Download Evaluación de la terapia racional emotiva

Evaluación de la terapia racional emotiva
comportamental como técnica de intervención
en una consulta de trabajo social, en atención
primaria de salud Martorell, Barcelona
Carme Rovira i Aler1, Maribel Fuentes Leiva2
1
Trabajadora Área Básica de Salud (ABS) de Sant Andreu, Barcelona.
2
Médico de Familia ABS de Martorell. Barcelona.
Resumen
En nuestras consultas de Atención Primaria observamos las reacciones emocionales y las conductas de los
pacientes y/o familiares, provocadas muy a menudo por sus pensamientos distorsionados.
Por este motivo utilizamos la teoría racional emotiva comportamental (REBT) basada en la idea que tanto las
emociones como las conductas son producto de las creencias del individuo y de la interpretación de la realidad.
El objetivo de la REBT es orientar al paciente y familiares en la identificación de sus pensamientos irracionales y ayudar a sustituirlos por otros más racionales y efectivos que les faciliten adaptarse a su estado de salud.
Después de la aplicación de este método podemos observar que los pacientes comienzan a interiorizar las
siguientes actitudes racionales: Auto interés, Auto dirección, Flexibilidad, Auto aceptación, Auto responsabilidad por su propio malestar emocional
El Objetivo de este artículo es dar a conocer la teoría racional emotiva comportamental. (Albert Ellis), facilitar
a los profesionales de Atención Primaria estrategias e instrumentos de carácter cognitivo, emocional y conductual
que puedan ser aplicadas en su mundo laboral, a través de la experimentación descrita a continuación.
Introducción
El Trabajo Social Sanitario, se define como la
“Práctica del Trabajo Social que se produce en hospitales y otros establecimientos sanitarios con el objetivo de facilitar una buena salud, prevenir la
enfermedad y ayudar a los pacientes enfermos y a sus
familias a resolver los problemas sociales y psicológicos relacionados con la enfermedad. Igualmente
trata de sensibilizar al resto del personal sanitario
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 58 - 2009
sobre los aspectos sociales y psicológicos de la enfermedad” (1) The Social Work Dictionary (1991).
La cartera de servicios de los trabajadores sociales sanitarios contempla la atención a personas que
sufren trastornos emocionales. Pese a que la intervención del trabajo social es intensa en estos casos,
los resultados de su intervención han sido raramente
evaluados.
19
La utilización de la teoría racional emotiva comportamental (REBT) puede resultar de gran utilidad,
puesto que en la práctica observamos que las reacciones
emocionales y las conductas de los clientes y/o familiares, son provocadas frecuentemente por sus propios
pensamientos distorsionados.
La REBT (Albert Ellis, 1950) se basa en la idea que
tanto las emociones como las conductas son producto
de las creencias del individuo y de la interpretación de
la realidad.
“Los acontecimientos influyen en nuestras emociones, pero son nuestras exigencias y falsas necesidades
lo que nos perturba emocionalmente" Albert Ellis (2),
Grieger R, Manual de Terapia Racional Emotiva.
Biblioteca de Psicología, Desclee de Brouwer.
La REBT enseña que cada cual es el principal responsable de sus trastornos y que no es el pasado ni los otros lo
que determina nuestro malestar presente sino el mantener
las mismas creencias irracionales desde siempre.
Ejemplo: “ÉL me ofende con sus palabras” es
inmediatamente sustituido por “YO me ofendo con
sus palabras”. La utilización de la REBT no es un
fin para el trabajo social, sino un medio para poder
dar una respuesta a las demandas de los pacientes de
atención primaria.
La Salud Mental en la
Atención Primaria de Salud
La prevalencia anual de los trastornos mentales
entre los usuarios de la atención primaria de Cataluña
es del 29,5%.(3) En general, las mujeres presentan tasas
más superiores que los hombres, casi el doble.
Los principales trastornos detectados en la AP son:
• episodio depresivo mayor (DM) (9,6%),
• trastorno de angustia sin agorafobia (7,0%)
• fobia específica (6,7%).
20
• Distimia (3%)
La gran mayoría de problemas de salud mental son
atendidos exclusivamente en el entorno de la atención
primaria (más del 70%).
En el anterior escrito hemos presentado la base teórica de esta metodología, en este segundo escrito nos
centraremos en la evaluación cualitativa y cuantitativa
de esta intervención (2006 y 2008). Además presentamos una nueva propuesta de investigación que comenzara este mismo año y con dos años de duración en un
centro de salud de Sant Andreu, Barcelona.
Cual es la metodología de la REBT?
A. Los pacientes llegan a la consulta con un acontecimiento activador (un hecho)
B. Tienen algunas o muchas creencias disfuncionales (erróneas)
C. Tienen sentimientos y emociones disfuncionales
(erróneas)
D. Desde la consulta de trabajo social cuestionamos estas creencias
E. El trabajador social con la REBT muestra las
alternativas a las creencias disfuncionales
F. La finalidad de esta intervención se conseguir
sentimientos mas sanos
Antecedente de estudios descriptivos
de la aplicación de la REBT
en una consulta de trabajo social
de atención primaria
Tras realizar una exhaustiva búsqueda bibliográfica, observamos que desde las disciplinas de psiquiatría
y psicología se han realizado varios estudios dónde se
demuestra la eficacia de esta teoría. No se ha encontrado bibliografía publicada dónde se realice intervención
en REBT desde una consulta de trabajo social en atención primaria de salud, a pesar de que es una de las teorías psicológicas más adecuadas para aplicar en las
consultas de trabajo social, dado que estamos marcados
por un tiempo limitado y este método es breve, y fácil
de aplicar con formación especifica de esta teoría.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 58 - 2009
Con motivo de la aplicación de la Terapia Racional
Emotiva dentro de una Área Básica de Salud (ABS) en
Martorell (Barcelona) se realizó un análisis que pretendía defender la implantación y utilidad de la RET como
herramienta de trabajo social y planteaba su eficacia
dentro de nuestro ámbito profesional. (2006, 13 pacientes) (2008, 37 pacientes).
Este trabajo trataba de un estudio prospectivo y
observacional que mediante el método evaluativo de
investigación aborda, desde el enfoque de la Terapia
Racional Emotiva (RET), el efecto de esta, dentro de la
consulta de trabajo social del Área Básica de Salud
(ABS) de Martorell como instrumento de ayuda. A partir de los resultados de este estudio de evaluación descriptivo de la aplicación de la teoría racional
comportamental en el ABS de Martorell y con unos
resultados con significación estadística, se observa:
Fig.1. Gráfico Calidad de Vida (1)
• Los estudiantes de trabajo social de la universidad de Barcelona participaron en este estudio dentro de
la asignatura “practicum de investigación”, asignatura
obligatoria dentro de los planes de estudios universitarios. Realizando una colaboración activa, miden la percepción que tiene el paciente tras el tratamiento con
REBT a partir de un cuestionario elaborado “ad hoc”
(2006) y aprender así un nuevo instrumento de intervención social por poder aplicar en su futura profesión.
El equipo de profesionales se propone continuar
con el estudio, mediante un grupo de control (ABS
Martorell) y grupo de intervención (Sant Andreu) dándole así un carácter de ensayo clínico y poder valorar
la eficacia de esta técnica de intervención. Se prevé presentar las conclusiones una vez finalizado un período
de 2 años.
Título:
Memoria del Proyecto
Evaluación de la efectividad de la teoría racional
emotiva comportamental, como instrumento de intervención en una consulta de trabajo social de atención
primaria de salud.
Palabras clave:
Evaluación, terapia racional emotiva, distimia, trabajo social, atención primaria.
Resumen estructurado: (Objetivo, métodos, resultados esperados, impacto potencial esperado)
• Mejora de la calidad de vida. test de calidad de
vida (Baker & Intagliata 1982) (4.5DE+0.79) a
(5.4DE+0.79)
• Una disminución de frecuentación a las consultas médicas, (11,38DE+11.23) a (1.31DE+1.7)
• Disminución tratamiento con psicofármacos.
Toma de hipnóticos: de 53,8% al 7,7%
• Disminución de ansiolíticos: de 69,2% al 23,1%
posterior a las sesiones de REBT.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 58 - 2009
Introducción:
Los trastornos psiquiátricos leves son patologías
importantes en Atención Primaria, debido a su prevalencia y al elevado consumo de recursos sanitarios
que generan.
Objetivos:
Evaluar la efectividad de la Terapia racional emotiva (REBT), como instrumento de intervención del trabajo social para mejorar cambios en parámetros de
21
calidad de vida, frecuentación a las consultas médicas y
consumo de fármacos en pacientes con distimia.
Diseño:
Estudio prospectivo, multicéntrico, de intervención, no aleatorio, con grupo control coincidente en el
tiempo, en un ámbito urbano de atención primaria y de
2 años de duración.
Participantes:
Pacientes atendidos consultas de Atención
Primaria ABS Sant Andreu y ABS Martorell diagnosticados de distimia según clasificación DSMIV.
Intervención:
Los sujetos recibirían un máximo de 8 sesiones
quincenales de treinta minutos por parte de la
Trabajadora Social (TS). La intervención es realizará en
la población atendida del Área Básica de Salud (ABS)
de Sant Andreu (Barcelona) tras la entrevista basal.
Variables:
Datos sociodemográficos, nivel de instrucción,
situación laboral, convivencia, comorbilidad, valoración de calidad de vida, valoración de Creencias irracionales (grupo intervención), variables de seguimiento
en AP (visitas realizadas a médico de familia (MF), trabajadora social (TS)), consumo de fármacos: ansiolíticos / antidepresivos.
Resultados esperados:
Los resultados esperados de la intervención, estimados a partir de datos previos, son:
• Una disminución de frecuentación en las consultas médicas del orden de 10 visitas menos por año.
Impacto potencial esperado:
• Esperamos que la teoría racional emotiva sea un
método de intervención efectivo para el manejo de la
patología psiquiátrica menor dentro del trabajo social.
Presentación de la Hipótesis
y la Descripción de los Objetivos
Concretos del Proyecto
Hipótesis
La aplicación de la REBT en pacientes con distimia en la consulta de trabajo social de Atención
Primaria, inducirá mejoras en el control de este trastorno, en la Calidad de Vida de los pacientes y un menor
consumo de recursos sanitarios.
Objetivos
General:
• Evaluar la efectividad de la REBT como instrumento de intervención del trabajo social para mejorar la
calidad de vida en pacientes con distimia.
Específicos:
• Describir las características de los pacientes con
distimia en las consultas de AP de dos ABS
• Evaluar los cambios en parámetros de evolución
clínica de los pacientes, antes y desprendido de la intervención con RET en comparación con un grupo control.
• Evaluar los cambios en parámetros de calidad de
vida, antes y después de la intervención con REBT en
comparación con un grupo control.
• Una mejora de la calidad de vida percibida, con
un incremento de un 13% de promedio, según valores
del cuestionario QUALITY OF LIFE (QOL) de Baker &
Intagliata.
• Evaluar los cambios en parámetros de hiperfrecuentación, antes y después de la intervención con
REBT en comparación con un grupo control.
• Una disminución del tratamiento con psicofármacos (disminución de hipnóticos en un 19% y de
ansiolíticos en un 29,6%).
• Evaluar los cambios en parámetros de consumo
de fármacos, antes y después de la intervención con
REBT en comparación con un grupo control.
22
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 58 - 2009
Metodología (Diseño, ámbito y sujetos
de estudio, variables, recogida de datos,
análisis, etc.; dificultades y
limitaciones del estudio)
El diseño del estudio es:
Estudio prospectivo multicéntrico de intervención.
Ensayo no aleatorio con grupo de control coincidente
en el tiempo. El ámbito: Distrito de Sant Andreu, Área
Básica de Salud (ABS) (SAP Muntanya de Barcelona)
y ABS Martorell Urbano y Rural.
Población de estudio:
Población con trastorno psiquiátrico leve, atendida
y que cumple criterios de inclusión de la población de
Martorell rural y urbano y ABS de Sant Andreu.
Periodo de estudio 2 años.
Sujetos de estudio, Tamaño de la Muestra:
Por una proporción final de 8% de toma de hipnóticos en grupo intervención versus un 27% en el grupo
control*, con un nivel de significación del 5% y una
potencia estadística del 80%, previendo un 20% de pérdidas de seguimiento y una proporción de 2 controles
por un caso, se necesitan 57 individuos en el grupo
intervención y 114 en el de control. Prevemos contar
con 60 y 120 individuos respectivamente.
*Datos extraídos del estudio previo, donde los hipnóticos pasaban de un 54% a un 8% tras la intervención REBT. En grupo control estimamos una
disminución de un 27%.
Fig.2. Visitas médicas (2)
Fig.3. Dosis medicación (3)
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 58 - 2009
23
Como se señalaba anteriormente no se ha encontrado literatura dónde el trabajador social realice intervención con esta técnica.
El número aproximado de pacientes a incluir en el
grupo intervención depende del número de visitas
determinadas por agenda.
La trabajadora social tiene una agenda semanal
dónde se realizan, visitas de cita previa (lunes y miércoles), visitas domiciliarías (martes y jueves) y visitas
programadas (viernes). Las visitas dónde se interviene
con este método se incluirían en las visitas programadas. Se prevé que se puedan incluir 30 pacientes aproximadamente al año, siendo 60 durante los 2 años de
estudio. El grupo control incluirá 120 pacientes a lo
largo de los 2 años.
Criterios de inclusión:
Pacientes mayores de 14 años, atendidos en consulta médica de atención primaria con diagnóstico de
distimia. Pacientes que cumplen criterios diagnósticos
según la clasificación DSM-IV (Clasificación y
Criterios Diagnósticos de Trastornos Mentales de la
American Psychiatric Association).
Distimia:
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la
mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los otros, durante al
menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser
de al menos 1 año.
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o
más) de los siguientes síntomas:
• pérdida o aumento de apetito
• Insomnio o hipersòmnia
• Falta de energía o fatiga
• Baja autoestima
• Dificultades para concentrarse o para tomar
decisiones
24
• sentimientos de desesperanza
C. Durante el periodo de 2 años (1 año en niños
y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de
2 meses seguidos.
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor
durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para
niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se
explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en
remisión parcial.
Nota: Antes de la aparición del episodio distimia
pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha
remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2
años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímicos, puede haber episodios de trastorno depresivo
mayor superpuestos, en este caso cabe realizar ambos
diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han
cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
F. La alteración no aparece exclusivamente en el
transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son
la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una substancia (p. ej., droga,
medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan un malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
Con el objetivo de que los casos objeto de estudio
sean lo mas homogéneos posibles, con criterios diagnósticos claros e iguales para todos los profesionales y
poder asegurar la comparabilidad de los grupos, se reaRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 58 - 2009
lizará formación previa por parte de todos el profesionales que participen en el estudio.
Criterios de exclusión:
• Capacidad cognitiva deteriorada.
• La no voluntad de tratamiento.
• Dificultades de comprensión por el idioma.
• Cualquier otro tipo de patología psiquiátrica
• Participación en grupos psicoeducativos ABS
Sant Andreu u otras terapias parecidas.
Variables del estudio
Variables de resultado, medidas en los 2 grupos,
antes y después de la intervención:
• Test de Calidad de vida de (Baker& Intagliata,
1982)
• Nº de visitas médico/TS
• Consumo de fármacos (ansiolíticos, hipnóticos y
antidepresivos).
• Inventario de depresión de Beck y otras variables de estudio, medidas al inicio.
En los 2 grupos:
• Variables sociodemográficas (Edad y sexo)
• Nivel de instrucción (analfabetismo, estudio primarios, estudios secundarios y estudios superiores).
• Situación laboral (activo, IT)
• Convivencia (vive solo, en institución, con los
padres, con los hijos, con cónyuge o pareja y hijos, con
cónyuge o pareja, otros)
• Comorbilidad (hipertensión, diabetes mellitus,
dislipemias, MPOC, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, osteoartritis, otros)
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 58 - 2009
Intervención a realizar:
El trabajador social realizará 8 sesiones quincenales de 30 minutos El rango de visitas de tratamiento,
según anteriores estudios, es de 3 a 14 por paciente. La
intervención se basa en detectar los pensamientos disfuncionales de los pacientes y dar elementos alternativos por la mejora de su estado de salud, mediante la
aplicación de la teoría racional emotiva.
Reclutamiento:
Pacientes atendidos en las consultas de médico
de familia que cumplan criterios diagnósticos de distimia de las ABS Sant Andreu y Martorell urbano y
rural. Se incluirán tanto diagnósticos nuevos como
antiguos. Se realizará busca pasiva de los pacientes
que acudan a consulta médica para cualquier motivo.
Grupo de intervención:
Cada médico del ABS Sant Andreu derivará sistemáticamente a trabajo social, a los pacientes que
cumplen los criterios de inclusión. La trabajadora
social realizará 8 sesiones quincenales de 30 minutos. Por disponibilidad de agenda de la trabajadora
social se incluirán 4 pacientes por semana y se realizará intervención quincenal por paciente hasta completar las 8 sesiones.
La recogida de información se hará pre y post
intervención (8 sesiones/4 meses). A los 12 meses del
inicio de intervención se volverá a recoger información
por poder hacer el seguimiento.
Grupo control:
El médico de familia realizará la tarea asistencial
ordinaria según sus conocimientos y habilidades con
estos pacientes. El médico recogerá la información de
los 60 pacientes/anuales.
Controles:
La recogida de información se hará a la visita
basal, a los 4 meses y a los 12 meses del inicio de recogida de información por poder hacer el seguimiento. A
los pacientes de los 2 ámbitos se les pasará el consentimiento informado a la visita basal, donde se recogerán
25
todas las señas personales, antecedente médicos y farmacológicos y tests evaluativos (Calidad de vida y
Beck por depresión a todos los pacientes).
La recogida de datos a los dos grupos se realizará
pre y post intervención: Test de Beck, TEST Calidad de
Vida recogidos por entrevista realizada por la trabajadora social al grupo intervención, y por médicos al
grupo control. El nº de visitas médico/TS, consumo de
fármacos (ansiolíticos, hipnóticos y antidepresivos)
será extraído del programa informático ECAP.
Análisis de datos:
Se introducirán los datos en una base de datos
Access. Análisis descriptivo de las variables basales,
mediante frecuencias, medianas y sus medidas de dispersión, y de la comparabilidad de los grupos control e
intervención, mediante tests de chi-cuadrado y comparación de medias. Análisis post-intervención de mejora
de los parámetros de resultado en un grupo comparado
con el otro. Análisis bivariado y multivariado por el
control de los factores de confusión. Se utilizará el programa estadístico de SPSS-16.
Elaboración del informe final.
Plan de trabajo y cronograma
Distribución de tareas:
Búsqueda bibliográfica: Todo el equipo investigador.
Diseño del estudio y elaboración del protocolo:
Todo el equipo investigador.
Preparación logística e intervención: trabajador
social, médicos familia
Recogida de información: trabajador social, médicos de familia. Procesamiento datos y análisis estadístico: técnico de salud y unidad de búsqueda.
Interpretación, resultados y conclusiones del estudio: todos los participantes.
Elaboración informe resultados y publicación:
todos los participantes
Cronograma:
Búsqueda bibliográfica y elaboración del protocolo: enero 2009
Preparación logística y formación: febrero 2009
Trabajo de campo y recogida de información
(grupo intervención-control) marzo 2009- febrero 2011
Procesamiento datos y análisis estadístico: marzo –
abril 2011
Interpretación, resultados y conclusiones del estudio: mayo-junio 2011.
Elaboración informe resultados y publicación:
julio-agosto 2011
Fig.4. Cronograma
26
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 58 - 2009
Describir el interés científico
y social del proyecto
Optimizar la utilización de recursos sanitarios y
reducción de costes.
Interés científico:
Demostrar que la teoría racional emotiva.(Albert
Ellis. 1950) puede incorporarse como técnica de intervención de trabajo social, enmarcada en el modelo cognitivo conductual comportamental, en las consultas de
atención primaria de salud, dado los resultados obtenidos con la aplicación de la técnica.
Dar a conocer la teoría racional emotiva en el
marco disciplinar (dentro de los profesionales de trabajo social en atención primaria de salud) e interdisciplinario (para los profesionales que trabajan en el
sistema sanitario).
Disminuir la hiperfrecuentación de los pacientes en
la atención primaria de salud.
Reducción del consumo de psicofármacos.
Disminuir el sufrimiento personal ante los acontecimientos vitales y cotidianos que acontecen en la interacción psicosocial de la persona.
La Bibliografía y las tablas de los artículos las pueden pedir a:
[email protected].
Dar a conocer la teoría racional emotiva dentro de
los planes de estudios universitarios de trabajo social.
Interés social y sanitario:
Dar elementos de autoayuda a los pacientes.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes con
trastorno psiquiátricos leves.
Con la colaboración de:
CMBB
&
Asociados
CMBB & ASOCIADOS, Corredores de Seguros, S.L.
Londres, 27, Est. A 2ª
08029 BARCELONA
Teléfono 93 410 73 26
Fax 93 419 32 96
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 58 - 2009
27
28
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 58 - 2009
29
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 58 - 2009