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Obstetrics & Gynecology
1
Series de Especialidad Clínica
Preparación para Emergencias en Obstetricia
Sina Haeri, MD, MHSA y David Marcozzi, MD, MHS-CL
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Durante y después de los desastres, la atención se concentra en cubrir las necesidades inmediatas de la población en
general. Como resultado, los cuidados médicos de rutina y las necesidades especiales de algunas poblaciones vulnerables,
como las mujeres embarazadas y puérperas pueden pasarse por alto en un entorno con recursos limitados. En el caso de
riesgos tales como desastres naturales, desastres provocados por el hombrey terrorismo, el conocimiento de las estrategias
de preparación para emergencias es imprescindible para la mujer embarazada y su familia, los profesionales de la atención
obstétrica y los hospitales. Los planes individualizados para la mujer embarazada y su familia deben incluir conocimiento
del refugio establecido, atención del parto en casa, y evacuación. Los profesionales en cuidados obstétricos necesitan tener
un plan personal en caso de desastre que incluya las responsabilidades de trabajo ante una emergencia y estrategias de
continuidad de operación para seguir prestando atención a sus comunidades. Los hospitales deben contar con un programa
integral de preparación para emergencias que utilice un manejo de "todo peligro" con el fin de atender las necesidades de
las mujeres embarazadas y puérperas y otras poblaciones vulnerables durante los desastres. Teniendo en mente las
lecciones aprendidas en tragedias recientes como el huracán Katrina, esperamos que esta revisión estimule el análisis y
desarrollo de acciones de preparación para emergencias entre los profesionales de la atención obstétrica y atenúe
resultados adversos relacionados con catástrofes en el futuro.
(Obstet Gynecol 2015;125:959-70)
DOI: 10.1097/AOG.0000000000000750
____________________________________________________________
Del Centro St. David para la Mujer de Texas, Medicina Maternofetal de Austin, Austin y la Facultad de Medicina de Baylor,
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Houston, Texas; y el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE.UU.,
Programa Nacional de Preparación en Atención a la Salud y el Departamento de Medicina de Emergencia, Universidad George
Washington, Washington, DC.
Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A622.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: Sina Haeri, MD, MHSA, Austin Maternal-Fetal Medicine, 12200 Renfert Way,
G-3, Austin, TX 78758; e-mail: [email protected].
__________________________________________________________________
Declaración Financiera
Los autores no informaron de conflicto de interés potencial alguno.
__________________________________________________________________
© 2015 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los
derechos reservados.
ISSN: 0029-7844/15
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Haeri y Marcozzi
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SITUACIÓN 1
Ha estado lloviendo sin parar durante 5 días y los noticiarios informan que se esperan 36 horas más de lluvia.
Al seguir viendo las noticias, el reportero del clima advierte sobre el peligro de inundaciones en toda la ciudad
como resultado de la sobresaturación del suelo y que se prevé que la marea alta del río esté significativamente
por encima de los niveles normales. A la mañana siguiente mientras usted conduce al trabajo, escucha en la
radio que muchos caminos están cerrados y la recomendación es permanecer en casa. Cuando se encuentra a
una milla del consultorio encuentra que la policía ha bloqueado la zona a causa de inundaciones significativas
que no se espera que retrocedan antes de 2 o 3 días.
Preguntas a considerar:
1. ¿Qué debe hacer primero?
2. ¿Qué pasa con sus pacientes actuales y sus citas del día de hoy?
3. ¿A quién llamaría?
4. ¿Puede notificar a su personal o socios del consultorio?
5. ¿Podría haber previsto esto?
Hay una expresión en el área de la preparación para el cuidado de la salud: "Si usted piensa que
prepararse para un desastre es caro, trate de no prepararse para uno y ver cuánto cuesta.". A nivel mundial,
entre 2000 y 2012, los desastres naturales causaron 1.5 billones de dólares estadounidenses en daños y
afectaron a 2.9 mil millones de personas.1 En 2012, se presentaron 905 catástrofes naturales a nivel mundial,
incluyendo tormentas severas, sequías, tornados, terremotos, inundaciones, granizadas, tifones, incendios
forestales y huracanes. En los Estados Unidos, la incidencia y gravedad de los desastres está aumentando.
Durante e inmediatamente después de los desastres, la atención se concentra principalmente en cubrir
las necesidades inmediatas de la población en general (por ejemplo: rescate, alimentos, refugio, atención al
trauma). En consecuencia, la atención médica de rutina y las necesidades especiales de algunos grupos de
población vulnerables, como las mujeres embarazadas o en postparto inmediato y sus recién nacidos, podrían
pasarse por alto. De hecho, el Grupo Nacional de Trabajo de los EE.UU. para las Necesidades de las Mujeres y
los Niños en Situaciones de Emergencia 2005-2006 encontró que una gran proporción de los planes de
preparación del país no incluían disposiciones específicas para las madres y recién nacidos o lactantes durante
la fase aguda de un desastre.2 Por tanto, la planificación antes de un desastre y la preparación para emergencias
son de suma importancia en la mitigación de resultados potencialmente adversos y evitables durante un tiempo
de otra manera precario para la población afectada.
Los desastres naturales tienden a causar r daños a gran parte de la población, pueden ser de aparición
rápida (ej., terremotos) o lenta (sequías) y a menudo conducen a efectos nocivos a largo plazo que incluyen el
desplazamiento de poblaciones y la destrucción de recursos e infraestructura necesaria para responder a las
emergencias. Otro grupo de desastres son provocados por el hombre o son de origen tecnológico y pueden ir
desde terrorismo hasta accidentes industriales. De manera similar a los desastres naturales, éstos también
pueden ser repentinos (ej., un bombardeo) o de largo plazo (ej., guerras). Con esta categoría de desastres, de
nuevo es fundamental que quienes responden a la emergencia estén bien preparados para el cuidado de la
paciente obstétrica, especialmente en situaciones como aquellas en las que el perfil de teratogenicidad de la
farmacoterapia se debe sopesar contra sus efectos para salvar la vida materna.
Aunque la preparación para emergencias puede apuntar a amenazas o desastres específicos, el trabajo
reciente de planificación orienta el manejo efectivo hacia un “enfoque de todo peligro”.3,4 Este enfoque reconoce
los recursos limitados y proporciona acciones generales que aumentan la preparación para todos los riesgos.
Los componentes fundamentales de este tipo de manejo se basan en un enfoque de acuerdo a capacidades, que
describe funciones, formación y equipo necesario para lograr potencialmente una mayor preparación y
habilidad de una comunidad u hospital con el fin de responder ante un desastre. Otros componentes que
integran estas capacidades incluyen la identificación de características similares de diversas situaciones
catastróficas, procedimientos estándar de operación ante situaciones de emergencia y capacitación.5
En esta revisión se explora la preparación para emergencias de la mujer embarazada y el profesional
de obstetricia a nivel personal de la práctica, el hospital y la comunidad. Luego ofrecemos una visión general
de los recursos estatales y federales disponibles y nos orientamos a fomentar el análisis y la generación de
ideas entre los profesionales en obstetricia respecto a la planificación, antes de que ocurra un desastre en su
región.
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PREPARACIÓN GENERAL PARA DESASTRES DE LA MUJER EMBARAZADA
Los datos de catástrofes recientes como el tsunami en Asia y el huracán Katrina han demostrado la
vulnerabilidad de género durante los desastres.6,7 Las mujeres, especialmente aquellas de más bajos ingresos,
son a menudo responsables de personas dependientes, así como de sí mismas y pueden tener transporte, apoyo
financiero o vivienda inadecuados. En consecuencia, a menudo sienten la carga médica y económica de un
desastre a un nivel desproporcionadamente más alto y se encuentran en un riesgo elevado de morbilidad,
mortalidad, ataque sexual, y problemas de salud mental.8 Dicho esto, los proveedores de atención obstétrica
pueden jugar un papel importante en la preparación para emergencias mediante su habilidad para identificar
y ponerse en contacto con mujeres, especialmente mujeres embarazadas, que suelen asumir una gran carga de
resultados adversos en los desastres.
Lo ideal sería que todas las mujeres y sus familias tuvieran un plan general para desastres establecido
y actualizado, que incluyera el embarazo. La realidad es que el proceso de planificación de emergencia para la
familia comienza habitualmente durante el embarazo Un método efectivo para aumentar la preparación de la
comunidad para las mujeres embarazadas es a través de las clases para el parto.8 Como las clases se realizan
en grupo, las preocupaciones similares pueden promover el apoyo del grupo y el educador puede llevar el
mensaje a una audiencia más amplia y fomentar una mayor defensa de la comunidad. En la Tabla 1 aparece una
lista de recursos disponibles en línea para la planificación general de preparación para desastres, misma que
se puede proporcionar a las pacientes o ser utilizada por los educadores para preparar los planes de enseñanza
de las clases para el parto.
Tabla 1. Lista de Recursos Generales de Preparación para Emergencias en Internet10
Agencia
Sitio Web
FEMA
www.ready.gov
www.fema.gov
Cruz Roja de los
http://www.redcross.org/prepare
Estados Unidos
CDC
http://emergency.cdc.gov/preparedness/pregnant.asp
ACNM
http://www.midwife.org/ACNM/files/ccLibraryFiles/Filename/000000000
731/Emergency%20Preparedness%20for%20Childbirth.pdf
DHHS
March of Dimes
http://womenshealth.gov/emergency-preparedness/
www.marchofdimes.com/pnhec/159.21889.asp
www.marchofdimes.com/pnhec/159.16943.asp
http://www.llli.org/emergency.html
La Liga de la
Leche
Población Meta
Público general
Público general
Público general y
población vulnerable
Mujeres embarazadas
y nuevas madres
Mujeres embarazadas
con información
sobre parto en el
lugar donde se
encuentren
Mujeres en general
Mujeres embarazadas
Mujeres lactando
Mujeres lactando
FEMA, Agencia Federal de Manejo de Emergencias; CDC, Centros para el Control y Prevención de Enfermedades; ACNM, Colegio Americano de
Enfermeras Obstétricas; DHHS, Departamento de Salud y Servicios Sociales; AWHONN, Asociación de Enfermeras Neonatales, Obstétricas y
Especializadas en Salud de la Mujer.
Modificado de Giarratano G, Sterling YM, Orlando S, Mathews P, Deeves G, Bernard ML, et al. Targeting prenatal emergency preparedness through
childbirth education. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2010;39:480–8.
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El proceso de preparación debe comenzar por identificar los riesgos específicos de la comunidad para
que el plan de acción se pueda adaptar, según el caso. Esto es especialmente importante en zonas con peligro
de desastres recurrentes. Por ejemplo, las mujeres que viven en zonas propensas a huracanes o incendios
forestales necesitan desarrollar un plan de evacuación efectivo.8 Los componentes básicos de la preparación
para desastres de la familia con una mujer embarazada deben incluír identificación de riesgos específicos de la
comunidad (ej., huracanes, tornados, incendios forestales, plantas químicas); identificación del plan local de
desastres (ej., sistema de alerta de emergencias, rutas de evacuación, rutas de evacuación asistida por el
gobierno, refugios locales, incluyendo refugios prenatales para mujeres y recién nacidos); creación de un plan
de evacuación para la familia (Cuadro 1); creación de un plan de confinamiento o refugio domiciliario para la
familia (Cuadro 2); preservación de la salud en el embarazo y conservación de los registros de atención;
preparación para un posible parto en casa (Cuadro 3); planificación de la atención al recién nacido, incluyendo
capacitación en reanimación cardiopulmonar; preparación para la lactancia materna; e identificación de
recursos que proporcionen apoyo después de un desastre.8
El plan de evacuación (Cuadro 1) es uno de los aspectos más cruciales de la preparación para desastres
y puede ayudar a atenuar enfermedades y lesiones. Los profesionales de la salud deben alentar a todas las
mujeres a establecer un plan de evacuación, especialmente si viven en una zona de alto riesgo, ya que la orden
de evacuación a menudo llegará con poca o ninguna anticipación. Como parte de esta preparación, es crucial
que a todas las mujeres embarazadas se les entregue una copia resumida de su historia clínica, que se debe
actualizar en cada visita. En entornos con bajos recursos, se debe prestar atención a la disponibilidad de
transporte. Si la familia no tiene transporte propio, es altamente recomendable que se les ofrezca información
sobre los puntos de contacto para las medidas de evacuación y refugios asistidos por el gobierno. Este puede
ser un aspecto de dificultad especial con las mujeres indocumentadas, porque es posible que exista un miedo
inherente respecto al uso de los recursos del gobierno y puede ser necesario tranquilizarlas en cuanto a estas
creencias.
Cuadro 1. Planificación de Evacuación para la Mujer Embarazada y su Familia8,32,33
1. Identificar el lugar de reunión, enseñar a los niños la información de contacto, y planear
mecanismo para identificar a los hijos (ej., etiquetas en la ropa o brazaletes)
2. Reunir registros médicos (prenatales, inmunizaciones), legales (de matrimonio, actas de
nacimiento) y registros del seguro
3. Reunir medicamentos, accesorios para facilitar la visión, llaves, y recuerdos
4. Asegurar el hogar (desconectar los servicios de abastecimiento)
5. Decidir cómo disponer de las mascotas (ej., cargador)
6. Registrarse en el sitio web American Red Cross Safe & Well
7. Registrarse en un sistema local de alerta de emergencia
8. Hacer un mapa de rutas de escape y evacuación de la casa
9. Tener una reserva de alimentos no perecederos, agua, y un bacín o retrete portátil para carro
disponibles
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Modificado de la Tabla 3 en Giarratano G, Sterling YM, Orlando S, Mathews P, Deeves G, Bernard ML, et al. Targeting prenatal
emergency preparedness through childbirth education. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2010;39:480–8. © 2010 AWHONN, the
Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses. La tabla 3 en Giarratano 2010 cita dos referencias que ya no
están disponibles: Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention (2008). Emergency planning tips if you are pregnant
or have children. Disponible en: http://www.cdc.gov/Features/Emergencies/Pregnancy-Infants.html#evacute; y U.S. Department
of Health and Services (2008). Disaster or emergency preparedness plan for women. Disponible en:
http://womenshealth.gov/tools/disaster.cfm.
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Con respecto a los refugios, se debe concientizar a las mujeres embarazadas sobre varios puntos
importantes. En primer lugar, deben saber del sistema de manejo de respuesta ante emergencias del estado y
averiguar acerca de los refugios perinatales disponibles. En segundo lugar, si no hay otras opciones disponibles,
se les deben dar instrucciones para que se identifiquen a sí mismas como embarazadas cuando se presenten,
de manera que se puedan tomar las medidas adecuadas dentro del refugio para protegerlas de contacto con
enfermos.8
Ciertos desastres como los ataques químicos requerirán que los ciudadanos se "refugien en el lugar
donde estén" durante un período de tiempo para esperar el rescate o que la amenaza termine. Especialmente
con ataques químicos, biológicos y nucleares, es importante refugiarse en una pequeña habitación interior con
pocas o ninguna ventana, si es posible. La ventilación de la habitación (ventiladores, sistemas de enfriamiento,
respiraderos de chimenea) debe desactivarse y se deben sellar las ranuras en la puerta de entrada (si es
necesario) con plástico y cinta adhesiva. El Cuadro 2 incluye una lista de artículos comunes para preparación
de un "refugio en el lugar donde se está".
Existen varias consideraciones específicas de obstetricia para la mujer embarazada y su familia en
confinación domiciliaria. El Cuadro 3 incluye una lista de artículos sugeridos para un estuche de parto en casa.
La mujer embarazada y su familia deben familiarizarse con las complicaciones básicas en el momento del parto
(ej., hemorragia posparto, emergencia neonatal) y ser capaces de manejar medidas básicas de atención.
PREPARACIÓN PERSONAL Y FAMILIAR PARA DESASTRES DEL PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
Los profesionales de la salud deben contar con un plan de emergencia personal establecido que incluya las
responsabilidades de trabajo en caso de una emergencia. Estas obligaciones en ocasiones pueden requerir
presentarse a trabajar y permanecer en el lugar ahí durante varios días. Aunque es ideal evacuar a los
miembros de la familia de la zona de desastre, los planes deben incluir estipulaciones para el cuidado de la
familia y las mascotas, incluyendo comida adecuada, agua y un refugio seguro.9 Del mismo modo, debe existir
un plan de evacuación establecido, que incluya un lugar de encuentro para todos los miembros, estar
familiarizados con las rutas de evacuación, así como con rutas alternativas si es necesario. Debido a que el
personal de salud puede estar limitado a responder por sus obligaciones familiares, los líderes de respuesta a
emergencias en los hospitales deben analizar la posibilidad de albergar a miembros de las familias en sus
instalaciones.
PRACTICAR LA PREPARACION PARA DESASTRES POR PARTE DEL PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
(SITUACIÓN 2)
Son las 3:30 PM de un lunes, y se prepara para atender a la última paciente. Ella tiene 36 semanas de embarazo
y ha dicho a la enfermera que ha estado sintiendo contracciones leves, aunque parece sin molestias. Al
comenzar a examinarla en el consultorio comienza a temblar. El temblor empeora, los cuadros se caen de las
paredes y los suministros se mueven en los estantes. El personal le pide instrucciones y usted opta por evacuar
el consultorio, tomando las escaleras hacia la calle. El temblor cesa mientras usted intenta llamar a su familia y
encuentra que no hay conectividad con la torre de telefonía local. Se da cuenta de que dos de los edificios
desocupados alrededor de ustedes se han derrumbado. La paciente que está con usted comienza a sentir
contracciones más fuertes.
Preguntas a considerar:
1. ¿Cómo atiende a esta paciente?
2. ¿Tiene su consultorio un plan de continuidad de operación y mantiene un seguro de interrupción de
operaciones?
3. ¿Tiene un respaldo de sus registros electrónicos de salud?
4. ¿Su familia tiene un plan para desastres?
5. ¿Los miembros del personal del consultorio y sus familias cuentan con un plan para desastres?
6. ¿Conoce el plan de desastres del hospital que admite a sus pacientes y qué papel juega usted?
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Cuadro 2. Preparación para Confinamiento en el Domicilio o Albergue para la Mujer Embarazada y su
Familia8,32,33
• Agua: provisión para 3 días de agua potable (1 galón por día por persona o mascota)
• Comida: barras de granola, mantequilla de maní, galletas de soda no saladas, carnes, vegetales y
jugos enlatados
• Artículos esenciales para el hogar: abrelatas manual, lámpara de mano, baterías, bolsas de
basura, linternas operadas con baterías, radio, fósforos, platos, utensilios, y herramientas básicas
(ej. martillo, destornillador)
• Alimento para mascotas
• Mascarillas faciales o cubrebocas (en caso de influenza pandémica)
• Estuche de primeros auxilios que incluya termómetro, vendajes o apósitos, medicamentos contra
el dolor, y otras medicinas (ej., antihistamínico, antidiarréico, antiemético)
• Papel higiénico, tampones, toallas sanitarias, desinfectantes para manos y artículos de tocador
• Insumos para recién nacidos y lactantes: pañales, toallitas húmedas, sábanas o frazadas,
analgésico que no contenga aspirina, botellas y leche de fórmula (si no se está alimentando al
pecho)
• Bomba extractora para leche materna de operación manual o con baterías
• Cambios adicionales de ropa
• Estuche para atender el nacimiento en el lugar donde se esté (Cuadro 3)
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Modificado de la Tabla 4 en Giarratano G, Sterling YM, Orlando S, Mathews P, Deeves G, Bernard ML, et al. Targeting prenatal
emergency preparedness through childbirth education. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2010;39:480–8. © 2010 AWHONN, the
Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses. La tabla 4 en Giarratano 2010 cita dos referencias, una de las
cuales ya no está disponible: Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention (2008). Emergency planning tips if you are
pregnant or have children. Disponible en: http://www.cdc.gov/Features/Emergencies/Pregnancy-Infants.html#evacute; y Centers
for Disease Control and Prevention (2007). Learn how to shelter in place. Disponible en:
http://emergency.cdc.gov/preparedness/shelter.
Al hacer los planes de preparación para emergencias de su consultorio, los profesionales de salud
deben tener varios componentes fundamentales en mente (Cuadro 4). Debe estar establecido un plan de
continuidad de operación del consultorio que incluya medidas psra la posible pérdida de servicios públicos,
daño estructural y disponibilidad limitada de recursos, incluyendo ingresos. Del mismo modo, los
profesionales de la salud en zonas de alto riesgo de desastres deben considerar un seguro de interrupción de
operaciones en caso de que el consultorio se vuelva inoperable. Debe haber planes de contingencia
establecidos para notificar a los pacientes del cierre del consultorio en caso de una emergencia. Con la
creciente transición a la historia clínica electrónica, es importante considerar los servidores fuera del sitio
(ej., servidores de nube) con una práctica habitual de respaldo de datos. Además, es importante que el
consultorio invierta en capacidad de acceso a los datos de forma remota en caso de acceso físico limitado. En
lo que respecta a la facturación, se deben establecer disposiciones para continuar los procesos de facturar en
caso de cierre del consultorio, considerando un sistema de facturación electrónica con capacidad de acceso
remoto. El personal del consultorio debe ser alentado a desarrollar su propio plan personal y familiar de
atención en emergencias. Los planes básicos se deben establecer analizando y describiendo quién se espera
que continúe el trabajo inmediatamente después de un desastre y en qué papel. El profesional de la salud y su
personal deben aprender que lo que se considera "estándar de atención" no es necesariamente lo que se
ofrece en el momento del desastre o en el período inmediato posterior. En cambio, sólo se provee atención
esencial, y se deben determinar con anticipación los servicios disponibles (prioritarios). Aunque es una
preocupación menor en grandes consultorios, aquellos ubicados en pequeños edificios deben contar con un
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plan establecido para interrupción de emergencia de suministros (agua, electricidad, gas, etc.), una póliza de
seguros relacionada con desastres naturales (ej., inundaciones), y medidas para la seguridad del edificio.
Cuadro 3. Estuche Sugerido de Preparación para Nacimiento en Casa, para la Mujer
Embarazada y su Familia34
•
•
Perilla de hule para bebé (también llamada perilla para oído)
Una bolsa de compresas protectoras grandes para proteger las sábanas de grandes acumulaciones
de líquidos (ej., líquido amniótico)
Botella pequeña de alcohol isopropílico y una bolsa de bolas de algodón
•
Caja de guantes desechables
•
Tijeras afiladas (para cortar el cordón umbilical)
•
Cintas blancas para zapatos (para amarrar el cordón umbilical)
•
Paquete de toallas sanitarias
•
Compresas de enfriado químico
•
Botella de agua caliente (para mantener calor para el recién nacido)
•
Pañales desechables para recién nacido
•
Medicamento para el dolor (acetaminofén o ibuprofeno)
•
Jabón antibacterial o desinfectante
•
Sábanas o frazadas para bebé
•
Varias bolsas de basura (para desechar ropa sucia y placenta)
•
Información de contacto de servicios de emergencia
•
Se recomienda amliamente que se obtnga una copia de la publicación del Colegio Americano de
•
Enfermeras Obstétricas (American College of Nurse-Midwives) “Giving birth ‘in place’: a guide to
emergency preparedness for childbirth” (“Nacimiento 'en el lugar donde esté': una guía para la
preparación ante emergencias en el nacimiento”), la cual incluye una versión más exhaustiva de
esta lista, además de instrucciones paso a paso. (5 páginas en total).34
__________________________________________________________________________________
Modificado de Williams D. Giving birth “in place”: a guide to emergency preparedness for childbirth. J Midwifery
Womens Health 2004;49 (suppl 1):48–52, con permiso de Elsevier.
PREPARACIÓN HOSPITALARIA PARA DESASTRES DEL PROFESIONAL DE LA OBSTETRICIA
La Comisión Conjunta espera un programa integral de preparación para emergencias que utilice un enfoque de
"todo peligro".9 En consecuencia, se busca que los hospitales cuenten con recursos fundamentales para, al
menos, 96 horas de autosuficiencia ; planes para manejo de servicios públicos, seguridad, sistemas de
comunicación; y que preparen personal para trabajo en equipo en situaciones rápidamente cambiantes.10 Se
espera también que el hospital logre esto en cuatro fases: mitigación (medidas destinadas a reducir los efectos
nocivos de un desastre), preparación (planificación proactiva), respuesta (dirigida a los efectos directos y a
corto plazo del desastre) y recuperación (acciones encaminadas a devolver la comunidad a la normalidad).9
La mitigación comienza con una evaluación de vulnerabilidad a riesgos, que incluye una valoración de
la probabilidad de desastre, su efecto en la comunidad, y la capacidad de los centros de atención para responder
adecuadamente.9 Esta evaluación debe incluir una estimación del número de mujeres en la zona que pueden
requerir servicios de obstetricia a la misma vez. Recomendamos enfáticamente que los hospitales tengan un
profesional de obstetricia dentro de su equipo general de preparación para emergencias de manera que los
asuntos específicamente perinatales puedan plantearse y atenderse. Las medidas perinatales específicas
incluyen identificación de un lugar seguro en el hospital para refugiar y atender a las mujeres embarazadas y
los recién nacidos, junto con medidas proactivas, como mayor infraestructura para tener en cuenta los posibles
aumentos repentinos en el volumen de pacientes durante una emergencia. Los cambios en la infraestructura
pueden incluir aumento del abastecimiento de energía de respaldo, soporte para ventilación neonatal, equipo
de monitoreo de labor, suministros para parto y encontrar fuentes alternativas de agua potable. Es durante
esta fase que el hospital debe comenzar a localizar sitios potenciales de transferencia dentro y fuera de su área
inmediata de servicio en caso de que los pacientes tengan que ser evacuados. Durante esta evaluación, el equipo
se debe familiarizar con las capacidades de los posibles sitios que acepten pacientes (ej., servicios disponibles
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de cuidado intensivo neonatal o de atención antes del parto). El hospital también debe identificar los
mecanismos de transporte (terrestre, aéreo rotativo, o aéreo de ala fija) y desarrollar procedimientos estándar
de operación para determinar el nivel de gravedad de cada paciente, modo de transporte y un sistema para
mantener juntos a las madres y los recién nacidos.9
La fase de preparación incluye medidas destinadas a reducir los efectos del desastre en la comunidad.
El personal del hospital necesita educación focalizada continua y capacitación con formación avanzada para
roles de liderazgo específicos, sobre todo con respecto al proceso de triaje o selección de prioridades, las
políticas del hospital en el momento de un desastre, la estructura de mando, los métodos de evacuación, y los
procesos de descontaminación. Aunque los ejercicios semestrales teóricos de escritorio para simulación de
desastres sean suficientes para los organismos de acreditación, los hospitales deben realizar ejercicios
prácticos al menos una vez al año para entender realmente las limitaciones de recursos y atacar áreas con
problemas. Según la experiencia de los autores, en un entorno de combate no importa cuán preparado se
estuviera, las prácticas en ejercicios de simulación de víctimas mortales en masa no sólo mejoró la unidad del
equipo, sino que también ayudó a señalar las debilidades en el plan de respuesta general.
Las unidades obstétricas dentro de un hospital deben tener sus propios planes específicos de
operación de emergencia como parte del programa de respuesta a emergencias a mayor escala del hospital. El
plan debe ser parte del proceso de contratación de nuevo personal y articularse con el personal existente de
forma anual. Esto debe incluir un plan de dotación de personal de emergencia y una lista de elementos
esenciales que las personas deben traer consigo al presentarse a trabajar, incluyendo un cambio de ropa,
alimento, agua, y linternas. El personal debe estar capacitado para proporcionar y mantener los cuidados
adecuados y entender el estándar adaptado de atención, que puede diferir sustancialmente de la atención
regular en una unidad de obstetricia y se limita sólo a cuidados esenciales.9,11
Un paso de igual importancia es el desarrollo de un sistema para seleccionar rápidamente a las familias
adecuadas para el alta o la evacuación. A aquellos que no requieren atención médica, se les deberá proporcionar
información sobre las rutas de evacuación y refugios disponibles. Para quienes necesitan transferencia, se debe
desarrollar un sistema para decidir el orden de transferencia y quién recibirá al paciente. Para efectos de
rendición de cuentas, es imperativo que los hospitales lleven un registro de la información de seguimiento
esencial sobre los evacuados.9,11 Además, los hospitales y las coaliciones de salud que utilizan registros
electrónicos deben prever las dificultades con su uso durante la interrupción de los servicios públicos y hacer
planes de acuerdo con esto.
SITUACIÓN 3
Antes de continuar con el siguiente paso en la preparación de los hospitales, imagine usted la siguiente
situación. Usted es el profesional de la salud que cubre labor y parto cuando la explosión de una línea de gas
daña un gran edificio de consultorios médicos a dos cuadras de distancia. Entre las oficinas afectadas hay dos
grandes consultorios obstétricos. Su hospital inicia el plan de operaciones de emergencia y le notifica que habrá
más de 30 mujeres embarazadas que llegarán en ambulancias para triaje, directamente a labor y parto y 10 con
lesiones de gravedad al servicio de emergencia.
Preguntas a considerar:
1. ¿Conoce el plan de triaje del hospital? ¿Se espera que usted permanezca en labor y parto para el triaje
o que ayude al personal del servicio de emergencia?
2. ¿Conoce la capacidad pico de su hospital?
3. ¿Cuántas máquinas de ultrasonido tiene usted disponibles y cómo va a dar prioridad a las
evaluaciones?
4. ¿El personal de anestesiología estará disponible para ayudarlo o se les pedirá que ayuden al servicio
de emergencias?
5. ¿Tiene labor y parto un área de sobreflujo?
La evaluación de la capacidad pico y el desarrollo del sistema de triaje son quizás dos de los aspectos
más cruciales del plan de operaciones de emergencia de un hospital.11 La capacidad pico es el aumento
repentino e inesperado de pacientes que requieren servicios y que pondría severamente a prueba las
capacidades de la institución.9 Como se mencionó anteriormente, la expectativa de la Comisión Conjunta es que
los hospitales hagan frente a un pico con recursos suficientes por al menos 96 horas. Los suministros
perinatales críticos que se deben tener a mano incluyen toallas sanitarias, mantas, pañales, agujas pediátricas,
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biberones y medicamentos especializados. Dado que algunos recursos tales como ventiladores, bombas de
infusión e incubadoras pueden agotarse con rapidez, se deben establecer acuerdos con los centros cercanos y
a través de socios de coalición de atención a la salud para transferir pacientes o suministros críticos. Esto se
debe examinar con frecuencia para que en el momento del desastre las solicitudes se puedan hacer de manera
eficiente entre los centros referentes y receptores y que todas las partes estén familiarizadas con los niveles de
gravedad del paciente y las necesidades de equipo. Es necesario que los hospitales que transportan madres o
neonatos en alto riesgo planifiquen el envío de equipo y personal adecuado con disposiciones establecidas para
documentar adecuadamente el equipo prestado, con el fin de que pueda ser devuelto en una fecha posterior.9
La planificación de la capacidad pico requiere asignar un espacio adecuado para una gran afluencia de
mujeres. Las habitaciones grandes, como salas de espera o de conferencias se pueden transformar para este
fin. Los procedimientos electivos deben cancelarse. El alta temprana de mujeres puérperas y sus recién nacidos
se debe llevar a cabo siempre que tengan un refugio seguro como opción. Afortunadamente, los
administradores de unidades obstétricas y neonatales con mucho trabajo comúnmente llevan a cabo esto
cuando el censo supera la capacidad. Del mismo modo, el sistema para llamar a personal adicional cuando hay
mucho trabajo se puede aplicar a la respuesta posterior al desastre. Dadas las necesidades específicas de los
recién nacidos en alto riesgo (ej., oxígeno, aire, succión), se pueden utilizar unidades de recuperación para dar
cabida al sobreflujo de la unidad neonatal de cuidados intensivos.9
El personal se debe capacitar en estándares adaptados de atención y triaje en desastres. Sólo se
proporciona atención esencial, tal como el uso mínimo de medicamentos durante labor, monitoreo limitado del
trabajo de parto, omisión de signos vitales, registro mínimo en expedientes de pacientes de bajo riesgo y posible
uso de los miembros de la familia para cuidados materno neonatales básicos.
El triaje durante desastres implica una evaluación rápida del estado del paciente, determinación del
nivel requerido de atención, y priorización de los pacientes. En el contexto obstétrico, esto lo debe llevar a cabo
una enfermera especialista avanzada, mientras que el médico se concentra en los pacientes agudos o en
condiciones críticas. Las categorías que se presentan en la Tabla 2, aunque son más específicas del triaje general
en desastres, se pueden aplicar en obstetricia. El nivel más agudo se debe asignar a mujeres que requieran
manejo quirúrgico (ej., sufrimiento fetal) o terapia médica intensiva (ej., preeclampsia severa, hemorragia
posparto), reservando los recursos para medidas absolutamente indispensables para salvar la vida (ej., terapia
con componentes sanguíneos).
El análisis de la fase de recuperación (actividad de corto y largo plazo) está más allá del alcance de este
informe y se puede encontrar en otras fuentes, incluyendo un gran resumen de Orlando y colaboradores.9
FUNCIÓN 8 DE APOYO EN EMERGENCIAS – RECURSOS ESTATALES Y FEDERALES
Dependiendo de la escala o la naturaleza del desastre, los recursos locales pueden no darse abasto, en cuyo
caso serán necesarios recursos adicionales del condado, del Estado o federales. La Función # 8 de Apoyo en
Emergencias (ESF #8), de la dirección del Departamento de Salud y Servicios Sociales, proporciona asistencia
médica y en salud pública complementaria a los gobiernos locales en diversas áreas funcionales básicas,
incluyendo evaluación de necesidades, vigilancia de la salud, evacuación de pacientes, componentes
sanguíneos, manejo de muertes masivas, y respuesta a todo peligro en salud pública.12 Un análisis más
detallado sobre el papel federal y estatal en respuesta ante desastres está más allá del alcance de esta revisión,
pero se puede encontrar en el sitio web de la Administración Federal de Manejo de Emergencias
(www.FEMA.gov).
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Tabla 2. Categorías de Triaje en Desastres9
Categoría
Descripción
Roja (emergente)
Estado crítico, amenaza la vida, se requiere intervención inmediata para salvar la
vida
Amarilla (urgente,
Estado agudo y estable pero se puede deteriorar, requiere tratamiento dentro de un
inmediata)
periodo de 20 min a 2 h
Verde (no urgente,
Lesionado pero estable, no es común que se deteriore si no se trata en 2 h (herido
aplazada)
que deambula)
Negra (expectante)
Fallecido o se espera que fallezca, no es posible salvarlo con los recursos disponibles
en el momento
Modificado de Orlando S, Danna D, Giarratano G, Prepas R, Johnson CB. Perinatal considerations in the hospital disaster management process.
J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2010;39:468–7. 2010 AWHONN, the Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses.
EDUCACIÓN Y CAPACITACIÓN MÉDICA
La experiencia previa con emergencias de salud pública ha demostrado la importancia del liderazgo y la
participación del médico en la mejora de los resultados.13 Sin embargo, la literatura existente ha demostrado
también que pocos médicos están capacitados adecuadamente para ofrecer una atención efectiva en catástrofes
a gran escala.14,15 De hecho, la mayoría de los programas de residencia para médicos (con excepción de algunos
programas de medicina preventiva) no incluye formación específica en preparación para emergencias.
Recientemente, Uddin y colaboradores16 abogaron por implementar el plan de estudios de preparación para
emergencias de la Residencia en Medicina Preventiva General de Johns Hopkins, que incluye conferencias
didácticas y ejercicios prácticos en el primer año, seguidos de conferencias y ejercicios de simulacro de
preparación por internet en el segundo año de la residencia. Los temas del plan de estudios abarcan
planificación de respuesta a emergencias, armas de destrucción masiva, comunicación durante crisis,
preparación personal, aspectos de salud mental y psicológica en terrorismo,y preparación para emergencias
del departamento local de salud. Sin lugar a dudas, las lecciones aprendidas por los profesionales de atención
obstétrica durante el huracán Katrina (ej., la prestación de atención a la salud en un entorno pobre en recursos,
falta de seguridad de las pacientes, gran oleada de pacientes) junto con la cada vez mayor incidencia de
desastres, ponen de relieve la necesidad de que los programas de residencia en obstetricia y ginecología
consideren la implementación de un programa similar en su formación.17
MEDIDAS GENERALES PARA LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA EN UN DESASTRE
La atención inicial de la mujer embarazada en una situación de traumatismo severo no difiere mucho de la de
una víctima no grávida. El profesional en obstetricia debe trabajar en conjunto con el traumatólogo en la
evaluación de la mujer embarazada. Después de la valoración A (vías respiratorias), B (respiración), C
(circulación), D (discapacidad), E (exposición) y terapia iniciales (ej., ventilación), se debe determinar la edad
gestacional. Si tiene más de 20 semanas de gestación, la paciente debe mantenerse en una inclinación lateral
izquierda cuando sea factible. Si es mayor de 22 a 23 semanas de gestación, la viabilidad fetal debe confirmarse
rápidamente, lo cual puede tener lugar durante la evaluación enfocada con sonografía para examinación del
trauma. Si es viable, debe utilizarse monitoreo fetal continuo (intermitente si no es posible) junto con un
tocodinamómetro por al menos 4-6 horas después del evento, siempre que los recursos estén disponibles.
Dependiendo de la naturaleza del desastre, la ruptura uterina, el desprendimiento de la placenta, y el trabajo
de parto pretérmino son posibles complicaciones. Todo el personal de respuesta debe estar familiarizado con
la reanimación cardiopulmonar modificada para mujeres embarazadas. El equipo de trauma debe recordar que
el embarazo no excluye el uso de los procesos diagnósticos, farmacológicos o de reanimación necesarios. Una
laparotomía no constituye necesidad de un parto por cesárea; sin embargo, el útero se debe inspeccionar para
buscar evidencia de trauma. Las mujeres Rhesus negativas deben recibir inmunoglobulina anti-D dentro del
término de 72 horas.
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MEDIDAS PARA LA PACIENTE OBSTÉTRICA DURANTE EVENTOS ESPECÍFICOS DE DESASTRE
Agentes Biológicos (Agentes Pandémicos y de Bioterrorismo)
El objetivo principal de la atención después de un evento biológico catastrófico es proporcionar la terapia más
segura y efectiva de manera oportuna. A menudo, se debe sopesar el perfil de teratogenicidad del agente contra
su potencial significativo de morbilidad y mortalidad. La Tabla 3 proporciona una breve descripción general de
las terapias recomendadas para agentes biológicos como el ántrax y la viruela.
Tabla 3. Presentación de Amenazas Biológicas en el Embarazo y Terapias Recomendadas
Agente
Tratamiento Recomendado
Síntomas
Ántrax*
500 mg de ciprofloxacina dos veces/día por
Primera etapa: síntomas parecidos a la influenza:
vía oral durante 60 días (alternativa); se
fiebre, escalofríos, vómitos, fatiga, disnea, tos,
puede usar amoxicilina sólo si se descubre
dolor en el pecho, dolor de cabeza, dolor
que el organismo es sensible a la
abdominal; segunda etapa: abrupta progresión a
29,35
penicilina
insuficiencia respiratoria, diaforesis, cambios del
estado mental y choque21,29
Viruela†
Se recomienda vacunación después de la
Clásicos: erupción que progresa a erupción
exposición a vaccinia solamente en casos
pustulosa en el rostro, extremidades y tronco y a
confirmados de ataque intencional, e
un componente hemorrágico generalizado con
inmunoglobulina de vaccinia para las
toxicidad y fiebre; hemorrágica: fiebre, dolor de
mujeres con complicaciones severas por la
espalda, erupción difusa de color rojo cobrizo,
vacunación36
deterioro rápido del estado de salud, equimosis,
epistaxis, sangrado de encías, erupción
eritematosa intensa, e hiposfagma21,29,36
Peste
5 g de estreptomicina intramuscular x 5
Neumónicos: tos, fiebre, disnea, hemoptisis,
días; (alternativa) gentamicina para
consolidación pulmonar, y choque; septicémicos:
mujeres amamantando 21
sepsis, púrpura, gangrena, coagulación
intravascular diseminada21
SARS
Medidas de soporte (se ha utilizado
Presentación clínica similar en el embarazo, aunque
ribavirina empíricamente)29
con mayor severidad, asociada a oxigenación
materna inadecuada, aborto espontáneo,
restricción del crecimiento fetal, y hasta un 25% de
casos de muerte materna29
Botulismo Medidas de soporte (soporte respiratorio)
Enfermedad aguda no febril, estado mental normal,
con antitoxina botulínica (si está
parálisis simétrica descendente, 21,29 de acuerdo a
disponible). La recuperación puede tardar
los informes de varios casos no se reportan riesgos
semanas a meses hasta que la
materno-fetales adicionales que confieran la
reinervación de los músculos paralizados
enfermedad o la antitoxina
sea completa, 29 la atención no se altera
como consecuencia del estado de
embarazo
SARS (por sus siglas en inglés), síndrome respiratorio agudo grave.
* La decisión de tratar a mujeres embarazadas debe ser tomada por funcionarios de salud pública, no por el obstetra de la paciente; no se debe
usar la vacuna durante el embarazo.
† Si no es una emergencia, la vacunación está contraindicada durante el embarazo.
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Ambiental
Hipotermia
La hipotermia, definida como una temperatura corporal inferior a 95°F (35°C), puede conducir a disfunción
multiorgánica en mujeres embarazadas, incluyendo una disminución del gasto cardíaco, disminución del
volumen plasmático, taquicardia, coagulación intravascular diseminada, suministro reducido de oxígeno (como
resultado de una desviación a la izquierda en la curva de disociación de la hemoglobina), somnolencia y
alteración del estado mental.18 El efecto de la hipotermia en el embarazo es más pronunciado como resultado
de la vasodilatación fisiológica subyacente. Los aspectos fundamentales de la atención a la mujer embarazada
con hipotermia incluyen cubrirla con una manta caliente durante el transporte y aplicación de medidas de
soporte continuo, incluyendo administración de oxígeno y líquidos intravenosos tibios (si están disponibles), y
vigilancia estrecha (signos vitales cada 15 minutos) con especial atención al ritmo cardíaco y respiratorio como
consecuencia de un mayor riesgo de arritmias o insuficiencia respiratoria con la hipotermia.18
Hipertermia
La hipertermia se define como una temperatura corporal superior a 101.3°F (38.5°F). Aunque la función
hipotalámica intacta y las respuestas fisiológicas (ej., sudoración y vasodilatación periférica) pueden ayudar a
adaptarse a exposiciones transitorias a temperatura elevada, los períodos de exposición persistente junto con
humedad alta y deshidratación pueden conducir a una respuesta ineficiente del cuerpo y al desarrollo de
secuelas clínicas, que incluyen hipotensión, taquicardia, alteraciones del estado mental, coagulopatía,
rabdomiólisis e insuficiencia multiorgánica (golpe de calor). El tratamiento de la mujer embarazada expuesta
a hipertermia comprende medidas de soporte incluyendo la eliminación inmediata de la ropa, enfriamiento,
monitoreo continuo de la temperatura, reanimación con volúmenes modestos de fluidos (como resultado de
un alto riesgo de edema pulmonar) y uso de benzodiacepinas de corta acción para reducir el temblor o la
agitación. Otras medidas abarcan una estrecha vigilancia en relación a coagulopatía intravascular diseminada,
administración de glucosa para las personas con alteraciones del estado mental y medidas destinadas a atenuar
la hiponatremia y el desarrollo de edema cerebral. Los agentes antipiréticos no son efectivos en el tratamiento
de hipertermia ambiental y no deben ser utilizados para esta indicación. Las técnicas de enfriamiento incluyen
evaporación (rociar a la paciente con agua fría y dirigir un ventilador grande hacia ella) y paquetes de hielo
(hielo picado o paquetes en el pecho y extremidades). El baño de inmersión en hielo debe evitarse en la
hipertermia causada por el medio ambiente (no de esfuerzo), debido a que puede estar asociado a una
mortalidad de hasta 14%. El enfriamiento invasivo (lavado gástrico o peritoneal con agua helada o solución
salina, respectivamente) es una opción, pero puede reducir los recursos disponibles, ya que requiere intubación
y atención quirúrgica.
Quemaduras
La incidencia de quemaduras en el embarazo oscila entre 6 y 7% y se asocia con una mayor morbilidad y
mortalidad maternofetal.19 El resultado maternofetal depende altamente de la gravedad de la quemadura (la
mortalidad más alta se observa cuando la quemadura abarca más de 30-40% de la superficie corporal total) y
de la presencia de lesiones por inhalación.20 El embarazo en sí no parece alterar los resultados clínicos en las
quemaduras. El plan de tratamiento quirúrgico no debe diferir de aquel utilizado en estado no grávido. Sin
embargo, el manejo médico debe alterarse (si es posible) como resultado del embarazo e incluir medidas tales
como evitar antibióticos teratogénicos, un umbral bajo para la tromboprofilaxis (como resultado de
hipercoagulabilidad del embarazo combinada con hemoconcentración asociada a lesiones por quemaduras y
la liberación de factores de coagulación) y la evaluación de la viabilidad fetal (debido a un riesgo elevado de
aborto espontáneo o muerte intrauterina después de la lesión).19,20 Dado el alto riesgo de parto espontáneo o
muerte pocos días después de una lesión por quemadura severa, se debe vigilar a la paciente respecto a trabajo
de parto y bienestar fetal durante varios días. Por último, el parto obstétrico de emergencia debe reservarse
para las mujeres con quemaduras severas más allá de la viabilidad e hipoxia, hipotensión o sepsis
significativas.19
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Terrorismo provocado por el hombre
Nuclear
Se sabe poco sobre los efectos de la exposición a radiación accidental (industrial) o intencional (terrorismo).
Sin embargo, se conoce que las células que se dividen activamente, como se observa en el embarazo temprano,
son más susceptibles a las radiaciones ionizantes. Por tanto, es más probable que la exposición durante el
primer trimestre dé como resultado daño al feto. De hecho, los datos después de los bombardeos nucleares en
Japón demostraron desarrollo anormal del cerebro fetal (especialmente cuando se expuso entre las 8 y 15
semanas de gestación) y tasas más altas de cáncer (especialmente tiroideo) en los fetos sobrevivientes.21 En
caso de exposición a radiación se debe ofrecer yoduro de potasio a las mujeres embarazadas, para proteger las
tiroides materna y fetal con yodo estable.
Químico
Las armas químicas se agrupan según su mecanismo de acción, duración y potencial letal.22 Los detalles
relacionados con los síntomas, protección y tratamiento por ataque con armas químicas comunes se presentan
en la Tabla 4.
Bombardeo
Aunque los terroristas son capaces de usar una variedad de armas especializadas, lo que más probablemente
se puede presentar es un dispositivo explosivo en una zona muy concurrida.23 Los explosivos convencionales
pueden causar quemaduras y traumatismo de tejidos blandos. Las fuerzas explosivas ejercen el mayor daño en
cavidades huecas, estando los pulmones y el tracto gastrointestinal en mayor riesgo de lesión.24 Por tanto, el
útero grávido lleno de líquido y el feto están relativamente protegidos de las sobrepresiones aplastantes de una
explosión. Sin embargo, la formación de fragmentos puede ocurrir en la interfaz en que la energía de la onda
de choque pasa entre tejidos de diferentes densidades causando separación de capas de tejido. Por ende, las
mujeres embarazadas expuestas a una explosión están en alto riesgo de desprendimiento de placenta, sobre
todo cuando el bombardeo se produce en espacios cerrados.23
El profesional en obstetricia a menudo será consultado para ayudar al equipo de trauma con la atención
de una víctima de bombardeo embarazada o para asumir su cuidado después del triaje inicial, por lo que es
importante que el profesional de la salud esté familiarizado con algunas de las características comunes de las
lesiones por bombardeo. Las bombas a menudo se llenan de objetos metálicos y producen golpes de viento que
pueden convertir objetos pequeños cercanos en proyectiles. Esto último puede causar lesiones similares a los
disparos de armas pequeñas. A diferencia de las balas de alta velocidad, estos fragmentos a menudo quedarán
atrapados en el cuerpo o causarán laceraciones superficiales. Por tanto, se justifica un examen físico completo
de la víctima. En caso de necesidad de estudios de imagen, se prefiere una tomografía computarizada sobre las
radiografías tradicionales para identificar los fragmentos.25
Por último, con respecto a la respuesta médica a un bombardeo, se debe tener en cuenta que las
víctimas llegan generalmente en dos "oleadas". El primer grupo es común que llegue por sus propios medios
con lesiones menores, seguido más tarde por el grupo gravemente herido transportado por personal médico
de emergencia. De hecho, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades estiman que la mitad de
las víctimas mortales tendrán lugar en la primera hora.23,26 Por tanto, es de suma importancia que los recursos
no se comprometan totalmente en la fase inicial de la respuesta hasta que se haya apreciado la naturaleza
completa del desastre.23
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Tabla 4. Presentación, Protección y Tratamiento en Ataques con Armas Químicas Comunes 37
Agente
Presentación
Protección
Tratamiento
Nerviosos
(En cuestión de minutos)
Equipo de
Descontaminación tópica con
(organofosfatos)
Secreciones respiratorias y
protección
agua y jabón, soporte
(tabún, sarín,
orales, sudoración, diarrea,
completo y equipo
respiratorio, uso agresivo de
somán, Veneno X)
alteración del estado
de respiración
antídotos incluyendo atropina
mental, debilidad seguida
autónomo
y pralidoxima
de parálisis y paro
autocontenido
respiratorio
Respiratorios
(Inmediatamente) dolor y
Equipo de
Eliminación de la fuente de aire
(fosgeno)
palidez de la piel, urticaria,
protección
fresco, descontaminar
dolor ocular severo,
completo
(incluyendo los ojos) con
lagrimeo, y ceguera
agua, soporte respiratorio,
temporal, e irritación
administrar aire y oxígeno
respiratoria inmediata
cálido y húmedo, medidas de
soporte porque no existe
antídoto
Mucocutáneos
(Entre 2 y 48 h) Eritema,
Equipo de
Descontaminación tópica
(vesicantes, gas
prurito, ampollas amarillas
protección
(incluyendo ojos) con agua y
mostaza)
que progresan a bulas
completo
jabón, tratar las lesiones en la
piel como quemaduras,
soporte respiratorio
Modificado de Teral-MacIver M, Larson K. Implications of chemical biological terrorist events for children and pregnant women. MCN Am J Matern
Child Nurs 2008;33:224–32.
Tiroteo
El manejo general de las heridas de bala en el embarazo no es diferente al de las víctimas no grávidas. La vía
del proyectil se debe determinar e identificar los orificios de entrada y salida. En general, las balas que entran
al útero se mantendrán en el útero. Independientemente de esto, una exploración abdominal siempre está
indicada para disparos en el abdomen en mujeres embarazadas, aunque las circunstancias individuales pueden
dictar lo contrario.27,28
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Lactancia materna
La seguridad y disponibilidad alimentaria pueden verse afectadas por un desastre y las madres que no estén
amamantando pueden enfrentar dificultades para alimentar a sus recién nacidos o lactantes. Incluso con la
disponibilidad de leche en polvo (fórmula), puede ser que no haya acceso a agua limpia para la preparación de
la leche o la esterilización de las botellas. En consecuencia, además de los beneficios bien probados de la
lactancia materna, el fomento y el establecimiento del amamantamiento como parte de la atención de rutina
(sobre todo en las áreas sujetas a desastres estacionales) permitirá a las madres alimentar sin preocupación a
sus recién nacidos y lactantes en caso de un desastre. Es crucial fomentar e intentar la relactación en mujeres
con menos de seis meses de postparto que estén alimentando a sus bebés con botella.29 En caso de que la
lactancia materna no sea posible, la seguridad de la fuente de agua se debe verificar (por lo general a través de
los recursos de la Función #8 de Apoyo en Emergencias); de lo contrario, las madres deben estar provistas con
fórmulas previamente preparadas para tomas individuales.
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Salud Mental
Al implementar un programa de preparación para emergencias, se debe tomar en cuenta y tratar dos fuentes
de estrés mental. La primera es el estrés que puede sentir la mujer embarazada durante la preparación para el
desastre, incluyendo la ansiedad de un posible parto sin atención en el hogar o la evacuación durante el
embarazo. El profesional de la salud debe ser sensible a esta fuente de tensión y en consecuencia proporcionar
a la mujer embarazada y a su familia la tranquilidad de que esto es simplemente la preparación para el peor de
los casos.8 En caso de que se identifique que la paciente ha tenido una experiencia traumática anterior o
necesidades psicológicas actuales, se recomienda remitirla a un especialista en salud de conducta para revisar
las estrategias necesarias de adaptación para la preparación para desastres o en el momento de la crisis.
La segunda fuente de tensión es el estrés, la ansiedad, la depresión o el duelo relacionados con el
desastre o posteriores al mismo, que se han relacionado con un mayor riesgo de parto pretérmino y deterioro
del crecimiento fetal.6 Para complicar aún más el estrés después de un desastre, existe el aumento de la
incidencia de la violencia contra las mujeres que, por desgracia, se observó después del huracán Katrina.6,30 Es
importante que, como parte del proceso de preparación, los profesionales de la salud se familiaricen con los
signos de estrés mental después de un desastre y que las organizaciones asignen recursos de respuesta ante
emergencias a servicios de salud mental.31 Por último, el equipo de salud necesita capacitarse para reconocer
los signos de estrés en ellos mismos y dónde recurrir en busca de ayuda. Un gran ejemplo de un programa
establecido para hacer frente a este problema es la reunión informativa obligatoria de salud mental antes de
concluir el servicio que exige la Cruz Roja de los Estados Unidos para los socorristas en desastres.
CONCLUSIÓN
Con el creciente número de desastres, la preparación para emergencias es fundamental en la mitigación de los
resultados adversos potencialmente prevenibles para la paciente y permite a los profesionales de la salud
responder de manera efectiva dentro de un entorno con recursos limitados.
REFERENCIAS
1. EM-DAT: the international disaster database. 11.08 ed. Brussels (Belgium): Centre for Research on the
Epidemiology of Disasters; 2008.
2. National Working Group for Women and Infant Needs in Emergencies in the United States. Women and
Infants Service Package (WISP). April 2007. Available at http://files.ennonline.net/attachments/836/wispfinal-07-27-07-usa.pdf.
3. Briere J. Rapid restoration of critical infrastructures: an all hazards paradigm for fusion centers. Int J Crit
Infras 2011;7:21–36.
4. Watkins SM, Perrotta DM, Stanbury M, Heumann M, Anderson H, Simms E, et al. State-level emergency
preparedness and response capabilities. Disaster Med Public Health Prep 2011;5(suppl 1):S134–42.
5. Adini B, Goldberg A, Cohen R, Laor D, Bar-Dayan Y. Evidence-based support for the all-hazards approach to
emergency preparedness. Isr J Health Policy Res 2012;1:40.
6. Xiong X, Harville EW, Mattison DR, Elkind-Hirsch K, Pridjian G, Buekens P. Exposure to Hurricane Katrina,
post-traumatic stress disorder and birth outcomes. Am J Med Sci 2008;336:111–5.
7. Meleis AI. Safe womanhood is not safe motherhood: policy implications. Health Care Women Int
2005;26:464–71.
8. Giarratano G, Sterling YM, Orlando S, Mathews P, Deeves G, Bernard ML, et al. Targeting prenatal
emergency preparedness through childbirth education. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2010;39:480–8.
Haeri y Marcozzi
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16
9. Orlando S, Danna D, Giarratano G, Prepas R, Johnson CB. Perinatal considerations in the hospital disaster
management process. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2010;39:468–78.
10. Danna D, Bernard M, Jones J, Mathews P. Improvements in disaster planning and directions for nursing
management. J Nurs Adm 2009;39:423–31.
11. The Joint Commission. Health care at the crossroads-strategies for creating and sustaining communitywide emergency preparedness systems. 2003. Available at:
http://www.jointcommission.org/NR/rdonlyres/9C8DE572-5D7A-4F28-AB84-3741EC82AF98/0/
emergency_preparedness.pdf. Retrieved April 1, 2014.
12. Federal Emergency Management Administration. Emergency support function number 8 (ESF 8).
Available at: http://www.fema.gov/pdf/emergency/nrf/nrf-esf-08.pdf. Retrieved April 1, 2014.
13. Kahn LH. A prescription for change: the need for qualified physician leadership in public health. Health Aff
(Millwood) 2003;22:241–8.
14. Galante JM, Jacoby RC, Anderson JT. Are surgical residents prepared for mass casualty incidents? J Surg
Res 2006;132:85–91.
15. Martin SD, Bush AC, Lynch JA. A national survey of terrorism preparedness training among pediatric,
family practice, and emergency medicine programs. Pediatrics 2006;118:e620–6.
16. Uddin SG, Barnett DJ, Parker CL, Links JM, Alexander M. Emergency preparedness: addressing a residency
training gap. Acad Med 2008;83:298–304.
17. Allen AT, Flinn AM, Moore WF. The 81st Medical Group obstetrics and gynecology flight’s role during
Hurricane Katrina. Mil Med 2007;172:199–201.
18. Dunn PA, York R, Cheek TG, Yeboah K. Maternal hypothermia: implications for obstetric nurses. J Obstet
Gynecol Neonatal Nurs 1993;23:238–42.
19. Maghsoudi H, Samnia R, Garadaghi A, Kianvar H. Burns in pregnancy. Burns 2006;32:246–50.
20. Subrahmanyam M. Burns during pregnancy—effect on maternal foetal outcomes. Ann Burns Fire
Disasters 2006;19:177–9.
21. James DC. Terrorism and the pregnant woman. J Perinat Neonatal Nurs 2005;19:226–37.
22. Evison D, Hinsley D, Rice P. Chemical weapons. BMJ 2002;324:332–5.
23. Crabtree J. Terrorist homicide bombings: a primer for preparation. J Burn Care Res 2006;27:576–88.
24. Horrocks CL. Blast injuries: biophysics, pathophysiology, and management principles. J R Army Med Corps
2001;147:28–40.
25. Sosna J, Sella T, Shaham D, Shapira SC, Rivkind A, Bloom AI, et al. Facing the new threats of terrorism:
radiologists’ perspectives based on experience in Israel. Radiology 2005;237:28–36.
26. de Ceballos JP, Turégano-Fuentes F, Perez-Diaz D, Sanz-Sanchez M, Martin-Llorente C, Guerrero-Sanz JE.
11 March 2004: the terrorist bomb explosions inMadrid, Spain—an analysis of the logistics, injuries sustained
and clinical management of casualties treated at the closest hospital. Crit Care 2005;9:104–11.
Haeri y Marcozzi
Preparación para Emergencias en Obstetricia
(Obstet Gynecol 2015;125:959-70)
© 2015 The American College of Obstetricians and Gynecologists
www.greenjournal.org
Español
Obstetrics & Gynecology
17
27. Stone IK. Trauma in the obstetric patient. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26:459–67, viii.
28. Awwad JT, Azar GB, Seoud MA, Mroueh AM, Karam KS. High-velocity penetrating wounds of the gravid
uterus: review of 16 years of civil war. Obstet Gynecol 1994;83:259–64.
29. Jamieson DJ, Jernigan DB, Ellis JE, Treadwell TA. Emerging infections and pregnancy: West Nile virus,
monkeypox, severe acute respiratory syndrome, and bioterrorism. Clin Perinatol 2005;32:765–76.
30. Dancause KN, Laplante DP, Oremus C, Fraser S, Brunet A, King S. Disaster-related prenatal maternal stress
influences birth outcomes: project Ice Storm. Early Hum Dev 2011;87:813–20.
31. Preparing for disasters: perspectives on women. Committee Opinion No. 457. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010;115:1339–42.
32. Centers for Disease Control and Prevention. Critical needs in caring for pregnant women during times of
disaster for nonobstetric health care providers. Available at:
http://www.bt.cdc.gov/preparedness/pregnantdisasterhcp.asp. Retrieved January 8, 2015.
33. Centers for Disease Control and Prevention. Effects of disasters on pregnant women, what you need to
know if you are pregnant. Available at: http://www.cdc.gov/ncbddd/disasters/qanda_long.html. Retrieved
January 8, 2015.
34. Williams D. Giving birth “in place”: a guide to emergency preparedness for childbirth. J Midwifery
Womens Health 2004;49 (suppl 1):48–52.
35. Inglesby TV, O’Toole T, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, et al. Anthrax as a biological
weapon, 2002: updated recommendations for management. JAMA 2002;287:2236–52.
36. Vaccinia (smallpox) vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP), 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 50;2001:1–25.
37. Teral-MacIver M, Larson K. Implications of chemical biological terrorist events for children and pregnant
women. MCN Am J Matern Child Nurs 2008;33:224–32.
Haeri y Marcozzi
Preparación para Emergencias en Obstetricia
(Obstet Gynecol 2015;125:959-70)
© 2015 The American College of Obstetricians and Gynecologists
www.greenjournal.org