario, servicios que han sido aprobados por United States Food and Drug
Administration para uso general en el tratamiento del cáncer,
• medicamentos y medicinas inyectables cuando el médico determine que son parte
necesaria de la atención brindada por el médico durante una visita al consultorio,
limitado a la cantidad de medicamento administrado durante la visita y
• servicios preventivos y del niño sano (consulte la Sección 5 (Y) del manual). (NO hay
copago por servicios preventivos y del niño sano).
2. Las visitas al consultorio del médico especialista incluyen: (Consulte la Tabla de visitas al
consultorio del médico en la página 45)
• servicios de diagnóstico y tratamiento,
• tratamiento de quimioterapia y terapia hormonal contra el cáncer y, en la medida que sea
médicamente necesario, servicios que han sido aprobados por United States Food and Drug
Administration para uso general en el tratamiento del cáncer,
• medicamentos y medicinas inyectables cuando el médico determine que son parte
necesaria de la atención brindada por el médico durante una visita, limitado a la
cantidad de medicamento administrado durante la visita,
44
• servicios preventivos y del niño sano (consulte la Sección 5 (Y) del manual), (NO hay
copago por servicios preventivos y del niño sano),
• atención médica en cualquier especialidad o subespecialidad médica aceptada, cuando
lo refiere el médico de atención primaria del miembro y
• consultas para segunda opinión (previa referencia del médico de atención primaria del
miembro o con autorización previa del Plan).
TABLA DE COSTOS DE VISITA AL CONSULTORIO MÉDICO
CHIP GRATUITO
CHIP DE BAJO COSTO
$0
$5 copago por visita del médico
de atención primaria
$10 copago por visita
del especialista
CHIP DE COSTO COMPLETO
$15 copago por visita del médico
de atención primaria
$25 copago por visita del especialista
Y. Servicios de atención preventiva
Los servicios de atención preventiva son muy importantes para ayudar a conservar la salud de su
hijo. Las visitas regulares preventivas evitarán que su hijo enferme en el futuro y también ayudarán
al médico de su hijo a proporcionar un tratamiento temprano si llegara a encontrar alguna afección
en su salud. Es importante hablar con el médico de atención primaria de su hijo acerca de los servicios en esta sección y programar citas para servicios de cuidado preventivo, según lo recomiende el
médico de atención primaria de su hijo.
Costo: $0
Qué cubre este Plan:
1. Atención del niño sano desde el nacimiento y exámenes programados por el médico de atención
primaria de su hijo, que incluyen:
• evaluaciones auditivas para recién nacidos,
• evaluación al recién nacido, incluyendo un examen de hematocritos y un examen de hemoglobina para infantes menores de 24 meses de edad,
• visitas pediátricas de niño sano,
• evaluaciones del nivel de plomo en la sangre para todos los niños con edades entre uno y
dos años y todos los niños con edades entre tres y seis años, que no tengan dicho examen
confirmado con anterioridad,
• un historial completo de salud y desarrollo,
• un examen físico completo, incluyendo:
a) exámenes básicos de audición para determinar la necesidad de una evaluación auditiva en
el futuro,
b) exámenes básicos de la visión para determinar la necesidad de una evaluación de la visión
en el futuro y
c) exámenes dentales básicos para determinar la necesidad de una evaluación dental en el
futuro (incluyendo un examen oral completo por parte del médico de atención primaria
antes de los tres años de edad),
45
• examen de colesterol y panel de lípidos,
• análisis de laboratorio necesarios,
• educación de la salud,
• exámenes del desarrollo,
• exámenes de la nutrición,
• educación de la salud que incluye prevención del uso de tabaco e información acerca
de cómo dejar de fumar,
• examen de tuberculosis y
• todos los demás servicios de detección que sean médicamente necesarios, según lo
recomienda American Academy of Pediatrics o Pennsylvania Department of Health.
3. Vacunas:
• que incluyen cobertura para vacunas de la niñez (incluyendo agentes inmunizantes).
4. Atención a la diabetes para niños diabéticos que incluye:
• análisis de HbA1c, LDL-C y nefropatía.
5. Servicios preventivos que incluyen:
• cuidado dental (consulte la sección 5 (B) de este manual para obtener más información
acerca de los servicios de cuidado dental),
• cuidado para la vista (consulte la sección 5 (HH) de este manual para obtener más
información acerca de los servicios de cuidado para la vista),
• cuidado para la audición (consulte la sección 5 (I) de este manual para obtener más
información acerca de los servicios de cuidado para la audición) y
• prevención de la obesidad.
6. Diagnóstico y tratamiento de alergias.
Z. Prótesis
Las prótesis sustituyen en parte o en su totalidad una parte faltante del cuerpo. También se
usan para ayudar a que un órgano que no funciona vuelva a hacerlo. Las prótesis deben ser
recetadas por un proveedor participante o ser aprobadas por el Plan con anticipación y las debe
proporcionar un proveedor de prótesis participante. Los proveedores de prótesis están enumerados
en su Lista de proveedores y también los puede encontrar en el sitio Web de GHP CHIP en
www. CHIP. thehealthplan.com.
Ejemplos de prótesis: brazos o piernas artificiales para amputados y ojos artificiales para personas
que perdieron un ojo.
Costo: $0 hasta el Límite del beneficio
46
Qué cubre este Plan:
1. Nuevas prótesis y suministros para sustituir una parte o la totalidad de una parte faltante del cuerpo
o para restablecer la función de un órgano con un mal funcionamiento permanente.
2. La prueba y los ajustes necesarios de los dispositivos prostéticos.
3. Los reemplazos están cubiertos sólo cuando el reemplazo es médicamente necesario y apropiado
debido al crecimiento normal del niño.
4. Están cubiertas las prótesis que se encuentran: (i) de acuerdo con los criterios de necesidad
médica del Plan (en ausencia de un criterio del Plan, el criterio de cobertura de Medicare
debe servir como lineamiento definitivo para las determinaciones de cobertura); (ii)
de acuerdo con los requerimientos usuales y de rutina del tratamiento de su hijo y
(iii) disponibles.
No está cubierto:
• Los materiales desechables que incluyen pero no se limitan a: medias para muñones y medias
con compresión gradual no están cubiertos.
• Equipo experimental o de investigación que, según lo determine el Plan, no es aceptado
como tratamiento médico estándar para la condición, o cualquier artículo que requiera
aprobación federal o de otra agencia gubernamental, la cual no se otorgó al momento en que
se proporcionó la prótesis, no está cubierto. La naturaleza experimental o no experimental de
cualquier prótesis la debe determinar el Plan de conformidad con los términos y condiciones
en la Sección 5 (KK) #13 del manual.
• Dispositivos que no son médicos ni terapéuticos. Las prótesis con características que no
sean médicas ni terapéuticas, no están cubiertas.
• La reparación de cualquier prótesis no está cubierta.
Límite de beneficio: Su hijo está limitado a $5,000 de prótesis por período de beneficio.
** El Plan se reserva el derecho de restringir el fabricante de las prótesis cubierto por este plan.
Dicha restricción está sujeta a cambio por parte del Plan, sin el consentimiento de los miembros.
AA. Cirugía restaurativa o reconstructiva
Los servicios de cirugía restaurativa o reconstructiva están cubiertos con autorización previa del Plan
y cuando los proporciona un proveedor participante.
Costo: $0
Qué cubre este Plan:
1. Cirugía restaurativa o reconstructiva para corregir una deformidad resultante de enfermedad,
trauma, anormalidades congénitas o del desarrollo (defectos o anormalidades de nacimiento).
2. Cirugía para restaurar razonablemente a su hijo a la condición física aproximada en que
se encontraba antes del defecto producto de a) lesión accidental o b) cirugía o c) enfermedad
con cobertura.
47
No está cubierto:
• La cirugía cosmética realizada solamente para mejorar la apariencia y no se espera
que provoque mejoría en función corporal (como lo determina el Plan) no está cubierta.
• Reasignación de género. Los trasplantes, implantes, procedimientos, servicios y
materiales relacionados con reasignación de género (cambiar de un sexo al sexo opuesto)
no están cubiertos.
• Paniculectomía, lipectomía y abdominoplastía. La extirpación de piel y tejido adicional,
incluyendo pero sin limitarse a paniculectomía, abdominoplastía o lipectomía por
cualquier método (como succión asistida, liposucción o aspiración) no está cubierta. Estos
procedimientos pueden involucrar áreas tales como, pero no limitadas a: cabeza y cuello,
extremidades superiores e inferiores, abdomen, senos, espalda, pelvis, glúteos y caderas.
• Revisión del oído externo. La modificación de la parte exterior del oído no está cubierta.
BB. Servicios para el paciente hospitalizado en un centro de enfermería especializada
Con autorización previa, los servicios médicamente necesarios de centros de enfermería
especializada para pacientes hospitalizados están cubiertos si se realizan en un establecimiento
proveedor participante. Dichos servicios de enfermería especializada están disponibles para niños
que necesitan servicios de enfermeras especializadas pero no necesitan estar en un hospital. Los
centros proveedores de enfermería especializada están enumerados en su Lista de proveedores y
también los puede encontrar en el sitio Web de GHP CHIP en www.CHIP.thehealthplan.com.
Costo: $0 hasta el límite del beneficio.
Qué cubre este Plan:
1. Habitación semi privada y alimentación en un estado de encamamiento en un establecimiento
de enfermería especializada.
No está cubierto:
• Atención asistencial, en convalecencia o a domicilio. Estos son servicios para ayudar
a su hijo con las actividades de la vida diaria que no necesitan atención de personal
médico o paramédico capacitado. Un ejemplo de este tipo de atención es colocar a
alguien en un establecimiento de enfermería especializada por motivos no médicos.
• Enfermería privada. La atención de enfermería por horas, en base a turnos privados,
no está cubierta.
Límite del beneficio: los servicios de enfermería especializada están cubiertos para su hijo hasta
por 90 días por período de beneficio (los días de un paciente hospitalizado en un hospital, centro
de enfermería especializada y centro de salud mental cuentan contra el mismo límite de 90 días).
CC. Abuso de sustancias
Todos los servicios cubiertos para tratar el abuso de sustancias se deben recibir de un proveedor
que participe en el programa de beneficios de salud mental designado por el Plan. Puede llamar
al número en la parte posterior de la tarjeta de identificación de su hijo bajo “Salud mental o abuso
de sustancias” para obtener una lista de proveedores de salud mental en su área, o buscar en el
sitio Web de GHP CHIP en www.CHIP.thehealthplan.com.
48
Qué cubre este Plan:
1. Hospitalización para desintoxicación y tratamiento médico relacionado por abuso de sustancias. (sin costo)
La hospitalización para desintoxicación y el tratamiento médico relacionado por abuso de
sustancias están cubiertos cuando se proporcionan en un hospital u otro establecimiento
proveedor que participe en el programa de beneficios de salud mental designado por el Plan.
Los siguientes servicios de desintoxicación para un paciente hospitalizado están cubiertos
cuando los proporciona un empleado del establecimiento:
• servicios de alojamiento y alimentación,
• servicios del médico, psicólogo, enfermera, consejeros especializados en adicciones y
personal capacitado,
• rayos-x para diagnósticos,
• exámenes de laboratorio psiquiátricos, psicológicos y médicos y
• medicamentos, uso de equipo y suministros.
Límite del beneficio: Los servicios de desintoxicación para pacientes hospitalizados por abuso
de sustancias están limitados a un total de siete días por admisión.
2. Rehabilitación por abuso de sustancias para un paciente hospitalizado en una residencia que
no sea hospital. (sin costo)
La rehabilitación por abuso de sustancias para un paciente hospitalizado en una residencia
que no sea hospital está cubierta cuando se proporciona en un establecimiento que participa
en el programa de beneficios de salud mental designado por el Plan. Los siguientes servicios
de atención para pacientes hospitalizados en residencias que no son un hospital, están
cubiertos cuando los proporciona un empleado del establecimiento:
• servicios de alojamiento y alimentación,
• servicios del médico, psicólogo, enfermera, consejeros especializados en adicciones y
personal capacitado,
• terapia de rehabilitación y consejería, terapia familiar e intervención,
• exámenes de laboratorio psiquiátricos, psicológicos y médicos y
• medicamentos, uso de equipo y suministros.
Límite del beneficio: Su hijo está cubierto por 90 días de servicios por abuso de sustancias como
paciente hospitalizado en una residencia que no sea hospital, por período de beneficio. **
3. Servicios de rehabilitación por abuso de sustancias para paciente ambulatorio. (Consulte la Tabla
de costos de servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios, en la siguiente página)
Los servicios de rehabilitación por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
están cubiertos cuando los proporciona un establecimiento que participa en el programa
de beneficios de salud conductual designado por el Plan. Los siguientes servicios de
rehabilitación por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios están cubiertos
cuando los proporciona un empleado del establecimiento:
• servicios del médico, psicólogo, enfermera, consejeros especializados en adicciones y
personal capacitado,
• terapia de rehabilitación y asesoría,
• terapia familiar e intervención,
• exámenes de laboratorio psiquiátricos, psicológicos y médicos y
• medicamentos, uso de equipo y suministros.
Límite del beneficio: Su hijo está cubierto por 90 sesiones individuales como paciente
ambulatorio o su equivalente en visitas de hospitalización parcial por año. **
49
**las sesiones como paciente ambulatorio se pueden intercambiar de dos por uno por días
adicionales de tratamiento por alcohol, en una residencia que no sea hospital (2 servicios
como paciente ambulatorio son iguales a 1 día de paciente hospitalizado).
TABLA DE COSTOS DE SERVICIOS DE REHABILITACIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS
CHIP GRATUITO
CHIP DE BAJO COSTO
CHIP DE COSTO COMPLETO
$0
$10 copago por visita
$25 copago por visita
No está cubierto:
• Los programas de mantenimiento con medicamentos para el tratamiento de un paciente
ambulatorio por dependencia o adicción a drogas, no están cubiertos. Esto incluye pero no
se limita a los medicamentos Suboxone™ y Subutex™.
DD. Servicios de trasplantes
Con autorización previa, los servicios de trasplantes están cubiertos cuando se proporcionan
en un establecimiento designado para trasplantes. Un establecimiento para trasplantes es
un establecimiento que tiene un acuerdo con el Plan o que es reconocido por el Plan como
establecimiento proveedor para trasplantes. El establecimiento puede o puede no estar en
el área de servicio.
Costo: $0
Qué cubre este Plan:
1. Cuando se proporcionan en una instalación designada de trasplantes están cubiertos los servicios
hospitalarios, médicos, obtención de órgano, clasificación de tejido y servicios complementarios
relacionados con los siguientes trasplantes:
• médula ósea (alogénico y autólogo),
• córnea (consulte #2 a continuación),
• corazón,
• corazón y pulmón,
• riñón,
• riñón y páncreas,
• hígado,
• hígado y riñón,
• pulmón (individual o doble),
• trasplante de páncreas después de un trasplante exitoso de riñón,
• intestino delgado y
• célula madre.
Los miembros que han recibido un trasplante cubierto por este plan también pueden recibir cobertura
para ciertos servicios que de otra manera podrían no estar estipulados en este Manual.
2. Autorización previa.
Toda cirugía para trasplante y servicios relacionados con trasplantes descritos anteriormente
(excepto trasplante de córnea) requieren la autorización previa del Plan. Se aplicarán los
criterios médicos para cualquier trasplante aprobado y cada trasplante debe ser apropiado
para la condición médica para la cual se propone el trasplante. Los trasplantes de córnea
están cubiertos cuando son médicamente necesarios y por referencia del médico principal
del miembro y lo lleva a cabo un proveedor participante.
50
3. Servicios cubiertos por criterios de selección del paciente.
Los servicios cubiertos por criterios de selección del paciente se cubrirán en un establecimiento designado de trasplantes. Si solicita pago por servicios cubiertos y materiales por criterios de selección de paciente en más de un centro de trasplantes, será responsable por los
costos. Esto incluye su deseo de tener a su hijo en más de una lista para adquisición de órganos o por otro medio de trasplante.
**Los criterios de selección de paciente son requeridos por el establecimiento de trasplante
para asegurarse de que su hijo cumpla con los criterios para un trasplante.
4. Política de opinión adicional para trasplantes.
Si recibe un aviso por escrito del Plan en el que se indica que su hijo no es elegible para un
procedimiento de trasplante por un establecimiento designado, puede solicitar una segunda
opinión por parte de otro establecimiento designado. Debe comunicarse con el Plan para solicitar una segunda opinión. Si el segundo establecimiento designado de trasplantes determina
que su hijo no es elegible para el procedimiento, no se proporcionará cobertura para servicios posteriores relacionados con trasplantes. Si la opinión del segundo establecimiento de
trasplantes difiere de la opinión del primero, el Plan puede solicitar una tercera opinión para
obtener suficiente información para tomar una determinación con respecto al procedimiento
de trasplante propuesto.
5. Donación de órganos.
Los servicios cubiertos que necesite su hijo como donador de un órgano a trasplantar a otro
miembro de CHIP están cubiertos con autorización previa del Plan. Los gastos médicos de los
donadores de órganos que no son miembros, para trasplantar un órgano a su hijo, son cubiertos en la medida de los beneficios restantes y están disponibles bajo el Plan después de que
se hayan pagado los gastos de su hijo, y solamente:
a) cuando el trasplante de órgano sea aprobado por el Plan,
b) por el gasto médico directamente asociado con la donación del órgano y
c) en la medida no cubierta por ningún otro programa o seguro.
6. Tipificación de antígenos leucocitarios humanos (HLA). La tipificación de antígenos leucocitarios
humanos (HLA) que se realice en conexión con un trasplante es un servicio cubierto sujeto al
límite del beneficio a continuación.
Límite del beneficio: La cantidad máxima que el Plan pagará por beneficios de tipificación
de HLA proporcionados a cualquier miembro por trasplante aprobado se limita a $10,000.
7. Medicamentos con receta médica autoadministrados:
• Los medicamentos con recete médica autoadministrados para su hijo están sujetos a los
términos de los Servicios de farmacia para pacientes ambulatorios, Sección 6 del manual.
• Los medicamentos con receta médica autoadministrados para pacientes ambulatorios que
se proporcionan al donador de órgano que no es miembro para trasplantar a su hijo están:
a) cubiertos únicamente cuando el trasplante de órgano sea aprobado por el Plan,
b) limitados al costo del medicamento con receta médica directamente relacionado con la
donación del órgano y
c) cubiertos solamente en la medida en que los medicamentos no estén cubiertos por cualquier
otro programa o seguro.
8. Reembolso de gastos por viaje, alojamiento y alimentación.
De conformidad con los lineamientos del Plan, ciertos costos por viaje, alojamiento y
alimentación en los que se incurra por el procedimiento de trasplante de un miembro, serán
51
reembolsados al receptor del órgano que miembro del Plan y al donador del órgano que sea
miembro o no (según aplique) por un límite diario de $200 hasta por un máximo de $5,000
por trasplante. Para obtener información acerca de cómo presentar recibos y los lineamientos
específicos para el reembolso por viaje, alojamiento y alimentación, comuníquese con el
equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235.
9. Servicios de retrasplante.
Las cirugías para volver a trasplantar y los servicios relacionados requieren autorización
previa del Plan.
No está cubierto:
• Donación de órganos a personas que no son miembros. Todos los costos y servicios
relacionadoscon la donación de un órgano de un miembro a una persona que no sea
miembro, no están cubiertos.
EE. Servicios de transporte
Los servicios de transporte por tierra o ambulancia aérea están cubiertos como se indica a continuación.
Costo: $0
Qué cubre este Plan:
1. El transporte por tierra o ambulancia aérea está cubierto cuando se proporciona en respuesta a
una emergencia (como se define en la Sección 3 H del manual: Obtener servicio de emergencia).
2. El transporte en ambulancia, programado, que no sea emergencia, está cubierto cuando es
médicamente necesario.
No está cubierto:
• Servicios de transporte. El transporte en camilla y silla de ruedas en una camioneta
o los servicios de transporte por conveniencia no está cubierto.
FF. Atención de urgencia
La atención de urgencia es un servicio cubierto que se le proporciona a su hijo en una situación
que requiere atención en un lapso de 24 horas. La atención de urgencia puede elevarse al nivel
de una emergencia.
Qué cubre este Plan:
1. Los servicios de atención médica recibidos por medio de proveedores participantes en el área
de servicio, están cubiertos. (Consulte la Tabla de costos para establecimientos de atención
de urgencia dentro del área de servicio, a continuación)
TABLA DE COSTOS PARA ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE URGENCIA DENTRO DEL ÁREA DE SERVICIO
CHIP GRATUITO CHIP DE BAJO COSTO
CHIP DE COSTO COMPLETO
$0
$10 copago por visita
$25 copago por visita
52
2. Los servicios de atención de urgencia que se reciben de un proveedor no participante fuera del área
de servicio tienen cobertura cuando se proporcionan en respuesta a una necesidad de atención
médica repentina e inesperada mientras su hijo está fuera del área de servicio. La necesidad de
atención médica debe ser tal que no pueda esperar hasta que su hijo regrese al área de servicio.
(Consulte la Tabla de costos para establecimientos de atención de urgencia fuera del área de
servicio, a continuación)
TABLA DE COSTOS PARA ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE URGENCIA FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO
CHIP GRATUITO CHIP DE BAJO COSTO
CHIP DE COSTO COMPLETO
$0
$25 copago por visita
$50 copago por visita
GG. Materiales urológicos
Los materiales urológicos están cubiertos cuando el Plan determina que su hijo tiene incontinencia
urinaria permanente o retención urinaria permanente. La retención urinaria permanente se define
como la retención que no se espera que sea médicamente o quirúrgicamente corregida en un
plazo de 3 meses.
Costo: $0
HH. Atención de la vista
Los servicios de emergencia, preventivos y de rutina de la atención de la vista están cubiertos
cuando los proporciona un proveedor participante. Puede encontrar los proveedores de atención de
la vista en la Lista de proveedores o en el sitio Web de GHP CHIP en www.CHIP.thehealthplan.com.
Costo: $0 hasta el límite del beneficio.
Qué cubre este Plan:
1. Exámenes de la vista y refracciones.
Límite del beneficio: Los exámenes de la vista y refracciones se limitan a un examen y
refracción para su hijo cada seis meses.
2. Aros para anteojos.
Límite del beneficio: Los aros para anteojos se limitan a un aro por período de beneficio. El
Plan pagará hasta $55 por aro.
3. Lentes:
• Los lentes para anteojos con receta médica están cubiertos (incluyendo tratamientos de
matiz, resistencia a rayones y otros).
• Los lentes de contacto con receta médica están cubiertos.
Límite del beneficio: Los lentes se limitan a un par cada seis meses, si la receta de su hijo
cambia. El beneficio de lentes se limita ya sea a un par de lentes para anteojos cada seis
meses o un par de lentes de contacto cada seis meses. El Plan pagará hasta $65 por par
de lentes (lentes para anteojos o lentes de contacto).
53
**Tome nota que un par de anteojos usualmente incluirá tanto los lentes como los aros. El total
que el Plan pagará por un par de anteojos es $120. Después de alcanzar el límite de $55 por
aros y $65 por lentes, usted será responsable de pagar el resto del costo. Por ejemplo: si el
costo total de los anteojos es $200, ($100 por los lentes y $100 por los aros), el Plan pagará
al proveedor $55 para los aros y $65 para los lentes. Usted será responsable de pagar los $80
restantes. Llame a servicio al cliente al 1-866-621-5235 si tiene alguna pregunta acerca de
cómo se aplicará esta prestación a la compra de aros y lentes para anteojos.
No está cubierto:
• Terapia de ejercicios para la vista. La terapia de ejercicios para la vista (ortópica)
no está cubierta.
• Cirugía refractiva. Cualquier cirugía para corregir el error refractivo del ojo no está cubierta.
II. Programa para control de peso
El Plan ofrece un programa para control de peso que incluye educación y control para dieta
y nutrición, ejercicio y supervisión continua (orientación) para lograr una salud óptima de su
hijo. Este programa se ofrece solamente por medio de los proveedores designados del Plan que
fueron contratados para estos servicios. Comuníquese con el equipo de servicio al cliente al 1866- 621- 5235 para obtener información específica acerca de cómo tener acceso a los proveedores
designados para el programa del Plan para control de peso.
JJ. SALUD DE LA MUJER
Los servicios de salud de la mujer los puede proporcionar un médico de atención primaria o un
obstetra/ginecólogo. Tome nota de la Tabla de costos de salud de la mujer, a continuación, ya que
el copago del médico de atención primaria será menor que el copago del obstetra/ginecólogo. Los
servicios de salud de la mujer incluyen los servicios que se enumeran a continuación.
Qué cubre este Plan:
1. Examen ginecológico anual, incluyendo:
• examen pélvico,
• examen clínico del seno,
• examen de clamidia,
• un papanicolau de rutina,
• asesoría, educación y servicios relacionados para evitar y abordar las consecuencias
de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y el embarazo y
• cualquier mamografía basada en la recomendación del médico de atención primaria
o obstetra/ginecólogo participante.
Límite del beneficio: Los exámenes ginecológicos para la salud de la mujer se limitan a un (1) examen
(con los servicios anteriores) para su hija por período de beneficio.
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TABLA DE COSTOS DE SALUD DE LA MUJER
CHIP GRATUITO
CHIP DE BAJO COSTO
$0
$5 copago por visita del médico
de atención primaria
$10 copago por proveedor
obstetra/ginecólogo por visita
CHIP DE COSTO COMPLETO
$15 copago por visita del médico
de atención primaria
$25 copago por proveedor
obstetra/ginecólogo por visita
KK. Artículos y servicios NO CUBIERTOS bajo este Plan
Los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por este Plan CHIP. Si tiene preguntas acerca de
cualquiera de las exclusiones enumeradas a continuación o le gustaría saber si algo está cubierto bajo
alguno de los servicios en este manual, llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235.
1. Abortos. Los abortos no están cubiertos excepto aquellos: a) certificados por un médico como
necesarios para la vida o salud física de la madre o b) para terminar un embarazo provocado por
violación o incesto y que fue reportado en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en que la
mujer se enteró que estaba embarazada.
2. Acupuntura. La acupuntura no está cubierta.
3. Las baterías para equipo médico para diabéticos no están cubiertas.
4. Servicios conductuales. Cualquier tratamiento o atención relacionado con el autismo durante
la infancia, síndrome hiperkinético, problemas de aprendizaje, problemas conductuales y
retraso mental, que se extienden más allá de un manejo médico tradicional no están cubiertos,
excepto como se estipula en la Sección 5 (Q) del manual: Servicios de salud mental.
5. Bioretroalimentación. La bioretroalimentación no está cubierta.
6. Sangre y otros tejidos o fluidos corporales, incluyendo su almacenamiento. La sangre y sus
componentes o cualquier producto sanguíneo creado artificialmente no está cubierto. El
almacenamiento de sangre, incluyendo autóloga y sangre del cordón umbilical, otros tejidos
y fluidos del cuerpo no está cubierto.
7. Cirugía del seno. La cirugía para reducción del seno femenino o masculino no está cubierta,
a menos que sea una cirugía reconstructiva del seno por una mastectomía médicamente
necesaria, como se establece en la Sección 5 (N) del manual: Mastectomía y cáncer de seno.
8. Cargos cubiertos bajo ciertas leyes. Los cargos que son resultado de enfermedad o lesión
corporal que no están cubiertos por ninguna a) Ley de Compensación para la Mujer
Trabajadora, b) Ley de Enfermedad Ocupacional, c) por la Ley de Compensación para
Estibadores y Trabajadores Portuarios de los EE.UU. o d) reclamos de primera parte
válidos y cobrables cubiertos por una póliza de vehículo motorizado emitida o renovada
de conformidad con la Ley de Responsabilidad Financiera de Vehículos Motorizados de
Pennsylvania, no están cubiertos. Esta exclusión aplica ya sea que el miembro reclame o
no el beneficio de compensación de conformidad con la ley aplicable.
9. Cirugía cosmética. La cirugía restaurativa o reconstructiva realizada con fines cosméticos que
no se espera que provoque una significativa mejora en la función corporal (como lo determina
el Plan), no está cubierta, excepto como se establece en la Sección 5 (N) de este manual:
Mastectomía y cáncer de seno; y la Sección 5 (AA): Cirugía restaurativa o reconstructiva.
55
10. Servicios cubiertos que se reciben fuera del área de servicio. Los servicios cubiertos necesarios
como resultado de circunstancias que se pudieron haber previsto razonablemente antes que
su hijo dejara el área de servicio y los servicios que se pueden posponer hasta que su hijo
regrese al área de servicio, no están cubiertos.
11. Atención asistencial, en convalecencia o a domicilio. La atención asistencial, en convalecencia
o a domicilio (servicios para ayudar al miembro con las actividades de la vida diaria que
no requieren la atención de personal médico o paramédico capacitado o especializado)
no está cubierta. (Un ejemplo de este tipo de atención sería el colocar a alguien en un
establecimiento por motivos no médicos).
12. Los revestimientos dentales no están cubiertos para fines cosméticos.
13. Exclusiones para el equipo médico duradero (DME). Los siguientes no están cubiertos bajo
los servicios de DME en la Sección 5 F del manual: Equipo médico duradero:
• Terapia con frío o compresas de hielo. Las máquinas de hipotermia continuada para terapia
fría o compresas de hielo no están cubiertas.
• Aparatos computarizados y equipo para comunicación. Los dispositivos o equipo para
comunicación, dispositivos computarizados de asistencia y tableros para comunicación
no están cubiertos.
• Materiales desechables, los cuales incluyen pero no se limitan a: collarines suaves, vendas
elásticas, medias elásticas, catéteres autoadministrados, (si no están cubiertos bajo los
términos y condiciones de la Sección 5, GG, Suministros urológicos), medidores de flujo
máximo o espirómetros de incentivo, no están cubiertos.
• Equipo o instalaciones para ejercicios. El equipo para ejercicios tal como bañera de hidromasaje, otro equipo o instalaciones multipropósitos, spas, piscinas y saunas no están cubiertos.
• Equipo experimental o de investigación que, según lo determine el Plan, no sea aceptado
como tratamiento médico estándar para la condición que se está tratando, o cualquier
artículo que requiera aprobación federal o de otra agencia gubernamental, la cual no
se otorgó al momento en que se proporcionó el DME, no está cubierto. La naturaleza
experimental o no experimental de cualquier DME será determinada por el Plan de
conformidad con los términos y condiciones en la Sección 5 KK # 15 de este manual.
• Artículos para comodidad o conveniencia personal. Artículos que son principalmente para
comodidad personal o conveniencia que incluyen pero no se limitan a tableros para cama,
aire acondicionado y mesas para usar en la cama, no están cubiertos.
• Más de una pieza de equipo que tenga la misma función, como la renta o reserva de equipo
propio o rentado no está cubierta.
• Que ya no es médicamente necesario. Cualquier pieza de equipo que el Plan determine que
ya no es médicamente necesaria no está cubierta.
• Aparatos de auto ayuda que no son médicos y que no son fundamentalmente de naturaleza
médica, tales como: elevadores, sillas reclinables, bancas para baño o regadera y
elevadores para gradas no están cubiertos.
• Reparación o reposición de cualquier pieza de equipo, por pérdida, robo o uso inadecuado
no está cubierta, excepto la reparación o reposición por desgaste normal que sí está cubierta.
56
• Artículos, dispositivos y equipo específicamente indicados. Los siguientes no están cubiertos:
– rampas de acceso para casa o automóvil,
– unidades para filtración de aire,
– terapia infrarroja analgésica (método para atención de dolor/herida usando un
aparato infrarrojo),
– baterías,
– sacaleches,
– equipo con características que no son médicas o terapéuticas (equipo de lujo),
– postizos y pelucas,
– lámparas incandescentes,
– sábanas hipoalergénicas,
– equipo impulsado por motor,
– vehículos motorizados o modificaciones a vehículos (incluyendo pero sin limitarse
a asientos para carros),
– almohadillas, almohadas o cojines,
– baños de parafina,
– equipo de seguridad (incluyendo pero sin limitarse a: cinturones de movilización,
arneses y chalecos),
– luces para tratar el trastorno afectivo estacional,
– vaporizadores y
– dispositivos de soporte para vitrectomía facial (ayudan a sujetar la cara después
de ciertas cirugías de ojo).
14. Los programas de mantenimiento con medicamentos para el tratamiento de un paciente ambulatorio
por dependencia o adicción a las drogas no están cubiertos. Esta exclusión del programa de
mantenimiento para el tratamiento por dependencia de drogas incluye pero no se limita al uso
por parte del paciente ambulatorio de los medicamentos Suboxone™ (buprenorfina/naloxona) y
Subutex™ (buprenorfina).
15. Los servicios experimentales, de investigación o sin comprobar son aquellos servicios médicos, quirúrgicos, psiquiátricos, de abuso de sustancias u otras tecnologías, materiales, tratamientos, procedimientos diagnósticos, terapias con medicamentos o dispositivos para el cuidado de la salud
que el Plan determinó que:
a) No están aprobados por U.S. Food and Drug Administration (FDA) para que se les comercie legalmente para su uso, o que no están identificados en el American Hospital Formulary Service
como apropiados para el uso propuesto, y a los que el proveedor participante tratante se refiere
como en proceso de investigación, experimentación, con base en investigación o educativo o
b) son objeto de una prueba clínica continua que cumple con la definición de una prueba clínica
fase I, II o III conforme lo establece el reglamento de la FDA, independientemente de si la
prueba está sujeta a supervisión de la FDA; o
c) son objeto de una investigación escrita o protocolo de tratamiento en investigación, que está
usando el proveedor de atención médica tratante u otro proveedor de atención médica que está
estudiando el mismo servicio.
d) Si el servicio solicitado no está representado por los criterios a, b o c según se anotó anteriormente, el Plan se reserva el derecho de requerir evidencia demostrada disponible en literatura
médica revisada por colegas y publicada. Esta evidencia demostrada debe apoyar:
i.
que el servicio tiene un efecto positivo, medible y reproducible en los resultados
de la salud, según lo evidencien investigaciones bien diseñadas y que entidades
57
médicas nacionales, sociedades o paneles lo han apoyado con respecto a la eficacia
y fundamento para su uso y
ii)
el servicio propuesto es, por lo menos, tan efectivo para mejorar los resultados de
la salud como lo son tratamientos o tecnologías establecidos, o es aplicable en
circunstancias clínicas en las que los tratamientos o tecnologías establecidos no
están disponibles o no se pueden aplicar y
iii)
el mejoramiento en el resultado de la salud es alcanzable fuera del ambiente de
investigación clínica y
iv)
la mayoría de proveedores de atención médica en el ejercicio de la especialidad
médica apropiada reconocen que el servicio o tratamiento es seguro y efectivo
para tratar la condición médica particular para la cual está dirigido y
v)
el efecto benéfico en los resultados de la salud sobrepasa cualquier posible riesgo
o efecto dañino.
Los servicios experimentales, de investigación o sin comprobar no están cubiertos.
16. Incumplimiento en obtener autorización previa. Si un servicio requiere autorización previa y no se
obtuvo dicha autorización antes de que su hijo recibiera el servicio, el servicio no está cubierto.
17. Servicios para el cuidado de los pies. Excepto para niños con condiciones diabéticas, el
tratamiento de juanetes (con excepción de cirugía capsular u ósea), callos, arcos caídos,
pie plano y esguince crónico del pie, no está cubierto.
18. Reasignación de género. Trasplantes, implantes, procedimientos, servicios y materiales relacionados con reasignación de género (cambiar de un sexo al sexo opuesto) no están cubiertos.
19. Responsabilidad del gobierno. Si la atención para discapacidades relacionadas con el servicio
militar se proporciona en una instalación militar de EE.UU. en donde los miembros no tienen
responsabilidad legal de pagar por dicha atención, la atención no está cubierta.
20. Programa de beneficios de salud patrocinado por el gobierno. El pago de los cargos cubiertos
bajo Medicare cuando Medicare es la compañía principal, no está cubierto. Debe tener
todas las referencias requeridas o autorizaciones previas, incluso si el Plan es la compañía
aseguradora secundaria.
21. La depilación no está cubierta.
22. La hipnosis no está cubierta.
23. Actividad ilegal. Los servicios cubiertos que son necesarios como resultado de que el miembro
haya cometido o intentado cometer un delito o de que esté involucrado en una ocupación
ilegal, no están cubiertos.
24. Procedimientos por infertilidad. Procedimientos como: fertilización in vitro (IVF), transferencia
de gametos intra-falopio (GIFT), transferencia de cigoto intra-falopio (ZIFT), transplantes de
embrión, inseminación artificial y otros similares según lo determine el Plan, no están cubiertos.
Los gastos incurridos o los servicios cubiertos requeridos para cualquier procedimiento de
infertilidad resultante de la esterilización voluntaria de un miembro o su cónyuge, no están
cubiertos. El almacenamiento de esperma, óvulos y embrión no está cubierto.
25. Obligaciones del asegurado. Toda cuota para un servicio cubierto que está sobre el límite
de beneficio del Plan (excepto por costos asociados con servicios de emergencia), o el monto por cualquier servicio cubierto que se requieren como copagos, no están cubiertos.
58
26. Servicios para tratamiento de manipulación. Los servicios para tratamiento de
manipulación son servicios que se prestan por el tratamiento o diagnóstico de
desórdenes neuromusculoesqueléticos y no están cubiertos.
27. La atención de maternidad fuera del área de servicio para un parto normal a término
no está cubierta.
28. Osteotomías maxilares o mandibulares (cirugía para cortar el hueso mandibular superior o
inferior en dos partes y después volver a alinear la mandíbula), no están cubiertas excepto
cuando se hacen para corregir una dislocación o degeneración (deterioro) completa de la
TMJ, como se indicó en la Sección 5 (S) de este manual: Cirugía oral.
29. Cargo por faltar a la cita. Los cargos originados por que el miembro faltó a la cita
no están cubiertos.
30. Servicios de proveedor no participante de salud mental y abuso de sustancias. Los servicios de
salud mental/abuso de sustancias obtenidos de un proveedor que no participa en el programa
de beneficios de salud mental designado por el Plan no están cubiertos, excepto por servicios
de emergencia según se indica en la Sección 5 G de este manual.
31. Proveedores no participantes. Los servicios o materiales cubiertos recibidos de proveedores
no participantes no están cubiertos. Las únicas excepciones son:
a) servicios de emergencia, como se indica en la Sección 5 (G) de este manual,
b) atención de urgencia recibida fuera del área de servicio, como se indica en la sección 5
(FF) de este manual o
c) servicios cubiertos por este manual para mantener la continuidad en la prestación de
atención, como se estipula en las Secciones 3 (F) #3 y #4 de este manual o
d) servicios cubiertos que no están disponibles con un proveedor participante y para los
cuales se obtuvo autorización previa del Plan.
32. Sin obligación de pagar. Cualquier clase de medicamento, servicio, material o tratamiento que
si no está cubierto por este Plan CHIP el miembro no tendría que pagarlo, no está cubierto.
33. Que no es médicamente necesario. Los servicios cubiertos que el Plan no considera
médicamente necesarios no están cubiertos a menos qué, y solamente sí, dichos servicios son
requeridos por ley estatal o federal, o están cubiertos en este manual bajo la Sección 5 (Y):
Servicios preventivos.
34. Donación de órganos a personas que no son miembros. Todos los costos y servicios
relacionados con la donación de un órgano de un miembro a una persona que no
sea miembro, no están cubiertos.
35. Ortodoncia. La ortodoncia no está cubierta. Un ejemplo de ortodoncia son los frenillos para
alinear los dientes.
36. La terapia ortóptica (ejercicios para la visión) no está cubierta.
37. Exclusiones ortopédicas. Las siguientes no están cubiertos bajo los servicios cubiertos de
dispositivos ortopédicos en la Sección 5 (T) del manual:
• Zapatos correctivos, plantillas y soportes, taloneras, alzas o accesorios ortopédicos de
cualquier clase no están cubiertos, excepto por accesorios ortopédicos para diabéticos
que están cubiertos como un servicio, de conformidad con la Sección 5 (C) de este manual:
Tratamiento para diabetes, equipo, medicamentos y suministros.
59
• Dispositivos dentales de cualquier clase, incluyendo pero sin limitarse a: puentes, frenillos
y retenedores no están cubiertos, excepto aquellos que pueden estar cubiertos en la
sección 5 (B) del manual: Atención dental.
• Materiales desechables que incluyen, pero no se limitan a medias de soporte, guantes y
vendas elásticas tipo Ace no están cubiertos.
• Equipo experimental o de investigación que, según lo determine el Plan, no es aceptado
como tratamiento médico estándar de la condición que se esté tratando, o cualquier
otro artículo que requiera aprobación federal o de otra agencia gubernamental, la cual
no otorgó al momento en que se proporcionó el aparato ortopédico no está cubierto.
La naturaleza experimental o no experimental de cualquier aparato ortopédico la debe
determinar el Plan según se establece en la Sección 5 del manual (KK) #15.
• Dispositivos que no son médicos ni terapéuticos. Los dispositivos con características que no
sean médicas ni terapéuticas, no están cubiertos.
• Aparatos ortopédicos para comodidad o conveniencia personal. Los dispositivos ortopédicos
que se usan principalmente para comodidad o conveniencia personal no están cubiertos.
38. Paniculectomía, lipectomia y abdominoplastía. La extirpación de piel y tejido adicional,
incluyendo pero sin limitarse a la paniculectomía, abdominoplastía o lipectomía por
cualquier método (como la succión asistida, liposucción o aspiración) no está cubierta. Estos
procedimientos pueden involucrar áreas tales como, pero no limitadas a: cabeza y cuello,
extremidades superiores e inferiores, abdomen, senos, espalda, pelvis, glúteos y caderas.
39. Artículos/servicios para comodidad personal, incluyendo pero sin limitarse a: teléfonos,
televisores y comidas especiales no están cubiertos.
40. Uso de medicamentos con receta médica por personas que no son miembros. El uso de un
medicamento con receta médica, un dispositivo o equipo que se le proporciona a un miembro
de acuerdo con los términos y condiciones de la Sección 5 del manual, Servicios cubiertos,
por cualquier persona que no sea miembro no está cubierto.
41. Vendajes y apósitos para heridas con receta médica. Los vendajes y demás productos de apósito
para heridas con receta médica no están cubiertos.
42. Atención privada de enfermería. La atención de enfermería por horas, en base a turnos privados,
no está cubierta.
43. Exclusiones de prótesis. Los siguientes artículos no están cubiertos bajo los servicios de prótesis
cubiertos en la Sección 5 (Z) de este manual:
• Materiales desechables que incluyen sin limitación las medias para muñón y las medias de
compresión gradual no están cubiertos.
• Equipo experimental o de investigación que, según lo determine el Plan, no es aceptado
como tratamiento médico estándar de la condición que se está tratando, o cualquier
otro artículo que requiera aprobación federal o de otra agencia gubernamental, la cual
no otorgó al momento en que se proporcionó la prótesis no está cubierto. El Plan debe
determinar la naturaleza experimental o no experimental de cualquier prótesis según se
explica en la Sección 5 del manual (KK) #15.
• Dispositivos que no son médicos ni terapéuticos. Las prótesis con características que no sean
médicas ni terapéuticas, no están cubiertos.
60
• Prótesis para comodidad o conveniencia personal no están cubiertas.
• La reparación de cualquier prótesis no está cubierta.
44. Los monitores de glucosa en sangre de tiempo real y los suministros no están cubiertos.
45. Procedimientos de refracción. Cualquier cirugía para corregir el defecto de refracción del ojo
no está cubierta.
46. Reversión de una esterilización. Los procedimientos quirúrgicos para revertir la esterilización
voluntaria no están cubiertos.
47. Revisión del oído externo. El procedimiento cosmético de darle nueva forma a la parte externa
del oído no está cubierto.
48. Disturbio civil o insurrección. Los servicios cubiertos que se requieran como resultado de la
participación del miembro en un disturbio civil o insurrección no están cubiertos.
49. El recorte rutinario de las uñas no está cubierto.
50. Servicios proporcionados por un miembro o algún familiar. Los servicios proporcionados por un
PCP que sea el cónyuge, hijo(a), padre, madre, abuelo(a), tío(a), sobrino(a) o hermano(a) del
miembro no están cubiertos.
51. Servicios, dispositivos y equipo para la disfunción sexual, masculina o femenina no están cubiertos.
52. Servicios de transporte. El transporte en camilla o silla de ruedas en una camioneta o los servicios para transporte por conveniencia no están cubiertos.
53. Servicios no autorizados. Todos los servicios no autorizados no están cubiertos. Esto incluye
cualquier servicio NO:
a) proporcionado por el PCP del miembro,
b) proporcionado por el proveedor participante de obstetra/ginecólogo del miembro (para
servicios de acuerdo con su ámbito profesional),
c) aprobados anticipadamente por el programa de beneficios de salud conductual nombrado
por el Plan,
d) realizados por referencia del PCP del miembro (para servicios cubiertos disponibles de un
proveedor participante) o
e) realizados con autorización previa del Plan (para servicios cubiertos que no están
disponibles de un proveedor participante).
Los servicios de emergencia proporcionados dentro o fuera del área de servicio no requieren de autorización previa. Consulte la Sección 3 (H), Obtener servicios de emergencia,
de este manual para conocer el protocolo de los servicios de emergencia.
54. Esclerosis de las venas La inyección de una solución esclerosante en las venas superficiales
(comúnmente se llaman venas de araña) no está cubierta. La inyección de una solución
esclerosante en las venas varicosas de las piernas no está cubierta, a menos que el Plan
determine que es médicamente necesaria.
55. Control de peso. Los programas de control de peso por obesidad no mórbida no están
cubiertos, a menos que se indique en la Sección 5 (II), Programa de control de peso,
de este manual.
61
6. Servicios de farmacia para pacientes ambulatorios
Esta sección proporciona información acerca de los servicios de farmacia para su hijo como paciente
ambulatorio del Plan CHIP. Los servicios que se describen en esta sección se refieren a los medicamentos con receta médica, que son medicamentos que la ley exige que sean proporcionados por un
farmacéutico o médico autorizado. Dichos medicamentos requieren de una receta médica escrita o verbal de un proveedor de atención médica con autoridad legal para extender recetas médicas y los medicamentos se deben recetar para uso ambulatorio. Los medicamentos con receta médica no incluyen los
medicamentos excluidos bajo la Sección 6 (E) de este manual. Si tiene alguna pregunta acerca de los
servicios de farmacia para su hijo, llame al equipo de servicios de farmacia al 1-800-988-4861.
A. Medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios cubiertos bajo este Plan CHIP
Los medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios deben ser proporcionados por
una farmacia participante o una farmacia participante con servicio de pedidos por correo,
las cuales se pueden encontrar en la Lista de proveedores o en el sitio Web de GHP CHIP en www.CHIP.
thehealthplan.com. Para que estén cubiertos bajo este Plan, los medicamentos deben estar incluidos en
nuestro “formulario”. Un formulario es una lista que se actualiza frecuentemente, que incluye los
medicamentos cubiertos por el Plan. El formulario incluye medicamentos, tanto de marca, como
genéricos, los cuales han sido aprobados por la U.S Food and Drug Administration (FDA). El formulario
también indica si algún medicamento requiere de una autorización previa. Si lo solicita, se le enviará
una lista de los medicamentos incluidos en el formulario. Si desea consultar si algún medicamento está
incluido en el formulario actualizado, puede hacerlo al llamar al equipo de servicios de farmacia al 1800-988-4861 o visitando el sitio Web de GHP CHIP en www.CHIP.thehealthplan.com, en donde podrá
escribir el nombre del medicamento para verificar si está cubierto. La siguiente información se refiere a
los medicamentos cubiertos por este Plan.
1. Los medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios están cubiertos para su hijo cuando:
• están incluidos en le formulario (algunos medicamentos requieren de la autorización
previa del Plan),
• la receta indica la cantidad que se puede utilizar en un periodo de 34 días (es posible
que existan restricciones de cantidad en el formulario o en esta sección),
• se le recetan a su hijo después de un servicio estipulado en este manual en la Sección 5,
Servicios cubiertos y
• usted obtiene los medicamentos en una farmacia participante.
2. Los medicamentos con receta médica por correo son medicamentos con receta médica que se
surten a través del programa de servicio de pedidos por correo del Plan. Para obtener un medicamento por correo debe seguir las indicaciones del paquete del servicio de pedido por correo.
Este paquete de pedidos por correo es parte de los materiales para los miembros nuevos que
usted recibió del Plan cuando su hijo se inscribió en CHIP. Los medicamentos por correo están
cubiertos para su hijo cuando:
• están incluidos en el formulario,
• se utilizan con fines de mantenimiento y no para tratar afecciones agudas,
• la receta médica indica una cantidad que alcanzará para un período de 90 días (es posible que
existan restricciones adicionales de cantidad relacionadas con el formulario o en esta sección),
• el Plan determinó que su hijo tiene una condición crónica continua,
• se le recetan a su hijo después de un servicio estipulado en este manual en la Sección,
Servicios cubiertos y
• usted obtiene los medicamentos en una farmacia participante de pedidos por correo.
62
3. Medicamentos restringidos, no incluidos en el formulario o que necesitan una autorización previa.
Los medicamentos restringidos (medicamentos incluidos en el formulario que requieren de
autorización previa), medicamentos no incluidos en el formulario y algunos medicamentos
que requieren de autorización previa están cubiertos cuando:
• se le recetan a su hijo después de un servicio estipulado en este manual en la Sección 5,
Servicios cubiertos,
• usted cuenta con la autorización previa del Plan para los medicamentos y
• usted obtiene los medicamentos de una farmacia participante o una farmacia participante
de pedidos por correo.
4. Hormona humana del crecimiento. La hormona humana del crecimiento está cubierta sujeta a
límite de beneficio que se indica a continuación.
• Límite de beneficio: Su costo de la hormona humana del crecimiento es de 20% de
coaseguro por un suministro para 34 días del medicamento. El Plan pagará el 80%
del costo de la hormona humana del crecimiento. (Ejemplo: si la hormona humana del
crecimiento cuesta $100, usted pagará $20 a la farmacia y el Plan pagará $80).
5. Recetas médicas compuestas. Una receta médica compuesta es una mezcla de dos o
más ingredientes cuando al menos uno de los ingredientes es un medicamento con receta
médica. Las recetas compuestas están cubiertas si contienen uno o más medicamentos
quela ley federal o la ley de Pennsylvania exija que deben ser despachados únicamente con
receta médica. Las recetas compuestas pueden requerir de una autorización previa del Plan
dependiendo del costo del medicamento con receta médica.
6. Medicamentos anticonceptivos y diafragmas: Los medicamentos con receta médica para
pacientes ambulatorios incluyen los anticonceptivos y diafragmas.
Para obtener una autorización previa para un medicamento, llame al equipo de servicios de
farmacia al 1-800-988-4861.
B. Medicamentos genéricos y de marca
Es posible que a su hijo le receten un medicamento de marca o un medicamento genérico. En la
mayoría de los casos, el medicamento genérico cuesta menos que el medicamento de marca. Es
buena idea pedirle al proveedor que le recete un medicamento genérico, si está disponible. Además,
usted debe saber que según la ley de Pennsylvania, si un médico le receta a su hijo un medicamento
de marca, el farmacéutico puede surtir la receta con la versión genérica del medicamento, si
está disponible. Sin embargo, algunas veces no existe la versión genérica de los medicamentos,
por lo que sólo le pueden recetar los de marca. A continuación se describe la diferencia entre un
medicamento de marca y uno genérico.
1. Medicamento de marca según el término que utiliza el Plan significa:
• la forma no genérica del medicamento cuando existe un medicamento genérico o
• no hay una versión genérica disponible del medicamento.
2. Genérico o medicamento genérico se refiere a un medicamento con receta médica
• que el United States Department of Health and Human Services o algún tercero
(seleccionado a discreción del Plan) ha determinado como medicamento genérico y
• el Plan lo aprueba.
63
C. Costo de los medicamentos
El siguiente cuadro le mostrará su copago por los medicamentos de marca con receta médica, de
marca con pedidos por correo, genéricos con receta médica y genéricos con pedidos por correo. Para
encontrar su copago en el Cuadro de costos, busque en la casilla debajo del plan CHIP de su hijo
(plan de bajo costo o el plan de costo completo) en donde encontrará el monto de su copago. El
Plan Free CHIP (gratuito) no tiene copagos. Tenga en cuenta que cuando un medicamento genérico
se puede sustituir legalmente por un medicamento de marca, el Plan pagará sólo el costo del medicamento genérico, a menos que el medicamento de marca sea más barato o que el medicamento
de marca esté incluido como pagadero en el formulario (no se aplica para el plan CHIP gratuito). Si
la receta médica le indica al farmacéutico que despache el medicamento de marca cuando hay un
genérico disponible o si usted elige obtener el medicamento de marca cuando hay un genérico disponible, usted será responsable de pagar cualquier costo que sobrepase el costo del medicamento
genérico. Ese monto se debe pagar a la farmacia en el momento de surtir la receta médica.
CUADRO DE COSTOS DE LOS MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA
CHIP GRATUITO CHIP DE BAJO COSTO
$0
$6 copago por medicamentos genéricos
(suministro hasta para 34 días)
CHIP DE COSTO COMPLETO
$10 copago por medicamentos genéricos
(suministro hasta para 34 días)
$12 copago por medicamentos genéricos $20 copago por medicamentos genéricos
de pedido por correo (suministro
de pedido por correo (suministro
para 90 días)
para 90 días)
$9 copago por medicamentos de
marca (suministro hasta para 34 días)
$18 copago por medicamentos de
marca (suministro hasta para 34 días)
$18 copago por medicamentos de
marca de pedido por correo (suministro
para 90 días)
$36 copago por medicamentos de
marca de pedido por correo (suministro
para 90 días)
Tenga en cuenta que con el suministro para tres meses (90 días) del pedido por correo usted
sólo tendrá que pagar dos copagos. Si recibe los mismos medicamentos cada mes durante tres
meses, con un suministro para 34 días, tendrá que pagar tres copagos separados. Los pedidos
por correo le ahorrarán el copago de un mes.
D. Limitaciones en los medicamentos para pacientes ambulatorios
Las siguientes limitaciones corresponden a los servicios de medicamentos con receta médica para
pacientes ambulatorios.
1. Vitaminas prenatales y flúor Su hijo no puede obtener más de cien (100) tabletas o cápsulas de
vitaminas prenatales o de flúor; o cincuenta (50) ml (en los tamaños de empaque original) de
vitaminas prenatales o las combinaciones de vitaminas con flúor.
2. Medicamentos para dejar de fumar: Chantix™ y el genérico Zyban™ (buproban). Los siguientes
términos y condiciones aplican a los medicamentos para dejar de fumar Chantix™ y el
genérico Zyban™ (buproban) (estos medicamentos se utilizan para ayudar a las personas
a dejar de fumar tabaco):
• Chantix™. El Plan cubrirá el medicamento Chantix™ para dejar de fumar sólo si su hijo
está inscrito en el programa para dejar de fumar tabaco del Plan.
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Límite de beneficio: El límite de la cobertura de Chantix™ para su hijo es un total de 24
semanas durante toda la vida.
Límite de beneficio: Chantix está disponible únicamente para los niños mayores de 18 años
de edad.
• Genérico Zyban™ (buproban). El Plan cubrirá el medicamento genérico Zyban™ (buproban)
con el propósito de dejar de fumar.
Límite de beneficio: El genérico Zyban™ (buproban) está disponible únicamente para los
niños mayores de 18 años de edad.
3. Fabricante. El Plan tiene derecho a restringir la cobertura de los medicamentos con receta
médica y los medicamentos con receta médica con pedido por correo de determinado
fabricante. Dicha restricción está sujeta a cambios por el Plan sin consentimiento del
miembro (o de sus padres o tutor legal).
4. Niveles de medicamentos con receta médica. Los dos niveles de medicamentos con receta
médica se establecen como sigue:
• 1er Nivel: Incluye la mayoría de medicamentos genéricos. Por lo general no es necesario
obtener una autorización previa para los medicamentos incluidos en este nivel.
• 2o Nivel: Incluye algunos medicamentos de marca incluidos en el formulario que no tienen
un medicamento genérico equivalente. Puede ser necesario obtener una autorización previa
para la cobertura de algunos medicamentos incluidos en este nivel.
• Asignación del nivel de los medicamentos. El Plan se reserva la única discreción al asignar los
medicamentos a determinado nivel y cambiarlos de un nivel a otro. Al asignar los medicamentos incluidos en cada nivel se toman en cuenta varios factores, que incluyen sin limitación:
(i) la disponibilidad de un equivalente genérico, (ii) el costo absoluto del medicamento, (iii)
el costo del medicamento en relación con otros medicamentos de la misma clase terapéutica,
(iv) la disponibilidad de alternativas de venta libre y (v) los factores clínicos y económicos.
5. Propio uso. Los medicamentos con receta médica deben ser usados únicamente por el
miembro a quien se los recetaron.
E. Los servicios de farmacia para pacientes ambulatorios NO ESTÁN CUBIERTOS bajo este Plan
Los siguientes servicios no están cubiertos bajo los servicios de farmacia para pacientes ambulatorios.
Si tiene alguna pregunta acerca de cualquiera de las exclusiones que se enumeran a continuación
o desea saber si algún medicamento o receta médica está tiene cobertura bajo los servicios de
farmacia para pacientes ambulatorios, llame al equipo de servicios de farmacia al 1-800-988-4861.
1. Medicamentos cosméticos. Los medicamentos recetados para uso cosmético no están cubiertos.
Dichos medicamentos incluyen sin limitación: medicamentos para la pérdida o el crecimiento
del cabello, medicamentos para arrugas o blanqueado de la piel y medicamentos utilizados
para el tratamiento de onicomicosis (infección de hongos en las uñas).
2. Los dispositivos de cualquier clase no están cubiertos, aunque el dispositivo necesite receta
médica. Dichos dispositivos incluyen sin limitación: a) dispositivos terapéuticos y aparatos
artificiales (excepto los que están cubiertos según las Secciones 5 (F), 5 (T) y 5 (Z) DME,
Dispositivos prostéticos y Dispositivos ortopédicos) del manual, b) agujas hipodérmicas
(excepto las que se enumeran como servicio cubierto en la Sección 5 (C), Tratamiento para
diabetes, equipo, medicamentos y suministros) y c) dispositivos y suministros de diagnóstico.
65
3. Medicamentos disponibles sin receta médica. Los medicamentos con receta médica para los
cuales hay disponible un medicamento de la misma concentración que no necesita receta
médica no están cubiertos.
4. Los medicamentos que no necesitan receta médica. Un medicamento con receta médica es un
medicamento que la ley exige que debe tener una receta médica escrita o verbal para que un
farmacéutico o médico autorizado lo despache. Si un medicamento no es un medicamento
con receta médica no está cubierto.
5. Los medicamentos para tratar la disfunción eréctil no están cubiertos.
6. Los medicamentos experimentales que no están cubiertos incluyen:
• aquellos con la etiqueta “Precaución: Limitado por la ley federal para uso de investigación”,
• medicamentos no aprobados por la FDA,
• medicamentos aprobados por la FDA para indicaciones de investigación o para usos no
aprobados por la FDA o en dosis de investigación y
• medicamentos que la FDA determine como ineficaces.
7. Las formas de dosis extemporáneas de estrógeno o progesterona natural son aquellas preparadas
bajo la dirección de una receta médica y pueden incluir sin limitación: cápsulas orales,
supositorios y comprimidos. Dichas formas de dosis extemporáneas no están cubiertas.
8. Incumplimiento en obtener autorización previa. Si los siguientes medicamentos se proporcionan
antes de obtener la autorización previa del Plan, no están cubiertos:
• medicamentos no incluidos en el formulario,
• medicamentos restringidos y
• medicamentos que requieren autorización previa del Plan, que se reciban antes de obtener
la autorización previa.
9. Las vacunas no están cubiertas excepto aquellas cubiertas en este manual en la Sección 5 Y,
Servicios de atención preventiva.
10. Farmacias no participantes. Los medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios
que se proporcionen en farmacias no participantes (farmacias no incluidas en la Lista de
proveedores o en el sitio Web de CHIP) no están cubiertos.
11. No es médicamente necesario. Los medicamentos que no son médicamente necesarios según
lo determine el Plan no están cubiertos.
12. Los medicamentos de venta libre y otros artículos disponibles sin receta médica que se obtengan
con receta o sin receta no están cubiertos, incluyendo sin limitación: aspirina, oxígeno,
cosméticos, jabones medicados, suplementos alimenticios, vitaminas y vendajes.
13. Los vendajes y demás productos de apósito para heridas con receta médica no están cubiertos.
14. Las reposiciones de las recetas médicas perdidas, destruidas o robadas no están cubiertas.
15. Las ayudas para dejar de fumar, que incluyen sin limitación los medicamentos de reemplazo
de nicotina (excepto Chantix™ y el genérico Zyban™ (buproban) que están cubiertos según
se establece en el manual en la Sección 6 (D) no están cubiertos.
66
16. Artículos especificados. Los siguientes medicamentos, suplementos, productos y artículos no
están cubiertos:
• suplementos dietéticos,
• vitaminas (excepto las vitaminas prenatales con receta médica, según se indica en el manual
en la Sección 6 (D) 1,
• flúor, suplementos/enjuagues,
• esteroides anabólicos,
• productos de plasma sanguíneo,
• soluciones para irrigación y
• los medicamentos de mantenimiento conocidos como Suboxone™ (buprenorphine/naloxone) y
Subutex™ (buprenorphine).
17. Tratamiento médico estándar. Medicamentos con receta médica: a) que no son aceptados como
tratamiento médico estándar de la condición que se está tratando (según lo determine el Plan)
o b) cualquier medicamento que requiera de la aprobación federal o de cualquier otra agencia
gubernamental que no haya sido otorgada al momento en que se despache el medicamento no
están cubiertos.
18. Dosis unitarias de los medicamentos con receta médica. Los medicamentos con receta médica que
se despachen en dosis unitarias (paquetes de blister) cuando está disponible la versión de granel
no están cubiertos.
19. El uso de un medicamento con receta médica por cualquier persona que no sea el miembro que aparece en la receta médica no está cubierto.
20. Reducción o control de peso. Los medicamentos recetados para la reducción o control de peso no
están cubiertos.
67
7. Lo que debe hacer si tiene una queja o reclamo
Si no está satisfecho con los servicios de CHIP que ha recibido su hijo o con una decisión acerca
de un servicio que haya hecho el GHP, el Plan tiene disponibles los procesos de quejas y reclamos.
Cada proceso tiene dos (2) niveles de revisión interna (dentro del GHP) y le da la oportunidad de
apelar la decisión ante las agencias estatales por medio del proceso de revisión externa. También
se dispone de la revisión “expedita” o rápida para las situaciones en la s que se debe tomar una
decisión rápidamente, debido a la condición médica de su hijo.
Tiene derecho a elegir a alguien para que actúe en su nombre y le ayude durante el proceso de
quejas y reclamos. Esta persona se llama “representante del miembro”. Si desea nombrar a
alguien como su representante, debe darnos aviso por escrito y le enviaremos un formulario que
debe devolvernos lleno para formalizar su nombramiento.
Si presenta una queja o reclamo, actuaremos de manera justa. No le cancelaremos la cobertura de
CHIP a su hijo debido a la presentación de su queja o reclamo. Además, si lo solicita, le asignaremos
un empleado de GHP para que le ayude durante el proceso de quejas o reclamos. Este servicio no le
costará nada. La persona que le asignemos no tiene que haber estado involucrada en ninguna de las
decisiones que son la causa de la queja o reclamo. Esta persona estará comprometida con actuar de
manera justa en su nombre.
Por último, tiene derecho a enviarnos cualquier comentario, registro, documento u otra información
por escrito que tenga en relación con su queja o reclamo. Tomaremos en consideración de manera
justa y a cabalidad cualquier material que nos envíe.
Si en algún momento durante el proceso de quejas o reclamos usted considera que hemos
“clasificado mal” su queja o reclamo, puede comunicarse con el Pennsylvania Department of Health
o con el Pennsylvania Department of Insurance para solicitar su opinión respecto a que su asunto
sea una queja o un reclamo y nosotros acataremos su decisión y usaremos el proceso adecuado. La
información de contacto de estos departamentos es la siguiente:
Bureau of Managed Care
Pennsylvania Department of Health
Health & Welfare Building, Room 912
625 Forster Street
Harrisburg, PA 17120
Teléfono: (717) 787-5193 ó (888) 466-2787
Servicio de Transmisión de Mensajes AT & T: 1-800 654-5984 (TT)
Fax: (717) 705-0947
Pennsylvania Department of Insurance
Bureau of Consumer Services
1209 Strawberry Square
Harrisburg, PA 17120
Teléfono: (717) 787-2317 ó (877)-881-6388
Fax: (717) 787-8585
Si tiene alguna pregunta relacionada con el proceso de quejas/reclamos o desea información acerca
de una queja o reclamo que presentó, llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235.
68
A. Presentación de una queja
Tiene derecho a informarnos que no está satisfecho con las políticas del GHP, con cualquiera de
los proveedores de su hijo o con la cobertura de servicios en el Plan CHIP de su hijo al presentar
una “queja”. Los ejemplos de las quejas incluyen:
• no estar satisfecho con la atención que está recibiendo su hijo de un proveedor,
• no estar satisfecho con la forma en que el GHP está manejando su Plan CHIP (se incluyen
losasuntos relacionados con servicios que no están incluidos en su Plan CHIP) y
• no estar satisfecho con la cobertura de su hijo bajo el Plan CHIP.
Una queja no incluye decisiones basadas en la necesidad médica o conveniencia de un servicio
de atención médica para su hijo.
Su primer paso para presentar una queja es llamar al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235
e indicarle al representante cuál es su queja. El representante tratará de resolver su asunto de
manera informal. Si el representante no puede resolver su asunto, usted puede ir al próximo nivel,
el cual se explica a continuación en la sección de Quejas de primer nivel.
1. Queja de primer nivel
Para presentar una queja de primer nivel, debe enviar su queja por escrito al Plan o llamar al equipo
de servicio al cliente al 1-866-621-5235 y un representante tomará la información por teléfono. Si
presenta una queja por escrito, envíela a:
Geisinger Health Plan
Appeal Department M.C. 32-20
100 North Academy Ave.
Danville, PA 17822
a) Proceso de quejas de primer nivel
i)
Tiene 180 días calendario para presentar su queja ante el Plan. Estos 180 días se cuentan
a partir
• de la fecha del evento que ocasionó su queja o
• de la fecha en que se le notificó que el Plan decidió que su hijo no puede obtener un
servicio o artículo porque no está cubierto bajo el Plan o de la fecha en que el Plan
decidió no pagarle a un proveedor un servicio o un artículo que su hijo recibió.
ii) Cuando recibamos su queja, le enviaremos una carta acusando recibo de la misma. La carta
también le explicará el proceso de quejas. Usted podrá proporcionarle al Plan información
adicional o materiales relacionados con su queja. Si lo solicita, se le permitirá el acceso,
sin costo, a la información que tenemos, que está relacionada con su queja.
69
iii) El Comité de revisión de primer nivel (conformado por empleados del Plan que NO
participaron en la toma de decisiones relacionadas con su queja) se reunirá para revisar
su queja en un plazo de 30 días calendario.
iv) En un plazo de cinco (5) días hábiles a partir de la decisión del Comité respecto a su queja,
usted recibirá una carta informándole acerca de la decisión y de las bases del Comité para
tomar la decisión. Esta carta le explicará cómo presentar una solicitud de queja de segundo
nivel si no está satisfecho con la decisión de primer nivel. Si no presenta una queja de
segundo nivel, la decisión del Comité de revisión de primer nivel será definitiva.
2. Queja de segundo nivel
Para presentar una queja de segundo nivel, debe enviar su queja por escrito al Plan o llamar al
equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235 y un representante tomará la información por
teléfono. Si presenta una queja por escrito, envíela a:
Geisinger Health Plan
Appeal Department M.C. 32-20
100 North Academy Ave.
Danville, PA 17822
a) Proceso de quejas de segundo nivel
i)
El Plan no impone un plazo para presentar una queja de segundo nivel.
ii) Cuando recibamos su queja de segundo nivel, le enviaremos una carta acusando recibo de la
misma. La carta también le explicará el proceso de quejas de segundo nivel. En el proceso de
quejas de segundo nivel, usted tiene derecho a estar presente durante la reunión del Comité
de revisión de segundo nivel. La carta le explicará sus derechos.
iii) El Comité de revisión de segundo nivel (conformado por personas que no son empleados
del Plan y por empleados del Plan que NO participaron en la toma de decisiones
relacionadas con su queja) se reunirá para revisar su queja de segundo nivel en un plazo
de30 días calendario. Usted asistirá a esta reunión y se le notificará la fecha y la hora con
al menos 15 días de anticipación. Antes de esta reunión, usted podrá proporcionarle al
Plan información adicional o materiales relacionados con su queja. Si lo solicita, también
se le permitirá el acceso, sin costo, a la información que tenemos, que está relacionada
con su queja.
iv) En un plazo de cinco (5) días hábiles a partir de la decisión del Comité respecto a su queja,
usted recibirá una carta informándole acerca de la decisión y de las bases del Comité para
tomar la decisión. Esta carta le explicará como apelar la decisión ante el Pennsylvania
Department of Health o con el Pennsylvania Department of Insurance y le proporcionará las
direcciones y números de teléfono de cada una de estas agencias. Si usted no presenta una
apelación, la decisión del Comité de revisión de quejas de segundo nivel será definitiva.
3. Revisión externa de la apelación de una queja
Si presenta una apelación de la decisión del Comité de revisión de quejas de segundo nivel ante el
Pennsylvania Department of Health o con el Pennsylvania Department of Insurance, este proceso se
llama “Revisión externa de una queja”.
70
a) Proceso de revisión externa de una queja.
i)
Usted tiene 15 días a partir de la fecha en que reciba la carta con la decisión acerca de
la queja de segundo nivel para solicitar una revisión externa de la queja por parte del
Pennsylvania Department of Health o con el Pennsylvania Department of Insurance o
“Departamento de Revisión”. Su solicitud debe ser por escrito.
ii) El Plan le enviará al Departamento de revisión estatal correspondiente todos los registros
de las revisiones de las quejas de primer y segundo nivel, en un plazo de 30 días a
partir de la solicitud del Departamento de revisión. Usted (y el Plan) tienen derecho a
presentar cualquier otro material para la revisión del Departamento de revisión. Si usted
o el Plan presentan materiales al Departamento de revisión, a la otra parte también se le
proporcionarán copias de estos materiales. Además, usted tiene derecho (al igual que el
Plan) a que le represente un abogado o cualquier otra persona durante esta revisión.
iii) La decisión del Departamento de revisión es la decisión definitiva acerca de su queja.
B. Presentación de un reclamo
Además de presentar una queja, usted tiene derecho a presentar un “reclamo”. Un reclamo es una
solicitud para que el plan reconsidere una decisión que tomó respecto a la necesidad médica o la
conveniencia de un servicio de atención médica para su hijo. Algunos ejemplos de reclamos son:
• si el Plan deniega el pago parcial o completo de un servicio de atención médica,
• si el Plan aprueba un servicio de atención médica por un servicio menor que el solicitado o
durante menos tiempo del solicitado,
• si el Plan no paga el servicio de atención médica solicitado, pero paga un servicio de atención
médica diferente.
Usted, un representante del miembro o un proveedor con su consentimiento por escrito puede
presentar un reclamo.
1. Reclamo de primer nivel
Para presentar un reclamo, usted (o el proveedor si está presentando un reclamo) debe enviar una
carta explicando el reclamo al Plan a la siguiente dirección:
Geisinger Health Plan
Appeal Department M.C. 32-20
100 North Academy Ave.
Danville, PA 17822
Si no puede presentar un reclamo por escrito debido a una discapacidad o a una barrera del idioma,
puede llamar al equipo de atención al cliente al 1-866-621-5235 y pedirle al representante que
tome la información de su reclamo por teléfono.
a. Proceso de revisión de reclamos de primer y segundo nivel.
i)
Tiene 180 días calendario para presentar su reclamo ante el Plan. Estos 180 días se
cuentan a partir de la fecha en que se le notificó de cualquiera de los ejemplos de la
Sección B, Presentación de un reclamo (arriba).
71
ii) Cuando recibamos su reclamo, le enviaremos a usted (y al proveedor si presentó un reclamo)
una carta acusando recibo del reclamo. La carta también le explicará el proceso de reclamos.
Usted (y el proveedor si presentó el reclamo) podrán proporcionarle al Plan información
adicional o materiales relacionados con su reclamo. Si lo solicita, se le permitirá a usted
(y al proveedor si presentó el reclamo) el acceso, sin costo, a la información que tenemos,
que está relacionada con el reclamo.
iii) El Comité de revisión interna de primer nivel (conformado por empleados del Plan que
NO participaron en la toma de decisiones relacionadas con su reclamo y un médico o un
psicólogo autorizado, si corresponde, con experiencia en la especialidad que se involucra
en el reclamo) se reunirá para revisar su reclamo en un plazo de 30 días calendario.
iv) En un plazo de cinco (5) días hábiles a partir de la decisión del Comité respecto a su
reclamo, usted recibirá una carta informándole acerca de la decisión y de las bases del
Comité para tomar la decisión. Esta carta también le explicará cómo presentar una solicitud
de reclamo de segundo nivel si no está satisfecho con la decisión del Comité de revisión de
primer nivel. Si no solicita una revisión del reclamo de segundo nivel, la decisión del Comité
de revisión interna de primer nivel será definitiva.
2. Revisión de reclamos de segundo nivel
Para solicitar una revisión del reclamo de segundo nivel, usted (o el proveedor si presentó un
reclamo) debe enviar una carta al Plan solicitando una revisión del reclamo de segundo nivel
a la siguiente dirección:
Geisinger Health Plan
Appeal Department M.C. 32-20
100 North Academy Ave.
Danville, PA 17822
Si no puede presentar un reclamo por escrito debido a una discapacidad o a una barrera del idioma,
puede llamar al equipo de atención al cliente al 1-866-621-5235 y pedirle al representante que
tome la información de su reclamo por teléfono.
a. Proceso de revisión de reclamos de segundo nivel.
i)
El Plan no impone un plazo para solicitar una revisión de un reclamo de segundo nivel.
ii) Cuando recibamos su reclamo de segundo nivel, le enviaremos a usted (y al proveedor si
presentó un reclamo) una carta acusando recibo del reclamo. La carta también le explicará
el proceso de reclamos de segundo nivel. Usted (y el proveedor si presentó el reclamo)
podrán proporcionarle al Plan información adicional o materiales relacionados con su
reclamo. Si lo solicita, se le permitirá a usted (y al proveedor si presentó el reclamo) el
acceso, sin costo, a la información que tenemos, que está relacionada con el reclamo.
iii) El Comité de revisión interna de segundo nivel (conformado por tres (3) o más personas
que NO participaron en la toma de decisiones relacionadas con su reclamo y una persona
es un médico o un psicólogo autorizado, si corresponde, con experiencia en la especialidad
que se involucra en el reclamo) se reunirá para revisar su reclamo en un plazo de 30 días
calendario. Usted (y el proveedor si presentó el reclamo) puede asistir a esta reunión y se
le notificará la fecha y la hora de esta reunión con al menos 15 días de anticipación. Antes
de esta reunión, usted (y el proveedor si presentó el reclamo) podrá proporcionarle al Plan
información adicional o materiales relacionados con su reclamo. Además, si lo solicita, se le
permitirá a usted (y al proveedor si presentó el reclamo) el acceso sin costo, a la información
72
que tenemos, que está relacionada con el reclamo. En esta reunión, usted (y el proveedor si
presentó el reclamo) tiene derecho a presentarse ante el Comité o a ser representado por un
abogado o cualquier otra persona en la reunión.
iv) En un plazo de cinco (5) días hábiles a partir de la decisión del Comité respecto a su
reclamo, usted (y el proveedor si presentó el reclamo) recibirá una carta explicándole la
decisión y las bases del Comité para tomar la decisión. Esta carta también le informará
cómo presentar una solicitud para una revisión externa del reclamo ante el Pennsylvania
Department of Health si no está satisfecho con la decisión del Comité de revisión de
segundo nivel.
3. Revisión externa de un reclamo
Si presenta una apelación de la decisión del Comité de revisión interna de segundo nivel ante el
Pennsylvania Department of Health (“Departamento”), este proceso se llama “Revisión externa
de un reclamo”.
a) Proceso de revisión externa de un reclamo.
i)
Usted (y el proveedor si presentó el reclamo) tiene 15 días calendario a partir de la fecha en
que reciba la carta que le informa acerca de la decisión de la revisión interna del reclamo
de segundo nivel para solicitar por escrito una revisión externa del reclamo por parte del
Plan. El Plan se comunicará con usted (y con el proveedor si presentó el reclamo) y con el
Departamento en un plazo de cinco (5) días hábiles.
ii) El Departamento nombrará a un revisor externo independiente en un plazo de dos (2)
días hábiles después de recibir la notificación del Plan. Se le notificará acerca de este
nombramiento.
iii) El Plan le enviará al revisor externo la información de las revisiones del reclamo de primer
y segundo nivel en un plazo de 15 días calendario después de la solicitud de la revisión
externa. Usted (y el proveedor si presentó el reclamo) también recibirá una lista de todos
los documentos que envió el Plan al revisor independiente. Usted (y el proveedor si presentó
el reclamo) tendrá derecho a presentar cualquier material adicional al revisor independiente.
iv) Usted (y el proveedor si presentó el reclamo) recibirá una carta del revisor externo
explicando su decisión, en un plazo de 60 días calendario después de presentar la
solicitud de la revisión externa del reclamo. Si desea apelar esta decisión, deberá
hacerlo enun tribunal de justicia.
C. Procedimiento de revisión expedita de un reclamo
Si considera que la vida, la salud o la capacidad de recuperar el máximo de las funciones de su hijo
están en riesgo por el tiempo que toma el procedimiento de revisión de reclamos del Plan, usted (o
el proveedor si presentó el reclamo con su consentimiento) puede solicitar una revisión expedita del
reclamo al llamar al 1-866-621-5235 o enviarnos la solicitud a la siguiente dirección:
Geisinger Health Plan
Appeal Department M.C. 32-20
100 North Academy Ave.
Danville, PA 17822
73
1) Procedimiento de revisión expedita de un reclamo.
a) El Plan realizará una revisión expedita de un reclamo cuando:
• después de la revisión del Plan la solicitud cumple con los criterios médicos para pasar
por el proceso de revisión expedita del reclamo o
• el proveedor de atención médica opina que su hijo está experimentando un dolor intenso
que no se puede controlar sin la atención o el tratamiento que se solicita o
• usted le proporciona al Plan una certificación por escrito del médico de su hijo, que
indique que la vida, la salud o la capacidad de recuperar el máximo de las funciones
de su hijo estarían en riesgo debido al retraso de 30 días previo al servicio del Proceso
de reclamos. La certificación debe incluir las razones clínicas y los hechos que apoyen
la opinión del médico o
• usted presenta una solicitud relacionada con las admisiones, la estadía permanente u
otro servicio de atención médica para su hijo que ha recibido servicios de emergencia
pero no le han dado de alta del centro.
b) El Comité de revisión expedita interna (conformado por tres (3) o más personas que NO
participaron en la toma de decisiones relacionadas con su reclamo) realizará la revisión.
Una de las personas del Comité será un médico o un psicólogo autorizado, si corresponde,
con experiencia en la especialidad que se involucra en el reclamo. El Plan le dará su
decisión en las siguientes 48 horas a partir de su solicitud.
c) Si usted (o el proveedor si presentó el reclamo) no está satisfecho con la decisión del
Comité de revisión expedita interna, puede apelar la decisión del Department of Health
al presentar una solicitud (por teléfono o por escrito) al Plan en un plazo de dos (2) días
después de recibir la decisión del la revisión. El Plan presentará la solicitud de apelación
al Department of Health en un plazo de 24 horas.
d) El Department of Health nombrará a un revisor independiente que tendrá dos (2) días para
revisar su apelación. El revisor independiente le debe proporcionar una decisión por escrito
(y al proveedor si presentó el reclamo), al Department of Health y al Plan. Si desea apelar
la decisión, deberá hacerlo en un tribunal de justicia en los próximos 60 días después de
recibir el aviso de la decisión del revisor independiente.
74
8. Inscripción y elegibilidad
A. ¿Quién califica para inscribirse en CHIP?
Para ser elegible para inscribirse en CHIP, su hijo debe cumplir con los siguientes requisitos.
• Debe ser menor a los 19 años de edad.
• Debe ser residente de Pennsylvania.
• Debe ser ciudadano de los Estados Unidos (EE.UU.), ciudadano naturalizado de EE.UU.
o extranjero calificado.
• En el caso de los niños de familias cuyos ingresos están en el rango de CHIP de bajo
costo o costo completo, los padres deben demostrar que el(los) niño(s) que desean inscribir
no ha tenido cobertura bajo otro seguro médico en los últimos seis meses, a menos que:
• el niño sea menor a los dos años de edad o
• que perdió el seguro médico debido a que el padre de familia perdió el empleo o
• que se está trasladando de una cobertura de otro programa de seguro médico público.
• No debe ser elegible ni tener la cobertura de asistencia médica.
B. ¿Que programas de CHIP están disponibles?
Hay tres opciones de CHIP disponibles: gratuito, de bajo costo y de costo completo). Los ingresos
de su familia y el tamaño de la familia determinarán el plan para el cual es elegible su hijo.
• CHIP gratuito no requiere de primas ni copagos. Es completamente gratuito. La mayoría
de familias es elegible para CHIP gratuito.
• CHIP de bajo costo requiere de primas mensuales y copagos para algunos servicios.
• CHIP de costo completo requiere de primas mensuales y copagos para algunos servicios.
Tenga en cuenta que la inscripción en CHIP depende de la disponibilidad de financiamiento del
programa. Si no hay fondos disponibles, es posible que agreguen a su hijo a una lista de espera
para la inscripción de CHIP. Los niños elegibles se inscribirán en el programa conforme lleguen,
cuando los fondos estén disponibles. Se le notificará por escrito cuando haya fondos disponibles
que permitan que su hijo salga de la lista de espera y pueda inscribirse.
Si su hijo es elegible para CHIP pero lo colocan en una lista de espera debido a la falta de
fondos, se le ofrecerá la opción de adquirir la cobertura de su hijo pagando el precio completo.
Su decisión de pagar la cobertura no afectará la cantidad de tiempo que permanezca su hijo en
la lista de espera.
75
C. Renovación anual de CHIP
La cobertura de CHIP de su hijo durará un año calendario (12 meses) completo a partir de primer
día de la inscripción de su hijo. Este período se llama período de beneficio. Recibirá una carta y
un formulario de renovación 90 días antes de que finalice el período de beneficio. Debe llenar el
formulario de renovación y devolverlo al Plan antes de la fecha límite o la cobertura de CHIP de
su hijo finalizará en la fecha que indique la carta.
Es posible que la cobertura del programa de su hijo cambie después de la renovación anual. El Plan
debe revisar los ingresos de su familia después de cada renovación anual. Se le informará en la carta
de renovación y en el formulario de renovación cuál es la información necesaria para esta renovación
anual. En los siguientes 15 días después de recibir su formulario de renovación y cualquier
documento solicitado, le enviaremos un aviso informándole acerca de su renovación y si hay algún
cambio en la cobertura para el nuevo período de beneficio (nuevo año).
Si se determina que su hijo no es elegible para la renovación, se le indicarán las razones y los
detalles de lo que tiene que hacer para que el Pennsylvania Insurance Department realice una
revisión independiente de la elegibilidad. Si corresponde, enviaremos la solicitud de renovación a
la County Assistance Office para una posible cobertura de asistencia médica para su hijo. Todo esto
se le explicará en la carta, en relación con su renovación para el siguiente año. Llame al equipo de
servicio al cliente al 1-866-621-5235 si tiene alguna pregunta en relación con la renovación.
También puede renovar la cobertura de CHIP de su hijo utilizando COMPASS, un proceso de
renovación en línea que proporciona Commonwealth of Pennsylvania. Para acceder a COMPASS,
visite el sitio Web en www.compass.state.pa.us. Aquí puede completar en línea el formulario de
renovación. Puede enviar en línea el formulario de renovación, sin embargo, debe enviar por correo
su constancia de ingresos en el sobre que acompaña su formulario de renovación o la puede enviar
por fax al 1-570-271-5970. Tenga en mente que si elige hacer su renovación utilizando COMPASS,
debe hacer la renovación antes de la fecha que se indica en su carta de renovación.
D. Cómo agregar a otro niño a la cobertura de CHIP
Si su familia ya tiene a un niño inscrito en CHIP, puede notificarnos que desea agregar a otro niño de
la familia. No se requiere de información financiera adicional. Debemos asegurarnos de que el niño
que desea agregar sea menor de 19 años de edad, residente de Pennsylvania y ciudadano de EE.UU.
Después de hacer la determinación, el niño será agregado. Después de la renovación, el Plan revisará
la información financiera y seguirá el procedimiento que se describió anteriormente en el inciso C.
E. Cómo agregar a un recién nacido de un miembro de CHIP al Plan CHIP
Si un miembro de CHIP tiene un bebé recién nacido mientras está inscrito en CHIP, el recién
nacido está cubierto durante los primeros 31 días de su vida. Esta cobertura incluye la atención de
rutina del recién nacido, la cobertura de los servicios relacionados con la premadurez y la atención
del médico por defectos congénitos diagnosticados, así como anormalidades del nacimiento y
la cobertura por lesiones y enfermedad. Se debe dar aviso al Plan tan pronto como sea posible
después del nacimiento del niño, para que podamos iniciar el proceso de inscripción para continuar
la cobertura del bebé después de que finalice el período de 31 días. Puede llamar al equipo de
servicio al cliente al 1-866-621-5235 para avisarnos que tiene un bebé recién nacido y empezar
el proceso de inscripción. Si al agregar al recién nacido su hijo o el recién nacido se convierte en
inelegible para CHIP, el Plan transferirá el material de solicitud a la County Assistance Office, en
donde se realizará una determinación de su elegibilidad para asistencia médica.
76
F. Cómo solicitar una reevaluación de elegibilidad durante un período de cobertura de CHIP
Si lo solicita, el Plan volverá a evaluar la elegibilidad de su hijo durante el período de beneficio de
CHIP para determinar si puede calificar para una opción más económica de CHIP. Estos factores le
califican para una nueva evaluación: 1) un cambio en el tamaño de su familia o 2) un cambio en los
ingresos de su familia. El Plan volverá a evaluar la elegibilidad de su hijo con base en estos factores
y le notificará si habrá algún cambio en las opciones de CHIP (por ejemplo: si su hijo está en CHIP
de costo completo y usted pierde su empleo y su ingreso mensual, podría ser que su hijo sea elegible
para una cobertura de CHIP de menor costo). Es importante notar que usted NO tiene que estar
de acuerdo con las opciones de cambio, puede esperar hasta el final del período de beneficio para
hacer el cambio.
G. Otros cambios que ocurran durante el período de beneficio de los cuales deberá informar
Otros aspectos que debe notificar al Plan durante la cobertura de su hijo son:
1) Un cambio en su dirección dentro del área de servicio. Si su dirección cambia dentro del
área de servicio, haremos el cambio en su archivo para poder enviarle correos a su nueva
dirección. Además, es posible que nos comuniquemos con usted si se muda, para ayudarle
a seleccionar un nuevo PCP que esté más cerca de su casa (si se muda a varias millas de
donde vivía antes).
2) Si prefiere cambiarse a otra compañía de seguros que participe en CHIP. Si desea cambiar de
compañía, haremos el cambio 48 horas después de que se haya comunicado con nosotros,
sin ningún lapso en la cobertura de CHIP de su hijo.
3) Si se muda fuera del área de servicio del plan. Si se muda fuera del área de servicio del plan,
trabajaremos con usted para encontrar una compañía aseguradora de CHIP en su nueva área
y se transferirá su cobertura sin lapso en la cobertura. Tendrá 30 días para seleccionar una
nueva aseguradora de CHIP y un nuevo PCP.
4) Si se muda fuera del estado. Este hecho causará la cancelación de su cobertura, debido a
que CHIP es un programa sólo para los residentes de Pennsylvania.
77
9. Cancelación de la cobertura de CHIP
A. Circunstancias que darán como resultado la terminación de la cobertura de CHIP de su hijo
Las siguientes circunstancias causarán la cancelación de la cobertura de CHIP de su hijo bajo este
Plan. En todos los casos usted recibirá una carta avisándole con anticipación de la cancelación.
1) Si su hijo ya no es elegible para CHIP. Si su hijo ya no es elegible para CHIP, se cancelará su
cobertura al momento de la renovación. Esta cancelación ocurrirá si los ingresos de su familia
son demasiado bajos para la cobertura de CHIP. Si son demasiado bajos para CHIP, es posible
que sea elegible para recibir asistencia médica y transferiremos su información a la County
Assistance Office para que la tomen en consideración. Le daremos aviso cuando lo hagamos.
2) Falta de pago de la prima de CHIP de bajo costo o costo completo. Si su hijo es miembro del
plan CHIP de bajo costo o costo completo y usted no paga la prima antes de la fecha de
vencimiento, recibirá una carta de GHP informándole que su prima está vencida y que tiene
un período de gracia de 30 días para pagar la prima. En la carta se le indicará la fecha en
que debe pagar la prima para continuar con la cobertura de CHIP. Si no paga la prima antes
de esa fecha, se cancelará la cobertura de CHIP de su hijo. La cancelación de la cobertura
se hará a partir del período de cobertura correspondiente al último pago. Esto significa que
el GHP no le pagará ningún reclamo a su hijo después del último día que tuvo cobertura.
La carta le indicará cuál es la última fecha de cobertura, así como las formas en que puede
realizar el pago de la prima.
3) Cancelación voluntaria. Usted puede cancelar la cobertura de CHIP de su hijo en cualquier
momento, ya sea por escrito, o por teléfono, al llamar al equipo de servicio al cliente al 1866- 621-5235.
4) Su hijo tiene 19 años de edad. Un niño es elegible para CHIP únicamente hasta que cumpla
los 19 años de edad. La cobertura se cancelará el último día del mes calendario en que
el niño cumpla los 19 años de edad. Por ejemplo, si su hijo cumple 19 años de edad el
12 deagosto de 2009, la cobertura se cancelará a partir del 31 de agosto de 2009.
5) Su hijo tiene la cobertura de otro seguro. Esta cancelación será retroactiva, a partir de primer
día del mes en que entró en vigencia la otra cobertura. Por ejemplo, si obtiene en el empleo
laxcobertura para su familia el 20 de julio de 2009, la cancelación de CHIP entrará en
vigencia a partir del 1 de agosto de 2009. Se le reembolsará cualquier prima que haya
pagadoxal Plan después de esta fecha.
6) Su hijo se muda fuera del estado. CHIP sólo cubre a los residentes de Pennsylvania.
7) Su hijo está en una prisión o es un paciente de una institución pública de enfermedades
mentales. Su hijo no puede tener cobertura si está en una prisión o es un paciente de una
institución pública de enfermedades mentales. Cuando su hijo ya no esté en la prisión o en
la institución pública de salud mental y cumpla con los demás requisitos de elegibilidad,
será elegible para CHIP.
8) Falta de respuesta a los avisos de renovación. La cobertura de CHIP también se puede cancelar
si usted no responde a los avisos de renovación que le enviamos.
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B. Sus derechos a una revisión imparcial
Tiene derecho a una revisión imparcial del Pennsylvania Insurance Department por: 1) cualquier
cancelación, 2) aviso de que su hijo no es elegible para la renovación de CHIP, 3) cambio en su
costo de CHIP o 4) si su hijo cambia a un nuevo Plan CHIP (por ejemplo de uno de bajo costo o
costo completo).
Puede solicitar la revisión en un plazo de 30 días a partir de que reciba la carta del Plan en la
que se le da aviso del cambio o cancelación. Para solicitar una revisión, comuníquese con el
Pennsylvania Insurance Department a la siguiente dirección:
Pennsylvania Insurance Department
CHIP Eligibility Review Unit
333 Market Street, Lobby Level
Harrisburg, PA 17120
Fax: (717)-705-1643
En la carta de cancelación se le darán las instrucciones detalladas para solicitar una revisión del
Departamento de Seguros. Cualquier revisión que solicite del Departamento de Seguros debe ser
por escrito y se debe solicitar en el período que se indica en el aviso. El Departamento de Seguros
se comunicará con usted acerca de la revisión si reciben su solicitud por escrito en el tiempo
estipulado. Si se solicita la revisión del Departamento de Seguros, continuará la cobertura de CHIP
de su hijo. Si su hijo tiene Free CHIP, la cobertura continuará hasta que se termine la revisión. Si su
hijo tiene CHIP de bajo costo o costo completo, usted puede elegir continuar la cobertura durante el
período de revisión, pagando cualquier prima vencida, según sea necesario para las opciones.
Si no está satisfecho con los resultados de la revisión del Departamento de Seguros, puede
solicitar por escrito una reconsideración de la revisión por un Comisionado de Seguros. Debe hacerlo
en los próximos 15 días después de recibir la decisión de la revisión. Si la decisión de esta segunda
revisión tampoco le satisface, tiene derecho a apelar la decisión del Comisionado de Seguros ante el
tribunal de la comunidad en un plazo de 30 días después de recibir la decisión.
79
10. Información general
La información que contiene esta sección se refiere a la relación que tienen usted y su hijo con el
Plan como proveedor de CHIP y como compañía aseguradora. Si tiene alguna pregunta respecto a
la información de esta sección, llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235.
A. Exención de responsabilidad. Se entiende que el Plan (como corporación o de otra manera) no
realiza ningún servicio de salud. El Plan contrata a los proveedores profesionales de atención
médica para proporcionar los servicios cubiertos que reciben los miembros de acuerdo con
este manual. La obligación del Plan se limita a poner los servicios cubiertos a disponibilidad
por medio de contratos con los proveedores de atención médica. El Plan (como corporación o
de otra manera) no es, en ningún caso, responsable de cualquier acto u omisión por parte del
personal profesional de cualquier grupo médico, hospital u otro proveedor de servicios.
B. Autorización para divulgar la información confidencial. Sujeto a las estipulaciones de
confidencialidad de los expedientes médicos que se establecen en este manual, el Plan puede
recibir de cualquier proveedor que ofrezca los servicios cubiertos a un miembro, la información
razonablemente necesaria para administrar las estipulaciones del manual (por ejemplo, pagar
los reclamos presentados por un proveedor).
C. Políticas y procedimientos. El Plan puede establecer políticas, procedimientos, normas e
interpretaciones razonables para asegurar la administración ordenada y eficaz de este manual.
D. Cálculo del tiempo. A menos que se indique algo diferente, todas las referencias del
manual que indican “día” se refieren a un día calendario. Todas las referencias de
“fecha de vigencia” se refieren a las 12:01 a.m. de la fecha en que inicia la cobertura
y la inscripción en este Plan.
E. Avisos. Cualquier aviso respecto al manual se puede enviar a la siguiente dirección:
Geisinger Health Plan
M.C. 3220
100 North Academy Avenue
Danville, PA 17822
Attention: Administration
Envíe los reclamos y solicitudes de reembolso con atención al Claims Department. Los avisos se
enviarán a la última dirección del miembro que esté registrada en el Plan.
F. Sustitución de servicios no cubiertos. A pesar de otras estipulaciones de este manual, el Plan
se reserva el derecho de proporcionar cualquier servicio, suministro, equipo o beneficio que
de otra manera NO ESTÁ CUBIERTO o que tiene limitaciones o está excluido cuando de acuerdo
con el solo criterio del Plan, proporcionar dicho servicio, suministro, equipo o beneficio es
médicamente necesario y es menos costos que un beneficio equivalente disponible bajo este
Plan. Cualquier sustitución está sujeta a cualquier estándar de control de calidad que el
Pennsylvania Department of Health pueda establecer.
G. Nombramiento de un representante autorizado. Los miembros tienen derecho a nombrar un
representante autorizado quien, además del miembro (o los padres de familia o el tutor legal)
que recibe los servicios recibirá los formularios de explicación de beneficios del Plan. Si un
miembro desea nombrar un representante autorizado, debe llenar y firmar un formulario de
Representante autorizado. Puede solicitar que se le envíe por correo si llama al equipo de
servicio al cliente al 1-866-621-5235.
80
H. Divulgación de información. Toda la información personal identificable (Información médica
protegida) acerca de su hijo está sujeta a varios estándares de privacidad, que incluyen
las normas de seguros del estado que ponen en efecto el Título V de la Ley de GrammLeach-Bliley y de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996
(“HIPAA”), y los reglamentos adoptados de acuerdo con la Ley por el Department of Health
and Human Services (45 CFR Partes 160, 162, 164). Para mantener estos estándares, el
Plan puede usar y divulgar la Información médica protegida con fines de operaciones de
pago, tratamiento y atención médica, según se describe en el Aviso de prácticas de privacidad
(NPP) del Plan. En el sitio Web del Plan están disponibles las copias del NPP actualizado,
en www. thehealthplan. com o puede obtenerlas al llamar al equipo de servicio al cliente al 1866- 621-5235.
I. Informes y registros. Usted acepta, en relación con los beneficios de este Plan a) permitir
que cualquier aseguradora, empleador, organización y proveedor de servicios de atención
médica divulgue al Plan toda la información médica personal relacionada con exámenes,
tratamientos y diagnósticos pasados, presentes y futuros de su hijo y b) permitir que el
Plan divulgue la información médica personal que se describió anteriormente, incluyendo
los expedientes médicos, reclamos, beneficios u otra información administrativa a las
aseguradoras, proveedores de servicios de atención médica y proveedores externos. La
información se usará únicamente con los siguientes propósitos: decisiones de tratamiento,
apelaciones, quejas y reclamos, coordinación de la atención, control y medición de calidad,
mejoramiento de la calidad, medidas preventivas, auditorías, gestión de la utilización,
administración de casos, administración de farmacia, revisión médica, investigación,
investigación de fraudes, análisis de riesgos, revisiones de los cuerpos reguladores y de
acreditación, procesamiento de reclamos, facturación y reembolso.
Además usted acepta que la aprobación de los beneficios por parte el Plan para los servicios
prestados bajo este Plan puede depender de la provisión de dicha información, registros o
copias de los registros.
Usted es responsable de guardar toda la información y correspondencia de los reclamos. Si
solicita esta información del Plan con una fecha anterior de 12 meses, será responsable de
pagar el costo de la obtención de dicha información.
J. Ley aplicable. Este Plan está sujeto a las leyes del Commonwealth of Pennsylvania. La invalidez
o incapacidad de aplicar cualquiera de los términos o condiciones de este manual de ninguna
manera afectará la validez o la aplicación de cualquier otro término o cláusula. La exención de
cualquier parte por el incumplimiento o la violación de cualquier cláusula de este Plan no debe
operarse ni debe constituir una exención de cualquier incumplimiento o violación subsiguiente,
que se derive.
81
ANEXO 1
GEISINGER HEALTH PLAN
ÁREA DE SERVICIO
ÁREA DE SERVICIO se refiere a los siguientes condados de Pennsylvania:
Adams, Berks, Bradford, Blair, Cambria, Cameron, Carbon, Centre, Clearfield, Clinton, Columbia,
Cumberland, Dauphin, Huntingdon, Jefferson, Juniata, Lackawanna, Lancaster, Lebanon, Lehigh,
Luzerne, Lycoming, Mifflin, Monroe, Montour, Northampton, Northumberland, Perry, Pike, Potter,
Schuylkill, Snyder, Somerset, Sullivan, Susquehanna, Tioga, Union, Wayne, Wyoming y York.
HPM50
Manual para los miembros
dev 10/09
82
Cada niño que no tiene seguro médico
merece recibir atención médica.