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64 Colectomía Total y Subtotal Laparoscópica Colectomía subtotal laparoscópica 1048 Discusión 1059 Proctocolectomía total laparoscópica 1056 Conclusión 1060 Nuestra experiencia 1059 INTRODUCCIÓN La colectomía total laparoscópica es el procedimiento más complejo y demandante en la cirugía colorrectal laparoscópica, requiriendo significativa experiencia en cirugía laparoscópica avanzada. Ha sido mostrado que estos procedimientos son técnicamente posible y seguros. La naturaleza técnica demandante del procedimiento ha sido reportada como resultados en tiempo operatorio, grandemente prolongado comparado con los procedimientos abiertos.1,2. Sin embargo, con incrementada experiencia, esta diferencia puede ser mínima3. Varios procedimientos tales como colectomía subtotal, colectomía total y proctocolectomía total son realizados por indicaciones como colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn o poliposis coli familiar4,5. Hace pocos años estos procedimientos tenían que ser realizados a través de una larga incisión en la línea media, desde el xifoesternón hasta la sínfisis púbica debido a la posición anatómica del colon6. De allí estos procedimientos fueron invariablemente asocia- dos con incrementado dolor postoperatorio y recuperación retardada. Actualmente el mismo procedimiento puede ser realizado a través de laparoscópica. Esto es principalmente debido a la experiencia ganada en las resecciones colónicas parciales y segmentarias7. Estos han tenido un significativo impacto en la recuperación postoperatoria temprana y en el pronóstico cosmético. La mejor cosmética gana importancia ya que estos procedimientos son realizados en grupos de edad jóvenes porque esto los ayuda a mantener su imagen corporal. Estos procedimientos son realizados en caso de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que no responden mayormente a tratamiento conservador, o en pacientes con poliposis colónica familiar9. Peters realizó la primera proctocolectomía total laparoscópica exitosa, con una ileostomía en dos pacientes con colitis ulcerativa severa5. Mientras la tasa de morbilidad perioperatoria permanece alta, cuando se comparó con la resección segmentaria más simple, los estudios de calidad de vida uniformemente apoyan la realización de estos procedimientos mayores8-11. Los pacientes reportan excelente satisfacción total a largo 1048 Colon y Recto plazo y record mejorado para el bienestar físico, emocional y social. COLECTOMÍA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA Preparación preoperatoria La preparación preoperatoria para colectomía total es la misma que para los procedimientos abiertos. Los intestinos son preparados con solución de polietilen glycol y antibióticos intravenosos. El consentimiento para estoma y la preparación psicológica para aceptar el estoma debe ser hecha antes de la cirugía. El paciente será evaluado para adecuarlo para la cirugía, con respecto al estado cardíaco y pulmonar y comenzar profilaxia antitrombótica ya que estas cirugías están involucradas con tiempos operatorios suficientemente largos. Un tubo nasogástrico y un catéter urinario son insertados antes de comenzar el procedimiento. Figura 1: Posición del paciente. Litotomía con posición de Trendelenburg. El cirujano se coloca entre las piernas, para la movilización del colon derecho, él se mueve al lado izquierdo del paciente Principios Las bases de la colectomía total son la combinación de varias fases de movilización y ligadura de vasos (colectomía izquierda, derecha y transversa). El procedimiento comienza con la movilización del sigmoides y el rectosigmoides, el cual es continuado cranealmente hacia el colon descendente. Esta fase es hecha con el cirujano sobre el lado derecho del paciente. El cirujano se mueve entre las piernas del paciente para la movilización del ángulo esplénico y del colon transverso. El colon ascendente y el ángulo hepático son movilizados desde el lado izquierdo del paciente. El cirujano retorna al lado derecho para la movilización rectal y resección. La resección y anastomosis pueden ser realizadas por el método intracorpóreo o extracorpóreo. Posición del paciente y colocación de los puertos El paciente es colocado, en una posición de semilitotomía, con los brazos extendidos hacia afuera. Los muslos son flexionados mínimamente, así como para que no impidan el movimiento de los instrumento laparoscópicos. La importancia de una mesa operatoria con control remoto que puede ser inclinada sobre algún eje no puede ser sobre enfatizada. Es la gravedad, la que muchas veces es usada, como un retractor para mantener los intestinos lejos del área operatoria. De manera más importante esto alivia el 2 1 3 4 Figura 2: Posición de los puertos 1 - Puerto de la cámara 10 mm 2 - Puerto de trabajo de la mano derecha 10 mm 3 - Puerto de trabajo de la mano izquierda 5 mm 4 - Puerto de retracción del 10 mm Colectomía Total y Subtotal Laparoscópica 1049 puerto del retractor para que pueda ser usado por otros instrumentos de trabajo. Fase 1: Movilización recto sigmoides El paciente es colocado en una posición de Trendelenburg forzada, con el lado izquierdo arriba. Esto permite que el intestino delgado caiga fuera de la pelvis y se quede en la cavidad peritoneal sin ninguna retracción. Una pinza de Babcock de 10 mm desde el puerto del hipocondrio izquierdo retrae el colon sigmoides lateralmente por mantener el ápice del sigmoides. Esta maniobra expone la cara medial del colon sigmoides. Una incisión es hecha sobre la cara medial del mesosigmoides sobre el peritoneo cerca del origen de los vasos mesentérico inferiores al nivel del promontorio sacro. Esta incisión es profundizada y el plano avascular es penetrado entre el meso sigmoides y la fascia de Toldt. Esta disección es realizada con el bisturí armónico, el cual ayuda a mantener hemostasia absoluta. El origen de los vasos mesentéricos inferiores es identificado y el peritoneo sobre los vasos es incindido, para exponer los vasos. La arteria y la vena son identificadas y disecadas, la arteria es ligada con seda 2-0 y seccionada entre las ligaduras al nivel de su origen aórtico. A Figura 4: incisión peritoneal para disección medial a lateral A - Incisión peritoneal A B A B C Figura 3: Exposición del mesosigmoides. Intestino delgado fue retraído hacia la derecha A - Colon sigmoides B - Colon descendente Figura 5: Disección llevada a cabo detrás del mesenterio, hacia la cara lateral A - Pedículo mesentérico inferior B - Músculo psoas C - Uréter izquierdo 1050 Colon y Recto B C A Figura 6: Arteria mesentérica inferior es ligada y seccionada A - Extremo seccionado de la arteria mesentérica inferior B - Arteria mesentérica inferior C - Uréter izquierdo A A Figura 8: Sección de la fijación peritoneal lateral del colon (línea blanca de Toldt) A - Colon descendente El uréter izquierdo y los vasos gonadales son identificados en el plano, son cuidadosamente disecados posteriormente. La disección continúa en una forma medial a lateral hacia el ángulo esplénico. La fijación peritoneal lateral es seccionada al final de esta fase, junto con la línea blanca de Toldt. Fase 2: Movilización del ángulo esplénico y colon transverso B Figura 7: Vena mesentérica inferior es clipeada al nivel del ángulo duodenoyeyunal A - Vena mesentérica inferior clipeada B - Ángulo duodeno yeyunal El ángulo esplénico está fijado al bazo y al diafragma a través de ligamentos esplenocólico y frenocólico. Debido a estas varias fijaciones, la movilización del ángulo esplénico es considerada como la parte más difícil de la cirugía. Esta es mejor realizada por colocarse entre las piernas del paciente. El colon transverso y el descendente son retraídos medialmente para exponer la fijación peritoneal del ángulo esplénico. El cambio de posición del paciente a Trendelenburg invertido con inclinación lateral derecha expone el ángulo y permite que el intestino delgado y el epiplón caigan lejos del campo de visión.