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MANUAL DE PROCESOS ASISTENCIALES
EN SALA DE PARTOS
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ESE HOSPITAL REGIONAL NOROCCIDENTAL
ABREGO, NORTE DE SANTANDER
MANUAL DE PROCESOS ASISTENCIALES
EN SALA DE PARTOS
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INTRODUCCION
En la asistencia médica la concepción de
CALIDAD se ha definido como un
fenómeno multidimensional y complejo que incluye varios y diversos conceptos. En
forma genérica la buena asistencia medica se define como la practica racional basada
en las ciencias medicas y aplicación de todos los servicios de la medicina moderna a
las necesidades de la población; de ellos se desprende que la asistencia medica de
calidad incorpora un método científico que detecta los problemas mediante
diagnostico correctos e instaura la terapia apropiada con el objeto de satisfacer las
necesidades del paciente.
El control de la calidad de la asistencia médica analiza los tres componentes de la
misma; estructura, proceso y resultado, estableciendo una relación funcional: una
buena estructura aumenta las posibilidades de un buen proceso, y un buen proceso
aumenta las posibilidades de un buen resultado.
El montaje del Sistema Obligatorio de Garantía a la Calidad en Salud, consta de una
serie de etapas a través de las cuales se crean condiciones propicias para el
surgimiento de procesos autogestionarios de evaluación y mejoramiento de la calidad
en la organización.
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En primer lugar le corresponde a la Gerencia de la Institución realizar los ajustes de
estructura organizacional para crear la dependencia a la cual asignara la
responsabilidad de los procesos de evolución y mejoramiento de la calidad.
La categoría jerárquica y la planta de cargos de esta repartición dependerán de la
estructura orgánica de la ESE HRNO de su magnitud como organización y de la
disponibilidad de recursos.
Es recomendable que esta dependencia se ubique a nivel de staff con respecto a la
Gerencia, en lugar de depender de ella en forma directa. De esta manera se asegura
la independencia de las actuaciones y se define de entrad, su perfil en la organización:
el ente asesor y no punitivo.
Una vez creada la dependencia y el plan de cargos, se procederá a establecer un
soporte normativo que le otorgue legitimidad administrativa, esto implica que se deben
definir claramente sus objetivos, competencias y funciones dentro de la organización y
en lo posible avalarlos mediante un acto administrativo.
En segundo lugar se deben establecer las condiciones para que el ente creado no se
convierta en una figura de papel. Es preciso movilizar una serie de recursos (planta
física, materiales, equipos, etc.) y definir el talento humano necesario para emprender
el desarrollo del sistema.
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En la selección de la persona o personas que integraran este equipo deben primar los
aspectos técnicos por encima de cualquier otra consideración.
La segunda etapa marca inicio de las labores del equipo de calidad. La tarea
inicial de este grupo consiste en asesorar a la organización para diseñar y aplicar
un Plan de Desarrollo Institucional que responda a la realidad y a las necesidades
de la entidad, lo cual implica desarrollarse a través de un proceso estratégico y
participativo, es decir, un trabajo comprometido que involucre a toda la
organización, incluyendo a los usuarios, en la realización de un diagnostico
primario de calidad, en orden de prioridades.
A partir de este diagnostico primario se definen los objetivos generales y específicos
del mejoramiento de calidad.
El paso siguiente consiste en establecer un conjunto de procesos de auditoria en
salud, los cuales constituyen en lo sucesivo, una de las tareas fundamentales del
equipo de calidad.
El objetivo básico es el realizar el seguimiento de los Planes de Desarrollo
Institucional: Dos de las actividades claves del proceso de auditoria de las entidades
aseguradoras, será la verificaron del cumplimiento de los requisitos mínimos
esenciales en toda la red de servicios y la evaluación del sistema de referencia y
contrareferencia.
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A partir de estas actividades y evaluaciones se procederá a concretar con la alta
gerencia una serie de gestiones tendientes a intervenir los problemas prioritarios de
calidad.
La Auditoria en salud concebida de esta manera deja de ser actividad desordenada,
que quiere decir abarcar todos los frentes, para convertirse en un proceso planificado
y sistematizado orientado por objetivos claros y apoyados en una información
oportuna y confiable, como instrumento básico para el logro de las metas.
El resultado de la auditoria no puede ser informes fríos, cargados de resultados
negativos y de propuestas y sanciones; en su lugar los equipos de auditoria deben ser
promotores del cambio, generadores de planes de mejoramientos y asesores para su
cabal implantación.
En la medida en que se van logrando los objetivos iniciales, será necesario cubrir
otras arreas, establecer nuevas prioridades, modificar los instrumentos de evaluación,
aumentar el nivel de exigencia de los estándares, etc.
Finalmente cabe recordar que la búsqueda de la calidad no debe ser responsabilidad
exclusiva de los equipos de auditoria en salud.
La calidad de una institución de salud debe ser una meta y un compromiso de todos
los funcionarios de la institución.
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MANUAL
DE
PROCEDI MIENTOS
Este manual tiene por objeto el análisis y rediseño de los procesos de gestión a
partir de la supresión de las tareas innecesarias y la implementación del Sistema
de Control Interno, para garantizar la racionalización y simplificación, de tal
manera que la interacción IPS-Afiliado, se centre en lo estrictamente necesario,
con el fin de que la gestión sea ágil, transparente y verdaderamente útil para el
cumplimiento de la Misión.
Esta labor comprende:
 La eliminación de procedimientos y trámites innecesarios.
 Simplificación y mejoramiento de procedimientos y trámites.
 Concertación.
Con el fin de racionalizar al máximo el trabajo en la elaboración de los manuales,
se debe tener en cuenta las siguientes etapas:
 Recolección de la información:
Esta actividad tiene por objeto allegar la información y documentación necesaria
para el análisis y rediseño del proceso la cual comprende: Normas internas y
externas (Leyes, Decretos, Acuerdos, Resoluciones, Circulares, etc.)
Organigrama del área:
Descripción
de
procedimientos,
flujogramas
de
procesos,
desactualizados si los hay.
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manuales
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Flujo de datos e información de las áreas involucradas en el proceso y en el orden
de prioridades relacionadas, así:
1. Las actividades principales del área.
2. El resultado final esperado de las actividades
3. El tiempo promedio empleado en cada actividad.
4. Mecanismos para medir el logro (indicadores).
5. Cargos involucrados en el proceso.
Análisis:
A partir de la información recolectada se obtendrá:
1. Definición de procesos y puntos críticos.
2. Identificación de procedimientos innecesarios.
3. Determinación de tareas repetitivas
4. Análisis de actividades y archivos sistematizados y determinación de aquellos
susceptibles a manejo electrónico.
 Rediseño del nuevo proceso:
Una vez efectuado el análisis y depurados los procedimientos se continua con la
elaboración del manual, previo ejercicio de simulación y validación con el fin de
ponderar y evaluar su aplicabilidad a los resultados esperados.
 Remisión del diseño final de la evaluación y pruebas se envía a auditoria
interna para su validación.
 Difusión: una vez aprobado se procederá a la difusión e implantación en las
áreas correspondientes.
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NOMBRE DEL PROCESO: ADMISION DE LAS PACIENTES AL SERVICIO OBSTETRICO.
CODIGO: OBST – 01
No
1
ACTIVIDAD

DEPENDENCIA
(Responsable)
Solicitar el carné de seguridad social, documento de identidad para
verificar la activación de acuerdo a las bases de datos suministradas
por las EPS_S contratantes, el tipo de vinculación al sistema de salud
y tipo de contratación con la ESE.
2
Al no presentar ningún tipo de carné, se le prestara el servicio,
especificando claramente que su atención será facturada como usuario
particular y CON TARIFA PLENA.
3
Atender todas las usuarias en gestación que consulten por cualquier
molestia de su embrazo y determinar si se encuentra en trabajo de parto,
tomando las siguientes conductas:
RECEPCION
(Recepcionista)
 Embarazo a término con actividad uterina pero sin condiciones
favorables para iniciar trabajo de parto, se le realiza monitoreo fetal y se
da salida con recomendaciones si es normal.
 Embarazo a término con actividad uterina, y condiciones favorables
para iniciar trabajo de parto, se le realiza monitoreo fetal y se maneja de
acuerdo a las guías de manejo normatizadas.
 Embarazo pretérmino con actividad uterina evidente, con condiciones
favorables de iniciar trabajo de parto, se debe remitir de inmediato al
segundo nivel de referencia según cada afiliación al SGSSS.
4
Recibir además, las pacientes procedente de consulta externa
actividad uterina activa, con la siguiente documentación :






SERVICIO
OBSTETRICO
(Medico General )
con
Historia clínica completa.
Formato de la historia obstétrica diligenciada.
Ordenes médicas registradas en la historia clínica.
Hoja de admisión completamente diligenciada.
Fotocopia del carné y documento de identidad.
Soportes de cada de los procedimientos, insumos y medicamentos
dados al paciente.
5
Realizar la atención solicitada, de acuerdo a las normas técnicas legales
vigentes.
6
Registrar todos los eventos en la Historia Clínica obstétrica y la atención
en el RIPS correspondiente, de acuerdo a las normas legales vigentes.
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NOMBRE DEL PROCESO: ADMISION DE LAS PACIENTES AL SERVICIO OBSTETRICO.
CODIGO: OBST - 01.
Parte No2
No
ACTIVIDAD
7
Determinada la conducta de hospitalizar, enviar la usuaria con todos los
soportes a la auxiliar de enfermería del servicio.
8
Registrar en el LIBRO DE INGRESO Y EGRESO DEL SERVICIO DE
URGENCIA OBSTETRICA, la fecha de ingreso, hora de ingreso, el
nombre de la paciente, la edad, Número Historia clínica, el diagnóstico,
médico tratante, empresa a que esta afilada y demás datos exigidos.
9
Registrar en la historia clínica de la paciente, en las notas de enfermería,
previo diligenciamiento de la respectiva identificación de la paciente, las
condiciones en que recibe a la paciente, el motivo de la hospitalización,
los procedimientos y tratamiento ordenado.
10
Supervisar regularmente durante la estancia de la paciente en trabajo de
parto, las evoluciones y ordenes medicas realizada por el medico general
de turno.
11
Definir si la paciente que esta en sala de trabajo de parto está en
condiciones favorables para la atención de su parto por vía vaginal de
acuerdo a su evolución, y a las guías de manejo establecidas, de lo
contrario remitir a un segundo nivel, para definir conducta por el ginecoobstetra.
12
Determinar la remisión al segundo nivel de las usuarias con embarazo
pretérmino en franca actividad uterina o las que están hospitalizadas que
no han respondido favorablemente.
13
Iniciar el proceso de traslado al segundo nivel de acuerdo a lo
establecido en el manual de procesos obstétricos
DEPENDENCIA
(RESPONSABLE)
SERVICIO OBSTETRICO
( Auxiliar Enfermería)
SERVICIO OBSTETRICO
( Medico General)
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NOMBRE DEL PROCESO: ATENCION DEL PARTO.
CODIGO: OBST - 02
No
ACTIVIDAD
1

Valorar a la usuaria que se encuentra en el servicio de trabajo de
parto cada hora y realizar la priorización de su estado de salud.
Salvo las usuarias que consulten con trabajo de parto en expulsivo
evidente, las cuales serán atendidas en forma inmediata.
2

Seguir con el manejo de la usuaria de acuerdo a las guías de
manejo establecidas, si la conducta es parto vaginal.
3

Realizar monitoreos fetales por lo menos cada dos horas y
determinar conducta según resultados
4

Definir de acuerdo a la evolución de la gestante, el momento
oportuno para su traslado a la sala de partos.
5

Trasladar a la usuaria a sala de partos cuando inicie la fase
expulsiva de su trabajo de parto y realizar la atención de la
gestante y del recién nacido de acuerdo a las normas técnicas
establecidas en la norma legal vigente.
6

Tomar las conductas oportunas al momento de presentarse
cualquier complicación durante la atención del parto para remitir al
IPS de segundo nivel y decidir parto por vía abdominal.
7

Terminar de registrar los datos en el Libro Registro del servicio
de Partos, concerniente a la fecha de parto, hora del parto,
diagnostico definitivo, datos del Recién nacido, condiciones de
egreso del paciente y firma del medico que atiende al parto si este
culmina por vía vaginal
8

Avisar a la auxiliar de enfermería, cuando la paciente se encuentre
totalmente atendida para trasladarla a la sala de puerperio o
maternidad.
9

10

11

Trasladar a la paciente en camilla con las condiciones adecuadas
junto al recién nacido a la sala de maternidad.
Cumplir totalmente con las ordenes medicas registradas en la
historia clínica correspondiente
Notificar al medico de turno de cualquier compilación que se
presente en la puérpera.
DEPENDENCIA
(Responsable
SERVICIO OBSTETRICIA
(Medico General de Turno)
SERVICIO HOSPITALARIO
(Auxiliar Enfermería )
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NOMBRE DEL PROCESO: SALIDA DE LA PACIENTE OBSTETRICA.
CODIGO: OBST - 03
No
1
ACTIVIDAD
Definir si la paciente está en condiciones favorables para la darle su
salida, de acuerdo a su evolución, guías de manejo establecidas o
petición de sus familiares, realizando cada uno de los procedimientos
obligatorios al Recién Nacido (Vacunación, Toma de TSH, Aplicación
de vitamina K, entre otros) y la madre (Entregar certificado de Nacido
Vivo, Cita de control en 72 horas con el Recién Nacido, control de
planificación, entre otros).
2
Terminar de registrar los datos en el Libro de Ingresos y Egresos
hospitalarios, concerniente a la fecha de parto, hora del parto,
diagnostico definitivo, datos del Recién nacido, condiciones de egreso
del paciente y firma del medico que atiende al parto.
3
Realizar el completo y correcto diligenciamiento del Certificado de
Nacido Vivo, expedido por el DANE, por parte del médico que atiende
el parto.
4
Realizar la epicrisis y todos los soportes correspondientes a la salida
del paciente, en cuanto a facturación se refiere.
.
5
Recibir toda la documentación concierne a la salida de la paciente.
6
Verificar que todos los soportes estén completamente diligenciado y
con la firma y registro medico correspondiente y firma de los familiares
de la paciente.
7
Llevar los soportes a la cajera-facturadora.
8
Diligenciar la facturación correspondiente de acuerdo al proceso
establecido.
9
Entregar el paz y salvo una vez cumplidos cada uno de los pasos
anteriores.
DEPENDENCIA
(RESPONSABLE)
SERVICIO OBSTETRICO
( Medico General Turno)
SERVICIO HOSPITALARIO
(Enfermera)
FACTURACION
(Cajero-Facturador)
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NOMBRE DEL PROCESO: REMISION POR URGENCIA DE USUARIAS AL SEGUNDO NIVEL
DE ATENCION.
CODIGO: OBST - 05
No
ACTIVIDAD
1

2

3

4

5

7

8

9

10

11
12

13

14
15
16

17
18

19

20





Realizar la remisión en los formatos correspondientes una vez
determinada la conducta de la paciente con embarazo pretemino en
trabajo de parto activo o con embarazo a termino muy complicada, la
cual debe contener los lineamientos establecidos en el CRUE (Centro
Regulador de Urgencias y Emergencias).
Definir las condiciones de traslado de la paciente y determinar la
necesidad de asistencia medica o enfermería.
Registrar la información pertinente de la paciente en la historia clínica
obstétrica, justificando su traslado.
Realizar la epicrisis con todos los lineamientos que establece la
norma, si estuvo en trabajo de parto.
Entregar al enfermero y/o auxiliar de enfermería del servicio, el
formato de Remisión - Contra remisión del paciente
Registrar al usuario a remitir en el Libro de Registro Diario de
Pacientes Remitidos al segundo nivel de atención.
Realizar notificación del caso por radioteléfono a la IPS de referencia
y esperar la confirmación.
Coordinar con el conductor de la ambulancia, la hora de salida a la
IPS de segundo nivel de atención.
Revisar que la epicrisis contenga los parámetros establecidos por la
norma y cada uno de los soportes que se generaron durante su
atención
Enviar los familiares a facturación para la firma de los soportes.
Solicitar la epicrisis de la paciente a remitir, con todos los soportes
de los eventos realizados durante su atención.
Sacar copia del carne de seguridad social y copia del documento de
identidad, para determinar su vinculación con la ESE HRNO.
Realizar la respectiva facturación.
Entregar copia de la facturación a los familiares del paciente a remitir
Entregar paz y salvo.
Solicitar paz y salvo.
Confirmar al conductor de la ambulancia, la hora de salida a su lugar
de destino.
Terminar de diligenciar el Libro de registro diario de pacientes
remitidos al segundo nivel de atención, anotando los datos de hora
de salida, confirmación de la remisión y datos de la placa de la
ambulancia.
Entregar el paz y salvo al celador de turno y dar el paso al paciente
para su salida.
DEPENDENCIA
(Responsable)
SERVICIO OBSTETRICO
( Médico General )
SERVICIO OBSTETRICO
( Enfermero y/o Auxiliar de
Enfermería )
RECEPCION
( Recepcionista-Cajera)
SERVICIO OBSTERICO
( Enfermero y/o Auxiliar de
Enfermería )
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NOMBRE DEL PROCESO: ENTREGA DE TURNO POR MEDICO EN OBSTETRICIA.
CODIGO: OBST - 06
No
1
ACTIVIDAD

Asistir a la ronda de entrega de turno los médicos del servicio de
obstetricia, en el horario de las 7:00 a.m.

Recibir el servicio hospitalario, especificando en la entrega cada
uno de los pacientes en el servicio.
2

Informar de las condiciones de cada paciente, haciendo énfasis
de los pacientes más críticos y especiales, en la entrega
presencial de los pacientes.

Registrar en el LIBRO DE ENTREGA DE TURNOS, la fecha y
hora de entrega de turno, observaciones- y/o recomendaciones
(número de cama de los pacientes especiales y críticos,
observaciones, exámenes o procedimientos a realizar a cada uno
de los pacientes especiales y críticos) número de pacientes en el
servicio hospitalario, nombre del medico general que recibe y
entrega el turno correspondiente.
5

6

7

8

Verificar que en el LIBRO DE ENTREGA DE TURNO, se
registren todos los datos solicitados en la entrega de turno y
consignados en dichos libros como también las condiciones en
que recibe el servicio.
Recibir de parte del médico del servicio hospitalario las
recomendaciones anotadas y observaciones a tener en cuenta y
comunicarlas a las auxiliares de enfermería de turno.
Verificar que se cumpla cada una de las observaciones y
recomendaciones registradas por el médico del servicio
Notificar a la oficina de auditoria médica, las irregularidades
encontradas.
3
4
9
10
Supervisar regularmente en el servicio hospitalario, las
condiciones y diligenciamiento del libro de entrega de turnos.
Notificar a la gerencia de la ESE HRNO, cada una de las
anomalías encontradas en la supervisión diaria de entrega
de turnos.
DEPENDENCIA
(Responsable)
SERVICIO OBSTERICIA
(Medico General Turno)
SERVICIO OBSTERICIA
( Enfermero)
AUDITORIA MEDICA
(Medico Auditor)
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NOMBRE DEL PROCESO: ENTREGA DE TURNO POR ENFERMERIA EN OBSTERICIA
CODIGO: OBST - 07
No
ACTIVIDAD
1

Recibir el servicio de urgencias y hospitalización en el turno que
corresponda, especificando en la entrega cada uno de los
elementos y equipos que pertenecen al servicio.
2

Informar de las condiciones de cada paciente, haciendo énfasis
de los pacientes más críticos y especiales, en la entrega
presencial de los pacientes.

Registrar en el LIBRO DE ENTREGA DE TURNOS, la fecha y
hora de entrega de turno, observaciones-recomendaciones
(número de cama de los pacientes especiales y críticos,
observaciones, exámenes o procedimientos a realizar a cada uno
de los pacientes especiales y críticos) numero de pacientes en el
servicio hospitalario, nombre de la auxiliar de enfermería que
recibe y entrega el turno correspondiente.
4

5

6

7

Asistir a la ronda de entrega de las auxiliares urgencias y del
servicio hospitalización a cargo, en el turno de las 7:00 a.m.
Verificar que en el LIBRO DE ENTREGA DE TURNO, se
registren todos los datos solicitados en la entrega de turno y
consignados en dichos libros como también las condiciones en
que recibe el servicio, de los pacientes colocando la firma del que
recibe y el que entrega.
Verificar diariamente en los libros la entrega de los turnos,
asignados a la 1:00 p.m. y 7:00 p.m., por parte de las auxiliares
de enfermería.
Notificar a la oficina de auditoria medica, las irregularidades
encontradas.
8

DEPENDENCIA
(Responsable)
SERVICIO URGENCIAS
(Auxiliar de Enfermería)
3
9

Supervisar regularmente los servicios hospitalarios de la clínica,
las condiciones y diligenciamiento del libro de entrega de turno.
SERVICIO URGENCIAS
( Enfermera (o) SSO)
AUDITORIA MEDICA
(Medico Auditor)
Notificar a la Gerencia de la ESE HRNO cada una de las
anomalías encontradas en la supervisión diaria de entrega de
turnos
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NOMBRE DEL PROCESO: SUPERVISION EN OBSTETRICIA DEL EQUIPO DE REANIMACION
CARDIO-CEREBRO-PULMONAR.
CODIGO: OBST - 08
No
ACTIVIDAD
1

2

3

4

5

6

7

8

Asistir a la ronda de entrega de las auxiliares del servicio
obstetricia, en el turno de las 7:00 a.m.
Verificar el uso de cualquier medicamento o insumo del carro de
reanimación cardio-cerebro-pulmonar en el turno de la noche
anterior.
En caso afirmativo, las auxiliares de enfermería responsables,
deberán mostrar la formulación médica en original y copia de
cada uno de los elementos gastados con la identificación
completa del paciente
(Nombres y Apellidos, identificación,
No cama, diagnóstico, tipo de régimen, empresa).
Registrar en el LIBRO DE SUPERVISIÓN DEL EQUIPO DE
REANIMACIÖN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR (RCCP), las
condiciones en que recibe el equipo, colocando la firma del que
recibe y el que entrega.
Presentar a la auxiliar de farmacia de la ESE HRNO, el original
de la formulación médica de los elementos gastada del equipo de
RCCP, solicitándole reposición diaria de los elementos
requeridos.
Verificar diariamente la entrega del equipo de RCCP, en los
turnos de la 1:00 y 7:00 p.m., por parte de las auxiliares de
enfermería.
Mantener el inventario completo diariamente, haciendo rotación
permanente de los medicamentos, evitando tenerlos vencidos.
Supervisar regularmente en cada servicio hospitalario, las
condiciones de permanencia del equipo de RCCP.
9

DEPENDENCIA
(Responsable)
SERVICIO OBSTETRICIA
( Enfermero)
AUDITORIA MEDICA
(Medico Auditor )
Notificar a la gerencia de la ESE HRNO, cada una de las
anomalías encontradas en la supervisión diaria del equipo de
RCCP.
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