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2016
MANUAL PARA MIEMBROS
AffinityAccess
AffinityAccess Direct
AffinityAccess 2.0
AffinityPlan.org
Estimado/a miembro: ¡Bienvenido a Affinity Health Plan! Estamos complacidos de que haya elegido al plan del mercado de seguros AffinityAccess como su cobertura de salud. Durante más de 25 años, hemos brindado servicios con orgullo a los residentes de Nueva York como usted. Al igual que a ellos, los invito a usted y a su familia a que conozcan cómo ayudamos a nuestros miembros y a sus familias a llevar una vida plena y gratificante. Este Manual es una guía sobre su nuevo plan de salud. Encontrará la mayoría de lo que necesita saber aquí mismo. Léalo cuidadosamente. Si tiene alguna pregunta sobre su plan, los representantes del servicio al cliente están dispuestos a responderlas. Llámenos sin cargo al 1-­‐888-­‐543-­‐6973. Puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del este. Recibirá una tarjeta de identificación de miembro en unas semanas antes de la fecha en que entre en vigencia su membresía. Si no recibe la tarjeta de inmediato, póngase en contacto con nosotros llamando al número que aparece arriba. Una vez más, bienvenido a la comunidad de Affinity. ¡Estamos felices de que esté aquí! Atentamente. Glenn A. MacFarlane Presidente y Director ejecutivo 1 ÍNDICE SECCIÓN 1: INTRODUCCIÓN Guía de referencia rápida 3 SECCIÓN 2: CÓMO OBTENER ATENCIÓN Su tarjeta de identificación de miembro de AffinityAccess Elección de su proveedor de atención primaria Autorización previa para servicios cubiertos Consulta con un especialista Continuidad de la atención 4 5 6 6 7 SECCIÓN 3: SERVICIOS CUBIERTOS Servicios que cubrimos Atención preventiva Ambulancia y servicios prehospitalarios de emergencia Servicios de emergencia Servicios profesionales y para pacientes externos Beneficios adicionales, equipos y dispositivos Servicios para pacientes internados Atención psiquiátrica Servicios por abuso de sustancias Cobertura para medicamentos con receta Beneficios de bienestar Atención oftalmológica pediátrica Atención odontológica pediátrica Atención oftalmológica para adultos Atención odontológica para adultos Servicios no cubiertos 8 8 8 9 10 12 13 14 14 14 16 16 16 17 17 17 SECCIÓN 4: CÓMO FUNCIONA SU PLAN Inscripción Pago de su plan ¿Quién está cubierto por su plan? Reclamaciones Subrogación Reclamos Finalización de la cobertura Sus derechos y responsabilidades Envío de comentarios Aviso de fraude de atención médica 19 20 20 21 21 22 22 23 23 23 SECCIÓN 5: BENEFICIOS CUBIERTOS Resumen de sus responsabilidades de copago/coseguro según el plan Guía de referencia rápida Algunos términos que debe saber 25 29 30 APÉNDICE: INFORMACIÓN DEL PROGRAMA DE FARMACIAS Aproveche al máximo los beneficios de farmacia Servicio de correo: algo menos que hacer Datos sobre los medicamentos genéricos Formulario de pedido por correo 31 2 SECCIÓN 1: INTRODUCCIÓN
Este Manual del miembro contiene toda la información sobre cómo funciona su plan de salud. Aquí encontrará las
respuestas si desea saber cómo obtener atención cuando la necesite, qué servicios están cubiertos o con quién hablar
cuando tiene una pregunta. Este Manual del miembro le indica lo que debe saber sobre su plan y cómo aprovechar al
máximo su cobertura. Se han hecho todos los esfuerzos necesarios para garantizar la precisión de este Manual del
miembro y debería responder la mayoría de sus preguntas.
Tenga en cuenta: Este Manual del miembro no es su contrato del suscriptor. El contrato del suscriptor define en
detalle sus beneficios así como los términos, las condiciones, las limitaciones y las exclusiones que se aplican a su
cobertura. Consulte el contrato del suscriptor cuando tenga preguntas sobre sus beneficios que no se responden
en este Manual del miembro. Puede encontrar el contrato del suscriptor en línea en
www.affinityplan.org/QHP-subscriber-contracts.aspx.
Guía de referencia rápida
NÚMEROS DE CONTACTO PARA LOS MIEMBROS
Servicio al cliente (888) 543-6973
Reclamaciones (888) 543-6973
Emergencia médica 911
Ingresos en el hospital por emergencia (888) 543-9074
NÚMEROS DE CONTACTO PARA EL PROVEEDOR
Autorización previa (888) 543-9074
Para ingresos por emergencia (718) 536-3360
NÚMEROS PARA FARMACIAS
Servicio al cliente para los miembros (855) 722-6228
OTROS SERVICIOS
Odontología (866) 731-8004
Oftalmología (866) 810-3312
Servicios de salud conductual y por abuso de sustancias (888) 438-1914
Para obtener información sobre los beneficios de salud o ayuda de traducción, llámenos al 888-543-6973,
de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del este. Ofrecemos servicios de traducción en
diferentes idiomas. Los miembros con pérdida parcial o total de audición pueden llamar a nuestra línea
TTY al 1-800-662-1220.
For important health benefits information and/or help with translation, call us at 888-543-6973, Monday through
Friday, from 8 a.m. to 6 p.m. Eastern. We offer translation services in many languages. Members with partial or
total hearing loss can call our TTY line at 1-800-662-1220.
若需了解更多医疗保险福利的重要信息或者翻译帮助，请致电 888-543-6973 联系我们。周一至周五, 东部
时间上午8点至下午6点。我们提供多语种的翻译服务。部分或者完全失去听力能力的会员, 可以拨打聽力語
言殘障服务专线 (TTY): 1-800-662-1220。
。
3 SECCIÓN 2: CÓMO OBTENER ATENCIÓN SU NUEVA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO DEL PLAN DEL MERCADO DE SEGUROS AFFINITYACCESS La nueva tarjeta de identificación de miembro de AffinityAccess llegará antes de la fecha de entrada en vigencia de su cobertura. La tarjeta incluye: • Número de identificación del miembro • Plan de cobertura (Nivel Metal) que ha elegido • Copagos de su plan 4 Su nueva tarjeta también tiene los números de teléfono de su proveedor de atención primaria (PCP), si seleccionó uno, y de los proveedores de beneficios (odontología, oftalmología, salud conductual, etc.). Si aparece algún dato incorrecto, llámenos de inmediato al 888-­‐543-­‐6973. Lleve la tarjeta de identificación siempre con usted y muéstrela cada vez que visita a un médico. ELECCIÓN DE SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP) El proveedor de atención primaria (PCP) es su médico habitual. Puede elegir cualquier PCP que se encuentre en la red de AffinityAccess. Cada miembro de la familia cubierto puede tener un PCP diferente o usted puede elegir un PCP que atienda a toda su familia, como un médico de familia que pueda tratar a todos o un pediatra solo para los niños. La elección siempre es suya. • Nuestro directorio de proveedores en línea le indicará qué proveedores aceptan nuevos pacientes. Siempre es una buena idea llamar al consultorio del médico primero para asegurarse de que acepte nuevos pacientes. Para acceder a nuestro directorio de proveedores en línea, visite www.affinityplan.org/HIX-­‐Provider-­‐Directory • Si tiene una enfermedad de larga duración, puede elegir a un especialista como su PCP. Nos comunicaremos con el especialista y su PCP y decidiremos si se debe asignar al especialista como su PCP. Toda autorización será en conformidad con un plan de tratamiento aprobado por Affinity, con la colaboración de su PCP, del especialista y de usted. Todo lo que debe hacer es llamar al servicio al cliente al (888) 543-­‐6973 y una persona le ayudará a tomar la decisión de lo que es correcto para usted. • Si no elige un PCP para usted y su familia en un plazo de 30 días a partir de la inscripción, automáticamente se elegirá uno por usted. Recibirá una tarjeta de identificación temporal hasta que seleccione un PCP. También tenemos contrato con centros de salud comunitarios (previamente conocidos como FQHC), que prestan atención primaria y de especialidad. Algunas personas prefieren los centros de salud comunitarios (CAC) porque los centros tienen un largo historial en la comunidad o pueden ser más fáciles de acceder. Puede elegir un PCP en los centros de salud comunitarios (CAC). ¿Qué puede hacer un PCP por usted? • Realiza chequeos habituales y pruebas de detección, incluida de salud mental o por abuso de sustancias. • Se asegura de que usted obtenga la atención médica que necesita. • Coordina cualquier prueba, procedimiento de laboratorio o visita al hospital que sea necesaria. • Lleva sus registros médicos. • Recomienda especialistas (cuando es necesario). • Proporciona información sobre servicios cubiertos que necesitan autorización previa (permiso) antes de que obtenga tratamiento. • Emite recetas (cuando es necesario). • Le ayuda a obtener servicios de salud mental o por abuso de sustancias (cuando es necesario). ¿Tenía otro médico antes de inscribirse en Affinity? Existe la posibilidad de que aún pueda mantenerlo durante un poco más de tiempo, incluso si no está en nuestra red. Si usted: • Tiene más de 3 meses de embarazo cuando se inscribe y está recibiendo atención prenatal. Puede seguir con su médico durante el nacimiento del niño y en los controles posteriores al parto. • Tiene una enfermedad o afección que amenaza su vida o que empeora con el tiempo. Puede ser difícil encontrar un médico nuevo. Affinity le ayudará a localizar un proveedor de la red en un plazo de 60 días para ayudarle a seguir recibiendo atención y mantener bajos los costos que paga de su bolsillo. En ambos casos, su médico debe aceptar trabajar con Affinity. Consulte el contrato del suscriptor para obtener más información. 5 AUTORIZACIÓN PREVIA PARA SERVICIOS CUBIERTOS Cuando se requiere una autorización previa, su PCP es responsable de obtener el permiso para los servicios de proveedores dentro de la red. Su PCP trabajará con sus otros proveedores para asegurarse de que usted reciba la atención que necesita. Para obtener la lista completa de los servicios que requieren autorización previa, consulte el contrato y el esquema de beneficios o visítenos en www.affinityplan.org/access-­‐members.aspx. ¿Cómo funciona el proceso de autorización previa? Affinity revisará la solicitud de su PCP, así como los registros médicos, las pautas clínicas y las opiniones profesionales antes de tomar una decisión. Queremos asegurarnos de que la atención que reciba sea necesaria. Les notificaremos nuestra decisión a usted y a su PCP en un plazo de 3 días. En dicha decisión, indicaremos claramente qué servicios, proveedores y lugares están aprobados o cubiertos y cuáles no. Si en cualquier momento usted no está de acuerdo con cualquier parte de nuestra determinación, tiene derecho a apelar la decisión. Usted o su PCP pueden comunicarse con el servicio al cliente al (888) 543-­‐6973 para hablar con un representante sobre su caso. CONSULTA CON UN ESPECIALISTA Los especialistas son proveedores que tienen una capacitación adicional y se concentran en un tipo de cuidado o en una parte del cuerpo. A veces es posible que deba visitar a un especialista, como un cardiólogo (médico del corazón), un dermatólogo (médico de la piel) o un oculista (médico de la vista). Puede visitar a la mayoría de los especialistas sin una autorización previa siempre que el especialista se encuentre dentro de la red. Para encontrar a un especialista de la red, consulte a su PCP o llame a Affinity al 888-­‐543-­‐6973 (TTY: 1-­‐800-­‐662-­‐1220). También incluimos una lista de especialistas en nuestro directorio de proveedores disponible en línea en http://www.affinityplan.org/HIX-­‐Provider-­‐Directory. O bien, puede llamarnos para que le enviemos una copia. Si determinamos que no tenemos un proveedor participante que cuente con la capacitación y experiencia adecuadas para tratar su enfermedad y que se encuentre disponible y cerca de usted geográficamente, aprobaremos una remisión a un proveedor no participante adecuado. Cualquier servicio cubierto que reciba se pagará como si lo hubiera prestado un proveedor participante. Usted solo debe preocuparse de pagar el costo compartido correspondiente asociado con el plan. ¿Qué sucede si necesita servicios de especialidad? Un requisito establece que Affinity debe emitir una autorización previa para algunos servicios de especialidad. Estos servicios incluyen los siguientes: • Servicios profesionales específicos (como una visita a un especialista) • Consultas como paciente externo en un hospital • Servicios de cirugía ambulatoria • Servicios de atención médica a domicilio • Fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla Su PCP puede autorizar una remisión permanente para cierta atención de especialidad de un proveedor preferido de la red si su PCP y el especialista están de acuerdo sobre un plan de tratamiento de servicios cubiertos médicamente necesarios. Recuerde que su PCP, y no el especialista que lo trata, debe solicitar cualquier remisión adicional que pueda necesitar. Su PCP es responsable de obtener la autorización previa de Affinity. Si recibe atención de uno de los servicios antes mencionados, no se le debe facturar un monto superior al de los copagos, coseguros o deducibles correspondientes siempre que el servicio sea prestado por un proveedor de la red. 6 Sin embargo, numerosos servicios no requieren autorización previa, incluidos: • Médico obstetra/ginecólogo para mujeres (controles de rutina dos veces al año, atención de seguimiento si hay un problema y atención regular durante el embarazo) • Tratamiento para pacientes externos por problemas de salud mental (solo la primera vez) • Exámenes de la vista refractivos realizados por un optometrista • Exámenes de la vista relacionados con la diabetes realizados por un oculista Atención de emergencia CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN Puede suceder que el PCP que seleccionó la primera vez no sea el adecuado para usted, o que las circunstancias de la vida cambien o que su médico se mude o ya no trabaje. No hay problema. Puede decidir cambiar su PCP en cualquier momento. El cambio a su nuevo PCP se realizará el primer día del mes posterior a solicitar el cambio. Si desea seleccionar otro PCP, debe hacer lo siguiente: • Llame al servicio al cliente sin cargo al (888) 543-­‐6973 y pida ayuda para elegir un PCP. El representante le dará una lista de PCP y todos sus detalles relevantes (p. ej., información de contacto, dónde se encuentran, horarios de atención, idiomas que hablan, etc.). • Comuníquele al servicio al cliente qué PCP eligió para usted y para cada uno de los miembros de su familia. Si su PCP tiene más de un consultorio, asegúrese de indicarle al servicio al cliente qué consultorio desea usar. • Haga la “consulta de paciente nuevo” lo antes posible, aunque no se encuentre enfermo. Es importante que comience a establecer una relación con su nuevo médico lo antes posible. Si ya está recibiendo tratamiento continuo cuando comienza la cobertura con este plan de salud, aún puede recibir servicios cubiertos de su proveedor no participante en las siguientes situaciones: • Si se encuentra en un tratamiento continuo cuando el proveedor deja nuestra red, puede seguir recibiendo los servicios cubiertos para el tratamiento continuo por parte del proveedor participante anterior durante un máximo de 90 días a partir de la fecha en que la obligación contractual del proveedor de prestarle servicios a usted finaliza. • Para que usted continúe recibiendo servicios cubiertos con un proveedor participante anterior durante un máximo de 90 días o durante un embarazo, el proveedor debe aceptar como pago la tarifa negociada que estaba en vigencia justo antes de que finalizara nuestra relación con ese proveedor.
Affinity continuará trabajando con el proveedor para asegurarse de que usted reciba la atención. Cuando llegue el momento de seleccionar un médico nuevo, puede pedirle a su PCP una recomendación o llamar al servicio al cliente al (888) 543-­‐6973 para obtener ayuda. 7 SECCIÓN 3: SERVICIOS CUBIERTOS Cubrimos los servicios médicamente necesarios que se mencionan en este Manual del miembro. Si un servicio o categoría de servicio no aparece específicamente como cubierto, quiere decir que nuestro plan no lo cubre. (Consulte la sección “Servicios no cubiertos” en la página 17 o consulte el Esquema de beneficios). La siguiente sección incluye los servicios que cubrimos para los miembros de Affinity. Autorizaremos, coordinaremos y brindaremos a los miembros todos los servicios cubiertos médicamente necesarios. Los servicios cubiertos para su tipo de plan aparecen en la sección “Beneficios cubiertos” que comienza en la página 24 y en su Esquema de beneficios. Verifique el resumen para conocer su tipo de plan y para obtener una lista de servicios cubiertos y requisitos de autorización previa para los miembros de Affinity Health Plan. Si tiene alguna pregunta, llámenos al (888) 543-­‐6973 (TTY: 800-­‐662-­‐1220), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del este. Podemos brindarle más información sobre cualquiera de estos servicios cubiertos. Los servicios están cubiertos solo si se consideran médicamente necesarios. Los servicios médicamente necesarios son aquellos servicios cubiertos que cumplen las siguientes características: • Son clínicamente adecuados en términos de tipo, frecuencia, alcance, sitio y duración, y se consideran eficaces para su enfermedad, lesión o afección. • Son necesarios para la atención y el tratamiento directo o control de esta enfermedad. • Afectaría negativamente su enfermedad si no se brindan esos servicios. • Se proporcionan de acuerdo con los estándares generalmente aceptados en la práctica médica. • No se proporcionan especialmente para la comodidad de usted, de su familia o de su proveedor. Tenga en cuenta que cuando la revisión incluye el lugar de servicio, los servicios que se pueden prestar de manera segura en un lugar de costos más bajos no se considerarán médicamente necesarios si se realizan en un lugar de costos más altos. Por ejemplo, no cubriremos el ingreso de un paciente a un hospital para un procedimiento que se puede hacer como paciente externo. Además de cualquier limitación en los beneficios cubiertos o en el Esquema de beneficios, podemos limitar o solicitar autorización previa para servicios cubiertos de acuerdo con la necesidad médica. Para obtener más detalles, consulte el contrato del plan. Ciertos proveedores de la red y todos los proveedores fuera de la red requieren que emitamos una autorización previa antes de que usted los visite. SERVICIOS QUE CUBRIMOS Atención preventiva Cubrimos estos servicios para promover una buena salud y la detección temprana de enfermedades. Los servicios preventivos no requieren costo compartido (copagos, deducibles y coseguro) cuando los brinda un proveedor participante. Los servicios preventivos incluyen inmunizaciones para adultos y niños, exámenes físicos anuales, exámenes de bienestar de la mujer, procedimientos de esterilización para hombres y mujeres, pruebas de densidad ósea, pruebas de detección de cáncer de próstata y todos los otros servicios preventivos que el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) y la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) requieren. Ambulancia y servicios médicos prehospitalarios de emergencia Los servicios médicos prehospitalarios de emergencia implican la evaluación inmediata y el tratamiento de una afección que causó la emergencia o el transporte (por aire, agua o tierra) al hospital más cercano donde se puede brindar el servicio de emergencia. Estos servicios deben ser brindados por un servicio de ambulancia con un certificado de acuerdo con la Ley de Salud Pública de Nueva York. El transporte está cubierto cuando la ausencia de ese transporte puede dar como resultado las siguientes situaciones: 8 • Puede poner en grave peligro la salud de la persona (o de la mujer y del niño por nacer). Pone en grave peligro la salud de la persona o de terceros (en el caso de un problema de comportamiento). • Existe un deterioro grave de las funciones corporales de la persona. • Se produce una disfunción grave de un órgano o de una parte del cuerpo. • Se produce una deformación grave de la persona. El servicio de ambulancia no puede cobrarle o solicitarle un reembolso por ningún servicio de emergencia salvo por el cobro de cualquier copago, coseguro o deducible correspondiente. Ninguno de estos servicios de emergencia requiere una autorización previa por parte del PCP o Affinity. En una situación que no sea de emergencia, cubrimos el transporte de un servicio de ambulancia autorizado (terrestre o aéreo) entre centros cuando el transporte es: • Desde un hospital fuera de la red hasta un hospital de la red. • A un hospital que proporciona un nivel más alto de atención que no se encuentra disponible en el hospital de origen. • A un centro de cuidados agudos más rentable. • De un centro de cuidados agudos a un centro de cuidados subagudos. El Esquema de beneficios brinda detalles adicionales sobre las situaciones en que se requiere una autorización previa para el transporte que no es de emergencia. Los beneficios no incluyen gastos de viaje o transporte a menos que estén relacionados con la afección que causó la emergencia o debido a una transferencia de centros previamente aprobada. Servicios de emergencia Cubrimos las afecciones que causan una emergencia. Una afección que causa una emergencia significa un problema médico o de la conducta que se presenta con síntomas agudos de suficiente gravedad, incluido dolor grave, que se pueden aliviar con atención médica inmediata. Una afección que causa una emergencia puede incluir, entre otros: • Dolor de pecho grave • Lesiones múltiples o graves • Falta de aliento grave • Cambios repentinos en el estado mental (p. ej., desorientación) • Sangrado grave • Dolor agudo o afecciones que requieran atención inmediata (p. ej., sospecha de ataque cardíaco o apendicitis) • Envenenamiento • Convulsiones No cubrimos atención o tratamiento proporcionado fuera de los Estados Unidos, sus territorios, Canadá o México, excepto los servicios de emergencia. Cubriremos una afección que causa una emergencia independientemente de que el proveedor sea o no parte de la red de proveedores de Affinity Essential. Los servicios de emergencia incluyen la evaluación y el tratamiento de una afección que causa una emergencia y que hace empeorar la enfermedad. Los servicios de emergencia y los suministros relacionados aún deben considerarse médicamente necesarios y se realizan para tratar o estabilizar la afección. Consultas en el departamento de emergencias de un hospital Busque atención de inmediato en el departamento de emergencias del hospital más cercano o llame al 911 cuando requiera tratamiento para una afección que causa una emergencia. El departamento de emergencia no requiere autorización previa. Si no está seguro de que si el departamento de emergencia es el lugar más adecuado para recibir atención, puede llamar a Affinity antes de solicitar tratamiento. Nuestros administradores de casos de Administración Médica están disponibles las 24 horas, los 7 días de la semana y le ayudarán a dirigirse al recurso adecuado para su afección. Puede comunicarse con Administración Médica de Affinity al (888) 543-­‐9074. La atención de seguimiento o la atención de rutina que se proporciona en un departamento de emergencia de un hospital no está cubierta. 9 Ingresos en el hospital por emergencia En el caso de que lo ingresen en el hospital, usted o alguien en su nombre debe notificar a su PCP y a Affinity Health Plan llamando a la línea de emergencia al 888-­‐543-­‐9074 en un plazo de 48 horas a partir del ingreso o lo antes razonablemente posible. Atención de urgencia La atención de urgencia se refiere a la atención médica para una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave para que una persona busque atención de inmediato, pero no tan grave para que necesite ir al departamento de emergencia. Puede obtener atención de urgencia de un médico participante o de un centro de atención de urgencia participante. Si, tras recibir atención de urgencia, lo deben ingresar de emergencia, siga las mismas pautas que se detallan arriba en “Ingresos en el hospital por emergencia”. Servicios profesionales y para pacientes externos Es posible que algunos servicios requieran autorización previa. El Esquema de beneficios tiene detalles sobre la autorización previa, los requisitos de costo compartido y las limitaciones en días o visitas que se pueden aplicar a los siguientes servicios: Servicios de diagnóstico por imágenes avanzados Tomografía por emisión de positrones (PET), imágenes por resonancia magnética (MRI), medicina nuclear y tomografía axial computarizada (CAT). Pruebas y tratamientos de alergias Pruebas y evaluaciones, incluidas inyecciones, y pruebas de escarificación y puntura para determinar la existencia de una alergia. También cubrimos el tratamiento de la alergia, incluidos los tratamientos de desensibilización, las inyecciones antialérgicas de rutina y los sueros. Centro quirúrgico ambulatorio Procedimientos quirúrgicos realizados en centros quirúrgicos ambulatorios, incluidos servicios y suministros proporcionados por el centro el día en que se realiza la cirugía. Quimioterapia La quimioterapia se brinda en un centro para pacientes externos o en el consultorio de un profesional de la atención médica. Los medicamentos administrados oralmente para el tratamiento del cáncer están cubiertos mediante el beneficio de medicamentos con receta. Servicios de quiropráctica Atención quiropráctica cuando la realiza un quiropráctico en relación con la detección o corrección a través de medios manuales o mecánicos de desequilibrios, distorsiones o dislocaciones estructurales en el cuerpo humano para eliminar una interferencia nerviosa y los efectos relacionados. Esto incluye la evaluación, la manipulación y cualquier procedimiento relacionado. Diálisis Tratamientos de diálisis para enfermedad renal aguda o crónica. Servicios de habilitación o rehabilitación Servicios que consisten en fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional como paciente externo o en el consultorio de un profesional de atención médica durante un máximo de 60 consultas por enfermedad y de por vida. El límite de consultas se aplica a todas las terapias combinadas. Para los fines de este beneficio, “por enfermedad” significa la enfermedad o lesión que causa la necesidad de la terapia. Atención médica a domicilio Atención proporcionada en su domicilio por una agencia de atención médica a domicilio certificada o autorizada por la agencia estatal correspondiente. La atención se debe brindar de acuerdo con el plan de tratamiento por escrito del PCP y se debe realizar en lugar de la hospitalización o estadía en un centro de enfermería especializada. 10 Interrupción del embarazo Esto se refiere a abortos terapéuticos. También cubrimos abortos no terapéuticos en casos de violación, incesto o malformación fetal. Cubrimos abortos programados para un procedimiento por miembro y por año del plan. Tratamiento de la infertilidad Los servicios de infertilidad básicos se proporcionarán a un miembro que es un candidato adecuado para el tratamiento de la infertilidad. La elegibilidad se determina mediante pautas establecidas por el Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología, la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva y el estado de Nueva York. Los miembros deben tener entre 21 y 44 años (inclusive) para que se consideren como candidatos para estos servicios. Tratamientos de infusión Administración de medicamentos con sistemas de entrega especializados que, de otra manera, le exigirían estar hospitalizado. Los medicamentos o nutrientes administrados directamente en vena se consideran tratamientos de infusión. Los servicios deben ser solicitados por un médico u otro profesional de atención médica autorizado y se deben brindar en un consultorio o a cargo de una agencia autorizada o certificada para proporcionar tratamientos de infusión. Procedimientos de laboratorio, pruebas de diagnóstico y servicios de radiología Radiografías, procedimientos de laboratorio y pruebas, servicios y materiales de diagnóstico, incluidas radiografías de diagnóstico, tratamiento con radiografías, fluoroscopia, electrocardiogramas (ECG), electroencefalogramas (EEG), análisis de laboratorio y servicios de radiología terapéutica. Atención por maternidad y de recién nacidos En cuanto usted confirme que está embarazada, le recomendamos que se ponga en contacto con el Departamento de Administración Médica de Affinity Health Plan al 888-­‐543-­‐9074. Affinity tiene programas que la acompañan con el fin de ayudarla a mantenerse saludable y a mantener saludable a su bebé hasta el parto. Atención de maternidad proporcionada por un médico o una enfermera partera, un profesional en enfermería, un hospital o un centro de nacimiento. Cubrimos la atención prenatal (incluida una visita para análisis genético), la atención posnatal, el parto y las complicaciones relacionadas con el embarazo. No pagaremos por servicios de rutina duplicados brindados por una enfermera partera y por un médico. Cubrimos el costo del alquiler de un sacaleches por embarazo durante el período de lactancia. Medicamentos administrados en el consultorio del PCP para fines terapéuticos o preventivos Medicamentos e inyectables (excepto los autoinyectables) usados por el proveedor en su consultorio para fines preventivos y terapéuticos. Servicios hospitalarios para pacientes externos Servicios hospitalarios y suministros según se describen en la sección para pacientes internados en un hospital que le pueden proporcionar mientras recibe tratamiento en centro para pacientes externos. Pruebas previas al ingreso Pruebas previas al ingreso solicitadas por un médico y realizadas en centros hospitalarios para pacientes externos antes de una cirugía programada en el mismo hospital siempre que: las pruebas sean necesarias y consistentes con el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad para la cual se realizará la cirugía; las reservas para una cama de hospital y la sala de operaciones se realicen antes de hacerse las pruebas; la cirugía se realice en un plazo de siete días a partir de las pruebas y el paciente deba estar físicamente presente en el hospital para las pruebas. Fisioterapia y terapia del habla Cuando esta terapia está relacionada con el tratamiento o diagnóstico de su enfermedad física o lesión, la solicita un médico y lo han ingresado o lo han operado por esa enfermedad o lesión. Los servicios de terapia deben comenzar en un plazo de 6 meses a partir de la fecha de la lesión o enfermedad, el alta del hospital o cuando se recibe atención quirúrgica para pacientes externos. 11 Segundas opiniones Para cáncer: cubrimos una segunda opinión médica por parte de un especialista adecuado, incluido, entre otros, un especialista afiliado a un centro de atención de especialidad, en caso de un diagnóstico positivo o negativo de cáncer, una recidiva de cáncer o una recomendación de un tratamiento contra el cáncer. Puede obtener una segunda opinión por parte de un proveedor no participante de la red cuando el médico que lo atiende proporciona una remisión escrita para un especialista no participante. Para cirugía: una segunda opinión quirúrgica por parte de un médico calificado sobre la necesidad de una cirugía. También es posible que necesitemos una segunda opinión antes de preautorizar un procedimiento quirúrgico. Usted no tiene que pagar nada cuando solicitamos una segunda opinión. Servicios quirúrgicos Servicios médicos para procedimientos quirúrgicos, incluidos los procedimientos de corte y operación para el tratamiento de una enfermedad o lesión, y la reducción cerrada de fracturas o dislocación de huesos, endoscopias, incisiones o punciones de la piel en pacientes internados o externos, incluidos los servicios del cirujano o especialista, el asistente (incluso el asistente de un médico o profesional en enfermería) y el anestesista o anestesiólogo, junto con la atención prequirúrgica y posquirúrgica. No se ofrecen beneficios para servicios de anestesia prestados como parte de un procedimiento quirúrgico, cuando los presta un cirujano o su asistente. Cirugía bucal Cirugía bucal debida a un accidente o lesión, enfermedad o anomalía congénita y extirpación de tumores o quistes. Las áreas cubiertas son los huesos de la mandíbula o el tejido que la rodea y los servicios odontológicos para la reparación o el reemplazo de dientes naturales intactos que sean necesarios debido a un accidente o a una lesión (cuando la reparación no sea posible). Cirugía reconstructiva Cirugía reconstructiva de mamas después de una mastectomía o una mastectomía parcial. La cobertura incluye lo siguiente: todas las etapas de reconstrucción de la mama sobre la que se haya realizado la mastectomía o la mastectomía parcial; cirugía y reconstrucción de la otra mama para lograr un aspecto simétrico; y complicaciones físicas de la mastectomía o la mastectomía parcial. También se cubren los implantes mamarios protésicos posteriores a una mastectomía o una mastectomía parcial. Otras cirugías reconstructivas y correctivas cubiertas incluyen la reparación de un defecto congénito, un problema secundario a una cirugía o posterior a una cirugía que sea resultado de un trauma, una infección o una enfermedad o que de otra forma se considere médicamente necesario. Trasplantes Solo aquellos trasplantes que se determinan como no experimentales y no de investigación. Todos los trasplantes deben ser indicados por el especialista y deben realizarse en hospitales que hayamos aprobado y designado específicamente para realizar estos procedimientos. Beneficios adicionales, equipos y dispositivos Trastorno del espectro autista Cuando un médico o un psicólogo autorizados lo indiquen y se determine como médicamente necesario. A los fines de este beneficio, “trastorno del espectro autista” significa cualquier trastorno del desarrollo generalizado definido en la última edición del Manual de diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) al momento en que se reciben los servicios, incluido el autismo, el síndrome de Asperger, el síndrome de Rett, el trastorno desintegrativo de la infancia y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otra manera (developmental disorder not otherwise specified, PDD-­‐NOS). 12 Cubrimos exámenes de detección y diagnóstico, dispositivos de asistencia en comunicación (cuando son aprobados), tratamiento de la salud conductual, y atención psiquiátrica, psicológica, terapéutica y farmacológica. Usted es responsable de pagar los deducibles, copagos o coseguros aplicables. Equipos, suministros y educación de autocontrol para la diabetes Equipos, suministros y educación de autocontrol para la diabetes si fueran recomendados o recetados por un médico u otro profesional de atención médica legalmente autorizado para recetar conforme al Título 8 de la Ley de Educación. Los equipos y suministros para la diabetes solo están cubiertos si se los obtiene de nuestros proveedores de equipos y suministros para la diabetes designados. Cubrimos la educación sobre el autocontrol y la nutrición cuando se diagnostica diabetes inicialmente, cuando un médico diagnostica un cambio considerable en los síntomas o la afección que requiera un cambio en la educación de autocontrol o cuando sea necesario un curso de actualización. Equipo médico duradero El equipo médico duradero es aquel equipo que se caracteriza por lo siguiente: • Tiene como objetivo un uso repetido. • Se lo utiliza principal y normalmente con fines médicos. • No suele ser útil para una persona que no tenga una enfermedad o lesión. • Es adecuado para utilizar en el hogar. Solo se cubren equipos estándares. Se cubren las reparaciones o los reemplazos como resultado del uso o desgaste normales. Affinity Health Plan determinará si se debe alquilar o comprar el equipo. Otros beneficios cubiertos Cubrimos otros equipos, dispositivos o servicios médicos que se consideren médicamente necesarios, incluidos los siguientes: • Dispositivos ortopédicos de uso externo que ayuden de manera temporal o permanente a la totalidad o a una parte de una función o parte externa del cuerpo que se haya perdido o dañado en una lesión, enfermedad o defecto. • Audífonos necesarios para la corrección de un problema auditivo. • Atención en un hospicio si el PCP ha certificado que tiene 6 meses de vida o menos. • Suministros médicos necesarios para el tratamiento de una enfermedad o lesión cubierta en virtud de este contrato. • Dispositivos protésicos (internos o externos). Servicios para pacientes internados (que no sean de salud mental o por abuso de sustancias) Cubrimos servicios hospitalarios para pacientes internados para cuidados agudos o tratamiento prestado o indicado por un profesional de atención médica en el caso de una enfermedad, lesión o afección cuya gravedad exija un tratamiento como paciente internado. Los requisitos de costo compartido en el Esquema de beneficios se aplican a una hospitalización continua. Una hospitalización continua incluye días consecutivos de servicios hospitalarios que se reciben como paciente internado o estadías sucesivas cuando se da el alta y se reingresa al hospital en un plazo no superior a 90 días. Esto incluye lo siguiente: • Servicios de observación • Atención por maternidad • Atención por mastectomía • Servicios en bancos de sangre autólogos • Servicios de rehabilitación • Centro de atención de enfermería especializada • Atención para pacientes terminales 13 Atención psiquiátrica Pacientes internados: cubrimos servicios de atención psiquiátrica para pacientes internados relacionados con el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales, nerviosos y emocionales comparables con otra cobertura hospitalaria, médica y quirúrgica similar brindada por nuestro plan. No obstante, la cobertura de servicios para pacientes internados de atención psiquiátrica se limita a los centros indicados en la subdivisión 10 de la Ley de Salud Mental de Nueva York § 1.03. Pacientes externos: cubrimos servicios de atención psiquiátrica para pacientes externos, incluidos, entre otros, los servicios de programas de hospitalización parcial y los servicios de programas intensivos para pacientes externos, relacionados con el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales, nerviosos y emocionales. El médico o el centro debe contar con la autorización adecuada para prestar servicios de atención psiquiátrica. Servicios por abuso de sustancias Pacientes internados: cubrimos servicios por abuso de sustancias para pacientes internados relacionados con el diagnóstico y el tratamiento del alcoholismo o el abuso o la dependencia de sustancias. Estos incluyen la cobertura de servicios de rehabilitación o desintoxicación como consecuencia del abuso de sustancias o de sustancias químicas. Los servicios por abuso de sustancias para pacientes internados se limitan a los centros en el estado de Nueva York que estén certificados por la Oficina de Servicios de Alcoholismo y Abuso de Sustancias (Office of Alcoholism and Substance Abuse Services, OASAS) y, en otros estados (con autorización previa), a aquellos acreditados por la Comisión Conjunta como programas de tratamiento de alcoholismo, abuso de sustancias o dependencia de sustancias químicas. Pacientes externos: cubrimos servicios por abuso de sustancias para pacientes externos relacionados con el diagnóstico y el tratamiento del alcoholismo o el abuso o la dependencia de sustancias. Dicha cobertura se limita a centros en el estado de Nueva York, certificados por la OASAS o autorizados por la OASAS como centros para pacientes externos o programas ambulatorios de abuso de sustancias con supervisión médica y, en otros estados, a aquello acreditados por la Comisión Conjunta como programas de tratamiento de alcoholismo o dependencia de sustancias químicas. La cobertura también está disponible en un entorno profesional para los servicios por abuso de sustancias para pacientes externos relacionados con el diagnóstico y el tratamiento del alcoholismo o el abuso o la dependencia de sustancias. También cubrimos hasta 20 consultas para pacientes externos en concepto de asesoramiento familiar. Cobertura para medicamentos con receta Cubrimos medicamentos con receta para pacientes externos médicamente necesarios que puedan obtener solo conforme a una receta. Para obtener el formulario de medicamentos completo, puede visitar nuestro sitio web en www.affinityplan.org. También puede solicitar una copia del formulario de medicamentos o consultar acerca de la cobertura de un medicamento específico llamando al número de teléfono que figura en el dorso de su tarjeta de identificación. Es posible que deba pagar una parte del costo compartido relacionado con los medicamentos con receta que utiliza. Los beneficios cubiertos que comienzan en la página 24 y el Esquema de beneficios tienen más detalles sobre el costo compartido de sus medicamentos con receta. Pagaremos un suministro de 30 días adquirido en una farmacia minorista o una farmacia designada. Los beneficios se ofrecen para los medicamentos obtenidos a través de una farmacia de pedidos por correo con un suministro máximo de hasta 90 días. Solo los medicamentos de mantenimiento (medicamentos que se utilizan para tratar afecciones crónicas) están cubiertos a través de las farmacias de pedidos por correo. También brindaremos beneficios que se aplican a los medicamentos obtenidos a través de una farmacia de pedidos por correo a aquellos que se obtengan en una farmacia minorista cuando esta tenga un acuerdo con nosotros para seguir los mismos términos y condiciones que una farmacia de pedidos por correo participante. 14 Es posible que se necesite una autorización previa para determinados medicamentos con receta, a fin de garantizar que se respeten el uso y las pautas adecuadas para la cobertura para medicamentos con receta. A fin de determinar si un medicamento con receta requiere una autorización previa, consulte la lista de medicamentos cubiertos en el sitio web www.affinityplan.org/HIX-­‐Pharmacy-­‐Formulary/ o llame al servicio al cliente al 888-­‐543-­‐6973. Debe presentar la identificación de miembro de AffinityAccess en la farmacia minorista para utilizar el plan de beneficios de medicamentos. También es posible que deba presentar una identificación personal para verificar que usted es el titular de la tarjeta. Usted es responsable de pagar el costo completo (el monto que la farmacia le cobra) por cualquier medicamento con receta que no esté cubierto. No pagaremos los medicamentos con receta que obtenga en una farmacia minorista o de pedidos por correo no participante, excepto en caso de que las farmacias participantes no puedan brindarle el medicamento con receta cubierto o no puedan encargar el medicamento con receta dentro de un plazo razonable. Es posible que se requiera una autorización previa. Resurtidos Cubrimos resurtidos de medicamentos con receta solo cuando los compra en una farmacia minorista, de pedidos por correo o designada, según lo indique su médico y solo después de que se haya usado el 85% del medicamento con receta original. Los beneficios de resurtidos no se brindarán transcurrido un año a partir de la fecha de la receta original o un plazo menor si la persona autorizada a dar recetas así lo indica. En el caso de medicamentos con receta de gotas para los ojos, permitimos el resurtido limitado de la receta antes del último día del período de dosis aprobado, independientemente de las limitaciones a la cobertura en resurtidos tempranos de renovaciones. Niveles de medicamentos con receta El estado del nivel de un medicamento con receta puede variar en forma periódica. Los cambios suelen producirse cada tres meses, pero no más de seis veces por año del plan, según nuestras decisiones periódicas sobre los niveles. Este cambio puede producirse sin aviso previo. No obstante, si el medicamento con receta que usa pasa a un nivel más alto, se le notificará sobre el cambio. Tratamiento escalonado El tratamiento escalonado es un proceso mediante el que quizás deba usar un tipo de medicamento con receta antes de que cubramos otro como médicamente necesario. Controlamos determinados medicamentos con receta para garantizar que se respeten las pautas adecuadas en cuanto a las recetas. Estas pautas le ayudan a obtener medicamentos con receta de alta calidad y económicos. Limitaciones/condiciones de la cobertura para medicamentos con receta 1. Nos reservamos el derecho de limitar las cantidades, el suministro de días, el acceso de resurtidos tempranos o la duración del tratamiento en el caso de determinados medicamentos, según la necesidad médica, incluidas las normas médicas aceptables o las pautas recomendadas por la FDA. 2. Si determinamos que puede estar utilizando un medicamento con receta en forma dañina o abusiva, o con una frecuencia perjudicial, es posible que se limite su selección de las farmacias participantes. Los beneficios se pagarán solo si utiliza una única farmacia participante seleccionada. 3. Los medicamentos con receta compuestos estarán cubiertos solo cuando contengan al menos un ingrediente que constituya un medicamento con receta existente cubierto, sea médicamente necesario y se obtenga en una farmacia aprobada para la venta de compuestos. Todos los medicamentos con receta compuestos superiores a $250 requieren que el proveedor obtenga una autorización previa. 4. De vez en cuando, se utilizarán diversos protocolos de “administración de uso” generalizados o específicos, a fin de garantizar el uso adecuado de medicamentos. El principal objetivo de los protocolos es brindar a nuestros miembros un beneficio de medicamentos centrado en la calidad. En caso de que se implemente un protocolo de administración de uso, y usted esté tomando el medicamento afectado por el protocolo, se le notificará con anticipación. 15 5. No cubrimos medicamentos que por ley no requieran un receta, excepto en el caso de medicamentos para dejar de fumar o de otra forma estipulada en el contrato del plan. 6. No cubrimos medicamentos con receta que tengan equivalentes sin receta y de venta libre. Los equivalentes sin receta son medicamentos disponibles sin una receta que tienen el mismo nombre/la misma composición química que la contraparte con receta. 7. No cubrimos medicamentos con receta para reemplazar aquellos que puedan haberse extraviado o sustraído. 8. No cubrimos medicamentos con receta que usted obtenga mientras se encuentra en un hospital, hogar de convalecencia, otra institución, centro o si usted es un paciente con atención a domicilio, excepto en aquellos casos donde la base del pago de su parte o en su nombre al hospital, hogar de convalecencia, agencia de atención a domicilio o agencia de servicios de atención a domicilio, u otra institución, no incluya los servicios de medicamentos. 9. Nos reservamos el derecho de rechazar los beneficios que no sean médicamente necesarios o que sean experimentales o de investigación respecto de medicamentos recetados u obtenidos en forma contraria a las prácticas médicas estándares. 10. Una farmacia no tiene la obligación de entregar un pedido de receta que, según el profesional de la farmacia, no deba surtirse. 11. No cubrimos complementos nutricionales (fórmulas), fórmulas enterales sin receta y productos alimenticios sólidos modificados, excepto según se describe en el medicamento con receta cubierto para pacientes externos. Beneficios de bienestar Reembolsaremos al miembro y al cónyuge cubierto del miembro en forma parcial por los costos en determinados centros de ejercicios o costos de membresías, pero solo si dichos costos se pagan en centros de ejercicios aprobados que tengan equipos y programas que promuevan el bienestar cardiovascular. El reembolso se limita a las consultas de entrenamiento concretas. No reembolsaremos equipos, ropa, vitaminas u otros servicios que puedan ofrecerse en el centro (masajes, yoga, etc.). A fin de ser elegible para el reembolso, debe cumplir con los siguientes requisitos: (a) ser miembro activo del centro de ejercicios y (b) completar 50 consultas en un plazo de seis meses Al final del período de seis meses, debe presentar un formulario de reembolso por ejercicios completo, que puede obtener en el Departamento de Servicio al Cliente de Affinity llamando al 1-­‐888-­‐543-­‐6973. Cada vez que acuda al centro de ejercicios, un representante del centro debe firmar y colocar la fecha en el formulario de reembolso. Una vez que recibimos el formulario de reembolso completo y se aprueba la documentación, se le reembolsarán hasta $200 por miembro y hasta $100 por el cónyuge del miembro o el costo real de la membresía en un período de seis meses. Atención oftalmológica pediátrica Cubrimos la atención oftalmológica de emergencia, preventiva y de rutina para los niños de hasta 19 años (los beneficios finalizan el día en que cumple 19 años). Cubrimos un examen de la vista en un período de 12 meses, excepto que exámenes más frecuentes sean médicamente necesarios, según indique la documentación correspondiente. Cubrimos anteojos o lentes de contacto con receta estándares una vez en un período de 12 meses, excepto que sea médicamente necesario que usted tenga anteojos o lentes de contacto nuevos con mayor frecuencia, según se indique en la documentación correspondiente. Atención odontológica pediátrica No es un servicio que nuestro plan cubra automáticamente. Si compró un plan que incluye cobertura odontológica pediátrica, la atención comprende servicios odontológicos de emergencia, atención preventiva, atención odontológica de rutina, endodoncia, prostodoncia y ortodoncia para niños de hasta 19 años (los beneficios finalizan el día en que cumple 19 años). Es posible que algunos servicios requieran autorización previa. 16 Atención oftalmológica para adultos Si ha comprado un plan AffinityAccess 2.0, tiene cobertura para todos los beneficios de los planes estándares con beneficios oftalmológicos para adultos. Este beneficio oftalmológico para adultos incluye un chequeo oftalmológico por año. Consulte el contrato con el suscriptor y el Esquema de beneficios para obtener más información. Atención odontológica para adultos Si ha comprado un plan AffinityAccess 2.0, tiene cobertura para todos los beneficios de los planes estándares con beneficios odontológicos para adultos. Este beneficio expandido incluye dos consultas odontológicas en un plazo de seis meses y un servicio de blanqueamiento de dientes por año. Consulte el contrato con el suscriptor y el Esquema de beneficios para obtener más información. SERVICIOS NO CUBIERTOS Este plan no ofrece cobertura para los siguientes servicios: Transporte aéreo: no cubrimos servicios de transporte aéreo, excepto como pasajero con boleto en un vuelo chárter o programado, operado por una aerolínea regular o en casos de transporte de emergencia. Cuidado asistencial o de convalecencia: el cuidado asistencial implica ayuda para transportarse, comer, vestirse, bañarse, ir al baño y otras actividades relacionadas. Esto no incluye servicios cubiertos determinados como médicamente necesarios. Servicios estéticos: no cubrimos medicamentos con receta, cirugías o servicios estéticos opcionales. Esto significa que si los servicios no fueron recomendados por un médico durante su atención como resultado de un trauma, una infección o una enfermedad, no los cubriremos. Cobertura fuera de los Estados Unidos, Canadá o México: no cubrimos atención o tratamiento proporcionado fuera de los Estados Unidos, sus territorios, Canadá o México, excepto en caso de atención de emergencia. Servicios odontológicos: cubrimos servicios odontológicos para adultos solo si ha comprado un plan AffinityAccess 2.0. En todos los planes estándares de AffinityAccess, no cubrimos la atención odontológica para adultos, excepto en los siguientes casos: atención o tratamiento debido a una lesión accidental en dientes naturales intactos en un plazo de 12 meses a partir del accidente; atención odontológica o tratamiento necesarios debido a una enfermedad o anomalía congénita; o cuando se indique específicamente en la cirugía bucal o en la sección de atención odontológica pediátrica de este Manual del miembro. Tratamiento experimental o de investigación: no cubrimos servicios de atención médica, procedimientos, tratamientos, dispositivos o medicamentos con receta que sean experimentales o de investigación. Si apela nuestra denegación y esta se revierte, solo cubriremos los tratamientos experimentales o de investigación, incluidos los tratamientos de una enfermedad poco común o los costos del paciente por la participación en los ensayos clínicos. No cubriremos los medicamentos, dispositivos o servicios no de salud relacionados. Participación en un delito: no cubriremos enfermedades, tratamientos o afecciones médicas que sean resultado de la participación o comisión de un delito, disturbios o sublevaciones. Esto no se aplica a las víctimas de maltrato doméstico. Atención de los pies: no cubriremos la atención de los pies, relacionada con durezas, callos, pie plano, arcos caídos, pies débiles, esguinces crónicos o malestar sintomático en los pies, excepto que se indique específicamente en este Manual del miembro o en el contrato con el suscriptor. Centros gubernamentales: no cubriremos la atención o el tratamiento proporcionado en un hospital que sea propiedad de una agencia federal, estatal o gubernamental, u operado por estas, excepto que la ley indique lo contrario o si acude por una emergencia. 17 Médicamente necesario: en general, no cubriremos servicios de atención médica, procedimientos, tratamientos, dispositivos o medicamentos con receta que no consideremos como médicamente necesarios. Si un Agente de apelaciones externas certificado por el estado revierte nuestra denegación, cubriremos el procedimiento, tratamiento, servicio o medicamento con receta para el cual se haya rechazado la cobertura, en la medida en que dicho procedimiento, tratamiento, servicio o medicamento con receta esté de otra forma cubierto conforme a las condiciones del contrato. Programa de Medicare u otro programa gubernamental: no cubriremos los servicios si se prestan beneficios para dichos servicios conforme al programa de Medicare u otro programa gubernamental. Servicio militar: no cubriremos enfermedades, tratamientos o afecciones médicas que sean resultado del servicio en las Fuerzas Armadas o en unidades auxiliares. Seguro de automóviles sin culpa: no cubriremos beneficios que puedan ya estar cubiertos o que ya sean prestados por otra póliza de seguro de automóviles. Servicios que los empleados del hospital facturan por separado: no cubriremos servicios que los empleados de hospitales, laboratorios u otras instituciones presten y facturen por separado. Servicios que presta un familiar: no cubriremos los servicios que preste un miembro de la familia cercana de la persona cubierta. “Familia cercana” significa hijos, cónyuge, madre, padre, hermana o hermano de usted o de su cónyuge. Servicios sin costo: no cubriremos los servicios para los que no suele aplicarse un costo. Servicios no detallados: no cubriremos los servicios que no estén detallados en el contrato como cubiertos. Servicios oftalmológicos: no cubriremos el examen o la adaptación de anteojos o lentes de contacto, excepto si se indica en el contrato con el suscriptor. Compensación laboral: no cubriremos los servicios cuyos beneficios se presten conforme la compensación laboral federal o estatal, la ley de responsabilidad del empleado o de enfermedad ocupacional. Guerra: no cubriremos enfermedades, tratamientos o afecciones médicas que sean resultado de una guerra, declarada o no. 18 SECCIÓN 4: CÓMO FUNCIONA SU PLAN INSCRIPCIÓN Si no se inscribe durante el período de inscripción abierta o durante un período de inscripción especial según se indica a continuación, debe esperar hasta el próximo período de inscripción abierta anual para inscribirse en la cobertura. Inscripción abierta La inscripción abierta va desde el 1 de noviembre de 2015 hasta el 31 de enero de 2016. Si el Departamento de Intercambio recibe su selección entre el 1 de noviembre y el 15 de diciembre de 2015, su cobertura comenzará a regir el 1 de enero de 2016, siempre que antes se reciba el pago correspondiente a su prima. En general, si la selección se recibe entre los días 1 y 15 del mes, la cobertura comenzará a regir el día 1 del mes siguiente. Si la selección se recibe entre el día 16 y el último día del mes, la cobertura comenzará a regir el día 1 del mes posterior al siguiente. Consulte la tabla que figura a continuación para ver un ejemplo de las fechas de entrada en vigencia: Día de inscripción 1-­‐15 de nov. de 2015 16 de nov.-­‐15 de dic. de 2015 16-­‐31 de dic. de 2015 1-­‐15 de ene. de 2016 16-­‐31 de ene. de 2016 Vencimiento del pago 1 de ene. de 2016 1 de ene. de 2016 1 de feb. de 2016 1 de feb. de 2016 1 de mar. de 2016 Día de entrada en vigencia 1 de ene. de 2016 1 de ene. de 2016 1 de feb. de 2016 1 de feb. de 2016 1 de mar. de 2016 Períodos de inscripción especiales Fuera del período de inscripción abierta anual, usted, su cónyuge o su hijo(a) puede inscribirse en la cobertura en el plazo de 60 días a partir de lo siguiente: • Pérdida de la cobertura mínima esencial • Un cambio en la inscripción o el estado de elegibilidad en otro plan de salud calificado • Gana o se convierte en dependiente • Se lo considera nativo americano o nativo de Alaska legalmente • Cambia su estado legal en los Estados Unidos o cambia la elegibilidad para los pagos anticipados del crédito tributario • Se casa, se divorcia o comienza a vivir con su pareja • Ya no es elegible para el plan del padre/de la madre • Sale de la cárcel Debemos recibir un aviso sobre los cambios y un pago de la prima en el plazo de 60 días a partir de cualquiera de estos acontecimientos. Si se inscribe porque perdió la cobertura mínima esencial o porque se casó, la cobertura comenzará el primer día del mes siguiente a la pérdida de su cobertura o al casamiento. Si tiene un(a) hijo(a) o adopta un bebé recién nacido y recibimos un aviso en el plazo de 60 días a partir del nacimiento o la realización de la adopción, la cobertura del recién nacido comienza al momento del nacimiento. Si transcurren más de 60 días, la cobertura comenzará a regir el día en que recibamos el aviso. Los pagos anticipados del crédito tributario y las reducciones en el costo compartido no entran en vigencia hasta el primer día del mes siguiente, excepto que el nacimiento, la adopción o la colocación en adopción tengan lugar el primer día del mes. 19 PAGO DE SU PLAN La mayoría de los planes de AffinityAccess requieren que pague una prima por la cobertura de atención médica. Una prima es una factura mensual que paga a Affinity Health Plan por los beneficios de salud de AffinityAccess. Después de haber confirmado la selección del plan, podrá comenzar a realizar los pagos mensuales en línea. Puede acceder a las opciones de pago en nuestro sitio web en www.Affinityplan.org/HIX-­‐enrollment-­‐payment. Cuando se inscribe en el plan por primera vez, tiene un período de gracia de 10 días para efectuar el primer pago. Esto significa que tendrá hasta el día 10 del mes en que comienza la cobertura para realizar el primer pago. Si no recibimos el primer pago en el plazo de 10 días, es posible que se cancele su plan. QUIÉN ESTÁ CUBIERTO POR SU PLAN Usted, el miembro para quien se emite este Manual del miembro, está cubierto por el plan. Es necesario que usted viva, trabaje o resida en nuestra área de servicio para recibir la cobertura. Si es elegible para Medicare, Medicaid, Seguro militar o cualquier otro programa de seguro público, no es elegible para adquirir este plan. Según el plan que compre, otros miembros de su familia u hogar pueden estar también cubiertos. Además de la cobertura individual, Affinity ofrece los siguientes tipos de cobertura: • Individual y cónyuge: significa que usted y su cónyuge tendrán cobertura. • Padre/madre e hijos: significa que usted y sus hijos tendrán (según se describe a continuación) cobertura. • Familiar: significa que usted, su cónyuge y sus hijos (según se describe a continuación) tendrán cobertura. Cobertura familiar o solo para hijos Esto se aplica si usted seleccionó la cobertura “Padre/madre e hijos”, “Familiar” o “Solo para hijos”. Los niños cubiertos por este plan incluyen a hijos naturales, niños legalmente adoptados, hijastros y niños de quienes usted o el adulto responsable es el padre/la madre adoptivo/a propuesto/a, independientemente de la dependencia económica, la residencia con el adulto responsable, la condición como estudiante o el empleo y niños de quienes el adulto responsable es el tutor legal (si los niños dependen sobre todo del adulto responsable en relación al respaldo y el adulto responsable ha sido designado como el tutor legal por orden judicial). Un niño adoptivo propuesto es elegible para la cobertura sobre la misma base que un(a) hijo(a) natural durante cualquier período de espera previo a la realización de la adopción. Los hijos y nietos de crianza del adulto responsable no están cubiertos. Para niños que dependen de un plan individual: la cobertura dura hasta el final del mes en que el(la) hijo(a) cumple 26 años, excepto que haya comprado un suplemento de cobertura que la extienda hasta los 29 años. Para plan solo para hijos: si está inscrito en un plan solo para hijos, la cobertura dura hasta el final del año en que sus hijos cumplan 21 años. Los hijos y nietos de crianza no están cubiertos. Un(a) hijo(a) dependiente soltero(a) (independientemente de la edad) incapaz de tener un empleo que le permita mantenerse debido a una enfermedad mental, una discapacidad del desarrollo o una discapacidad física y que dependa sobre todo de usted para el respaldo y el mantenimiento permanecerá cubierto mientras su seguro sea válido y su hijo(a) permanezca en dicha situación. Tenemos el derecho de corroborar en cualquier momento que su hijo(a) está y continúa calificado(a) bajo la sección “Cobertura familiar”. Tenemos derecho de solicitar y recibir dicha prueba según sea necesario para determinar el estado de elegibilidad para un miembro potencial o cubierto y todos los otros miembros potenciales y cubiertos respecto de la elegibilidad para la cobertura conforme al contrato en cualquier momento. 20 Cobertura para la pareja Las personas que conviven en pareja se consideran cónyuges a los fines del plan de cobertura. Si ha seleccionado la cobertura familiar, los hijos de su pareja también estarán cubiertos por el plan. Debe presentar pruebas de la convivencia y la interdependencia económica. Para obtener detalles sobre qué documentos debe presentar a estos fines, puede comunicarse con el servicio al cliente al 888-­‐543-­‐6973 (TTY: 1-­‐800-­‐662-­‐1220) o visitar el sitio web www.affinityplan.org. Cobertura del plan en situaciones catastróficas Este plan brinda cobertura solo en situaciones catastróficas. A fin de ser elegible para la cobertura en situaciones catastróficas, usted y el suscriptor también deben cumplir con las siguientes condiciones: • tener menos de 30 años al comienzo del año del plan; o • estar exentos del mandato individual porque no pueden abonar la cobertura mínima esencial o son elegibles para una exención por problemas económicos. Para obtener más información sobre las 14 exenciones por problemas económicos, visite: https://nystateofhealth.ny.gov/exemptions.html Los familiares pueden estar cubiertos por el plan para situaciones catastróficas si también cumplen con los requisitos mencionados. RECLAMACIONES Una reclamación es una solicitud de que los beneficios o los servicios sean proporcionados o pagados según los términos de su contrato con el suscriptor. Cuando usted recibe servicios de un proveedor participante no tendrá que presentar un formulario de reclamación. Sin embargo, si usted recibe los servicios de un proveedor fuera de la red, usted o el proveedor deben completar un formulario de reclamación de Affinity. Si el proveedor fuera de la red no está dispuesto a completar el formulario de reclamación, tendrá que completarlo usted mismo. No se aceptarán reclamaciones incompletas. Los formularios de reclamación están disponibles en línea en http://www.affinityplan.org/access-­‐members.aspx • • • • Las reclamaciones deben incluir toda la información que consideremos necesaria para procesarlas. Las reclamaciones deben ser enviadas en un plazo de 120 días de haber recibido el servicio. Es posible que no paguemos reclamaciones para remisiones prohibidas. Las determinaciones de las reclamaciones se harán en un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción de la reclamación y se le dará aviso por escrito a usted o a quien usted designe, que puede ser su proveedor. Las decisiones sobre los requisitos de autorización previa o remisiones se harán en un plazo de 15 días de la recepción si toda la información necesaria está incluida en el momento de la presentación. Usted o su designado serán notificados por escrito. Para revisiones urgentes previas al servicio, se tomará una determinación y usted, su designado o su proveedor serán notificados por teléfono en un plazo de 72 horas. Esto no incluye servicios o procedimientos opcionales. Determinaciones de reclamaciones. Nuestro procedimiento de determinación de reclamaciones aplica a todas las reclamaciones que no se relacionen con una necesidad médica o determinación experimental o de investigación. Por ejemplo, nuestro procedimiento de determinación de reclamaciones aplica a denegaciones de remisiones y beneficios contractuales. Si usted no está de acuerdo con nuestra determinación, puede presentar un reclamo según las condiciones de su contrato. SUBROGACIÓN Esto significa que tenemos el derecho, independientemente de usted, de proceder directamente en contra de la parte que pueda ser responsable de su lesión para recuperar los beneficios que hemos proporcionado relacionados con esa lesión, herida o afección. Podemos tener el derecho de reembolso si usted o alguien en su nombre reciben el pago de cualquier parte responsable de cualquier acuerdo, veredicto o procedimiento de seguro en conexión con 21 la lesión, enfermedad o afección para la cual hayamos proporcionado beneficios. Requerimos que usted nos notifique en un plazo de 30 días desde la fecha en la que se haya dado aviso a cualquiera de las partes, incluidos una compañía de seguros o un abogado, de su intención de presentar o investigar una reclamación para obtener compensación por daños y perjuicios u obtener compensación por lesión, enfermedad o afección para la cual hayamos proporcionado beneficios. RECLAMOS El procedimiento de reclamos aplica a cualquier tema no relacionado con una necesidad médica o determinación experimental o de investigación emitida por nosotros. Se aplica a denegaciones de beneficios contractuales o cualquier problema/inquietud que usted tenga en relación con nuestras políticas administrativas o el acceso a proveedores. Usted o su designado tiene hasta 180 días calendario desde la fecha de la determinación para presentar el reclamo. • Acusaremos recibo de su reclamo en un plazo de 15 días hábiles con la información de contacto para el revisor de su caso. • Todas las solicitudes y discusiones son completamente confidenciales. • Según la urgencia y el tipo de reclamo, usted será notificado en un plazo de 72 horas (reclamos urgentes/acelerados) o hasta 30 días calendario por escrito después de haber recibido toda la información. Para presentar un reclamo, póngase en contacto con nosotros por teléfono al (888) 543-­‐6973, en persona en una de nuestras oficinas de Affinity Health Plan, o por escrito. También puede presentar un reclamo oral en relación con la denegación de una remisión o la determinación de un beneficio cubierto. Si no está satisfecho con la determinación, puede comunicarse con el Departamento de Salud del estado de Nueva York por teléfono (800-­‐206-­‐8125), en línea (www.health.ny.gov) o por correo (Corning Tower, Empire State Plaza, Albany, NY 12237). Apelación externa En algunos casos, usted tiene derecho a una apelación externa de una denegación de cobertura. Esto aplica cuando le hemos negado cobertura debido a que un servicio no cumple nuestros requisitos de necesidad médica, es un tratamiento experimental o de investigación o es un tratamiento fuera de la red. Para que usted sea elegible para una apelación externa: • El servicio, procedimiento o tratamiento debe ser un servicio cubierto de otra manera conforme a su plan. • Usted debe haber recibido una determinación adversa final a través de nuestro proceso de apelaciones internas. Usted tiene 4 meses desde la recepción de una determinación adversa final o desde la recepción de una exención de un proceso de apelaciones internas para presentar una solicitud por escrito de una apelación externa. FINALIZACIÓN DE LA COBERTURA La finalización de la cobertura no afecta el derecho de reclamar beneficios que se prestaron antes de la finalización de la cobertura. Usted puede finalizar su cobertura en cualquier momento si avisa por escrito al menos 30 días antes. También tenemos el derecho a finalizar su cobertura inmediatamente en las siguientes situaciones: Para planes individuales y para situaciones catastróficas • Tras su muerte, a menos que tenga cobertura para dependientes. Si hay dependientes, la cobertura finalizará el último día del mes para el cual se pagó la prima. • En caso de divorcio, la fecha del divorcio. • Cuando un(a) hijo(a) dependiente cumple 26 años, a menos que compre una Cláusula adicional de 29 años. Para todos los demás dependientes, la cobertura terminará al final del mes en el cual el dependiente pierde su elegibilidad para la cobertura. 22 • En caso de fraude, abandono del área de servicio, pérdida de la elegibilidad o cese de los productos ofrecidos a la persona, la cobertura finalizará después de 30 días. • Por no pagar las primas, la cobertura finalizará retroactivamente a la última fecha en que se pagaron las primas. Para plan solo para hijos • Tras su muerte, a menos que tenga un(a) hijo(a) cubierto(a) conforme al plan. • Hasta el fin del año en el que el(la) hijo(a) cubierto(a) cumple 21 años de edad. Si el plan cubre varios hijos, continuará para el resto de los hijos cubiertos menores de 21 años. • En caso de fraude, abandono del área de servicio, pérdida de la elegibilidad o cese de los productos ofrecidos a la persona, la cobertura finalizará después de 30 días. • Por no pagar las primas, la cobertura finalizará retroactivamente a la última fecha en que se pagaron las primas. Para más detalles sobre la Finalización de la cobertura, consulte su contrato con el suscriptor. Puede encontrar una copia de su contrato con el suscriptor en línea en www.affinityplan.org/access-­‐members.aspx. SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES Usted tiene derecho a obtener información completa y actualizada sobre su diagnóstico, tratamiento y pronóstico de un médico u otro proveedor en términos que usted pueda entender de forma razonable. Los procedimientos escritos de solicitud y los requisitos mínimos para calificar para los proveedores están disponibles si los solicita. Cuando no sea aconsejable darle esa información, esta quedará disponible para la persona apropiada que actúe en su nombre. Tiene el derecho a rechazar un tratamiento en la medida que la ley lo permita y a ser informado de las consecuencias médicas de esa acción. Tiene el derecho de formular instrucciones anticipadas en relación con su atención. Puede llegar el momento en el que usted no pueda tomar decisiones en relación con su propia atención. Al planear por anticipado, puede dar órdenes para que se lleven a cabo sus deseos cuando este momento llegue y si llega. Comunique sinceramente sus deseos a su familia, amigos y cuidadores, además de poner sus deseos por escrito. Podemos ayudarle a entender o localizar esos documentos, y puede cambiar de opinión sobre sus instrucciones en cualquier momento. Sus instrucciones anticipadas no cambian sus derechos a la calidad de los beneficios de su atención médica. ENVÍO DE COMENTARIOS Como beneficiario, usted puede participar en el desarrollo de nuestras políticas, llamando a nuestro servicio al cliente al (888) 543-­‐6973. Valoramos sus ideas. Si tiene ideas que compartir, cuéntenos. Puede ayudarnos a desarrollar políticas para atender mejor a nuestros miembros. Si está interesado, puede trabajar con uno de nuestros consejos o comités de asesores para miembros. Llame al número de servicio al cliente para obtener más información de cómo puede involucrarse más con Affinity. AVISO DE FRAUDE DE ATENCIÓN MÉDICA El fraude de atención médica nos afecta a todos y hace que aumenten los costos de la atención médica. Si usted sospecha que alguna persona o compañía está defraudando a Affinity Health Plan o está intentando hacerlo, llame a nuestra línea sin cargo al (866) 528-­‐1505. Estamos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y todas las llamadas son confidenciales y anónimas. 23 SECCIÓN 5: BENEFICIOS CUBIERTOS 24 Access
Access
Access
American Indian /
Descripciones personalizadas
Access Gold
Access Silver
Access Silver 73
Access Silver 87
Access Silver 94
Access Bronze
(por defecto)
Catastrophic
Platinum
Alaskan Native (AI/AN)*
plan con opción de subsidio
COSTOS
Deducible médico, dentro de la red:
$3,500
$0
$600
$2,000
$1,500
$250
$0
$6,850
$0
persona soltera
$6,850 (no especificado)
$7,000
dentro de la red:
$0
$1,200
$4,000
$3,000
$500
$0
$13,700
$0
Deducible médico,
familia
$13,700 (no especificado)
Coseguro médico por defecto EHB
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
dentro de la red (Nivel 1)
Gastos máximos de bolsillo,
$2,000
$4,000
$5,500
$5,450
$2,000
$1,000
$6,850
$6,850
$0
dentro de la red: persona soltera
Gastos
máximos de bolsillo, dentro de la
$4,000
$8,000
$11,000
$10,900
$4,000
$2,000
$13,700
$13,700
$0
red: familia
SERVICIOS PARA PACIENTES
EXTERNOS
50%
Servicios de Atención médica a domicilio
$15
$25
$30
$30
$15
$10
Sin cargo
Cobertura completa
0% (no especificado)
50%
Centro para pacientes externos
$100
$100
$100
$100
$75
$25
Sin cargo
Cobertura completa
0% (no especificado)
50%
Cirujano/servicios quirúrgicos para
$100
$100
$100
$100
$75
$25
Sin cargo
Cobertura completa
pacientes externos
0% (no especificado)
Consulta de atención primaria para tratar
50%
$25
$30
$30
$15
Cobertura completa
$15
$10
Sin cargo
una lesión o enfermedad
0% (no especificado)
50%
Consulta con el especialista
$35
$40
$50
$50
$35
$20
Sin cargo
Cobertura completa
0% (no especificado)
PREVENTIVO Y BIENESTAR
Ninguno está sujeto al deducible (NSD)
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Reembolso de membresía del gimnasio
Atención prenatal y posnatal
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Atención preventiva/pruebas de
detección/
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Inmunizaciones
de bienestar del
Consultas y atención
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
bebé
SERVICIOS DE
EMERGENCIA
50%
Servicios en la sala de emergencias
$100
$150
$150
$150
$75
$50
Sin cargo
Cobertura completa
0% (no especificado)
Transporte de emergencia/
50%
$100
$150
Cobertura completa
$150
$150
$75
$50
Sin cargo
Ambulancia
0% (no especificado)
50%
de atención de
$55
$60
$70
$70
$50
$30
Sin cargo
Cobertura completa
Centros o instalaciones
urgencia
0% (no especificado)
*Este plan es para personas o familias nativas americanas y nativas de Alaska que reúnen los requisitos con ingresos inferiores al 300% del FPL ($35,010 para personas solteras o $71,550 para una familia de 4 integrantes). 25 HOSPITALIZACIÓN
Parto y todos los servicios de atención
por maternidad para pacientes
internados
Servicios hospitalarios para pacientes
internados
Access
Platinum
Access Gold
$600
$1,100
$1,600
$1,600
$325
$125
$500
$1,000
$1,500
$1,500
$250
$100
Access Silver
Access Silver 73
Access Silver 87
Access Silver 94
Servicios médicos y quirúrgicos para
pacientes internados
$100
$100
$100
$100
$75
$25
Centro de atención de enfermería
especializada
$500
$1,000
$1,500
$1,500
$250
$100
Servicios de salud mental/conductual
para pacientes internados
$500
$1,000
$1,500
$1,500
$250
$100
Servicios de salud mental/conductual
para pacientes externos
$15
$25
$30
$30
$15
$10
Access Bronze
50%
0% (no especificado)
50%
0% (no especificado)
50%
0% (no especificado)
50%
0% (no especificado)
Access
Catastrophic
Access
American Indian /
Alaskan Native (AI/AN)*
Sin cargo
Cobertura completa
Sin cargo
Cobertura completa
Sin cargo
Cobertura completa
Sin cargo
Cobertura completa
Sin cargo
Cobertura completa
Sin cargo
Cobertura completa
Sin cargo
Cobertura completa
Sin cargo
Cobertura completa
Descripciones personalizadas
(por defecto)
plan con opción de subsidio
SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y DE
ABUSO DE SUSTANCIAS
Servicios para trastornos por abuso de
sustancias para pacientes internados
$500
$1,000
$1,500
$1,500
$250
$100
Servicios para trastornos por abuso de
sustancias para pacientes externos
$15
$25
$30
$30
$15
$10
MEDICAMENTOS CON RECETA Y OTROS
Medicamentos genéricos (Nivel 1)
50%
0% (no especificado)
50%
0% (no especificado)
50%
0% (no especificado)
$50
**Los medicamentos con receta para todos los planes Platinum, Gold y Silver NO están sujetos al deducible. Los de los planes Bronze y Catastrophic están sujetos al deducible.
$10 (minorista)
$10 (minorista)
$10 (minorista)
$10 (minorista)
$9 (minorista)
$6 (minorista)
$10 (minorista)
$25 (pedido por
correo)
$25 (pedido por
correo)
$25 (pedido por
correo)
$25 (pedido por
correo)
$22.50 (pedido por
correo)
$15 (pedido por
correo)
$25 (pedido por correo)
Sin cargo
Cobertura completa
Sin cargo
Cobertura completa
Sin cargo
Cobertura completa
Sin cargo
Cobertura completa
Sin cargo
Cobertura completa
0% (no especificado)
Medicamentos de marca preferidos
(Nivel 2)
$30 (minorista)
$35 (minorista)
$35 (minorista)
$35 (minorista)
$20 (minorista)
$15 (minorista)
$35 (minorista)
$75 (pedido por
correo)
$87.50 (pedido por
correo)
$87.50 (pedido por
correo)
$87.50 (pedido por
correo)
$50 (pedido por
correo)
$37.50 (pedido por
correo)
$87.50 (pedido por
correo)
0% (no especificado)
Medicamentos de marca no preferidos y
medicamentos especializados (Nivel 3)
$60 (minorista)
$70 (minorista)
$70 (minorista)
$70 (minorista)
$40 (minorista)
$30 (minorista)
$70 (minorista)
$150 (pedido por
correo)
$175 (pedido por
correo)
$175 (pedido por
correo)
$175 (pedido por
correo)
$100 (pedido por
correo)
$75 (pedido por
correo)
$175 (pedido por correo)
0% (no especificado)
REHABILITACIÓN Y HABILITACIÓN
Atención quiropráctica
$35
$40
$50
$50
$20
$35
50%
0% (no especificado)
Equipo médico duradero
10%
20%
30%
25%
5%
10%
50%
*Este plan es para personas o familias nativas americanas y nativas de Alaska que reúnen los requisitos con ingresos inferiores al 300% del FPL ($35,010 para personas solteras o $71,550 para una familia de 4 integrantes). 26 Access
Catastrophic
Access
American Indian /
Alaskan Native (AI/AN)*
No Charge
Covered in full
No Charge
Covered in full
60 visits per condition per lifetime
combined therapies
No Charge
Covered in full
1 external prosthetic device per limb
per lifetime (limit does not apply to
internal devices)
No Charge
Covered in full
No Charge
Covered in full
No Charge
Covered in full
No Charge
Covered in full
No Charge
Covered in full
No Charge
Covered in full
No Charge
Covered in full
No Charge
Covered in full
No Charge
Covered in full
No Charge
Covered in full
0%(N/S)
No Charge
Covered in full
No Charge
0%
No Charge
One (1) dental exam and
cleaning per six (6)
month period intervals
Preventative & Diagnostic Care
No Charge
0%
No Charge
Bitewing x-rays at (6)
month period intervals
Comprehensive Dental Visit
Access
Platinum
Access Gold
Diabetic Equipment, Supplies
(30 days), Education
$15
$25
$30
$30
$15
$10
Habilitation Services (Physical
Therapy, Occupational Therapy, or
Speech Therapy)
$25
$30
$30
$30
$25
$15
Prosthetic Devices (External)
10%
20%
30%
25%
10%
5%
Imaging (CT/PET scans, MRIs)
$35
$40
$50
$50
$35
$20
Lab Outpatient and Specialist Services
$35
$40
$50
$50
$35
$20
Lab PCP
$15
$25
$30
$30
$15
$10
X-rays and Diagnostic Imaging
$35
$40
$50
$35
$20
Autism Spectrum Disorders
$15
$25
$30
$30
$15
$10
Chemotherapy
$15
$25
$30
$30
$15
$10
Transplant
$600
$1,100
$1,600
$1,600
$325
$125
Preventive Routine & Major Dental
Care – Child
$15
$25
$30
$30
$15
$10
Orthodontia – Child
$15
$25
$30
$30
$15
$10
Exams
$15
$25
$30
$30
$15
$10
Lenses, Frames & Contact Lenses
10%
20%
30%
25%
10%
5%
Preventative & Routine Care
No Charge
No Charge
No Charge
No Charge
No Charge
Comprehensive Dental Visit
No Charge
No Charge
No Charge
No Charge
No Charge
Access Silver
Access Silver 73
Access Silver 87
Access Silver 94
Access Bronze
50%
0%(N/S)
50%
0%(N/S)
50%
0%(N/S)
Custom Descriptions
(default otherwise)
plan with subsidy option
LABORATORY
$50
50%
0%(N/S)
50%
0%(N/S)
50%
0%(N/S)
50%
0%(N/S)
OTHER SERVICES
***PEDIATRIC
50%
0%(N/S)
50%
0%(N/S)
50%
0%(N/S)
DENTAL CARE
50%
0%(N/S)
50%
0%(N/S)
***PEDIATRIC VISION CARE
50%
0%(N/S)
50%
ADULT DENTAL
*Este plan es para personas o familias nativas americanas y nativas de Alaska que reúnen los requisitos con ingresos inferiores al 300% del FPL ($35,010 para personas solteras o $71,550 para una familia de 4 integrantes). 27 MÁS INFORMACIÓN
Enlaces de Affinity u0lizados por NYSOH: 1) Si0o web de la compañía: h#ps://www.affinityplan.org/Plans/Health_Benefit_Exchange.aspx 2) Resumen de beneficios y cobertura: h#ps://affinityplan.org/HIX-­‐Summary-­‐of-­‐Benefits 3) Lista de medicamentos con receta: www.affinityplan.org/HIX-­‐Pharmacy-­‐Formulary 4) Red de proveedores: www.affinityplan.org/HIX-­‐Provider-­‐Directory 5) Folleto del plan: www.affinityplan.org/HIX-­‐plan-­‐brochure 6) Información de pago: www.Affinityplan.org/HIX-­‐enrollment-­‐payment Calculadora del costo del tratamiento: www.affinityplan.org/HIX-­‐treatment-­‐cost-­‐calculator 1. *Este plan es para personas o familias nativas americanas y nativas de Alaska que reúnen los requisitos con ingresos inferiores al 300% del FPL ($35,010 para personas solteras o $71,550 para una familia de 4 integrantes). 2. **Los valores de los costos compartidos son los montos individuales de copago después de que se ha alcanzado el deducible. Los medicamentos con receta para todos los planes Platinum, Gold y Silver no están sujetos al deducible. Los beneficios de medicamentos con receta en farmacias minoristas son para un suministro para 30 días; los beneficios de medicamentos con receta en farmacias de pedido por correo son para un suministro para 90 días. 3. ***Cobertura disponible solo para niños cubiertos. Solo si usted ha seleccionado este beneficio en el momento de la inscripción inicial, este se incluirá en su plan. El control odontológico para adultos no es un beneficio cubierto que se ofrezca en este momento. *Este plan es para personas o familias nativas americanas y nativas de Alaska que reúnen los requisitos con ingresos inferiores al 300% del FPL ($35,010 para personas solteras o $71,550 para una familia de 4 integrantes). 28 29 ALGUNOS TÉRMINOS QUE DEBE SABER •
•
•
•
Prima: tarifas mensuales que se pagan por la cobertura de beneficios médicos durante un período específico (en la mayoría de los casos, un año). A las primas las pueden pagar los empleadores, sindicatos o empleados; o pueden ser compartidas por el individuo asegurado y el patrocinador del plan (empleadores, sindicato). Deducible: cantidad fija de dinero durante el período de beneficio (por lo general, un año) que una persona asegurada paga antes de que el asegurador comience a hacer pagos por los servicios médicos cubiertos. Los planes pueden tener deducibles individuales y familiares. Copago: cantidad fija de dinero que usted (la persona asegurada) paga cuando recibe un servicio médico, como la visita al consultorio de un médico. Coseguro: parecido al copago; sin embargo, en este caso, usted (la persona asegurada) pagaría un porcentaje del costo de la atención que recibe; el plan cubriría el resto después de que usted haya alcanzado su deducible. 30 APÉNDICE: INFORMACIÓN DEL PROGRAMA DE FARMACIAS 31 Su beneficio de
medicamentos
con receta
Dos formas convenientes de obtener sus
medicamentos con receta
En su farmacia local
Puede usar su tarjeta de identificación de beneficios de
medicamentos con receta en la mayoría de las cadenas de
farmacias y farmacias independientes del país. Encuentre una
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mucho tiempo, usted puede recibir un suministro para 90 días
directamente en su casa u otro lugar que decida a través de
nuestro servicio de farmacia por correo. Cuando deba resurtir su
medicamento, puede ordenar de día o de noche en línea o por
teléfono para un servicio más rápido.
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para que sus medicamentos sean más asequibles. Compruebe
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correo, de marca frente a genéricos, o para explorar formas de
ahorrar con el centro de ahorros.
Responderemos sus preguntas
Inicie sesión en Caremark.com para ver el historial de sus
medicamentos con receta, ver el estado de su pedido, comprobar
las interacciones o preguntar a su farmacéutico. Nuestros
representantes de Atención al cliente también están disponibles
los siete días de la semana para responder preguntas sobre su
pedido de medicamentos con receta.
CVS Caremark es la compañía que su empleador o plan de salud
seleccionó para administrar sus beneficios de medicamentos con
receta. Trabajamos con el patrocinador de su plan para ayudarle
a mejorar su salud y a tomar decisiones informadas para la
atención médica, así como para ahorrar dinero en sus
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Otorgando sus medicamentos con receta del servicio por
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Asegurándonos de que los medicamentos que recibe sean
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Al revisar su historial de recetas con todas las recetas que
surtimos para identificar y prevenir cualquier problema potencial
debido a interacciones no deseadas entre los medicamentos.
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plan de beneficios a ahorrar dinero
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Al fomentar el uso de medicamentos genéricos y de marcas
de bajo costo médicamente apropiados.
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mediante el Servicio de pedido por correo de Caremark.
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medicamentos
con receta
Al consultar a su médico cuando una alternativa de menor
costo sea apropiada para su medicamento con receta.
Ayudaremos a proteger su privacidad
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Los empleados de CVS Caremark cumplen detallados
estándares éticos y un minucioso Código de Conducta sobre
su información personal de salud.
Nuestros farmacéuticos siguen un Código de Ética profesional.
©2008 Caremark. Todos los derechos reservados. 106-14632a 07.08 [PP] www.caremark.com
32 Cómo obtener su medicamento
con receta
Obtener su medicamento con receta es fácil. Solo presente
su tarjeta de identificación de beneficios de medicamentos
con receta y su receta a su farmacéutico en su farmacia de
venta al público local participante. Su tarjeta es aceptada
en la mayoría de las cadenas importantes de farmacias y
en muchas farmacias independientes.
Una vez que haya pedido un medicamento a través de
nuestra farmacia de servicio por correo, obtener resurtidos
es aún más sencillo. Para obtener un servicio más rápido,
pida el resurtido en línea en Caremark.com o llame a
Atención al cliente. También puede usar Caremark.com
para rastrear sus pedidos de medicamentos con receta,
conocer más sobre los efectos secundarios de los
medicamentos y las afecciones médicas, hallar una
farmacia local y explorar formas de ayudarle a ahorrar
dinero en los medicamentos que su médico le ha recetado.
Farmacia de especialidad
Cada año, a más personas con afecciones crónicas o
genéricas se les recetan medicamentos especializados o
biotécnicos. Las personas que toman estos medicamentos
a menudo tienen afecciones de salud complejas, como
esclerosis múltiple o hemofilia. CVS Caremark ofrece
servicio de entrega a domicilio de medicamentos y
suministros especializados, y ofrece apoyo personalizado
para ayudar a gestionar la administración de su afección
de manera exitosa. Hable con el patrocinador de su plan
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puede ahorrarle dinero en medicamentos con receta, así
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mismas comprobaciones de seguridad que su
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comenzar a obtener un medicamento con receta a través
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Cómo ahorrar dinero en sus
medicamentos con receta
Usar medicamentos genéricos es una de las mejores
maneras de bajar los costos de sus medicamentos con
receta. La investigación muestra que puede ahorrar un
promedio de 30% a 80% en costos que paga de su bolsillo
si usa un medicamento genérico en lugar de uno de
marca.1 Los medicamentos genéricos están aprobados por
la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de
EE. UU., lo que significa que un medicamento genérico
tiene la misma seguridad, calidad, potencia y eficacia que
sus equivalentes de marca. De hecho, los medicamentos
genéricos constituyen el 65% de todas las recetas
dispensadas en EE. UU., pero solo el 20.5% de todo el
dinero que se gasta en medicamentos con receta.2
1,2 Sitio
web de Generic Pharmaceutical Association:
www.gphaonline.org
Hay medicamentos genéricos en su farmacia local y a
través del Servicio de farmacia por correo de
Caremark.com. Visite Caremark.com para comparar
precios y coberturas o explorar formas de ahorrar, en
función de su plan. Pregunte a su médico si hay algún
medicamento genérico disponible para su receta o llame a
Atención al cliente sin cargo al número impreso en su
tarjeta de identificación de beneficios de medicamentos
con receta.
Si tiene preguntas...
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aprovechar al máximo sus beneficios de medicamentos
con receta. Tanto en línea como si llama a nuestros
representantes de Atención al cliente, le ayudaremos a
ahorrar dinero en sus medicamentos con receta, solicitar
resurtidos y hacer que le entreguen en el lugar que usted
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También puede hablar con uno de nuestros farmacéuticos
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atención médica para:
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• Gestionar el acceso de los miembros de su familia a
nuestro sistema en línea.
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• Recibir alertas y boletines electrónicos.
• Contactar un farmacéutico.
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Asegúrese de tener su tarjeta de identificación de
beneficios de medicamentos con receta con usted cuando
se registre.
33 Servicio de correo: algo menos que hacer
Sus beneficios de medicamentos con receta le ofrecen la opción conveniente de recibir por correo
suministros para 90 días* de sus medicamentos con receta a largo plazo**. Al usar la farmacia del Servicio
por correo de CVS Caremark para obtener sus medicamentos con receta, disfrutará de los muchos
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texto o teléfono.
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usted no tenga que hacerlo. Vea el reverso para saber cómo empezar.
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*La cantidad real puede variar según su plan.
**Un medicamento a largo plazo se toma, por lo general, para afecciones crónicas, como presión arterial alta, colesterol alto o diabetes, o terapias
a largo plazo.
Formulario
de pedido
Recibirá sus medicamentos
10 días después de hacer su
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• Pida a su médico que llame sin cargo para su receta al 1-800-378-5697.
Si necesita una receta, elija entre dos opciones FastStart® para comenzar:
• Por teléfono: llame sin cargo a FastStart al 1-800-875-0867* de 7 a. m. a 7 p. m. (hora del centro) de
lunes a viernes.
• En línea: visite www.caremark.com/faststart e inicie sesión o regístrese, si es necesario.
Formulario
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©2010 Caremark. Todos los derechos reservados. 73-15565 0310 (100M) [PP]
www.caremark.com
DATOS SOBRE LOS
MEDICAMENTOS GENÉRICOS
versión genérica. Pero, primero, deben probar el
medicamento y la FDA debe aprobarlo.
¿LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS TARDAN MÁS
EN ACTUAR EN EL CUERPO? No. Los medicamentos
genéricos funcionan de la misma manera y en el mismo
tiempo que los de marca.
¿QUÉ SON LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS?
Un medicamento genérico es igual a uno de marca en
cuanto a dosis, seguridad, potencia, calidad, la forma
en que funciona, se administra y debe utilizarse.
¿SON LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS TAN
SEGUROS COMO LOS DE MARCA? Sí. La FDA dice
que todos los medicamentos deben funcionar bien y
ser seguros. Los medicamentos genéricos utilizan los
mismos ingredientes activos que los de marca y
funcionan de la misma manera. Por lo tanto, tienen los
mismos riesgos y beneficios que los de marca.
¿SON LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS TAN
POTENTES COMO LOS DE MARCA? Sí. La FDA
requiere que los medicamentos de marca sean de alta
calidad, potentes, puros y estables como los de marca.
¿LOS MEDICAMENTOS DE MARCA SE FABRICAN EN
MEJORES FÁBRICAS QUE LOS GENÉRICOS? No.
Todas las fábricas deben cumplir los mismos altos
estándares. Si no los cumplen, la FDA no les permite
fabricar medicamentos.
SI LOS MEDICAMENTOS DE MARCA Y LOS
GENÉRICOS TIENEN LOS MISMOS
INGREDIENTES ACTIVOS, ¿POR QUÉ SE VEN
DISTINTOS? En Estados Unidos, las leyes de marcas
registradas no permiten que los medicamentos
genéricos se vean iguales que los de marca. No
obstante, el medicamento genérico debe tener los
mismos ingredientes activos. Los colores, sabores y
otras partes pueden ser diferentes. Pero esto no
afecta la manera en que funciona el medicamento y
son observados por la FDA.
¿TODOS LOS MEDICAMENTOS DE MARCA TIENEN
UN EQUIVALENTE GENÉRICO? No. Cuando los
medicamentos se hacen por primera vez tienen
patentes. La mayoría de las patentes de los
medicamentos están protegidas durante 17 años.
La patente protege a la compañía que hizo el
medicamento por primera vez y no permite que nadie
más que ella lo fabrique y lo venda. Cuando la patente
expira, otras compañías pueden empezar a vender la
¿POR QUÉ LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS SON
MÁS ECONÓMICOS? Crear un medicamento cuesta
mucho dinero. Dado que los fabricantes de los
medicamentos genéricos no los desarrollan desde cero,
los costos para llevarlos al mercado son menores. Pero
deben demostrar que su producto se desarrolla de la
misma manera que el de marca. Todos los
medicamentos genéricos son aprobados por la FDA.
Usted debe llevar siempre con usted, y mantener
actualizada, su guía de medicamentos. Haga una lista de
sus medicamentos con receta, de venta libre y de
suplementos dietarios. Incluya, además, cualquier
vitamina o remedio de hierbas que tome. Este es un
ejemplo de cómo podría verse su guía de medicamentos:
Nombre de ¿Qué dosis ¿Cuándo la ¿Para qué
mi
tomo?
tomo?
es?
medicamento
Xxxx
(ejemplo)
1 comprimido
400 mg
¿CUÁL ES LA MEJOR FUENTE DE INFORMACIÓN
SOBRE LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS?
Comuníquese con su médico, farmacéutico u otro
trabajador de la atención médica para obtener
información sobre sus medicamentos genéricos. Para
obtener más información, puede visitar el sitio web de la
FDA en: http://www.fda.gov/cder y hacer clic en
“Educación al consumidor”.
Medicamentos genéricos:
Seguros. Eficaces. Aprobados por la FDA.
Para obtener más información, llame al
1-888-INFO-FDA (1-888-463-6332) o visite
www.fda.gov.
Información sobre los medicamentos genéricos – Español – 1/3/05
Para más información, llámenos
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Lunes a Viernes de 8AM a 6PM
Para TTY/TDD lláme al
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