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Colectomía Total y
Subtotal Laparoscópica
Colectomía subtotal laparoscópica
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Discusión
1059
Proctocolectomía total laparoscópica
1056
Conclusión 1060
Nuestra experiencia
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INTRODUCCIÓN
La colectomía total laparoscópica es el procedimiento más
complejo y demandante en la cirugía colorrectal laparoscópica, requiriendo significativa experiencia en cirugía
laparoscópica avanzada. Ha sido mostrado que estos procedimientos son técnicamente posible y seguros. La naturaleza
técnica demandante del procedimiento ha sido reportada
como resultados en tiempo operatorio, grandemente prolongado comparado con los procedimientos abiertos.1,2. Sin
embargo, con incrementada experiencia, esta diferencia
puede ser mínima3.
Varios procedimientos tales como colectomía subtotal,
colectomía total y proctocolectomía total son realizados
por indicaciones como colitis ulcerativa, enfermedad de
Crohn o poliposis coli familiar4,5. Hace pocos años estos
procedimientos tenían que ser realizados a través de una
larga incisión en la línea media, desde el xifoesternón hasta
la sínfisis púbica debido a la posición anatómica del colon6.
De allí estos procedimientos fueron invariablemente asocia-
dos con incrementado dolor postoperatorio y recuperación
retardada. Actualmente el mismo procedimiento puede ser
realizado a través de laparoscópica. Esto es principalmente
debido a la experiencia ganada en las resecciones colónicas
parciales y segmentarias7. Estos han tenido un significativo
impacto en la recuperación postoperatoria temprana y en el
pronóstico cosmético. La mejor cosmética gana importancia ya que estos procedimientos son realizados en grupos de
edad jóvenes porque esto los ayuda a mantener su imagen
corporal. Estos procedimientos son realizados en caso de
enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que no responden
mayormente a tratamiento conservador, o en pacientes con
poliposis colónica familiar9. Peters realizó la primera proctocolectomía total laparoscópica exitosa, con una ileostomía
en dos pacientes con colitis ulcerativa severa5.
Mientras la tasa de morbilidad perioperatoria permanece
alta, cuando se comparó con la resección segmentaria más
simple, los estudios de calidad de vida uniformemente
apoyan la realización de estos procedimientos mayores8-11.
Los pacientes reportan excelente satisfacción total a largo
1048 Colon y Recto
plazo y record mejorado para el bienestar físico, emocional
y social.
COLECTOMÍA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA
Preparación preoperatoria
La preparación preoperatoria para colectomía total es la
misma que para los procedimientos abiertos. Los intestinos
son preparados con solución de polietilen glycol y antibióticos intravenosos. El consentimiento para estoma y la preparación psicológica para aceptar el estoma debe ser hecha
antes de la cirugía. El paciente será evaluado para adecuarlo
para la cirugía, con respecto al estado cardíaco y pulmonar
y comenzar profilaxia antitrombótica ya que estas cirugías
están involucradas con tiempos operatorios suficientemente largos. Un tubo nasogástrico y un catéter urinario son
insertados antes de comenzar el procedimiento.
Figura 1: Posición del paciente. Litotomía con posición de
Trendelenburg. El cirujano se coloca entre las piernas, para la
movilización del colon derecho, él se mueve al lado izquierdo del
paciente
Principios
Las bases de la colectomía total son la combinación de
varias fases de movilización y ligadura de vasos (colectomía izquierda, derecha y transversa). El procedimiento
comienza con la movilización del sigmoides y el rectosigmoides, el cual es continuado cranealmente hacia el colon
descendente. Esta fase es hecha con el cirujano sobre el lado
derecho del paciente. El cirujano se mueve entre las piernas
del paciente para la movilización del ángulo esplénico y del
colon transverso. El colon ascendente y el ángulo hepático
son movilizados desde el lado izquierdo del paciente. El cirujano retorna al lado derecho para la movilización rectal y
resección. La resección y anastomosis pueden ser realizadas
por el método intracorpóreo o extracorpóreo.
Posición del paciente y colocación de los puertos
El paciente es colocado, en una posición de semilitotomía,
con los brazos extendidos hacia afuera. Los muslos son
flexionados mínimamente, así como para que no impidan
el movimiento de los instrumento laparoscópicos. La importancia de una mesa operatoria con control remoto que
puede ser inclinada sobre algún eje no puede ser sobre
enfatizada. Es la gravedad, la que muchas veces es usada,
como un retractor para mantener los intestinos lejos del
área operatoria. De manera más importante esto alivia el
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1
3
4
Figura 2: Posición de los puertos
1 - Puerto de la cámara 10 mm
2 - Puerto de trabajo de la mano derecha 10 mm
3 - Puerto de trabajo de la mano izquierda 5 mm
4 - Puerto de retracción del 10 mm
Colectomía Total y Subtotal Laparoscópica 1049
puerto del retractor para que pueda ser usado por otros
instrumentos de trabajo.
Fase 1: Movilización recto sigmoides
El paciente es colocado en una posición de Trendelenburg
forzada, con el lado izquierdo arriba. Esto permite que el
intestino delgado caiga fuera de la pelvis y se quede en
la cavidad peritoneal sin ninguna retracción. Una pinza
de Babcock de 10 mm desde el puerto del hipocondrio
izquierdo retrae el colon sigmoides lateralmente por mantener el ápice del sigmoides. Esta maniobra expone la cara
medial del colon sigmoides. Una incisión es hecha sobre
la cara medial del mesosigmoides sobre el peritoneo cerca
del origen de los vasos mesentérico inferiores al nivel del
promontorio sacro. Esta incisión es profundizada y el plano
avascular es penetrado entre el meso sigmoides y la fascia
de Toldt. Esta disección es realizada con el bisturí armónico,
el cual ayuda a mantener hemostasia absoluta. El origen de
los vasos mesentéricos inferiores es identificado y el peritoneo sobre los vasos es incindido, para exponer los vasos.
La arteria y la vena son identificadas y disecadas, la arteria
es ligada con seda 2-0 y seccionada entre las ligaduras al
nivel de su origen aórtico.
A
Figura 4: incisión peritoneal para disección medial a lateral
A - Incisión peritoneal
A
B
A
B
C
Figura 3: Exposición del mesosigmoides. Intestino delgado fue
retraído hacia la derecha
A - Colon sigmoides
B - Colon descendente
Figura 5: Disección llevada a cabo detrás del mesenterio, hacia la
cara lateral
A - Pedículo mesentérico inferior
B - Músculo psoas
C - Uréter izquierdo
1050 Colon y Recto
B
C
A
Figura 6: Arteria mesentérica inferior es ligada y seccionada
A - Extremo seccionado de la arteria mesentérica inferior
B - Arteria mesentérica inferior
C - Uréter izquierdo
A
A
Figura 8: Sección de la fijación peritoneal lateral del colon (línea
blanca de Toldt)
A - Colon descendente
El uréter izquierdo y los vasos gonadales son identificados
en el plano, son cuidadosamente disecados posteriormente.
La disección continúa en una forma medial a lateral hacia
el ángulo esplénico. La fijación peritoneal lateral es seccionada al final de esta fase, junto con la línea blanca de Toldt.
Fase 2: Movilización del ángulo esplénico y colon
transverso
B
Figura 7: Vena mesentérica inferior es clipeada al nivel del ángulo
duodenoyeyunal
A - Vena mesentérica inferior clipeada
B - Ángulo duodeno yeyunal
El ángulo esplénico está fijado al bazo y al diafragma a través
de ligamentos esplenocólico y frenocólico. Debido a estas
varias fijaciones, la movilización del ángulo esplénico es
considerada como la parte más difícil de la cirugía. Esta es
mejor realizada por colocarse entre las piernas del paciente.
El colon transverso y el descendente son retraídos medialmente para exponer la fijación peritoneal del ángulo esplénico. El cambio de posición del paciente a Trendelenburg
invertido con inclinación lateral derecha expone el ángulo
y permite que el intestino delgado y el epiplón caigan lejos
del campo de visión.