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Lista de Servicios Cubiertos
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LISTA DE SERVICIOS CUBIERTOS
Cobertura MassHealth CarePlus, MassHealth Family Assistance y MassHealth Standard o CommonHealth
Por favor, consulte las páginas siguientes para obtener los detalles exactos y/o limitaciones que incluyen los requisitos de autorizaciones
previas para los miembros de Network Health con cobertura MassHealth CarePlus, Family Assistance y Standard o CommonHealth. Cada
plan puede tener diferentes servicios y beneficios a disposición de los miembros de Network Health.
Cobertura MassHealth CarePlus ………………….....................................................................................................................................5
Cobertura MassHealth Family Assistance .................................................................................................................................................13
Cobertura MassHealth Standard o CommonHealth ..................................................................................................................................23
Lista de Servicios Cubiertos
para Miembros de Network Health con cobertura de MassHealth CarePlus
Esta es una lista de los servicios cubiertos y beneficios para miembros del plan de MassHealth CarePlus inscriptos en Network Health. La lista también indica los servicios para los
que su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) necesitará recibir la autorización previa de Network Health y los servicios para los que necesitará
una derivación de su PCP, antes de que pueda recibir el servicio o beneficio.
También puede llamar al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), para
obtener más información sobre los servicios y beneficios o para hacer preguntas. Puede encontrar el número de teléfono de Network Health y el horario de atención al final de cada
página de esta Lista de Servicios Cubiertos.
•
Para las preguntas sobre los servicios de médicos, por favor llame al 888-257-1985
•
Para las preguntas sobre los servicios de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), por favor llame al 888-257-1985
•
Para más información sobre los servicios de farmacia, visite Network-Health.org y vea la Lista de Medicamentos Preferidos de Network Health o llame al equipo de
servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985
•
Para preguntas sobre servicios dentales, por favor llame a Servicio al Cliente de DentaQuest al 800-207-5019 o Servicios de Traducciónal al 800-207-5019, de lunes a
viernes, de 8 a.m. a 6 p.m.
Un “Sí” en cualquiera de las preguntas de la columna “¿Necesita su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) obtener la autorización previa para
algunos o todos los servicios?” o la columna “¿Se requiere una remisión de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los
servicios?” quiere decir que se requieren la autorización previa o una remisión de su proveedor, o ambas para parte o todos los servicios en dicha categoría. La mayoría de los
servicios cubiertos no requieren autorización previa si el proveedor pertenece a la red. Puede obtener más información sobre las autorizaciones previas y las remisiones de su PCP
en su Manual del Miembro.
Por favor, tenga en cuenta que los servicios y beneficios cambian de vez en cuando. Esta Lista de Servicios Cubiertos solamente tiene propósitos informativos. Por favor, llame a
Network Health al 888-257-1985 para obtener la información más actualizada. Las reglamentaciones de MassHealth controlan los servicios y beneficios disponibles para usted.
Para acceder a las reglamentaciones de MassHealth:
•
Visite el sitio Web de MassHealth, mass.gov/masshealth; o
•
Llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648 para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes,
de 8 a.m. a 5 p.m.
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth CarePlus
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados médicos
(PCP, por sus siglas en inglés)
obtener la autorización previa
para algunos o todos los
servicios?
¿Se requiere una remisión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
No
No
No
No
Servicios de emergencia — médicos y salud conductual
Servicios de transporte de emergencia
Transporte en ambulancia (aire y tierra) que generalmente no fue programado pero se necesita en
caso de emergencia, incluyendo transporte con atención especial, que es el transporte en
ambulancia de un miembro enfermo o con una lesión de estado crítico de una institución a otra,
que requiere más
Servicios de emergencia como paciente externo e internado
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
5
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth CarePlus
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados médicos
(PCP, por sus siglas en inglés)
obtener la autorización previa
para algunos o todos los
servicios?
¿Se requiere una remisión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
Servicios de abortos
Si
Si
Tratamiento con acupuntura
Cubierto para el alivio del dolor o anestesia hasta 20 visitas por año calendario.
Servicios hospitalarios agudos como paciente internado
Para los miembros de MassHealth de 21 años y más, este beneficio se limita a los servicios como
paciente internado en un hospital para casos agudos de hasta 20 días por admission.
Servicios de cirugía ambulatoria
Paciente externo, cirugía de un día, diagnóstico y servicios medicos.
Servicios de un audiólogo (audición)
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Servicios de un quiropráctico
Si
Si
Servicios de un centro comunitario de salud
Por ejemplo:
•
Visitas al consultorio por atención primaria o de especialistas
•
Atención prenatal, obstétrica y ginecológica. Si está embarazada, debe comunicarse con
MassHealth o Network Health porque cumple los requisitos para recibir beneficios
adicionales debido a su embarazo.
•
Educación sobre la salud
•
Servicios médicos sociales
•
Servicios de nutrición, incluyendo capacitación para la autoatención de la diabetes y
terapia médica con nutrición
•
Servicios para dejar el tabaco
•
Vacunas/inmunización (Hepatitis A y B)
Servicios dentales
•
Atención dental relacionada con una emergencia
•
Cirugía oral realizada en un hospital de atención externa o centro de cirugía ambulatoria
que sea médicamente necesaria para tratar un problema médico subyacente
•
Servicios preventivos y básicos para la prevención y control de enfermedades dentales y
el mantenimiento de la salud oral en adultos
Si
Si
No
No
Si
Si
*
*
Servicios de diálisis
Si
Si
Equipo médico durable y suministros médicos/quirúrgicos
La compra o alquiler de equipos médicos, repuestos y la reparación de dichos
Si
Si
Servicios médicos
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
6
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth CarePlus
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados médicos
(PCP, por sus siglas en inglés)
obtener la autorización previa
para algunos o todos los
servicios?
Si
¿Se requiere una remisión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
Si
Si
Servicios de atención domiciliaria
Si
Si
Servicios en un hospicio
Los miembros de Network Health pueden recibir la atención en un hospicio (y si tienen menos de
21 años, tratamientos curativos) de Network Health o MassHealth. Elegir obtener la atención en el
hospicio de MassHealth quiere decir que ya no es miembro de Network Health y que recibe todos
sus servicios de atención de la salud de MassHealth.
Esterilidad
Cubierto solamente para el diagnóstico de la infertilidad y el tratamiento de una condición médica
subyacente. Otros servicios de infertilidad y su diagnóstico y tratamiento no están cubiertos,
incluyendo la fertilización in-vitro (FIV), transferencia intratubárica de gametos (TIG), reversión
de la esterilización voluntaria y banco de esperma.
Servicios de laboratorio
Todos los servicios necesarios para el diagnóstico, tratamiento y prevención de una enfermedad y
para el mantenimiento de la salud.
Servicios de ortótica
Soportes y cualquier otro dispositivo mecánico o moldeado para apoyar o corregir cualquier
defecto de forma o función en el cuerpo humano. Limitaciones pueden ser aplicables.
Servicios en el hospital como paciente externo
Servicios provistos en un hospital como paciente externo
Por ejemplo:
•
Servicios quirúrgicos como paciente externo y servicios médicos, dentales y de
diagnóstico relacionados
•
Visitas al consultorio por atención primaria o de especialistas
•
Atención prenatal, obstétrica y ginecológica. Si está embarazada, debe
comunicarse con MassHealth o Network Health porque cumple los requisitos
para recibir beneficios adicionales debido a su embarazo
•
Servicios de terapia (física, ocupacional y del habla)
•
Programa de capacitación para la autoatención de la diabetes
•
Terapia médica con nutrición
•
Servicios para dejar el tabaco
Equipo para terapia con oxígeno y respiratoria
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Servicios de planificación familiar
Los miembros de Network Health pueden obtener servicios de planificación familiar de cualquier
proveedor de servicios de planificación familiar de MassHealth, incluso si el proveedor no
pertenece a la red de proveedores de Network Health.
Servicios de audífonos
Si
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
7
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth CarePlus
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados médicos
(PCP, por sus siglas en inglés)
obtener la autorización previa
para algunos o todos los
servicios?
Si
¿Se requiere una remisión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
Si
Si
Servicios prostéticos
Si
Si
Servicios de radiología y diagnóstico
Por ejemplo:
•
Radiografías
•
Imagen de resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés) y otros estudios con
imágenes
•
Servicios de oncología con radiación provistos en centros de oncología por radiación
(ROC, por sus siglas en inglés) que son independientes de un hospital de atención
externa para casos agudos o el servicio de un médico
Institución de enfermería especializada, servicios de enfermedades
crónicas y rehabilitación en un hospital
Network Health cubre hasta 100 días de una combinación de enfermería especializada, servicios
de enfermedades crónicas y rehabilitación en un hospital durante el año del contrato. Los
miembros de Network Health que necesiten más de 100 días de servicios en una institución de
enfermería en un año del contrato dejarán de pertenecer a Network Health y recibirán dichos
servicios de MassHealth.
Servicios de terapia
Por ejemplo:
•
Terapia ocupacional
•
Terapia física
•
Terapia del habla/lenguaje
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Servicios de un médico, enfermera practicante y parteras
Por ejemplo:
•
Visitas al consultorio por atención primaria o de especialistas
•
Atención prenatal, obstétrica y ginecológica. Si está embarazada, debe comunicarse con
MassHealth o Network Health porque cumple los requisitos para recibir beneficios
adicionales debido a su embarazo
•
Programa de capacitación para la autoatención de la diabetes
•
Terapia médica con nutrición
•
Servicios para dejar el tabaco
Servicios de un podiatra (atención del pie)
Si
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
8
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth CarePlus
Servicios de transporte (no de emergencia)
•
Transporte que no sea de emergencia por ambulancia terrestre, automóvil para sillas,
taxi y transporte común que generalmente se presolicita para transportar a un miembro
hacia y desde la atención cubierta en Massachusetts o dentro de las 50 millas o menos
del límite de Massachusetts.
•
Transporte que no sea de emergencia, a un lugar fuera del estado por ambulancia
terrestre y otros transportes comunes que generalmente se solicita con anticipación para
transportar a un miembro a un servicio que esté fuera del radio de las 50 millas del
límite de Massachusetts.
Atención de la vista
Por ejemplo:
•
Exámenes completos de la vista una vez cada 24 meses y cuando sea médicamente
necesario
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados médicos
(PCP, por sus siglas en inglés)
obtener la autorización previa
para algunos o todos los
servicios?
¿Se requiere una remisión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
*
*
Si
No
Si
Si
•
Entrenamiento de la vista
Si
Si
•
Prótesis ocular
Si
Si
•
Lentes de contacto, cuando sean médicamente necesarios, como tratamiento médico de
una condición médica tal como queratocono
Si
No
•
Lentes con vendas
Si
Si
•
Receta y entrega de materiales oftálmicos, incluyendo anteojos y otras ayudas visuales,
excluyendo lentes de contacto
*
*
Pelucas
Recetadas por un proveedor, relacionada con una enfermedad.
Servicios de farmacia (medicamentos)
Ver la información sobre copagos en la última página.
Medicamentos recetados
Si
Si
Si
Si
Medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés)
Si
Si
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
9
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth CarePlus
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados médicos
(PCP, por sus siglas en inglés)
obtener la autorización previa
para algunos o todos los
servicios?
¿Se requiere una remisión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Servicios de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias)
Servicios diversionarios que no sean las 24 horas
•
Programas de apoyo comunitario
•
Hospitalización parcial
•
Programa estructurado para la adicción como paciente externo (SOAP, por sus siglas en
inglés)
•
Programa intensivo como paciente externo (IOP, por sus siglas en inglés)
•
Tratamiento psiquiátrico durante el día
Servicios diversionarios las 24 horas
•
Unidad de estabilización en crisis
•
Servicios de tratamiento agudo para el abuso de sustancias (Nivel III.7)
•
Servicios de apoyo clínico para el abuso de sustancias (Nivel III.5)
Servicios del programa de servicios de emergencia (ESP, por sus siglas en inglés)
•
Evaluación, intervención y estabilización de una crisis
•
Evaluación de medicamentos
•
Especiales, servicios individualizados de monitorización
Servicios para pacientes internados
•
Servicios de salud mental
•
Servicios de abuso de sustancias (Nivel IV)
Servicios para pacientes externos
Por ejemplo:
•
Aconsejamiento individual, grupal y familiar
•
Visitas por medicamentos
•
Consultas familiares y de caso
•
Evaluaciones de diagnóstico
•
Análisis psicológicos o evaluaciones psicológicas para educación especial
•
Servicios de tratamiento de narcóticos (incluyendo acupuntura)
•
Terapia electro convulsiva
Las primeras 12 visitas de salud conductual (salud mental y/o abuso de substancias)
para pacientes ambulatorios dentro de la red no requieren autorización previa.
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
10
Copagos:
La mayoría de los miembros que tienen 21 años de edad o más deben pagar los siguientes copagos de farmacia:
•
$1 por ciertos medicamentos genéricos cubiertos usados principalmente para la diabetes, la hipertensión arterial y el alto nivel de colesterol. Estos medicamentos se
llaman antihiperglicémicos (como metaformina), antihipertensivos (como lisinopril) y antihiperlipidémicos (como simvastatin)
•
$3.65 por ciertos medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) para los cuales tiene una receta del médico
•
$3.65 por la primera receta y recetas adicionales de ciertos medicamentos genéricos cubiertos y de venta libre
•
$3.65 por la primera receta y recetas adicionales de medicamentos cubiertos de marca
Miembros que NO tienen copagos:
•
Miembros menores de 21 años
•
Mujeres embarazadas o mujeres cuyo embarazo terminó hace menos de 60 días (debe informar al farmacéutico sobre su embarazo)
•
Miembros que reciben atención en un hospicio
•
Indios americanos o nativos de Alaska que reciben o han recibido alguna vez un artículo o servicio provisto por el Servicio de Salud Indígena, una tribu indígena, una
organización tribal o una organización indígena urbana o a través de una derivación, según la ley federal
•
Miembros que reciben atención como pacientes internados en un hospital para casos agudos, una institución de enfermería, hospital para enfermedades crónicas, hospital
de rehabilitación, o institución de atención intermedia para personas con retrasos de desarrollo
Además, los miembros no tienen copagos por los suministros de planificación familiar (anticonceptivos).
Límite del copago
A menos que usted no tenga que pagar un copago como se describe anteriormente, los miembros de CarePlus tienen un límite del copago de $250 en los copagos que las farmacias
pueden cobrar cada año calendario (enero 1 a diciembre 31). Además, también hay un límite del copago basado en sus ingresos trimestrales (tres meses). El límite es la cantidad
total de copagos que las farmacias le han cobrado, no lo que usted pagó.
Llame a servicios al miembros de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535) para personas con sordera parcial o total) para obtener más información acerca de las
excepciones de copago. Network Health coordinara sus servicios cubierto por MassHealth.
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
11
Servicios que no están cubiertos
MassHealth y Network Health no cubren los siguientes servicios, excepto donde se indique lo contrario.
•
Cirugía plástica, excepto cuando se determine que es médicamente necesaria para:
o Corregir o reparar daños luego de una enfermedad o lesión que ocurrió mientras era miembro de MassHealth
o Mamoplastia después de una mastectomía
•
Servicios de esterilidad no relacionados con el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad subyacente
•
Cirugía y servicios de reasignación del género, medicamentos o suministros relacionados a dicha cirugía
•
Tratamientos experimentales y de investigación; por favor, consulte la página 23 del Manual del Miembro para más información
•
Artículos para la comodidad personal, como aparatos de aire acondicionado, radios, teléfonos y televisores
•
Servicios que MassHealth no cubre, excepto lo que Network Health piensa es necesario para miembros de MassHealth menores de 21 años
•
Cualquier servicio que reciba de alguien que no sea un proveedor de Network Health o por indicación de alguna persona que no sea un proveedor
de Network Health, excepto por:
o Servicios de emergencia
o Servicios de cuidados de posestabilización
o Servicios de planificación familiar
o Servicios para recién nacidos antes de que el recién nacido esté inscripto en Network Health
•
Ciertos servicios de laboratorio no cubiertos
•
Servicios que están disponibles a través de otras fuentes
•
Servicios recibidos fuera de los EE.UU. y sus territorios
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
12
Lista de Servicios Cubiertos
para Miembros de Network Health con cobertura de MassHealth Family Assistance
Esta es una lista de los servicios cubiertos y beneficios para miembros del plan de MassHealth Family Assistance inscriptos en Network Health. La lista también indica los
servicios para los que su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) necesitará recibir la autorización previa de Network Health y los servicios para
los que necesitará una derivación de su PCP, antes de que pueda recibir el servicio o beneficio.
También puede llamar al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), para
obtener más información sobre los servicios y beneficios o para hacer preguntas. Puede encontrar el número de teléfono de Network Health y el horario de atención al final de cada
página de esta Lista de Servicios Cubiertos.
•
Para las preguntas sobre los servicios de médicos, por favor llame al 888-257-1985
•
Para las preguntas sobre los servicios de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), por favor llame al 888-257-1985
•
Para más información sobre los servicios de farmacia, visite Network-Health.org y vea la Lista de Medicamentos Preferidos de Network Health o llame al equipo de
servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985
•
Para preguntas sobre servicios dentales, por favor llame a Servicio al Cliente de DentaQuest al 800-207-5019 o Servicios de Traducciónal al 800-207-5019, de lunes a
viernes, de 8 a.m. a 6 p.m.
Un “Sí” en cualquiera de las preguntas de la columna “¿Necesita su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) obtener la autorización previa para
algunos o todos los servicios?” o la columna “¿Se requiere una remisión de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los
servicios?” quiere decir que se requieren la autorización previa o una remisión de su proveedor, o ambas para parte o todos los servicios en dicha categoría. La mayoría de los
servicios cubiertos no requieren autorización previa si el proveedor pertenece a la red. Puede obtener más información sobre las autorizaciones previas y las remisiones de su PCP
en su Manual del Miembro.
Por favor, tenga en cuenta que los servicios y beneficios cambian de vez en cuando. Esta Lista de Servicios Cubiertos solamente tiene propósitos informativos. Por favor, llame a
Network Health al 888-257-1985 para obtener la información más actualizada. Las reglamentaciones de MassHealth controlan los servicios y beneficios disponibles para usted.
Para acceder a las reglamentaciones de MassHealth:
•
Visite el sitio Web de MassHealth, mass.gov/masshealth; o
•
Llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648 para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes,
de 8 a.m. a 5 p.m.
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
13
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth Family Assistance
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas
en inglés) obtener la
autorización previa para
algunos o todos los servicios?
¿Se requiere una remisión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
No
No
No
No
Servicios de abortos
Si
Si
Servicios hospitalarios agudos como paciente internado
Para los miembros de MassHealth de 21 años y más, este beneficio se limita a los servicios como
paciente internado en un hospital para casos agudos de hasta 20 días por admission.
Servicios de cirugía ambulatoria
Paciente externo, cirugía de un día, diagnóstico y servicios medicos.
Servicios de un audiólogo (audición)
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Servicios de un quiropráctico
Si
Si
Servicios de rehabilitación y tratamiento de enfermedades crónicas como paciente internado
en un hospital
Los miembros de Network Health que necesitan más de 100 días de servicios de rehabilitación
como pacientes internados y por enfermedades crónicas en un año del contrato dejarán de estar
inscriptos en Network Health y recibirán dichos servicios de MassHealth. Para más información,
llame a servicio al miembro de Network Health o Servicio al Cliente de MassHealth. Para más
información, llame a servicio al miembro de Network Health o Servicio al Cliente de MassHealth.
Si
Si
Servicios de emergencia — médicos y salud conductual
Servicios de transporte de emergencia
Transporte en ambulancia (aire y tierra) que generalmente no fue programado pero se necesita en
caso de emergencia, incluyendo transporte con atención especial, que es el transporte en
ambulancia de un miembro enfermo o con una lesión de estado crítico de una institución a otra, que
requiere más atención que la de un paramédico.
Servicios de emergencia como paciente externo e internado
Servicios médicos
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
14
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth Family Assistance
Servicios de un centro comunitario de salud
Por ejemplo:
•
Visitas al consultorio por atención primaria o de especialistas
•
Atención prenatal, obstétrica y ginecológica
•
Servicios pediátricos, incluyendo los servicios pediátricos preventivos de evaluación y
diagnóstico de la salud (PPHSD, por sus siglas en inglés)
•
Educación sobre la salud
•
Servicios médicos sociales
•
Servicios de nutrición, incluyendo capacitación para la autoatención de la diabetes y
terapia médica con nutrición
•
Servicios para dejar el tabaco
•
Barniz de fluoruro para prevenir las caries en los dientes de niños y adolescents
•
Vacunas/inmunización (Hepatitis A y B)
Servicios dentales
•
Atención dental relacionada con una emergencia
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas
en inglés) obtener la
autorización previa para
algunos o todos los servicios?
¿Se requiere una remisión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
Si
Si
No
No
•
Cirugía oral realizada en un hospital de atención externa o centro de cirugía ambulatoria
que sea médicamente necesaria para tratar un problema médico subyacente
Si
Si
•
Servicios preventivos y básicos para la prevención y control de enfermedades dentales y
el mantenimiento de la salud oral en adultos
*
*
Servicios de diálisis
Si
Si
Equipo médico durable y suministros médicos/quirúrgicos
La compra o alquiler de equipos médicos, repuestos y la reparación de dichos equipos.
Servicios de intervención precoz
Si
Si
Si
Si
Servicios de planificación familiar
Los miembros de Network Health pueden obtener servicios de planificación familiar de cualquier
proveedor de servicios de planificación familiar de MassHealth, incluso si el proveedor no
pertenece a la red de proveedores de Network Health.
Servicios de audífonos
No
No
Si
Si
Servicios de atención domiciliaria
Si
Si
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
15
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth Family Assistance
Servicios en un hospicio
Los miembros de Network Health pueden recibir la atención en un hospicio (y si tienen menos de
21 años, tratamientos curativos) de Network Health o MassHealth. Elegir obtener la atención en el
hospicio de MassHealth quiere decir que ya no es miembro de Network Health y que recibe todos
sus servicios de atención de la salud de MassHealth.
Esterilidad
Cubierto solamente para el diagnóstico de la infertilidad y el tratamiento de una condición médica
subyacente en cientos caros. Otros servicios de infertilidad y su diagnóstico y tratamiento no están
cubiertos, incluyendo la fertilización in-vitro (FIV), transferencia intratubárica de gametos (TIG),
reversión de la esterilización voluntaria y banco de esperma. Por favor, llamenos para recibir
información adicional sobre la cobertura.
Servicios intensivos de intervención temprana
Proporcionado a niños elegibles menores de tres años de edad que tienen un diagnóstico de
trastorno del espectro autista. Este servicio es pagado por MassHealth y coordinado por Network
Health.
Servicios de laboratorio
Todos los servicios necesarios para el diagnóstico, tratamiento y prevención de una enfermedad y
para el mantenimiento de la salud.
Servicios de ortótica
Soportes y cualquier otro dispositivo mecánico o moldeado para apoyar o corregir cualquier
defecto de forma o función en el cuerpo humano.
Servicios en el hospital como paciente externo
Servicios provistos en un hospital como paciente externo
Por ejemplo:
•
Servicios quirúrgicos como paciente externo y servicios médicos, dentales y de
diagnóstico relacionados
•
Visitas al consultorio por atención primaria o de especialistas
•
Atención prenatal, obstétrica y ginecológica
•
Servicios de terapia (física, ocupacional y del habla)
•
Programa de capacitación para la autoatención de la diabetes
•
Terapia médica con nutrición
•
Servicios para dejar el tabaco
•
Barniz de fluoruro para prevenir las caries en los dientes de niños y adolescentes
Equipo para terapia con oxígeno y respiratoria
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas
en inglés) obtener la
autorización previa para
algunos o todos los servicios?
¿Se requiere una remisión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
Si
Si
Si
Si
*
*
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
16
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth Family Assistance
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas
en inglés) obtener la
autorización previa para
algunos o todos los servicios?
¿Se requiere una remisión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
Servicios de un médico, (proveedores de cuidados primarios y especialistas) enfermera
practicante y parteras
Por ejemplo:
•
Visitas al consultorio por atención primaria o de especialistas
•
Atención prenatal, obstétrica y ginecológica
•
Programa de capacitación para la autoatención de la diabetes
•
Terapia médica con nutrición
•
Servicios para dejar el tabaco
•
Barniz de fluoruro para prevenir las caries en los dientes de niños y adolescentes
Servicios de un podiatra (atención del pie)
Si
Si
Si
Si
Servicios prostéticos
Si
Si
Servicios de radiología y diagnóstico
Por ejemplo:
•
Radiografías
•
Imagen de resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés) y otros estudios con
imágenes
•
Servicios de oncología con radiación provistos en centros de oncología por radiación
(ROC, por sus siglas en inglés) que son independientes de un hospital de atención
externa para casos agudos o el servicio de un médico
Servicios de terapia
Por ejemplo:
•
Terapia ocupacional
•
Terapia física
•
Terapia del habla/lenguaje
Si
Si
Si
Si
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
17
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth Family Assistance
Atención de la vista
Por ejemplo:
•
Exámenes completos de la vista una vez por año para miembros menores de 21 años y
una vez cada 24 meses para miembros de 21 años o más y cuando sea médicamente
necesario
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas
en inglés) obtener la
autorización previa para
algunos o todos los servicios?
¿Se requiere una remisión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
Si
Si
Si
Si
•
Entrenamiento de la vista
•
Prótesis ocular
Si
Si
•
Lentes de contacto, cuando sean médicamente necesarios, como tratamiento médico de
una condición médica tal como queratocono
Si
No
•
Lentes con vendas
Si
Si
•
Receta y entrega de materiales oftálmicos, incluyendo anteojos y otras ayudas visuales,
excluyendo lentes de contacto
*
*
Pelucas
Recetadas por un proveedor, relacionada con una enfermedad.
Servicios de farmacia (medicamentos)
Ver la información sobre copagos en la última página.
Medicamentos recetados
Si
Si
Si
Si
Medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés)
Si
Si
Si
Si
Servicios de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias)
Servicios diversionarios que no sean las 24 horas
•
Programas de apoyo comunitario
•
Hospitalización parcial
•
Programa estructurado para la adicción como paciente externo (SOAP, por sus siglas en
inglés)
•
Programa intensivo como paciente externo (IOP, por sus siglas en inglés)
•
Tratamiento psiquiátrico durante el día
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
18
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth Family Assistance
Servicios diversionarios las 24 horas
•
Unidad de estabilización en crisis
•
Tratamiento agudo en la comunidad para niños y adolescentes (CBAT, por sus siglas
en inglés)
•
Servicios de tratamiento agudo para el abuso de sustancias (Nivel III.7)
•
Servicios de apoyo clínico para el abuso de sustancias (Nivel III.5)
•
Unidad de cuidado de transición
Servicios del programa de servicios de emergencia (ESP, por sus siglas en inglés)
•
Evaluación, intervención y estabilización de una crisis
•
Intervención móvil en una crisis para niños menores de 21 años
•
Evaluación de medicamentos
•
Especiales, servicios individualizados de monitorización
Servicios para pacientes internados
•
Servicios de salud mental
•
Servicios de abuso de sustancias (Nivel IV)
Servicios para pacientes externos
Por ejemplo:
•
Aconsejamiento individual, grupal y familiar
•
Visitas por medicamentos
•
Consultas familiares y de caso
•
Contactos adicionales para niños menores de 21 años
•
Evaluaciones de diagnóstico
•
Análisis psicológicos o evaluaciones psicológicas para educación especial
•
Servicios de tratamiento de narcóticos (incluyendo acupuntura)
•
Terapia electro convulsiva
Las primeras 12 visitas de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias)
para pacientes ambulatorios dentro de la red no requieren autorización previa.
Servicios intensivos a domicilio o en la comunidad para jóvenes
• Servicios de terapia domiciliaria
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas
en inglés) obtener la
autorización previa para
algunos o todos los servicios?
¿Se requiere una remisión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
19
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth Family Assistance
Servicios pediátricos preventivos de evaluación y diagnóstico de la salud (PPHSD, por sus
niglas en inglés)
Servicios de evaluación
Los miembros menores de 21 años de edad deberán visitar a su proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para hacerse reconocimientos aunque estén bien. Como
parte de un examen de bienestar del niño, el PCP realizará las evaluaciones que sean necesarias
para determinar si hay algún problema de salud. Las mismas son evaluaciones médicas, de la vista,
dentales, de la audición, de los trastornos de conducta (salud mental y/o abuso de sustancias), del
desarrollo y vacunaciones. MassHealth paga al PCP por estos reconocimientos. En las evaluaciones
de bienestar de su niño, el PCP puede encontrar y tratar pequeños problemas antes de que se
conviertan en problemas mayores. Puede obtener más información sobre la frecuencia de los
reconocimientos en su Manual del Miembro en la sección “Atención preventiva y de bienestar de
niños.” Además, los miembros también deberán visitar a su PCP en cualquier momento que exista
una preocupación sobre su salud médica o conductual (salud mental y/o abuso de sustancias),
incluso si no llegó el momento del examen periódico. Los miembros menores de 21 años también
tienen derecho a recibir visitas periódicas a un proveedor dental.
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas
en inglés) obtener la
autorización previa para
algunos o todos los servicios?
¿Se requiere una remisión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
Si
Si
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
20
Copagos:
La mayoría de los miembros que tienen 21 años de edad o más deben pagar los siguientes copagos de farmacia:
•
$1 por ciertos medicamentos genéricos cubiertos usados principalmente para la diabetes, la hipertensión arterial y el alto nivel de colesterol. Estos medicamentos se
llaman antihiperglicémicos (como metaformina), antihipertensivos (como lisinopril) y antihiperlipidémicos (como simvastatin)
•
$3.65 por ciertos medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) para los cuales tiene una receta del médico
•
$3.65 por la primera receta y recetas adicionales de ciertos medicamentos genéricos cubiertos y de venta libre
•
$3.65 por la primera receta y recetas adicionales de medicamentos cubiertos de marca
Miembros que NO tienen copagos:
•
Miembros menores de 21 años
•
Mujeres embarazadas o mujeres cuyo embarazo terminó hace menos de 60 días (debe informar al farmacéutico sobre su embarazo)
•
Miembros que reciben atención en un hospicio
•
Indios americanos o nativos de Alaska que reciben o han recibido alguna vez un artículo o servicio provisto por el Servicio de Salud Indígena, una tribu indígena, una
organización tribal o una organización indígena urbana o a través de una derivación, según la ley federal
•
Miembros que reciben atención como pacientes internados en un hospital para casos agudos, una institución de enfermería, hospital para enfermedades crónicas, hospital
de rehabilitación, o institución de atención intermedia para personas con retrasos de desarrollo
Además, los miembros no tienen copagos por los suministros de planificación familiar (anticonceptivos).
Límite del copago
A menos que usted no tenga que pagar un copago como se describe anteriormente, los miembros de Family Assistance tienen un límite del copago de $250 en los copagos que las
farmacias pueden cobrar cada año calendario (enero 1 a diciembre 31). Además, también hay un límite del copago basado en sus ingresos trimestrales (tres meses). El límite es la
cantidad total de copagos que las farmacias le han cobrado, no lo que usted pagó.
Llame a servicios al miembros de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535) para personas con sordera parcial o total) para obtener más información acerca de las
excepciones de copago. Network Health coordinara sus servicios cubierto por MassHealth.
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
21
Servicios que no están cubiertos
MassHealth y Network Health no cubren los siguientes servicios, excepto donde se indique lo contrario.
•
Cirugía plástica, excepto cuando se determine que es médicamente necesaria para:
o Corregir o reparar daños luego de una enfermedad o lesión que ocurrió mientras era miembro de MassHealth
o Mamoplastia después de una mastectomía
•
Servicios de esterilidad no relacionados con el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad subyacente
•
Cirugía y servicios de reasignación del género, medicamentos o suministros relacionados a dicha cirugía
•
Tratamientos experimentales y de investigación; por favor, consulte la página 23 del Manual del Miembro para más información
•
Artículos para la comodidad personal, como aparatos de aire acondicionado, radios, teléfonos y televisores
•
Servicios que MassHealth no cubre, excepto lo que Network Health piensa es necesario para miembros de MassHealth menores de 21 años
•
Cualquier servicio que reciba de alguien que no sea un proveedor de Network Health o por indicación de alguna persona que no sea un proveedor
de Network Health, excepto por:
o Servicios de emergencia
o Servicios de cuidados de posestabilización
o Servicios de planificación familiar
o Servicios para recién nacidos antes de que el recién nacido esté inscripto en Network Health
•
Ciertos servicios de laboratorio no cubiertos
•
Servicios que están disponibles a través de otras fuentes
•
Servicios recibidos fuera de los EE.UU. y sus territorios
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
22
Lista de Servicios Cubiertos
para Miembros de Network Health con cobertura de MassHealth Standard o CommonHealth
Esta es una lista de los servicios cubiertos y beneficios para miembros del plan de MassHealth Standard o CommonHealth inscriptos en Network Health.1 La lista también indica
los servicios para los que su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) necesitará recibir la autorización previa de Network Health y los servicios
para los que necesitará una derivación de su PCP, antes de que pueda recibir el servicio o beneficio.
También puede llamar al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), para
obtener más información sobre los servicios y beneficios o para hacer preguntas. Puede encontrar el número de teléfono de Network Health y el horario de atención al final de cada
página de esta Lista de Servicios Cubiertos.
•
Para las preguntas sobre los servicios de médicos, por favor llame al 888-257-1985
•
Para las preguntas sobre los servicios de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), por favor llame al 888-257-1985
•
Para más información sobre los servicios de farmacia, visite Network-Health.org y vea la Lista de Medicamentos Preferidos de Network Health o llame al equipo de
servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985
•
Para preguntas sobre servicios dentales, por favor llame a Servicio al Cliente de DentaQuest al 800-207-5019 o Servicios de Traducciónal al 800-207-5019, de lunes a
viernes, de 8 a.m. a 6 p.m.
Un “Sí” en cualquiera de las preguntas de la columna “¿Necesita su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) obtener la autorización previa para
algunos o todos los servicios?” o la columna “¿Se requiere una remisión de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los
servicios?” quiere decir que se requieren la autorización previa o una remisión de su proveedor, o ambas para parte o todos los servicios en dicha categoría. La mayoría de los
servicios cubiertos no requieren autorización previa si el proveedor pertenece a la red. Puede obtener más información sobre las autorizaciones previas y las remisiones de su PCP
en su Manual del Miembro.
Por favor, tenga en cuenta que los servicios y beneficios cambian de vez en cuando. Esta Lista de Servicios Cubiertos solamente tiene propósitos informativos. Por favor, llame a
Network Health al 888-257-1985 para obtener la información más actualizada. Las reglamentaciones de MassHealth controlan los servicios y beneficios disponibles para usted.
Para acceder a las reglamentaciones de MassHealth:
•
Visite el sitio Web de MassHealth, mass.gov/masshealth; o
•
Llame a Servicio al Cliente de MassHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648 para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes,
de 8 a.m. a 5 p.m.
1
Los miembros de Network Health inscriptos en MassHealth a través de una Dispensación por Cáncer Cervical o de Mama o la Dispensación por SIDA/VIH son elegibles para
recibir los servicios cubiertos bajo el plan de beneficios Standard/CommonHealth.
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
23
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth Standard o CommonHealth
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas
en inglés) obtener la
autorización previa para
algunos o todos los servicios?
¿Se requiere una remísión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
No
No
No
No
Servicios de abortos
Si
Si
Tratamiento con acupuntura
Cubierto para el alivio del dolor o anestesia hasta 20 visitas por año calendario.
Servicios hospitalarios agudos como paciente internado
Para los miembros de MassHealth de 21 años y más, este beneficio se limita a los servicios como
paciente internado en un hospital para casos agudos de hasta 20 días por admission.
Servicios de salud diurnos para adultos
Servicios de un centro ofrecido por proveedores de servicios de salud diurnos para adultos,
incluyendo:
•
Servicios de enfermería y supervisión de la salud
•
Asistencia con las actividades de la vida diaria
•
Servicios de nutrición y dietéticos
•
Servicios de aconsejamiento
•
Actividades de aconsejamiento
•
Terapia
•
Transporte
Servicios de cuidado de adultos
Servicios de un centro residencial ofrecidos por proveedores de servicios de cuidado de adultos,
incluyendo:
•
Asistencia con las actividades instrumentales de la vida diaria y el cuidado personal
•
Supervisión de enfermeras
Si
Si
Si
Si
*
*
*
*
Servicios de emergencia — médicos y salud conductual
Servicios de transporte de emergencia
Transporte en ambulancia (aire y tierra) que generalmente no fue programado pero se necesita en
caso de emergencia, incluyendo transporte con atención especial que es el transporte en ambulancia
de un miembro enfermo o con una lesión de estado crítico de una institución a otra, que requiere
más atención que la de un paramédico.
Servicios de emergencia como paciente externo e internado
Servicios médicos
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
24
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth Standard o CommonHealth
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas
en inglés) obtener la
autorización previa para
algunos o todos los servicios?
¿Se requiere una remísión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
Servicios de cirugía ambulatoria
Paciente externo, cirugía de un día, diagnóstico y servicios medicos.
Servicios de un audiólogo (audición)
Si
Si
Si
Si
Servicios de un quiropráctico
Si
Si
Servicios de un centro comunitario de salud
Por ejemplo:
•
Visitas al consultorio por atención primaria o de especialistas
•
Atención prenatal, obstétrica y ginecológica
•
Servicios pediátricos, incluyendo los servicios de evaluación temprana y periódica,
diagnóstico y tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés)
•
Educación sobre la salud
•
Servicios médicos sociales
•
Servicios de nutrición, incluyendo capacitación para la autoatención de la diabetes y
terapia médica con nutrición
•
Servicios para dejar el tabaco
•
Barniz de fluoruro para prevenir las caries en los dientes de niños y adolescentes
•
Vacunas/inmunización (Hepatitis A y B)
Servicios de habilitación diurnos
Los servicios provistos en un centro para miembros que sufren de retardo mental o discapacidades
de desarrollo ofrecidos por proveedores de habilitación diurna pueden incluir:
•
Servicios de enfermería y supervisión de la salud
•
Asistencia con aptitudes para el desarrollo
•
Servicios de terapia
•
Asistencia con las actividades de la vida diaria
Servicios dentales
•
Atención dental relacionada con una emergencia
Si
Si
*
*
No
No
Cirugía oral realizada en un hospital de atención externa o centro de cirugía ambulatoria
que sea médicamente necesaria para tratar un problema médico subyacente
Si
Si
Servicios preventivos y básicos para la prevención y control de enfermedades dentales y
el mantenimiento de la salud oral en adultos
Servicios de diálisis
*
*
Si
Si
•
•
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
25
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth Standard o CommonHealth
Equipo médico durable y suministros médicos/quirúrgicos
La compra o alquiler de equipos médicos, repuestos y la reparación de dichos equipos.
Servicios de intervención precoz
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas
en inglés) obtener la
autorización previa para
algunos o todos los servicios?
¿Se requiere una remísión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Servicios de planificación familiar
Los miembros de Network Health pueden obtener servicios de planificación familiar de cualquier
proveedor de servicios de planificación familiar de MassHealth, incluso si el proveedor no
pertenece a nuestra red de proveedores.
Servicios de cuidado de adultos en grupo
Los servicios provistos por proveedores de cuidado de adultos en grupo se ofrecen en una vivienda
grupal incluyendo:
•
Ayuda con las actividades de la vida diaria, actividades instrumentales de la vida diaria y
atención personal
•
Supervisión
•
Supervisión de enfermeras
Servicios de audífonos
*
*
Si
Si
Servicios de atención domiciliaria
Si
Si
Servicios en un hospicio
Los miembros de Network Health pueden recibir la atención en un hospicio (y si tienen menos de
21 años, tratamientos curativos) de Network Health o MassHealth. Elegir obtener la atención en el
hospicio de MassHealth quiere decir que ya no es miembro de Network Health y que recibe todos
sus servicios de atención de la salud de MassHealth.
Esterilidad
Cubierto solamente para el diagnóstico de la infertilidad y el tratamiento de una condición médica
subyacente. Otros servicios de infertilidad y su diagnóstico y tratamiento no están cubiertos,
incluyendo la fertilización in-vitro (FIV), transferencia intratubárica de gametos (TIG), reversión
de la esterilización voluntaria y banco de esperma.
Si
Si
Si
Si
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
26
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth Standard o CommonHealth
Servicios intensivos de intervención temprana
Proporcionado a niños elegibles menores de tres años de edad que tienen un diagnóstico de
trastorno del espectro autista. Este servicio es pagado por MassHealth y coordinado por
Network Health.
Servicios de laboratorio
Todos los servicios necesarios para el diagnóstico, tratamiento y prevención de una enfermedad y
para el mantenimiento de la salud.
Servicios de ortótica
Soportes y cualquier otro dispositivo mecánico o moldeado para apoyar o corregir cualquier
defecto de forma o función en el cuerpo humano.
Servicios en el hospital como paciente externo
Servicios provistos en un hospital como paciente externo.
Por ejemplo:
•
Servicios quirúrgicos como paciente externo y servicios médicos, dentales y de
diagnóstico relacionados
•
Visitas al consultorio por atención primaria o de especialistas
•
Atención prenatal, obstétrica y ginecológica
•
Servicios de terapia (física, ocupacional y del habla)
•
Programa de capacitación para la autoatención de la diabetes
•
Terapia médica con nutrición
•
Servicios para dejar el tabaco
•
Barniz de fluoruro para prevenir las caries en los dientes de niños y adolescentes
Equipo para terapia con oxígeno y respiratoria
Servicios de un ayudante de atención personal (PCA, por sus siglas en inglés)
Servicios directos al consumidor para ayudar a los miembros con actividades de la vida diaria y
actividades instrumentales de la vida diaria.
Por ejemplo:
•
Bañarse
•
Alimentación
•
Vestirse
•
Administración de medicamentos
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas
en inglés) obtener la
autorización previa para
algunos o todos los servicios?
¿Se requiere una remísión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
*
*
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
*
*
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
27
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth Standard o CommonHealth
Servicios de un médico, (proveedor de cuidados primarios y es especialista) enfermera
practicante y parteras
Por ejemplo:
•
Visitas al consultorio por atención primaria o de especialistas
•
Atención prenatal, obstétrica y ginecológica
•
Programa de capacitación para la autoatención de la diabetes
•
Terapia médica con nutrición
•
Servicios para dejar el tabaco
•
Barniz de fluoruro para prevenir las caries en los dientes de niños y adolescentes
Servicios de un podiatra (atención del pie)
Enfermera privada/enfermería especializada continua
La visita de una enfermera durante más de dos horas continuas de servicios de enfermería. Este
servicio se puede proveer a través de una agencia de atención domiciliaria o una enfermera
independiente.
Servicios prostéticos
Servicios de radiología y diagnóstico
Por ejemplo:
•
Radiografías
•
Imagen de resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés) y otros estudios con
imágenes
•
Servicios de oncología con radiación provistos en centros de oncología por radiación
(ROC, por sus siglas en inglés) que son independientes de un hospital de atención
externa para casos agudos o el servicio de un médico
Servicios de rehabilitación y tratamiento de enfermedades crónicas como paciente internado
en un hospital
Los miembros de Network Health que necesiten más de 100 días de servicios de rehabilitación y
tratamiento de enfermedades crónicas como pacientes internados en un hospital en un año del
contrato dejarán de pertenecer a Network Health y recibirán dichos servicios de MassHealth.
Servicios de terapia
Por ejemplo:
•
Terapia ocupacional
•
Terapia física
•
Terapia del habla/lenguaje
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas
en inglés) obtener la
autorización previa para
algunos o todos los servicios?
¿Se requiere una remísión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
Si
Si
Si
Si
*
*
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
28
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth Standard o CommonHealth
Servicios de transporte (no de emergencia)
•
Transporte que no sea de emergencia por ambulancia terrestre, automóvil para sillas, taxi
y transporte común hacia y desde la atención cubierta en Massachusetts o dentro de las
50 millas o menos del límite de Massachusetts.
•
Transporte que no sea de emergencia, a un lugar fuera del estado por ambulancia terrestre
y otros transportes comunes que generalmente se solicita con anticipación para
transportar a un miembro a un servicio que esté fuera del radio de las 50 millas del límite
de Massachusetts.
Atención de la vista
Por ejemplo:
•
Exámenes completos de la vista una vez por año para miembros menores de 21 años y
una vez cada 24 meses para miembros de 21 años o más y cuando sea médicamente
necesario
•
Entrenamiento de la vista
•
Prótesis ocular
•
Lentes de contacto, cuando sean médicamente necesarios, como tratamiento médico de
una condición médica tal como queratocono
•
Lentes con vendas
•
Receta y entrega de materiales oftálmicos, incluyendo anteojos y otras ayudas visuales,
excluyendo lentes de contacto
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas
en inglés) obtener la
autorización previa para
algunos o todos los servicios?
¿Se requiere una remísión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
*
*
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
*
*
Pelucas
Recetadas por un proveedor, relacionada con una enfermedad.
Servicios de farmacia (medicamentos)
Ver la información sobre copagos en la última página
Medicamentos recetados
Si
Si
Si
Si
Medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés)
Si
Si
Servicios de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias)
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
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Servicios cubiertos por el plan de MassHealth Standard o CommonHealth
Servicios diversionarios que no sean las 24 horas
•
Programas de apoyo comunitario
•
Hospitalización parcial
•
Programa estructurado para la adicción como paciente externo (SOAP, por sus siglas en
inglés)
•
Programa intensivo como paciente externo (IOP, por sus siglas en inglés)
•
Tratamiento psiquiátrico durante el día
Servicios diversionarios las 24 horas
•
Unidad de estabilización en crisis
•
Tratamiento agudo en la comunidad para niños y adolescentes (CBAT, por sus siglas en
inglés)
•
Servicios de tratamiento agudo para el abuso de sustancias (Nivel III.7)
•
Servicios de apoyo clínico para el abuso de sustancias (Nivel III.5)
•
Unidad de cuidado de transición
Servicios de un programa de servicios de emergencia (ESP, por sus siglas en inglés)
•
Evaluación, intervención y estabilización de una crisis
•
Intervención móvil en una crisis para niños menores de 21 años
•
Evaluación de medicamentos
•
Especiales, servicios individualizados de monitorización
Servicios para pacientes internados
•
Servicios de salud mental
•
Servicios de abuso de sustancias (Nivel IV)
Servicios para pacientes externos
Por ejemplo:
•
Aconsejamiento individual, grupal y familiar
•
Visitas por medicamentos
•
Consultas familiares y de caso
•
Contactos adicionales para niños menores de 21 años
•
Evaluaciones de diagnóstico
•
Análisis psicológicos o evaluaciones psicológicas para educación especial
•
Servicios de tratamiento de narcóticos (incluyendo acupuntura)
•
Terapia electro convulsiva
Las primeras 12 visitas de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias)
para pacientes ambulatorios dentro de la red no requieren autorización previa.
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas
en inglés) obtener la
autorización previa para
algunos o todos los servicios?
¿Se requiere una remísión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
30
Servicios cubiertos por el plan de MassHealth Standard o CommonHealth
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas
en inglés) obtener la
autorización previa para
algunos o todos los servicios?
¿Se requiere una remísión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
Servicios intensivos a domicilio o en la comunidad para jóvenes
•
Coordinación de cuidado intensivo (ICC, por sus siglas en inglés)
•
Capacitación y apoyo a la familia
•
Servicios de terapia domiciliaria
•
Servicios conductuales domiciliarios
•
Servicios de mentores terapéuticos
Servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés)
Si
Si
Servicios de evaluación
Los miembros menores de 21 años de edad deberán visitar a su proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para hacerse reconocimientos aunque estén bien. Como
parte de un examen de bienestar del niño, el PCP realizará las evaluaciones que sean necesarias
para determinar si hay algún problema de salud. Las mismas son evaluaciones médicas, de la vista,
dentales, de la audición, de los trastornos de conducta (salud mental y/o abuso de sustancias), del
desarrollo y vacunaciones. MassHealth paga al PCP por estos reconocimientos. En las evaluaciones
de bienestar de su niño, el PCP puede encontrar y tratar pequeños problemas antes de que se
conviertan en problemas mayores. Puede obtener más información sobre la frecuencia de los
reconocimientos en su Manual del Miembro en la sección “Atención preventiva y de bienestar de
niños.” Además, los miembros también deberán visitar a su PCP en cualquier momento que exista
una preocupación sobre su salud médica o conductual (salud mental y/o abuso de sustancias),
incluso si no llegó el momento del examen periódico. Los miembros menores de 21 años también
tienen derecho a recibir visitas periódicas a un proveedor dental.
Si
Si
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
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Servicios cubiertos por el plan de MassHealth Standard o CommonHealth
Servicios de diagnóstico y tratamiento
Network Health paga por todos los servicios médicamente necesarios que cubre la ley federal de
Medicaid, incluso si Network Health no provee los servicios. Esta cobertura incluye la atención
médica, servicios de diagnóstico, tratamiento y otras medidas necesarias para corregir o mejorar los
defectos y las enfermedades y condiciones físicas y mentales. Cuando un proveedor primario de
cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) (u otro clínico) descubre una enfermedad,
Network Health pagará cualquier tratamiento médicamente necesario que está cubierto bajo la ley
de Medicaid si un proveedor calificado está dispuesto a proveer el servicio y un médico, enfermera
practicante o partera inscripta en Network Health apoya por escrito la necesidad médica del
servicio. Usted y su PCP pueden solicitar a Network Health ayuda para determinar qué
proveedores podrían estar disponibles en nuestra red para proporcionar estos servicios y cómo usar
proveedores fuera de la red si fuera necesario. La mayoría de las veces, estos servicios están
cubiertos por el tipo de cobertura de MassHealth de su niño y típicamente se incluyen como un
servicio cubierto en esta lista. Si el servicio no está cubierto o no está listado en esta lista, el clínico
o proveedor que proporcionará el servicio puede solicitar una autorización previa del servicio a
Network Health. Network Health usa las autorizaciones previas para determinar si el servicio es
médicamente necesario. Network Health pagará por el servicio si se ha otorgado la autorización
previa. Si no se aprueba la autorización previa, tiene derecho a una apelación. Más información
sobre las apelaciones se encuentra en su Manual del Miembro en la sección “Autorizaciones
previas.” Consulte al PCP de su niño, proveedor de servicios de salud conductual u otro
especialista para recibir ayuda para obtener estos servicios.
¿Necesita su proveedor
primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas
en inglés) obtener la
autorización previa para
algunos o todos los servicios?
¿Se requiere una remísión de su
proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés)
para algunos o todos los servicios?
Si
Si
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
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Copagos:
La mayoría de los miembros que tienen 21 años de edad o más deben pagar los siguientes copagos de farmacia:
•
$1 por ciertos medicamentos genéricos cubiertos usados principalmente para la diabetes, la hipertensión arterial y el alto nivel de colesterol. Estos medicamentos se
llaman antihiperglicémicos (como metaformina), antihipertensivos (como lisinopril) y antihiperlipidémicos (como simvastatin)
•
$3.65 por ciertos medicamentos de venta libre (OTC por sus siglas en inglés) para los cuales tiene una receta del médico
•
$3.65 por la primera receta y recetas adicionales de ciertos medicamentos genéricos cubiertos y de venta libre
•
$3.65 por la primera receta y recetas adicionales de medicamentos cubiertos de marca
Miembros que NO tienen copagos:
•
Miembros menores de 21 años
•
Mujeres embarazadas o mujeres cuyo embarazo terminó hace menos de 60 días (debe informar al farmacéutico sobre su embarazo)
•
Miembros que reciben atención en un hospicio
•
Indios americanos o nativos de Alaska que reciben o han recibido alguna vez un artículo o servicio provisto por el Servicio de Salud Indígena, una tribu indígena, una
organización tribal o una organización indígena urbana o a través de una derivación, según la ley federal
•
Miembros que reciben atención como pacientes internados en un hospital para casos agudos, una institución de enfermería, hospital para enfermedades crónicas, hospital
de rehabilitación, o institución de atención intermedia para personas con retrasos de desarrollo
Además, los miembros no tienen copagos por los suministros de planificación familiar (anticonceptivos).
Límite del copago
A menos que usted no tenga que pagar un copago como se describe anteriormente, los miembros de Standard o CommonHealth tienen un límite del copago de $250 en los copagos
que las farmacias pueden cobrar cada año calendario (enero 1 a diciembre 31). Además, también hay un límite del copago basado en sus ingresos trimestrales (tres meses). El
límite es la cantidad total de copagos que las farmacias le han cobrado, no lo que usted pagó.
Llame a servicios al miembros de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535) para personas con sordera parcial o total) para obtener más información acerca de las
excepciones de copago. Network Health coordinara sus servicios cubierto por MassHealth.
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
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Servicios que no están cubiertos
MassHealth y Network Health no cubren los siguientes servicios, excepto donde se indique lo contrario.
•
Cirugía plástica, excepto cuando se determine que es médicamente necesaria para:
o Corregir o reparar daños luego de una enfermedad o lesión que ocurrió mientras era miembro de MassHealth
o Mamoplastia después de una mastectomía
•
Servicios de esterilidad no relacionados con el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad subyacente
•
Cirugía y servicios de reasignación del género, medicamentos o suministros relacionados a dicha cirugía
•
Tratamientos experimentales y de investigación; por favor, consulte la página 23 del Manual del Miembro para más información
•
Artículos para la comodidad personal, como aparatos de aire acondicionado, radios, teléfonos y televisores
•
Servicios que MassHealth no cubre, excepto lo que Network Health piensa es necesario para miembros de MassHealth menores de 21 años
•
Cualquier servicio que reciba de alguien que no sea un proveedor de Network Health o por indicación de alguna persona que no sea un proveedor
de Network Health, excepto por:
o Servicios de emergencia
o Servicios de cuidados de posestabilización
o Servicios de planificación familiar
o Servicios para recién nacidos antes de que el recién nacido esté inscripto en Network Health
•
Ciertos servicios de laboratorio no cubiertos
•
Servicios que están disponibles a través de otras fuentes
•
Servicios recibidos fuera de los EE.UU. y sus territorios
*Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir la autorización y/o referencias previa. Network Health asistirá en la coordinación de estos servicios.
Si tiene alguna pregunta, llame al equipo de servicio al miembro de Network Health al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
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