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Hospital General Universitario Gregorio Marañón
PROTOCOLO DE INMOVILIZACIÓN: INDICACIÓN Y
CUIDADOS
PROTOCOLO DE INMOVILIZACIÓN: INDICACIÓN Y CUIDADOS
Código: PT-RES-02
Versión: 2
Entrada en vigor: 9/7/2015
ELABORADO POR:
REVISADO
POR:
Grupo
de
trabajo
“protocolo
de Comisión
de
inmovilización: indicaciones y cuidados”
Protocolos,
Procedimientos
y Vías Clínicas
Fecha entrada en vigor: 9/7/2015
Código: PT-RES-02
APROBADO
POR:
Dr. Luis Miño.
Subgerente
Asistencial
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ÍNDICE ÍNDICE ............................................................................................................................... 2 1. OBJETIVOS ................................................................................................................ 3 2. DEFINICIÓN ............................................................................................................... 3 3. ÁMBITO DE APLICACIÓN ........................................................................................... 3 4. REFERENCIAS ............................................................................................................ 3 6. CONTRAINDICACIONES DE LA INMOVILIZACIÓN .................................................... 4 7. ABORDAJES ALTERNATIVOS Y/O COMPLEMENTARIOS A LA INMOVILIZACIÓN ...... 4 7.1‐ Abordaje verbal: .................................................................................................... 4 7.2‐ Medidas ambientales y/o conductuales ............................................................... 5 7.3‐ Manejo psicofarmacológico de la agitación. Inmovilización química .................. 5 8. PROCEDIMIENTO DE LA INMOVILIZACIÓN .............................................................. 6 8.1.‐ Precauciones ........................................................................................................ 6 8.2.‐ Actuaciones .......................................................................................................... 6 8.3.‐ Preparación del material ...................................................................................... 7 8.4.‐ Preparación del paciente ..................................................................................... 7 8.5.‐ Técnica de inmovilización .................................................................................... 8 8.6.‐ Seguimiento médico ............................................................................................. 8 9. CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON INMOVILIZACIÓN ......................... 9 10. ORGANIZACIÓN Y RECURSOS ................................................................................. 10 11. REVISIÓN Y EVALUACIÓN ....................................................................................... 10 12. REGISTROS .............................................................................................................. 11 13. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 11 14. ANEXOS ................................................................................................................... 12 Fecha entrada en vigor: 9/7/2015
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1. OBJETIVOS El objetivo de este protocolo es que los profesionales de este hospital dispongan de pautas que ayuden a la toma de decisiones en relación a la aplicación de la inmovilización en referencia a: • Indicaciones de la inmovilización • Fases o secuencia de actuaciones. • Procedimientos técnicos. • Registro de datos de utilidad clínica para evaluación posterior. Este protocolo pretende facilitar tanto los aspectos técnicos, como los éticos y legales. 2. DEFINICIÓN La inmovilización es una intervención extrema y excepcional mediante la aplicación de dispositivos restrictivos inmovilizadores para limitar la libertad de movimientos de un paciente y el acceso a su propio cuerpo en aras de su mayor seguridad y/o la de otros, personal sanitario incluido. 3. ÁMBITO DE APLICACIÓN Este protocolo está dirigido al personal sanitario del HGUGM y es de aplicación a todos los pacientes ingresados o atendidos en urgencias en el HGUGM y que precisen de inmovilización, aunque no sustituye los protocolos específicos de unidades concretas 4. REFERENCIAS  Hospital Universitario Gregorio Marañón. Protocolo de Prevención de Caídas. PT‐GEN‐57.Madrid. 2011.  Oficina Regional de Salud Mental. Servicio Madrileño de Salud. Recomendaciones para la actualización de los protocolos de inmovilización terapéutica. Subdirección de calidad. 2013  Consejo de Europa. Recomendación 10 del Comité de Ministros a los Estados miembros relativa a la protección de los derechos humanos y la dignidad de las personas con trastornos mentales. 2004 5.‐ INDICACIONES DE LA INMOVILIZACIÓN La inmovilización es indicada por el médico responsable del paciente, aunque en casos de urgencia el procedimiento pueda ser aplicado, sin consentimiento previo, por la enfermera responsable, que contactará cuanto antes con el médico responsable del caso o en su defecto el médico de guardia , quien debe realizar la evaluación y confirmación de la actuación realizada. Cuando la necesidad de inmovilización se deba Fecha entrada en vigor:
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a la existencia de una enfermedad mental, será precisa una evaluación psicopatológica más detenida por parte del psiquiatra. Las indicaciones concretas para la inmovilización:  Prevenir lesiones al propio paciente (autolesiones, caídas, etc.).  Prevenir lesiones a otras personas (enfermos o personal sanitario).  Evitar interrupciones graves del tratamiento del propio paciente u otros enfermos (extracción de vías, sondas, otros sistemas de soporte vital, etc.) en las situaciones en las que el estado del paciente no le permita una decisión responsable.  Evitar daños físicos significativos en el entorno. Debe primar el principio de restricción mínima y proporcionalidad, se debe respetar la dignidad del paciente, rechazar la estigmatización y minimizar el impacto emocional. Las barandillas de seguridad de las camas puestas para la prevención de caídas, no se considera objeto de este protocolo, por lo que para ello deberá consultarse el PT‐GEN‐
57 (protocolo de prevención de caídas). 6. CONTRAINDICACIONES DE LA INMOVILIZACIÓN 
Siempre que exista la posibilidad de abordajes alternativos. 
Orden expresa del cuidador principal siempre que las circunstancias lo permitan, puesto que siempre prevalecerá sobre ella la integridad psíquica o física del paciente. En todo caso, es necesario facilitar a la mayor brevedad posible a los familiares o representantes del paciente información sobre la adopción de la medida de inmovilización terapéutica. 7. ABORDAJES ALTERNATIVOS Y/O COMPLEMENTARIOS A LA INMOVILIZACIÓN Estas medidas alternativas se adoptarían previamente a la inmovilización, cuando se detectasen los primero indicios de que el paciente está entrando en una situación de pérdida de control y de que ésta va en aumento. En primer lugar el profesional responsable se informará tanto de la historia como de sus circunstancias actuales. Dependiendo de ello y de los recursos disponibles en ese momento, se tomarán alguna o varias de las siguientes medidas: 7.1‐ Abordaje verbal: Su finalidad es el “enfriamiento” de la situación, para lo que es importante:  Se recomienda que sea abordado por dos profesionales. Fecha entrada en vigor:
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 Invitar y conducir a la persona a un área privada, según disponibilidad, donde poder hablar.  Escuchar atentamente dejando que exprese antes de responderle y sin intentar calmarle.  Mantener una actitud firme, acogedora, manteniendo el contacto visual y manteniendo un tono de voz calmado y de bajo volumen.  Mostrar una actitud abierta acerca de lo que está mal o debería hacerse, sin caer en la defensa de la institución o de uno mismo.  Empatizar con la persona irritada cuando la hostilidad haya disminuido, no es necesario mostrarse de acuerdo, pero si hay que evitar los juicios sobre lo que debería o no hacer.  Si se percibe que no puede afrontar la situación, pedir ayuda. 7.2‐ Medidas ambientales y/o conductuales  Restringir o eliminar los estímulos provocadores de respuestas agresivas.  Cambiar el entorno social en la medida de lo posible, introduciendo alguna persona en el contexto cuya presencia impida determinadas respuestas, tal como un familiar de la confianza del paciente, o bien por el contrario, sacando de dicho contexto a las personas que puedan provocar confrontación con el paciente.  Posibilitar y/o facilitar respuestas incompatibles con la agitación, por ejemplo pasear, llamar por teléfono, etc.  Posibilitar y canalizar la manifestación de malestar, demandas, desacuerdos, etc. tanto verbalmente como por escrito.  Ayudar a la realización de respuestas desactivadoras como relajación muscular, técnicas respiratorias, etc.  Informar de forma verbal al paciente tanto de las conductas no permitidas como de las esperadas así como de la emisión o no de tales conductas dentro del marco de la Institución donde nos movemos. 7.3‐ Manejo psicofarmacológico de la agitación. Inmovilización química PREMISAS FUNDAMENTALES:  La consideración de la existencia de patología orgánica como factor desencadenante o intercurrente influirá en la elección de fármaco, vía a utilizar, dosis, etc  Ante la duda es preferible ser conservadores y utilizar la química con prudencia.  La prescripción la realizará el médico responsable del paciente. Fecha entrada en vigor:
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8. PROCEDIMIENTO DE LA INMOVILIZACIÓN La indicación de la Inmovilización, la hará el médico responsable del paciente, aunque en casos de urgencia el procedimiento pueda ser aplicado, sin consentimiento previo, por la enfermera responsable, que contactará cuanto antes con el médico responsable del caso o en su defecto el médico de guardia, quien debe realizar la indicación (no acuerdo telefónico), evaluación, seguimiento y registro de la actuación. 8.1.‐ Precauciones  Comprobar orden médica y asegurarse de que ésta quede por escrito, en documentación clínica o prescripción electrónica preferiblemente.  Informarse acerca del comportamiento habitual del paciente y de los cambios en su conducta, si se han producido.  La inmovilización debe mantenerse el menor tiempo posible.  Antes de recurrir al empleo de inmovilizaciones, asegurarse de que no existen factores que determinan las alteraciones del comportamiento del paciente (falta de higiene, postura incómoda, luces excesivas, ruidos, etc).  El personal necesario óptimo para llevar a cabo la inmovilización es de cinco profesionales (uno por cada miembro y otro que sujeta la cabeza y dirige el procedimiento de aplicación de la medida).  Únicamente en los casos de extrema necesidad por riesgo para terceras personas en los que se requiriera la colaboración del personal de seguridad del hospital, esta siempre sería llevada a cabo a solicitud del médico o de la enfermera y bajo su supervisión directa.  No colocar los sistemas de inmovilización mecánica directamente sobre la piel, ni sobre heridas o zonas de inserción de catéteres. 8.2.‐ Actuaciones  El personal debe mostrarse protector y no autoritario.  El personal debe dirigirse de forma calmada, sin provocaciones y escuchando cuando hablan.  A medida que aumenta la tensión y antes de que aparezca la conducta violenta, incluso los pacientes más graves pueden responder al contacto interpersonal no provocativo y a una expresión de protección y cuidado.  Una vez tomada la decisión de la contención, uno de los miembros del equipo será el director del procedimiento, y será él quien tenga el intercambio verbal con el paciente a partir de ese momento, y será él quien le explique al paciente que se va a realizar la inmovilización debido a que ha perdido el control.  La inmovilización se realizará siempre con el material específico para ello y homologado, y si fuera posible, y las circunstancias así lo permitieran, deberá tenerse todo el material preparado previamente (muñequeras, tobilleras, cinturones, etc.) Fecha entrada en vigor:
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 El personal que participe en la contención, deberá retirar previamente de sus bolsillos todos aquellos objetos que puedan ser utilizados por el paciente para provocar agresiones contra él mismo o contra el personal (fonendoscopios, tijeras, pinzas, etc), por la misma razón se le debe retirar al paciente cinturones, mecheros, agujas u otros objetos  Registrar siempre la inmovilización, tanto el médico responsable como la enfermera.  Se desaconseja en general la inmovilización parcial de los miembros de un paciente debido a que conlleva mayores riesgos que la inmovilización completa (caídas etc.).  Se recomienda considerar la atención al personal sometido a estrés intenso tras su participación en inmovilizaciones complejas.
8.3.‐ Preparación del material Es de primordial importancia la revisión periódica y el mantenimiento de las inmovilizaciones, así como su ubicación en un sitio determinado conocido por todo el personal del equipo asistencial. Según se precise se preparará:  Cinturón abdominal.  Muñequeras.  Tobilleras.  Vendas para almohadillado. 8.4.‐ Preparación del paciente  Explicar al paciente y/ o familia el motivo de la inmovilización.  Explicar al paciente y a la familia la técnica que se va a utilizar.  Tranquilizarle para aliviar su temor. Fecha entrada en vigor:
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8.5.‐ Técnica de inmovilización  Sujetar con las piernas y brazos extendidos y ligeramente abiertos, en posición anatómica correcta. Los tobillos y las muñecas a las tiras o a la cama (a una parte fija). 
El tronco se sujetará con el cinturón ancho, dando una vuelta, cuidando que no esté flojo (podría deslizarse y asfixiarse), ni muy apretado (dificulta la respiración). Se coloca sobre el pijama sin que presione los botones.  Fijar siempre anudando en muñequeras por riesgo síndrome compartimental y en cintura debe anudarse también antes de fijar a cama o sillón. 8.6.‐ Seguimiento médico  Establecimiento de la frecuencia mínima de valoración del estado clínico por el médico (al menos una vez por turno) y de revisión con carácter prioritario de la indicación de la medida.  Es excepcional que la indicación sea mayor de 24 horas, en cualquier caso siempre se debe revisar las indicaciones cada 8 horas. Si la duración de la Fecha entrada en vigor:
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inmovilización se prolongara más de 24 horas, se replantearía el Plan Terapéutico del paciente y se reiniciaría el procedimiento (valorar profilaxis con heparina de bajo peso molecular). 9. CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON INMOVILIZACIÓN  Mantener la dignidad y la autoestima del paciente.  Preservar su intimidad.  Visualización del paciente por auxiliares de enfermería y enfermería a intervalos periódicos, individualizados según el caso, para mantener la comodidad y seguridad del paciente, detectar efectos adversos y valoración de la necesidad de mantener o no la inmovilización.  Cuidados generales por turno: aseo, estado de nutrición e hidratación del paciente, toma de signos vitales.  Promover la hidratación e ingesta de líquidos.  Se le proporcionarán las comidas necesarias al igual que al resto de pacientes, dependiendo del nivel de conciencia, pero se prestará especial cuidado a los cubiertos retirando aquellos que pudieran provocar lesiones.  Comprobar la presencia de pulso, vigilar la temperatura, color y sensibilidad de la piel en la zona distal de los miembros con inmovilización.  Deben tenerse en cuenta las medidas de prevención de lesiones cutáneas motivadas por la inmovilización, debe poder insertarse un dedo entre la piel del paciente y la sujeción y almohadillar las sujeciones que lo precisen. [Consultar protocolo de prevención de UPP (PT‐GEN‐51)].  Mantener el cabecero ligeramente elevado para reducir la posibilidad de aspiración pulmonar.  Movilización pasiva de los miembros cada 4 horas, en caso de que pueda ser activa por parte del enfermo, se procederá a retirar inmovilizaciones una a una para favorecer esa movilidad activa.  Realización de cambios posturales cada 3‐4 horas, o con la periodicidad necesaria, en los pacientes que así lo precisen.  Cuando se puedan ir retirando las medidas de inmovilización, se irán eliminando las mencionadas a intervalos de periódicos.  La inmovilización debe permitir administrar perfusión endovenosa.  Para evitar tromboembolismos, sobre todo en ancianos, debe evitarse la restricción completa de movimientos.  Mantener el contacto verbal a intervalos regulares mientras el paciente esté despierto.  Implicar al paciente y a su familia en los planes de cuidados, para poder finalizar la inmovilización. Fecha entrada en vigor:
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10. ORGANIZACIÓN Y RECURSOS  ORGANIZACIÓN La inmovilización será llevada a cabo generalmente por enfermería, auxiliares de enfermería y/o facultativos. Ocasionalmente podrá requerirse la colaboración del personal de seguridad. El médico responsable del paciente será el responsable de valorar la indicación de la inmovilización, valorar la retirada y la profilaxis con heparina en casos de inmovilizaciones prolongadas. El profesional de enfermería y auxiliares de enfermería serán los encargados de los cuidados del paciente durante la inmovilización.  RECURSOS Recursos humanos: el personal necesario para llevar a cabo una inmovilización puede ser de hasta cinco personas. Recursos materiales: cinturón abdominal, muñequeras, tobilleras, vendas para almohadillado, cinturón ancho, muñequeras y tobilleras tipo “salvafix” y botones magnéticos. 11. REVISIÓN Y EVALUACIÓN REVISIÓN: La revisión de los contenidos del protocolo se realizará cada cuatro años. Dicha revisión se llevará a cabo por el Comité de Protocolos, Procedimientos y Vías clínicas; además se actualizará de forma permanente cada vez que ocurra algún cambio significativo. EVALUACIÓN: La evaluación de este protocolo se realizará mediante un estudio de prevalencia bienal, o de auditoría de historias clínicas mediante el registro de indicación de la inmovilización, considerando los siguientes aspectos a evaluar: Criterio: la inmovilización está indicada
Indicador: Nº de pacientes con inmovilización/ Nº de pacientes ingresados La fuente de información utilizada será la hoja de registro de inmovilización que será cumplimentada por el médico y la enfermera responsable por cada paciente que necesite inmovilización. Fecha entrada en vigor:
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12. REGISTROS  Registrar en el tratamiento médico la indicación de la inmovilización, así como el seguimiento y la retirada de esta en las observaciones o evolutivo médico, en documentación clínica o prescripción electrónica preferiblemente.  Registrar en plan de cuidados de enfermería la inmovilización y su seguimiento en las observaciones de enfermería.  Cumplimentar el registro específico de la inmovilización si precisa, y no consta en otros registros de la historia del paciente(hoja Anexa II) 13. BIBLIOGRAFÍA  Rodríguez Delgado J. Contenciones mecánicas en geriatría: propuestas técnicas y recomendaciones de uso en el ámbito social. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013; 48(4): 185–189.  Tang Wing T, Yeow Leng C, Koh Siew S. The effectiveness of physical restraints in reducing falls among adults in acute care hospitals and nursing homes: a systematic review. JBI library of systematic reviews. 2012;10(5): 307‐351.  Möhler R, Richter T, Köpke S,MeyerG. Interventions for preventing and reducing the use of physical restraints in long‐term geriatric care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2.  Servicio Andaluz de Salud: Grupo de trabajo sobre mejora del ambiente terapéutico. Protocolo de Contención mecánica. Programa de Salud Mental. Servicio Andaluz de Salud y Área de Dirección de Gestión Sanitaria de la Escuela Andaluza de Salud Pública. 2010.  Benbenbishty J, Adam S, Endacott R. Physical restraint use in intensive care units across Europe: the PRICE study.Intensive Crit Care Nurs. 2010 Oct;26(5):241‐5.  Hospital General Ciudad Real. Protocolo asistencial: contención mecánica. Ciudad real. 2010.  Fariña‐López E. Problemas de seguridad relacionados con la aplicación de dispositivos de restricción física en personas mayores. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46(1):36–42.  Demir A. Nurses’ use of physical restraints in four turkish hospitals. J Nurs Scholarsh. 2007;39:3845.  Huang HC, Huang YT, Lin KC, Kuo YF. Risk factors associated with physical restraints in residential aged care facilities: a community‐based epidemiological survey in Taiwan. J Adv Nurs. 2013 Jun 4. [Epub ahead of print]  Stevens J. The Use of Physical Restraints in Neurologic Patients in the Inpatient Setting. Continuum Lifelong Learning Neurol .2012;18(6):1422–1426.  Paterson B, Bradley P, Stark C, Saddler D, Leadbetter D, Allen D. Deaths associated with restraint use in health and social care in UK. The results of preliminary survey. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2003;10:3–15. Fecha entrada en vigor:
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 McPherson J, Wagner C, Boehm L, Hall J, Johnson D, Miller L et al. Delirium in the Cardiovascular Intensive Care Unit: Exploring Modifiable Risk Factors. Crit Care Med. 2013 February ; 41(2): 405–413 Fotos extraídas de: 
Programa de prevención de caídas y inmovilización para pacientes: Salvacel (Medicaresystem) y C.V. Medica.
14. ANEXOS En el presente procedimiento se muestran los siguientes anexos:  Anexo 1: Listado de las personas que componen el grupo de trabajo y responsable del archivo de los registros.  Anexo 2: Hoja de registro de inmovilización mecánica Fecha entrada en vigor:
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ANEXO I MIEMBROS DEL GRUPO NOMBRE
CATEGORÍA
SERVICIO
Mª José Toraño
Enfermera
UCP
Patricia Duque
Médico
Reanimación
Psiquiatra
Psiquiatría
Jefa de unidad
Psiquiatría
Médico
Psiquiatría
Mª Angeles Flores
Enfermera
Geriatría
Amelia Izquierdo
Auxiliar de
Enfermería
MI. 4400
Fco. Javier Ortiz
Jefe de Sección
Geriatría
Carmen Moreno
Dolores Isac
Ignacio García
Almudena Santano
Mª Jesús Tomey
Laura Collados
Subdirección de Enfermería
Jefa de
departamento
Desarrollo Profesional, Recursos
Humanos de enfermería y apoyo
a la gestión.
Enfermera
MPGCalidad
RESPONSABLE DE LOS REGISTROS: Comité de Protocolos, Procedimientos y Vías Clínicas Fecha entrada en vigor:
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Anexo II HOJA DE REGISTRO DE INMOVILIZACIÓN NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE:
NHC:
PLANTA :
CAMA:
FECHA DE LA INDICACIÓN:
HORA:
SE HA EXPLICADO LA NECESIDAD DE LA INMOVILIZACIÓN:
AL PACIENTE
A LA FAMILIA
NO FUE POSIBLE A UNO NI A OTRO
INDICACIÓN DE LA INMOVILIZACIÓN :
RIESGO DE LESIONES A TERCERAS PERSONAS (ENFERMOS O PERSONAL SANITARIO)
RIESGO DE AUTOLESIONES O CAÍDA ACCIDENTAL
RIESGO DE INTERRUPCIÓN GRAVE DEL PROCESO TERAPÉUTICO
EVITAR DAÑOS FÍSICOS SIGNIFICATIVOS EN EL ENTORNO SANITARIO
OTROS.........................................................................................................................................
TIPO DE INMOVILIZACIÓN:
MIEMBROS SUPERIORES
MIEMBROS INFERIORES
CINTURA
OTROS....................................................................................
SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE:
DIAGNOSTICO..........................................................
ESTADO: AGITADO
VIOLENTO Y/O AGRESIVO
CONFUSO Y/O DESORIENTADO
IMPULSIVIDAD DE RIESGO (SUICIDIO)
NIÑOS DE CORTA EDAD
MEDIOS FRACASADOS ANTES DE LA INMOVILIZACIÓN:
COMUNICACIÓN VERBAL
FAMILIAR
MEDICACIÓN ORAL O PARENTERAL
DISTRACCIÓN CON UNA ACTIVIDAD
SOLICITUD DE PRESENCIA
NO HABÍA OTRA OPCIÓN
NOMBRE Y FIRMA DE LOS RESPONSABLES DE LA INDICACIÓN:
FDO: ..........................................................
PERSONAL DE ENFERMERÍA
FDO: .....................................................
PERSONAL MÉDICO
RETIRADA DE LA INMOVILIZACIÓN:
FECHA …………………HORA………………………FDO……………………………………
LA RESTRICCIÓN SE ENTIENDE PARA UN PLAZO DE 24 HORAS. DE PRECISAR PROLONGACIÓN EN EL
TIEMPO, DEBE FIRMARSE SUCESIVAS CONFIRMACIONES.
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